Declaracion Jurada de No Convivencia

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DECLARACIÓN JURADA DE NO CONVIVENCIA

(LEY Nº 27444)

Por medio de la presente Yo:


, identificada con D.N.I. Nº, con domicilio legal y habitual en: ,Distrito,
Provincia y Región de, y; ejerciendo mi propio derecho y en pleno uso de
mis facultades físicas y mentales:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Qué, desde hace más de años no tengo ninguna relación de CONVIVENCIA


con, identificado con D.N.I. Nº

Efectuó la presente Declaración Jurada en honor a la verdad, a fin de realizar


Trámites Administrativos. Asimismo, para mayor efecto de la presente, me
someto a la Ley N° 27444, "LEY GENERAL DE PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS".

Fecha:.

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