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GUÍA DE PRACTICA CLINICA gpc
Diagnóstico y Manejo del

E MBARAZO M ÚLTIPLE
Evidencias y recomendaciones
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-
IMSS-628-
628-13
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información
aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de
quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro
Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el
segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y
biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
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Deberá ser citado como: D iagnóstico y manejo del embarazo múltiple.

múltiple . México: Secretaría de Salud, 2013.
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CIE-10: O30 Embarazo múltiple

O30.0 Embarazo doble
O30.1 Embarazo triple
O30.2 Embarazo cuádruple
O30.8 Otros embarazo múltiples
O30.9 Embarazo múltiple, no especificado
GPC: Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple
Autores y Colaboradores
Coordinadores :
Dr. Julio García Gineco-Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Jefe de Área
Baltazar Social
División de Apoyo a la Gestión
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Autores :
Dr. Luis Antonio Gineco-Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Coordinador de Programas Médicos
Caballero Leal Social
Coordinación de Programas Integrados de Salud
Dr. Víctor Carvajal Gineco-Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Jefe de Servicio
Velázquez Social
Hospital General Regional No. 45, Guadalajara, Jal.
Dr. José Manual Gineco-Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Jefe de Departamento Clínico
Segura Zavala Social
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia CMN de Occidente,
Guadalajara, Jal.
Dr. Alfonso Gineco-Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Médico no Familiar
Quintanilla Medina Social
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 23 CMN del
Norte, Monterrey, N. L.
Dr. Gregorio Urbano Gineco-Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Médico no Familiar
Valencia Pérez Social
Hospital General de Zona No. 2A “Troncoso”
Delegación Sur del Distrito Federal.
Dr. Julio García Gineco-Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Jefe de Área
Baltazar Social
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Validación interna:
Dr. Oscar Moreno Gineco-Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Coordinador de Programas Médicos Colegio Mexicano de
Álvarez Social Ginecología y Obstetricia
Consejo Mexicano de
Medicina Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad Ginecología y Obstetricia
Materno-Fetal
Consejo Mexicano de
Medicina Materno Fetal
Dra. Maritza García Ginecología y Instituto Mexicano del Seguro Jefe de Departamento Clínico. Colegio Mexicano de
Espinosa Obstetricia Social Ginecología y Obstetricia
Complicaciones de la segunda mitad del embarazo.
Medicina Consejo Mexicano de
Materno-Fetal UMAE HGO No. 4 “Dr. Luis Castelazo Ayala” Ginecología y Obstetricia
Consejo Mexicano de
Medicina Materno Fetal
3
Índice
Autores y Colaboradores ................................................................................................................................................................... 3

1. Clasificación. ..................................................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta guía .......................................................................................................................................... 6
3. Aspectos generales .......................................................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................................................. 7
3.2 Justificación .............................................................................................................................................................................. 8
3.3 Propósito.................................................................................................................................................................................... 9
3.4 Objetivo de esta guía ............................................................................................................................................................... 9
3.5 Definición ................................................................................................................................................................................ 10
4. Evidencias y Recomendaciones .................................................................................................................................................... 11
4.1 Factores de riesgo................................................................................................................................................................. 12
4.2 Consecuencias y riesgos del embarazo múltiple ............................................................................................................ 15
4.3 Determinación de edad gestacional y corionicidad ....................................................................................................... 21
4.3.1 Edad gestacional .......................................................................................................................................................... 21
4.3.2 Corionicidad .................................................................................................................................................................. 23
4.4 Atención prenatal ................................................................................................................................................................. 26
4.4.1 Información y apoyo emocional ................................................................................................................................ 26
4.4.2 Control prenatal ......................................................................................................................................................... 29
4.4.3 Vigilancia fetal ............................................................................................................................................................. 32
4.4.3.1 Diagnóstico prenatal ......................................................................................................................................... 32
4.4.3.2 Crecimiento ........................................................................................................................................................... 38
4.4.4 Vigilancia fetal en gestación monocorial .............................................................................................................. 40
4.4.4.1 Síndrome de Transfusión feto-fetal (STFF) ................................................................................................. 40
4.4.4.2 Retraso selectivo del crecimiento (CIR-s) .................................................................................................... 43
4.4.4.3 Embarazos monocoriales monoamnioticos .................................................................................................... 45
4.4.5 Vigilancia materna ....................................................................................................................................................... 46
4.4.5.1 Trastornos hipertensivos del embarazo ........................................................................................................ 46
4.4.5.2 Diabetes gestacional .......................................................................................................................................... 48
4.4.5.3 Otras complicaciones ......................................................................................................................................... 49
4.4.6 Reducción embrionaria y feticidio selectivo .......................................................................................................... 51
4.4.7 Parto pretérmino ......................................................................................................................................................... 54
4.4.7.1 Predicción ............................................................................................................................................................. 54
4.4.7.2 Prevención ............................................................................................................................................................ 56
4.4.8 Inductores de maduración pulmonar ...................................................................................................................... 59
4.4.9 Muerte fetal ................................................................................................................................................................. 60
4.4.10 Manejo en el tercer nivel de atención.................................................................................................................. 62
4.5 Momento y vía de nacimiento.............................................................................................................................................. 64
4.6 Incapacidad ............................................................................................................................................................................. 68
Algoritmos .......................................................................................................................................................................................... 82
5. Anexos ............................................................................................................................................................................................. 69
5.1. Protocolo de búsqueda ....................................................................................................................................................... 69
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación ................................................................ 71
5.3 Clasificación del Embarazo Múltiple .............................................................................................................................. 74
5.4 Medicamentos ....................................................................................................................................................................... 80
6. Glosario. ......................................................................................................................................................................................... 85
7. Bibliografía..................................................................................................................................................................................... 89
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................................................... 96
9. Comité académico. ......................................................................................................................................................................... 97
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ............................................................................................................. 98
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ...................................................................................................................... 99
4
1. Clasificación.
Clasificación.
Catálogo Maestro: IMSS-

IMSS- 628-
628- 13
Profesionales de Enfermera de Salud Materno-Infantil, Médico General, Médico Familiar, Médico Gineco Obstetra y Especialista en Medicina Materno-Fetal
la salud.
CIE-10: O30 Embarazo múltiple

O30.0 Embarazo doble
Clasificación de O30.1 Embarazo triple
la enfermedad. O30.2 Embarazo cuádruple
O30.8 Otros embarazo múltiples
O30.9 Embarazo múltiple, no especificado
Categoría de
Primero, Segundo y Tercer niveles de atención.
GPC.
Usuarios Médico interno de pregrado, Médico General, Médico Familiar, Médico Residente, Médico Gineco-Obstetra y Especialista en Medicina Materno-Fetal.
potenciales.
Tipo de
organización Instituto Mexicano del Seguro Social.
desarrollado-
desarrollado - ra.
Población
Mujeres en edad reproductiva.
blanco.
Fuente de
financiamien-
financiamien -to Instituto Mexicano del Seguro Social.
/ patrocinador.
73.5 Parto asistido manualmente
Intervencio-
Intervencio - n es 75.31 Amnioscopia
y actividades 75.34 Otra monitorización fetal
consideradas. 88.78 Ultrasonografía diagnóstica del útero grávido
89.0 Entrevista, consulta y evaluación diagnósticas
Disminución de la morbilidad y mortalidad perinatal y materna
Impacto
Racionalización de recursos de las instituciones
esperado en
Mejora en la calidad de atención de la paciente.
salud.
Mejora de la imagen institucional
Elaboración de guía de nueva creación: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales previamente elaboradas; evaluación de la calidad y utilidad de las guías,
Metodologíaa. revisiones y otras fuentes; selección de guías, revisiones y otras fuentes con mayor puntaje; selección de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada y elaboración de
recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala Shekelle, o en su caso el del organismo emisor.
Enfoque de la GPC: A preguntas clínicas mediante la revisión sistemática de evidencias en una guía de nueva creación
Elaboración de preguntas clínicas.
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de búsqueda:
Revisión sistemática de la literatura.
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas.
Método de
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores.
validación y
Búsqueda en páginas Web especializadas
adecuación.
Número de fuentes documentales revisadas: 132.
Guías seleccionadas: 12.
Revisiones sistemáticas: 13.
Ensayos controlados aleatorizados: 5.
Reporte de casos: 100.
Otras fuentes seleccionadas: 2.
Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social

Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos.
Método de
Validación interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
validación
Revisión institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
interés
Catálogo Maestro: IMSS-
IMSS- 628-
628 - 13 Fecha de Publicación: 21 de marzo 2013 Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5
Registro
Registro y
años posteriores a la publicación.
actualización
aPara mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la
División de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 52 86 29 95.
5
2. Preguntas a responder
r esponder por esta guía
1. ¿Cuáles son los factores predisponentes para el embarazo múltiple?

2. ¿Cuál es la prevalencia del embarazo múltiple?
3. ¿Cuáles son las causas que han originado el incremento observado del embarazo múltiple?
4. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del embarazo múltiple?
5. ¿Qué pacientes con embarazo múltiple son candidatas para ser tratadas en el primer nivel de atención?
6. ¿Cuáles son los criterios de referencias para envío de pacientes con embarazo múltiple a segundo y
tercer nivel de atención?
7. ¿Qué datos clínicos permiten determinar el pronóstico del embarazo múltiple?
8. ¿Cuál es el momento oportuno para el diagnóstico del embarazo múltiple?
9. ¿Cuál es el mejor método para el diagnóstico del embarazo múltiple?
10. ¿Cómo se clasifica el embarazo múltiple?
11. ¿Cuáles son las complicaciones maternas más frecuentes asociadas al embarazo múltiple?
12. ¿Cuáles son las complicaciones fetales del embarazo múltiple?
13. ¿Qué pruebas de bienestar fetal se recomiendan para el seguimiento y vigilancia del embarazo múltiple?
14. ¿Cuál es la edad gestacional recomendable de finalización para el embarazo múltiple?
15. ¿Existe alguna prueba que contribuya a determinar la vía de nacimiento de un embarazo gemelar?
16. ¿Cuál es la mejor vía de nacimiento para el embarazo múltiple?
6
3. Aspectos
Aspe ctos generales
3.1 Antecedentes
El embarazo múltiple ha sido motivo de intriga para las civilizaciones a través de los siglos; con los avances
alcanzados en los últimos años por la obstetricia, la genética clínica y la biología molecular, es posible
entender porque esta forma de embarazo ha ocupado un lugar preponderante en la práctica obstétrica
desde el principio de la humanidad. (Devine P, 2004)
La incidencia de embarazos múltiples ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas en los países
desarrollados, desde 1 por cada 100 N.V. (nacidos vivos) hasta 1 en 70 N.V., se calcula que existe un
aumento de un 40% en la tasa de embarazos gemelares y un aumento de entre 3 a 4 veces de embarazos
múltiples de alto orden (más de dos fetos en desarrollo). Este aumento en el número de embarazos
múltiples es atribuible en mayor parte a la disponibilidad y utilización de técnicas de reproducción asistida,
(Hall GJ, 2003) aunque también puede explicarse por el retraso que se ha observado en las últimas
décadas en la edad de la mujer para reproducirse, ya que existe una asociación directamente proporcional
entre la edad materna y la tasa de gestaciones múltiples concebidas espontáneamente. (Platt MJ, 2001)
Aunque el embarazo múltiple sólo ocupa un 3% del total de los nacimientos, al comparar la morbilidad y
mortalidad perinatal con la gestación única, suele asociarse con una mayor proporción de complicaciones;
en el embarazo múltiple existe un riesgo de hasta el 17% de prematurez, nacimiento antes de las 37
semanas, con el 23% antes de las 32. Por otro lado, se asocia con trastornos del crecimiento fetal, hasta en
el 24% de los recién nacidos presentan peso bajo al nacimiento (menos 2,500 g.) y aproximadamente el
26% de los NV cuentan con un peso muy bajo al nacimiento (menos de 1,500 g.). (Valenzuela MP,
2009) Otro aspecto a destacar, es que los recién nacidos que sobreviven a un parto pretérmino
proveniente de gestaciones múltiples, presentan un alto riesgo de secuelas, ya sean físicas o mentales, de
aproximadamente un 4 al 5%. (ACOG, 2004, Hack KE, 2009)
Así pues, el clínico debe advertir que cuando se encuentra frente a un embarazo múltiple, existe un
incremento en el riesgo de complicaciones perinatales, como una mayor incidencia de prematurez,
restricción del crecimiento fetal, malformaciones congénitas y muerte fetal, entre otras. Además, se deberá
tener en cuenta que existen complicaciones propias del embarazo múltiple, como crecimiento discordante
entre los fetos de la gestación, muerte de alguno de los gemelos, síndrome de transfusión feto-fetal,
gestaciones monoamnióticas (fetos que comparten el mismo saco amniótico) y perfusión arterial reversa
(secuencia TRAP). Por otra parte, se ha demostrado en embarazos gemelares que existe un mayor riesgo
de morbimortalidad materna. (Martin JA, 2006)
En el embarazo múltiple, la posibilidad de que se presente un desenlace adverso se relaciona de forma

directa con el número de fetos que existen en la gestación, una mayor proporción de las complicaciones se
presentan en las triples, y aún más en las cuádruples. En estos casos, la existencia de tres o más fetos en el
embarazo, plantea la posibilidad de realizar una reducción selectiva de embriones, siempre difícil de asumir
ética y técnicamente, (ACOG, 2004; Vaast, P, 2000) y que en el proceso para la toma de la decisión y de
ejecución la experiencia del clínico es de gran importancia. Por estos motivos, algunos colegios médicos no
recomiendan transferir más de tres embriones en los procesos de fertilización in vitro. (Ayres A, 2005 [II])
7
El embarazo múltiple no sólo está asociado con un aumento significativo en la morbilidad materna sino
también con los costos de salud. La mujer con embarazo múltiple tiene 6 veces más riesgo a ser
hospitalizada por complicaciones, (preeclampsia, síndrome HELLP, parto pretérmino, ruptura prematura de
membranas, desprendimiento prematuro de placenta, pielonefritis, cesárea y hemorragia postparto). En
mujeres mayores de 35 años de edad con problemas de infertilidad y con el uso de técnicas de reproducción
asistida, existe un aumento en el riesgo de malformaciones cromosómicas, entre ellas las trisomías.
(Valenzuela M, 2009; ACOG, 2004)
Como se puede apreciar, dada su asociación con resultados adversos para el binomio, el embarazo múltiple
plantea un reto en el manejo para el personal de salud; por este motivo, la vigilancia del mismo debe ser
diferente al de la gestación única. Durante el primer trimestre del embarazo: su identificación temprana, la
determinación del número de fetos que existen en la gestación, la corionicidad y amniocidad, permiten
anticipar posibles complicaciones y determinan la elaboración de un plan de vigilancia y manejo propio para
cada gestación múltiple. Por otro lado, durante el seguimiento, será fundamental establecer una
periodicidad en las consultas médicas, lo suficientemente frecuentes para reconocer datos precoces de
posibles complicaciones tanto en la Madre como en el feto, pero sobretodo, establecer las medidas
correspondientes de forma oportuna.
3.2 Justificación
Justificación
La gestación múltiple ha experimentado un aumento en su prevalencia en los últimos años. Se considera

como de “alto riesgo reproductivo” dada la mayor proporción de complicaciones maternas y fetales. La
proporción de muerte fetal de los embarazos gemelares es más alta que en el embarazo con feto único, con
un 15.5 y un 4.3% respectivamente. El embarazo múltiple está asociado con un incremento en el riesgo de
morbilidad y mortalidad perinatal debido a un aumento en la proporción de recién nacidos con bajo peso al
nacimiento, prematurez y mortalidad infantil.
Los problemas relacionados con el embarazo múltiple provocan gran ansiedad en los padres; además, estos
problemas también son motivo de consideración en los programas de la salud pública, dado que una
considerable proporción de los recién nacidos de estas gestaciones requieren atención médica con costos
elevados y además pueden ser causa de discapacidad de cualquier tipo a largo plazo. En Estados Unidos de
América, la incidencia de incapacidad grave en recién nacidos de embarazos gemelares aumenta de 19.7
por cada 1,000 RN de embarazos simples a 34 por cada 1,000 RN de embarazos gemelares. (Luke B,
1996) Por otro lado, existe un incremento en el riesgo de morbilidad y mortalidad materna: dos veces más
el riesgo de preeclampsia, hemorragia postparto y muerte; y tres veces más el riesgo de eclampsia. (Ayres
A, 2005 [II])
Como se ha comentado, dado el mayor riesgo de complicación en el embarazo múltiple, ameritan una
mayor vigilancia y número de consultas médicas en comparación con la gestación única. Este incremento
en la demanda de atención necesariamente tiene un impacto en la disponibilidad de recursos del Sistema
Nacional de Salud. Por otro lado, tras el nacimiento, la alta prevalencia de parto pretérmino asociada con el
embarazo múltiple implica la necesidad de atención en unidades destinadas a llevar a cabo cuidados
intensivos neonatales. (NICE, 2011)
8
El manejo del embarazo múltiple en los últimos años se ha caracterizado por ser de gran variabilidad e
inconsistencia por parte de los servicios médicos; acciones estandarizadas en el personal de salud y
orientadas a identificar precozmente las posibles complicaciones que se presentan en el embarazo múltiple,
como realizar un ultrasonido temprano, pueden contribuir importantemente a mejorar el pronóstico para
las Madres y sus hijos. Por estos motivos, es necesario establecer criterios diagnósticos, terapéuticos y de
referencia que contribuyan a tomar decisiones oportunas en este tipo de gestación.
3.3 Propósito
El propósito de ésta guía de práctica clínica es otorgar una herramienta al personal de salud que permita
lograr un diagnóstico oportuno del embarazo múltiple, situarlo en la categoría de riesgo correspondiente,
planear un vigilancia individualizada, detectar oportunamente posibles complicaciones, establecer un
manejo estandarizado y ofrecer un tratamiento óptimo, todo ello basado en la mejor evidencia científica
disponible en la literatura mundial.
3.4 Objetivo de esta guía
La guía de práctica clínica: Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple,

múltiple , forma parte de las guías que
integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del Programa
de Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que
considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones
nacionales para:
1. Identificar los factores de riesgos para el embarazo múltiple.

2. Describir los métodos para determinar la edad gestacional y corionicidad, siendo esta el principal factor
pronóstico de estos embarazos.
3. Describir las pruebas de tamizaje para identificar: anomalías cromosómicas y estructurales, STFF,
RCIU, medidas para prevenir el parto prematuro y casos que se benefician con el uso prenatal de
corticoesteroides.
4. Coadyuvar a los médicos familiares y especialistas en la toma de decisiones apropiadas en los cuidados
prenatales, vigilancia y seguimiento de las pacientes con embarazo múltiple.
5. Identificar oportunamente los riesgos de morbilidad y mortalidad materna-fetal del embarazo múltiple.
6. Proporcionar recomendaciones terapéuticas oportunas con base en la evidencia científica disponible
sobre el diagnóstico, seguimiento, vigilancia y tratamiento del embarazo múltiple.
9
7. Establecer criterios de referencia oportuna tanto para segundo como para tercer nivel de atención.
8. Establecer un pronóstico fetal de acuerdo a la clasificación del embarazo múltiple.
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo

de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razón de ser de los servicios de salud.
3.5 Definición
Embarazo múltiple
Presencia de dos o más fetos dentro del útero; de acuerdo con el número de cigotos puede ser
monocigótico, dicigótico, etc. Los gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la
duplicación de un solo huevo o cigoto. Son monocigotos también, los trillizos y cuatrillizos que provienen
de la división de un mismo cigoto. Estos gemelos, trillizos o cuatrillizos monocigóticos no siempre son
idénticos, dependiendo del momento de la división celular del cigoto Si la división se realiza:
a. Antes de que se forme la capa externa del blastocito (corión), es decir antes de 72 horas post
fecundación, se desarrollarán 2, 3 ó 4 embriones; 2, 3 ó 4 amnios; y 2, 3 ó 4 corion; por lo tanto,
cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta. Será embarazo múltiple
monocigotico, multiamniótico y multicoriónico.
b. Entre el 4to y 8vo día posterior a la fecundación, se desarrollará un embarazo múltiple monocigoto,
en donde cada embrión tiene su propio saco amniótico pero todos dependientes de una sola
placenta, será un embarazo múltiple monocigotico, multiamniótico y monocorionico.
c. 8 días posterior a la fecundación, el embrioblasto se divide formando 2, 3, o 4 embriones, dentro de
un saco amniótico común, y todos dependientes de una sola placenta, será un embarazo
monocigótico, monoamniótico y monocorionico.
Si el embrioblasto se divide en forma incompleta se genera gemelos siameses. (Quarello E, 2006)
Es importante desde el punto de vista clínico que se maneje la siguiente nomenclatura:
• Embarazos gemelares bicoriales: cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
• Embarazos gemelares monocoriales biamnióticos: ambos fetos comparten una placenta, pero tienen
distinto bolsas amnióticas.
• Embarazos monocoriales monoamnióticos: ambos fetos comparten la placenta y saco de líquido
amniótico.
• Embarazos de trillizos tricorionicos: cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
• Embarazos trillizos bicoriales triamnioticos: un feto tiene su placenta y dos de los fetos comparten una
placenta; cada feto tiene diferente bolsa amniótica.
• Embarazos trillizos bicoriales biamnióticos: un feto tiene su placenta y saco amniótico; dos de los fetos
comparten placenta y saco amniótico.
• Embarazos trillizos monocorionicos triamnióticos: los tres fetos comparten una sola placenta, pero cada
uno tiene su propio saco amniótico.
• Embarazos trillizos monocoriónicos biamnióticos: los tres fetos comparten una sola placenta, un feto
tiene un saco amniótico separado y dos fetos comparten un saco amniótico.
• Embarazos trillizos monocoriónicos monoamnióticos: los tres fetos comparten una placenta y un saco
amniótico.
10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita
bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. La valoración del riesgo para el desarrollo de
UPP, a través de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clínico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos
clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones
de éstos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la
escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el
nombre del primer autor y el año como a continuación:

E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibióticos en 20% en niños con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
11
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:
E Evidencia
R Recomendación
/R Punto de buena práctica
4.1 Factores de riesgo
III
E Los nacimientos múltiples representan en la actualidad
el 3% del total de los recién nacidos vivos. (E. Shekelle)
NICE, 2011
En Estados Unidos de América, desde 1980, se ha

observado un incremento del 65% en la frecuencia de
E gemelos y de un 500% en triples y de nacimientos de
orden superior.
II-
II- 3
(ACOG, 2004)
En el año mencionado, hubo 37 embarazos triples Martin JA, 2003
entregados o más por cada 100,000 NV, para el año
2002 este número había aumentado a 184.
La incidencia de nacimientos múltiples se ha

incrementado en los últimos 30 años. En 2009, en
III
Inglaterra y Gales, 16 mujeres por cada 1,000 NV
(E. Shekelle)
E tuvieron nacimientos múltiples, en comparación con 10
RCOG, 2011
por 1,000 en 1980. En 2008, de un total de 10.855
NICE, 2011
nacimientos múltiples, se registraron 10,680
nacimientos gemelares y 171 nacimientos de triples.
12
R eproducción asistida
Las principales causas del incremento en el embarazo
II-
II- 3
múltiple, y particularmente el de alto orden, son
ACOG, 2004
consecuencia del uso cada vez mayor de medicamentos
E inductores de ovulación, así como técnicas de
reproducción asistida (TRA), incluyendo a la
III
(E. Shekelle)
fertilización in vitro (FIV). Hasta el 24% de la FIV
RCOG, 2011
exitosas dan como resultado embarazos múltiples.
NICE, 2011
El riesgo de gestación múltiple asociado a estos
procesos puede ser tan alto como del 25%.
Una complicación inesperada de las técnicas de

reproducción asistida es la alta incidencia de gemelos
II-
II- 2 / III
E monocoriales.
(ACOG,, 2004)
(ACOG
Algunos estudios han reportado una incidencia de Sutcliffe AG, 1995
monocorionicidad que van desde 1% a 5% en Wenstrom KD, 1993
asociación con técnicas de reproducción asistida e
inductores de la ovulación.
La manipulación de la zona pelúcida o movimiento

lento a través de las trompas de Falopio pueden
provocar gemelos monocigóticos; ambas situaciones
pueden ocurrir durante tratamientos para lograr la
fertilidad. II-
II- 3- III
(ACOG, 2004)
E Los gemelos monocigóticos no sólo aumentan la Bressers WM, 1987
incidencia de embarazos múltiples de alto orden, (es Schachter M, 2001
decir, 3 embriones se implantan pero resultado 4 fetos) Edwards RG, 1986
también dificultan el crecimiento y desarrollo fetal y
pueden provocar complicaciones como: el síndrome de
transfusión feto-fetal o feto acárdico. Otro aspecto que
aumenta la morbilidad puede ser un procedimiento de
reducción selectiva fetal.
Del total de embarazos triples y de alto orden, la

proporción que es resultado de procedimientos de II-
II- 3
(ACOG, 2004)
E reproducción asistida e inductores de ovulación es del
43 y 38% respectivamente. Sólo en el 19% de este National Center for Health
tipo de gestaciones se lleva a cabo de forma Statistics; and EIS, CDC,
espontánea. 2000
13
A toda mujer en tratamiento de infertilidad deberá de

C
R otorgársele un consejo preconcepcional adecuado y que
contemple el riesgo de que se presente un embarazo
(E. Shekelle)
Shekelle)
Valenzuela, 2009
múltiple y sus posibles consecuencias.
Deberá procurarse establecer un manejo conservador

A
R para llevar a cabo una estimulación ovárica, además de
una monitorización cautelosa durante la reproducción
(E. Shekelle)
Valenzuela, 2009
asistida.
Se debe de informar a las mujeres sobre los riesgos del

C
R embarazo múltiple de alto orden, antes de iniciar
cualquier tratamiento de reproducción asistida. (E. Shekelle)
ACOG, 2004
Edad Materna
La frecuencia de embarazos múltiples se incrementa
III
con la edad y paralelo al aumento del nivel de FSH que
(E. Shekelle)
induce ovulaciones dobles. Se ha reportado que existe
E un incremento en edades extremas de la etapa
Vaast P, 2000
RCOG, 2011
reproductiva. El aumento de la edad materna en la
NICE, 2011
concepción y los cambios demográficos de la población
(por la inmigración) son también contribuyentes.
El riesgo a priori de un resultado perinatal adverso en

embarazos múltiples de alto orden se incrementa aún
más por la edad de la mujer. La creciente proporción de
III
E mujeres mayores con éxito en tratamiento de fertilidad
ha dado como resultado un aumento en embarazos
(E. Shekelle)
ACOG, 2004
complicados con hipertensión, diabetes, anormalidades
del trabajo de parto e incremento en la proporción de
resolución del embarazo mediante cesárea.
Predisposición familiar y raza

Existe predisposición familiar para el embarazo gemelar
dicigótico, los factores hereditarios intervienen por
E medio del genotipo femenino, las gemelas tienen dos
III
(E. Shekelle)
veces más gemelos que la población en general.
Vaast P, 2000
Se ha demostrado que existe una mayor proporción de
embarazo gemelar dicigótico en poblaciones de raza
negra en comparación con la asiática.
14
Otros
El embarazo gemelar dicigótico se incrementa con la
paridad, y de forma independientemente a la edad
materna.
II-
II- b
También se ha asocia con el peso materno de forma (E. Shekelle)
E directamente proporcional, observándose en mayor Reddy UM, 2006
proporción en mujeres obesas; esta hallazgo se debe III
probablemente a una elevación en la concentración de (E. Shekelle)
FSH. Vaast P, 2000
Teóricamente, de continuar el aumento en la
proporción de mujeres obesas en edad reproductiva,
existirá en los próximos años un aumento en el número
de embarazos gemelares dicigóticos.
4.2
4.2 Consecuencias
Consecuencias y riesgos del embarazo múltiple
El embarazo múltiple está asociado a un mayor riesgo

para la integridad de la Madre y el recién nacido.
Las mujeres con embarazos múltiples tienen un riesgo III
E mayor de aborto, anemia, trastornos hipertensivos, (E. Shekelle)
hemorragia, cesárea y complicaciones post-parto; RCOG, 2011
también son más propensas a tener sintomatología más NICE 2011
severa (náuseas y vómitos) que las mujeres con
embarazos únicos.
El riesgo de preeclampsia en mujeres con embarazos

III
E gemelares es casi 3 veces mayor que en los embarazos
con feto único, mientras que el riesgo se incrementa 9
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
veces en los embarazos triples.
El riesgo de parto pretérmino también es

III
considerablemente mayor en los embarazos múltiples
E que en los embarazos con feto único, ocurriendo en el
(E. Shekelle)
Shekelle)
Chan A, 2008
50% de los embarazos gemelares. Es importante
Elliott JP, 2005
destacar que el 10% de los nacimientos de gemelos
Laws PJ, 2008
tiene lugar antes de las 32 semanas de gestación.
15
En general, la mortalidad materna es 2.5 veces mayor III

E en los nacimientos múltiples en relación a los (E. Shekelle)
nacimientos únicos. RCOG, 2011
La tasa de muerte fetal en embarazos múltiples es

mayor que en los embarazos con feto único. En 2009, III
E la tasa de muerte fetal fue de 12.3 por cada 1,000 (E. Shekelle)
nacimientos en gemelos y 31.1 en gestaciones triples y Garne E, 2004
de orden superior. En la gestación única la tasa fue de Luke B, 2006
5.
Aunque los nacimientos múltiples representan sólo el

3% de todos los nacimientos vivos, son responsables de
una gran proporción de morbilidad y mortalidad
perinatal. (Tabla 1) Representan el 17% de todos los
nacimientos prematuros (menos de 37 semanas de
gestación), 23% de los nacimientos con prematurez
extrema (menos de 32 semanas de gestación); además II-
II- 2 / II-
II- 3
el 24% de los recién nacidos con peso bajo (menos de (ACOG, 2004)
2.500 gr.) y el 26% de los recién nacidos con muy bajo Powers WF, 1994
E peso (menos de 1.500 gr.). Donovan EF, 1998
Stevenson DK, 1998
Aunque los gemelos tienen un mayor riesgo de
Martin JA, 2003
morbilidad y mortalidad, esta proporción se incrementa
de forma considerable en trillizos y demás gestaciones
de alto orden.
Todos los sobrevivientes de los nacimientos prematuros
de embarazos múltiples tienen un mayor riesgo de
deficiencia mental y física.
La edad gestacional al nacimiento es menor a un

número mayor de fetos.
La mayor incidencia de parto pretérmino en embarazos

múltiples se asocia con un mayor riesgo de mortalidad
III
E neonatal y de morbilidad a largo plazo (especialmente
(E. Shekelle)
discapacidad del desarrollo neurológico y enfermedad
RCOG, 2011
pulmonar crónica).
La prematuridad representa el 65% de las muertes

neonatales entre nacimientos múltiples, en
comparación con el 43% de nacimientos únicos.
16
Morbilidad infantil
E Una quinta parte de los embarazos triples y la mitad de ACOG, 2004
II-
II- 2
los embarazos cuádruples tienen como resultado al Yokoyama Y, 1995

menos un niño con discapacidad mayor a largo plazo,
como la parálisis cerebral.
La parálisis cerebral ocurre 17 veces más frecuente en

embarazos triples y 4 veces más frecuente en gemelares
II-
II- 2 / II-
II- 3 / III
tras su comparación con la gestación única. Este riesgo
ACOG, 2004
no se relaciona exclusivamente con el parto pretérmino;
E después de realizar comparaciones entre recién nacidos
Yokoyama Y, 1995
Petterson B, 1993
de la misma edad gestacional al momento del parto, los
Grether JK, 1993
que provienen de embarazos múltiples tienen un riesgo
Mauldin JG, 1998
casi 3 veces mayor de parálisis cerebral que los que
nacieron de gestaciones únicas. (Tabla 1)
Un factor de confusión para determinar si la gestación

múltiple se asocia con secuelas, puede ser la presencia
II-
II- 2
de una restricción del crecimiento intrauterino ya que
ACOG, 2004
se encuentra presente entre el 50 al 60% de los
Skrablin S, 2000
embarazos triples y cuádruples.
E Kilpatrick SJ, 1996
Luke B, 1993
El crecimiento subóptimo (restricción del crecimiento)
Wolf EJ, 1992
y la prematurez son variables independientes al número
Low JA, 1992
de fetos en la gestación, que se encuentran asociadas
McCormick MD, 1992
con un riesgo significativamente mayor de morbilidad
(incluyendo un neuro-desarrollo anormal). (Tabla 1)
Morbilidad materna
II-
II- 2 / II-
II- 3 / III
Los embarazos múltiples también se asocian ACOG, 2004
significativamente con una mayor morbilidad materna. Haas JS, 1996
Las mujeres con embarazos múltiples tienen casi 6 Luke B, 1996
E veces más probabilidades de ser hospitalizadas por Gardner MO, 1995
complicaciones, incluyendo: preeclampsia, parto Chelmow D, 1995
pretérmino, parto pretérmino, ruptura prematura de Peaceman AM, 1992
membranas, desprendimiento prematuro de placenta, Albrecht JL, 1996
pielonefritis y hemorragia posparto.
17
Costos de la atención médica
Los costos de hospitalización de mujeres con

embarazos múltiples son en promedio un 40% mayor
II-
II- 2 / II-
II- 3 / III
que las embarazadas con feto único, esto se debe a una
(ACOG, 2004)
mayor estancia hospitalaria y al mayor número de
Ettner SL, 1997–98
E complicaciones obstétricas que se presentan.
Luke B, 1996
El ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva Neonatales Seoud MA, 1992
(UTIN) es necesario en una cuarta parte de los Chelmow D, 1995
gemelos, tres cuartas partes de los trillizos y Albrecht JL, 1996
prácticamente todos los cuatrillizos, con un promedio Elliott JP, 1992
de días de estancia en la UTIN de 18, 30 y 58 días,
respectivamente. (Tabla 1)
Los riesgos para los fetos dependen de la corionicidad y II-

II- b / III
III
amnionicidad: (E. Shekelle)
Baxi LV, 2010
E Los gemelos monocoriales comparten una placenta y
tienen comunicaciones vasculares entre ambos, Lewi L, 2008
mientras que los gemelos bicoriales, tienen placentas Grant JM, 1996
separadas y no existen comunicaciones entre su DeFalco LM, 2006
circulación sanguínea. Cordero L, 2006
Los médicos y las mujeres deben estar conscientes de

que los embarazos gemelares monocoriales tienen
mayores tasas de pérdida fetal que los bicoriales, debido
R principalmente a la pérdida espontánea durante el
(RCOG,
C
RCOG, 2008)
segundo trimestre; por otro lado, los sobrevivientes,
tienen un riesgo mayor de presentar anomalías en el
neuro-desarrollo.
Los gemelos unidos o siameses corresponden a una

anomalía congénita exclusiva de embarazos gemelares
y afecta a uno de cada 200 embarazos monocigóticos.
III
E El diagnóstico de esta anomalía debería realizarse de
(E. Shekelle)
Hanson J,1975
forma prenatal y su manejo dependerá de un equipo
Barth R, 1990
multidisciplinario. El pronóstico de los gemelos
siameses depende principalmente del sitio de unión y
del número y tipo de órganos que comparten.
18
Algunos padecimientos de la gestación monocorial se

deben a que las placentas se encuentran compartidas
(anastomosis vasculares placentarias).
Una de las complicaciones asociadas con una placenta
compartida es el síndrome de transfusión feto-fetal
II-
II- b / III
(STFF), el cual ocurre con mayor frecuencia en
(E. Shekelle)
E embarazos gemelares. Sin embargo, también puede
ocurrir STFF en embarazos triples monocoriales y
Baxi LV, 2010
DeFalco LM, 2006
bicoriales.
Cordero L, 2006
El STFF afecta al 15% de los embarazos monocoriales y
es responsable de alrededor del 20% de las muertes
fetales de los embarazos múltiples. También está
asociado con un riesgo significativamente mayor de
morbilidad del neuro-desarrollo en los sobrevivientes.
Otras complicaciones pueden surgir en los embarazos

monoamnióticos, es decir, cuando dos o más fetos
II-
II- b / III
comparten una placenta y el mismo saco amniótico.
E Aunque dichos embarazos son muy raros (1 a 2% de
(E. Shekelle)
Baxi LV, 2010
los embarazos monocoriales son monoamnioticos),
DeFalco LM, 2006
corren el alto riesgo de entrecruzamiento de los
Cordero L, 2006
cordones umbilicales porque no existe ninguna
membrana que separe a los fetos.
Los riesgos adicionales para los fetos que nacen de una

gestación múltiple incluyen la restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU) y las anomalías
congénitas.
En los embarazos múltiples, el 66% de las muertes III
E fetales no explicadas se asocian con un peso al nacer (E. Shekelle)
inferior al percentil diez, en comparación con el 39% de Edwards MS, 1995
los nacimientos únicos.
Las anomalías congénitas mayores son 4.9% más
frecuentes en los embarazos múltiples que en
embarazos únicos.
19
Los embarazos múltiples en mujeres que se encuentran

en la parte final de su ciclo reproductivo complican la
detección prenatal de trastornos cromosómicos.
La edad materna por sí sola incrementa el riesgo de
trisomías fetales, tales como el síndrome de Down. La
presencia de fetos múltiples aumenta
matemáticamente la probabilidad de que 1 o más fetos
E estén afectados, y por lo tanto, resulta en un mayor
II-
II- 2
(ACOG, 2004)
riesgo para una posible afectación fetal que sólo el
Meyers C, 1997
cálculo basado en la edad materna
Por ejemplo, el valor obtenido tras realizar el cálculo
para determinar el riesgo de síndrome de Down en
alguno o ambos fetos de un embarazo gemelar en una
mujer de 35 años, es equivalente al riesgo obtenido tras
realizar el mismo cálculo en un feto de gestación única
en una mujer de 33 años.
El embarazo múltiple monocorial tiene mayor

incidencia de malos resultados perinatales que el
bicorial, principalmente por las complicaciones
IIb
E derivadas de las anastomosis vasculares placentarias
interfetales y del reparto desigual de la placenta, que
(E. Shekelle)
RCOG, 2008
conducen al desarrollo del síndrome de transfusión
feto-fetal (STFF) y del crecimiento intrauterino
retardado selectivo (CIR-s).
Los gemelos monoamnióticos se asocian con altas tasas

de mortalidad prenatal y perinatal. En el pasado, las
tasas de mortalidad reportadas eran del 30% a 70%.
Sin embargo, más recientes parece que ha mejorado
sustancialmente la supervivencia perinatal con tasas de
mortalidad de 10% a 20%.
E Aunque en estos casos, la tasa alta de mortalidad puede

atribuirse a las complicaciones comunes del embarazo
III
(E. Shekelle)
gemelar monocorial; en general, el motivo de muertes Hack KE, 2009
en estos fetos es el entrecruzamiento y formación de
nudos en los cordones umbilicales.
El enredo del cordón umbilical se ha descrito hasta en

un 70% de los gemelos monoamnioticos con 50% o
más de las muertes atribuidas a estas complicaciones.
20
Todos los gemelos monocoriales deben tener una

R ecografía detallada que incluye vistas amplias del
corazón fetal. RCOG,
RCOG , 200
200
B
El número de complicaciones fetales/neonatales y de

secuelas a corto, mediano y largo plazo en individuos
que comparten la placenta durante la gestación se
encuentran importantemente aumentadas. Estas
complicaciones también pueden estar presentes en los
que cuentan con su propia placenta, aunque en ellos, la
posibilidad de que existan es muy baja. La diferencia en
la proporción de complicaciones que se presentan de
/R acuerdo a si se comparte placenta o sacos amnióticos se
muestra en la Tabla 2.
2 Punto de Buena
Buena Práctica
Por este motivo, una estrategia fundamental para

establecer un plan de vigilancia durante el embarazo y
que realmente tendrá un impacto favorable en la
disminución de la morbilidad y mortalidad en individuos
que provienen de una gestación múltiple será establecer
de forma temprana si la placenta es única o se
encuentra compartida con su hermano(s). Este aspecto
también se aplica al número de sacos amnióticos.
4.3
4.3 Determinación de edad gestacional y corionicidad
4.3
4.3.1 Edad gestacional
El ultrasonido es una herramienta establecida para

determinar con mayor precisión la edad gestacional de
los embarazos con feto único.
El conocimiento preciso de la edad gestacional es la
herramienta más valiosa con la que cuenta el clínico, III
E permite evitar partos pretérmino electivos o para (E. Shekelle)
planear el parto o intervenciones en el momento RCOG, 2011
oportuno y evitar complicaciones tardías.
Los embarazos gemelares o triples tienen un mayor
riesgo de parto pretérmino que los embarazos únicos, lo
que hace esencial determinar con exactitud la edad
gestacional.
21
Las siguientes recomendaciones han sido identificadas

como prioritarias para su implementación en la atención
del embarazo múltiple:
a. Ofrecer en el primer trimestre del embarazo un
estudio ultrasonográfico, cuando las medidas de la
longitud cráneo-caudal (LCC) se encuentran entre B
45 mm y 84 mm (aproximadamente 11,0 a 13,6 (E. Shekelle)
R semanas) para: RCOG, 2008
• Estimar la edad gestacional, C
(E. Shekelle)
• Determinar número de fetos y corionicidad, RCOG, 2011
• Evaluar marcadores del síndrome de Down. NICE, 2011
Las tres determinaciones idealmente deben
realizarse durante el mismo estudio.
b. Utilizar al feto más grande para estimar la edad

gestacional.
Tras la identificación temprana (primer trimestre) es

necesario emprender varias acciones que se describen
en el Algoritmo 1.
1
De forma tradicional, la fecha de última menstruación
se ha utilizado para estimar la edad de la gestación. En
la gestación múltiple, es determinante conocer con la
mayor precisión posible la edad del embarazo puesto
/R que la gran mayoría de las intervenciones del personal
de salud se llevarán a cabo acorde a este parámetro. La Punto de Buena
Buena Práctica
LCC por el momento la herramienta más precisa con la
que cuenta el clínico para determinar la edad
gestacional. Tras la determinación entre las 11 y 13.6
semanas de esta medición, se sugiere corregir la edad
que hasta el momento se tenía en cuenta para “datar”
el embarazo de acuerdo a la nueva valoración
observada.
22
4.3.2 Corionicidad
Los riesgos del embarazo, el manejo clínico y los

resultados subsecuentes son muy diferentes para
• III
E embarazos gemelares monocorial y bicorial, y
(E. Shekelle)
Shekelle )
• embarazos triples monocorial, bicorial y tricorial. RCOG, 2011
El protocolo de manejo del embarazo múltiple de NICE, 2011
acuerdo al número de fetos y placentas se muestra en la
Figura 1.
1
En la actualidad, parece existir una considerable

variación e incertidumbre en la práctica de asignar
III
corionicidad para los embarazos gemelares y triples,
E pero se buscado la exactitud diagnóstica de los
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
diferentes métodos para la determinación de
NICE, 2011
corionicidad en este tipo de embarazos, a diferentes
edades gestacionales.
Determinar la corionicidad en el momento de la

detección del embarazo gemelar o triple por
ultrasonido, utilizando el número de masas placentarias, C
R tras la búsqueda sistemática de los signos: “lambda” o
“de la T”. (Figura 2)
2)
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
Otro parámetro que puede contribuir a determinar la NICE, 2011
corionicidad es la medición del espesor de las
membranas amnióticas.
Asignar nomenclatura a los fetos (superior e inferior o

C
derecha e izquierda) del embarazo gemelar o triple y
(E. Shekelle)
R documentarlo claramente en el expediente clínico de la
RCOG, 2011
mujer, para asegurar una coherencia durante el
NICE, 2011
embarazo.
23
Una buena estrategia tras realizar el ultrasonido de

primer trimestre y determinar que existe un embarazo
múltiple es realizar un dibujo, diagrama o esquema en el
cual se describa la posición que guardan los fetos dentro
del útero, el sitio en el cual se inserta cada placenta y a
/R quién le pertenece cada una de las mismas. Punto de Buena
Buena Práctica
En este momento del embarazo, es relativamente

sencillo si se cuenta con la experiencia suficiente,
determinar la placenta correspondiente a cada feto
mediante el seguimiento del cordón umbilical.
Sí una mujer con embarazo gemelar o triple se presenta

después de la 14ª semana, es necesario determinar la
corionicidad en la primera oportunidad que se tenga por
ultrasonografía, utilizando lo siguiente: C
R • Número de masas placentarias (E. Shekelle)
RCOG, 2011
• La lambda o signo de la T NICE, 2011
• Espesor de la membrana
• Sexo fetal discordante.
El mejor momento para determinar la corionicidad es

entre las 11 y 13,6 semanas. Después de este
momento, conforme avanza el embarazo disminuye la
precisión para establecer el número de placentas. Los
signos clásicos (lambda y T) podrían no ser adecuados
para determinar la corionicidad después de las 16
semanas. La discordancia en el género de los fetos en
/R un embarazo gemelar, asegura que se trata de una
gestación bicorial; pero lo contrario, cuando ambos Punto de Buena
Buena Práctica
fetos son del mismo género, no permite afirmar que se
trate de una monocorial.
Es fundamental solicitar asesoría al personal con mayor
experiencia y entrenamiento para establecer o
confirmar según sea el caso el número de fetos,
placentas y sacos amnióticos, y particularmente cuando
se establece el diagnóstico de embarazo múltiple
después de las 16 semanas.
24
Sí no es posible determinar la corionicidad por

ultrasonido en el momento de la detección del
embarazo gemelar o triple, busque una segunda C
R opinión, de un especialista con mayor experiencia o (E. Shekelle)
envíe a la embarazada a un hospital con mayor RCOG, 2011
capacidad resolutiva (con mejor equipo y personal NICE, 2011
médico con mayor experiencia), lo más pronto posible
para determinar la corionicidad por ultrasonografía.
Sí es difícil determinar la corionicidad, incluso después C

R de la remisión (porque la paciente llegó al final del
embarazo), manejar el embarazo como monocorial, RCOG, 2011
(E. Shekelle)
mientras no se pruebe lo contrario. NICE, 2011
Realizar un seguimiento clínico en forma periódica para C

R evaluar con exactitud la determinación de corionicidad. (E. Shekelle)
RCOG, 2011
Sheke lle)
NICE, 2011
Sí las revisiones ultrasonográficas son pobres debido a C

R una retroversión uterina o a un alto índice de masa
corporal (IMC), realice un estudio transvaginal para RCOG, 2011
(E. Shekelle)
determinar la corionicidad. NICE, 2011
C
No se recomienda utilizar la ultrasonografía (E. Shekelle)
R tridimensional para determinar corionicidad. RCOG, 2011
NICE, 2011
Es importante proporcionar capacitación en forma

periódica a los médicos que realizan ultrasonografía
C
R obstétrica para que puedan identificar la lambda o el
signo de la T con precisión y confianza. (Figura 2) Los
(E. Shekelle)
Shekelle)
RCOG, 2011
médicos que realizan ultrasonografía obstétrica deben
NICE, 2011
de contar con el apoyo de colegas con mayor
experiencia o del nivel con mayor capacidad resolutiva.
25
La capacitación debe cubrir las medidas de análisis de

ultrasonido necesarias para las mujeres que llegan C
R después de la 14ª. semana de gestación y se debe de (E. Shekelle)
insistir en que se determinen los riesgos asociados con RCOG, 2011
el embarazo gemelar o triple por corionicidad y no por NICE, 2011
cigocidad.
Los algoritmos para el manejo del embarazo múltiple

deben contener los flujos para el embarazo gemelar o
triple, además de tener en cuenta el número de
R placentas, para garantizar que cada mujer tenga un plan
de atención en el nivel de atención apropiado y acorde
C
(E. Shekelle)
con la corionicidad del embarazo. NICE, 2011
En la Figura 1 se muestra el protocolo de vigilancia del

embarazo múltiple.
4.4
4.4 Atención prenatal
4.4.1
4.4.1 Información y apoyo emocional
Debido a los riesgos significativos asociados con el

III
III
E embarazo múltiple, su manejo en el periodo prenatal
representa un desafío para el personal de salud
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
involucrado.
C
Explicar con sensibilidad los objetivos y los posibles
(E. Shekelle)
resultados de todas las evaluaciones y pruebas
R diagnósticas a las mujeres con embarazo múltiple RCOG, 2011
NICE, 2011
contribuye a minimizar su ansiedad.
26
Suplementos alimenticios
A menudo se asume que las mujeres con embarazo
múltiple requieren la ingesta adicional de suplementos
para reducir los riesgos adicionales asociados con este
tipo de embarazo.
III
Las mujeres son a menudo aconsejadas para aumentar
E su ingesta de alimentos en busca de la ganancia de peso
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
semanal para optimizar los resultados del embarazo.
Además, los suplementos nutricionales, especialmente
el ácido fólico y hierro se prescriben a menudo en forma
rutinaria a la mujer con embarazo gemelar o trillizo para
prevenir anemia.
La razón de esto es que la anemia es más común en

este tipo de embarazo y dado el mayor riesgo de
operación cesárea y de hemorragia post-parto, se pone
mayor énfasis en la optimización de los niveles de III
III
E hemoglobina como acción preventiva. (E. Shekelle)
RCOG, 2011
Esta práctica puede dar lugar a que las mujeres NICE, 2011
experimenten preocupaciones innecesarias, mayor
presión y efectos secundarios e incluso se puede
incurrir en costos adicionales innecesarios.
Dar a la mujer con embarazo múltiple la misma C

R consejería sobre dieta, estilo de vida y suplementos (E. Shekelle)
nutricionales, como en la atención prenatal rutinaria de RCOG, 2011
la gestación única. NICE, 2011
Tener en cuenta la mayor incidencia de anemia en C

mujeres con embarazo múltiple en comparación con (E. Shekelle)
R mujeres con embarazo único. RCOG, 2011
NICE, 2011
Realizar una biometría hemática completa entre 20 y

24 semanas de gestación para identificar a las mujeres C
R con embarazo múltiple que necesitan suplementación (E. Shekelle)
temprana con hierro y ácido fólico y repetir a las 28 RCOG, 2011
semanas, de igual forma que en la atención prenatal NICE, 2011
rutinaria de la gestación única.
Una nutrición adecuada es importante durante el

E embarazo y particularmente en el embarazo múltiple.
Cualquier problema nutricional que tenga antes o
III
(E. Shekelle)
Shekelle)
durante el embarazo puede tener consecuencias para la RCOG, 2011
mujer o su recién nacido, y para toda la vida.
27
El embarazo múltiple se asocia a un mayor riesgo de

mortalidad materna, fetal y neonatal, y complicaciones
a corto, mediano y largo plazo.
Debido a que estos riesgos son comunicados a las

mujeres con embarazo múltiple y sus familiares, estos
embarazos pueden estar asociados con importantes
consecuencias psicológicas y económicas para la
III
E familia. La atención prenatal en estos embarazos, por lo
tanto, requiere que el personal de salud brinde cuidados
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
de salud por encima de la atención estándar del
embarazo único, para reducir los riesgos y manejar
preocupaciones o complicaciones.
En la actualidad existe una amplia variación en la forma

de proporcionar la atención obstétrica a mujeres con
embarazo múltiple.
El médico debe de proporcionar la información y apoyo

emocional a la mujer con embarazo múltiple desde su
primera visita y propiciar la comunicación y el
asesoramiento, incluyendo:
• Salud mental prenatal y postnatal
• Nutrición prenatal C
R • Riesgo, síntomas y signos de parto pretérmino y la
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
posible necesidad de corticoesteroides para la
NICE, 2011
maduración pulmonar fetal
• Fecha probable y posibles vías de la resolución del
embarazo
• Lactancia y
• Crianza de los hijos
El diagnóstico de embarazo múltiple representa un

importante impacto psicológico para la pareja. El
personal de salud deberá estar consciente de esta
situación, y particularmente durante la consejería, ser
/R cuidados en la información que otorga para evitar Punto de Buena
Buena Práctica
malos entendidos. La consejería debería ser lo más
equilibrada posible, de acuerdo con las condiciones de
cada gestación, sin desbordar optimismo, pero tampoco
sin mostrar un pesimismo extremo.
28
4.4.2 Control prenatal
Evidencia / Recomendación
Recomendación Nivel / Grado
La atención clínica para las mujeres con embarazo

múltiple debe ser proporcionada por un equipo
multidisciplinario, conformado por:
a. Médicos que cuenten con experiencia en el manejo

del embarazo gemelar o triple de las siguientes C
R especialidades: (E. Shekelle)
• Ginecología y obstetricia, RCOG, 2011
NICE, 2011
• Perinatología o Medicina Materno-Fetal,
• Neonatólogo o Pediatra
b. Profesionales de la salud mental y nutriólogo o

dietista especialista en alimentación infantil.
Los integrantes del equipo deben tener una amplia C

experiencia y conocimiento sobre el embarazo (E. Shekelle)
R múltiple. RCOG, 2011
NICE, 2011
La referencia de la mujer con embarazo múltiple, al C

R equipo multidisciplinario no debe hacerse en forma
rutinaria, se debe de individualizar cada caso.
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
NICE, 2011
Debe de existir una coordinación en la atención médica

de la mujer con embarazo múltiple para:
• Minimizar el número de visitas al hospital, C
R • Proporcionar atención médica lo más cerca posible
al domicilio de la mujer,
(E.
RCOG, 2011
Shekelle)
• Propiciar la continuidad de la atención médica en NICE, 2011

su UMF u hospitalaria.
29
Ofrecer a la mujer con embarazo gemelar monocorial

biamniótico sin complicaciones, al menos 9 citas
prenatales con el Médico Familiar. Las últimas dos citas
con el Médico no Familiar Gineco-Obstetra.
Interconsulte con el Médico no Familiar (perinatólogo

C
R o medicina fetal), entre las 11 y 13,6 semanas para la
medición de la longitud cráneo-caudal (45 mm a 84
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
mm), y luego a las siguientes citas prenatales a las
NICE, 2011
semanas de gestación:
16 18 20 22 24 28 32 34
La vigilancia del embarazo monocorial biamniótico se

muestra en el Algoritmo 2.
2
El embarazo gemelar monocorial biamniótico cuenta

con riesgo de presentar diversas complicaciones. Tras
su identificación es conveniente que el equipo
multidisciplinario de salud establezca un plan de
vigilancia individualizado y acorde con las
características de riesgo de cada mujer. Sin embargo, la
frecuencia de las evaluaciones médicas no debería
/R exceder los 14 días puesto que bajo este esquema es el
Punto de Buena
Buena Práctica
único que permite identificar posibles padecimientos
fetales de forma oportuna.
Según los hallazgos, la vigilancia incluso podría llevarse

a cabo en intervalos más cortos de tiempo. En cada
evaluación es fundamental realizar un ultrasonido y
describir si existe discordancia del peso fetal o de
líquido amniótico o incluso ambos.
Ofrecer a la mujer con embarazo gemelar bicorial sin

complicaciones, al menos 8 citas prenatales con el
Médico Familiar. Las últimas dos citas con el Médico
no Familiar Gineco-Obstetra.
Interconsulte con el Médico no Familiar (perinatólogo
C
o medicina fetal), entre las 11 y 13,6 semanas para la
R medición de la longitud cráneo-caudal (45 mm a 84
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
mm), y luego a las siguientes semanas de gestación
NICE, 2011
20 24 28 32 34
Ofrecer la atención médica sin ultrasonografía entre las

16 y 34 semanas de gestación.
30
El nivel de atención en el que se llevará a cabo la

vigilancia del embarazo múltiple (mono o bicorial)
dependerá de la presencia de complicaciones o
sospecha de las mismas.
/R
Punto de Buena
Buena Práctica
Es difícil generalizar un esquema de manejo para el
embarazo múltiple. Por lo que es recomendable que el
personal con mayor experiencia deje constancia por
escrito del esquema de vigilancia y sitio ideal para
llevarlo a cabo en el expediente clínico.
Ofrecer a la mujer con embarazo trillizo monocorial

triamniótico y bicorial triamniótico sin complicaciones,
al menos 11 citas prenatales con el Médico Familiar.
Las últimas dos citas con el Médico no Familiar Gineco-
Obstetra.
C
• Interconsulte con el Médico no Familiar
R (perinatólogo o medicina fetal), entre las 11 y
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
13,6 semanas para para la medición de la longitud
NICE, 2011
cráneo-caudal (45 mm a 84 mm), y luego a las
siguientes semanas de gestación
16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Ofrecer a la mujer con embarazo trillizo tricorial

triamniótico sin complicaciones, al menos 7 citas
prenatales con el Médico Familiar. Las últimas dos citas
con el Médico no Familiar Gineco-Obstetra.
• Interconsulte con el Médico no Familiar
(Perinatólogo o Medicina Fetal), entre las 11 y C
R 13,6 semanas para la medición de la longitud (E. Shekelle)
cráneo-caudal (45 mm a 84 mm), y luego a las RCOG, 2011
siguientes semanas de gestación NICE, 2011
20 24 28 32 34
• Ofrecer la atención médica sin ultrasonografía a las

16 semanas de gestación.
A la mujer con embarazo múltiple con amnios

C
compartido debe de ofrecérsele una atención
R individualizada con el Médico no Familiar, Gineco-
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
Obstetra o Perinatólogo o Medicina Fetal, en un
NICE, 2011
hospital de tercer nivel de atención.
31
En todo embarazo múltiple se deberá darle un nombre

de acuerdo a la siguiente nomenclatura:
a. Número de fetos: gemelar, triple, cuádruple, etc.
b. Número de placentas: monocorial, bicorial, tricorial,
etc.
/R c. Número de sacos amnióticos: monoamniótico, Punto de Buena
Buena Práctica
biamniótico, triamniótico, etc.
Ejemplo: Embarazo gemelar monocorial biamniótico.
El esquema de vigilancia del embarazo múltiple se

muestra en la Figura 1.
1
4.4.3 Vigilancia fetal

4.4.
4.4.3.1 Diagnóstico prenatal

Grad o
Información sobre las pruebas

R Un médico no Familiar con experiencia en la atención
C
(E. Shekelle)
de la mujer con embarazo gemelar o trillizo debe de RCOG, 2011
ofrecer información y asesoramiento antes y después NICE, 2011
de cada prueba de detección.
Informar a la mujer con embarazo gemelar o trillizo

C
acerca de la complejidad de las decisiones que se tenga
R que hacer en función de los resultados de evaluación así
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
como de las diferentes opciones existentes, de acuerdo
NICE, 2011
a la corionicidad del embarazo.
32
Detección de Cromosomopatías
A mujeres con embarazo múltiple, antes de iniciar
cualquier prueba de detección del cromosomopatía, se
les debería ofrecer una amplia consejería que incluya los
siguientes aspectos:
• La mayor probabilidad de Síndrome de Down en
embarazos gemelares y trillizos,
• Las diferentes opciones para la detección, C
R • La tasa de falsos positivos de las pruebas de
detección,
(E.
RCOG, 2011
Shekelle)
NICE, 2011
• Que es existe mayor probabilidad de ofrecer
pruebas invasivas en embarazos gemelares o
trillizos,
• Que es mayor la probabilidad de complicaciones de
las pruebas invasivas,
• De los riesgos físicos e implicaciones psicológicas
en el corto y mediano plazo relacionadas con la
reducción fetal selectiva.
El Médico no Familiar con el propósito de realizar

tamizaje de cromosomopatías en el embarazo gemelar
debe:
• Asignar de forma inequívoca las posiciones fetales,
• Utilizar la edad materna, marcadores ecográficos
(translucencia nucal, hueso nasal, ductus venoso,
C
etc.) y bioquímicos (Dúo-Test: Gonadotropina beta
R coriónica humana, Proteína A plasmática asociada
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
al embarazo tipo A [PAPP-A]), cuando la longitud
NICE, 2011
cráneo-caudal mida de 45 mm a 84 mm.
• Calcular el riesgo de Síndrome de Down para el
embarazo gemelar monocorial (mismo riesgo para
ambos fetos), y
• Calcular el riesgo de Síndrome de Down para cada
feto en embarazo gemelar bicorial.
33
El Médico no Familiar con el propósito de realizar

tamizaje de cromosomopatías en el embarazo triple
debe:
• Asignar las posiciones fetales,
• Utilizar la translucencia nucal y edad materna para
C
R la detección del Síndrome de Down cuando la
longitud cráneo-caudal mida de 45 mm a 84 mm,
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
• Calcular el riesgo de Síndrome de Down para el NICE, 2011
embarazo triple monocorial,
• Calcular el riesgo de Síndrome de Down por cada
feto en embarazo triple bicorial (el riesgo del feto
que tiene su placenta es independiente al de los que
la comparten la misma) y tricorial.
Cuando no es posible realizar pruebas de detección para

cromosomopatías a la mujer con embarazo gemelar en
el primer trimestre del embarazo (la mujer llegó con
una edad gestacional avanzada), se recomienda
considerar llevar a cabo las mismas en el segundo C
trimestre, (marcadores ecográficos de segundo
R trimestre y pruebas bioquímicas).
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
Shekelle)
NICE, 2011
Se debería explicar a la mujer que los resultados
obtenidos bajo este esquema, se asocian con un menor
porcentaje de detección y mayor número de falsos
positivos.
No se recomienda utilizar en el segundo trimestre los C

marcadores bioquímicos (triple o cuádruple) para la (E. Shekelle)
R detección del Síndrome de Down en la mujer con RCOG, 2011
embarazo triple, o de mayor número de fetos. NICE, 2011
34
Los programas de tamizaje de cromosomopatías en el

embarazo múltiple requieren personal de gran
experiencia para la correcta interpretación de las
pruebas realizadas, la consejería a otorgar, y en su caso,
la realización de pruebas invasivas.
/R La interpretación de los resultados obtenidos con las Punto de Buena
Buena Práctica
pruebas bioquímicas en el embarazo gemelar, requieren
con anterioridad como requisito la “normalización” de
las concentraciones séricas encontradas de acuerdo a
valores de medianas construidas en estudios realizados
en poblaciones similares a la de la paciente que se está
estudiando (Múltiplos de la Mediana; MoM).
C
Ofrecer a la mujer con embarazo gemelar o triple con
(E. Shekelle)
R un alto riesgo de Síndrome de Down la referencia con el
Médico no Familiar especialista del tercer nivel de RCOG, 2011
NICE, 2011
atención (perinatólogo o medicina materno-fetal).
/R El punto de corte para determinar a partir de qué valor

existe un alto riesgo de cromosomopatías debería ser
Punto de Buena
Buena Práctica
fijado bajo consenso en cada Unidad de Diagnóstico
Prenatal.
El Programa de detección de anomalías fetales del

E Sistema Nacional de Salud de Reino Unido establece
C
(E. Shekelle)
Shekelle)
como alto riesgo para cromosomopatía el punto de
NICE, Fetal Anomaly, 2011
corte de 1 en 150.
Detección de anomalías estructurales

Se recomienda realizar un estudio ultrasonográfico,
III
habitualmente entre la semana 18 y 21 semanas de la
(E. Shekelle)
gestación, para buscar anomalías fetales en embarazos
E con feto único. El diagnóstico oportuno de anomalías
RCOG, 2011
NICE, 2011
fetales permite determinar el método de elección, para
NICE, Antenatal care 2008
preparar, planificar el acceso de la terapia intrauterina y
el nacimiento, en su caso.
III
La presencia de dos o más fetos, en el embarazo
(E. Shekelle)
E múltiple puede dificultar la evaluación anatómica
completa del embarazo por ultrasonido. RCOG, 2011
NICE, 2011
35
Las anomalías estructurales (especialmente cardíacas)

ocurren con más frecuencia en embarazos gemelares y
III
triples que en los embarazos con feto único. El manejo
E del embarazo múltiple discordante para anomalías
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
fetales (donde existe alguna anomalía estructural en
NICE, 2011
alguno de los fetos) suele plantear complicaciones para
el personal de salud.
El diagnóstico oportuno de anomalías otorga a los

III
padres y personal médico una amplia gama de opciones
(E. Shekelle)
para el manejo del embarazo. Sin embargo, la presencia
E de dos o más fetos, puede algunas veces, extender el
RCOG, 2011
NICE, 2011
tiempo necesario para realizar tal análisis y al mismo
NICE, Antenatal care 2008
tiempo, reducir su exactitud diagnóstica.
C
Ofrecer la detección de anomalías estructurales (con (E.
E. Shekelle)
R énfasis en la anatomía cardiaca) en embarazos RCOG, 2011
gemelares o triple como en la atención prenatal de NICE, 2011
rutina. NICE, Antenatal care 2008
En embarazos gemelares o triples, considerar la

C
posibilidad de programar la detección por ultrasonido, a
R una edad gestacional un poco más tardía que la de
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
embarazos con feto único y tener en cuenta que las
NICE, 2011
exploraciones necesitarán más tiempo para realizarlas
36
Si bien es cierto que existen recomendaciones de

algunos organismos internacionales respecto al tiempo
que se debe dedicar a realizar la evaluación estructural
/R de los fetos en la gestación múltiple, cada unidad Punto de Buena Práctica
médica debería de procurar otorgar el tiempo suficiente
para la evaluación anatómica detallada del feto que se
encuentra en una gestación múltiple.
Procedimientos invasivos
Los procedimientos invasivos en el embarazo múltiple,
como la amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales,
entre otros, pueden ser técnicamente difíciles de
realizar en pacientes con embarazos múltiples. Entre los
problemas más frecuentes se encuentran: II-
II- 2- III
• La necesidad de atravesar el saco de otro feto para (ACOG, 2004)
llegar al feto diferente para tomar la muestra; Wapner RJ, 1993
Pergament E, 1992
• La obtención de un cariotipo fetal incorrecto, Brambati B, 2001
E causado por la contaminación cruzada con otros
sacos,
De Catte L, 1996
Casals G, 2002
III
• La dificultad en el mapeo preciso de los fetos y la
(E. Shekelle)
determinación de cual feto se está muestreando,
RCOG, 2011
• La dificultad en determinar con exactitud si alguno NICE, 2011
de los fetos son gemelos monocoriales
• La dificultad en la localización y reducción
solamente del feto afectado en el caso de
diagnóstico de aneuploidía y se haya optado por
una terminación.
El riesgo de realizar procedimientos invasivos es

R inversamente proporcional a la experiencia del C
operador. Solamente los médicos con experiencia deben ACOG, 2004
realizar estos procedimientos en los embarazos
múltiples.
37
4.4.3.2
4.4.3.2 Crecimiento
Crecimie nto
Las alteraciones del crecimiento fetal en el embarazo

múltiple pueden ser más fáciles de reconocer, dado que
no todos los fetos se ven afectados por igual.
El crecimiento fetal discordante es frecuente en el
embarazo múltiple y por lo general se define por una
E diferencia entre el 15 al 25% del peso fetal estimado
del feto más pequeño cuando se compara con el del (ACOG, 2004)
II-
II- 2
más grande. Talbot GT, 1997

La discordancia de pesos entre fetos en el embarazo
gemelar puede estar asociada con malformaciones
estructurales, muerte fetal, Restricción en el
crecimiento intrauterino(RCIU), parto pretérmino y
nacimiento por cesárea.
En el embarazo gemelar o triple existe un mayor riesgo III

E de restricción del crecimiento intrauterino. (E. Shekelle)
RCOG, 2011
Estimar la discordancia en el peso fetal entre los fetos

C
R utilizando dos o más parámetros biométricos en cada
estudio ultrasonográfico a partir de la 20ª semana.
(E. Shekelle)
NICE, 2011
Se sugiere tratar de realizar las exploraciones C

R ecográficas a intervalos menores de 28 días. (E. Shekelle)
NICE, 2011
Hay que considerar una diferencia del 25% o más en

tamaño entre gemelos o trillizos como un indicador C
R clínicamente importante de RCIU y referir a un tercer (E. Shekelle)
nivel de atención con servicio perinatología o de NICE, 2011
medicina fetal de ser posible.
38
No utilizar la palpación abdominal o las mediciones

sínfisis del pubis-fondo uterino para predecir la RCIU en C
el embarazo gemelar o triple.
R (E. Shekelle)
No utilizar la arteria umbilical para identificar trastornos RCOG, 2011
del crecimiento fetal o diferencias de peso en los NICE, 2011
embarazos gemelares o triples.
El manejo de la restricción del crecimiento fetal

discordante o la muerte de un feto en un embarazo
R múltiple de alto orden debe ser individualizado,
ACOG, 2004
C
teniendo en cuenta el bienestar del(os) otro(s)
feto(s).
La evaluación del crecimiento fetal en el embarazo

múltiple no es sencilla y plantea un reto para el clínico.
El abordaje más utilizado es mediante la comparación
de peso entre los fetos y calcular la diferencia en
porcentaje entre los mismos. Existen otras formas,
como la consulta de curvas de crecimiento que
describan rangos de referencia para cada edad
/R gestacional, y así establecer el percentil de peso. Si el Punto de Buena
Buena Práctica
percentil de peso es menor al 10, se determina que
existe una restricción del crecimiento. De utilizar rangos
de referencia para el peso de los fetos de acuerdo a la
edad gestacional, será importante utilizar curvas
elaboradas con datos de embarazos gemelares, triples,
etc. que sean acordes con el feto en evaluación.
Los trastornos del crecimiento en la gestación

monocorial tienen un comportamiento clínico diferente
y son más graves, dado que los fetos que comparten la
placenta se encuentran “comunicados” mediante vasos
sanguíneos a nivel placentario. En este tipo de
gestación, la muerte de algún feto implica una
/R disminución abrupta en la tensión arterial en su
hermano al existir una “exsanguineación”, lo que puede Punto de Buena
Buena Práctica
producirle la muerte o lesiones neurológicas. Esta
complicación de la gestación monocorial se le conoce
como retraso selectivo del crecimiento (CIR) y se
describe más adelante.
La vigilancia y seguimiento de la gestación monocorial
se describe en el Algoritmo 2.
2
39
4.4.4 Vigilancia fetal en gestación monocorial

4.4.4.
4.4.4.1 Síndrome de Transfusión feto-
feto - fetal (STFF)
EL STFF es una situación patológica en la que se

E establece una transfusión crónica de sangre de un feto
III
hacia el otro a través de anastomosis vasculares
placentarias. (E. Shekelle)
Yamamoto M, 2007
El feto que da sangre se le denomina “donante”, el feto
que la recibe “receptor”.
Alrededor del 20-25% de los embarazos gemelares son

monocoriales; aproximadamente entre un 10 al 15% se III
E complican con un STFF. (E. Shekelle)
Este padecimiento también puede afectar a los RCOG, 2011
embarazos triples monocoriales y bicoriales.
En todo embarazo en que dos fetos o más comparten la

placenta existe una constante transfusión de sangre
entre los mismos, aunque generalmente existe un
equilibrio entre la sangre que donan y reciben.
/R En el STFF, que se presenta exclusivamente cuando se Punto de Buena
Buena Práctica
ráctica
comparte la placenta, por motivos no del todo
reconocidos, esta pase de sangre entre los fetos es
inequitativo y desbalanceado, por lo que existe
clínicamente manifestaciones de un feto que dona
(donante) y un feto que recibe sangre (receptor).
El STFF se caracteriza por una discordancia en el

crecimiento progresivo con hipovolemia, oliguria y III
E oligohidramnios en el feto donante y sobre carga de (E. Shekelle)
volumen, poliuria, polihidramnios de alto rendimiento, RCOG, 2011
insuficiencia cardiaca e hidropesía en el feto receptor.
40
El diagnóstico de STFF se establece cuando tras la

E medición del bolsillo mayor vertical (pool) es igual o
III
(E. Shekelle)
menor a 2 cm en un saco y en el otro es mayor o igual a
Quintero RA, 1999
8 cm.
El hallazgo clínico fundamental para establecer el

diagnóstico de STFF es la discordancia de líquidos
amnióticos entre ambos fetos.
El criterio antes señalado para establecer el diagnóstico
suele ser aplicado para gestaciones menores a las 20
semanas. Después de este momento suele aplicarse el
criterio de que el bolsillo mayor exceda a los 10 cm.
Es importante que el clínico establezca el diagnóstico
/R de STFF sólo si se cumplen con los criterios antes Punto de Buena
Buena Práctica
señalados. Si existe una tendencia hacia la elevación en
el volumen de líquido amniótico en un saco y
disminución en el otro, sólo se puede establecer que
existe una discordancia de líquidos amnióticos, para
estos casos, debería de incrementarse la frecuencia de
las evaluaciones, puesto que existe una alta posibilidad
de que en los días o semanas siguientes se cumplan
completamente los criterios para establecer el
diagnóstico.
Los resultados asociados con este padecimiento, en

caso de no existir tratamiento prenatal, son muy
pobres; entre el 60 a 90% de los embarazos existe
muerte fetal, muerte neonatal o discapacidad de
cualquier tipo.
Sin embargo, el diagnóstico y tratamiento oportuno III
E pueden mejorar significativamente los resultados (E. Shekelle)
perinatales, con tasas entre 70 al 85% de sobrevida de RCOG, 2011
al menos un recién nacido (tratamiento con fetoscopia
y coagulación laser de anastomosis placentarias). Con
este manejo, también se disminuye de forma
considerable el riesgo de un desarrollo neurológico
anormal.
Los hallazgos clínicos en ambos fetos son consecuencia

de las alteraciones hemodinámicas progresivas, suelen
aparecer en el segundo trimestre y pueden ser III
E identificados mediante el uso de ecografía. El grado de (E. Shekelle)
severidad del padecimiento se establece de acuerdo a la Quintero RA, 1999
Clasificación de Quintero. (Tabla 3)
41
C
R No se recomienda realizar una vigilancia en búsqueda
de STFF durante el primer trimestre de la gestación.
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
NICE, 2011
Uno de los datos precoces de un STFF en el primer

trimestre es encontrar valores discordantes entre las 11
/R y 13,6 semanas en la translucencia nucal y longitud
Punto de Buena
Buena Práctica
cráneo-caudal entre fetos monocoriales, por lo que el
personal de salud deberá estar atento ante este hallazgo
y tenerlo en consideración en futuras evaluaciones.
C
Iniciar la vigilancia por ultrasonido en búsqueda de
(E. Shekelle)
R datos sugestivos de STFF a partir de la 16ª semana.
Repetir el seguimiento quincenalmente hasta la 24ª RCOG, 2011
NICE, 2011
semana de gestación.
Llevar a cabo un seguimiento semanal del embarazo

gemelar y triple ante las presencia de signos precoces
C
de STFF (especialmente en fetos con membranas
(E. Shekelle)
R amnióticas adosadas a su cuerpo [“stuck twin” o signo
RCOG, 2011
del capullo] y una sutil discordancia en el volumen de
NICE, 2011
líquido amniótico). Este cambio en el esquema de
vigilancia permitirá iniciar manejo oportunamente.
La fetoscopia con coagulación láser de las anastomosis

B
R debe considerarse el tratamiento de elección para todos
los estadios clínicos de acuerdo a la clasificación de
(E. Shekelle)
Roberts D, 2008
Quintero.
El STFF severo que se presenta antes de las 26 semanas

de gestación debe ser tratado con una fetoscopia con
R coagulación láser de las anastomosis en lugar de por
amniorreducción (amniodrenaje) o septostomía RCOG, 2011
A
(ruptura de la membrana interfetal).
42
Debido a la baja disponibilidad de centros médicos con

experiencia en el manejo con fetoscopia, entre las
opciones de manejo se encuentran el amniodrenaje e
incluso la septostomía.
La decisión de realizar alguno de estos procedimientos
/R debería llevarse a cabo tras agotar todas las
posibilidades de referencia a un nivel de atención Punto de Buena
Buena Práctica
médica con manejo de mayor complejidad, además de
ser conducido por el personal médico con mayor
experiencia, dado que se pueden llegar a asociar con
complicaciones, entre las que destacan la formación de
bandas amnióticas y una consecuente amputación de
extremidades.
4.4.4.2
4.4.4.2 Retraso selectivo del crecimiento (CIR-
(CIR - s)
El embarazo gemelar monocorial requiere una mayor

vigilancia del crecimiento de los fetos. El crecimiento se III
E evalúa mediante la estimación del peso a partir de la (E. Shekelle)
obtención de parámetros biométricos fetales. Se debe Kilby M, 2006
iniciar a las 16 semanas.
Aproximadamente el 10% de las gestaciones

monocoriales presentan una discordancia de peso
mayor al 25% entre los fetos que comparten la
placenta; el feto pequeño tiene un crecimiento III
E subóptimo, con peso estimado por debajo del percentil (E. Shekelle)
10 para la edad gestacional de acuerdo a rangos de Gratacos E, 2007
referencia de curvas obtenidas en embarazos gemelares
o triples, según sea el caso.
43
El crecimiento subóptimo de uno de los fetos se explica

por alguna de las siguientes condiciones:
a. Una repartición inequitativa de la placenta entre III
E los fetos. (E. Shekelle)
Gratacos E, 2007
b. Anomalías en la inserción placentaria del feto con
crecimiento anormal (velamentosa).
c. Alteraciones en la distribución dentro de la
placenta de los vasos placentarios.
La clasificación del CIR-s se expone en la Tabla 4.

Mediante esta clasificación, realizada a partir de la
forma de la onda de la arteria umbilical mediante
ultrasonido Doppler en el feto pequeño, es posible III
R establecer la evolución clínica, pronóstico, manejo y
riesgo de muerte.
(E. Shekelle)
Gratacos E, 2007
Esta clasificación además permite agrupar a los casos
con características similares para determinar la eficacia
de manejos instalados con fines de investigación clínica.
Tras la identificación en la gestación monocorial de un

CIR-s es necesario su envío a una unidad médica de
mayor capacidad resolutiva y que cuente con
experiencia en el manejo de estos casos. Como se
puede apreciar, por el momento, su manejo plantea un
/R reto para el clínico, además de que será necesario un Punto de Buena
Buena Práctica
equipo neonatal con experiencia en el manejo de la
prematurez y sus complicaciones asociadas.
El manejo de la gestación monocorial se describe en el
Algoritmo 2.
2
44
4.4.4.3 Embarazos monocoriales monoamnióticos

monoamnió ticos
Los embarazos monocoriales monoamnióticos son muy

raros (1-2% de los embarazos monocoriales son
monoamnióticos). Están asociados a resultados
IIb / III
perinatales adversos resultantes de las complicaciones
(E. Shekelle)
secundarias al entrecruzamiento de los cordones
E umbilicales (único en embarazos monoamnióticos);
Baxi LV, 2010
DeFalco LM, 2006
además, de otras complicaciones asociadas al embarazo
Cordero L, 2006
gemelar o triple de alto riesgo (crecimiento fetal
discordante, anomalías fetales, muerte fetal sola, parto
pretérmino y STFF).
La mayoría de los embarazos monoamnióticos existe

entrecruzamiento de los cordones umbilicales, por lo III
R que se recomienda finazaliar de forma electiva a las 32 (E. Shekelle)
Shekelle )
semanas de gestación mediante cesárea tras la RCOG Guideline No.51,
conclusión de un ciclo de inductores de madurez 2008
pulmonar.
A pesar de que parece una conducta agresiva la

finalización del embarazo monocorial monoamniótico
de forma electiva a las 32 semanas, los centros que
cuentan con la mayor experiencia en este tipo de
/R embarazos han reportado que tras esta semana el
Punto de
d e Buena
Buena Práctica
número de accidentes relacionados con el
entrecruzamiento de cordones se incrementa de forma
exponencial. Se recomienda no intentar ir más allá de
este punto de la gestación cuando existen fetos
compartiendo saco amniótico.
45
4.4.5 Vigilancia materna

4.4.5.
4.4.5.1 Trastornos hipertensivos del embarazo
La hipertensión inducida por el embarazo es una

importante causa de morbilidad y mortalidad para el II-
II- b / III
binomio. Los embarazos múltiples están asociados con (E. Shekelle)
E un mayor riesgo de hipertensión inducida por el Coonrod DV, 1995
embarazo; el embarazo gemelar se asocia con un riesgo RCOG, 2011
dos a tres veces mayor de desarrollar hipertensión Campbell DM 1999
arterial.
La incidencia de la preeclampsia es 2.6 veces mayor en

los embarazos gemelares que en embarazos con feto I / II-
II- 2 / III
único y es mayor en los gestaciones triples que en los (ACOG, 2004)
Sibai BM, 2000
E embarazos gemelares.
Mastrobattista JM, 1997
Además, de presentarse preeclampsia en el embarazo Krotz S, 2002
múltiple, su presentación clínica suele ser temprana y
severa.
La hipertensión gestacional y preeclampsia (ambas

antes de las 35 semanas de gestación) y la hipertensión
con presión arterial diastólica mayor a 110 mm Hg se
producen 12.4 veces, 6.7 veces y 2.2 veces más, III
E respectivamente, en embarazos gemelares en (ACOG, 2004)
comparación con los embarazos con feto único. Krotz S, 2002
El desprendimiento de placenta también es de 8.2
veces más probable.
Los embarazos múltiples, como resultado de técnicas

de reproducción asistida (TRA), parecen estar en mayor
riesgo de desarrollar hipertensión tras su comparación
II-
II- 2
E con los espontáneos, se desconocen los motivos de esta
asociación. (ACOG, 2004)
Lynch A, 2002
Los embarazos de TRA tienen un aumento en el riesgo
(riesgo relativo 2.1) de desarrollar preeclampsia,
incluso tras eliminar posibles variables confusoras.
46
III
E Los embarazos múltiples de alto orden también son
más propensos a desarrollar preeclampsia atípica.
(ACOG, 2004)
Heller CS, 1997
En mujeres con embarazos triples o cuádruples y que

presentan preeclampsia: el 50% tienen hipertensión, el III
E 38% edema y sólo el 19% proteinuria antes del parto. (ACOG, 2004)
El 60% de los casos tenía dolor epigástrico y 56% Hardardottir H, 1996
desarrollaron síndrome de HELLP.
A un mayor número de fetos presentes en el embarazo,

se incrementa la posibilidad de que se presente
/R preeclampsia, además con una presentación clínica más Punto de Buena
Buena Práctica
agresiva y menos convencional que en el embarazo
único.
La reducción fetal en embarazos triples, para

convertirlos en gemelares, puede disminuir el riesgo de II-
II- 2
E preeclampsia hasta en un 16%. (ACOG, 2004)
Smith-Levitin M, 1996
El tratamiento de las complicaciones hipertensivas en

embarazos múltiples no ha sido estudiado de forma
prospectiva. Aunque a muchas mujeres con embarazos
múltiples de alto orden se les indica guardar reposo en
cama, este manejo no se ha asociado con la
prolongación de la gestación o útil para evitar
complicaciones hipertensivas, el único beneficio
reportado es un aumento en el peso fetal.
II-
II- 1
Si existe antes del término de la gestación un cuadro
(ACOG, 2004)
E como preeclampsia severa, síndrome de HELLP u otra
complicación hipertensiva grave, la referencia a un
Andrews WW, 1991
tercer nivel de atención puede mejorar los resultados,
tanto para la mujer como para sus fetos.
No está claro si los riesgos asociados con posponer la
resolución del embarazo múltiple cuando existen
trastornos hipertensivos para administrar esteroides se
vean compensados por los beneficios de la exposición
prenatal a inductores de madurez pulmonar.
47
La medición de la tensión arterial y el análisis de orina

C
R en búsqueda de proteinuria en cada consulta prenatal
debe ser una práctica rutinaria del personal de salud en
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
los embarazos múltiples y contribuirá a detectar
NICE, 2011
trastornos hipertensivos asociados al embarazo.
Asesorar a las mujeres con embarazo múltiple que

deben tomar 75 mg de aspirina todos los días, desde la
12ª semana hasta la resolución del embarazo si tiene
uno o más de los siguientes factores de riesgo para
hipertensión: C
R • Primer embarazo
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
• Edad 40 años o más NICE, 2011
• Intervalo entre embarazos de más de 10 años
• Índice de masa corporal (IMC) mayor a 35
Kg/m2 en la primera visita
• Historia familiar de pre-eclampsia.
4.4.5.2 Diabetes gestacional
II-
II- 1 / II-
II- 3
La incidencia de la diabetes gestacional en embarazos
(ACOG, 2004)
E gemelares es mayor que en los embarazos con feto
único, y la incidencia en embarazos triples es mayor que
Schwartz DB, 1999
Sivan E, 2002
en los embarazos gemelares.
Roach VJ, 1998
Tras la eliminación de posibles variables de confusión,

cada feto adicional incrementa el riesgo de diabetes II-
II- 1 / II-
II- 3
gestacional en un factor de 1.8 veces.
E (ACOG, 2004)
La probabilidad de diabetes gestacional en el embarazo Roach VJ, 1998
gemelar es del 3 al 6%, mientras que en el embarazo Sivan E, 2002
triple es del 22 al 39%.
48
En la asociación entre embarazo múltiple y diabetes

gestacional, no existe suficiente evidencia para emitir
recomendaciones en los siguientes aspectos:
• Momento ideal para la prueba de detección,
• Número ideal de ingesta calórica por día,
E • Ganancia óptima de peso de la Madre, II-
II- b
(E. Shekelle)
• Prolongación hacia el embarazo del manejo con ACOG, 2004
hipoglucemiantes orales en mujeres con síndrome de
ovario poliquístico,
• Forma óptima del uso de insulina,
• Método ideal de vigilancia fetal,
• Momento oportuno para la resolución del embarazo.
El manejo del embarazo múltiple con diabetes

gestacional es multidisciplinario, entre los personajes de
salud que deberían intervenir se encuentran:
• Gineco-obstetra, B
R • Endocrinólogo que tenga experiencia en el
(E. Shekelle)
ACOG, 2004
tratamiento de mujeres embarazadas con diabetes,
• Médico materno-fetal o Perinatólogo y
• Nutriólogo o Dietista.
La alta incidencia de diabetes gestacional e

hipertensión en los embarazos múltiples de alto orden B
R justifica la implementación de programas dirigidos a la
detección temprana y seguimiento de estas ACOG, 2004
(E. Shekelle)
complicaciones.
4.4.5.3
4.4.5.3 Otras complicaciones

Grad o
Hígado graso agudo

E En el embarazo múltiple existe un mayor riesgo de que
se presente un hígado graso agudo; se caracteriza por
III
coagulopatía severa, hipoglicemia, hiperamonemia y
(ACOG, 2004)
puede incluso provocar muerte fetal o materna.
Davidson KM, 1998
El proceso de la enfermedad suele detenerse con parto,
aunque en el puerperio puede ser complicado por
pancreatitis y/o diabetes insípida.
49
La coagulopatía presente complica la resolución del

embarazo porque lo que con este fin, la cesárea, suele
ser requerida.
El diagnóstico puede retrasarse, debido a que lo los III
E síntomas suelen encontrarse también presentes en el (ACOG, 2004)
tercer trimestre del embarazo, incluyen: anorexia, Castro MA, 1999
náuseas, vómitos y malestar general.
Existen datos clínicos de preeclampsia en al menos un
tercio de las mujeres afectadas.
El hígado graso agudo es raro y ocurre en 1 de cada

10,000 embarazos con feto único. II-
II- 2 / III
(ACOG, 2004)
E Sin embargo, el 14% de los casos reportados han Davidson KM, 1998
ocurrido en embarazos gemelares y reportes recientes Castro MA, 1999
indican que la tasa puede ser tan alta como 7% en Malone FD, 1998
embarazos triples.
Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV)

II-
II- 2 / II-
II- 3
Los factores más comúnmente asociados con el (ACOG, 2004)
E tromboembolismo son el embarazo múltiple, parto por
cesárea, resolución del embarazo antes de las 36
Chang J, 2003
de Swiet M. 2000
semanas de gestación, un índice de masa corporal de 25 Simpson EL, 2001
o más alto, y edad materna de 35 años o más.
Otros factores coadyuvan al incremento en el riesgo de

ETV en el embarazo múltiple, entre otros se encuentran
el reposo en cama y el aumento en el tamaño del útero
que obstruye el retorno venoso y contribuye a la estasis
II-
II- 2
de las extremidades inferiores.
E (ACOG, 2004)
El embarazo múltiple se asocia con aumento Simpson EL, 2001
significativo en el riesgo de ETV, incluso después de
controlar otros riesgos asociados.
50
La anticoagulación rápida y sostenida es necesaria para

la ETV confirmada. Debido a que el volumen sanguíneo
se incrementa en una mayor proporción en el embarazo
múltiple, puede ser difícil alcanzar un nivel terapéutico
óptimo de anticoagulación. B
R Por otro lado, dada la mayor probabilidad de resolución (E. Shekelle)
de urgencia en el embarazo múltiple, la forma de la ACOG, 2004
anticoagulación elegida debe ser fácilmente reversible.
En estos casos el manejo interdisciplinario con la
inclusión del personal de mayor experiencia es
fundamental.
Dermatosis
Se producen con mayor frecuencia en embarazos
múltiples. El 3% de los embarazos gemelares y un 14%
de los triples se complican por pápulas pruriginosas de III
III
urticaria y pústulas del embarazo, (en comparación con (ACOG, 2004)
E sólo el 0,5% de los embarazos con feto único). Elling SV, 2000
Las pápulas pruriginosas de urticaria y pústulas del
embarazo afectan con mayor frecuencia a las mujeres
primigestas en el tercer trimestre.
4.4.6 Reducción
Reducci ón embrionaria y feticidio selectivo
selectivo
Reducción embrionaria
El embarazo múltiple de alto orden crea un dilema
médico y ético. En un embarazo con 4 o más fetos, la
probabilidad de que sobrevivan todos, además de
permanecer intactos hasta el final de la gestación es
baja; por otro lado, seguramente la mujer
experimentará seria morbilidad. Sin embargo, en este II-
II- b
E caso, la reducción embrionaria a embarazo triple o (E.
gemelar se asocia con un riesgo significativo de perder o ACOG, 2004
Shekelle)
bien otro feto o todo el embarazo.

La mayoría de los estudios concluyen que los riesgos
asociados con un embarazo cuádruple o de mayor orden
superan con claridad a los riesgos de realizar una
reducción embrionaria.
51
Después de la reducción embrionaria, existe una tasa de

pérdida del embarazo de 11.7%, y una de parto con
prematurez extrema (entre 25 y 28 semanas de
gestación) del 4.5%.
II-
II- 3 / I
La posibilidad de perder un feto adicional o todo el
E embarazo y la posibilidad de parto muy tempranamente
(ACOG, 2004)
Evans MI, 1996
se incrementa según el número inicial de fetos; hasta el
23% de los embarazos que inician con 6 o más fetos
pueden perderse antes de las 24 semanas de gestación;
solamente el 20% alcanzan las 37 o más semanas.
La reducción fetal del embarazo múltiple de alto orden II-

II- 2 / II-
II- 3 / III
se asocia con un incremento en el riesgo de restricción (ACOG, 2004)
E del crecimiento intrauterino (RCIU) en los fetos Kadhel P, 1998
restantes. Depp R, 1996
Alexander GR, 1998
Berkowitz RL, 1993
La monocorionicidad puede complicar el procedimiento

de reducción; si un feto de una pareja de gemelos II-
II- 3
E monocoriales es reducido inadvertidamente, la (ACOG, 2004)
hipotensión repentina y fenómenos trombóticos Benson CB, 1998
pueden provocar la muerte o daño en su hermano.
A los padres de un embarazo múltiple de alto órden

fetal (3 o más fetos) se les debería otorgar una amplia
consejería acerca de los riesgos para la madre y sus hijos B
R que existen en este tipo de gestación y se les debería de (Consensus 50th Study
ofrecer la posibilidad de realizar una reducción Group RCOG, 2006)
embrionaria en centros que cuenten con experiencia en
el procedimiento.
No existe información disponible proveniente de

ensayos clínicos aleatorizados que informen los riesgos
y beneficios de la reducción embrionaria en mujeres con
embarazos múltiples.
Realizar ensayos clínicos, tras llevar a cabo una
aleatorización en los que en un grupo se maneje de Ia
E forma expectante y al otro se le practique una (E. Shekelle)
reducción embrionaria, plantea dificultades al Dodd JM, 2012
investigador, dado que varias parejas rechazarán el
manejo de la reducción embrionaria, particularmente
aquellas con antecedentes de infertilidad. Este aspecto
complica la disponibilidad de información para uso
clínico.
52
A pesar de que existen recomendaciones de grupos

internacionales para practicar una reducción
embrionaria en embarazos múltiples a partir de tres
fetos, por el momento no existe evidencia proveniente
de ensayos clínicos aleatorizados que muestre que tal
/R práctica sea de beneficio y se asocie con menos
Punto de Buena
Buena Práctica
morbilidad y/o mortalidad para la Madre y sus hijos.
El manejo de embarazos múltiples de alto orden debería
de llevarse a cabo en unidades médicas con experiencia
y las decisiones llevadas a cabo bajo el consenso del
personal de salud y con la participación de los Padres en
este proceso.
Feticidio selectivo
III
Consiste en aplicar una técnica de reducción fetal de
(ACOG, 2004)
E forma selectiva a un feto anómalo o aneuploide en un
embarazo múltiple.
Berkowitz RL, 1996
Los riesgos de este procedimiento son superiores a los
asociados con la reducción embrionaria.
Todo caso con anomalía discordante en la gestación

C
R múltiple debe ser referido y manejado en una Unidad de
Medicina Fetal que cuente con personal de salud con
(Consensus 50th Study
Group RCOG, 2006)
experiencia y entrenamiento específicos.
El riesgo de perder el embarazo, prematurez o peso

II-
II- 2
E menor a 2500 g. en el sobreviviente, es mayor cuando
el feto que se reduce cubre el cérvix y cuando se realiza
(ACOG, 2004)
Lynch L, 1996
el procedimiento después de las 20 semanas.
La técnica a utilizar dependerá si se trata de una

gestación mono o bicorial. En el caso de gestación
monocorial se deberá recordar que al estar los fetos
“unidos” mediante vasos sanguíneos a nivel
placentario, toda sustancia que entre en la circulación
sanguínea de unos de los fetos, ingresará en la de su
/R hermano.
Punto de Buena
Buena Práctica
Este manejo con feticidio selectivo sólo se debe llevar a
cabo en centros de con experiencia en medicina Fetal.
Como se mencionó con anterioridad en la sección de
CIR-s, en algunas circunstancias el manejo con oclusión
de cordón es la única opción disponible para evitar la
muerte o lesión neurológica de fetos sobrevivientes.
53
4.4.7 Parto pretérmino

4.4.7.
4.4.7.1 Predicción
Predi cción
El parto pretérmino espontáneo y pretérmino

iatrogénico son más frecuentes en los embarazos
múltiples.
Más del 50% de los gemelos y casi todos los trillizos
nacen antes de las 37 semanas de gestación.
Entre el 15 al 20% de los ingresos a las Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal se asocian a gemelos o
trillizos prematuros. III
E La prematurez extrema (nacimientos antes de las 28
(E. Shekelle)
semanas de gestación), también se presenta con más RCOG, 2011
frecuencia en los embarazos múltiples.
La prematuridad es la principal causa de los resultados
adversos neonatales e infantiles entre los gemelos y
trillizos.
La predicción y prevención del parto pretérmino son los
objetivos más importantes para mejorar los resultados
perinatales en embarazos múltiples.
Las mujeres con embarazo múltiple tienen mayor riesgo III

E de parto pretérmino espontáneo si han tenido (E. Shekelle)
previamente un parto pretérmino en un embarazo con RCOG, 2011
feto único. NICE, 2011
No se recomienda utilizar como única prueba a la C

R medición de fibronectina fetal en secreciones vaginales (E. Shekelle)
para predecir el riesgo de parto pretérmino espontáneo RCOG, 2011
en embarazos múltiples. NICE, 2011
C
No se recomienda utilizar la vigilancia domiciliaria de la
(E. Shekelle)
R actividad uterina para predecir el riesgo de parto
pretérmino espontáneo en embarazos múltiples.
RCOG, 2011
NICE, 2011
54
Medición de la longitud cervical por ecografía

La longitud cervical corta, evaluada mediante ecografía II-
II- 2
endovaginal, es un fuerte predictor de parto pretérmino (ACOG, 2004)
E en el embarazo gemelar. Goldenberg RL, 1996
En embarazos gemelares, una longitud cervical menor a Souka AP, 1999
25 mm a las 24 semanas, es el mejor predictor para Imseis HM, 1997
nacimiento espontáneo a las 32, 35 y 37 semanas.
Estudios realizados en embarazos triples reportan datos

II
E similares, con mediciones de longitud cervical
comparables a las reportadas para embarazos
(ACOG, 2004)
Ramin KD, 1999
gemelares.
En mujeres asintomáticas, la medición de la longitud

cervical realizada tempranamente en el segundo
trimestre puede ser de utilidad para seleccionar a un
grupo de gestaciones con un incremento en el riesgo de
IIa
E parto pretérmino.
(E. Shekelle)
Sin embargo, la sensibilidad de la prueba es baja, esto Lim AC, 2011
significa que una gran proporción de embarazos
finalizarán de forma prematura a pesar de contar con un
cérvix “largo” de forma temprana en el segundo
trimestre.
Los estudios que evalúan la capacidad de predecir parto

pretérmino en el embarazo múltiple mediante la
medición de la longitud cervical, muestran una gran
heterogeneidad en cuanto al momento idóneo para
/R realizar la prueba, el punto de corte a utilizar y las Punto de Buena
Buena Práctica
intervenciones realizadas tras conocer el resultado. Por
esta razón, en este momento no se puede recomendar
una estrategia de predicción que realmente tenga un
impacto favorable en la actividad clínica.
No se recomienda utilizar a la longitud cervical (con o C

R sin fibronectina fetal) rutinariamente para predecir el
riesgo de parto pretérmino espontáneo en embarazos RCOG, 2011
(E. Shekelle)
múltiples. NICE, 2011
55
4.4.7.2 Prevención
Los mismos factores que contribuyen en el parto

pretérmino en embarazos con feto único afectan
embarazos múltiples, entre los más comunes se
encuentran:
• Infección del tracto genital superior e inferior,
• Sobredistensión uterina,
II-
II- b
• Incompetencia ístmico-cervical,
E • Complicaciones médicas maternas;
(E. Shekelle)
ACOG, 2004
• Estrés materno y
• Anormalidades fetales, placentarias y uterinas.
Sin embargo, la identificación de estos factores de

riesgo, no han conducido al desarrollo de protocolos o
terapias eficaces para prevenir el parto pretérmino.
Cerclaje profiláctico
En un Meta-análisis se demostró que en el embarazo
gemelar, el parto antes de las 35 semanas de gestación
era dos veces más frecuente cuando se aplicó un 1++
E cerclaje indicado por ultrasonido comparado con (RCOG Guideline 2011)
manejo expectante en mujeres en las que se identificó
una longitud cervical menor a 25 mm (RR 2.15; IC
95%: 1.15-4.01).
La práctica de aplicar un cerclaje en embarazos

múltiples en comparación con no hacerlo, puede estar
E asociado con un incremento de la mortalidad perinatal
1++
(RCOG Guideline 2011)
aunque esto no es estadísticamente significativo (RR:
2.66; IC 95%: 0.83-8.54).
En embarazos gemelares, la aplicación de cerclaje, en

comparación con no colocarlo, no se asocia con una
E disminución significativa de parto prematuro a las 34
2++
semanas de gestación o menos.
56
El uso del cerclaje cervical en gestaciones múltiples,

E está asociado con un incremento en la pérdida del 2++
embarazo o muerte fetal antes del egreso del hospital (RCOG Guideline 2011)
(OR 5.88; 95% IC 1.14-30.19)
No se recomienda la realización de un cerclaje en el

embarazo múltiple, ya que existen algunas evidencias
B
R que sugieren que puede ser perjudicial y podría
asociarse con un incremento en parto pretérmino y
perdida gestacional
Hospitalización rutinaria I / II-

II- 1
Cuatro ensayos prospectivos aleatorizados y un estudio (ACOG, 2004)
E retrospectivo demostraron que el reposo en cama Andrews WW, 1991
dentro del hospital no prolonga la duración de la Crowther CA, 1990
gestación gemelar. MacLennan AH, 1990
No existe evidencia de que la política de hospitalizar a

la mujer con embarazo múltiple para que guarde reposo
en cama, disminuya el riesgo de parto pretérmino. A
R El manejo con hospitalización en el embarazo múltiple (E. Shekelle)
podría ser perjudicial ya que incrementa el riesgo de Crowther CA, 2008
nacimiento antes de las 34 semanas (OR: 1.8; IC 95%:
1.01 – 3.3).
II-
II- 1 / II-
II- 2
La evaluación del valor de hospitalización electiva para
E embarazos triples también no ha logrado identificar
(ACOG, 2004)
Crowther CA, 1991
ninguna diferencia significativa en el resultado perinatal
Adams DM, 1998
después de la hospitalización.
Restricción de actividades y descanso en el hogar

Aunque esta es la terapia más comúnmente prescrita
para el embarazo múltiple, no ha sido evaluado en un II-
II- 3 / III
III
modo prospectivo y aleatorizado. (ACOG, 2004)
E La mayoría de los análisis retrospectivos que analizan el Syrop CH, 1985
Ron-el R, 1981
reposo en cama para evitar el parto pretérmino en la
gestación múltiple se encuentran fuertemente
sesgados, además en algunos se desconocía que existía
un embarazo múltiple.
57
Tocolíticos
Ensayos que evalúan el uso profiláctico con tocolíticos I / II-
II- 1
para evitar el parto pretérmino en embarazos múltiples (ACOG, 2004)
E no muestran efectos consistentes respecto a la edad al O’Leary JA, 1986
nacimiento, peso al nacer o mortalidad neonatal. Ashworth MF, 1990
Es importante señalar que los riesgos asociados con

este manejo se potencian en los embarazos múltiples.
Los beta-miméticos se asocian con aumento del estrés II-

II- 1 / III
cardiaco materno y fetal y diabetes gestacional, estas (ACOG, 2004)
E complicaciones ocurren con más frecuencia en Fletcher SE, 1991
embarazos múltiples, incluso en terapias sin β- Gabriel R, 1994
mimético.
En mujeres con embarazos múltiples existe un mayor II-

II- 3
E riesgo de presentar edema pulmonar cuando se (ACOG, 2004)
ministran simultáneamente: tocolíticos, esteroides y Perry KG Jr, 1995
líquidos intravenosos. Katz M, 1981
No hay pruebas suficientes que soporten o

A
contraindiquen el uso de betamiméticos orales
R profilácticos para prevenir el parto pretérmino en
(E. Shekelle)
Yamasmit W, 2008
mujeres con embarazo gemelar.
Debido a los riesgos asociados a la administración de

R tocolíticos en embarazos de alto orden, deberían ser
ACOG, 2004
B
usados con precaución y juiciosamente.
No utilizar las siguientes intervenciones (solas o en

combinación) rutinariamente para prevenir el parto
pretérmino espontáneo en embarazos múltiples: C
R • Reposo en cama domiciliario u hospitalario, (E.
RCOG, 2011
Shekelle)
• Progesterona intramuscular o vaginal
NICE, 2011
• Cerclaje cervical
• Tocolíticos orales.
Progesterona
En población de embarazos múltiples sin selección de
Ib
acuerdo a criterios de riesgo, la administración de
E progesterona es inefectiva para reducir en forma
(E. Shekelle)
Norman JE, 2009
considerable la proporción de casos con parto
pretérmino.
58
4.4.8
4.4.8 Inductores de maduración pulmonar
Está bien establecido que la administración prenatal de

IIb
E corticoesteroides reduce las complicaciones neonatales
en los recién nacidos prematuros de embarazos con feto
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
único.
Dado que el riesgo de parto pretérmino es mayor en

E embarazos múltiples se debe tener en cuenta si la
III
administración prenatal en forma rutinaria (cuando el
(E. Shekelle)
parto pretérmino no se espera inminente) es eficaz en
RCOG, 2011
la reducción de complicaciones neonatales en los
embarazos gemelares o triples.
No se ha examinado el efecto de la administración

prenatal de los esteroides antenatales y posible eficacia
en los embarazos múltiples.
Sin embargo, diversas instituciones de salud IIb
E recomiendan que todos los las mujeres en trabajo de (ACOG, 2004)
parto pretérmino y que no tengan contraindicaciones NICE, 1994
para el uso de esteroides, se les debiera administrar un
ciclo de inductores de madurez pulmonar, sin tener en
cuenta el número de fetos.
En los recién nacidos de mujeres que recibieron varios

ciclos de corticoesteroides, se ha demostrado una
reducción en el peso al nacer y de la circunferencia
Ia / II
cefálica, en comparación con las que recibieron sólo un
E ciclo. Además, no existe evidencia sobre beneficios y
(E. Shekelle)
Roberts D, 2009
riesgos a largo plazo
Crowther CA, 2007
Estudios retrospectivos han mostrado que los
corticoesteroides son menos efectivos en los embarazos
múltiples que en los embarazos con feto único.
Informar a las mujeres con embarazo múltiple del C

R mayor riesgo de que exista parto pretérmino y de los
beneficios de los corticoesteroides.
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
NICE, 2011
59
Se recomienda que a las mujeres con amenaza de parto

R pretérmino, sin contraindicaciones para el uso de C
esteroides, se les dé un ciclo de maduración pulmonar, (ACOG, 2004)
sin tener en cuenta el número de fetos.
No utilizar uno o múltiples ciclos rutinarios de

C
R corticoesteroides, en embarazos múltiples.
(E. Shekelle)
Informar a las mujeres que no se obtiene ningún RCOG, 2011
beneficio con la administración “profiláctica” de NICE, 2011
corticoesteroides.
4.4.9 Muerte fetal
El manejo por el personal de salud, ante la muerte de III

E uno de los fetos en el embarazo gemelar, será (E. Shekelle)
determinado principalmente por la corionicidad. Valenzuela P, 2011
Tras la muerte de uno de los fetos en un embarazo

gemelar monocorial, el riesgo de muerte y
anormalidades neurológicas en el sobreviviente es de
12 y 18% respectivamente.
B
R (RCOG, 2011)
El personal de salud debe advertir que esta situación es
mucho más grave que la muerte de uno de los fetos de
una gestación bicorial, y el manejo de estos embarazos
es complejo.
El personal de salud debería reconocer que los riesgos C

R de muerte fetal o alteraciones en el desarrollo (E. Shekelle)
neurológico no se limitan a embarazos complicados con RCOG, 2011
STFF.
60
R La muerte de alguno de los fetos en un embarazo

monocorial requiere el envío de la paciente al centro
B
(RCOG, 2011)
regional de atención de Medicina Fetal.
Tras la muerte de un feto en la gestación monocorial, y

dada la posible exsanguineación de su hermano. La
anemia en el sobreviviente puede ser evaluada D
R mediante la medición de la velocidad sistólica máxima (RCOG, 2011)
de la arteria cerebral media mediante ultrasonido
Doppler.
Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos

gemelares se recomienda:
• Buscar signos de amenaza de aborto y parto
pretérmino.
• Vigilancia fetal del sobreviviente.
• Maduración pulmonar en caso de que se anticipe la B
R posibilidad de parto pretérmino.
(E. Shekelle)
Valenzuela P, 2011
• Rhogam profiláctico si la Madre es Rh negativo.
• Medición de fibrinógeno y recuento plaquetario si la
edad gestacional es mayor a 20 semanas y la
muerte se produjo hace 4 o más semanas.
• Consejo y apoyo psicológico a la paciente y su
familia.
Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos

gemelares monocoriales se recomienda:
• Referir al centro de Medicina Fetal regional.
• Evaluar la velocidad sistólica máxima de la arteria B
R cerebral media mediante ultrasonido Doppler para (E. Shekelle)
detectar anemia y predecir el riesgo de daño Valenzuela P, 2011
cerebral.
• Seguimiento del feto sobreviviente mediante
ultrasonido, de ser normal, considerar la posibilidad
de realizar una resonancia magnética cerebral fetal
2 a 3 semanas después de la muerte de su hermano.
61
4.4.10 Manejo en el tercer nivel de atención
El síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) es una

E complicación grave del embarazo monocorial que debe
ser manejado por personal con experiencia (Gineco-
III
(E. Shekelle)
Obstetra, Perinatólogo o Medico Fetal y Neonatólogo).
RCOG, 2011
Su presencia es una indicación para referir a una unidad
médica hospitalaria de tercer nivel.
El crecimiento fetal discordante, anomalías fetales y

E muerte de alguno de los fetos en embarazos múltiples
están asociados a pobres resultados perinatales. Su
III
(E. Shekelle)
manejo es complejo y debe ser llevado a cabo en el RCOG, 2011
tercer nivel de atención.
La muerte de alguno de los fetos en el embarazo

múltiple incrementa la morbilidad y mortalidad
perinatal en el(os) hermano(s) vivo,
independientemente de la corionicidad.
E Sin embargo, la muerte de un feto en un embarazo

III
(E. Shekelle)
gemelar monocorial, plantea un momento crítico para la
RCOG, 2011
toma de decisiones clínicas en las primeras 24 a 48
horas que son determinantes para la integridad del
gemelo vivo. El riesgo de muerte del sobreviviente en
embarazos monocoriales es del 12% y en bicoriales del
4%.
El manejo informado y por personal con experiencia

tras la muerte de uno de los fetos es vital; una
intervención inadecuada puede llevar al nacimiento del
gemelo vivo con muy alto riesgo de daño neurológico,
que podría ser agravado por los efectos de la
prematuridad. III
E (E. Shekelle)
El gemelo que sobrevive, tras la muerte de su hermano Ong SSC, 2006
monocorial, tiene un riesgo significativo de morbilidad
en el desarrollo neurológico por efecto de la
hipoperfusión súbita secundaria a la exsanguineación
asociada con las comunicaciones vasculares
intraplacentarias que existen entre ambos.
62
Embarazo de triples en general
Los embarazos triples son relativamente raros, en

III
Inglaterra, menos de 200 embarazos están asociados
E nacimientos triples cada año. El embarazo triple
(E. Shekelle)
RCOG, 2011
conlleva un riesgo mayor de mortalidad materna e
infantil, que se incrementa en los embarazos triples
monocoriales y bicoriales.
La planificación y vigilancia de la atención médica de

estos embarazos complicados, en colaboración con los
equipos de médicos especialistas (Gineco-Obstetra o
Perinatólogo o Medicina Fetal) debe resultar en una
atención óptima, porque los equipos de especialistas
tienen más experiencia y pericia en la evaluación de los
E riesgos clínicos y posibles resultados.
III
(E. Shekelle)
Estos médicos especialistas también deben ser capaces
RCOG, 2011
de dar a las mujeres con embarazo triple, información
sobre las opciones y posibles resultados de las
intervenciones y no intervenciones, asesoramiento y
apoyo necesario cuando se enfrentan a decisiones
difíciles y manejo del potencial estrés emocional y
alteraciones psicológicas.
La atención multidisciplinaria en el tercer nivel de

atención entre los diferentes servicios facilita el acceso
entre los diferentes servicios, neonatal o pediátrico,
según sea el caso.
La referencia de mujeres con embarazos triples a los
servicios especializados tendrán importantes
implicaciones de recursos, probablemente sea III
E inconveniente para la mujer y su pareja ya que puede (E. Shekelle)
provocar ansiedad adicional; sin embargo, podría ser RCOG, 2011
reconfortante y útil para algunas mujeres que están
experimentando complicaciones (crecimiento fetal
discordante, anomalías fetales, muerte fetal sola, parto
pretérmino y STFF). Sería conveniente evaluar los
beneficios de la referencia por los costos económicos y
personales.
63
Solicitar la interconsulta con el Médico no Familiar

(Gineco-obstetra o Perinatólogo o Medicina Fetal) del
tercer nivel de atención para:
• Embarazos gemelares monocoriales
monoamnióticos
• Embarazos triples monocoriales monoamnióticos
C
R • Embarazos triples monocoriales biamnioticos (E. Shekelle)
• Embarazos triples bicoriales biamnioticos RCOG, 2011
• Embarazos complicados por cualquiera de lo NICE, 2011
siguiente:
o Crecimiento fetal discordante
o Anomalías fetales
o Muerte de alguno de los fetos.
o Síndrome de transfusión feto-fetal.
4.5 Momento y vía de nacimiento
Es comúnmente reconocido por los médicos

especialistas que los embarazos múltiples tienden a
llegar a su fin antes que los embarazos con feto único.
También es ampliamente reconocido, aunque a menudo III
E impugnado entre los médicos, que los resultados (E. Shekelle)
perinatales en embarazos múltiples empeoran con el RCOG, 2011
aumento de la edad gestacional después de las 37
semanas. Como resultado, a las mujeres con embarazos
múltiples se les aconseja a menudo someterse a un
parto electivo, sin ninguna indicación obvia aparente.
C
Comentar a las mujeres con embarazos múltiples, la
(E. Shekelle)
R fecha y las formas de la resolución del embarazo, al
RCOG, 2011
inicio del tercer trimestre.
NICE, 2011
64
Todas las mujeres que tienen un embarazo múltiple

tienen la necesidad de que se les sea otorgada una
C
R información específica respecto a la decisión del
momento del nacimiento, las evaluaciones del bienestar
(Consensus 50th Study
Group RCOG, 2006)
de los neonatos tras el nacimiento e incluyendo
aspectos relacionados con la lactancia materna.
C
Informar a las mujeres con embarazo gemelar que cerca
R del 60% de estos embarazos resultan en nacimientos (E.
RCOG, 2011
Shekelle)
espontáneos antes de la 37 semana de gestación.
NICE, 2011
Informar a las mujeres con embarazos triples que cerca C

(E. Shekelle)
R del 75% de estos embarazos terminan en parto
espontáneo antes de las 35 semanas de gestación.
RCOG, 2011
NICE, 2011
Informar a las mujeres con embarazos múltiple, que el C

R parto pretérmino espontáneo o electivo, están (E. Shekelle)
asociados con un mayor riesgo de ingresar a la Unidad RCOG, 2011
de Terapia Intensiva Neonatal. NICE, 2011
Las ventajas potenciales del parto electivo en mujeres

Ia
E con un embarazo gemelar a partir de las 37 semanas de
gestación incluyen una reducción en la mortalidad y (E. Shekelle)
morbilidad perinatal. Dodd JM, 2008
La decisión de terminar de forma electiva del embarazo

debe considerar el incremento en el riesgo que implica
practicar una cesárea, así como los riesgos potenciales
para los recién nacidos asociados con el parto A
R prematuro, incluyendo el síndrome de distrés (E. Shekelle)
respiratorio, y la necesidad de admisión a la unidad de Dodd JM, 2008
terapia intensiva neonatal. Deberían considerarse los
puntos de vista de las mujeres sobre el parto electivo
versus la supervisión prenatal continua.
En embarazos gemelares sin complicaciones, la

E finalización electiva a las 37 semanas, se asocia con una Ib
reducción en el riesgo de resultados perinatales (E. Shekelle)
adversos para los neonatos. (Razón relativo: 0.39; IC Dodd JM, 2012
95%: 0.20-0.75)
65
Informar a las mujeres con embarazo gemelar

monocorial sin complicaciones, que el parto electivo a C
R las 36 semanas, no parece estar asociado con un mayor
riesgo de resultados adversos graves y que la RCOG, 2011
(E. Shekelle)
continuación del embarazo gemelar más allá de las 38 NICE, 2011

semanas aumenta el riesgo de muerte fetal.
Informar a las mujeres con embarazo gemelar bicorial

sin complicaciones, que el parto electivo a las 37 C
R semanas, no parece estar asociado con un mayor riesgo (E. Shekelle)
Shek elle)
de resultados adversos graves y que la continuación del RCOG, 2011
embarazo gemelar no complicado más allá de las 38 NICE, 2011
semanas aumenta el riesgo de muerte fetal.
Informar a las mujeres con embarazos triples que la C

R continuación del embarazo trillizo sin complicaciones (E. Shekelle)
más allá de las 36 semanas aumenta el riesgo de RCOG, 2011
muerte fetal. NICE, 2011
Ofrecer parto electivo a las gestaciones múltiples sin

complicaciones: C
(E. Shekelle)
R • En gemelares monocoriales a partir de las 36
semanas, después de haber recibido un ciclo de
RCOG, 2011
NICE, 2011
corticoesteroides prenatal.
• En gemelares bicoriales a partir de las 37 semanas.
Por el momento, no existen suficientes datos

disponibles provenientes de ensayos clínicos
A
R aleatorizados para apoyar una práctica de parto electivo
a partir de las 37 semanas de gestación en mujeres con
(E. Shekelle)
Dodd JM, 2008
un embarazo gemelar y sin otras complicaciones
asociadas.
Para embarazos triples, se recomienda practicar una

R finalización electiva a partir de las 35 semanas, después
de haber recibido un ciclo de inductores de maduración (E.
C
Shekelle)
pulmonar. RCOG, 2011
NICE, 2011
66
Para las mujeres que no aceptan un parto electivo,

ofrecer citas semanales con el Médico no Familiar C
R Gineco-obstetra. (E. Shekelle)
En cada cita realizar un estudio ultrasonográfico y perfil RCOG, 2011
biofísico; quincenalmente se deberían evaluar curvas de NICE, 2011
crecimiento fetal.
Revisiones sistemáticas que incluyen ensayos clínicos

aleatorizados, no sugieren que exista un beneficio en
cuanto a los resultados perinatales de finalizar el
embarazo gemelar en situaciones en las cuales el primer
gemelo y/o el segundo se encuentren en una
presentación diferente a la cefálica mediante operación
cesárea, en comparación con resolverlos con un parto Ia
vaginal.
E (E. Shekelle)
Shekelle)
Sin embargo, no se puede establecer una conclusión Steins Bisschop CN, 2012
categórica al respecto dado el número pequeño de
pacientes incluidas en la muestra analizada y
limitaciones en la metodología estadística empleada.
Son necesarios una mayor cantidad de estudios
aleatorizados para emitir recomendaciones de un mayor
nivel de evidencia científica.
Las recomendaciones para decidir la vía de finalización

del embarazo gemelar se describen en el Algoritmo 3. C
R A las 37 semanas es necesario determinar la (E. Shekelle)
presentación de ambos fetos mediante ultrasonido para Valenzuela P, 2009
determinar la conducta clínica.
Si se planea resolver el embarazo mediante un parto

R vaginal, ambos fetos deben de contar con una
A
(Valenzuela P, 2009)
estimación de peso realizada mediante ecografía.
En las siguientes situaciones se recomienda practicar

una cesárea electiva para resolver un embarazo
gemelar:
III, C
R • Primer feto presentación no-cefálica, segunda (Valenzuela P, 2009)
feto cualquier presentación.
• Embarazo monoamniótico.
• Gemelos unidos.
67
Tras la decisión de finalizar el embarazo, se deberá

requisitar el consentimiento informado
/R correspondiente. Además, es necesario
consentimiento informado para la aceptación de
un
Punto de Buena
Buena Práctica
metodología anticonceptiva definitiva o de alta
continuidad.
4.6 Incapacidad
Incapacidad temporal para el trabajo

Proceder de acuerdo a lo normado institucionalmente.
En los casos de que coexista alguna patología
/R considerarla para otorgar la incapacidad Punto de Buena
Buena Práctica
correspondiente.
Requisitar el “Certificado de incapacidad temporal para
el trabajo”, especificando el número de días para su
recuperación.
68
5. Anexos
5.1. Protocolo de búsqueda
PROTOCOLO DE BÚSQUEDA.
BÚSQUEDA
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple.
La búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de Práctica Clínica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusión:
Documentos escritos en idioma inglés.
Publicados durante los últimos 10 años.
Documentos enfocados a diagnóstico o tratamiento.
Criterios de exclusión:
Documentos escritos en idiomas distintos al inglés.
Estrategia de búsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consistió en buscar guías de práctica clínica relacionadas con el tema:
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple en PubMed.
La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los últimos 10 años, en idioma
inglés, del tipo de documento de guías de práctica clínica, revisiones sietmáticas y ensayos clínicos
aleatorizados, y se utilizaron términos validados del MeSh. Se utilizó el término MeSh: Pregnancy Multiple.
En esta estrategia de búsqueda también se incluyeron los subencabezamientos (subheadings):
Complications, diagnosis, radiography, and multiple/statistics and numerical data. Esta etapa de la
estrategia de búsqueda dio 25 resultados, de los cuales se utilizaron 5 guías por considerarlas pertinentes y
de utilidad en la elaboración de la guía.
Protocolo de búsqueda de GPC.

Resultado Obtenido
("Pregnancy, Multiple/complications"[Mesh] OR "Pregnancy, Multiple/diagnosis"[Mesh] OR "Pregnancy,
Multiple/radiography"[Mesh] OR "Pregnancy, Multiple/statistics and numerical data"[Mesh]) AND
((Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR systematic[sb]) AND
"2003/02/05"[PDat] : "2013/02/01"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms])
69
Algoritmo de búsqueda
1. Pregnancy, Multiple [Mesh]

2. Complications [Subheading]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Radiography [Subheading]
5. Statistics and numerical data [Subheading]
6. #2 OR #3 OR #4 OR #5
7. #1 And #6
8. 2003[PDAT]: 2013[PDAT]
9. Humans [MeSH]
10. #7 and # 9
11. English [lang]
12. #10 AND # 11
13. Randomized Controlled Trial[ptyp]
14. Practice Guideline[ptyp]
15. systematic[sb]
16. #13 OR #14 OR #15
17. #12 AND # 16
18. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR 5) AND #8 AND #9 AND #11 AND (#13 OR #14 OR #15)
Segunda etapa
Una vez que se realizó la búsqueda de guías de práctica clínica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedió a buscar guías de práctica clínica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realizó la búsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guías de práctica clínica,
en 3 de estos sitios se obtuvieron 14 documentos, de los cuales se utilizaron 12 para la elaboración de la
guía.
No. Sitio
Sitio Obtenidos Utilizados
1 RCOG 6 4
2 ACOG 2 1
3 NICE 6 4
Totales 14 12
70
Tercera etapa
Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
desorden de ansiedad. Se obtuvieron 10 RS, 7 de los cuales tuvieron información relevante para la
elaboración de la guía
5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la

recomendación
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canadá. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la
mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL, et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según

criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una
intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico del
diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento
médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la
calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.
A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopción y adaptación de las recomendaciones.
71
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las
letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidencia
evidencia Fuerza de la recomendación
Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos A. Directamente basada en evidencia categoría I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado
aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin B. Directamente basada en evidencia categoría II o
aleatoridad recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal C. Directamente basada en evidencia categoría III o
como estudios comparativos, estudios de correlación, casos en recomendaciones extrapoladas de evidencias
y controles y revisiones clínicas categorías I o II
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o
experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas de recomendaciones extrapoladas de evidencias
categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
La escala utilizada para adopción y adaptación de las evidencias y recomendaciones utilizada por el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (The American College of Obstetricians and Gynecologists; ACOG)
fue la siguiente:
Fuerza de la evidencia correspondiente a cada nivel

de recomendación
Nivel Evidencia Grado Fuerza de la evidencia
I Obtenida de al menos un ensayo controlado Basado en el nivel de evidencia más alto
aleatorizado bien diseñado. encontrado en datos, recomendaciones
II-
II-1 Obtenida de ensayos controlados no proveen recomendaciones gradadas de
aleatorizados bien diseñados acuerdo a las siguientes categorías.
II-
II-2 Obtenida de estudios de cohorte o de casos y A Se basan en una buena y consistente
controles, estudios analíticos, bien diseñados, evidencia científica.
preferentemente de más de un centro o grupo
de investigación.
Nivel Evidencia Grado Fuerza de la evidencia

II-
II-3 Obtenida de series múltiples con o sin
intervención. Los resultados dramáticos de
experimentos no controlados, también podrían
considerarse este tipo de evidencia
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas B Se basan en información limitada o
en experiencia clínica, estudios descriptivos o inconsistente evidencia científica.
reportes de grupo de expertos.
C Se basan principalmente en el consenso de y
opinión de expertos
72
La escala utilizada para adopción y adaptación de las evidencias y recomendaciones utilizada por el Real
Colegio de Ginecología y Obstetricia (Royal College Obstetricians and Gynaecologists; RCOG) fue la
siguiente:
Fuerza de la evidencia correspondiente a cada nivel

de recomendación
Nivel Clasificación del nivel de evidencia Grado Grados de recomendaciones
1++ Meta-análisis de alta calidad, revisiones A Al menos un meta-análisis, revisiones

sistemáticas de ensayos controlados aleatorios o sistemáticas o un ensayo controlado
ensayos controlados aleatorios con un muy bajo aleatorio clasificado como 1 + + y
riesgo de sesgo. directamente aplicable a la diana población
blanco, o Una revisión sistemática de
estudios controlados aleatorizados, ensayos o
un cuerpo de evidencia constituido
principalmente por estudios clasificados
como 1 +, directamente aplicable a la
población blanco y demostrando la
consistencia global de los resultados.
1+ Meta-análisis bien realizado, sistemático, B Un volumen de evidencia incluyendo
revisiones sistemáticas de ensayos controlados estudios clasificados como 2 + +
aleatorios o ensayos controlados aleatorios con directamente aplicables a la población blanco
un bajo riesgo de sesgo. y demostrando consistencia global de los
1- Meta-análisis, revisiones sistemáticas de resultados, o evidencia extrapolada desde
ensayos controlados aleatorios o ensayos estudios clasificados como 1 + + o 1 +
controlados aleatorios con un alto riesgo de
sesgo.
Nivel Clasificación del nivel de evidencia Grado Grados de recomendaciones
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de casos C Un volumen de evidencia compuesto por
y controles o estudios de cohortes o casos y estudios clasificados como 2 + directamente
controles de calidad superior o estudios de aplicables a la población blanco y la
cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo o azar demostración consistencia global de los
y una alta probabilidad de que la relación sea resultados, o evidencia extrapolada desde
causal. estudios clasificados como 2 + +
2+ Casos y controles bien dirigidos o estudios de
cohortes con un riesgo bajo de sesgo o azar, y
una probabilidad moderada de que la relación
sea causal.
2- Casos y controles o estudios de cohortes con un D Evidencia de nivel 3 o 4, o evidencia

alto riesgo de confusión, sesgo o azar y un extrapolada desde estudios clasificados como
riesgo significativo de que la relación no sea 2+
casual.
3 Estudios no analíticos, por ejemplo reporte de Good La mejor práctica recomendada basada en la
casos, serie de casos. practice experiencia clínica del grupo de desarrollo de
point guías
(GPP)
4 Opinión de expertos
73
5.3 Clasificación del Embarazo Múltiple
Todo embarazo múltiple puede incluirse en alguna de las categorías mencionadas: cigocidad, corionicidad, amniocidad y tipo de concepción. Son múltiples las combinaciones
clínicas posibles. En el área sombreada se muestra la clasificación que de forma obligatoria debería precisar el clínico tempranamente (11 a 13.6 semanas) con el propósito de
establecer un plan individualizado de manejo y seguimiento. Se deberá dar un nombre al embarazo múltiple tras los hallazgos clínicos de la siguiente forma: número de fetos,
número de placentas y número de sacos amnióticos; ejemplo: Embarazo gemelar monocorial biamniótico. Abreviaturas: TRA: Técnicas de reproducción asistida.
74
Tablas y figuras
Tabla 1. Morbilidad y mortalidad en el embarazo múltiple

Características Gemelos Trillizos Cuatrillizos
Peso promedio al nacimiento (gramos) 2,347 1,687 1,309
Edad promedio al nacimiento (semanas) 35,3 32.2 29.9
Porcentaje de restricción del crecimiento (%) 14 - 25 50 - 60 50 – 60
Porcentaje que requirieron ingreso a UTIN (%) 25 75 100
Promedio de estancia en UTIN (días) 18 30 58
Porcentaje con mayor problemática (%) - 20 50
Riesgo de parálisis cerebral (en relación a RNU) 4 veces mayor 17 veces mayor -
Riesgo muerte primer año vida (en relación a RNU) 7 veces mayor 20 veces mayor -
Obtenido de: ACOG. Multiple gestation: Complicated twin, triplet and high-order multifetal pregnancy. Obstetrics & Gynecology. Practice
Bulletin No. 56, October 2004. Abreviaturas: UTIN: Unidad de Terapia Intensiva Neonatal; RNU :Recién nacido de gestación única.
Tabla 2. Morbilidad en el embarazo gemelar asociada a la corionicidad y amniocidad.

Características MC MC
Bicorial
Bicorial
Biamniótico Monoamniótico
% Embarazos gemelares 62 32 6
Edad gestacional nacimiento (sem) 35.4 33.6 32
Peso nacimiento (gramos) 2170 1832 1760
Nacidos antes de 34 sem (%) 22 39 42
Peso <p10 (%) 16 23 26
Anomalías congénitas (%) 7 21 21
Ambos vivos (%) 86 61 50
Obtenido de: Hack KE, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK, Bode CL, Koopman-Esseboom C, Visser GH. Increased perinatal
mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG.
2008;115:58-67.
Tabla 3. Clasificación de Quintero para el Síndrome de Transfusión feto-

feto - fetal.
ETAPA CARACTERÍSTICAS
I Hay una discrepancia en el volumen de líquido amniótico con oligohidramnios de una bolsa máxima vertical ó
igual o menor de 2 cm en un saco y polihidramnios en otro saco con una bolsa máxima vertical mayor o igual de
8 cm. La vejiga del gemelo donador es visible y el estudio Doppler es normal.
II La vejiga del gemelo donador no es visible (durante gran parte del examen, usualmente alrededor de una hora)
pero el estudio Doppler no es críticamente anormal.
III El estudio Doppler es críticamente anormal en cualquiera de los fetos y se caracteriza por un flujo diastólico
reverso de la arteria umbilical (usualmente en el donante), contracción atrial reversa en el ductus venoso o
flujo pulsátil en la vena umbilical (usualmente en el receptor).
IV Presencia de derrame pericárdico o pleural, ascitis, edema de tejidos blando (nucal) o hidrops en el feto
receptor.
V Muerte de uno o ambos fetos.
Obtenido de: Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johsenson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusión síndrome. J
Perinatol 1999;19:550-5.
75
Tabla 4. Clasificación del Retraso Selectivo del Crecimiento Fetal

Fetal (CIR-
(CIR - s) en la gestación
monocorial.
Tipo
Característica
I II III
Morfología Doppler de la Flujo diastólico ausente o
Flujo diastólico ausente-
Arteria umbilical en el feto Flujo diastólico presente reverso de forma
reverso intermitente
pequeño persistente
Proporción de casos con
anastomosis placentarias
70% 18% 98%
arterio-arteriales mayores
a 2 mm
Pronóstico Malo, aunque previsible;
su deterioro es similar al
No predecible, con
Bueno de la restricción del
evolución clínica atípica.
crecimiento de gestación
única
Tratamiento Incierto: Fetoscopia con
Depende de edad
Expectante. Nacimiento coagulación vasos
gestacional, nacimiento u
entre las 34 a 35 semanas. placentarios, occlusion de
oclusión de cordon.
cordon, nacimiento.
Riesgo de muerte del feto
Casi nulo 2.5% 16%
pequeño
Proporción de casos con
lesion de parénquima Menor al 5% Menor al 5% 19.7%
cerebral en el feto grande
Obtenido de: Gratacos E, Lewi L, Muñoz B, Acosta-Rojas R, Hernandez-Andrade E, Martinez JM, et al. A classification system for selective
IUGR in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 28 -
34.
76
Figura 1. Esquema que muestra las acciones a realizar, de acuerdo a la semana, para vigilar
la gestación
gestación multiple, de acuerdo al número de fetos, placentas y sacos amnióticos.
A. Vigilancia entre las 6 y 19 semanas en la gestación multiple. Abreviaturas: sem: semana;

MC: Monocorial; BA: Biamniótico; BC: Bicorial; TC: Tricorial; TA:
TA: Triamniótico; CM: Cita
médica; USG:Ultrasonografía; US: Ultrasonido. Entre las 18 y 20 semanas se realiza el
estudio estructural fetal en todos lo embarazos.
77
Abreviaturas:
B. Vigilancia entre las 20 y 29 semanas en la gestación multiple. Abre viaturas: sem: semana;
MC: Monocorial; BA: Biamniótico; BC: Bicorial; TC: Tricorial; TA: Triamniótico; CM: Cita
médica; USG:Ultrasonografía; US: Ultrasonido. Entre las 18 y 20 semanas se realiza el
estudio estructural fetal en todos lo embarazos.
C. Vigilancia entre las 30 y 37 semanas en la gestación multiple. Abreviaturas: sem: semana;

MC: Monocorial; BA: Biamniótico; BC: Bicorial; TC: Tricorial; TA: Triamniótico; CM: Cita
médica; USG:Ultrasonografía; US: Ultrasonido; Fin: Finalización
Finalización del embarazo.
Obtenido de: Royal College Obstetricians and Gynaecologists. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancy in the
antenatal period. September 2011.
78
Figura 2. Imágenes ecográficas que muestran los signos para determinar

de terminar la corionicidad en
el embarazo multiple. En el lado izquierdo, se aprecia que existe tejido placentario entre
las membranas de ambos sacos amnióticos, esta imagen corresponde con el signo “lambda” e
implica que se trata de una gestación bicorial. En la imagen derecha, no se observa tejido
placentario entre las membranas fetales, corresponde con el signo “T” y significa que existe
una gestación donde la placenta está compartida (monocorial).
79
5.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE EMBARAZO MULTIPLE

Tiempo
Principio Efectos Interacciones
Clave Dosis recomendada Presentación (período de Contraindicaciones
Activo adversos
uso)
Adultas. Intravenosa. Ninguna conocida, hipersensibilidad
Atosiban Embarazada de 24-33 a la fórmula.
semanas de gestación. Para Hipersensibilidad al fármaco edad
(Antagonista selectivo de los uteroinhibición se administra gestacional menor de 24 semanas o
receptores de oxitocina en tres fases: Solución inyectable mayor de 34 semanas de gestación,
evitando la contracción uterina) 6,75 mg. ruptura de membranas , restricción del
a. 6.75 mg. en (Impregnación) crecimiento intrauterino, hemorragia
1545, bolo.(Impregnación)
No combinarse con uterina, sufrimiento fetal, eclampsia y
1546 b. 18 mg/ hora y durante 3 48 horas preeclampsia, placenta previa DPPNI,
Solución inyectable otros fármacos
horas en dextrosa al 5%. infección y muerte uterina,
de 37.5 mg fco
c. 6 mg/hora y durante 48 ámpula de 5 ml. P recauciones
horas con dextrosa al 5%.
(Mantenimiento) Insuficiencia renal o hepática, embarazos
a y b: mantenimiento. En múltiples y mantener en refrigeración 2-
infusión continua, diluida. 8 grados C.
Administrar con bomba de
infusión.
010.00 Betametasona * 12 mg cada 12 horas por SOLUCION Irritación gástrica, úlcera péptica, No reportadas Micosis sistémica. Hipersensibilidad al
0.2141 dosis. INYECTABLE. Cada trastornos psiquiátricos, fármaco o a otros corticoesteroides.
.00 * Para maduración ampolleta o frasco hipopotasemia, hiperglucemia,
pulmonar fetal ámpula contiene: aumenta susceptibilidad a
Fosfato sódico 48 horas infecciones, osteoporosis, glaucoma,
betametasona 5.3 hipertensión arterial. En niños se
mg equivalente a 4 puede detener el crecimiento y
mg de desarrollo, con el uso crónico. Riesgo
betametasona. en embarazo: categoría C
* 6mg. IM cada 12 horas por Frasco ámpula de 2 Depende de dosis y duración. Euforia Con fenobarbital, Hipersensibilidad a corticoesteroides,
4 dosis. ml con 8 mg. , insomnio, hipertensión edema, efedrina y rifampicina infecciones sistémicas y diabetes mellitus
* Para maduración glaucoma, úlcera péptica, aumento se acelera su descontrolada, glaucoma, gastritis y
pulmonar fetal del apetito, hiperglucemia, retraso en eliminación, precaución con hipertensión arterial
curación de heridas, acné, debilidad indometacina y aspirina sistémica.
4241 Dexametasona 48 horas muscular hirsutismo insuficiencia aumentan el riesgo de Precauciones
suprarrenal hemorragia
gastrointestinal los Diabetes materna descompensada
diuréticos tiazídicos y infección activa, glaucoma, irritación
furosemida favorecen gástrica, osteoporosis, síndrome de
hipocalemia Cushing, miastenia gravis y convulsiones.
80
Tiempo
Principio Efectos Interacciones
Clave Dosis recomendada Presentación (período
(período de Contraindicaciones
Activo adversos
uso)
Para uteroinhibición: Cada cápsula Náusea, vómito, dolor epigástrico, Incrementa la toxicidad Hipersensibilidad al fármaco y a los
Iniciar con 50 a 100 mg por contiene vértigo, reacciones de del litio. Reduce los AINES, lactancia, hemorragia gástrica,
vía oral (VO) o 100 a 200 Indometacina 25 hipersensibilidad o hemorragia efectos del furosemida epilepsia, parkinson, asma bronquial,
mg vía rectal (VR). mg. gástrica e incrementa, el efecto menores de 14 años y padecimientos
de anticoagulante e ano rectales
2313, Continuar con 25 a 50 mg hipoglucemiantes
Indometacina cada 4 a 6 horas por 48 Supositorio de l00 48 horas Precauciones
3412
horas. mg. Oligohidramnios; su uso en el tercer
trimestre del embarazo puede asociarse
con cierre prematuro del conducto
arterioso.
Como uteroinhibidor: Cada tableta Máximo 7 días Maternos: Rubor, cefalea, náusea, e Con beta bloqueadores Hipersensibilidad al fármaco choque
Iniciar con 30 mg VO y contiene 10 mg caja hipotensión transitoria. favorece La hipotensión cardiogénico, bloqueo auriculo
continuar con 10 a 20 mg con 20 tabletas Fetales: no reportados e insuficiencia cardiaca, ventricular, hipotensión arterial, asma, y
cada 4 a 6 horas. La ranitidina disminuye beta bloqueadores. Precauciones en
su biotransformación, función hepáticas alterada.
No exceder los 12º mg/día. con jugo de toronja
0597 Nifedipino No utilizar en combinación con sulfato
Se recomienda administrar aumenta su efecto de magnesio.
una carga de 500 ml de hipotensor, con
solución intravenosa previo diltiazem disminuye su
al inicio del manejo. depuración y la
fenitoína su
biodisponibilidad
Como uteroinhibidor: Cada ampolleta 12 – 24 horas. Maternos: Rubor, cefalea, náusea, e Los beta receptores Hipersensibilidad al fármaco,
Iniciar con 5 µg contiene: Sulfato de hipotensión transitoria. y fetales no contrarrestan su acción. insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo,
(microgramos) / minuto, Orciprenalina 0.5 reportados La inhalación de hipertensión arterial.
con incremento cada 30 mg. envase con 3 anestésicos
minutos de 5 µg / minuto ampolletas, cada halogenados, pueden
hasta un máximo de 25 µg / una con l ml. incrementar la
minuto. Una vez que se sensibilidad, efectos
inhibe el trabajo de parto, cardiovasculares de los
1551 Orciprenalina mantener la misma dosis agonistas beta
durante 60 minutos, adrenérgicos. Con
posteriormente ir derivados de xantinas
disminuyendo 2. 5µg / diuréticos y esteroides,
minuto hasta llegar a la puede ocasionar
mínima dosis efectiva. Se hipocalemia
recomienda mantener esta
dosis por 12 horas
81
5.5 Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnóstico y manejo temprano del embarazo múltiple.
* Para determinar si los fetos en evaluación comparten placentas, es necesario realizar una búsqueda intencionada mediante ultrasonido de los signos lambda o “T”. (Ver Figura 2).
2
82
Algoritmo 2. Manejo de la gestación monocorial
La discordancia en el líquido amniótico se determina cuando el valor de un bolsillo mayor o pool es mayor a 8 (antes de las 20
semanas) o 10 cm (después de las 20 semanas) y el otro bolsillo es menor de 2 cm. A este hallazgo se le conoce como secuencia
polihidramnios-oligohidramnios. Deberán estar presentes estos criterios para establecer el diagnóstico de transfusión feto-fetal. La
discordancia en el peso fetal se determina cuando existe una diferencia del 25% o mayor entre el peso estimado de ambos fetos; otra
forma de identificar crecimiento fetal subóptimo es observar que alguno de los pesos fetales estimados se encuentra por debajo del
percentil 10 para la edad gestacional, y tras la consulta de rangos de referencia obtenidos a partir de la elaboración de curvas propias
de la gestación monocorial. La identificación de discordancia en el líquido amniótico o en el peso de los fetos requiere la evaluación y
manejo en unidades especializadas de medicina fetal.
83
Algoritmo 3. Manejo para la finalización del embarazo gemelar no complicado.
Basado en: Valenzuela MP, Becker VJ, Carvajal CJ. Pautas de manejo clínico de embarazos gemelares. Rev Chil Obstet Ginecol
2009;74:52-68. *: La mayoría de estudios coinciden que tras esperar 30 minutos sin nacimiento del segudo gemelo se incrementa el
riesgo de deterioro en el estado ácido-base; **: peso de ambos fetos estimado entre 1500 y 4000 g; ***: Obstetra con experiencia en
atención de parto en presentación podálica y versión cefálica (interna y externa).
84
6. Glosario.
Glosario.
Crecimiento fetal:
fetal: Proceso en el que intervienen una serie de interacciones que se llevan a cabo
entre la madre (placenta), el feto y el medio ambiente que los rodea, y mediante el cual un feto
cambia gradualmente desde un nivel simple a uno más complejo.
Curva de peso fetal:

fetal: Representación gráfica del incremento en el peso de un feto durante la
gestación. En dicha representación, en eje las “x” se expresa la edad gestacional mientras que en el
eje de las “y” se representa el peso. Para el caso del peso, se representan tres pendientes en la curva
(de abajo hacia arriba): percentil 10, percentil 50 y percentil 90.
Ductus venoso:
venoso: Vaso sanguíneo que conecta a la vena umbilical intra abdominal con la aurícula
derecha. La sangre que circula en su interior se encuentra altamente oxigenada. Su forma de onda
obtenida mediante ultrasonido Doppler consta de tres fases u ondas: sístole, diástole y contracción
atrial (onda A). Evalúa la precarga, se encuentra alterado cuando disminuye, desaparece o se hace
reversa la velocidad de la sangre en la onda A.
Edad gestacional:
gestacional: Días transcurridos desde la FUM hasta el momento de la evaluación.
Edad gestacional corregida:

corregida: Corrección del cálculo de la edad gestacional obtenida a través de la
FUM con la edad gestacional estimada a través de un ultrasonido obstétrico realizado en el
transcurso del primer trimestre del embarazo.
Embarazo gemelar asistido:

asistido: Embarazo múltiple obtenido por fertilización asistida con métodos de
baja complejidad.
Embarazo gemelar biamniótico:

biamniótico: Embarazo en el que cada feto tiene su bolsa amniótica. Un
embarazo gemelar monocigoto podría ser biamniótico (2 de tres posibilidades en este tipo de
embarazo). Un embarazo doble dicigótico es naturalmente biamniótico.
Embarazo gemelar bicorionico:

bicorionico: Embarazo en el que cada feto tiene su propio saco coriónico y su
placenta. El embarazo monocigótico puede ser bicoriónico (1 de 3 posibilidades) y se produce
cuando la división se produce tempranamente (durante las primeras 72 horas post fecundación)
antes de que se forme el saco coriónico. El embarazo dicigótico es naturalmente bicoriónico; sin
embargo, en este tipo de embarazos cuando ambos sacos coriónicos están muy cercanos se pueden
fusionar y formar un único saco coriónico y una sola placenta, aunque esta última circunstancia
suele ser rara.
Embarazo gemelar d icigótico:

icigótico: Embarazo que se origina con la fertilización de dos ovocitos
separados. También denominados “fraternos”.
Embarazo gemelar espontáneo:

espontáneo: Embarazo obtenido por fertilización espontánea, suele existir una
tendencia familiar.
85
Embarazo Gemelar In Vitro:

Vitro: Embarazo múltiple obtenido por fertilización asistida con métodos de
alta complejidad.
Embarazo gemelar monoamniótico:

monoamniótico: Embarazo en que los fetos comparten una sola bolsa
amniótica.
Embarazo gemelar monocoriónico

m onocoriónico:
onocoriónico: Embarazo en que los fetos comparten un solo saco coriónico y
una sola placenta. La posibilidad de ser monocoriónico se establece cuando la separación se produce
después de formada la cavidad coriónica: en el estadio de blastocito temprano, entre el 4to a 8vo día
post fecundación.
Embarazo gemelar monocigótico

m onocigótico:
onocigótico: Embarazo que proviene de un único ovocito fertilizado y que se
divide subsecuentemente en 2 estructuras semejantes, cada una tiene el potencial para desarrollar
un individuo por separado. También llamado de “gemelos idénticos”.
Embarazo triple o cuádruple: Embarazo que puede provenir de la fertilización de tres o cuatro
ovocitos respectivamente; más raramente podrían provenir de uno o dos ovocitos fertilizados, uno o
dos de los cuales se dividiría para formar gemelos “idénticos”. También llamados “trillizos” o
“cuatrillizos”
Embarazo heterotópico
heterotópico:
eterotópico: Variante del embarazo múltiple en donde existe un embarazo intrauterino
y otro ectópico.
Embarazo múltiple
múltiple:
ltiple : Presencia de 2 o más fetos dentro del útero.
Embarazo m últiple de alto orden fetal

f etal:
etal: Embarazos múltiples de cuatro o más fetos, son
sumamente infrecuentes, tanto en forma espontánea como en técnicas de reproducción asistida.
Fecha de última menstruación (FUM):

(FUM): Fecha en el que inició la menstruación en último periodo
menstrual.
Flujo diastólico:
diastólico: Evaluación cualitativa de la forma de la onda obtenida mediante ultrasonido
Doppler de un vaso sanguíneo arterial y durante la diástole. Puede estar presente, ausente o reverso.
Gemelos unidos:
unidos: Malformación congénita rara, exclusiva del embarazo múltiple monocorial
monoamniótico y producida por una separación incompleta del cigoto alrededor del décimo día.
También conocidos como siameses. Sin embargo, existe la posibilidad de que los gemelos unidos
sean dicigotos y se formen por la fusión de dos embriones y no por separación de un cigoto. Se
nombran con base en la región anatómica que los une, seguido del sufijo pagos y tienen la siguiente
frecuencia: los toracópagos (tórax) 40%, los onfalópagos (abdomen) 33%, los isquiópagos (pelvis
dorsal) 6% y los craneópagos (cabeza) 2%.
Longitud cráneo-
cráneo- caudal (LCC):
(LCC): Medición de la longitud del embrión / feto humano a través de un
ultrasonido y abarca la distancia que existe desde la parte más alta de la cabeza hasta la parte más
inferior de las nalgas.
86
Perfil biofísico (PBF):

(PBF): Prueba de bienestar fetal que conjunta diversas variables biofísicas fetales:
movimientos respiratorios, tono fetal, movimientos corporales, líquido amniótico y reactividad del
NST. La respuesta de cada uno de los parámetros es categórica (presente / ausente). En cada uno,
de ser presente se otorgan: 2 puntos, o ausente: 0 puntos. La máxima calificación es 10, la mínima
es 0.
Peso fetal estimado:

estimado: Resultado matemático proveniente de una ecuación de regresión en la cual se
incluyen aspectos biométricos fetales obtenidos mediante un ultrasonido obstétrico, y cuyo
intervalo incluye el peso del feto en evaluación.
Peso fetal normal:

normal: Peso fetal estimado entre los percentiles 10 y 90 para los parámetros locales
poblacionales a una determinada edad gestacional.
Prueba sin stress (NST):

(NST): Método diagnóstico para evaluar el bienestar fetal, consiste en la
representación gráfica de forma simultánea de la actividad uterina y de la frecuencia cardiaca fetal
en un periodo determinado de tiempo.
Rango de referencia:
referencia: Intervalo de predicción de los valores de una prueba o de una medida, en el
cual se incluye al 95% (dos desviaciones estándar) de los individuos de una población. Equivale a la
distribución normal de valores.
Restricción
Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU):
(RCIU): Incapacidad del feto para alcanzar un potencial
genético de crecimiento de acuerdo a las condiciones propias de la gestación y del entorno.
Secuencia TRAP:
TRAP: Acrónimo proveniente del inglés: “Twin reversed arterial perfusión”. Implica una
perfusión arterial reversa o inversa entre dos fetos monocoriales. Consiste en anomalías múltiples
derivadas en este caso de una disrupción de la morfogénesis: ausencia parcial o total de corazón en
un feto, comunicaciones vasculares y anomalías de reducción de varios tejidos. Como sinónimos:
acardia, monstruo acárdico, anomalía pseudo cardiaca, feto acéfalo, acardia acéfala, paracéfala,
acardia amorfa y feto acárdico.
Signo de la T: Imagen ecográfica obtenida en el ultrasonido realizado en un embarazo múltiple

entre las 11 y 13.6 semanas; se caracterizada por la apariencia de una letra “T” que conforman la
unión de la placa placentaria con la membrana interfetal. Su presencia implica una gestación en que
la placenta es compartida (monocorial).
Signo “lambda”: Imagen ecográfica obtenida en el ultrasonido realizado en un embarazo múltiple

entre las 11 y 13.6 semanas; se caracterizada por la observación de “tejido placentario” entre las
membranas de ambos fetos y en la unión de las placas placentarias. Su presencia implica una
gestación en que la que cada feto tiene su placenta (binocorial).
Síndrome de transfusión feto-

feto- fetal (STFF):
(STFF): Complicación única de los embarazos múltiples
monocoriales, se observa entre el 10 al 15% de los mismos; se caracteriza por una transfusión
sanguínea desbalanceada entre ambos fetos mediante anastomosis: arterioarteriales (A-A),
venovenosas (V-V) y arteriovenosas (A-V).
Translucencia nucal: Espacio ecolúcido visualizado mediante ultrasonido y localizado en la nuca

fetal. Se visualiza cuando la LCC mide entre 45 y 84 mm.
87
Ultrasonido Doppler:
Doppler : Ultrasonido utilizado en medicina el cual utiliza como base física al efecto
Doppler. Una emisión de un impulso sónico con una frecuencia conocida choca con alguna partícula
en movimiento (eritrocito) y presenta un cambio; a través de medir la diferencia entre frecuencia
emitida y frecuencia recibida es posible determinar tanto la velocidad como la dirección de los
eritrocitos.
Ultrasonido obstétrico:
obstétrico: Aplicación de la ultrasonografía médica a la obstetricia, se utiliza para
visualizar al embrión o feto.
88
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95
8. Agradecimientos.
Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera a los
eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Licenciado e Bibliotecología adscrito al CENAIDS.

Lic. Francisco García
Instituto Mexicano del Seguro Social
Secretaria
Srita. María del Carmen Villalobos González División de Excelencia Clínica.
Coordinación de UMAE
Mensajería
Sr. Carlos Hernández Bautista División de Excelencia Clínica.
Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz López División de Excelencia Clínica.
96
9. Comité académico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica Coordinación de

Unidades Médicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. José de Jesús González Izquierdo Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de la División de Excelencia Clínica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de
Práctica Clínica
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dra. Judith Gutiérrez Aguilar Jefe de Área Médica
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Médicos
Rodríguez
Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos
Dra. Gloria Concepción Huerta García Coordinadora de Programas Médicos
Lic. Ana Belem López Morales Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
97
10. Directorio Sectorial y del Centro De

De sarrollador
Directorio sectorial Directorio institucional.
Secretaría de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan López Dr. Javier Dávila Torres
Secretario de Salud Director de Prestaciones
Prestaciones Médicas
Instituto Mexicano del Seguro Social Titular de la Unidad de Atención Médica

Dr. José Antonio González Anaya
Director General
Dr. José de Jesús González Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias Dra. Leticia Aguilar Sánchez
Director General Coordinadora de Áreas Médicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Arturo Viniegra Osorio

Integral de la Familia División de Excelencia Clínica
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular
Titular del organismo SNDIF
Petróleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretaría de Marina Armada de México

Almirante Vidal Francisco Soberón Sanz
Secretario de Marina
Secretaría
Secretaría de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruíz Pérez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General
98
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica
Dr. Luis Rubén Durán Fontes

Presidente
Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruíz-Palacios
Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Titular
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruíz Pérez
Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ríos
Titular
Director General Adjunto de Priorización del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Ángel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Sánchez
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de México
Dr. Javier Dávila Torres
Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. José Rafael Castillo Arriaga
Titular
Director Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
Trabajadores del Estado
Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernández
Titular
Directora General de Integración Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral
Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. José Meljem Moctezuma
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Francisco Hernández Torres
Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluación del Desempeño
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Titular
Director General de Información en Salud Sal ud
M. en A. María Luisa González Rétiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Agustín Lara Esqueda
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverría Aispuro
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Eduardo González Pier
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud
Dra. Sara Cortés Bargalló
Asesor Permanente
Presidenta de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas
Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
Dra. Mercedes Macías Parra
Invitada
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatría
Dr. Esteban Hernández San Román
Secretario Técnico
Técnico
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud, CENETEC
99

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GUÍA DE PRACTICA CLINICA gpc

Diagnóstico y Manejo del

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Deberá ser citado como: D iagnóstico y manejo del embarazo múltiple.

CIE-10: O30 Embarazo múltiple

Autores y Colaboradores ................................................................................................................................................................... 3

Catálogo Maestro: IMSS-

CIE-10: O30 Embarazo múltiple

Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social

1. ¿Cuáles son los factores predisponentes para el embarazo múltiple?

En el embarazo múltiple, la posibilidad de que se presente un desenlace adverso se relaciona de forma

La gestación múltiple ha experimentado un aumento en su prevalencia en los últimos años. Se considera

3.4 Objetivo de esta guía

La guía de práctica clínica: Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple,

1. Identificar los factores de riesgos para el embarazo múltiple.

Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:

/R Punto de buena práctica

4.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

En Estados Unidos de América, desde 1980, se ha

La incidencia de nacimientos múltiples se ha

Una complicación inesperada de las técnicas de

La manipulación de la zona pelúcida o movimiento

Del total de embarazos triples y de alto orden, la

A toda mujer en tratamiento de infertilidad deberá de

Deberá procurarse establecer un manejo conservador

Se debe de informar a las mujeres sobre los riesgos del

El riesgo a priori de un resultado perinatal adverso en

Predisposición familiar y raza

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

El embarazo múltiple está asociado a un mayor riesgo

El riesgo de preeclampsia en mujeres con embarazos

El riesgo de parto pretérmino también es

En general, la mortalidad materna es 2.5 veces mayor III

La tasa de muerte fetal en embarazos múltiples es

Aunque los nacimientos múltiples representan sólo el

La edad gestacional al nacimiento es menor a un

La mayor incidencia de parto pretérmino en embarazos

La prematuridad representa el 65% de las muertes

los embarazos cuádruples tienen como resultado al Yokoyama Y, 1995

La parálisis cerebral ocurre 17 veces más frecuente en

Un factor de confusión para determinar si la gestación

Costos de la atención médica

Los costos de hospitalización de mujeres con

Los riesgos para los fetos dependen de la corionicidad y II-

Los médicos y las mujeres deben estar conscientes de

Los gemelos unidos o siameses corresponden a una

Algunos padecimientos de la gestación monocorial se

Otras complicaciones pueden surgir en los embarazos

Los riesgos adicionales para los fetos que nacen de una

Los embarazos múltiples en mujeres que se encuentran

El embarazo múltiple monocorial tiene mayor

Los gemelos monoamnióticos se asocian con altas tasas

E Aunque en estos casos, la tasa alta de mortalidad puede