DIGESTIVAS

DIARREA, ENTEROCOLITIS, SINDRIME HEMETICO,

DIAGNOSTICO: Riesgo de estreñimiento R/C estrés, disminución de la

motilidad del tracto gastrointestinal, ingesta insuficiente de fibra y líquidos
y desequilibrio electrolítico.
S : Madre refiere que: …

O : Abdomen distendido, Cambio del patrón de evacuación, Esfuerzo

intenso para defecar, Heces duras, secas, Incapaz de defecar, Menor
frecuencia, Menor volumen de heces, Ruidos intestinales hipoactivos o
hiperactivos, Sangre roja brillante en las heces
Ventoseo y eructos excesivos, Vómito.

A : Riesgo de estreñimiento R/C estrés, disminución de la motilidad del

tracto gastrointestinal, ingesta insuficiente de fibra y líquidos y
desequilibrio electrolítico.

P : Paciente logrará evitar el riesgo de estreñimiento.

El paciente será capaz de:
Demostrar una hidratación apropiada (p. ej., turgencia de la piel, ingesta
de líquidos aproximadamente igual a las excretas) la madre podrá referir
que su hijo puede evacuar con menos dolor y esfuerzo.

I : Control de funciones vitales, brindar seguridad y confort, observar

signos de alarma, monitorear y registrar balance hídrico estricto,
fluidoterapia, realizar masajes, evaluar y tratar las causas del
estreñimiento.

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Hipertermia R/C deshidratación E/P temperatura > a 38°C

S : Madre refiere que: …

O : Aumento de la temperatura corporal superior al rango normal, aumento

de la frecuencia respiratoria, piel cálida al tacto y enrojecida, sudoración.

A : Hipertermia R/C deshidratación E/P temperatura > a 38°C

P : El paciente demuestra termorregulación

La madre y la familia serán capaces de:
Demostrar un método correcto de toma de temperatura
Describir medidas para prevenir o reducir al mínimo el aumento en la
temperatura corporal
Comunicar los signos y síntomas tempranos de hipertermia
I : Monitorización de los signos vitales, Prevención de la hipertermia
maligna, Regulación de la temperatura, Controlar la temperatura el color
y al menos cada dos horas. Enseñar a la madre y a la familia las
medidas de prevención y reconocimiento fácil de la hipertermia, como
golpe de calor y agotamiento por calor. Retirar el exceso de ropa y cubrir
al paciente sólo con una sábana. Aplicar paños o baños fríos, o una
bolsa de hielo recubierta por un paño, a las axilas, ingles, frente y curva
del cuello. Fomentar la ingesta de fluidos orales.

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Náuseas R/C Irritación gástrica o debido a una inflamación

faríngea y peritoneal E/P sensación subjetiva desagradable en la parte
inferior de la garganta, en el epigastrio o en el abdomen que puede derivar
en la necesidad de vomitar.
S : Madre refiere que: …

O : Acidez en la boca, Aumento de la deglución, Aumento de la salivación,

Aversión por la comida, Indicación de sensación de “náusea” o “dolor de
estómago”, Sensación de náuseas

A : Náuseas R/C Irritación gástrica o debido a una inflamación faríngea y

peritoneal E/P sensación subjetiva desagradable en la parte inferior de
la garganta, en el epigastrio o en el abdomen que puede derivar en la
necesidad de vomitar.

P : Las náuseas se reducirán, como lo demostrará lo siguiente: mejora

sustancial del apetito y nivel de comodidad, ausencia de problemas de
hidratación, control de náuseas y vómitos y estado nutricional: ingesta
de alimentos y líquidos adecuados.

I : Controlar los síntomas subjetivos de náuseas del paciente, Controlar el

color, la cantidad y la densidad relativa de la orina. Valorar las causas
de las náuseas (p. ej., obstrucción intestinal, efectos, secundarios de
medicamentos). Explicar las causas de las náuseas. Administrar los
antieméticos prescritos. Elevar el cabecero de la cama o colocar al
paciente de lado para evitar la aspiración (en el caso de sujetos con
movilidad reducida)

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Dolor agudo R/C Agentes E/P Comunicación de

descriptores de dolor, Muecas, Palidez, Retraimiento, irritabilidad.

S : Madre refiere que: …

O : Alteración de la capacidad de continuar con la actividad previa. Atención

centrada en uno mismo. Atrofia del grupo muscular implicado. Cambios
 de peso Cambios en el patrón del sueño. Comportamiento alerta.
Inquietud. Irritabilidad. Máscara facial. comportamiento de protección.
Reducción de la interacción con otras personas
Respuestas de origen receptivo (p. ej., fiebre, frío, cambios de posición
corporal, hipersensibilidad). Cambios en el apetito

A : Dolor agudo R/C Agentes nocivos (p. ej., biológicos, químicos, físicos,
psicológicos) E/P Comunicación de descriptores de dolor (p. ej.,
molestias, náuseas, sudores nocturnos, calambres musculares, picor
cutáneo, entumecimiento, hormigueo de las extremidades), Muecas,
Palidez, Retraimiento, irritabilidad.

P : Madre será capaz de referir bienestar físico y psicológico de su hijo,

Reconocer los factores que originan el dolor y aplicar medidas para
modificarlos, Referir dolor al profesional de enfermería.
Paciente demostrar un buen apetito
Madre será capaz de afirmar que su hijo duerme bien sin mayo dolor.

I : Al dar el alta, incluir en las instrucciones la medicación específica que

se ha de tomar, Indicar a la madre o familiares que informen al/la
enfermero/a si no consigue aliviar el dolor. Informar al paciente de los
procedimientos que pueden aumentar el dolor y sugerir acciones para
hacerles frente. Corregir las ideas erróneas que tenga la madre o
familiares sobre los analgésicos
Gestión del dolor: ofrecer información sobre el dolor, como las causas
del dolor, la duración que tendrá y las molestias derivadas de los
procedimientos que se realizarán
Gestión del dolor: Indicar el uso de técnicas no farmacológicas (p. ej., ,
musicoterapia, distracción, terapia de juegos, terapia de actividades,
masajes) antes, después y, si fuera posible, durante las actividades
dolorosas; antes de que el dolor se produzca o aumente, y de forma
paralela a otras medidas de alivio del dolor.

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades R/C incapacidad para ingerir, digerir los alimentos y absorber
los nutrientes E/P bajo tono muscular, esteatorrea, debilidad muscular.
S : Madre refiere que: …

O : Peso no adecuado para edad, no ingesta de alimentos, palidez de

mucosas, madre y/ o familiares con conceptos y escasa información
errónea

A : Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C

incapacidad para ingerir, digerir los alimentos y absorber los nutrientes
E/P bajo tono muscular, esteatorrea, debilidad muscular.

P : La madre será capaz de:

 Mantener el peso ideal de su hijo. Aplicar una dieta equilibrada, Indicar
el valor nutricional de los alimentos consumidos

I : Controlar la presencia de factores de riesgo para la ganancia o pérdida

de peso
Determinar el peso corporal ideal del paciente
Determinar el porcentaje ideal de grasa corporal del paciente
Enseñar a la madre o familiares a pesar a su hijo en intervalos de tiempo
adecuados
Ofrecer educación a la madre y a la familia información relativa a los
recursos comunitarios disponibles,
Destacar hábitos y factores culturales y hereditarios que influyen en el
peso
Comentar la importancia de mantener un peso saludable
Ofrecer información acerca de la adquisición, preparación y
almacenamiento de alimentos nutritivos
Ayudar en el desarrollo de planes de alimentación saludables
Comentar la madre y familiares los conocimientos sobre los cuatro
grupos principales de alimentos, así como su sensación de necesidad
de modificación de la dieta.

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C Pérdidas

excesivas por las vías normales E/P diarrea
S : Madre refiere que: …

O : Desviaciones que afecten al acceso, la ingesta o la absorción de

líquidos, como la inmovilidad física, Edad avanzada o muy corta,
Factores que influyen sobre las necesidades de líquidos, como un
estado hipermetabólico, Medicamentos, como diuréticos, Pérdida de
líquidos por rutas anómalas como catéteres insertados, Pérdidas
excesivas por las vías normales, como diarrea.

A : Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C Pérdidas excesivas por las

vías normales E/P diarrea

P : El déficit de volumen de líquidos se prevendrá, según lo prueben el

equilibrio de líquidos, el equilibrio de electrolitos y ácidos-base, la
hidratación adecuada y el estado nutricional adecuado: ingesta de
alimentos y líquidos.

I : Vigilar el color, la cantidad y la frecuencia de la pérdida de líquidos

Observar especialmente la pérdida de líquidos con electrolitos elevados,
como diarrea, drenaje de heridas, succión nasogástrica, diaforesis.
comprobar todas las secreciones de sangre patentes u ocultas
Identificar los factores contribuyentes que pueden agravar la
deshidratación, como medicamentos, fiebre, Controlar el estado de
hidratación, como humedad de las membranas mucosas, adecuación
 de los pulsos y tensión arterial, Pesar al paciente diariamente y controlar
la evolución, Mantener un registro adecuado de ingesta y producción,
Educación a la madre y la familia
Indicar a la madre que debe informar a la enfermera si va a ingerir
líquidos

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Alteración de la nutrición por defecto R/C Incapacidad para

ingerir o digerir alimentos o absorber nutrientes debido a factores
biológicos, psicológicos o económicos E/P falta de conocimientos básicos
sobre la nutrición, intolerancia alimentaria náuseas y vómitos, necesidades
metabólicas elevadas, negligencia de los progenitores, pérdida de apetito,
reflejo de succión inadecuado del bebé.
S : Madre refiere que: …

O : Bajo tono muscular, Debilidad de los músculos necesarios para la

deglución o para masticar, Diarrea o esteatorrea, Dolor [inflamación] de
la cavidad bucal [Evidencia de] falta de alimentos, Falta de información,
información errónea, Falta de interés por la comida, Fragilidad capilar,
Hiperactividad de ruidos hidroaéreos abdominales, Ideas falsas,
Mucosas pálidas, Pérdida excesiva de cabello, Rechazo a comer.
A : Alteración de la nutrición por defecto R/C Incapacidad para ingerir o
digerir alimentos o absorber nutrientes debido a factores biológicos,
psicológicos o económicos E/P falta de conocimientos básicos sobre la
nutrición, intolerancia alimentaria náuseas y vómitos, necesidades
metabólicas elevadas, negligencia de los progenitores, pérdida de
apetito, reflejo de succión inadecuado del bebé.

P : El paciente será capaz de:

Mantener un peso adecuado o ganar peso para una fecha específica de
su hijo.
Describir los componentes de una dieta nutricionalmente adecuada
Mantener la masa y el peso corporal dentro de los límites normales
Tener unos resultados analíticos (p. ej., transferrina, albúmina y
electrolitos) dentro de los límites normales
Presentar niveles de energía adecuados

I : Determinar la motivación del paciente para cambiar los hábitos

alimentarios
Establecer las preferencias alimentarias del paciente
Determinar la capacidad del paciente para cubrir sus necesidades
nutricionales
Controlar la ingesta registrada en cuanto a calorías y contenido
nutricional
Pesar al paciente a intervalos regulares

E : Paciente queda en su unidad …

 CARDIOPATÍAS: ANGINA/INSUFICIENCIA CORONARIA, INFARTO DE
MIOCARDIO, INSUFICIENCIA CARDIACA, PERICARDITIS/ENDOCARDITIS

DIAGNOSTICO: Dolor R/C isquemia miocárdica E/P dolor de cabeza debido

a una vasodilatación.
S : Madre refiere que: …

O : Actitud en guardia o gestos de protección, Atención centrada en uno

mismo, Atención limitada, Cambio en el tono muscular, Cambios en el
apetito, Comportamiento de distracción, Comportamiento expresivo:
inquietud, quejas, lloros, estado de alerta, irritabilidad, suspiros, Facies
de dolor.

A : Dolor R/C isquemia miocárdica E/P dolor de cabeza debido a una

vasodilatación.

P : Referir un bienestar físico y psicológico

Madre o paciente lograra reconocer los factores que originan el dolor y
aplicar medidas para modificarlos, Referir dolor al profesional sanitario,
Emplear medidas de alivio analgésicas y no analgésicas de forma
adecuada, No experimentar problemas en el ritmo respiratorio, ritmo
cardiaco o presión sanguínea, Demostrar un buen apetito, Afirmar que
duerme bien, Indicar que es capaz de mantener su actividad y sus
relaciones interpersonales.

I : Al valorar el dolor del paciente, emplear términos adaptados a la edad y

nivel de desarrollo del paciente, Realizar una valoración completa del
dolor en la que se incluya la ubicación, características, aparición y
duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor, así como
los elementos que lo favorecen, Observar los elementos no verbales de
incomodidad, especialmente en las personas que no sean capaces de
comunicarse de manera eficaz.

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Intolerancia a la Actividad R/C cardiopatía y cuadro clínico

E/P ansiedad, arritmias, dolor, fatiga, cansancio.
S : Madre refiere que: …

O : Malestar o disnea con el esfuerzo

cansancio o debilidad
Alteraciones en el ECG indicadoras de arritmia o isquemia
Frecuencia cardiaca o presión arterial anormales en respuesta a la
actividad

A : Intolerancia a la Actividad R/C cardiopatía y cuadro clínico E/P

ansiedad, arritmias, dolor, fatiga, cansancio.
P : La madre o familiares será capaz de: Identificar actividades o
situaciones generadoras de ansiedad que puedan contribuir a la
intolerancia a la actividad. Participar en actividades físicas necesarias
con un aumento adecuado de la frecuencia cardiaca y respiratoria, y de
la presión arterial, y vigilar que esos patrones se mantienen dentro de
los límites normales. Verbalizar que conoce la necesidad de administrar
oxígeno, medicamentos y/o equipos que pueden aumentar su tolerancia
a las actividades

I : Determinar las causas del cansancio (p. ej., tratamientos, dolor y

medicamentos)
Comprobar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (p. ej.,
taquicardia, otras alteraciones del ritmo cardiaco, disnea, sudoración,
palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria)
Vigilar cómo varía el oxígeno del paciente (p. ej., pulso, ritmo cardiaco
y frecuencia respiratoria) con el autocuidado o las actividades de
Enfermería, Comprobar la alimentación para asegurar que los recursos
energéticos sean los apropiados, Vigilar y registrar el patrón de sueño
del paciente y el número de horas, que duerme Educación y enseñar a
la madre y familiares del paciente y la familia: La respiración controlada
durante la actividad, cuando sea apropiado. El reconocimiento de los
signos y síntomas de intolerancia a la actividad, incluyendo los que
precisan avisar al médico. La importancia de una nutrición adecuada. El
uso de equipos accesorios, como el oxígeno, durante las actividades.
Consecuencias de la intolerancia a la actividad sobre la responsabilidad
propia del rol familiar y laboral

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Disminución del Gasto cardiaco R/C anomalías cardiacas

E/P aumento del trabajo ventricular, isquemia ventricular, daño ventricular.
S : Madre refiere que: …

O : Arritmias (taquicardia, bradicardia), Cambios en el ECG, Palpitaciones,

Crepitantes, Tercer o cuarto ruido, Tos

A : Disminución del Gasto cardiaco R/C anomalías cardiacas E/P aumento

del trabajo ventricular, isquemia ventricular, daño ventricular.
P : Paciente demuestra un gasto cardiaco satisfactorio, puesto de
manifiesto por eficacia del bombeo cardiaco; estado de la circulación;
perfusión tisular (órganos abdominales, cardiaca, cerebral, periférica y
pulmonar) y constantes vitales

I : vigilar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco, valorar

las causas subyacentes, Evaluar y registrar la presión arterial, presencia
de cianosis, el estado respiratorio y el estado mental, Evaluar la
tolerancia del paciente a la actividad observando cuándo empieza la
disnea, el dolor, palpitaciones o mareo, Valorar la respuesta del paciente
al oxígeno, Valorar si existe deterioro cognitivo, Vigilar los pulsos
 periféricos, el relleno capilar, y la temperatura y el color de las
extremidades
Controlar el balance hídrico, el volumen de orina y el peso del paciente,
Medir y registrar la frecuencia y el ritmo cardiacos y los pulsos.
Educación del paciente y la familia; explicar por qué se administra
oxígeno mediante gafas nasales o mascarilla, Enseñar a comunicar y
describir las palpitaciones y el dolor: comienzo, duración, factores
precipitantes, localización, características e intensidad.

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Alteración de los Procesos familiares R/C hospitalización

o cambio del entorno, enfermedad o discapacidad de algún miembro de la
familia E/P Expresiones de conflicto en la familia
S : Madre refiere que: …

O : Cambios en:
Alianzas de poder, apoyo mutuo, conductas para reducir la tensión
nerviosa, disponibilidad para apoyo emocional, disponibilidad para
respuestas afectivas e intimidad, efectividad en la terminación de las
tareas asignadas, expresiones de conflicto en la familia, expresiones de
conflicto o aislamiento de los recursos comunitarios, pautas de
comunicación, participación en la resolución de problemas, participación
en la toma de decisiones, problemas somáticos, tareas asignadas.

A : Alteración de los Procesos familiares R/C hospitalización o cambio del

entorno, enfermedad o discapacidad de algún miembro de la familia E/P
Expresiones de conflicto en la familia

P : El paciente y la familia serán capaces de:

Reconocer los cambios en las funciones familiares
Identificar las pautas de afrontamiento
Participar en los procesos de toma de decisiones en los aspectos
relativos a los cuidados posteriores al hospital
Funcionar para ofrecer apoyo mutuo a cada miembro de la familia
Identificar modos de afrontamiento más eficaces

I : Evaluar la interacción entre paciente y familia, permaneciendo alerta a

posibles conductas destructivas
Evaluar las limitaciones del niño, de forma que puedan adaptarse las
actividades habituales para permitir su participación
Determinar qué sentimiento de culpa tiene la familia
Determinar las relaciones familiares típicas
Realizar el seguimiento de las relaciones familiares
Determinar qué comprensión tiene la familia de las causas de la
enfermedad
Identificar los conflictos de prioridades entre los miembros de la familia
Educación del paciente y la familia
 Enseñar a la familia las destrezas (como gestión de tiempo,
tratamientos)
requeridas para el cuidado del paciente
E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Ansiedad Factores relacionados: dolor intenso, amenaza

de cambio o cambio en el estado de salud, cambio anticipado en el rol de
funcionamiento, consecuencias inesperadas, entorno desconocido.
S : Madre refiere que: …

O : Nerviosismo, insomnio. Miradas alrededor, escaso contacto visual,

expresa preocupación debido a cambio en estado de salud de su hija,
angustia depresión, temor, tensión facial, temblor de manos, aumento
de la sudoración, voz temblorosa, trastornos del sueño, confusión,
disminución de la capacidad para solucionar problemas.

A : Ansiedad Factores relacionados: dolor intenso, amenaza de cambio o

cambio en el estado de salud, cambio anticipado en el rol de
funcionamiento, consecuencias inesperadas, entorno desconocido.

P : El paciente y familia evidenciará tranquilidad y disminución del temor y

la ansiedad.

I : Valore el nivel de ansiedad del paciente y familia

Incentive la participación directa de la familia, en la atención del
paciente.
Brinde apoyo emocional al paciente y familia en todo momento
motivando la seguridad de ellos
Apoyo terapéutico del psicólogo.
Evaluación de Servicio Social para apoyo económico.

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Riesgo de caídas R/C estado de salud del paciente

S : Madre refiere que: …

O : Falta de seguridad, ausencia de barandilla protectora, falta de

supervisión parental, disminución del estado mental, entorno
desordenado, disminución de la fuerza

A : Riesgo de caídas R/C estado de salud del paciente

P : Conocimiento: seguridad personal: acciones del individuo adulto para

controlar comportamientos que provocan lesiones físicas
Estado de seguridad: lesión física: gravedad de las lesiones de
accidentes y traumas
 Integridad tisular: piel y mucosas: estructura impecable y funciones
psicológicas normales de la piel y las membranas mucosas
El paciente evitará lesiones físicas

I : Identificar las necesidades de seguridad del paciente basadas en el

nivel de las funciones físicas y cognitivas y el historial de
comportamiento
Identificar los peligros de seguridad del entorno (p. ej., físicos,
biológicos y químicos)
Instruir al paciente y a la familia en medidas de seguridad específicas
de un área de riesgo
Facilitar material de enseñanza relacionado con estrategias de
prevención de caidas
Facilitar información sobre los peligros del entorno y sus
características (p. ej., escaleras, ventanas, cierres de armarios,
piscinas, calles, puertas).

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Alteración de los Procesos familiares R/C cambio en los

roles familiares, hospitalización, incapacidad de algún miembro de la
familia para desempeñar sus roles habituales E/P expresiones de conflicto
o aislamiento de la comunidad.
S : Madre refiere que: …

O : Conductas para reducir la tensión nerviosa, Disponibilidad para apoyo

emocional, Disponibilidad para respuestas afectivas e intimidad,
Efectividad en la terminación de las tareas asignadas, Expresiones de
conflicto en la familia, Expresiones de conflicto o aislamiento de los
recursos comunitarios, Pautas de comunicación, Participación en la
resolución de problemas, Participación en la toma de decisiones,
Problemas somáticos, Tareas asignadas.

A : Alteración de los Procesos familiares R/C cambio en los roles familiares,

hospitalización, incapacidad de algún miembro de la familia para
desempeñar sus roles habituales E/P expresiones de conflicto o
aislamiento de la comunidad.

P : El paciente y la familia serán capaces de:

Reconocer los cambios en las funciones familiares
Identificar las pautas de afrontamiento
Participar en los procesos de toma de decisiones en los aspectos
relativos a los cuidados posteriores al hospital
Funcionar para ofrecer apoyo mutuo a cada miembro de la familia
Identificar modos de afrontamiento más eficaces

I : Proporcionar instrucción sobre la alimentación y los cuidados físicos

necesarios durante el primer año de vida, facilitar la presencia de la
 familia en apoyo de una persona que se someta a procedimientos de
reanimación o invasivos
Mantenimiento de los procesos familiares: minimización de los
trastornos a los procesos familiares
Mejorar el afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a las causas
de tensión nerviosa, los cambios o las amenazas percibidos que
interfieran con la respuesta a las exigencias y funciones vitales
Promoción de la implicación familiar: facilitar la participación de la familia
en los cuidados físicos y emocionales del paciente
Promoción de la integridad familiar: promoción de la cohesión y la
unidad de la familia
Promoción de la normalización: ayudar a los padres y a otros miembros
de la familia de los niños con enfermedades crónicas o discapacidad a
ofrecer experiencias de la vida normal para sus hijos y familias
Promoción de la paternidad: proporcionar información parental, apoyo y
coordinación de servicios completos a las familias de alto riesgo
Promoción de la resiliencia: ayudar a las personas, familias y
comunidades en el desarrollo, uso y fortalecimiento de los factores
protectores que deben usarse para afrontar los puntos de tensión de la
sociedad y el entorno

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Temor R/C factores de tensión ambiental u hospitalización,

futuro incierto E/P falta de familiaridad con las experiencias dentro de las
instalaciones hospitalarias.
S : Madre refiere que: …

O : Agitación, alarma, aprensión, aumento de la tensión, intranquilidad,

pánico, pavor, preocupación, reducción de la seguridad en sí mismo,
sentirse atemorizado, terror, aumento de la frecuencia respiratoria, la
sudoración, tensión arterial, del pulso, falta de aliento palidez, sequedad
bucal, tensión muscular

A : Temor R/C factores de tensión ambiental u hospitalización, futuro

incierto E/P falta de familiaridad con las experiencias dentro de las
instalaciones hospitalarias.

P : La madre del paciente demostrará autocontrol del temor.

Busca información para reducir el temor
Evita la fuente del temor cuando es posible
Usa técnicas de relajación para reducir el temor
Controla la duración de los episodios
Controla el tiempo entre los episodios
Mantiene el control sobre su vida
Mantiene la realización de sus funciones y las relaciones sociales
Controla su respuesta al temor
Continúa siendo productivo
I : Mejora de la seguridad: intensificación de la sensación de seguridad
física y psicológica del paciente
Mejorar el afrontamiento: ayudar a un paciente a adaptarse a las causas
de tensión nerviosa, los cambios o las amenazas percibidos que
interfieran con la respuesta a las exigencias y las funciones vitales
Presencia: estar con otro, tanto física como psicológicamente, durante
los momentos de necesidad
Reducción de la ansiedad: reducir la aprensión, el temor, los malos
presentimientos o la inquietud relacionados con una fuente de peligro
anticipado sin Identificar
Técnica tranquilizar: reducir la ansiedad en los pacientes que sufran
tensión nerviosa aguda

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio gaseoso R/C disminución del

gasto cardiaco, disminución del suministro sanguíneo, insuficiencia
cardiaca E/P exceso o déficit en la oxigenación o en la eliminación del
dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar.
S : Madre refiere que: …

O : Aleteo nasal, Cianosis, Color de la piel anómalo (pálida, oscura),

Confusión, Diaforesis
Frecuencia, ritmo y profundidad respiratorios anómalos, Gases en
sangre arterial anómalos, Hipercapnia, Hipoxia, Hipoxemia, Inquietud,
Irritabilidad, Somnolencia, Taquicardia.

A : Deterioro del intercambio gaseoso R/C disminución del gasto cardiaco,

disminución del suministro sanguíneo, insuficiencia cardiaca E/P
exceso o déficit en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de
carbono en la membrana alveolo-capilar.

P : El paciente será capaz de: Presentar una función pulmonar en límites

normales, Tener una expansión torácica simétrica, Describir el plan de
cuidados domiciliarios, No respirar con los labios curvados, No sufrir
falta de aliento u ortopnea, No usar músculos accesorios para respirar

I : Evaluar los sonidos pulmonares, la frecuencia, profundidad y esfuerzo

respiratorios
y la producción de esputo como indicadores del uso efectivo del
equipamiento auxiliar: Controlar la saturación de O2 con el oxímetro,
Controlar el estado mental, como nivel de conciencia, inquietud y
confusión, Aumentar la frecuencia de la vigilancia cuando el paciente
parezca estar somnoliento, Observar si existe cianosis, especialmente
de las membranas mucosas orales.

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Patrón respiratorio ineficaz R/C Alteraciones
neuromusculares y perceptivas o cognitivas E/P taquipnea y uso de los
músculos accesorios para respirar
S : Madre refiere que: …

O : Alteración del movimiento torácico Aumento del diámetro

anteroposterior del tórax Bradipnea Disminución de la presión
inspiratoria-espiratoria Disminución de las ventilaciones/minuto
Ensanchamiento de las aletas de la nariz Espiraciones prolongadas
Frecuencia respiratoria:
Edad 5-14 años: <15 ó >25
Edad 1-4 años: <20 ó >30
Lactantes: <25 ó >60
desaturación de oxígeno, Respirar a través de los labios fruncidos
taquipnea, uso de los músculos accesorios para respirar

A : Patrón respiratorio ineficaz R/C Alteraciones neuromusculares y

perceptivas o cognitivas E/P taquipnea y uso de los músculos
accesorios para respirar

P : El paciente será capaz de:

Tener una frecuencia y un ritmo respiratorios en los límites normales
Presentar pruebas de función pulmonar dentro de los límites normales
para ese paciente
Solicitar ayuda para respirar cuando lo necesite
Saturación de oxígeno mayor a 90%

I : Vigilar: la aparición de palidez y cianosis, el efecto de los medicamentos

sobre el estado respiratorio, la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el
esfuerzo respiratorios, posibles respiraciones ruidosas, como ronquidos
o graznidos, los patrones respiratorios: bradipnea, taquipnea,
hiperventilación,
Observar el movimiento torácico, y en especial la simetría, el uso de los
músculos accesorios y la retracción supraclavicular y de los músculos
intercostales

E : Paciente queda en su unidad …

 OTROS

DIAGNOSTICO: Alteración parental R/C incapacidad para anteponer las

necesidades del niño a las propias E/P ausencia de vinculación afectiva
S : Madre refiere que: …

O : Abandono, abuso, ausencia de flexibilidad para cubrir las necesidades

del niño, castigos frecuentes, conocimientos inadecuados sobre
cuidado: formación sobre el aseo personal, el sueño y el descanso, la
alimentación, la disciplina, cuidado inconsistente, déficit de la
interacción entre madre e hijo, entorno inseguro en el hogar, escasez de
abrazos, escasa interacción entre progenitores e hijo, estimulación
visual, táctil o auditiva inadecuada, gestión del comportamiento
incoherente, mantenimiento inadecuado de la salud del niño,
negligencia, planificaciones inadecuadas para el cuidado del niño,
rechazo u hostilidad hacia el niño vinculación afectiva inadecuada.

A : Alteración parental R/C Incapacidad para anteponer las necesidades del

niño a las propias E/P Ausencia de vinculación afectiva

P : Madre muestra vínculo madre-hijo, el/los progenitor/es:

expresan sentimientos positivos hacia el niño, tocan, abrazan, dan
palmaditas, besan y sonríen al niño, acuden a la enfermería hablan al
niño se colocan cara a cara y mantienen el contacto visual
Madre muestra actuación parental: cubre las necesidades físicas del
niño, estimula el desarrollo cognitivo y social, estimula el desarrollo
emocional y espiritual, muestra una relación de cariño, ofrece cuidados
sanitarios regulares y preventivos.

I : Animarles a expresar los sentimientos (culpa, enfado, ambivalencia)

relacionados con el rol parental, ayudar a los progenitores a identificar
las deficiencias y las alteraciones de las técnicas parentales, ofrecer
frecuentes oportunidades de interacción padres-hijo, establecer el rol de
las habilidades parentales, ayudar a identificar las expectativas realistas
del rol parental, reconocer y reforzar los puntos fuertes y las habilidades
parentales, establecer una relación de confianza con los familiares,
ayudar a la familia a resolver conflictos, ayudar a la familia a superar el
sentimiento de culpa, fomentar un ambiente de unidad en la familia,
fomentar la comunicación abierta entre los familiares.

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Riesgo de infección R/C aumento de la exposición

ambiental a agentes patógenos e Inmunidad adquirida de forma
inadecuada E/P aumento de probabilidad de ser invadido por organismos
patógenos
S : Madre refiere que: …

O : Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos,

conocimientos insuficientes para evitar la exposición a agentes
patógenos, defensas primarias inadecuadas (p. ej., lesiones
epidérmicas, tejido dañado, disminución de la acción ciliar, estasis de
fluidos corporales, cambio de las secreciones de ph, peristaltismo
alterado), defensas secundarias inadecuadas (p. ej., disminución de la
hemoglobina, leucocitopenia, supresión de la respuesta inflamatoria),
destrucción de tejido, enfermedad crónica, inmunidad adquirida de
forma inadecuada, inmunosupresión, malnutrición, medicamentos
farmacéuticos (p. ej., inmunodepresores), procedimientos invasivos,
ruptura de amnios, trauma.

A : Riesgo de infección R/C aumento de la exposición ambiental a agentes

patógenos e Inmunidad adquirida de forma inadecuada E/P aumento de
probabilidad de ser invadido por organismos patógenos

P : El paciente y su familia serán capaces de:

No mostrar ningún signo o síntoma de infección
Probar una higiene personal adecuada
Indicar si los aparatos gastrointestinal, respiratorio, genitourinario e
inmunitario están dentro de los límites normales
Describir factores que contribuyen a la transmisión de infecciones
Informar sobre signos y síntomas de infecciones y seguir los
procedimientos de control y chequeo

I : Controlar los signos y los síntomas de infección (p. ej., temperatura,

pulso, drenaje, aspecto de la herida, secreciones, aspecto de la orina,
temperatura cutánea, lesiones cutáneas, fatiga, malestar general.
Valorar los factores que aumentan la vulnerabilidad frente a las
infecciones (p. ej., edad avanzada, edad inferior a un año,
inmunodeficiencia, malnutrición)
Controlar los resultados del laboratorio (p. ej., hemograma, recuento
total de granulocitos, resultados de la fórmula leucocítica, cultivos,
proteínas del suero y albúmina)
Hacer que se mantenga una higiene personal para protegerse contra
las infecciones Educación del paciente

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Sobreesfuerzo en el rol de Cuidador R/C agravamiento de

la enfermedad del paciente, E/P incremento de los cuidados, descanso y
esparcimiento insuficientes para el cuidador, tareas demasiado complejas
y numerosas para el cuidador.
S : Madre refiere que: …
O : Cambio disfuncional en las actividades del cuidador, Dificultades para
realizar o terminar las actividades necesarias, Preocupación continua
por las rutinas del cuidado,
Temor a los cuidados que recibirá la persona si el cuidador no puede
proporcionarlos,
Temor a una posible institucionalización de la persona a la que cuida,
Temor al futuro con respecto a la capacidad del cuidador de atender a
la persona, Temor al futuro con respecto a la salud de la persona
cuidada.

A : Sobreesfuerzo en el rol de Cuidador R/C agravamiento de la

enfermedad del paciente, E/P incremento de los cuidados, descanso y
esparcimiento insuficientes para el cuidador, tareas demasiado
complejas y numerosas para el cuidador.
P : El cuidador será capaz de:
Expresar que conoce los regímenes y procedimientos terapéuticos, el
cuidado habitual y la atención en caso de urgencia
Expresar que se siente apoyado
Referir que desea asumir el rol de cuidador
Asegurar que se proporcionan los cuidados adecuados Lograr un
equilibrio entre las necesidades familiares y las personales
Identificar posibles cambios para aliviar parte de la sobrecarga y reducir
estresantes
Identificar y utilizar estrategias personales, apoyos sociales y recursos
comunitarios

I : Buscar señales indicativas de descuido y maltrato físico o emocional en

la persona cuidada buscar en el cuidador signos de aumento del
sobreesfuerzo en el rol (p. ej. depresión, ansiedad, mayor consumo o
abuso de alcohol y drogas, frustración, desesperanza, insomnio,
desmoralización, cansancio físico o emocional y problemas de salud)
evaluar el efecto de las responsabilidades del cuidado sobre la vida
personal y familiar determinar el alcance de los conocimientos del
cuidador determinar la aceptación del rol del cuidador vigilar posibles
problemas de interacción familiar relacionados con el cuidado del
paciente

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Riesgo de alteración del crecimiento R/C Comportamientos

alimentarios inadaptados individuales o del cuidador y desnutrición E/P
crecimiento por encima del percentil 97 o por debajo del tercer percentil
según la edad, cruzando dos canales de percentiles.
S : Madre refiere que: …

O : Exposición a agentes teratógenos, Gestación múltiple, Infección

materna, Nutrición materna, Trastornos congénitos o genéticos, Uso o
abuso de drogas, Anorexia, Apetito insaciable, Comportamientos,
alimentarios inadaptados individuales o del cuidador, Desnutrición,
 Enfermedad crónica, Infección, Prematuridad, Envenenamiento con
plomo, Pobreza, Privación, Teratógenos, Violencia, Abuso,
Discapacidad de aprendizaje grave, Retraso mental, Trastorno mental.

A : Riesgo de alteración del crecimiento R/C Comportamientos alimentarios

inadaptados individuales o del cuidador y desnutrición E/P crecimiento
por encima del percentil 97 o por debajo del tercer percentil según la
edad, cruzando dos canales de percentiles.

P : El niño alcanzará las normas de crecimiento esperadas, como peso,

circunferencia de la cabeza, edad ósea y masa corporal medios, es
decir, no superiores al percentil 97, o inferiores al tercer percentil para
su edad

I : Controlar las interacciones y la comunicación entre padres y niño

Controlar las tendencias a la pérdida o ganancia de peso
Determinar las preferencias alimenticias
Evaluar el conocimiento, los recursos, el sistema de apoyo, las
destrezas de afrontamiento y el nivel de compromiso del cuidador para
desarrollar un plan de cuidados para eliminar los factores de riesgo
Evaluar la adecuación de la ingesta nutricional, como calorías o
nutrientes
Realizar una evaluación sanitaria en profundidad (p. ej., anamnesis,
temperamento,
cultura, entorno familiar, comprobación del desarrollo, etc.) para
determinar los factores de riesgo.

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Trastorno de la movilidad física R/C Disfunción

musculoesquelética, neuromuscular y de la integridad de las estructuras
óseas E/P limitación del movimiento físico independiente y voluntario del
cuerpo o de una o más extremidades
S : Madre refiere que: …

O : Amplitud de movimientos limitada, cambios en la marcha (p. ej.,

disfunción al andar, velocidad, dificultad para iniciar la marcha, pasos
pequeños, pies arrastrados, balanceo postural lateral exagerado),
capacidad limitada para realizar actividades motoras generales,
capacidad limitada para realizar actividades motoras precisas, dificultad
para girar, disminución del tiempo de reacción, disnea de esfuerzo
inestabilidad postural (durante la realización de actividades cotidianas
rutinarias), movimiento entrecortado, movimientos más lentos,
movimientos no fluidos o descoordinados.

A : Trastorno de la movilidad física R/C Disfunción musculoesquelética,

neuromuscular y de la integridad de las estructuras óseas E/P limitación
del movimiento físico independiente y voluntario del cuerpo o de una o
más extremidades
P : El paciente será capaz de:
Mostrar un uso correcto de los dispositivos de asistencia con
supervisión
Solicitar ayuda para las actividades de movilización, según proceda
Realizar actividades cotidianas de manera independiente con
dispositivos de asistencia (especificar actividad y dispositivo)
Soportar peso
Andar con una marcha eficaz a lo largo de una distancia establecida.
Trasladarse desde o hacia un lugar especifico

I : Informar al paciente y controlar la utilización de los dispositivos de

movilidad
(p. ej., bastón, andador, muletas o silla de ruedas), Enseñarle y ayudarle
en los procesos de traslado (p. ej., de la cama a la silla), Remitirle a un
fisioterapeuta para elaborar un programa de ejercicios, Ofrecer
refuerzos positivos durante las actividades, Ayudar al paciente a elegir
calzado antideslizante que le ayude a andar,
Indicar al paciente cómo adoptar una posición adecuada y una
mecánica corporal correcta al realizar cualquier actividad, Controlar los
dispositivos de asistencia para comprobar su correcta colocación

E : Paciente queda en su unidad …

DIAGNOSTICO: Temor R/C Falta de familiaridad con las experiencias

hospitalarias y estadía en las instalaciones del hospital E/P Intranquilidad
preocupación, conductas de evitación o ataque.
S : Madre refiere que: …

O : Agitación, alarma, aprensión, aumento de la tensión, intranquilidad,

pánico, pavor, preocupación, reducción de la seguridad en sí mismo,
sentirse atemorizado, terror, reducción de: la productividad, la
capacidad de aprendizaje o la capacidad de resolución de problemas,
aumento del estado de alerta, conductas de evitación o ataque,
impulsividad, anorexia, aumento de la frecuencia respiratoria y falta de
aliento, aumento de la sudoración, aumento del pulso, diarrea, dilatación
pupilar fatiga, náuseas, palidez, sequedad bucal, tensión muscular,
vómitos.

A : Temor R/C Falta de familiaridad con las experiencias hospitalarias y

estadía en las instalaciones del hospital E/P intranquilidad
preocupación, conductas de evitación o ataque.

P : La madre demostrará autocontrol del temor, según lo prueben los

indicadores
siguientes: busca información para reducir el temor, evita la fuente del
temor cuando es posible, usa técnicas de relajación para reducir el
temor, controla la duración de los episodios, controla el tiempo entre los
episodios, mantiene el control sobre su vida, mantiene la realización de
 sus funciones y las relaciones sociales, controla su respuesta al temor,
continúa siendo productivo.

I : Mejora de la seguridad: intensificación de la sensación de seguridad

física y psicológica del paciente
Mejorar el afrontamiento: ayudar a un paciente a adaptarse a las causas
de tensión nerviosa, los cambios o las amenazas percibidos que
interfieran con la respuesta a las exigencias y las funciones vitales
Presencia: estar con otro, tanto física como psicológicamente, durante
los momentos de necesidad
Reducción de la ansiedad: reducir la aprensión, el temor, los malos
presentimientos o la inquietud relacionados con una fuente de peligro
anticipado sin Identificar
Técnica tranquilizar: reducir la ansiedad en los pacientes que sufran
tensión nerviosa aguda

E : Paciente queda en su unidad …