Caso Clínico Mujer 26 años
Consulta por cuadro de 10 días de evolución caracterizado por
vómitos de hasta 7 episodios por día, acompañado de dolor
abdominal tipo cólico y difuso, de predominio en epigastrio, coluria,
astenia y deterioro del estado general.
Refería además amenorrea de 2 meses por lo que se solicitó test de
embarazo que fue positivo y se confirmó por ecografía feto vital y
móvil de 8.1 semanas.
semanas
Se interna en Clínica Médica de nuestro hospital.
Al exámen físico se presentaba vigil, ubicada en tiempo y espacio.
Ictericia. Abdomen levemente doloroso en forma difusa, sin defensa
ni peritonismo, no se palpaba visceromegalia.
Caso Clínico Mujer 26 años
ANTECEDENTES
Primigesta
Medicamentos
Drogas
Tabaquismo
No refería
Alcohol
Transfusiones
Cirugías
Caso Clínico Hematocrito 37
Leucocitos 6800
Plaquetas 147000
LABORATORIO Glicemia 85
de Uremia 57
Creatinina 0,34
INGRESO
Ionograma 137 / 3,4
ASAT 460
ALAT 1120
FA 270
ECOGRAFÍA GT 275
ABDOMINAL Bilirrubina T / D 4,4 / 3
TP 33’’
Normal TASA 23%
LDH 632
Albumina 3
Caso Clínico Mujer 26 años
Fluídos ev.
TRATAMIENTO
Metoclopramida ev.
Vitamina K.
EVOLUCIÓN
Disminuyeron los vómitos, mejoró alimentación
Presentó descenso de transaminasas hasta 150 y 400 de ASAT /
ALAT respectivamente, descenso de bilirrubina hasta 1,7, mejoría de
la coagulopatía con vitamina K (TP:13`` y TASA 94%).
Alta hospitalaria a la semana de internación. Control ambulatorio con
resultado de serología para Hepatitis viral.
Caso Clínico Mujer 26 años
REINTERNACIÓN
Al 5º día del alta y por agravar los episodios de vómitos, disminuir el
apetito, y presentar deshidratación.
Persiste con alteración en el laboratorio hepático.
Retoma tratamiento con fluídos ev, metoclopramida ev, tiamina y
vitamina K.
Se solicitan estudios diagnósticos.
VEDA Hernia de hiatus
Esofagitis grado C
Gastropatía inflamatoria
Reflujo biliar
Caso Clínico Mujer 26 años
HIV FAN
AgS HVB PxE
IgM / G Anticore AML
HVC LKM
IgM HVA Cupremia
IgM / G VHS 1 y 2 Cupruria
Monotest Ceruloplasmina
IgM-VCA VEB Alfa1 AT
IgM CMV TSH
Lámpara de hendidura: “normal”
Evaluación por psicología: “funciones superiores normales”
Caso Clínico Mujer 26 años
EVOLUCIÓN
Al 7º día de la reinternación es evaluada nuevamente por el servicio
de Tocoginecología que sugiere el diagnóstico de Hiperemesis
Gravídica por lo que se procede a trasladar a la paciente de sala
para continuar internación en dicho servicio.
No se modificó tratamiento farmacológico.
La paciente presentó notable mejoría indicandose el alta a los 10
días de la reinternación, mientras cursaba semana 11,5 de
embarazo y totalmente asintomática.
Caso Clínico Mujer 26 años
LABORATORIO
7 días 5 días 10 días
1º Internac’ Alta Re-Internac’ Alta definitiva
Uremia 57 20 38 7
Inograma 137 / 3,4 133 / 4,2 143 / 4,1 136 / 3,5
ASAT 460 154 340 105
ALAT 1120 403 610 190
FA 270 260 290 216
GGT 275 170 210 110
Bb T / D 4,4 / 3 1,7 / 1 5,1 / 3,3 1,06 / 0,49
TP / TASA 33’’ / 23% 13’’ / 94% 13,6’’ / 88% 12,5’’ / 100%
Seminario Central
21/03/2007
INTRODUCCIÓN
NAUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO
Afecta el 60% a 80% de todas las embarazadas
Se desarrollan entre la 4º y 10º semanas
Puede extenderse hasta la semana 20º, incluso todo el embarazo
La hiperemesis gravídica es una manifestación severa
de náuseas y vómitos durante el embarazo
NAUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO
DEFINICIÓN
Condición de nauseas y vómitos intratables
durante el embarazo lo suficientemente severos
como para producir alteración en el balance
hidroelectrolítico y del estado ácido base, pérdida
de peso de más del 5%, déficit nutricional, y
frecuentemente requerir de internación.
Desarrollado
Desarrollado durante
durante el
el
1º
1º Trimestre
Trimestre del
del embarazo
embarazo
INCIDENCIA
No está bien documentada en la literatura
Puede variar del 0,3% a 2% según diferentes culturas
5 casos por cada 1000
embarazos de nacidos vivos
FACTORES DE RIESGO
o Mujer primigesta
RIESGO o Obesidad
o Vómitos con ingesta de estrógenos previa
o Sialorrea y disgeusia
o Edad materna avanzada (>35 años)
RIESGO o Tabaquismo
o Anosmia
CONDICIONES OBSTÉTRICAS ASOCIADAS
GESTA MÚLTIPLE
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
ALTERACIÓN PSICOLÓGICA PREVIA
ALTERACIONES FETALES: Hidrops Fetalis
Considerar y descartarlas !
ETIOPATOGENESIS
La etiología sigue siendo incierta
Muchas teorías patogénicas se estudiaron
ALTERACIONES HORMONALES
ALTERACIONES ALTERACIONES
PSICOLÓGICAS GASTROINTEST
ETIOPATOGENESIS
HORMONAL
hCG
Hipersecreción de hCG
TSH
Isoforma de hCG
T4
Receptores hipersensibles
a la hCG
VÓMITOS
ETIOPATOGENESIS
GASTROINTESTINAL
Motilidad gástrica e intestinal
Vaciado gástrico lento
Tránsito intestinal disminuido
Infección por Helicobacter Pylori
Mejoría en casos refractarios con tratamiento para HP
Aumento en la incidencia de infección
ETIOPATOGENESIS
PSICOLÓGICA
Desorden de Conversión o Somatización
Respuesta a excesivo estrés
Susceptibilidad a ciertas sensaciones “gatillo”
RASGOS CLÍNICOS
ALTERACIONES GENERALES
Pérdida de peso
Deshidratación
Alcalosis metabólica hiperclorémica
Alteraciones electrolíticas Hipokalemia - Hiponatremia
Acidosis metabólica
Cetosis - Cetonuria
Hiperamilasemia Glándulas salivales – (Pancreatitis?)
RASGOS CLÍNICOS
ALTERACIONES TIROIDEAS: “Hipertiroidismo"
Se asocia hasta en un 60%
Aumento mínimo de T4 - T3 no elevada
Cuadro atípico en ausencia de bocio y de oftalmopatía
Transitorio y sin evidencia de enfermedad tiroidea previa
Resuelve hacia la semana 18º espontáneamente
Muy pocas desarrollan tirotoxicosis
RASGOS CLÍNICOS
ALTERACIONES HEPATICAS
En relación a la severidad de los vómitos
ALAT > ASAT
Transaminasas hasta en un 50%
No mas de 100
Raramente >1000
Bilirrubina no > 4mg/dl
Biopsia hepática NO es necesaria
CASO A
B
C
29
30 años
26
Primigesta – Fertilización In vitro
Admisión: semana 13
6ºº
Asintomática al alta hacia la semana 19
18º
14
Requirió de 1
3 reinternaci ón a la semana 17
reinternaciones 12º
DIAGNÓSTICO
Es fundamentalmente clínico Definición
Diagnósticos
Diferenciales Se realiza por exclusión
DIAGNÓSTICO
Evaluación inicial
Electrolitos
Signos vitales Función Hepática
Peso Función Tiroidea
Laboratorio Orina: cetonuria
EAB
Gesta múltiple
Ecografía Hidrops fetalis
Enfermedad trofoblástica gestacional
COMPLICACIONES
ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
Maternas
MIELINOLISIS PONTINA
SME MALLORY WEISS
RUPTURA ESOFÁGICA
NEUMOTÓRAX – NEUMOMEDIASTINO
VASOESPASMO DE ART CEREBRALES
COAGULOPATÍA – EPISTAXIS
HEMORRAGIA RETINIANA
RABDOMIÓLISIS
NEUROPATÍA PERISFÉRICA
COMPLICACIONES
Maternas
Triada característica Tratamiento:
Tratamiento:
Tiamina
Tiamina 100mg/día
100mg/día ev
ev
Por déficit de Ataxia
La
La dextrosa
dextrosa aumenta
aumenta
tiamina (Vit B1) Confusión los
los requerimientos
requerimientos de
de
tiamina
tiamina !!
Oftalmoplejía
COMPLICACIONES
DEPENDEN DE LA SEVERIDAD DEL CUADRO MATERNO
Fetales RETRASO DEL CRECIMIENTO
PREMATUREZ
BAJO PESO AL NACER
MALFORMACIONES
MUERTE FETAL
MANEJO TERAPÉUTICO
Los síntomas suelen desaparecer independientemente del
tratamiento instaurado.
Muchos responden a la rehidratación y reposo intestinal,
seguido de dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas
La rehidratación debe realizarse con soluciones ev,
suplementado con los electrolitos y vitaminas apropiadas.
MANEJO TERAPÉUTICO
Habitaciones cerradas, olores,
estímulos visuales o emocionales.
Evitar situaciones
Cepillado de dientes
gatillo
El rápido cambio de posición
Reposo insuficiente
TRATAMIENTO NO Psicoterapia Jengibre
FARMACOLÓGICO Acupuntura Hipnosis
La manipulación dietaria parece ser
beneficiosa para algunas mujeres
Cambios dietarios Aumentar hidratos de carbono, disminuir
grasas y carnes.
Líquidos fríos y en pequeñas cantidades
MANEJO TERAPÉUTICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Piridoxina: (vitamina B6)
10-25 mg 3/día VO
Tiamina: (Vitamina B1)
100 mg/día por 2-3 días EV
MANEJO TERAPÉUTICO
Antieméticos
Prometazina 12,5-25 mg c/ 4 h, VO, IM
Metoclopramida 5-10 mg c/ 8 h, VO, EV
Ondansetron (antag 5-HT) 8 mg c/ 12 h, VO, IM
Proclorperazina 5-10 mg c/ 3-4 h VO, IM
La combinación de droperidol (en infusión continua)
+ difenhidramina (EV en bolo) puede beneficiar a
pacientes seleccionados
MANEJO TERAPÉUTICO
Corticoides
Se desconoce su mecanismo de acción
La seguridad y eficacia son inciertas
Deben ser usados como último recurso
Metilprednisolona 16 mg/día VO o EV c/ 8 h por 3 días
Hidrocortisona seguida de prednisona
Puede suspenderse bruscamente si no hay respuesta y
continuar por dos semanas en mujeres con mejoría clínica
Gracias por
la atención !
Hoy comienza
el Otoño
FALTAN 180
DÍAS PARA LA
PRIMAVERA !!
