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    Historia Clínica

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    Hugo Sergio Junes Muñoz
    La paciente de 15 años presenta convulsiones recurrentes desde hace 5 meses luego de sufrir una caída y golpearse la cabeza. Actualmente tiene alteraciones cognitivas y convulsiones que se desencadenan con olores fuertes. Presenta también fiebre, dolor abdominal, vómito y pérdida de peso. En la exploración se observa alteración del estado de consciencia y la capacidad de comunicación. Se sospecha epilepsia o evento cerebrovascular como diagnósticos diferenciales.

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    La paciente de 15 años presenta convulsiones recurrentes desde hace 5 meses luego de sufrir una caída y golpearse la cabeza. Actualmente tiene alteraciones cognitivas y convulsiones que se desencadenan con olores fuertes. Presenta también fiebre, dolor abdominal, vómito y pérdida de peso. En la exploración se observa alteración del estado de consciencia y la capacidad de comunicación. Se sospecha epilepsia o evento cerebrovascular como diagnósticos diferenciales.

    Descripción original:

    Historia clínica con presunto diagnostico de epilepsia

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    La paciente de 15 años presenta convulsiones recurrentes desde hace 5 meses luego de sufrir una caída y golpearse la cabeza. Actualmente tiene alteraciones cognitivas y convulsiones que se desencadenan con olores fuertes. Presenta también fiebre, dolor abdominal, vómito y pérdida de peso. En la exploración se observa alteración del estado de consciencia y la capacidad de comunicación. Se sospecha epilepsia o evento cerebrovascular como diagnósticos diferenciales.

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    La paciente de 15 años presenta convulsiones recurrentes desde hace 5 meses luego de sufrir una caída y golpearse la cabeza. Actualmente tiene alteraciones cognitivas y convulsiones que se desencadenan con olores fuertes. Presenta también fiebre, dolor abdominal, vómito y pérdida de peso. En la exploración se observa alteración del estado de consciencia y la capacidad de comunicación. Se sospecha epilepsia o evento cerebrovascular como diagnósticos diferenciales.

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    HUGO SERGIO JUNES MUÑOZ

    Historia Clínica
    Ficha Clínica
    Nombre M. D. H. S. Edad: 15 años
    Sexo: Femenino Lugar de origen: Jalostotitlan, Jalisco Lugar de residencia: Jalostotitlan, Jalisco
    Estado civil: Soltera Religión: Ninguna
    Ocupación: Ama de casa Escolaridad: Ninguna

    MOTIVO DE CONSULTA:
    Crisis convulsivas
    “Ataques”, fiebre, temblores y con ojos en blanco que “iban hacia arriba”

    Interrogatorio: Indirecto
    PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
    Hermana de la paciente refiere que hace 5 meses la paciente cayó desde su propia altura,
    golpeándose la parte posterior de su cabeza. La hermana de la paciente refiere que, desde entonces,
    ha presentado un cuadro epiléptico de convulsiones generalizadas tónico – clónicas de 5 minutos de
    duración aprox. que respondía a olores fuertes como la cebolla, desde entonces ha estado “ausente”
    con nivel cognitivo nulo, sin poder articular palabras y tener control de esfínteres.
    Paralelamente, la hermana de la paciente refiere haberla visitado en múltiples ocasiones para poder
    atenderla, en las cuales refiere episodios de fiebre, con mareos, vómitos de color “blanco”, dolor
    intenso en epigastrio y anorexia. Refiere haberla traído al servicio de urgencias por crisis convulsiva
    que no cedía, en la que hubo afasia facial motora y presencia de nistagmus
    ANTECENDENTES HEREDO-FAMILIARES.
    ABUELOS: Abuela materna finada con Cáncer.
    PADRE: Convulsiones y alteraciones en aparato cardiovascular MADRE: Artritis reumatoide de 11
    años de evolución
    HERMANOS: 6 en total, 4 hombres y 2 mujeres, un hermano convulsiona desde los 15 años HIJOS: 1
    hijo, sin alteraciones.

    ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
    Vivienda: Rural, rentada Paredes: Concreto Piso: Sin piso Techo: Concreto Habitaciones: 3.
    Ventilación: Adecuada Baños: 1 Servicios: Cocina con leña
    Viajes recientes: Ninguno
    Almentación: Come en la calle intermitentemente Tatuajes: Negados Vacunación: completa
    Tipo de sangre: O+ Biomasa: Expuesto en la infancia Lavado de manos: fecuente Cepillado de
    dientes: 1 por día Cambio de ropa: diario Actividad física: no realiza
    HUGO SERGIO JUNES MUÑOZ

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
    Toxicomanías: Preguntado y negado COMBE Negativo
    Tabaquismo: desde los 14 años, media cajetilla diaria
    IVSA: 15. NPS: No refiere. Protección: Niguna
    Hospitalizaciones: - Traumas: Caída y golpe en parte posterior de la cabeza
    Enfermedades pediatricas: Sarampion, varicela e infección en vías urinarias Alergías: Negadas
    Transfusiones sangre: negados
    INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
    General: Ataques convulsivos intermitentes de 5 min aprox de duración, fiebre, pérdida de peso en
    5 meses,
    Piel: Sin alteraciones
    Neuro: Tiene defectos en su cognición desde primer ataque convulsivo y desde entonces tiene
    convulsiones tónico – clónicas que se desencadenan con olores fuertes
    Ojos: Presencia de nistagmus en crisis convulsiva
    Oído: Sin alteraciones Nariz: sin alteraciones.
    Cavidad oral: Todas las piezas dentarias.
    Cardio- respiratorio: Disnea y taquipnea recurrente
    Gastrointestinal: Dolor intenso en epigastrio acompañado de nausea y vómito de color blanco por
    posible parasitismo.
    Musculoesquelètico: Sin alteraciones
    EXPLORACIÓN FISICA
    General: Habitus ectomorfico, con edad aparente,
    Piel: Sin alteraciones
    Neuro: Alteración en estado de consciencia, se da cuenta de todo pero no responde de forma
    adecuada a ordenes, no está orientada en sus 3 esferas, puede localizar el dolor y hace sonidos
    incomprensibles. Escala de Glasgow: 10
    Ojos: Reflejos fotomotor y consensual presentes
    Oído: Sin alteraciones Nariz: sin alteraciones.
    Cavidad oral: Todas las piezas dentarias
    Cardio- respiratorio: Tos no productiva
    Gastrointestinal: No refiere dolor al momento de exploración
    Musculoesquelètico: Espasmos musculares ocasionales, fuerza muscular 5/5
    HUGO SERGIO JUNES MUÑOZ

    Reflejos osteotendinosos ++

    DX DIFERENCIALES:

    Epilepsia
    Evento cerebro vascular

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