HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA

SOPHIA FRIAS

15 DE ENERO DE 2018
ABP NIÑO
 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA

SOPHIA FRIAS
EXTERNADO II
2018-01-15
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
Datos de Filiación:
- Nombre: Margarita Hilda Tapia Sánchez
- Edad: 72
- Estado Civil: Viuda
- Instrucción: Ciclo básico
- Profesión y Ocupación: QQDD
- Fecha de Nacimiento: 11-05-1946
- Lugar de Nacimiento: Quito
- Lugar de Residencia: Quito-Valle de los Chillos
- Residencia Ocasional: No refiere
- Religión: Católica
- Nivel Socioeconómico: Medio
- Grupo de Sangre: O rh +
- Lateralidad: Derecha
- Fuente: Paciente
- Fecha de entrevista: 13-01-2018
Motivo de Consulta: Dificultad para conciliar y mantener el sueño
Enfermedad Actual: Paciente femenina adulto mayor refiere que en el último mes
presenta dificultad para dormir, menciona que antes dormía aproximadamente siete
horas pero últimamente duerme alrededor de cinco horas, nos refiere también que no
presenta pesadillas ni, ninguna otra molestia, no se levanta cansada y esto no interfiere
al momento de realizar sus actividades diarias al día siguiente sin embargo acude por que
se encuentra preocupada no sabe si esto es normal.
Historia Personal:
Embarazo y Parto: producto de cuarta gesta, de padres casados , no uso de métodos
anticonceptivos, parto vaginal sin problemas, en hospital Carlos Andrade Marín, no hubo
complicaciones, buena adaptación al nacer, no hubo enfermedades materna ni
sufrimiento fetal.
Lactancia: seno materno durante un año, con comida complementaria desde los 6m,
señala no tener controles pediátricos, no recuerda la información de su desarrollo
psicomotor (sostén cefálico, gateo, pasos, habla, sueño, comida), no recuerda control de
esfínteres ni esquema de vacunas completas.
Niñez: Vivió en Quito, con sus padres y hermanos hasta los 15 años donde se produjo la
muerte de su madre, después del evento vivió con su padre y una hermana, señalá que
sus otras hermanas fueron enviadas a vivir con su tía , menciona que tuvo algunas amigos
en su escuela pero ya no mantiene contacto con ellos, señala no ser muy aplicada ,
también nos menciona que la relación con su padre era muy conflictiva , no tuvo
trastornos del lenguaje, no pesadillas, no terror nocturno, no encopresis, no enuresis,
etc.
Adolescencia: Refiere que la relación con su padre cada vez se volvía más conflictiva, sin
alteraciones emocionales aparte de las normales, definición sexual mujer heterosexual.
No refiere conductas o comportamientos de riesgo y alteraciones psiquiátricas.
Edad Adulta: Señala vivir en la mismo lugar, con el esposo desde los 20 años, y después
a los 21 años su primera hija y a los 23 su segundo hijo. Refiere muerte del cónyuge
debido a cáncer en el cuello del cuál no recuerda su nombre y un año posterior a este
evento la muerte de su hijo. Menciona una buena relación con su hija, Señala buena
relación con el resto de persona que la rodean .
Senectud: Vive sola en quito Valle de los Chillos . No recuerda edad de la menopausia,
,señala una actitud temerosa ante la muerte pero de aceptación si fuera el caso. Señala
sentirse muy sola .Menciona tener sentimiento de culpabilidad por la muerte de su hijo .
Actualmente se encarga de los QQDD, y es autónoma e independiente en la mayoría de
aspectos, económicamente cuenta con la pensión que recibe por estar viuda.
Personalidad previa:
En mi caso señala que no existe alteración pero es importante señalar con las propias
palabras del paciente rasgos de su carácter y temperamento intentando diferenciarlos
de su estado actual
Adaptación previa:
Es importante también considerar la adaptación del paciente durante el años previo a la
enfermedad en caso de presentarla y en este caso en particular la adaptación frente a la
muerte de su esposo e hijo
Antecedentes Personales:
No psiquiátricos:
- Médicos: HTA en tratamiento pero no recuerda el medicamento que toma ,
artrosis de cadera sin tratamiento. No toma otros medicamentos.
- Quirúrgicos:No refiere
- Hospitalizaciones: No refiere
- Alergias: No refiere
Psiquiátricos: No refiere
Antecedentes familiares:
Padre: HTA controlada
Hermana: HTA controlada
Abuela Paterna: Diabetes II controlada

Antecedentes Socioeconómicos:
Vive en casa propia, de cemento, cuenta con todos los servicios básicos cubiertos,
posición económica media baja, vive sola.
Dinámica familia en buen estado no reporta conflictos familiares de importancia, se
siente sola aunque si relación familiar es buena y siente tener un apego emocional muy
fuerte por sus nietos.
Familiograma
Antecedentes Gineco- obstétricos

- FUM: no recuerda
- MENARQUIA: 12 años.
- G:2 A:0 P:2 C:0
- G1: producto femenino , parto vaginal a término
- G2: producto masculino , parto vaginal , a término.
- IVS: 18 años Parejas sexuales: 2
- Planificación familiar: ninguna.

Examen Físico:
Signos Vitales:
P/A: 130/80
FC: 68
FR: 17
T°: 36.4
SatO2: 90%
Peso: 66kg
Talla: 1.54
Regional:
- Cabeza y cuello: normo cefálica sin masas palpables ni visibles, proporción
cráneo cara normal, no alteraciones de la implantación de cuellos ni zonas de
alopecia, no se evidencia alteraciones faciales, ojo, oídos y nariz. Oro faringe
normal no lengua saburral ni mal olor distintas calzas en dentición y falta de
dentición parcial. Tiroides OA, no desviaciones ni masas en cuello, ni
alteraciones de movimiento en flexión y extensión.
- Tórax: Murmullo vesicular conservado, tórax simétrico, expansibilidad y
transmisibilidad normales, no ruidos sobreañadidos, corazón titimico no
soplos ni otros ruidos.
- Abdomen: Suave deprecible no masas palpables ni visibles en abdomen no
doloroso, a la percusión timpanismo y ruidos hidroareros conservados. No
cicatrices evidenciables.
- Extremidades: no edema, buena perfusión, se evidencia ligera dificultad al
caminar .
Evaluación mental:
1.- Porte y Actitud:
Vestimenta: Limpia, de acuerdo a la edad y al lugar, puesta de manera correcta para la
ocasión
Higiene corporal: buena
Posturas: erguida, interactúa a la conversación
Mirada y expresión facial: Mira a los ojos, expresión facial de acuerdo al tema a tratar

ACTITUDES:
Preocupación excesiva: no
Preocupación acorde a la realidad : si
Indiferencia: no

COMPORTAMIENTO:
Seductor: No
Tímido: No
Agresividad: No
Burlón: No
Desconfiado :No
Arrogante: No
Colaborador: Si

2.- Atención:
Paciente responde a estímulos verbales al ser entrevistada, igualmente a estímulos
visuales acorde a la situación a tratar, se encuentra orientada en tiempo, espacio y
persona, y no hay alteraciones de la concentración en tareas encomendadas a la
paciente.
3.- Orientación:
Auto psíquico: paciente quien conoce y responde claramente a nombre, edad,
generalidades históricas de su vida, su ocupación y su personalidad es acorde a su
persona.
Temporo-Espacial: responde adecuadamente a día, mes y año, sabe dónde se encuentra
este momento, y sabe quiénes son las personas cercanas a su entorno y sabe dónde en
qué país y ciudad esta.
4.- Conciencia:
Paciente vigil, despierta, sin signos de somnolencia, que responde a estímulos visuales,
auditivos y táctiles, con una respuesta conductual adecuada al entrevistador y el medio
ambiente
5.- Afectividad:
La paciente se muestra un poco nostálgica al recordar su infancia y la muerte de su hijo
, durante la historia clínica, se expresión facial muestra relación con el estado de ánimo
de tristeza. No presenta cambios bruscos de estado de ánimo, no rompen en llanto
súbitamente, es capaz de sentir placer con algo que generalmente le produce,por
ejemplo al mencionarle a sus nietos su expresión facial cambia y muestra alegría ES no
tiene ideas de bienestar exagerado ni sentimientos de peligros o amenazas, ni
sentimientos de miedo, tensión o aprehensión.
6.- Pensamiento:
La paciente refiere que no ha sentido que otras persona quieran incomodarlos o
molestarla en su contra, no expresa tener poderes ni habilidades especiales, no tiene fuga
de ideas, no cambia de oración sin terminar la anterior, no se evidencia lentitud de
respuesta verbal al interrogarla, no interrumpe sus discurso sin haber terminado la idea,
y su discurso no está lleno de divagaciones o datos no acordes a la entrevista. Comunica
lo que desea que mantienen orden y relación con las ideas.
Mantiene un discurso entendible, con construcción de oraciones adecuadamente, no
repite de manera monótona frases o palabras, no expresa que se sienta bajo influencia
de seres de otro planeta o ficticios, no se le da caracterizaciones a objetos no animados,
no cree ser engañada, y no presenta negativismos sobre su futuro.
7.- Memoria
Es una paciente que recuerda claramente su nombre, lo sucedido antes de la entrevista,
lo que comió en el día y lo que vistió, recuerda lo que hizo el día anterior e identifica los
objetos a su alrededor al igual que reconoce e identifica a las personas a su alrededor,
recuerda datos de su infancia y de su juventud, señala que tiene un disminución de la
capacidad para memorizar las cosas.
8.- Sueño
No tiene rituales antes de dormir, presenta problemas para conciliar y mantener el sueño
presenta despertar fácil pero no se siente cansada ni agotada al día siguiente, en
promedio duerme 5h diarias, no sueña cosas raras o inapropiadas, últimamente tiene
insomnio, no se queda dormida en el día, no tiene sobresaltos en medio del sueño, no
tiene pesadillas ni incontinencia urinaria durante el sueño.
9.- Lenguaje:
Identifica e interpretar sonidos, comprende significado de oraciones, palabras, frases y
dichos, no tiene alteración en unión y concatenamientos de fonemas, no tiene dificultas
para encontrar las palabras adecuadas, no usa discursos incoherentes, ni distorsiona
palabras, no usa palabras inapropiadas, no tiene problemas de articulación ni mutismo.
10.- Sensopercepción:
- ILUSIONES: ¿Estando despierta ha visto las cosas deformadas? no
- ALUCIONACIONES VISUALES: ´¿Ha tenido visiones que sólo Ud. ve? no
- ALUCINACIONES AUDITIVAS: ¿Ha escuchado voces que le hablan? no

La paciente no presenta alteraciones y responde negativamente a preguntas de

alteraciones de la precepción como son ilusiones y alucinaciones visuales como auditivas.
11.- Juicio:
¿Qué hará usted al salir de aquí? “pasar más tiempo con mis nietos ”
¿Qué hará si las cosas no salen como planeo? “Pedir ayuda a mi hija ”
¿Qué metas tiene a corto, mediano y largo plazo?
Corto plazo: “ir actividades que me ayuden a sentirme acompañada”
Mediano plazo: “Visitar con más frecuencia a mis amigas que casi no veo”
Largo plazo: “Ver a mis nietos crecer y ser profesionales ”

Su percepción y acciones en consecuencia de la realidad es correcta con características

del juicio que se evalúa para emitir una diagnostico medico por comparación a través de
evaluar: conciencia integra, pensamiento lógico, coherente y real, afecto adecuado,
inteligencia promedio.
12.- Conducta y Actividad motora:
Paciente que presenta adecuada voluntad de realización de las acciones acorde a sus
necesidades, no presenta abulia, hipobulia, o hiperbulia, tampoco impulsos ni
compulsiones, no apraxias, estereotipias, ecopraxias, etc.
13.- Introspección:
Paciente señala no tener ningún trastorno mental ni y se mantiene positiva por su estado.
14.- Prospección:
La proyección a futuro de mi paciente es realizar más actividades que le ayuden a sentirse
acompañada o parte de un grupo , también quiere pasar más tiempo con sus nietos y
poderlos ayudar.
15.- Resumen de Datos
Paciente que actualmente vive sola , quién tiene enfermedades crónicas HTA y artrosis
de cadera ambas controladas, sin embargo en esta paciente hay que considerar que su
artrosis de cadera va progresando y que podría necesitar una red de apoyo social
posteriormente para continuar desarrollando sus actividades diarias , ella tiene una
buena relación familiar y salud mental normal, es importante estar atentos porque
empieza a manifestar dificultad para conciliar el sueño que podría tener un fuerte vínculo
con la sensación de soledad que últimamente nos expresa.

ESCALAS DE VALORACIÓN APLICADAS

VALORACIÓN COGNITIVA Y AFECTIVA
Minimental de Folstein: Puntuación: 30/35 Interpretación: no hay deterioro mental
Escala de Yasavage: Puntuación: 2 Interpretación: no depresión
Escala de Guijón: Puntuación: 7 Interpretación: buena situación
NIVEL DE FUNCIONAMIENTO DE LA UNIDAD FAMILIAR DE FORMA GLOBAL

APGAR familiar: Puntuación: 9 Interpretación: familia muy funcional

EVALUACIÓN DE REDES DE APOYO

Ecomapa: interpretación: Nuestra paciente cuenta con amplias redes de apoyo social, y
la más fuerte es la familia, también podemos notar que tiene acceso a cuidados de la
salud
PUNTAJE: 9/10
Una puntuación de 7 a 10 sugiere una familia muy funcional, una puntuación de 4 a 6 sugiere
una familia moderadamente disfuncional. Una puntuación de 0 a 3 sugiere una familia con
grave disfunción
ECOMAPA Y FAMILIOGRAMA

Elaborado por : SOPHIA FRIAS