Fecha

Concesionaria Vendedor Sucursal Ciudad

IMCRUZ - DIVISION CAMIONES

DATOS DEL VEHICULO (USD)
Aporte propio
Marca Precio del vehículo

Modelo de vehículo Seguro Automotor Saldo a financiar -

Tipo de vehículo Dispositivo Rastreo Plazo (meses)

Uso Día de pago Otro

Otros
Nuevo Particular Mensual 3
Año Amortización
Usado Comercial o público 18
Total

DATOS PERSONALES
Nombres(s) Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada

Nro. Documento de Identidad Extensión Estado Civil Edad (años) Sexo Nro. Dependientes
Cedula de identidad Casado Divorciado Unión libre Masculino
Cedula extranjero Soltero Viudo años meses Femenino
G A R A N T E ██

Lugar de nacimiento Fecha Día Mes Año NIT Instrucción

Primaria Secundaria Técnico
Universitario Postgrado Otros ________

Nacionalidad Correo electrónico personal Números de contacto Ciudad residencia

Teléfono Celular

Domicilio: Zona / Barrio Avenida / Calle Nro. Casa/Dpto. Referencia adicional de la dirección

Vivienda Ciudad y dirección domicilio anterior (si el tiempo de domicilio ACTUAL es inferior a 2 años)
Propia Alquilada USD Otro
Familiar Anticrético USD

ACTIVIDAD ECONOMICA
Asalariado Nombre de la empresa donde trabaja Rubro de la empresa Cargo Antigüedad

años meses
Independiente Describir actividad propia, rubro del negocio Experiencia
C L I E N T E ██

años meses
Trabajo: Zona / Barrio Avenida / Calle Nro. Oficina/Piso Referencia adicional de la dirección

Teléfono Interno Fax Correo electrónico laboral Sitio web empresa

Nombre de la empresa anterior Rubro de la empresa Cargo Antigüedad Dirección Ciudad Teléfono
años

DATOS DEL CONYUGE O CONVIVIENTE

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada

Nro. Documento de Identidad Extensión NIT Edad (años) Correo electrónico personal
Cedula de identidad
Cedula extranjero
D E L

Lugar de nacimiento Fecha Día Mes Año Nro. De celular Nacionalidad Instrucción
Primaria Secundaria Técnico
Universitario Postgrado Otros ________

Asalariado Nombre de la empresa donde trabaja Rubro de la empresa Cargo Antigüedad

años meses
Independiente Describir actividad propia, rubro del negocio Experiencia
I N F O R M A C I O N

años meses
Trabajo: Zona / Barrio Avenida / Calle Nro. Oficina/Piso Referencia adicional de la dirección

Teléfono Interno Fax Correo electrónico laboral Sitio web empresa

Nombre de la empresa anterior Rubro de la empresa Cargo Antigüedad Dirección Ciudad Teléfono

años
REFERENCIAS COMERCIALES
Nombre de la empresa Nombre completo persona de contacto Dirección Ciudad Teléfono(s)

REFERENCIAS PERSONALES / FAMILIARES

Nombre(s) y Apellido(s) Actividad Dirección Teléfono(s) Relación o parentesco

INGRESOS MENSUALES FAMILIARES (USD) GASTOS MENSUALES FAMILIARES (USD)

Sueldo Alimentación

Alquileres Vestimenta

Honorarios Profesionales Educación

Sueldo cónyuge Transporte

Otros Ingresos (Especificar): Servicios

Otros Ingresos (Especificar): Alquileres Pagados

Otros Ingresos (Especificar): Cuotas de Préstamos

Otros Ingresos (Especificar): Otros

TOTAL INGRESOS - USD TOTAL EGRESOS - USD -

SALDO NETO (USD)
 DECLARACION JURADA DE BIENES
ACTIVOS (USD)
CUENTAS CORRIENTES, CAJAS DE AHORROS, DPF`S, FONDOS MUTUOS U OTROS
Nombre de la Institución Tipo de Cuenta Nro. de Cuenta Saldo actual

INVENTARIO DE MERCADERIA
Detalle del Producto Ubicación Cantidad Valor Comercial

PROPIEDADES URBANAS Y RURALES

Tipo de Propiedad Ubicación/Dirección Si existe hipoteca indique el monto y a favor de quien Folio Real Valor Comercial
G A R A N T E ██

VEHICULOS, EQUIPOS Y MAQUINARIAS

Tipo Marca y Modelo Año Si existe hipoteca indique el monto y a favor de quien Placa Valor Comercial

OTROS ACTIVOS, CUENTAS POR COBRAR, ACCIONES

Tipo de Activo Descripción de Activo Cantidad Valor

TOTAL ACTIVOS
C L I E N T E ██

PASIVOS (USD)
CUENTAS POR PAGAR: PRESTAMOS Y TARJETAS DE CREDITO
Acreedor Tipo de Crédito Garantía Monto inicial Vencimiento Amortización Monto Cuota Saldo actual

TOTAL PASIVOS

PATRIMONIO (USD): Activos - Pasivos

Declaro y me responsabilizo de que toda la información contenida en este documento, que tiene carácter de Declaración Jurada, es fidedigna. Declaro conocer que Empresa Administradora Autofácil S.A. es una compañía que se
dedica a la compra/venta de Titulos de Valor y que en virtud de esta actividad podría convertirse en mi acreedor por créditos directos otorgados por IMCRUZ COMERCIAL S.A. Autorizo expresa e irrevocablemente a IMCRUZ
D E L

COMERCIAL S.A., Empresa Administradora Autofácil S.A. y/o a quien sea en el futuro el cesionario, beneficiario o acreedor del crédito solicitado o del documento o título valor que lo respalde, para que obtenga o intercambie
información cuantas veces sea necesaria de cualquier fuente, queda expresamente autorizado para que pueda transferir o entregar dicha información a los buros de información crediticia y/o a centrales de riesgos si fuera pertinente.

Croquis Domicilio Código CRE: UV: MZA: Croquis Trabajo / Negocio Código CRE: UV: MZA:
Norte Norte
I N F O R M A C I O N

Oste Este Oste Este

Sur Sur

Lugar y fecha: , de de

Firma Solicitante / Garante Firma Cónyuge