Monitorización Hemodinámica

Dr. González 2017 – Transcripción del Río - Arro

En pacientes hemodinámicamente inestables o con patología cardiovascular severa es necesario

una monitorización adecuada, que nos ayude hacer tres cosas: a guiar el diagnostico, hacer una
…..cion correcta y evaluar la respuesta a tratamiento. Por lo tanto, antes de cada procedimiento se
debe saber bien porque se está haciendo, se debe justificar todos los procedimientos, nunca
poner una línea arterial “por si acaso”.

Joseph T. Clover fue un anestesiólogo pionero en la monitorización, esta

imagen es catalogada como la primera monitorización y está dando
anestesia tomando el pulso. Incluso no hace mucho tiempo atrás, los
monitores cardiacos estaban destinados a los pacientes de alto riesgo, y le
dábamos anestesia a los pacientes tomándoles el pulso. Es una costumbre
que se ha dejado de lado, y es bien arcaico, pero cuando uno comienza a
desconfiar de los monitores puede orientar.

Para que un paciente se beneficie de la monitorización:

1. Los datos deben ser reconocidos y adecuadamente interpretados.

2. Generar una intervención fisiológica efectiva.
3. Los riesgos de nuestra monitorización deben ser conocidos, por esto cuando uno sabe
que está haciendo ningún juez les puede decir nada, excepto que pongan líneas para
entretenerse.

¿Por qué monitorizar?

Lo principal es que no ha sido documentado que la

monitorización cambie el outcome del paciente
salvo en trabajos que han sido muy criticados
como el protocolo Rivers, hecho por un médico
Ingles en pacientes que llegaban en las primeras 6
hrs de Shock, en donde ponían CAP a todos y
seguía un algoritmo, criticado por ser un hospital
chico, con poco N.

Pero con seguridad entre no hacer nada y seguir este protocolo, es mejor seguir el protocolo.

Estándar ASA de monitorización:

• ECG • Oxímetro de pulso

• PANI • Capnógrafo
• Temperatura • Monitor Desconexión
• Monitor de Oxigeno • Estetoscopio precordial- Esofágico
Lo anterior es insuficiente en pacientes hemodinámicamente inestables o con patología
cardiovascular, tanto para hacer un diagnóstico como para guiar tratamiento. Desde allí saltamos
a monitorización invasiva por ejemplo: La presión arterial invasiva (PAI), Catéter venoso central
(CVC) para monitorización de Presión venosa central (PVC) y el Catéter de arteria pulmonar (CAP).
Todos estos monitores tienen beneficios y complicaciones.

Existen nuevas formas de medir el gasto cardiaco Semi-invasiva como el análisis de contorno de
pulso, parámetros de oxigenación que nos permiten evaluar si lo que nosotros hacemos funciona y
por último el Eco (ETE).

Monitorización de la Presión Arterial (PA)

No hay que olvidar la fórmula:

PA= Gasto Cardiaco (GC) x resistencia Vascular sistémica(RVS)

Que es absolutamente similar a la Ley de Ohm donde la PA es el Voltaje, el GC el Flujo y la RVS la

resistencia. Esta fórmula funciona y se puede ver claramente en pacientes que están en circulación
extracorpórea (SEC), en donde el GC es manejado con una perilla en el perfusor con el cual
podemos subir o bajar la PA. Durante un tiempo usamos efedrina para subirle la PA a pacientes en
SEC y nos dimos cuenta que no era la mejor droga dado que mejora el gasto cardiaco y de manera
indirecta mejora el tono, por lo tanto si uno maneja el GC con la SEC dar una droga que aumenta
el GC no es la mejor idea para subir la PA, se debe usar una droga que mejore el tono como la
fenilefrina o el Levophed.

Clásicamente la presión arterial media (PAM) refleja la perfusión de un órgano, pero no es lo más
correcto en la monitorización del corazón dado que la presión que regula el flujo depende de la
presión de perfusión coronaria que es la Presión Diastólica en la Aorta menos la Presión de fin de
diástole del Ventrículo izquierdo, sin embargo, no podemos medir la presión en la aorta por lo cual
la PAM sigue siendo nuestra presión, tanto del cerebro, riñón, corazón para los órganos diana.

En pacientes quemados y obesos medir la PA con un manguito no va a ser confiable, por lo tanto
cada vez que piensen que su medición con PANI no va a ser confiable instalen línea arterial, pero
siempre justificado, personalmente tengo dos casos en que el paciente ha terminado con la mano
negra y lamentablemente el test de Allen no sirve para nada. Además, la línea arterial nos permite
medir la onda de pulso y tomar muestras arteriales frecuentemente.

Existe un estudio hecho por Devereaux y Sessler que mostraron que pacientes en los cuales la
PAM es mantenida por un intervalo de 15-20 min bajo un umbral se morían más que los pacientes
que se mantenían sobre un umbral, por lo que la hipotensión daña. Esto es un estudio
retrospectivo, pero después hicieron un estudio prospectivo para evaluar la variabilidad y vieron
que esta importaba menos que la PAM.

Onda de Pulso:
La pendiente de ascenso inicial habla de la
contractilidad (dp/dt), pero lo que importa es
el contorno de pulso, donde la integral del
área antes del notch dícroto es el volumen
sistólico y es el que se utiliza para medir
contorno de pulso y GC. Es interesante saber
que la PA aortica es totalmente distinta de la
medida en las arterias periféricas, la onda de
pulso es una onda que viaja y va cambiando
dependiendo de la compliance y al viajar
rebota y se devuelve, la onda se suma hacia
arriba y hacia abajo, por lo tanto la presión en la pedía la sistólica es mayor, la diastólica es menor
de lo medido en la Aorta y la onda dícrota tiende a desaparecer, por lo cual lo importante es la
media.

Es importante saber que lo que uno mide al medir la presión es energía mecánica y para poder
pasarla a energía eléctrica necesitamos un transductor.

Componentes de la línea arterial:

• Catéter #20: Tiene una respuesta dinámica mucho más favorable que los más gruesos y
son menos trombogénicos.
• Alargadores y conectores: Cada vez que uno alarga la línea, uno está disminuyendo la
respuesta dinámica y dando mayor riesgo de hacer overshutting.
• Transductor electromecánico
• Sistema de flush: que da solución a 1-3 ml/hr a 300mmHg por lo tanto no se puede
desinflar y si lo hace hay que inflarlo.
• Pantalla y sistema de análisis.

Consideraciones técnicas de la monitorización de PA invasiva:

• Frecuencia natural: Es la tendencia natural del sistema a oscilar, cuando uno mueve la
línea se mueve la línea y mientras más larga más oscila, y uno tiene el riesgo de que la
oscilación se sume a nuestra presión.
La frecuencia natural del sistema cuando es similar a la frecuencia cardiaca del paciente
puede hacer resonancia y aumentar la presión sistólica hasta un 30%, lo cual lleva a
lecturas falsas. Esto generalmente ocurre cuando el paciente tiene frecuencias elevadas y
el sistema tiene frecuencia baja, dado que normalmente los sistemas tienen
deliberadamente frecuencias altas, pero con las conexiones, alargadores (alargar el
sistema de 30cm a 150cm baja en un 50% la frecuencia del sistema), burbujas disminuye
esta frecuencia natural y podría acercarse a la FC del paciente.
 • Coeficiente de Damping: Es el roce o la fricción y esta tiende a amputar nuestra medición.
Para esto hacemos el test de flushing, si el sistema está bien compensado cuando se hace
flush en la línea solo después de un rebote debería volver a la basal, si existen muchos
rebotes quiere decir que la curva esta subdampeada por lo tanto lo que se mide es el
overshutting y se debe comparar con la presión, o podrían sobretratar al paciente. En
cambio, si la onda cae lentamente esta sobredampeada y esto refleja algún tipo de
obstrucción como línea
acodada o trombosis del
catéter, esto suele ocurrir
en pacientes que llevan
mucho tiempo
shockeados donde se
pueden abrir fistulas
arteriovenosas o se
colapasa el vaso por el
shock y se debe buscar un
vaso grande como el
femoral, y por lo tanto las
presiones obtenidas por
allí no van a ser
confiables.

Contraindicaciones:

Lo más importante son los pacientes con

enfermedad de Raynaud, pacientes que llegan con
manos muy negras en invierno, no insistan en
poner línea en las extremidades ya que pueden
causar espasmos con riesgo de pérdida de
extremidades, lo otro es en los pacientes con
opérculo torácico la medición no va a ser
confiable dado que comprime a la subclavia. Todo
el resto puede ser discutible como la coagulopatía o infección.

Pregunta:

¿Se puede poner línea en paciente con TACO?

R: Solo en la línea femoral podrías tener grandes problemas, las complicaciones de la línea estan
descritas para el 0.1%, por lo que es raro que un paciente se complique. Excepto en pacientes con
Raynaud o infección. Es mucho más riesgoso tener a un paciente desangrándose sin poder medir
su PA.

¿Qué hacer en caso de signos de vasoespasmo con línea arterial?

R: Lo primero es sacar el catéter y segundo poner calor. Y si esto no funciona llamar al vascular.
Cateter Venoso Central (CVC)

• Monitorización de la PVC: Por más que sea discutible, nos puede ayudar a evaluar volemia.
• Aspiración de embolia Aérea
• Inserción de guías de marcapaso
• Administración de drogas vasoactivas (DVA): Lo más importante. En caso de pacientes que
se van a posicionar en prono y tiene algún riesgo de requerir eventualmente, poner el CVC
antes de posicionarlo en prono.

Presión Venosa Central (PVC)

• Refleja la presión de llenado del ventrículo derecho.

• Estimación grosera de la volemia
• Tono venoso
• Función del ventrículo derecho
• Forma de la onda de PVC: No importan.

Lo que sí importa es que si el paciente tiene una falla derecha la PVC sirve, si la PVC es elevada es
que el paciente está mal y si derivado de nuestro tratamiento vemos que la PVC baja podemos
decir que nuestro manejo va por buen camino.

Este es un eje paraesternal en el eje largo y lo que

hicieron fue medir la relación del ventrículo derecho
con el Angulo de louis, por lo que aproximadamente
a cinco centímetros debería nacer el septo.

Es importante que el cero este claro, y si se tiene

dudas se hace el cero las veces que sean necesarias,
porque los sistemas se descalabran y uno puede
decidir mal.

La PVC es un dato bastante grosero, pero nos

permite medir, más que el número, la tendencia en
el tiempo, es útil para administras drogas pero no para administran volumen excepto que ustedes
pongan un catéter grueso pero con el típico triple lumen no van a lograr dar volumen mejor que
con una buena vía periférica. Colocar un apurador a los glóbulos rojos no tiene sentido los GR son
para mejorar el transporte de oxígeno, si el paciente esta hipovolémico pásenle cristaloides, es
raro que alguien se muera de anemia se mueren de hipovolemia.

Catéter de arteria pulmonar (CAP)

Lamentablemente cada vez se usa menos, desde que se incluyó en medicina intensiva y en los
pabellones en la década de los 70 ha sido el avance más extraordinario que ha tenido la
monitorización invasiva, a pesar de que existen muchas editoriales que hablan mal del CAP el
cambio que produjo fue extraordinario, aumentando la información del paciente.

Tiene beneficios y potenciales problemas que deben ser conocidos, además permite mediciones
directas que son confiables y derivadas que son cálculos que no siempre son confiables. Si tienen
un oxímetro en el mismo catéter se puede medir saturación venosa, se puede insertar un
marcapaso y en algunos catéteres más sofisticados se puede medir fracción de eyección del
ventrículo derecho de forma continua. Un dato muy importante es que si se va a instalar un CAP
deben saber lo que están haciendo, cuáles son las complicaciones y como interpretar los datos,
por que ha pasado que uno está listo para instalarlo y la persona que te ayuda no sabe nada, por
lo que uno debe saber dirigir todo en la instalación, el balón se infla con 1.5cc y todos los catéteres
miden 110cm. Si el balón se infla con más de 1.5cc los van a reventar y si están en un vaso
pequeño pueden causar un infarto pulmonar.

Usar la ecuación de Stewart-Hamilton para

calcular el gasto cardiaco, para eso se necesita
un volumen conocido de inyección, la
temperatura de lo inyectado y la temperatura
al final del catéter, tiene una constante que
contiene las características del inyectado, el
largo del catéter, etc.

Los usos son discutibles y cada vez se usa

menos, pero claramente está indicado en
pacientes con una disfunción ventricular
izquierda severa o está en insuficiencia cardiaca y se debe operar de una cirugía mayor. La única
forma de manejar bien el volumen va a ser con un CAP, sobre todo si la disfunción es secundaria a
patología isquémica, valvulopatía y una miocardiopatía en fase dilatada, también en los pacientes
con hipertensión pulmonar severa o Cor pulmonar.

Se debe saber las características del paciente, el tipo de cirugía y a donde va a salir el paciente, no
es aceptable poner un CAP con lo complejo que es y después tener que sacárselo, si uno lo pone
es porque pensamos que se va a utilizar por al menos 24-48hrs postoperado.

El CAP permite medir:

- Precarga: Midiendo principalmente presiones de arteria pulmonar como de capilar.

- Postcarga: Que la calcula.
- Contractilidad: Con el volumen sistólico a través del gasto cardiaco.
- Saturación de sangre venosa central.

Por lo tanto nos permite medir los determinantes del gasto cardiaco.

El problema del CAP es que mide presiones y lo que

nosotros nos interesa medir son volúmenes, por lo
tanto la presión de capilar pulmonar que es lo
mismo que la presión diastólica de la arteria
pulmonar estiman volúmenes de acuerdo a la
compliance del ventrículo izquierdo.

Compliance son cambios de volumen por unidad de

presión, si un corazón es muy complaciente quiere
decir que se le puede poner mucho volumen y la
presión no va a aumentar, cuando un corazón es
poco complaciente con mínimos aportes de volumen la presión aumenta considerablemente esto
ocurre con un corazón rígido como el isquémico, por lo que las presiones no siempre reflejan los
volúmenes y eso ha sido una gran critica al CAP.

33:40

Anexos:

1. Prueba de onda cuadrada: Si el dispositivo de lavado no se cierra con la rapidez necesaria,

da lugar a resultados erróneos; es preciso liberar el dispositivo de lavado, observar el
monitor de cabecera, la forma de la onda se elevará bruscamente y se “cuadrará” en la
parte superior. Observe el trazado a medida que retorna a la línea isoeléctrica
- Tire del dispositivo de lavado.
- Observe la onda cuadrada generada en el monitor de cabecera
- Cuente las oscilaciones tras la onda cuadrada.
- Observe la distancia entre las oscilaciones:
• Óptimamente amortiguado: 1,5-2 oscilaciones antes devolver al trazado. Los
valores obtenidos son precisos.
• Subamortiguado: > 2 oscilaciones. Presión arterial sistólica sobreestimada; la
presión arterial diastólica puede estar subestimada
• Sobreamortiguado: < 1,5 oscilaciones. Subestimaciónde la presión arterial
sistólica; la diastólica puede noverse.