Medicina UPB

ISSN: 0120-4874
[email protected]
Universidad Pontificia Bolivariana
Colombia

Restrepo Medrano, Juan Carlos; Escobar, Carmen Liliana; Cadavid, Lina María; Muñoz, Verónica
Andrea
Propuesta de atención al paciente con úlceras por presión (UPP) a través del proceso de atención de
enfermería (PAE)
Medicina UPB, vol. 32, núm. 1, enero-junio, 2013, pp. 68-78
Universidad Pontificia Bolivariana
Medellín, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=159029099008

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ARTÍCULO DE REVISIÓN - REVIEW ARTICLE - ARTIGO DE REVISÃO | Propuesta de atención al paciente con úlceras por presión (upp) a través del
proceso de atención de enfermería (pae)

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Propuesta de atención al paciente

con úlceras por presión (UPP)
a través del proceso de atención
de enfermería (PAE)
Proposal for Care for Patients with Pressure Ulcers Using the
Nursing Process / Proposta de atendimento ao paciente com
úlceras por pressão (UPP) através do processo de atendimento
de enfermagem (PAE)

Juan Carlos Restrepo Medrano1, Carmen Liliana Escobar2, Lina María Cadavid3, Verónica
Andrea Muñoz3

Fecha de recibido: Resumen

18 de julio de 2012 En el contexto actual el proceso de atención de enfermería (PAE) es considerado por la
Fecha de aprobación: comunidad científica de Enfermería como el método de cuidado de los profesionales
26 de febrero de 2013 de enfermería, en el que se articulan los cuidados brindados por los profesionales; es,
además, una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados de enfermería que
promuevan los cuidados humanísticos centrados en unos resultados eficaces que llevan
a mejorar el bienestar del paciente. Las úlceras por presión (UPP), son un tema del que
se ha investigado ampliamente a lo largo del tiempo y muchos de sus procesos no están
1. Enfermero, Especialista
del todo claros, aun se observan dificultades en el manejo por parte del personal de
en Gerencia en
Economía y finanzas enfermería como directa responsable de su cuidado, tal vez por el desconocimiento de
de la salud, PhD su etiología, clasificación y opciones de tratamiento y por no tener un método sistema-
en Salud Pública. tizado para su manejo. En el presente texto se hace una revisión del tema y se propone
Profesor Facultad de
utilizar el PAE para individualizar los cuidados a la persona con UPP con base en sus
Enfermería Universidad
Pontificia Bolivariana necesidades y una mejor calidad de vida para el paciente y su familia e, indirectamente,
y Universidad de a la mejora del cuidado de enfermería.
Antioquia. Medellín, Palabras clave: úlcera por presión; atención de enfermería; úlcera por presión.
Colombia
2. Enfermera, Especialista
en Rehabilitación, Abstract
Magíster en enfermería, In today’s context, the nursing scientific community considers the nursing process to
profesora, Universidad be the care method to be used by professional nurses, which integrates all care given
de Antioquia. Medellín,
by professionals. It is also a dynamic and systematic way of providing nursing care to
Colombia
3. Estudiante séptimo promote humanistic care and focusing on effective results ultimately leading to patient
semestre del programa well-being. Although pressure ulcers (PU) are a topic that has been studied extensively
de Enfermería over time, many processes are still not entirely clear. Even today, it can be observed
Universidad de
that nurses, who are directly responsible for these patients’ care, still have difficulty in
Antioquia. Medellín,
Colombia. handling such cases. This may be due to ignorance of the etiology, classification, and
treatment options, as well as not having a systematic method of handling this disease.
Dirección de In this article, we review the issue and recommend the use of the nursing process to
correspondencia: Juan
individualize care for patients with PU based on their needs with the objectives of offering
Carlos Restrepo Medrano.
Correo electrónico: patients and their families a better quality of life and, indirectly, improving nursing care.
[email protected] Keywords: pressure ulcer ; nursing care; pressure ulcer.

68 | Enero-Junio 2013 | MEDICINA U.P.B. 32(1): 68-79

 Restrepo Medrano JC., Escobar CL., Cadavid LM., Muñoz VA.

Resumo
No contexto atual o processo de atendimento de enfermaria (PAE) é considerado pela
comunidade científica de enfermaria o método de cuidado dos profissionais de enfer-
maria, no qual se articulam todos os cuidados brindados pelos profissionais; é ademais,
uma forma dinâmica e sistematizada de brindar cuidados de enfermaria promovendo os
cuidados humanísticos e centrando-se nuns resultados eficazes que levam em definitiva
a melhorar o bem-estar do paciente. As úlceras por pressão (UPP), são um tema do qual
se pesquisou amplamente ao longo do tempo e muitos de seus processos não estão
do tudo claros, ainda na atualidade se observam dificuldades no manejo por parte do
pessoal de enfermaria como direta responsável de seu cuidado, isto devido talvez ao
desconhecimento de seu etiologia, classificação e opções de tratamento e por não ter
um método sistematizado para seu manejo. No presente texto se faz uma revisão do
tema e se propõe utilizar o PAE para individualizar os cuidados à pessoa com UPP com
base em suas necessidades que procura uma melhor qualidade de vida para o paciente
e sua família e indiretamente à melhora do cuidado da enfermagem.
Palavras chave: úlcera por pressão; cuidados de enfermagem; úlcera por pressão.

INTRODUCCIÓN un 8 y un 28%. Se tiene a España como

referencia.9,1213 En el estudio de 2009 se
Las heridas crónicas, dentro de las que se reportaron datos de 1.596 pacientes con
incluyen las úlceras por presión (UPP), son UPP: 625 procedían de centros hospita-
un problema de salud no solo individual larios (39,2% del total), 347 (21,7%) de
sino colectivo, como consecuencia de las centros de atención primaria y los 624
diversas implicaciones que trae para el restantes (39,1%) de centros socio sanita-
individuo, para la familia y cuidadores1 y rios. De éstos, 1.344 (84,2%) son pacientes
para el sistema de salud. con UPP mayores de 65 años, de los que
Lo anterior trae consigo un aumento de 324 (24,1%) son de centros de atención
los costos directos e indirectos de los servi- primaria, 474 (40,6%) de hospitales y 546
cios sanitarios que diariamente presentan (35,3%) de centros socio sanitarios13.
alta demanda de pacientes con estas pato- Las lesiones se localizaron más frecuen-
logías, lo que se traduce en elevados gastos temente en región sacra y talones, se en-
de elementos de curación2,3, aumento de contró el estadio I con el 23,2%, el estadio
la estancia hospitalaria, tiempo de aten- II con el 37,5%, el estadio III con el 27%
ción de profesionales de enfermería4 y de y el estadio IV con el 11,8%9. En UCI14
procesos y demandas legales, puesto que se concretó la prevalencia en un 12,7% y
la aparición de estas lesiones determina la un 6,8% de UPP iatrogénica.
efectividad del cuidado de la piel5. En países desarrollados, como Canadá,
Por tales razones, es preciso establecer Estados Unidos y Países bajos, la preva-
criterios globales estandarizados para es- lencia se estima entre el 14,8% y 26% en
tos pacientes y que se articulen políticas instituciones de salud, 25% en pacientes
de salud orientadas hacia la prevención y agudos, 30% en pacientes crónicos, 15% en
tratamiento de las UPP de manera que se la comunidad5,15-17 y en América Latina se
asegure la atención integral a los pacientes estima alrededor del 7%18, aunque puede
con úlceras por presión y que se involucre ser mayor por los problemas de acceso a
el entorno familiar6. los servicios de salud.2 En Colombia hace
10 años se inició la incorporación de las
Prevalencia y costos de las UPP clínicas de heridas dentro de las institu-
ciones de salud, es decir, no se cuenta con
En los últimos años, las UPP se han con- información sistematizada relacionada con
vertido en un problema de salud pública el tema y no hay investigaciones recientes,
por sus múltiples implicaciones. Diversos lo que demuestra una falencia para cono-
estudios muestran7-11 una prevalencia de cer el estado actual de esta patología en
UPP en pacientes hospitalizados entre nuestro entorno.

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El manejo de las UPP implica desgastes para los Factores de riesgo asociados con las UPP
servicios sanitarios, pacientes y sus familias, lo que hace
necesario que se cuantifique y analice el impacto de las Además de la presión, existen otras fuerzas mecánicas
intervenciones que se lleven a cabo, tanto en el ámbito externas como son la fricción y el cizallamiento, que
de la prevención como del tratamiento19. En países aparecen sobre todo en pacientes que están encamados
desarrollados, el costo del tratamiento de las UPP de y necesitan ser movilizados24, además de otros factores
estadio IV, asciende a US $129.24820 y el costo estimado locales y extrínsecos que modifican la resistencia tisular.
promedio de un paciente que es admitido en los servicios Algunos de ellos son: la inmovilidad, el deterioro de la piel,
de salud con estas lesiones como diagnóstico primario, es malnutrición y deficiente hidratación, enfermedades cir-
de US $21.6751-9 el cual está por encima del estimado culatorias y respiratorias y las enfermedades neurológicas.
para esas lesiones. En países como Holanda se estima El NPUAP-Epuap plantea una valoración detallada
un aumento de entre 78.000 a 131.000 € en la atención del riesgo de que aparezcan estas lesiones, considera el
anual de personas con esta patología,21 lo que cuestio- impacto de ciertos factores sobre el individuo,. En ese
na el costo-efectividad de los cuidados brindados por sentido, factores como los indicadores nutricionales
enfermería. En otros países, estos costos aumentan. En (la hemoglobina, la anemia y la albúmina sérica, las
España, por ejemplo, en los últimos años se ha dado un mediciones de la ingesta nutricional y el peso), los factores
aumento desmedido porque pasó de 24€ a 6.802€ para que afectan a la perfusión y a la oxigenación (la diabetes,
pacientes tratados en hospitales9, que equivale a cerca del la inestabilidad cardiovascular, el uso de norepinefrina,
5% del gasto sanitario anual español22-23 . el índice tobillo-brazo, la baja presión de sangre y el uso
Por no tener una sistematización de los datos en nues- de oxígeno), la humedad de la piel, la edad avanzada,
tro país, es difícil conocer con exactitud esta información la percepción sensorial y la temperatura corporal, entre
ya que las políticas y planes de salud cubren la atención otros, se convierten en fuertes indicadores de la aparición
básica del manejo de las UPP pero el acceso a las tecno- de estas lesiones. Es aquí donde el cuidado de enfermería
logías apropiadas se torna complejo pues éstas no están tiene una oportunidad excepcional, pues contar con
contempladas en el plan obligatorio de salud (POS), un método propio, la información necesaria podría ser
que se traduce en un aumento en los días de estancia sistematizada a través de indicadores empíricos concretos
hospitalaria de los pacientes y en sus gastos de atención. y, por ende, mayores oportunidades de investigación y
mejoramiento de la calidad del cuidado.
Etiología, clasificación y factores de riesgo
asociados con las UPP Tratamiento de las UPP

Las UPP son definidas, según el National Pressure Ulcer El tratamiento de estas lesiones se basa en tres pilares
Advisory Panel (Npuap) y el European Pressure Ulcer Ad- terapéuticos fundamentales: la terapia causal, en la que
visory Panel (Epuap)24como una “lesión localizada en la se elimina de forma total la presión de la UPP de forma
piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una que se restablezca la circulación; la terapia local de la
prominencia ósea, como resultado de una presión ejercida úlcera, donde, si es necesario, se realiza desbridamiento
y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los y cura en ambiente húmedo; y las terapias coadyuvantes
tejidos a esta presión en combinación con cizalla”. para mejorar el estado nutricional y el estado general,
Desde hace más de 50 años Kosiak25 destacó la impor- entre otras acciones. En la Figura 1 (siguiente página)
tancia de la presión y el tiempo de exposición del paciente se observan las principales directrices en el tratamiento
a la misma. Determinó que una presión externa de sólo de estas lesiones.
70 mmHg mantenida durante dos horas, provocaría
lesiones isquémicas en todos los tejidos, puesto que la Propuesta de plan de cuidado
presión capilar normal oscila entre 15 y 32 mm Hg26 y de enfermería (pae) para los
que presiones por encima de estos valores producirían un pacientes que padecen de upp
colapso de la red y a la vez un eritema cutáneo que debería
desaparecer en un máximo de 30 minutos al retirar la El término cuidado ha estado presente en el campo
presión. Si esto no pasa se produce isquemia, trombosis de la enfermería desde sus inicios, según Colliere “cuidar
venosa y, en último término, necrosis y ulceración27. es ante todo un acto de vida y representa una infinita
En la actualidad, las UPP se clasifican en 4 categorías/ variedad de actividades dirigidas a conservar la vida y
estadios más dos nuevas categorías adicionales para Es- permitir que ésta continúe y se reproduzca”28.
tados Unidos, según el Npuap y la Epuap. (Ver Tabla 1).

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 Restrepo Medrano JC., Escobar CL., Cadavid LM., Muñoz VA.

Tabla 1. Sistema de clasificación del Npuap / Epuap de las úlceras por presión21.

Categoría Características
Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada generalmente sobre una
prominencia ósea. La piel oscura pigmentada puede no tener palidez visible; su color puede
Categoría I: Eritema
diferir de la piel de los alrededores. El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o
no blanqueable
más fría en comparación con los tejidos adyacentes. La Categoría I puede ser difícil de detectar
en personas con tonos de piel oscura. Puede indicar personas “en riesgo”.

La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda
con un lecho de la herida rojo-rosado, sin esfacelos.
También puede presentarse como una flictena o blíster intacta llena de suero o suero
Categoría II: Úlcera
sanguinolento, o abierta/rota. Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin
de espesor parcial
esfacelos o hematomas*. Esta categoría no debería ser usada para describir laceraciones,
lesiones de esparadrapo, dermatitis asociada a incontinencia, maceración o excoriación.
*El hematoma indica lesión de los tejidos profundos.

Pérdida completa del tejido. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones
o músculos no están expuestos. Los esfacelos pueden estar presentes, pero no ocultar la
Categoría III: profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. La profundidad
Pérdida total del de la úlcera por presión de Categoría/estadio III varía según la localización anatómica. El puente
grosor de la piel de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido (adiposo) subcutáneo y las úlceras
de Categoría/estadio III pueden ser poco profundas. En contraste, las zonas de importante
adiposidad pueden desarrollar úlceras por presión de Categoría/estadio III extremadamente
profundas. El hueso o el tendón no son visibles o directamente palpables.

Pérdida total del espesor del tejido con hueso expuesto, tendón o músculo. Los esfacelos o
escaras pueden estar presentes. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. La profundidad
Categoría IV de la úlcera por presión de Categoría/estadio IV varía según la localización anatómica. El
Pérdida total del puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido (adiposo) subcutáneo
espesor de los y las úlceras de Categoría/estadio IV pueden ser poco profundas. Las úlceras de Categoría/
tejidos estadio IV pueden extenderse a músculo y/o estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia,
tendón o cápsula de la articulación), es probable que ocurra una osteomielitis o una osteítis.
El Hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable.
Categorías adicionales para Estados Unidos
Pérdida del espesor total de los tejidos donde la profundidad real de la úlcera está
Inestadiable/sin
completamente oscurecida por esfacelos (amarillos, canela, grises, verdes o marrones) y/o
clasificar: Pérdida
escaras (beige, marrón o negro) en el lecho de la herida. Hasta que se hayan retirado suficientes
total del espesor de
esfacelos y/o la escara para exponer la base de la herida, la verdadera profundidad no se puede
la piel o los tejidos.
determinar; pero será ya sea una Categoría/estadio III o IV. Una escara estable (seca, adherida,
Profundidad
intacta, sin eritema o fluctuación) en los talones sirve como “cobertura natural (biológica) del
desconocida
cuerpo” y no debe ser eliminada.

Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre
debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o la cizalla. El área
Sospecha de lesión
puede ir precedida por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en
tejidos profundos.–
comparación con los tejidos adyacentes. La lesión de los tejidos profundos puede ser difícil
Profundidad
de detectar en personas con tonos de piel oscura. La evolución puede incluir una ampolla
desconocida
fina sobre un lecho de la herida oscuro. La herida puede evolucionar y convertirse una escara
delgada. La evolución puede ser rápida y exponer capas adicionales de tejido, incluso con
un tratamiento óptimo.

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proceso de atención de enfermería (pae)

Figura 1. Algoritmo del tratamiento de la úlcera por presión.

que debe ser organizada y sistematizada
para la recopilación de la información, so-
bre la situación del paciente en el momento
de la atención y se refiere a la obtención
de información sobre las condiciones de
salud de la persona.
El profesional de enfermería debe llevar
a cabo una evaluación completa de las ne-
cesidades de cada paciente. En el caso del
cuidado de UPP, las primeras etapas de la
atención, la valoración del riesgo entendida
como la probabilidad de desarrollar una
UPP, como ya se ha dicho, es el medio
más eficaz para identificar los pacientes
susceptibles de tener UPP31-33.
Para la prevención de las UPP se han
establecido algunos puntos básicos que
cuentan con evidencia científica, entre ellos
están las escalas de valoración del riesgo de
padecer UPP (Evrupp)34 y la valoración
de características propias de la herida. En
la actualidad existen dos escalas validadas
y más utilizadas en el medio: la escala de
Braden35 y la escala Emina.36 La elección
de una escala de evaluación es una decisión
tomada por el equipo con argumentos
científicos (sensibilidad, especificidad,
valor predictivo, aplicabilidad).39 En forma
Tomado de: Hatmann AG, Paul. Las heridas y su tratamiento. 2ª edición. general, ambas escalas contemplan como
Madrid: Medical edition; 2005 indicador común los factores de riesgo37-38.
Sin embargo, la valoración debe ir más
allá de la aplicación de una escala y ser
utilizada sólo como complemento del
En relación con el cuidado de la piel juicio clínico y no de manera aislada de
y conservación de la integridad cutánea, otros aspectos39, adicional a esto se evalúa
el tratamiento inicial está encaminado a la necesidad de las ayudas para la preven-
la prevención de estas lesiones y la ac- ción como superficies para el manejo de
tividad educativa, dirigida a pacientes y la presión (dinámicas: cojines y colchones
cuidadores, cumple un papel fundamental. de aire alternante de celdas pequeñas,
Por ello, es necesario hacer énfasis en las medianas y grandes o estáticas: cojines y
necesidades de las personas de modo que colchones de fibras especiales, fibras sili-
se aumente la confianza, disminuya la conadas, espuma viscolástica, espumas de
ansiedad y se aplique mejor el cuidado. La alta densidad, sistemas estáticos de aire,
inclusión de la familia en el proceso es im- apósitos de espuma), cambios posturales y
portante para lograr la participación activa se evalúa la presencia de patologías de base
en el tratamiento, hecho que mejorará los que requieren control estricto (cardiacas,
resultados esperados de las intervenciones respiratorias endocrinas, etc.). Cuando ya
realizadas29-30. la lesión se presenta, se debe considerar
la valoración global de la persona y la
Valoración de enfermería lesión de manera que se complemente la
información y se tenga una idea más com-
La valoración es la primera etapa del pleta del tratamiento y la conducta. Esta
proceso de atención de enfermería PAE, valoración incluye los siguientes aspectos:

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 Restrepo Medrano JC., Escobar CL., Cadavid LM., Muñoz VA.

la localización, forma, tamaño, profundidad, bordes, pueden prevenir mediante el cuidado básico y la parti-
presencia de tunelizaciones y bolsillos, tejido necrótico, cipación activa de la enfermera, (riesgos leves) a través
tipo de exudado y características. de simplificadas pautas de cuidados y material técnico
básico (soluciones limpiadoras con escaso poder irrita-
Diagnósticos de enfermería tivo, ácidos grasos hiperoxigenados, películas de barrera,
superficies especiales de apoyo, etc.) desafortunadamente,
Identificadas las necesidades del paciente, se formula a menudo, ausente de las dotaciones de instituciones de
un diagnóstico de enfermería. En la presente revisión salud. En los casos de mayor riesgo, por su situación de
se toman como referencia los diagnósticos de la North inmovilidad y vulnerabilidad, la conjunción de cuidados
American Nursing Diagnosis Association (Nanda)40 que individualizados, adecuados en tiempo y forma (estable-
proporciona un marco lógico para el desarrollo de los cidos de acuerdo con las directrices vigentes basadas en las
diagnósticos y futuras intervenciones, entre los que se últimas evidencias disponibles) junto al uso de superficies
pueden considerar algunos relacionados con el riesgo o especiales para el manejo de la presión y otras ayudas téc-
deterioro de la integridad cutánea, alteración de la perfu- nicas (para la reducción de la presión, fricción, adecuada
sión hística, dolor crónico, alteración de la nutrición, por movilización) permitirán salvar esas situaciones.
exceso o por defecto, riesgo de infección, conocimientos
deficientes, trastorno de la imagen corporal, entre otros. Evaluación y determinación de los
Las UPP traen consigo un sinnúmero de complica- resultados esperados
ciones que intervienen de manera negativa en la salud
y bienestar de los pacientes y las familias, por eso las La evaluación es compleja y se da a través del despliegue
intervenciones del profesional de enfermería son de suma del PAE, es la clave para la excelencia en la provisión de los
trascendencia. El deterioro de la integridad cutánea im- cuidados. Se puede llevar a cabo con la comparación del
plica que el paciente experimente dolor, riesgo de infec- estado de salud del paciente con los objetivos definidos por
ción y deterioro de su imagen corporal, así como la falta el profesional de enfermería. En esta fase, se determina el
de prevención o un tratamiento incorrecto o inadecuado logro de los objetivos, las interferencias y obstáculos que se
pueden acabar con graves lesiones como la amputación presentan. La evaluación mide la respuesta de la persona
e, incluso, la muerte del afectado41,42 . afectada a las acciones de enfermería con los resultados
esperados establecidos en la planificación y es central
Intervenciones de enfermería en la provisión de los cuidados. Los profesionales de la
salud han percibido como inevitable prevenir las UPP. En
Después de establecer los diagnósticos, se planifican consecuencia, es necesario sensibilizar y empoderar los
los cuidados y se definen prioridades de acuerdo con el cuidados hacia el mejoramiento continuo de la atención
juicio clínico del profesional de enfermería y con unos integral con alto riesgo de UPP y que se propenda por la
objetivos. La clasificación de intervenciones de enferme- reducción significativa de las complicaciones adyacentes
ría NIC es una clasificación global y estandarizada de las al cuidado de la salud49. La reducción de la incidencia es
intervenciones que realizan los enfermeros para ayudar al un objetivo prioritario.
paciente a avanzar hacia un resultado deseado43. Se recomienda que los profesionales evalúen el riesgo
La intervención se define como “todo tratamiento” de UPP con maniobras que permitan redistribuir la
basado en el conocimiento y juicio clínico que realiza un presión con intervenciones dirigidas a prevenir o reducir
profesional de enfermería para favorecer los resultados la exposición al cizallamiento, intervenciones dirigidas a
esperados”44 mitigar factores que contribuyen como la humedad o los
La intervención de enfermería incluye habilidades trastornos de la nutrición y, finalmente, la educación a
cognitivas, interpersonales y psicomotoras. La no pre- los pacientes, las familias y los proveedores de cuidados.
sencia y, en algunas situaciones, la resolución pronta de A pesar de la implementación de las normativas de su-
las úlceras cutáneas debido a la presión, son indicadores pervisión y de las mejoras en las tecnologías disponibles
que determinan, entre otros, la calidad de cuidado que la para la prevención, los datos epidemiológicos demuestran
enfermería brinda a los pacientes. Una atención adecuada una estabilidad en la incidencia de las UPP50. La fase de
en este campo ayuda a prevenir la aparición de UPP45 y la evaluación comprende que se establezcan criterios de
a disminuir el consumo de recursos, los días de estancia resultado (resultados esperados), la evaluación del logro
hospitalaria y las demandas legales 46,47. de los objetivos y las fuentes de evaluación. La ejecución
La comunidad científica de España, país que en los de las intervenciones estará orientada al logro de unos
últimos años se ha consolidado como pionero en la resultados en la prevención de alteraciones de la inte-
prevención de las UPP48, mantiene que estas lesiones se gridad cutánea o, en el caso de que la lesión aparezca, al

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proceso de atención de enfermería (pae)

Tabla 2. Esquema de plan de cuidados de enfermería basado en la interrelación de diagnósticos, intervenciones y

resultados esperados52.

Diagnósticos (Nanda) NIC NOC

00047 Integridad 3590 Vigilancia de la piel. 0204 Consecuencias
cutánea, riesgo de • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema, de la inmovilidad.
deterioro. drenaje, infección, erupciones, excesiva sequedad o Gravedad del
Definición: riesgo humedad, magulladuras, presión o fricción en la piel y compromiso en el
de que la piel se mucosas. funcionamiento
vea negativamente • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar el fisiológico debido
afectada. riesgo. (p.ej., escala de Braden o de Emina). a la alteración de la
• Vigilar color y temperatura de la piel. movilidad física.
• Observar si hay zonas de decoloración y pérdida de
integridad. 1004 Estado
• Anotar los cambios en la piel. nutricional.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p.ej., colchón Capacidad para que
antiescaras, cambios de posición). los nutrientes puedan
cubrir las necesidades
3500 Manejo de presiones. metabólicas.
• Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
• Aplicar protectores de
• talones.
• Comprobar movilidad y actividad del paciente.
• Utilizar dispositivos para mantener prominencias óseas
libres de presión.
• Utilizar jabón con pH neutro o ligeramente ácido para la
higiene diaria de la piel.
• Lavar la piel con agua tibia, y realizar un secado meticuloso,
pero sin friccionar.
• Mantener piel limpia y seca.
• No aplicar sobre la piel soluciones que contengan alcohol
en su composición.
• Aplicar cremas hidratantes específicas, preferiblemente
hidrosolubles y procurar su completa absorción.
• Movilizar al paciente según sus necesidades.
• Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en zonas sometidas
a presión, roce o cizallamiento y se extenderán suavemente,
sin masajear.

3540 Prevención de úlceras por presión.

• Utilizar una herramienta de valoración del riego (Escala de
Braden).
• Registrar el estado de la piel y luego eliminar humedad
excesiva.
• Valorar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Aplicar barreras de protección.
• Evitar masajes en puntos de presión.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás
puntos de presión cuando se cambia de posición al
paciente.
• Proporcionar cambios de peso corporal.
• Controlar movilidad y actividad.
• Asegurar una nutrición adecuada.

74 | Enero-Junio 2013 | MEDICINA U.P.B. 32(1): 68-79

 Restrepo Medrano JC., Escobar CL., Cadavid LM., Muñoz VA.

Diagnósticos (Nanda) NIC NOC

00047 Integridad 0840 Cambio de posición.
cutánea, riesgo de • Vigilar el estado de oxigenación antes y después de cada
deterioro. cambio de posición.
Definición: riesgo • Poner en posición de alineación corporal correcta.
de que la piel se • Poner en posición que facilite la ventilación/perfusión.
vea negativamente • Fomentar la realización de ejercicios activos y pasivos.
afectada. • Evitar posiciones que aumenten el dolor.
• Minimizar el roce cuando se cambia de posición.

00046 Deterioro de la 3520 Cuidados de las úlceras por presión. 1101 Integridad
integridad cutánea. • Describir características de la úlcera a intervalos tisular: piel y
Definición: alteración regulares(tamaño, estadio, presencia de exudado, tipo de membranas mucosas.
de la epidermis y/o la tejido). Indemnidad estructural
dermis. • Controlar color, temperatura, edema, humedad y apariencia y función fisiológica
de la piel circundante. normal de la piel y las
00044 Deterioro de la • Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave. membranas mucosas.
integridad tisular. • Desbridar, si es necesario.
Definición: lesión de • Limpiar úlcera con solución no tóxica, en movimientos 1103 Curación de
la membrana mucosa, circulares, desde el centro. herida: por segunda
corneal, tegumentaria • Anotar características del drenaje. intención.
o de los tejidos • Aplicar apósito adhesivo permeable, según corresponda. Magnitud de
subcutáneos. • Aplicar vendajes, medicación y ungüento, si procede. regeneración de células
• Cambiar posición cada 1-2 horas. y tejidos en una herida
• Controlar estado nutricional. abierta. (Tabla 3).
• Observar signos y síntomas de infección.
• Utilizar colchones espaciales, si procede.
• Educar sobre cuidados de la herida a individuo y cuidador.

00132 Dolor crónico. 1400 Manejo del dolor. 1605 Control del
• Valoración del dolor (características definitorias). dolor.
Definición: experiencia • Proporcionar información acerca del dolor. Acciones personales
sensitiva y emocional • Controlar factores ambientales. para controlar el dolor.
desagradable • Seleccionar, desarrollar y enseñar medidas farmacológicas y
ocasionada por una no farmacológicas (relajación, acupresión, masajes, etc.). 2102 Nivel del dolor.
lesión tisular, real o Intensidad del dolor
potencial, o descrita 2210 Administración de analgésicos. referido o manifestado.
en tales términos; • Determinar características del dolor antes de medicar al
inicio súbito o lento de paciente. 2010 Estado de
cualquier intensidad de • Comprobar orden médica y alergias a medicamentos. comodidad física.
leve a grave sin un final • Determinar analgésico (según tipo y severidad del dolor), Tranquilidad física
anticipado o previsible vía y dosis. relacionada con
y una duración mayor • Administra los analgésicos a la hora adecuada. sensaciones corporales
de 6 meses. • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares, y mecanismos
observar señales de signos o síntomas adversos. homeostáticos.
• Evaluar la eficacia del analgésico.
00004 Riesgo de 6540 Control de infecciones. 1908 Detección del
infección. • Mantener técnicas de aislamiento y limitación de visitas, si riesgo.
Definición: aumento procede. Acciones para
del riesgo de • Instruir sobre técnicas correctas de lavado de manos al identificar las
ser invadido por paciente y familia. amenazas contra la
organismos patógenos. • Lavado de manos antes y después de cada actividad de salud personal.
cuidado.
• Poner en práctica precauciones universales.
• Administrar terapia de antibióticos, si procede.

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proceso de atención de enfermería (pae)

Diagnósticos (Nanda) NIC NOC

00004 Riesgo de • Usar guantes estériles en las curas. 1924 Control del
infección. • Mantener ambiente aséptico. riesgo: proceso
Definición: aumento • Fomentar ingesta adecuada de líquidos y nutrición. infeccioso.
del riesgo de • Asegurar una técnica adecuada de cuidado de heridas. Acciones personales
ser invadido por para prevenir, eliminar
organismos patógenos. 6550 Protección contra infecciones. o reducir la amenaza
• Observar signos y síntomas de infección y grado de de una infección.
vulnerabilidad a la misma.
• Valorar recuento de granulocitos y glóbulos blancos. 1004 Estado
• Mantener normas de asepsia. nutricional.
• Proporcionar cuidados adecuados a la piel en zonas Capacidad para que
edematosas. los nutrientes puedan
• Vigilar la piel. cubrir las necesidades
• Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario. metabólicas.
• Proporcionar líquidos y nutrición suficiente.
• Fomentar movilidad y ejercicios. 1842 Conocimiento:
• Educar al paciente y a la familia acerca de los signos y control de la
síntomas de infección e informar. infección.
• Informar sospechas al personal de control de infecciones. Grado de conocimiento
• Informar sobre resultados de cultivos positivos. transmitido sobre
la infección, su
tratamiento y
prevención de las
complicaciones.

manejo de la persona con estas lesiones y lo relacionado con úlceras por presión nadie tiene la última palabra y
con estas situaciones. los cuidados estarán enfocados a las necesidades reales
Etiquetas descritas por la clasificación de resultados del paciente y no a cuidados estándar que no todos los
de enfermería, (NOC)50 que son una clasificación global pacientes necesitan.
y estandarizada de los resultados del paciente y puede Es menester que los países en vías de desarrollo reco-
usarse para evaluar los resultados de las intervenciones nozcan la magnitud de este problema y se creen políticas
de enfermería y sirven como criterio para juzgar el de salud específicas que permitan al profesional de salud,
éxito de dicha intervención51. Además, son útiles para encargado de estas lesiones, atender con mayor calidad
verificar la eficacia de las actuaciones de enfermería. La y de forma más integral porque no en todos los niveles
Tabla 2 muestra la interrelación entre algunas etiquetas asistenciales se cuenta con las herramientas básicas de
diagnósticas, las intervenciones de enfermería (NIC) y cuidado y tratamiento de lesiones de piel.
los resultados esperados (NOC), que representan los En la bibliografía mundial existe un número alto de
problemas más frecuentes en los pacientes en riesgo o artículos acerca del cuidado de la piel y la presencia de
con UPP. Para cada etiqueta se emplea la definición y el UPP, pero hay poca bibliografía de la incorporación de
código designado en cada taxonomía. estos cuidados con el PAE para atender estas lesiones.
Esta es una propuesta que pretende hacer un acerca-
CONCLUSIONES miento a lo planteando desde la bibliografía científica
y una serie de intervenciones que brindan opciones de
Aunque se ha avanzado en el cuidado de la piel, aún direccionamiento en la atención de estas lesiones a los
es complicado estandarizar un plan de cuidados para los profesionales encargados del cuidado de estos pacientes
pacientes que padecen de UPP. Esto hace necesario que para su atención integral.
el profesional tenga muy claro, además de lo expuesto
anteriormente, aspectos que, en los últimos años, han DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE
demostrado tener una gran importancia en la recupe- INTERESES
ración y cicatrización de las lesiones como es el estado
nutricional y la presencia de algunos aminoácidos como la Los autores declaran no tener ningún conflicto de
arginina, que cumplen un papel primordial en el proceso intereses.
de cicatrización. Cuando se trata de atender pacientes

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 Restrepo Medrano JC., Escobar CL., Cadavid LM., Muñoz VA.

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