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    Este documento es una orden de domiciliación SEPA que autoriza al acreedor a cobrar pagos directamente de la cuenta bancaria del deudor. La orden contiene campos para la información del acreedor y deudor, así como los detalles de la cuenta bancaria del deudor, tipo de pago y firma del deudor autorizando los cobros directos.

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    Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA

    SEPA Direct Debit Mandate


    ogotip
    o Acreedor
    Logo Creditor

    Referencia de la orden de domiciliación: ________________________________________________________________


    Mandate reference

    Identificador del acreedor : ___________________________________________________________________________


    Creditor Identifier

    Nombre del acreedor / Creditor´s name


    __________________________________________________________________________________________________
    Dirección / Address
    __________________________________________________________________________________________________
    Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town
    __________________________________________________________________________________________________
    País / Country
    __________________________________________________________________________________________________

    Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la
    entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su
    entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la
    fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
    By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the Creditor. As part
    of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eigth weeks starting from the date on which your account was
    debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank.

    Nombre del deudor/es / Debtor’s name


    (titular/es de la cuenta de cargo)

    __________________________________________________________________________________________________

    Dirección del deudor /Address of the debtor


    __________________________________________________________________________________________________

    Código postal - Población - Provincia / Postal Code - City - Town


    __________________________________________________________________________________________________

    País del deudor / Country of the debtor


    __________________________________________________________________________________________________

    Swift BIC (puede contener 8 u 11 posiciones) / Swift BIC (up to 8 or 11 characters)

    Número de cuenta - IBAN / Account number - IBAN

    Tipo de pago: Pago recurrente o Pago único


    Type of payment Recurrent payment or One-off payment

    Fecha – Localidad: __________________________________________________________________________________


    Date - location in which you are signing

    Firma del deudor: __________________________________________________________________________________


    Signature of the debtor

    TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.


    UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA.
    ALL GAPS ARE MANDATORY. ONCE THIS MANDATE HAS BEEN SIGNED MUST BE SENT TO CREDITOR FOR STORAGE.

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