Anamnesis neurológica

FICHA PATRONÍMICA –

 Nombres y Apellidos
 Edad
 Sexo
 Raza
 Religión
 Procedencia - nacionalidad
 Dirección y teléfono
 Ocupación
 Estado civil
 Carnet de asistencia
 Precisar si el paciente es diestro o zurdo, si sabe leer o no, su nivel de instrucción, si usa lentes y si
ve y escucha bien. (Recordar que aún en los zurdos el hemisferio dominante suele ser el
izquierdo).

MOTIVO DE CONSULTA –
Se trata del o de los síntomas que más preocuparon o molestaron al paciente.
Precisar además la fecha de consulta/ingreso y si se movilizó por sus propios medios o lo llevaron en
ambulancia.
Preguntar siempre si el episodio por el cuál consulta el paciente es con o sin fiebre, con presión alta
o con presión normal, o si hubo traumatismo que lo pudiera explicar.

ENFERMEDAD ACTUAL –
INTERROGATORIO DE FUNCIONES DE ALTA INTEGRACIÓN –

 Trastorno de vigilia: puede manifestarse como pérdida de conciencia. A veces no se llega a una
pérdida de la conciencia, sino a una depresión de la misma con tendencia al sueño.

- La pérdida de conocimiento se instaló de forma súbita o progresiva?

- Qué estaba haciendo cuando aparición?
- Cuánto duró el trastorno? (minutos, horas, días).
- Cómo evolucionó: fue progresivo, regresivo o estacionario?
- Se acompañó de algún otro síntoma: palidez, sudoración, frialdad,
convulsiones, mordedura de lengua, incontinencia esfinteriana, hipotensión
arterial, trastornos del ritmo cardíaco?

 Trastornos de la orientación témporoespacial: el paciente no puede orientarse en relación a la fecha y

al ambiente que lo rodea, pudiendo presentar falsos reconocimientos (confusión mental).

- Sabe en qué año estamos? El mes? El día? La estación?

- Sabe dónde se encuentra actualmente? Qué está haciendo aquí?
- Sabe que está enfermo?

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  Trastornos de memoria: pueden constituir una pérdida de memoria para hechos recientes o para
situaciones del pasado. Ya se explora realizando la historia clínica a través del interrogatorio de la
enfermedad actual y de los antecedentes.

- Desde cuándo nota trastornos de memoria?

- Cómo empezaron?
Lo inicial es la - Sabe en qué año estamos? El mes? La estación? El día?
orientación témporo-
espacial - Sabe dónde se encuentra actualmente?
- Olvida nombres de familiares o amigos?
- Se acuerda el día que se casó?
- Cuál fue su último trabajo?
- Sabe quién es el presidente? Quién estuvo antes?
- Sabe quién ganó el último clásico?
Olvidos episódicos - Pierde objetos en su casa, como los lentes, llaves, monedero?
y autobiográficos - Guarda cosas y luego no recuerda donde las puso?
(de hechos
personales) - Olvida hechos recientes como visitas, acontecimientos familiares, paseos o
conversaciones?
- Se han quejado de que esté reiterativo, que repite siempre las mismas cosas?
- Recuerda mucho mejor hechos de su infancia?
- Altera el orden temporal de los recuerdos?
Olvidos prospectivos o
- Olvida citas o pagar cuentas?
“de agenda” (qué va a - Olvida encargos que se le hacen o tomar la medicación?
suceder y cuándo)
- Recuerda fechas importantes?
- Olvida “conocimientos” generales, profesionales o de su oficio?
Olvidos semánticos
(sobre el mundo y - Olvida recetas de cocina?
las cosas en general) - Olvida el “funcionamiento” de su trabajo?
- Le pasa de tener momentos como de “mente en blanco” al ir de un lugar a
otro? Cómo los soluciona? Recorre hacia atrás el camino hasta acordarse
(trayecto mnésico)?
- Le pasa de preguntarse “a qué vine yo” o “qué iba a hacer”?
Olvidos por falla
atencional - Tiene con frecuencia “lagunas” en las conversaciones, sobre todo si lo
interrumpen?
- Guarda cosas en lugares que no van “sin darse cuenta” (actos automáticos)?
- Nota dificultades para hacer 2 tareas a la vez?
- Se ha perdido en la calle o en el barrio?
Para ver si los
trastornos se presentan
- Tiene dificultades en el manejo del dinero o para hacer cuentas? Se
aislados o si se equivoca al recibir los cambios?
acompañan de otros
elementos clínicos que
- Ha tenido dificultades en el trabajo o al realizar las tareas de la casa?
pudieran sugerir un - Tiene problemas para manejar electrodomésticos?
deterioro cognitivo
más extendido,
- Ha tenido problemas para higienizarse o para su cuidado personal?
evidenciando el - Dificultades para vestirse?
compromiso de otras
funciones de alta
- Ha tenido disfagia?
integración. - Trastornos de la marcha?
- Pérdida de orina o urgencia miccional?
- Se le muestran al paciente 3 objetos. Se los hace denominar, y se los repite.
Se le dice que se los va a guardar en un cajón. Luego de quitárselos de la
Prueba de los 3 objetos.
vista, se le pregunta qué objetos eran y dónde fueron guardados. Se repite el
procedimiento a los 10 o 15 minutos.
- Cómo han evolucionado estos trastornos? Empeoraron, están igual o
mejoraron?

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 Trastornos psíquicos: casi siempre acompañan a las alteraciones cognitivas.

- Depresión o angustia?
- Apatía, falta de iniciativa?
- Descuido en el aspecto personal?
- Excitación psico-motriz?
- Llanto?
- Conductas inadecuadas?
- Delirios o alucinaciones?

 Disminución del rendimiento: en la realización de las tareas habituales o profesionales. Dificultades en

el razonamiento y perturbaciones de juicio.

 Trastornos del sueño: somnolencia, insomnio, sonambulia o somniloquia (hablar durante el sueño).

 Crisis epilépticas o convulsiones: las crisis parciales pueden ser simples, sin trastornos de la
conciencia, con manifestaciones motoras, sensitivas, sensoriales, vegetativas o del lenguaje, o
complejas, con perturbación de la conciencia.

- Tuvo pérdida de conocimiento?

- La pérdida de conocimiento se acompañó de movimientos anormales
(tónico-clónicos) de los cuatro miembros?
- Los ojos se le dieron vuelta? (Supraversión ocular).
- Espuma por la boca?
- Mordedura de lengua?
- Incontinencia esfinteriana?
- Alguna sensación extraña como cambios visuales, anomalías auditivas o
cambios en el sentido del olfato (aura) antes de la convulsión?
- Estado de confusión después de la convulsión (sopor postcrítico)?

 Trastornos del lenguaje: pueden ser de expresión y/o comprensión. El paciente puede sustituir o
deformar vocablos. A veces no encuentra la palabra para denominar objetos o referirse a algún hecho.
Pueden asociarse trastornos de la escritura y/o de la lectura.

- Que haya tenido dificultad para comprender lo que le decían?

- Que quisiera decir algo y no le salieran o no encontrara las palabras?
- Que no pudiera escribir o que tuviera dificultad para leer?

 Praxias: función normal de realizar actos voluntarios con un determinado fin.

- Que haya tenido dificultad para las tareas habituales como peinarse, bañarse
o vestirse?

 Gnosias: función de reconocimiento o identificación.

- Reconoce dónde está?

- Sabe que está enfermo?

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 Elementos de hipertensión endocraneana:

○ Cefalea: ATILIEF. Intentar identificar gatillantes y mitigantes.

○ Vómito: cuando son de origen encefálico se producen fácilmente, sin esfuerzo (vómitos
cerebrales o en chorro). Se generan por irritación de los centros bulbares, y en general se presenta
como síntoma acompañante de la cefalea, pudiendo aliviarla.

INTERROGATORIO DE PARES CRANEANOS –

Las alteraciones de los pares craneanos traducen lesión a nivel del tronco encefálico.

I Par – Olfatorio

 Nota que siente menos o no siente los olores?

 Siente olores que no hay?

○ Fantosmia: percepción de olores cuando no existen.

○ Parosmia: percepción errónea de olores.
○ Hiposmia: reducción parcial de la capacidad de percibir olores.
○ Anosmia: desaparición en la percepción de los olores.

II Par – Óptico

 Tuvo pérdida total, disminución de la agudeza visual o veía borroso?

 Involucró uno o ambos ojos?
 La disminución fue de todo el campo visual o hay sectores del espacio que no ve?
 Se instaló de forma brusca o progresiva?
 Qué estaba haciendo cuándo apareció?
 Cuánto duró?
 Cómo evolucionó?
 Se acompañó de manchas brillantes de luz, como estrellas (fosfenos) o de algún tipo de alucinación?
 Los fosfenos eran constantes o intermitentes? Se modificaron con el tiempo?

○ Ambliopía: disminución de la agudeza visual.

○ Amaurosis: ceguera.
○ Hemianopsia: perdida de la mitad del campo visual.
○ Cudrantopsia: pérdida de un cuadrante del campo visual.
○ Escotoma: pérdida de un sector puntual del campo visual.

III, IV y VI Par – Motor ocular común, patético y motor ocular externo

 Notó alteraciones en el diámetro pupilar? Motilidad intrínseca

 Tiene dificultad para adaptarse de la luz a la oscuridad y viceversa?

○ Anisocoria: alteraciones o asimetrías del diámetro pupilar.

○ Discoria: contorno irregular de las pupilas.

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  Notó desviación ocular?
 Esa desviación es actual o vieja?
Motilidad extrínseca
 Tuvo visión doble?
 Notó la caída de algún párpado?

○ Diplopía: visión doble.

○ Estrabismo: desviación de un ojo  La desviación ocular da como síntoma la diplopía.
○ Ptosis: caída de párpado superior.

V Par – Trigémino

 Notó pérdida de sensibilidad en la cara?

 Que sienta sensación de hormigueo, adormecimiento o ardor en la cara?
 Dolor en alguna parte de la cara o zonas más calientes o frías?
 Dificultad para la masticación?
 Alteraciones en la articulación de la palabra?

○ Parestesia: sensación de hormigueo, adormecimiento o ardor.

○ Disestesia: percepción distinta al estímulo o incluso desproporcionada (sensación frío-calor, mayor
dolor frente a pequeños estímulos).

VII Par – Facial

 Notó desviaciones en la cara? Qué se le torciera la boca? Para qué lado?

 Tiene dificultad en la articulación de la palabra?
 Notó pérdida o disminución en la percepción del gusto (de los sabores)?
 Que no pudiera cerrar completamente los párpados? (La oclusión de los párpados está comandada
por el motor ocular común y por el facial).

○ Disgeusia: cambios en la percepción del gusto.

○ Ageusia: pérdida del sentido del gusto.

VIII Par – Auditivo

 Tuvo pérdida total o una disminución de la audición? Involucró uno o ambos oídos?
 Se instaló de forma brusca, progresiva o es recurrente?
 Qué estaba haciendo cuándo apareció?
 Cuánto duró?
 Cómo evolucionó?
 Se acompañó de algún otro fenómeno como otalgia, otorrea, sensación de taponamiento, mareos,
rinorrea, epistaxis, etc.?
 Tuvo la sensación de que giraba o de que las cosas a su alrededor le daban vueltas (vértigos)? Para
qué lado se desplazaban las cosas? Cuándo comenzaron? Fueron de forma brusca o progresiva? Se
produjeron por algún cambio de posición? Cuánto duraron?
 Que haya tenido cefalea, náuseas o vómitos con los vértigos?
 Sintió en algún momento la sensación de zumbidos (acufenos)? Los acufenos eran constantes o
intermitentes? Se modificaron con el tiempo?
 Notó inestabilidad en la marcha?
 Que perdiera el equilibrio al cerrar los ojos?

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 ○ Hipoacusia: disminución de la audición.
○ Anacusia o cofosis: pérdida total de la audición.

IX y X Par – Glosofaríngeo y vago

 Dificultad para tragar?

 Que al tragar se atore o le salga la comida por la nariz?
 Cambios de la voz: disminución del volumen de la voz o voz ronca, rasposa, apagada? Cómo
comenzó la disfonía, de forma brusca o progresiva? Cuánto tiempo hace que comenzó? Lo relaciona
con algún otro cuadro medico, intervención quirúrgica o con el cigarro?

○ Disfagia: dificultad para deglutir.

○ Hipofonía: voz de tonalidad baja.
○ Disfonía: voz ronca, apagada.

XI Par – Espinal

 Tiene dificultad para lateralizar la cabeza?

 Tiene dificultad para elevar los hombros?

XII Par – Hipogloso

 Dificultad para hablar, para emitir palabras?

 Dificultad para comer, para manejar el bolo alimenticio?
 Que se le trabara la lengua?

○ Disartria: trastorno en la articulación de la palabra.

INTERROGATORIO DE SECTOR MENÍNGEO –

Interrogar elementos de hipertensión endocraneana y dificultad en la movilización del cuello:

 Cefaleas? ATILIEF.
 Que vomite fácilmente, sin esfuerzo?
 Dificultad o dolor al mover el cuello?

INTERROGATORIO DE SECTOR ESPINAL –

Alteraciones motoras

Deficitarias:

 Que se hubiera quedado sin fuerza o que haya disminuido la fuerza en los brazos, en las piernas o en
la mitad del cuerpo?
 Fue de aparición brusca (orienta a trauma o evento cerebrovascular) o progresiva (orienta a tumor)?
 La pérdida de fuerza predomina en la parte proximal (radicular), distal de los miembros (ej.: que se
le caigan las cosas de la mano) (piramidal), o por igual en toda su extensión?

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  Fue proporcionada, parecida en todos los miembros afectados? (Para cuando hay más de un
miembro afectado).
 Fue localizada en/esos punto/s o se extendió después a otra extremidad o parte del cuerpo?
 Fue progresiva, mejoró o quedó igual?
 La parálisis o debilidad se acompañó de alteraciones del lenguaje, disminución en el estado de
conciencia, pérdida de sensibilidad o algún otro fenómeno?

○ Parálisis: pérdida de la función muscular.

○ Monoplejia: parálisis de un solo miembro.
○ Paraplejia: parálisis de la mitad inferior del cuerpo.
○ Cuadriplejia: la parálisis afecta los 4 miembros.
○ Hemiplejia: parálisis de una mitad del cuerpo.

○ Paresia: parálisis parcial o leve.

○ Paraparesia: pérdida de fuerza en los miembros inferiores.
○ Monoparesia: afecta sólo una extremidad.
○ Cuadriparesia: debilidad de los 4 miembros.
○ Hemiparesia: disminución de la fuerza muscular que afecta una mitad del cuerpo.

Paresia/plejia:

- Grado 1: mueve, vence gravedad y opone resistencia.

- Grado 2: mueve, vence gravedad pero no opone resistencia.
- Grado 3: mueve en plano de la cama y no vence gravedad.
- Grado 4: mueve pero no desplaza en plano de la cama.
- Grado 5: se ve solamente contracción muscular.
- Plejia o parálisis.

Irritativas:

 Notó movimientos anormales de los músculos como sacudidas musculares o contracciones pequeñas
e involutarias bajo la piel?
 En qué músculos?
 Eran de aparición brusca o progresiva?
 Afectan más que nada la raíz del miembro, las extremidades o todo el miembro por igual?
 Esas sacudidas eran más o menos parecidas en los lugares afectados? (Para cuándo hay más de un
sector afectado).
 Fueron progresivos, en regresión o siempre igual?

○ Fasciculaciones: pequeñas e involuntarias contracciones musculares, visibles bajo la piel y que no

producen movimiento de miembros.

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Alteraciones sensitivas

Deficitarias:

 Que haya notado pérdida o disminución de la sensibilidad en los brazos, en las piernas o en la mitad
del cuerpo?
 Fue de aparición brusca o progresiva?
 Predomina en la parte proximal, en la extremidad de los miembros o en toda la extensión?
 La pérdida o la disminución de la sensibilidad fue parecida en todos los miembros afectados? (Para
cuando hay más de un miembro afectado).
 Fue localizada en/esos punto/s o se extendió después a otra extremidad o parte del cuerpo?
 Fue progresiva, mejoró o quedó igual?
 Se acompañó de algún otro fenómeno?

○ Hipoestesia: disminución de la sensibilidad.

○ Anestesia: pérdida total de la sensibilidad.

Irritativas:

 Notó dolores en alguna parte del cuerpo? ATILIEF.

 Sintió adormecimiento, hormigueos o como pinchazos en algún miembro?
 Que sienta más el dolor, la temperatura o cuando lo tocan?
 En la evolución: progresó, fue igual o mejoró?

○ Dolor radicular: dolor que siegue el trayecto de una raíz nerviosa y aumenta con los esfuerzos a
glotis cerrada (tos, Valsalva, estornudo).
○ Dolor neurítico: dolor más localizado que sigue el trayecto de un nervio y no se modifica con los
esfuerzos a glotis cerrada.
○ Parestesias: percepciones anormales sin estímulo como hormigueos, pinchazos, corriente eléctrica.
○ Hiperestesia: aumento de la sensibilidad al estímulo.
○ Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad al dolor.

Alteraciones a nivel del tronco

 Tiene dificultad para sostener la cabeza?

 Dificultad para sentarse?
 Nota disminución de la sensibilidad en el tronco?

○ Cefaloparesia: dificultad para sostener la cabeza.

Trastornos esfinterianos

 Incontinencia o retención de orina?

 Constipación o incontinencia de materia fetal?
 Impotencia sexual?
 Priapismo? (erecciones dolorosas).
 Trastornos en la eyaculación.

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 INTERROGATORIO DE CEREBELO –

 Caminaba como borracho?

 Se cae al cerrar los ojos? (El cerebeloso oscila pero no se cae).
 Cuando iba a agarrar una cosa, llegaba bien al objetivo o se pasaba?

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL –

Se deben interrogar por los antecedentes de todos los síntomas encontrados que se evaluaron en la
enfermedad actual y todos los procesos anteriores relacionados, valorando su evolución.

 Si alguna vez le pasó y consultó por lo mismo.

 Requirió internación por esa patología y en qué área del hospital.
 Si tiene estudios del SN (TAC/RM).
 Qué recuerda del resultado de esos estudios.
 Si recibió algún tipo de tratamiento.
 Si conoce tener alguna enfermedad relacionada con los síntomas (ejemplo: cardiopatía).

ANTECEDENTES PERSONALES –

 Operaciones.
 Internaciones: reclamar historia.
 Enfermedades propias de la infancia.
 Afecciones infecciosas (meningitis, lúes, HIV) y parasitarias.
 Alergias.
 Medicación que ingiere habitualmente (fundamentalmente anticoagulantes y AAS).
 Cefalea crónica.
 Epilepsia.
 Convulsiones febriles.
 Traumatismo de cráneo recientes o en pasado.
 Lesiones auto infligidas intencionalmente.
 Antecedentes neoplásicos.
 Alteraciones de la coagulación - trombofilia (interrogar antecedentes de trombosis
venosa profunda, TEP).
 Antecedentes y factores cardiovasculares:
o Alcoholismo: qué bebida toma, cantidad diaria, cuántos días a la semana,
desde cuándo consume.
o Tabaquismo (cuánto tiempo y cantidad).
o Drogas ilegales (cocaína, anfetaminas, pasta base) y alcohol.
o Fiebre reumática.
o Sífilis.
o Diabetes: tiempo y circunstancias del diagnóstico. Se está tratado, cómo y si
se controla. Cifras de glicemia habituales. Episodios de descompensación,
número de descompensaciones y si requirió internación.
o Alimentación (qué come, cuántas veces al día, cómo prepara la comida;
régimen hipergraso; dislipemia; polifagia, polidipsia, poliuria),
o Sedentarismo.
o Obesidad y sobrepeso.

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 o Estrés – depresión.
o Cardiopatía conocida.
o Antecedentes de angor o IAM.
o Fibrilación auricular u otras arritmias (favorecedoras de embolias).
o Endocarditis.

 Repercusiones vasculares en otros territorios (cardíaco, renal, grandes arterias de

miembros, mesenterio).
 Destacar tránsito urinario y digestivo.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS EN LA MUJER –

 Edad de menarca.
 Edad de inicio de las relaciones sexuales.
 Métodos anticonceptivos.
 Existencia de dolor al tener relaciones sexuales.
 Ciclos menstruales.
 Leucorrea.
 Edad de menopausia y existencia de sangrado post-menopáusico.
 Número de gestas, número de partos por cesárea, número de partos vaginales, abortos.
 Enfermedades durante el embarazo: hipertensión arterial o diabetes.
 Traumatismo obstétrico.
 Fórceps o asfixia del recién nacido.
 Peso de los recién nacidos.

ANTECEDENTES FAMILIARES –

 Si algún familiar es fallecido preguntar la causa, la edad y cuando ocurrió.

 Indagar sobre enfermedades vasculares (a todo nivel y a qué edad sucedieron) y factores de riesgo.
 Enfermedades cardiovasculares.
 Antecedentes de muerte súbita (precisar edad, ya que en menores de 50 es importante en
enfermedades cardíacas).
 Hipertensión arterial.
 Diabetes.
 Dislipemias.
 Epilepsia.
 Lúes.
 Neoplasias.
 Alcoholismo.

ANTECEDENTES AMBIENTALES Y SOCIOECONÓMICOS –

 Exposición a tóxicos (organofosforados, plomo, monóxido de carbono).

 Existencia de meningitis en el barrio.
 Fuente de agua de beber y otros usos (OSE, pozo, aljibe, etc.).
 Eliminación de excretas (alcantarillado, pozo negro o saneamiento).

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  Presencia de animales (conocimiento acerca del quiste hidático, toxoplasmosis, criptococosis,
histoplasmosis).
 Enfermedades infectocontagiosas.

EVOLUCIÓN –

Se interroga la evolución de todos los síntomas desde el momento del ingreso hasta la fecha del
interrogatorio.
Se deben especificar todos los tratamientos (farmacológicos o no) y los estudios realizados.

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