Articulo de revision

Gangrena de fournier

Navarro-Vera Juan Abel*

*Servicio de Cirugía. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.

Correspondencia/Correspondence

Dr. Juan Abel Navarro Vera

Servicio de Cirugía General de Mínima Invasión
D E TA L L E S D E L A R T Í C U L O Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Recibido el 21 de Junio de 2009. Aldama s/n San Bartolo Coyotepec, Oaxaca.
Aceptado el 09 de Noviembre de 2009. Tel. 951 547 04 29
Rev Eviden Invest Clin 2010; 3 (1): 51-57 [email protected]

Fournier’s gangrene

Key Words: Fournier gangre- A b stract

ne, fasciitis
Fournier’s gangrene is a fulminant necrotizing fasciitis and progressive poly microbial origin that
affects the perianal region, perineal, genital and abdominal. Aerobic organisms are found in 10% of
cases, the anaerobic 20% and 70% consists of mixed microbial flora. This paper will briefly review
the epidemiological, its pathophysiology, clinical features and current management

R esu m en

Palabras clave: Gangrena de La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante fulminante y progresiva de origen poli micro-
Fournier, fascitis necrotizante biano que afecta las regiones perianal, perineal, genital y abdominal. Los organismos aeróbicos se
encuentran en el 10 % de los casos, los anaeróbicos en 20 y el 70 % está constituido por flora mi-
crobiana mixta. En este artículo revisamos los aspectos epidemiológicos, su fisiopatología, cuadro
clínico y manejo actual.

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Introducción. 1. Iniciación brusca en hombres jóvenes saludables.

2. Rápida progresión.
La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante 3. Etiología desconocida.
fulminante y progresiva de origen poli microbiano
que afecta las regiones perianal, perineal, genital y En 1924 Meleney publicó sus primeras notas sobre
abdominal. una entidad que denominó la gangrena estreptocó-
cica hemolítica aguda, identificando al estreptococo
A través de decenas de años ha sido designada tam- beta hemolítico como agente causal, dos años más
bién como: gangrena hospitalaria, gangrena estrep- tarde describió la asociación sinergística con otros
tocócica, ulcera maligna, gangrena pútrida, celulitis gérmenes. 6
sinergística, celulitis anaerobia no clostridial, celuli-
El término de fascitis necrotizante fue introducido por
tis necrotizante, gangrena de Fournier, erisipela ne-
Wilson en 1952, y fue su informe uno de los más de-
crotizante, síndrome de las bacterias devoradoras de
tallados para designar las infecciones necrotizantes
carne, fascitis supurativa, flegmon periuretral. 1
de los tejidos blandos que involucran las aponeurosis
superficiales de Camper y Scarpa pero sin alcanzar las
Aunque se tienen reportes desde la época de Hipócra-
envolturas aponeuróticas de los músculos. 7
tes, La descripción de la gangrena escrotal fue atribui-
da a Avicena (980-1037) medico persa, en sus libros
Stone-Martín en 1972 proponen otra denominación,
más famosos como fueron “El libro de la curación y
la “Celulitis sinérgica necrotizante”, infección causada
“El canon de medicina” (también conocido como Ca-
por bacterias Gram negativas aerobias y una anaero-
non de Avicena). Esta fue reportada por primera vez
bia que puede ser facultativa o absoluta y que afectan
en 1764 por Baurienne, quien describió el caso de un
el músculo, la fascia y en menor grado la piel. Otros
niño corneado por un buey. 2
autores coinciden en llamar a esta patología una “Mio-
necrosis sinérgica y por gérmenes diferentes al Clos-
En America, en 1871, durante la guerra civil en EE.UU.
tridium. 8-10
el cirujano militar de los ejércitos confederados, Jo-
seph Jones realizó la primera referencia detallada en
Actualmente la gangrena de Fournier es reconocida
los soldados a quienes se les había practicado una
como una fascitis necrotizante que compromete el
intervención quirúrgica luego de haber sufrido trau-
periné masculino y los genitales, e incluye también
matismos por armas de fuego, llamándola “gangrena
mujeres, y en el 95 % de los casos su etiología puede
hospitalaria”, posteriormente también recibió el epó-
ser identificada
nimo de “gangrena estreptocócica”, pero no aplicaba
únicamente para la afección a región perianal o de EPIDEMIOLOGIA
genitales, sino también a las complicaciones ocasio-
nadas por la angina de Ludwig, es decir, al tronco, ex- La fascitis necrotizante es una enfermedad rara, en
tremidades, cabeza y cuello. 3,4 descripciones iniciales, la gangrena de Fournier se
presentaba en hombres con edad promedio de 50
No fue hasta 1883 que el dermatólogo y sifilólogo años, aunque se ha reportado incremento en el sexo
francés Jean Alfred Fournier (1832-1914), el mas pro- femenino.
minente venerologo europeo de la segunda mitad del
siglo 19, famoso por sus descripciones de algunas carac- Tiene una incidencia de 1 en 7.500 y su frecuencia es
terísticas de la sífilis congénita y adquirida, describió cin- mayor en pacientes de edad avanzada; su mortalidad
co casos de gangrena escrotal de etiología desconocida se reporta entre 3 y 67% de los casos.11-14
que se caracterizaban por necrosis extensa del tejido
subcutáneo y facia superficial con acumulo de exuda- Las comorbilidades predisponen su aparición y em-
dos, edemas y gas acompañados de isquemia y trom- peoran su pronóstico, como diabetes mellitus, senilidad,
bosis de los vasos subcutáneo en pacientes jóvenes alcoholismo, terapia con corticoides, desnutrición se-
previamente sanos. Estas eran las características que vera, radioterapia, quimioterapia, defectos sensitivo-
más enfatizaba 5: neuronales, cardiopatía orgánica, cirrosis, lupus erite-

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matoso, promiscuidad, drogadicción, VIH, falla renal y causan una gangrena masiva y de alta virulencia aso-
vasculitis. (15) El alcoholismo se ha visto asociado en ciada con una mortalidad del 75 %. 21, 22
un 25 a 50% de los pacientes; la diabetes mellitus en
un 40 a 66%; así mismo se ha observado que la mor- Pero no solo la agresividad del agente etiopatogéni-
talidad de la Gangrena de Fournier es tres veces más co tiene que ver con el curso tan tórpido de la enfer-
elevada en pacientes diabéticos. 16 medad, sino también juega un papel importante la
localización anatómica de esta, por lo que se han
En los niños es menos frecuente; sin embargo, la le- identificado tres orígenes de mayor frecuencia:
talidad estimada en niños hospitalizados varía am-
pliamente: desde 3 a 67% y más de la mitad de las Causas ano rectales: 
Absceso isquiorectales e inte-
muertes ocurre en neonatos. Generalmente se le aso- resfinterianos, traumatismos proctológicos, heridas
cia a traumatismos, lesiones de varicela, infecciones de recto, empalamiento, biopsias rectales, ligaduras
postcircuncisión y onfalitis, y hay casos reportados en de hemorroides con bandas, dilataciones anales, pro-
pacientes sometidos a quimioterapia, en los recep- cedimientos quirúrgicos anorrectales, apendicitis, di-
tores de trasplante y en la infección por VIH/SIDA. En verticulitis sigmoidea, carcinoma de colon sigmoide
México no se conoce su frecuencia en niños y adultos y recto.Causas urológicas: 
Traumatismos urológicos,
y la causa que precedió la infección se identifica en procedimientos urológicos rutinarios, absceso escro-
sólo 61 a 82.5% de los casos. 17-19 tal del diabético, cálculos uretrales, masaje prostático
relaciones sexuales, neoplasias: carcinomas, extrava-
ETIOLOGIA sación proximal de la orina, secundaria a estenosis
uretrales, divertículos uretrales y ruptura traumática
La gangrena de Fournier es una entidad de etiología de la uretra, la gangrena de Fournier también se ha
polimicrobiana y en promedio se aíslan cuatro micro- asociado con infecciones genitourinarias (hasta 35%).
organismos diferentes, aeróbios o anaerobios. Causas ginecológicas: 
Infección necrotizante del pe-
Los organismos aeróbicos se encuentran en el 10 % de riné o de la vulva secundaria a abscesos de las glándu-
los casos, los anaeróbicos en 20, y el 70 % está cons- las de Bartholini episiotomía, endometritis por abor-
tituido por flora microbiana mixta (aerobia y anaero- to, histerectomía, bloqueos cervicales o de nervios
bia). Un único organismo se aísla en menos del 10 %, pudendos. 23
y en el 90 % se encuentran entre 3 y 5 microorganis-
mos.20 FISIOPATOLOGIA

Aeróbicos gramnegativos: La Gangrena de Fournier se inicia a manera de infec-

Escherichia coli. ción necrosante de la fascia; la diseminación de la
Pseudomonas aeruginosa. infección depende de los planos aponeuróticos
Proteus mirabilis. anatómicos. El periné puede ser dividido en dos trián-
Klebsiella pneumoniae. gulos: un triángulo urogenital o anterior y el triángulo
Providencia stuartii. anorrectal o posterior. 24-26

Cocos aeróbicos grampositivos: El triángulo urogenital está limitado posteriormente

Enterococos. por una línea imaginaria que conecta las tuberosi-
Estafilococos aureus. dades de ambos isquiones, lateralmente por la rama
Estafilococos epidermidis. del isquión y anteriormente por el pubis. El triángulo
Bacterias anaeróbicas. anorrectal está limitado posteriormente por el cóccix,
Bacteroides fragilis. lateralmente por los ligamentos tuberosacros y ante-
Bacteroides melaninogenicus. riormente por la línea imaginaria entre las tuberosida-
Estreptococo. des de los isquión. 27
Clostridium.
En las regiones perineal y genital se encuentran varios
Se han documentado infecciones por hongos oportu- de los planos aponeuróticos, entre ellos tenemos la fas-
nistas como el Rhizopus arrihzus y mucor, los cuales cia de Dartos, fascia de Buck y fascia de Colles.28, 29

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Se relacionan entre sí al mezclarse sus fibras o por Los factores predisponentes son:
proximidad física inmediata; los planos aponeuróticos
de los genitales prosiguen hasta la pared abdominal 1. Demora en establecer el diagnóstico porque el
anterior y posterior. La fascia de Colles está fijada la- paciente no acude prontamente al médico.
teralmente a la rama del pubis y a la fascia lata; ésta
se une posteriormente con la fascia inferior del dia- 2. Tratamientos iniciales inadecuados o insufi-
fragma urogenital y se extiende anteriormente hasta cientes.
envolver la fascia de Dartos en el escroto y el pene. En
la unión penoescrotal, la fascia de Colles se une con 3. Coexistencia de enfermedades como la diabe-
los ligamentos suspensorios del pene y luego conti- tes que complican el cuadro infeccioso.
núa en la parte superior como fascia de Scarpa en la
pared anterior del abdomen.13 La progresión de la enfermedad se da por dos vías:

Es bien conocido que la Gangrena de Fournier es 1. La hematógena, a través de la arteria puden-

una enfermedad polimicrobial, en la que los me- da interna y sus ramas que atraviesan la fosa
canismos de las bacterias involucradas son los isquiorrectal para terminar a nivel de la sínfisis
siguientes:30, 31 del pubis con la arteria cavernosa y dorsal del
pene.
1. Los bacteroides producen heparinasa, colage-
nasa y hialuronidasa, que inhiben la fagocito- 2. Los planos aponeuróticos a lo largo de la apo-
sis. neurosis de Colles del perineo, que se continúa
con la del Dartos del escroto y el pene, para diri-
2. Las especies aeróbicas causan agregación pla- girse hacia arriba y convertirse en la aponeuro-
quetaria y producen fijación del complemento. sis de Scarpa del abdomen.

3. La especie de Staphylococcus también produce En la patogenia propuesta para la gangrena de Four-

hialuronidasa. nier de origen uretral, las bacterias procedentes del
tracto urinario infectan las glándulas periuretrales. En
4. La Escherichia coli produce lipopolisacaridasa, las infecciones no tratadas, o en los huéspedes inmu-
una endotoxina que está implicada en la trom- nodeprimidos, la infección, se puede extender hacia
bosis de los vasos pequeños. el cuerpo esponjoso, atraviesa la albugínea y alcanza
la fascia de Buck. Si esta resulta dañada se produce
Por eso, en el sinergismo bacteriano altera el mecanis- la diseminación a través de la fascia del Dartos com-
mo celular de defensa y la resistencia local del sujeto, prometiendo el escroto y el pene. También puede
comprometiendo su estado nutricional y vascular.30 propagarse desde esta fascia hacia la fascia de Colles
y la región perineal o hacia la fascia de Scarpa y la pa-
La GF es una fascitis necrosante sinergista que culmi- red abdominal anterior. Más infrecuente resulta la ex-
na en trombosis de los vasos subcutáneos pequeños y tensión desde la fascia de Colles a la fosa isquiorectal
origina gangrena de la piel suprayacente; Se cree que alcanzando el retroperitoneo y el espacio pararectal,
la trombosis vascular se debe a la endarteritis oblite- aumentando la gravedad del proceso.
rativa causada por la diseminación de los microorga-
nismos hacia el espacio subcutáneo. La infección del La condensación de la fascia de Colles en el cuerpo
tejido celular subcutáneo con edema e inflamación perineal evita, de forma característica, la afectación
de un espacio cerrado dificulta el aporte sanguíneo del margen anal, a diferencia de las infecciones de ori-
ocasionando hipoxia lo cual favorece el desarrollo de gen anorectal. Los testículos y los cuerpos cavernosos
anaerobios facultativos y anaerobios obligados tales no suelen estar involucrados en el proceso necrótico,
como E. coli, B. fragilis y Clostridium perfringens. Es- debido a su vascularización independiente, salvo en
tos organismos anaerobios producen hidrógeno y ni- casos de gangrena muy evolucionados o cuando el
trógeno que se acumulan en los tejidos ocasionando foco infeccioso de sitúa en alguna de las siguientes lo-
crepitación.33-35 calizaciones: orquitis, epididimitis, absceso escrotal e

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implantación de prótesis intracavernosa para disfun- En el transcurso de las primeras 24 horas evoluciona
ción eréctil. 36 a necrosis, crepitación, olor fétido y exudado serosan-
guinolento oscuro. Entre las 48 y 72 horas siguientes
Independientemente de que sí la gangrena de Four- el eritema toma color azul-negro y evoluciona hacia la
nier es de origen genitourinario, colorectal o idiopá- necrosis de los tejidos.
tico, el acontecimiento inicial es el establecimiento
de una infección local adyacente al punto de entrada. A los 4 a 5 días la gangrena es evidente, hay disminu-
Esta se extiende a planos profundos y progresa rápi- ción del dolor por necrosis de los nervios y entre los 8
damente hacia la endarteritis obliterante caracte- y 10 días el tejido necrótico es separado por un proce-
rística, generando una necrosis vascular cutánea y so supurativo de los tejidos adyacentes.41
subcutánea. La necrosis tisular resultante es secun-
daria a la isquemia y al efecto sinérgico de diferentes En cuanto a las manifestaciones sistémicas, éstas sue-
bacterias.37, 38 len estar dadas por deterioro del estado general, mar-
cada postración, náuseas y vómitos, progresando a
La consecución de un medio hipóxico es determi- alteraciones hidroelectrolíticas, sepsis, coagulopatía,
nante en la patogenia de esta gangrena, ya que la choque y muerte.
baja presión de oxígeno es fundamental en la pro-
liferación de los microorganismos anaerobios ca- Los pacientes en general realizan la consulta médica
racterísticos de ella. El consumo local de oxígeno una vez establecidas las lesiones necróticas, aunque algu-
por parte de los aerobios se combina con un menor nos de ellos la efectúan antes de ese estadio evolutivo. 42
aporte vascular secundario al edema y la inflama-
ción, pudiendo ser clave la trombosis de los peque- DIAGNOSTICO
ños vasos subcutáneos.38
Se basa principalmente en la clínica, mediante una
Cuando la infección compromete los tejidos profun- historia completa y adecuada, que incluya los an-
dos de la región perianal, puede llegar hasta los es- tecedentes y la sintomatología presente. Se debe
pacios recto-vesical o presacro y extenderse tanto en diferenciar de la gangrena de origen no infecciosa
forma extraperitoneal como retroperitoneal. 39 y secundaria a enfermedad vascular causada por
diabetes mellitus o enfermedad renal. Es necesario
CUADRO CLINICO descartar hematomas testiculares, hemorragia, tumo-
res, epididimitis, orquitis y abscesos perirrectales, que
En porcentaje alto (30-50%), hay sintomatología uri- cursan con sintomatología similar. 43-45
naria, la retención es la más frecuente.
Dentro del rubro paraclínico es necesario valorar el
Varios autores coinciden en que el inicio de esta pa- cuadro hemático, las pruebas de función renal, prue-
tología es de carácter insidioso. Hay síntomas prodró- bas de coagulación, realizar hemocultivos y cultivo de
micos no específicos como malestar regional, que les secreciones del área necrótica, en el manejo inicial de
impide sentarse y realizar movimientos amplios que la enfermedad. Posteriormente, se requieren estudios
posteriormente evolucionan a dolor, tumefacción y de electrólitos, de proteínas séricas, albúmina, de gli-
eritema, configurando un cuadro de celulitis que pue- cemia y los correspondientes a las enfermedades de
de comprometer por separado o en conjunto al pene, base.
escroto y periné.
En la radiografía simple de abdomen se evidencia la
Otras series lo reportan como un inicio rápido, con presencia de gas en la pared abdominal. Con la eco-
aparición de síntomas generalmente perirectales e grafía se delimita el compromiso de los tejidos blan-
inespecíficos, con fiebre, edema, dolor genital o peri- dos y los genitales con incremento en el grosor de la
neal, rubor, tumefacción de la zona afectada, eritema, pared escrotal. La tomografía axial computarizada y
escalofrío, necrosis, crepitación, retención aguda de la resonancia nuclear magnética son útiles cuando se
orina , náusea y vómito. Todos los pacientes presentan sospecha compromiso de los tejidos profundos o en
una combinación de 4 o más de estos síntomas.32, 40, 41 el espacio retro-peritoneal.46, 47

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TRATAMIENTO Si existe perforación o compromiso del esfínter anal

con incontinencia fecal definitiva o ha sido necesario
Inicialmente se debe tratar el compromiso sistémico el desbridamiento perineal posterior y genital exten-
con el manejo hidroelectrolítico, estabilización hemo- so puede necesitarse colostomía, sonda vesical per-
dinámica y la administración de antibióticos de am- manente o una cistotomía suprapúbica. 47
plio espectro.
Se continúa un manejo integral que incluya el soporte
El tratamiento antibiótico debe ser instituido precoz- nutricional, debido a que en estos pacientes se aumen-
mente por vía parenteral y se deben cubrir gérmenes tan los requerimientos metabólicos debido a estrés y a
aerobios y posibles anaerobios, pudiéndose modifi- la pérdida de proteína por la gran cantidad de zonas ex-
car el esquema inicial de acuerdo al resultado del puestas.39, 49 Después de los lavados y desbridamientos
antibiograma. Sobre este punto existe concordan- necesarios para obtener un adecuado tejido de granu-
cia en cuanto a la combinación de tres antibióticos lación, se inicia la reconstrucción con injertos y colgajos
que según la literatura suelen ser Cefalosporinas de según la extensión y las zonas cruentas.
primera o tercera generación, Aminoglucósidos y
El oxígeno hiperbárico es una alternativa favorable, ha
Metronidazol. 48
demostrado su eficacia al disminuir la diseminación
de la fascitis, promover la granulación después del
En el menor tiempo posible, se continúa con el ma-
desbridamiento, mejorar el proceso de fagocitosis de
nejo quirúrgico de las áreas necróticas, que consiste
los polimorfonucleares, estimular la angiogénesis ca-
en el desbridamiento radical y amplio de la piel y el pilar, reducir el edema, aumentar el transporte intra-
tejido celular subcutáneo comprometidos, en zonas celular de los antibióticos y ser tóxica para gérmenes
sospechosas y áreas donde el tejido se pueda se- anaerobios principalmente en infecciones por Clos-
parar fácilmente de la fascia, hasta encontrar tejido tridium, aumentando la supervivencia en un 95%.50, 51
sano. La progresión de la enfermedad después de la Sin embargo, no se le puede realizar en todos los sitios
cirugía puede deberse a un desbridamiento inicial in- y su uso no supera en forma importante al tradicional
completo o una intervención tardía, que aumentan la esquema de mantener estabilizado al enfermo, ser
extensión del compromiso de los tejidos y la tasa de agresivo en lo quirúrgico y cubrir adecuadamente con
mortalidad. 43, 49 antibióticos. Su uso está contraindicado en pacientes
que sufran de enfermedad pulmonar obstructiva cró-
La cistotomía y la colostomía, no siempre son necesa- nica, broncoespasmos, sinusitis o epilepsia. 52
rias en el manejo quirúrgico de la gangrena de Fournier,
y no deberán realizarse como protocolo de manejo qui- Los promedios de estancia hospitalaria varían de 15 a
rúrgico, únicamente cuando el criterio médico quirúrgi- 49 días, o de 3 a 148 dependiendo de las series estu-
co así lo indique. diadas, siempre con un promedio de 36 días.

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