R.D.

APROBACIÓN DE EXPEDIENTE N° SNIP:

N° CONVENIO:
TÉCNICO: N° IGA:
NOMBRE DEL PROYECTO:

INFORME FINAL

FOTO REFERENCIAL

ELABORADO, REVISADO Y APROBADO POR:

Sello y Firma Sello y Firma Sello y Firma

Aprobado por:
Elaborado por: Revisado por:
Gerente de Obra/Supervisor de
Especialista Ambiental Residente de Obra
Proyecto
 INFORME FINAL COMPONENTE AMBIENTAL
(PERIODO DE EJECUCIÓN DE OBRA)
ÍNDICE

I. DATOS GENERALES DEL PROYECTO

1.1 Resumen

1.2 Nombre del Proyecto

1.3 N° SNIP

1.4 Población Beneficiaria

1.5 Datos del Núcleo Ejecutor

1.6 Equipo Profesional Responsable

1.7 Fecha de Inicio de Obra

1.8 Duración de Obra

1.9 Presupuesto Ejecutado

1.10 Ubicación Geográfica del Proyecto

1.11 Breve descripción del sistema agua potable y de saneamiento

1.12 Fechas Clave

 Fecha de Inicio de Obra:

 Fecha de inicio del componente ambiental:

(Justificar las razones si el inicio fue posterior al del inicio de obra)

 Ampliaciones de Plazo:

Cantidad de días
Causas que motivaron Periodo (fechas)
modificados

 Paralizaciones

Cantidad de días
Causas que motivaron Periodo (fechas)
paralizados

 Fecha de Conclusión de Obra:

II. ANTECEDENTES

2.1. Instrumento de Gestión ambiental Ejecutado

 Tipo de Instrumento de gestión ambiental ejecutado y Número: (EIA, FICA, DIA, FTA…)

2.2. Normatividad Ambiental Aplicable

(Indicar la normatividad ambiental aplicable, los cuales guarden relación con los planes ejecutados
según el instrumento de gestión ambiental y el plan de trabajo del proyecto).

III. OBJETIVOS
 3.1 General

3.2 Específicos

IV. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES DESARROLLADAS SEGÚN PLANES

IMPLEMENTADOS

4.1 PLAN DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA

4.1.1 Talleres de Capacitación Comunal:

Unidad Cantidad N° Participantes

Nombre del Taller Medida Fecha
Programado Ejecutado Hombres Mujeres

 Logros Obtenidos en cada taller:

 Estrategia de Intervención (Descripción de los procedimientos, metodologías y contenidos

utilizados en cada taller):

4.1.2 Sesiones Informativas:

Unidad Cantidad N° Participantes

Nombre de la Sesiones Medida Fecha
Programado Ejecutado Hombres Mujeres

 Logros Obtenidos en cada Sesión Informativa:

 Estrategia de Intervención (Descripción de los procedimientos, metodologías y contenidos

utilizados en cada Sesión informativa):

4.2 PLAN DE PREVENCIÓN, MITIGACIÓN, REMEDIACIÓN Y COMPENSACIÓN

Actividades Unidad Cantidad

Medida Logro Obtenido
Programadas Programado Ejecutado

 Logros Obtenidos del Plan:

 Estrategia de Intervención (Descripción de cada actividad del Plan; procedimientos y

metodologías):

4.3 PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS Y LÍQUIDOS

Actividades Unidad Cantidad

Medida Logro Obtenido
Programadas Programado Ejecutado

 Logros Obtenidos del Plan:

 Estrategia de Intervención (Descripción de cada actividad del Plan; procedimientos y

metodologías):

Consolidación de Información sobre Residuos Sólidos generados en obra:

 Cantidad de RR.SS Disposición Final
Tipo de RR.SS.
generados (Kg) Fecha Lugar

4.4 PLAN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

Actividades Unidad Cantidad

Medida Logro Obtenido
Programadas Programado Ejecutado

 Logros Obtenidos del Plan:

 Estrategia de Intervención: Fecha de realización, Empresa consultora, Procedimientos y

Metodologías utilizadas.

Consolidación de los Resultados de Monitoreo Ambiental

Recurso a
Parámetro Evaluado Resultado Interpretación y Conclusiones
evaluar
Agua

Suelo

Aire

Ruido

4.5 PLAN DE CIERRE Y/O ABANDONO

Actividades Unidad Cantidad

Medida Logro Obtenido
Programadas Programado Ejecutado

 Logros Obtenidos del Plan:

 Estrategia de Intervención (Descripción de cada actividad; procedimientos y metodologías):

Situación Ambiental Final, por componente de proyecto

Descripción Técnica
concisa de los Actividades Correctivas y de
Situación Ambiental Final
Componentes del Cierre Desarrolladas
Proyecto
Instalaciones Temporales:
(Campamento, Letrinas,
Almacén de materiales de
construcción, Almacén
Temporal de residuos
sólidos)
Captación
 Línea de Conducción
Reservorio y Casetas de
válvulas
Línea de Aducción
Líneas de Distribución
UBS
Depósito de agregados
Escombrera Comunal
………

V. VALORIZACIONES

5.1 VALORIZACIÓN CONSOLIDADA MENSUALIZADA.

5.2 VALORIZACIÓN DE AVANCE MENSUAL

VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

VII. ANEXOS

7.1 Copia del IGA del proyecto (FTA, FICA, ETC.)

7.2 Copia del Plan de Trabajo Ambiental Aprobado.

7.3 Registro Fotográfico por cada plan Implementado.

7.4 Asientos del cuaderno de Actividades ambientales

7.5 Documentos de sustento de las actividades del Plan de Participación Ciudadana.

7.6 Documentos de sustento de las actividades del Plan de Prevención y Mitigación Ambiental.

7.7 Documentos de sustento de las actividades del Plan de Manejo de Residuos Sólidos y
líquidos.

7.8 Documentos de sustento de las actividades del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo.

7.9 Documentos de sustento de las actividades del Plan de Cierre y Abandono.

7.10 Informes Mensuales descriptivos.

CUADRO LISTADO DE REVISIÓN – INFORME FINAL

N° SNIP: N° IGA: FECHA INICIO OBRA: FECHA CULMINACIÓN OBRA:

NOMBRE DEL PROYECTO:

NOMBRE DEL ESPECIALISTA AMBIENTAL:

FECHA DE PRESENTACIÓN: FECHA DE REVISION:

REVISADO POR:

Se procede a la revisión del documento de informe final y toda la documentación de sustento, para los cual se valida
la presentación y contenidos de los siguientes documentos:
Presentó
CONTENIDO FOLIOS OBSERVACIONES
SI NO
1. Informe Descriptivo de todas las actividades
planteadas, según formato brindado.
2. Formato de valorización
3. Panel Fotográfico por Plan implementado
4. Listado de ANEXOS
4.1. Instrumento de Gestión ambiental
4.2. Plan de Trabajo Ambiental
4.3. Plan de Participación Ciudadana
- Taller de Manejo de Residuos Sólidos (Sesión
educativa, informe, planilla de asistencia, materiales 
educativos utilizados).
- Taller de Calentamiento Global y cambio climático
(Sesión educativa, informe, planilla de asistencia, mat.
educativos utilizados).
- Taller de Conservación Flora y Fauna (Sesión
educativa, informe, planilla de asistencia, materiales
educativos utilizados).
- Taller de Conservación de fuentes de agua (Sesión
educativa, informe, planilla de asistencia, materiales
educativos utilizados).
- Sesión Inf. 1: Componente Amb. obra (acta, material
utilizado)
- Sesión Inf. 2: Componente Amb. JASS (acta, material
utilizado)
- Sesión Inf. 3: SST en la comunidad (acta, material
utilizado)
- Sesión Inf. 4: Socialización Monitoreo (acta, material
utilizado)
4.4. Plan de Prevención y Mitigación Ambiental
- Control de la erosión – Formato seguimiento mensual
- Humedecimiento control erosión – Formato seguimiento
mensual

- Área de combustibles – Ficha descriptiva
- Seguimiento de impactos en obra – Formato seguimiento
mensual
- Escombrera Comunal (acta uso terreno, ficha descriptiva.
4.5. Plan de Manejo de Residuos Sólidos y líquidos
- Área de contenedores RR.SS. – Ficha Descriptiva
- Registro y Manejo RR.SS. – Registros de control mensual
- Centro de acopio temporal RR.SS. – Ficha Descriptiva
- Almacén RR.SS. peligrosos – Ficha Descriptiva
- Campañas Limpieza Comunitaria – Acta de Conformidad
- Limpieza y orden en obra – Formato Inspección mensual
- Instalación SS.HH. temporal – Ficha Descriptiva
- Monitoreo SS.HH. temporal – Formato Inspección 
mensual
- Disposición Final RR.SS. No peligrosos – solicitud,
autorización y acta de conformidad de disposiciones de la
municipalidad.
- Disposición Final RR.SS. Peligrosos – Manifiestos de
disposición EPS
- Disposición Final RR.SS. Construcción – Acta de
Conformidad
- Declaración anual de manejo de RR.SS. – Formato con
código
4.6. Plan de Seguimiento y Control
- Acta de conformidad del servicio
- Informe de monitoreo según TDR Aprobado
4.7. Plan de Cierre y Abandono
- Plan de cierre – Documento actualizado aprobado
- Retiro edificaciones temporales – Acta de conformidad
desmontaje, acta de conformidad de cierre escombrera.
- Restauración de áreas impactadas y limpieza final – Acta
de conformidad de restauración y limpieza final del
sistema de agua potable.
- Restauración de áreas impactadas y limpieza final – Acta
de conformidad de restauración y limpieza final de UBS.
- Entrega de excedentes en obra (ambiental) – Acta de
entrega
5. Asientos del cuaderno de actividades del
componente ambiental y de SST
6. Informes y Valorizaciones Mensuales