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    Ficha de Investigación Epidemiológica

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    Victor Sanchez
    Este documento presenta un formato para recopilar datos clínicos y epidemiológicos de un caso bajo investigación. Se solicita información sobre el paciente como nombre, edad, signos y síntomas, tratamiento recibido, antecedentes de vacunación y posible exposición a factores de riesgo. El objetivo es caracterizar el cuadro clínico del paciente y establecer factores asociados que permitan esclarecer la causa de la enfermedad.

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    MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

    DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA


    FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

    Diagnóstico inicial

    1 Nombre Unidad que investiga 2 Fecha de investigación:


    I.Datos de la
    unidad

    día mes año

    3 Ubicación Unidad:
    Provincia Cantón Parroquia

    4 Nombre: 5 Sexo
    II.Datos de identificación del caso

    Primer Apellido Segundo Apellido Primer nombre Segundo nombre H M


    6 Edad: 7 Estado civil 8 Etnia: 9 Escolaridad
    años meses días
    10 Ocupación 11 Telf

    12 Lugar residencia:
    Provincia Cantón Parroquia

    Dirección exacta
    (Barrio, localidad)

    13 Nombre de la madre o responsable

    14 Signos y síntomas: Fecha inicio de cuadro clínico:


    hora día mes año
    Fecha inicio de sintoma/signo Nº días
    relevante hora día mes año

    Adenopatías Cianosis Escalofríos Prurito


    Alt. neurológicas nivel periférico Convulsiones Espasmo muscular Rigidez muscular
    Alt.neurológicas nivel central Deshidratación Estridor respiratorio Sangrados
    Anorexia Diarrea Fiebre Tos
    Apnea Dificultad respiratoria Ictericia Trismus
    Artralgia Dolor abdominal Mialgias Visión borrosa
    Ascitis Dolor garganta Nausea/vómitos Oncocercomas
    Cefalea Erupción Parálisis Sudoración nocturna
    Otros signos y síntomas:
    III. Datos clínicos del caso

    15 Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:

    16 Recibió tratamiento: Si No Especifique cual


    Evolución: Mejoró Lugar donde recibió tratamiento: Unidades de Salud del MSP
    Iguales condiciones Domicilio Otras Unidades de sector Público
    Empeoró Farmacia Unidades de Salud Privadas
    Controles: Si No Cuantos controles:

    17 Hospitalizado: Si No Fecha hospitalización: N° HCl Servicio


    día mes año
    Nombre del hospital 18 Ingreso a UCI Si No

    19 Condicion egreso: Vivo Muerto 20 Fecha fallecimieto


    día mes año

    21 Antecedente vacunal: Si No Desconoce


    BCG HB Rota OPV Penta Influenza Neumococo Conjugado SR
    FA DT DPT dT SRP Varicela Neumococo Polisacarido Otras
    IV. Datos epidemiológicos del caso

    22 Fecha de última dosis: 23 Nº de dosis recibidas


    día mes año

    24 Fuente de información: Tarjeta vacunación Registro servicio salud Verbal

    25 Agua/suelos Basurales Ninguno


    Antecedente de Animal vivo Animales muertos
    contacto con: Persona sintomática Alimentos Plaguicidas Otros:
    Metanol
    26
    Lugar geográfico Forma de contacto Origen/tipo/nombre del objeto de contacto

    27 Fecha de contacto
    día mes año hora
    28 En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:
    Casa Restaurante Calle Reunión social Otro:

    29 Tipo de exposición: Ocupacional Desconocida


    Accidental Otras:

    30 Antecedentes de transfusión sanguínea Si No 31 Embarazada si No Semanas de gestación

    32 Antecedentes de quimioterapia Si No
    33 Antecedentes de viaje, visitas Si Lugar: Fechaestadía Desde
    Hasta
    día mes año
    34 Existen otros enfermos con iguales síntomas Si No ¿Dónde? Casa Barrio Lugar de trabajo
    35 Se trata de un caso: Autoctono Importado Introducido
    36 Presencia de comorbilidades: Si No especifique:

    37 Caracterizar los factores de riesgo y otros identificados


    IV. Datos epidemiológicos del caso

    38 Información de contactos en periodo de incubación y transmisibilidad o personas expuestas o colaterales:


    Lugar de Enfermó
    contacto
    Fecha de
    Relación con el Dirección (escuela,
    Nombre Edad Sexo inicio de Observaciones
    caso domiciliaria/telef trabajo, Si No síntomas
    hospital,
    albergue

    39 Se tomó muestra de laboratorio Si No Fecha: ___/____/___/ 40 Antes de dar tratamiento Si


    V.Laboratorio

    Resultado (agente) Técnica utilizada No


    41 Tipo de muestra

    42 Resultado de laboratorio

    43 Diagnóstico definitivo Confirmado por: Laboratorio


    VI.Clasifica
    ción final

    Clínica
    44 Es caso aislado Es parte de brote o epidemia Nexo epidemiológico

    45 Actividades generales: Si No día mes año


    Visita domiciliaria 45A Observaciones:
    Búsqueda activa de casos N° de casos sospechosos encontrados
    Seguimiento de contactos Fecha de último día de seguimiento

    46 Actividades específicas: Si No día mes año 46A Observaciones


    Vacunación de bloqueo
    Profilaxis a los contactos
    VII.Actividades de control ejecutadas

    Monitoreo rápido cobertura % de vacunados que se encontró


    Tratamiento de criadero de
    vectores
    Describa otras actividades de control realizadas:

    47 Responsable Nombre: Firma:

    48 Fecha:
    día mes año

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