A I Fuhu Habilitaciones

(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO Municipalidad de: VICTOR LARCO HERRERA

DE
HABILITACION URBANA-FUHU N° de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " x " LO QUE CORRESPONDA.
1.- SOLICITUD DE HABILITACION URBANA:

1.2. TIPO DE TRAMITE
HABILITACION URBANA NUEVA PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:
Con Planeamiento integral INDEPENDIZACION O PARCELACON DE TERRENOS RUSTICOS(*)
REGULARIZACION DE HABILITACION URBANA EJECUTADA SUBDIVISION DE LOTE URBANO
MODIFICACION DE PROYECTO APROBADO DE Sin Obras Con Obras

HABILITACION URBANA
OTROS: REVALIDACION DE LICENCIA (**)
(*) En caso se solciite la independizacion y la habilitacion urbana en forma conjunta, debera marcarse ambos tramites.
(**) Llenar SOLO ITEM3, ITEM4, ITEM 6
1.2 TIPO DE HABILITACION (Marcar solo para los tramites de Habilitaciones Urbanas)
POR ETAPAS SI NO Nº de Etapas Etapa
P USO DE VIVIENDA O URBANIZACION USO COMERCIAL

O CONVECIONAL USO INDUSTRIAL
CON CONSTRUCCION SIMULTANEA Convencional
a).- Con venta garantizada de Lotes Con Construccion Simultanea (***)
b).- Con fines de venta de viviendas edificadas USOS ESPECIALES
c).- Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS
d).- Para fines no residenciales REURBANIZACIÓN
DE TIPO PROGRESIVO
OTROS:
(***) La Habilitacion Urbana se aprobara simultaneamente al anteproyecto de edificacion, correspondiendo gestionar la Licencia de edificacion respectiva
1.3 MODALIDAD DE APROBACION: 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:
"A" - APROBACION AUTOMATICA CON FIRMAS DE P "C" - APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISION TECNICA
REVISORES URBANOS
P "B" - APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION P "D" - APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
PREVIA POR: PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISION TECNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

A - DATOS DE CONDOMINOS-PERSONAS NATURALES F - SUB DIVISION DE LOTE URBANO
B - DATOS DE CONDOMINOS-PERSONAS JURIDICAS G - REGULARIZACION DE HABILTACION URBANA EJECUTADA
E - INDEPENDIZACION TERRENO RUSTICO / HABILITACION URBANA

FUHU-Licencia (PAG 2 de 9)
2.- REQUISITOS:
2.1.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
(Para Habilitaciones Urbanas y demas procedimientos marcar con X en el casillero que corresponda, ademas, para Regularizacion de Habilitaciones Urbanas
ejecutadas, Independizacion de terrenos rusticos y Subdivision de lote urbano consignar informacion especifica en el Anexo G, E y F según corresponda)
P Documento que acredite derecho a habilitar y de ser el caso Estudio de Mecanica de Suelos con fines de pavimentacion
a edificar
Certificado de Zonificacion y Vias (1) P Estudio de Impacto Vial (2)(3)
P Declaración Jurada inexistencia de feudatarios P Copia del recibo de pago efectuado ante los colegios
Profesionales
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) P Informe Tecnico favorable de Revisores Urbanos
Alcanatarillado( ) y Energia Electrica ( )
P Plano de Ubicación y Localizacion del Terreno con Planeamiento Integral (4)
coordenadas UTM (3)
Plano Perimetrico y Topografico (3) Plano de Redes primarias y locales
P Plano de Trazado y Lotizacion (3) Plano de usos de la totalidad de la Parcela
Plano de Ornamentacion de Parques (3) P Plano de la Propuesta de integracion a la trama urbana
Memoria Descriptiva (3) Otros
Certificacion Ambiental
P Certificado de Inexistencia de Restos Arqueologicos
1 Para regularizacion de habilitacion urbana ejecutada, de ser el caso alineamiento de fachada

2 De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
3 Para el caso del otorgamiento de Licencia con Revisores Urbanos, adjuntar la documentacion tecnica con sello CONFORME
4 Ha ser evaluado por la Comisión Técnica .
Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Monto pagado S/.
2.2 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (Para ser llenado sólo por la Municipalidad)
Sello y firma del Funcionario Municiapl que verifica

Fecha : ………………………………
……………….
……………….
3. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI NO
2.1 PERSONA NATURAL (Los datos de los condóminos deberán consignarse en el Anexo A)
SILVA TAPIA WESCESLAO JUAN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
18840841
LE / DNI / CI / CE Telefono Correo Electronico
Domicilio :
LALIBERTAD ASCOPE CHOCOPE
Departamento Provincia Distrito
C.P FARIAS --- --- --- MIGUEL GRAU 37 ---

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lo Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) P Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) cónyuge:

LEON FLORIAN NORMA PULMER
18848051
3.2 PERSONA JURÍDICA (En caso condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)
--- ---
Razón Social o Denominación RUC
Domicilio :
--- --- ---

--- --- --- --- --- --- ---

3.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
--- --- ---

---
Domicilio :
--- --- ---
--- --- --- --- --- --- ---

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
4. DEL TERRENO (En el caso que el proyecto se ejecute en mas de un predio, detallar en el rubro 5.3 Observaciones.)
4.1 UBICACIÓN
LA LIBERTAD ASCOPE CHOCOPE

SANTA ROSA-MOLINO CAJANLEQUE 03674 ---

Fundo / Otro Parcela Sublote
4.2 ÁREA: (El área se expresa con dos decimales)
22,038.00
Área total (m2) Área Total (Ha.)
5. PROYECTO:
5.1 PROYECTISTAS: (Consignar para el trámite de regularización los datos del constatador de obra)
Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos
5.2 CUADRO DE AREAS Nº DE MANZANAS Nº DE LOTES
ÁREA (m²) PORCENTAJE (%)
ÁREA BRUTA DEL TERRENO
ÁREA ÚTIL DE LOTES
ÁREA DE VÍAS
ÁREA DE APORTE(S) PARA RECREACIÓN PÚBLICA
ÁREA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN
ÁREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES
ÁREA DE APORTE (S) PARQUES ZONALES
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO (*)
OTROS
(*) De ser el caso.

5.3 OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:
6. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 23 MES Agosto AÑO 2010
a) El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
b) Asimismo, declara bajo juramento que las áreas que corresponden a los aportes reglamentarios serán entregadas para los fines previstos en el Plano de
Lotización y Vías, salvo los casos establecidos en que se puedan redimir en dinero.
c) El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario.
Firma del Administrado

FUE (Pág. 6 de 9)
DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER
APODERADO O REPRESENTANTE L PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA O
VELEZMORO
Apellidos y Nombre(s)
LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Nº Int.
Poder Inscrito en : o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electronica
Registro de mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente

Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la
autorización sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente
denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.
Fecha:
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

FUE (Pág. 7 de 9)
DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ
ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICA O

APODERADO O REPRESENTANTE L PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA O
VELEZMORO
Apellidos y Nombre(s) Nº DNI / CE
Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Nº Int.
Propiedad Individual O Propiedad Conyugal O En Copropiedad O Nº de Condominos O
Inscrito en el Registro de Predios de:
o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica
o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica
Otros:
Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la

presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion
sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual
firmo el presente documento.
Fecha:

FUE (Pág. 8 de 9)
DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son
verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion,
para lo cual sello y firmo el presente documento.
ARQUITECTOS
Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma
Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito
Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico
Correo Electronico
Notificar por Correo Eletronico
INGENIEROS

FUE (Pág. 9 de 9)
DECLARACION JURADA DE INEXISTENCIA DE FEUDATARIOS
Declaro bajo juramento, que en el lugar donde se va aejecutar la Habilitación Urbana y/o Independización,
no existen feudatarios queseoponganalproyectonideudasconelEstado referentes a la propiedad ubicada
en:

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son
verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion,
para lo cual sello y firmo el presente documento.
Fecha:
VELEZMORO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico

(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO-ANEXO "A"

LEY Nº 29090 Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJILLO
DATOS DE LOS CONDÓMINOS
PERSONAS NATURALES N° de Expediente:
LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " X" LO QUE CORRESPONDA.
1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHO:
GOMEZ #N/A #N/A

#N/A
LE / DNI / CI / CE
2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL
VERTIZ #N/A #N/A

#N/A #N/A
LE / DNI / CI / CE Correo electrónico
Domicilio :
#N/A #N/A #N/A
#N/A ###### #N/A #N/A #N/A #N/A

Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) O Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) cónyuge:

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A
LE / DNI / CI / CE Correo electrónico
3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
GOMEZ #N/A #N/A

#N/A #N/A
LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico
Domicilio :
#N/A #N/A #N/A
#N/A ### #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Inscrita en : #N/A #N/A #N/A o en: #N/A #N/A

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos de : #N/A

ANEXO "A"( Pág. 2 de 2 )
GOMEZ #N/A #N/A

#N/A #N/A
Domicilio :
#N/A #N/A #N/A
#N/A ### #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Estado Civil :
Del (la) cónyuge:

#N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A
GOMEZ #N/A #N/A

#N/A [email protected]
Domicilio :
#N/A #N/A #N/A
#N/A ### #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A

Inscrita en : #N/A #N/A #N/A o en: #N/A #N/A

Registro de Mandatos de : #N/A
6. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 01 MES JULIO AÑO 2013
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos por la Ley
para los casos de fraude o falsedad.
Condómino o Representante Legal o Apoderado Condómino o Representante Legal o Apoderado
Firma Firma
Nombres y Apellidos: #N/A Nombres y Apellidos: #N/A
LE / DNI / CI / CE: #N/A LE / DNI / CI / CE: #N/A

ESPONDA.
ág. 2 de 2 )
(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO-ANEXO
"A" Municipalidad de: ASCOPE
LEY Nº 29090
DATOS DE LOS CONDÓMINOS N° de Expediente:
PERSONAS NATURALES
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " X" LO QUE CORRESPONDA.
1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUHU

18840841
LE / DNI / CI / CE

18840841
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :

Estado Civil :
Del (la) cónyuge:

18848051
LE / DNI / CI / CE
--- --- ---

---
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
--- --- ---
--- --- --- --- --- --- ---

Inscrita en : --- --- --- o en: --- ---

Registro de Mandatos de : ---

FORMULARIO UNICO - ANEXO "A"

18848051
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :

Estado Civil :
Soltero (a) Casado (a) P Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) cónyuge:

18840841
LE / DNI / CI / CE
--- --- ---

---
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
--- --- ---
--- --- --- --- --- --- ---

Inscrita en : --- --- --- o en: --- ---

Registro de Mandatos de : ---
6. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 23 MES AGOSTO AÑO 2010
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos por la
Ley para los casos de fraude o falsedad.
Condómino o Representante Legal o Apoderado Condómino o Representante Legal o Apoderado
Firma Firma
Nombres y Apellidos: SILVA TAPIA WENCESLAO JUAN Nombres y Apellidos: LEON FLORIAN NORMA PULMER
LE / DNI / CI / CE: 18840841 LE / DNI / CI / CE: 18848051

(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO -ANEXO "B"

LEY Nº 29090
DATOS DE LOS CONDÓMINOS Municipalidad de:
PERSONAS JURÍDICAS
N de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.
NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE
Representante o apoderado de la persona jurídica:
LE / DNI / CI / CE
CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
er inscrito en:
o en:
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

FORMULARIO UNICO - ANEXO "B"
CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
er inscrito en: o en:

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
(Sello y Firma)
FUO PARTE 1: ANEXO "C"

LEY Nº 27157
PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA
Municipalidad de:
N de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

PERSO
PROPIETARIO NA PERSONA
NATUR JURIDICA
AL
Apellidos y Nombres ó Razón Social
LE / DNI / CI / CE / RUC
MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO (De faltar espacio, completar la información con copias de la página siguiente)
DESCRIBIR LAS DIFERENTES SECCIONES POR PISOS O NIVELES, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS,
DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, ESTACIONAMIENTOS, SERVICIOS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS.
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O PROYECTISTA Y POR EL (LOS)
PROPIETARIO (S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Profesional Responsable de Obra o Proyectistas Propietario (s), Apoderado o Representante Legal
Firma y Sello Firma
DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER LLENADO POR FUNCIONARIO MUNICIPAL COMPETENTE)
RESOLUCION Nº bre, Firma y sello
Fecha:
LEGALIZACIÓN NOTARIAL
(Sello y Firma)
FORMULARIO UNICO - ANEXO

"D" Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJILLO
LEY Nº 29090
AUTO LIQUIDACION N° de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS Y MARCAR CON "X" LO QUE CORRESPONDA
1. TIPO DE TRAMITE
LICENCIA DE HABILITACION URBANA P LICENCIA DE EDIFICACION LICENCIA TEMPORAL
P "A" APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA "B" APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
"C" APROBACION CON EVALUACION Revisores Urbanos "D" APROBACION CON EVALUACION PREVIA
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TECNICAS
Comisión Técnica
2. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL P PERSONA

JURIDICA
VERTIZ ESTEVES LILIANA AMANDA

19327075
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
LALIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

CENTRO HISTORICO --- --- --- AYACUHO 779 202

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lot Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
3. UBICACIÓN DEL TERRENO
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA

CALIFONIA "C" 23 --- Av. Fatima y Ca. Los Laureles --- ---
4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA: DIA 12 MES NOV. AÑO 2009
TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, marcar los que correspondan)
El valor estimado de la Obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificación nueva o ampliación en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados
de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará
junto con el FUO Parte 1 y 2, el cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
TIPO DE OBRA UNID ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.)

SUBTOTAL O PRESUPUESTO
ESTIMADO (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2 - - -
AMPLIACIÓN m2 - - -
REMODELACIÓN m2 (no corresponde) (no corresponde) -

REFRACIÓN m2 (no corresponde) (no corresponde) -
ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde) -

PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde) -
CERCADO m2
DEMOLICIÓN PARCIAL m2 72.75 337.82 24,576.41
V A L O R T O T A L (S/.) 6,144.10
FORMULARIO UNICO - ANEXO "D"
5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS
DESCRIPCIÓN PORCENTAJE VALOR DE EDIFICACION MONTO (S/.)

APLICABLE UIT. por m² vendible de EDIFCACION
LICENCIA DE EDIFCACION 0.7972% (no corresponde) 6,144.10 48.98

CONTROL DE OBRA - (no corresponde) - -
MULTA POR REGULARIZACIÓN ### 10% (no corresponde) 6,144.10 614.41
HABILITACION URBANA (Primeras 5 Ha) - (no corresponde)
HABILITACION URBANA (resto a 5 Ha) - (no corresponde)
PAGO TOTAL (S/.) 663.39
(2) Solo hasta el 31 de Diciembre del 2008 según ell art. 30 de la Ley 27090
U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria
6. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 11 MES ENERO AÑO 2010
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos por
la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de Obra ó Constatador Propietario, Apoderado o Representante Legal
Fecha, Firma y Sello Firma
7. OBSERVACIONES
8. CONSTANCIA DE PAGO
TESORERIA
Dia Mes Año
Nº DE RECIBO :
MONTO (S/.): 48.98

Firma y sello
(Sello y Firma)
ANEXO "F" - SUB DIVISION DE VICTOR LARCO HERRERA

Municipalidad de:
LOTE URBANO
N° de Expediente:
LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " X " LO QUE CORRESPONDA.
1.- SOLICITUD DE SUBDIVISION DE LOTE URBANO:

1.1. TIPO DE TRAMITE
SUBDIVISION DE LOTE URBANO CON OBRAS
O SUBDIVISION DE LOTE URBANO SIN OBRAS

(*)LasobrasaqueserefieresonlasseñaladasenelArticulo10delaNormaGH0.10delRNE.SepodrasolicitarlaSubdivisiondeLoteconobrasde habilitación urbana inconclusas.
1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA: (Marcar con una "x" en el casillero que corresponda)
O Plano de Ubicación y Localización del Lote a subdividir Plano de la Subdivision
Plano del lote a Subdividir O Otros:
O Memoria Descriptiva de subdivisión
2. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 31 MES MAYO AÑO 2011
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.
Firma y Sello del Profesional Firma del administrado
3. DE LA AUTORIZACION (Llenar solo por la Municipalidad)
Resolución Nº :
Nº de sublotes que se autorizan:
Nota: (Describir las obras ejecutadas producto de la Subdivision de lote Urbano, y/o las obras de habilitación urbana inconclusas, de ser el
caso)
Fecha:

PERSO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI DEPART.
--- --- --- --- ---
GOMEZ ALZA JUAN BALTAZAR 18139666 LALIBERTAD
VERTIZ ESTEVES LILIANA AMANDA 19327075 LALIBERTAD
CANALES DE LA PUENTE MARIA DEL CARMEN 17874505 LALIBERTAD
ZUMARAN REYES ROSA ISABEL 18070271 LALIBERTAD
ZUMARAN. PORTILLA MANUEL ISIDORO 17878468 LALIBERTAD
ZUMARAN.. REYES MIRIAM ROSA 17906522 LALIBERTAD
NUÑEZ SILVA CARMEN CECILIA 17835912 LALIBERTAD
COLINA REAÑO SANDRA DEL ROSARIO --- LALIBERTAD
PRINCIPE TOLMOS NERY 33241921 LALIBERTAD
SILVA TAPIA WESCESLAO JUAN 18840841 LALIBERTAD
SILVA. TAPIA FELIPE 18850222 LALIBERTAD
CHOMBA DE SILVA PETRONILA VICTORIA 18848729 LALIBERTAD
LEON FLORIAN NORMA PULMER 18848051 LALIBERTAD
PERSONA NATURAL
PROVINCIA DISTRITO URBANIZACION MANZANA LOTE SUBLOTE
--- --- --- --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO EL RECREO "LL" 17 ---
TRUJILLO TRUJILLO CENTRO HISTORICO --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO LA MERCED --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO --- --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO --- --- --- --
TRUJILLO TRUJILLO --- --- --- --
TRUJILLO TRUJILLO S/N I 05 ---
TRUJILLO
TRUJILLO TRUJILLO SANTA MARIA V ETAPA --- --- ---
ASCOPE CHOCOPE C.P FARIAS --- --- ---
ASCOPE CHOCOPE C.P EL MOLINO "S" 7 ---
ASCOPE CHOCOPE C.P EL MOLINO "S" 7 ---
ASCOPE CHOCOPE C.P FARIAS --- --- ---
CALLE O AVENIDA FINCA INTERIOR APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
--- --- --- --- ---
COLOMBIA 144 --- --- ---
AYACUHO 779 202
FRANCISCO BORJA 156 --- --- ---
TAMBO 184 101 --- ---
TAMBO 184 301 --- ---
TAMBO 184 301 CEVALLOS SOLAR
AMERICA OESTE S/N --- CABRERA VASQUEZ
---
MAXIMO ALVARADO 303 --- CHAVEZ NUÑEZ
MIGUEL GRAU 37 --- LEON FLORIAN
LA MAGNOLIAS s/n --- CHOMBA DE SILVA
LA MAGNOLIAS s/n --- SILVA. TAPIA
MIGUEL GRAU 37 --- SILVA TAPIA
DEL CONYUGE
NOMBRES DNI
--- ---
--- ---
--- ---
--- ---
--- ---
JULIO AUGUSTO 44206741
JOSE 18135334
JORGE 31673342
NORMA PULMER 18848051
PETRONILA VICTORIA 18848729
FELIPE 18850222
WESCESLAO JUAN 18840841
P
RAZON SOCIAL RUC DEPARTAMENTO
--- --- ---
L Y T CONSTRUCTORA SAC 20481025738 LA LIBERTAD
ALZA CONSTRUCTORES SAC 20481648387 LA LIBERTAD
JUAN BALTAZAR GOMEZ ALZA 10181396666 LA LIBERTAD
LA TORRE CONTRATRATISTAS GENERALES SAC 20440269967 LIMA
LA ARENA S.A. 20205467603 LIMA
PERSONA JURICA
PROVINCIA DISTRITO URBANIZACION MANZANA LOTE
--- --- --- --- ---
TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA BNS AIRES SUR --- ---
TRUJILLO TRUJILLO SANTO DOMINGUITO "L" 19
TRUJILLO TRUJILLO SANTO DOMINGUITO "L" 20
LIMA SANTIAGO DE SURCO LOS CEDROS --- ---
LIMA MIRAFLORES SAN ANTONI --- ---
SUBLOTE CALLE O AVENIDA FINCA INTERIOR
--- --- --- ---
--- ESPAÑA 301 ---
--- ALBERTO DAVILA 418 ---
--- ALBERTO DAVILA 418 ---
--- REPUBLICA DE LIBANO 179 ---
--- CASIMIRO ULLOA 312 ---
REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI DEPART.

--- --- --- --- ---
GOMEZ ALZA JUAN BALTAZAR 18139666 LALIBERTAD
GALLARDO ROJAS RUTH MICHELLY 18154337 LALIBERTAD
GARFIAS LLAQUE LILIANA ROCIO 17874602 LIMA
--- --- --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO EL RECREO "LL" 17
TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA SAN ANDRES 5ta ETAPA "E-3" 12
LIMA MIRAFLORES SAN ANTONIO --- ---
SUBLOTE CALLE O AVENIDA FINCA INTERIOR ASIENTO
--- --- --- --- ---
--- COLOMBIA 144 --- ---
--- Prolong. Juan Pablo Según y Av, Victor Raul S/N --- ---
--- CASIMIRO ULLOA 312 --- ---
PARTIDA
REGISTR REGIST.
FOJAS TOMO FICHA ELECTRON. MANDATOS MERCANTIL
--- --- --- --- --- ---
--- --- --- 11077221 --- ---
--- --- --- 11034692 --- ---
--- --- --- 11383481 --- ---
OF.
REGISTRAL
---
SEDE TRUJILLO ZONA REGISTRAL N° V
SEDE TRUJILLO ZONA REGISTRAL N° V
SEDE LIMA ZONA REGISTRAL N° IX
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI COLEGIO DE
--- --- --- --- ---
GOMEZ ALZA JUAN BALTAZAR 18139666 ARQUITECTOS
VERTIZ ESTEVES LILIANA AMANDA 19327075 ARQUITECTOS
GALLARDO ROJAS RUTH MICHELLY 18154337 ARQUITECTOS
YANAVILCA RAMOS JULIAN --- INGENIERO SANITARIO
LOPEZ FERNANDEZ JESUS ALBERTO 17935952 INGENIERO CIVIL
NUÑEZ PAZ JULIETA 40327294 INGENIERO CIVIL
ARTEAGA QUISPE PATRICIA ESTELA 18071328 INGENIERO CIVIL
VALQUI CASTAÑEDA JULIO ENRIQUE ARQUITECTOS
VALQUI. CASTAÑEDA CARLOS A. INGENIERO CIVIL
SANCHEZ VASQUEZ JESUS ISMAEL INGENIERO CIVIL
VERA CACEDA MAXIMO FRANCISCO 18847567 ARQUITECTOS
DE LOS PROFESIONALES
N° REGISTRO
CAP, CIP,
CALL TELEFONO CELULAR CORREO EELECTRON. DEPART.
--- --- --- --- ---
6263 044-242455 94916-8419 [email protected] LALIBERTAD
7617 949709708 --- [email protected] LALIBERTAD
57853
87683 --- 94-8052399 [email protected] LALIBERTAD
82358 044-213952 044-94-9469244 [email protected] LALIBERTAD
6021 LALIBERTAD
65333 --- --- --- LALIBERTAD
94213 LALIBERTAD
FESIONALES

--- --- --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO EL RECREO "LL" 17
TRUJILLO TRUJILLO CENTRO HISTORICO --- ---
TRUJILLO VICTOR LARCO HERRERA SAN ANDRES 5ta EPATA "E-3" 12
TRUJILLO MOCHE LAS DELICIAS --- ---

TRUJILLO TRUJILLO EL BOSQUE --- ---
TRUJILLO TRUJILLO CHIMU --- ---
TRUJILLO TRUJILLO
TRUJILLO TRUJILLO --- --- ---
TRUJILLO TRUJILLO
ASCOPE CASAGRANDE NUEVA URBANIZACION --- ---
SUBLOTE CALLE O AVENIDA FINCA INTERIOR
--- --- --- ---
--- COLOMBIA 144 ---
--- AYACUCHO 779 202
--- Av. Juan Pablo Segundo y Av. Victro Raul --- 502
--- INDEPENDENCIA 742 ---

--- AV. RICARDO PALMA 1014 ---
--- GODOFREDO GARCIA 471 ---
--- --- --- ---
--- DANIEL RODRIGUEZ 278 ---

DEL TERRENO
URBANIZACION DEPARTAMENTO PROVINCIA

--- --- ---
EL RECREO LA LIBERTAD TRUJILLO
CENTRO HISTORICO LA LIBERTAD TRUJILLO
CALIFONIA LA LIBERTAD TRUJILLO
CENTRO HISTORICO. LA LIBERTAD TRUJILLO
S/N LA LIBERTAD TRUJILLO
NATASHA ALTA LA LIBERTAD TRUJILLO
SANTA MARIA V ETAPA LA LIBERTAD TRUJILLO
SANTA ROSA-MOLINO CAJANLEQUE LA LIBERTAD ASCOPE
DISTRITO MANZANA LOTE SUBLOTE CALLE O AVENIDA
--- --- --- --- ---
TRUJILLO "LL" 17 --- COLOMBIA
TRUJILLO --- --- --- AYACUHO
VICTOR LARCO HERRERA "C" 23 --- Av. Fatima y Ca. Los Laureles
TRUJILLO --- --- --- JR.AYACUCHO
TRUJILLO --- --- --- TAMBO
TRUJILLO "I" 05 --- AMERICA OESTE
TRUJILLO "M" 70 -- MAXIMO ALVARADO
CHOCOPE --- --- --- ---
DE LOS LINDEROS
A.TERRENO
PARCELA SUBLOTE (m2) FRENTE IZQUIERDA FONDO
--- ---
144 ---
779 202
--- --- 306.00 13.50 21.00 12.48
285 A-IV 61.33 4.90 12.30 5.40
184 401 74.85 7.77 9.90 9.35
S/N --- 206.38 12.14 17.00 12.14
S/N --- 160.00 8.00 20.00 8.00
03674 --- 22,038.00 --- --- ---
DEROS DE LA TITULACION DEL PRED
INCRITA EN
DERECHA REGIST. DE ASIENTO FOJAS TOMO
LA LIBERTAD --- --- ---
24.45 LA LIBERTAD --- --- ---
12.85 LA LIBERTAD C002 --- ---
7.77 SEDE REGISTRAL N°V TRUJILLO --- ---- ---
17.00 SEDE REGISTRAL N°V TRUJILLO --- --- ---
20.00 SEDE REGISTRAL N°V TRUJILLO 3059 --- 128
--- SEDE REGISTRAL N°V TRUJILLO --- --- ---
E LA TITULACION DEL PREDIO
PARTIDA
FICHA ELECTRON CODIGO PREDIO
--- --- ---
--- --- ---
--- --- ---
--- 3091070 ---
--- 3052757 ---
--- 03079303 ---
--- 11046353 ---
20,259 03007208 ---
--- 04003527 03674
O

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(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO Municipalidad de: VICTOR LARCO HERRERA

1.- SOLICITUD DE HABILITACION URBANA:

HABILITACION URBANA NUEVA PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:

Con Planeamiento integral INDEPENDIZACION O PARCELACON DE TERRENOS RUSTICOS(*)

REGULARIZACION DE HABILITACION URBANA EJECUTADA SUBDIVISION DE LOTE URBANO

MODIFICACION DE PROYECTO APROBADO DE Sin Obras Con Obras

OTROS: REVALIDACION DE LICENCIA (**)

POR ETAPAS SI NO Nº de Etapas Etapa

P USO DE VIVIENDA O URBANIZACION USO COMERCIAL

a).- Con venta garantizada de Lotes Con Construccion Simultanea (***)

b).- Con fines de venta de viviendas edificadas USOS ESPECIALES

c).- Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

d).- Para fines no residenciales REURBANIZACIÓN

1.3 MODALIDAD DE APROBACION: 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

B - DATOS DE CONDOMINOS-PERSONAS JURIDICAS G - REGULARIZACION DE HABILTACION URBANA EJECUTADA

E - INDEPENDIZACION TERRENO RUSTICO / HABILITACION URBANA

P Plano de Trazado y Lotizacion (3) Plano de usos de la totalidad de la Parcela

Plano de Ornamentacion de Parques (3) P Plano de la Propuesta de integracion a la trama urbana

Memoria Descriptiva (3) Otros

P Certificado de Inexistencia de Restos Arqueologicos

1 Para regularizacion de habilitacion urbana ejecutada, de ser el caso alineamiento de fachada

Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Monto pagado S/.

Sello y firma del Funcionario Municiapl que verifica

3. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI NO

SILVA TAPIA WESCESLAO JUAN

C.P FARIAS --- --- --- MIGUEL GRAU 37 ---

Soltero (a) Casado (a) P Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:

--- --- ---

--- --- --- --- --- --- ---

--- --- ---

--- --- --- --- --- --- ---

LA LIBERTAD ASCOPE CHOCOPE

SANTA ROSA-MOLINO CAJANLEQUE 03674 ---

4.2 ÁREA: (El área se expresa con dos decimales)

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de planos

5.2 CUADRO DE AREAS Nº DE MANZANAS Nº DE LOTES

ÁREA (m²) PORCENTAJE (%)

ÁREA BRUTA DEL TERRENO

ÁREA ÚTIL DE LOTES

ÁREA DE APORTE(S) PARA RECREACIÓN PÚBLICA

ÁREA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN

ÁREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES

ÁREA DE APORTE (S) PARQUES ZONALES

ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO (*)

(*) De ser el caso.

5.3 OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:

6. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 23 MES Agosto AÑO 2010

Firma del Administrado

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE L PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA O

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico