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    Fomrulario Denuncia Bullyng 2018 MLZ Final

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    Marco Ciudad Gatica
    Este formulario recopila información sobre un incidente de acoso o maltrato escolar. Solicita detalles como la fecha del incidente, una descripción de lo ocurrido, dónde sucedió, y si hubo lesiones o daños físicos o psicológicos. También pide los nombres y datos de la víctima, el agresor si se conoce, y la persona que denuncia el incidente. El objetivo es reunir todos los antecedentes relevantes sobre el caso de acoso para su investigación.

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    Este formulario recopila información sobre un incidente de acoso o maltrato escolar. Solicita detalles como la fecha del incidente, una descripción de lo ocurrido, dónde sucedió, y si hubo lesiones o daños físicos o psicológicos. También pide los nombres y datos de la víctima, el agresor si se conoce, y la persona que denuncia el incidente. El objetivo es reunir todos los antecedentes relevantes sobre el caso de acoso para su investigación.

    Descripción original:

    Bullyng

    Título original

    Fomrulario Denuncia Bullyng 2018 Mlz Final

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    Este formulario recopila información sobre un incidente de acoso o maltrato escolar. Solicita detalles como la fecha del incidente, una descripción de lo ocurrido, dónde sucedió, y si hubo lesiones o daños físicos o psicológicos. También pide los nombres y datos de la víctima, el agresor si se conoce, y la persona que denuncia el incidente. El objetivo es reunir todos los antecedentes relevantes sobre el caso de acoso para su investigación.

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    Este formulario recopila información sobre un incidente de acoso o maltrato escolar. Solicita detalles como la fecha del incidente, una descripción de lo ocurrido, dónde sucedió, y si hubo lesiones o daños físicos o psicológicos. También pide los nombres y datos de la víctima, el agresor si se conoce, y la persona que denuncia el incidente. El objetivo es reunir todos los antecedentes relevantes sobre el caso de acoso para su investigación.

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    FORMULARIO DE DENUNCIA DE ACOSO Y/O MALTRATO ESCOLAR

    POR FAVOR ESCRIBIR TODA LA INFORMACIÓN EN LETRA IMPRENTA

    Fecha de hoy: _______ /_______ /_______ /

    PERSONA QUE DENUNCIA EL INCIDENTE

    Nombre: _____________________________________________________ Firma: __________________________

    Teléfono: __________________________________________________

    Email: _____________________________________________________
    Colocar una X en el casillero que corresponda:
    ( ) Estudiante
    ( ) Padre / Madre / Apoderado del alumno
    ( ) Familiar cercano adulto de un estudiante
    ( ) Personal docente del instituto
    ( ) Espectador

    1. Nombre del (los) alumno(s) víctima(s) de la situación Edad Nivel


    ____________________________________________________ _________ _________

    ____________________________________________________ _________ _________

    ____________________________________________________ _________ _________

    ____________________________________________________ _________ ________

    2. Nombre del (los) alumno(s) victimario (s) (si se conoce(n) ) Edad Nivel

    ____________________________________________________ _________ _________

    ____________________________________________________ _________ _________

    ____________________________________________________ _________ _________

    ____________________________________________________ __________ _________

    3. ¿En qué fecha(s) ocurrió (ocurrieron) los incidentes?

    _______ /_______ /_______ / _______ /_______ /_______ / _______ /_______ /_______ /


    4. Colocar una X al lado de la(s) frase(s) que mejor describe(n) lo que ocurrió. (Seleccionar todos los que correspondan)
    ( ) Bullying, acoso o intimidación que involucre agresión física.
    ( ) Hacer que otra persona golpee o lastime a un alumno.
    ( ) Burlarse, poner apodos, hacer comentarios críticos, o amenazadores personalmente o por otros medios.
    ( ) Humillar y poner en ridículo a la víctima.
    ( ) Realizar gestos vulgares y/o amenazadores.
    ( ) Excluir o rechazar al alumno.
    ( ) Intimidar (bullying), extorsionar o explotar.
    ( ) Difundir rumores o chismes dañinos.
    ( ) Relativo a la discapacidad de un alumno.
    ( ) Relativo a la orientación sexual percibida de un alumno.
    ( ) Cyberbullying (por ej.: redes sociales, incluyendo Facebook, Twitter, Instagram, etc.).
    ( ) Comunicación electrónica (por ejemplo: email, mensajes, mensajes con temas sexuales, etc.).
    ( ) Acoso racial.
    ( ) Acoso sexual.
    ( ) De naturaleza sexual.
    ( ) Otro (especificar) ________________________________________________________________________________
    5. ¿Dónde ocurrió el incidente? (Seleccionar todos los que correspondan)
    ( ) En dependencias del instituto
    ( ) Afuera del instituto
    ( ) En una actividad o evento auspiciado por el instituto fuera de la propiedad del instituto.
    ( ) En el trayecto de ida o vuelta al instituto.

    6. Describir el (los) incidentes(s), incluyendo lo que los presuntos agresores dijeron o hicieron. (Adjuntar más
    antecedentes si es necesario)
    _________________________________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________

    7. ¿Por qué ocurrió el bullying, acoso o intimidación? (Adjuntar más antecedentes si es necesario)
    __________________________________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________

    7. ¿El incidente llevó a una lesión física? (Colocar una X junto a una de las siguientes opciones)

    ( ) No ( ) Sí, pero no requirió asistencia médica

    ( ) Sí, y requirió asistencia médica , se adjunta respaldo de atención médica.

    8. Si hubo una lesión física ¿cree que tendrá efectos permanentes? ( ) Sí ( ) No


    9. ¿El estudiante víctima de la situación estuvo ausente del instituto a raíz del incidente? ( ) Sí ( ) No
    Si la respuesta es afirmativa, ¿cuántos días estuvo el alumno víctima de la situación ausente del instituto
    a raíz del incidente? _________________

    10. ¿El incidente produjo un daño psicológico? (Colocar una X a una de las siguientes opciones)

    ( ) No ( ) No se sabe ( ) Sí, se adjunta respaldo de la atención médica

    11. ¿Hay alguna información adicional que desee proporcionar?(Adjuntar más antecedentes si es necesario)
    __________________________________________________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________________________________________________

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