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Gastos Mdicos Mayores Individual

Solicitud de seguro Gastos Mdicos
Flex Plus

Informacin de la pliza
Pliza No. de pliza anterior Folio Pegaso
Nueva Renovacin Cambio de producto
cul?___________
Fecha de solicitud Da Mes Ao

Vigencia* * Debe de cumplir con las polticas internas

Desde las Da Mes Ao Hasta las Da Mes Ao
12 hrs. 12 hrs.
Datos del contratante (slo si es diferente al solicitante titular)
Rgimen fiscal Persona fsica Persona fsica con actividad empresarial
Persona moral Rgimen simplificado
Ninguno
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno o razn social
R.F.C. C.U.R.P.

Lugar de nacimiento (ciudad, estado y pas) Sexo Masculino

Femenino
Fecha de nacimiento/ Da Mes Ao Firma Electrnica Avanzada (FIEL) Nacionalidad
Constitucin de
la empresa
Doble nacionalidad S No Correo electrnico Actividad o giro mercantil Ocupacin o profesin
Cul?
Domicilio No. exterior No. interior
Calle
Colonia Cdigo postal Delegacin o municipio Poblacin o ciudad Estado

Tel. particular (con clave de ciudad) Tel. oficina (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad)
01 01
Para personas morales Folio mercantil
Nombre(s) de(los) apoderado(s) legal(es)
Llenar estos datos en caso de tener nacionalidad extranjera
Domicilio en el pas de origen No. exterior No. interior Colonia Cdigo postal
Calle
Poblacin o ciudad Estado Pas Telfono

Datos del solicitante titular y contratante (en caso de ser la misma persona)
Rgimen fiscal Persona fsica Persona fsica con actividad empresarial Persona moral
Rgimen simplificado Ninguno
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno o razn social

R.F.C. C.U.R.P. Lugar de nacimiento (ciudad, estado y pas)

Sexo Masculino Fecha de nacimiento / Da Mes Ao Firma Electrnica Avanzada (FIEL) Nacionalidad
Femenino Constitucin de
la empresa
Doble nacionalidad S No Correo electrnico Actividad o giro mercantil Ocupacin o profesin
Cul?
Domicilio No. exterior No. interior
AI - 305 JULIO 2016

Calle
Colonia Cdigo postal Delegacin o municipio Poblacin o ciudad Estado

Tel. particular (con clave de ciudad) Tel. oficina (con clave de ciudad) Tel. celular (con clave de ciudad)
01 01
Para personas morales Folio mercantil
Nombre(s) de(los) apoderado(s) legal(es)

AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F.
Tels. 5169 1000 01 800 911 9999 axa.mx
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Llenar estos datos en caso de tener nacionalidad extranjera

Domicilio en el pas de origen No. exterior No. interior Colonia Cdigo postal
Calle
Poblacin o ciudad Estado Pas Telfono

Otros seguros de gastos mdicos mayores

AXA Seguros Individual Pliza No. de pliza individual No. de pliza colectivo
1 ___________________________ ___________________________
Otra compaa, Colectivo
cul?____________ 2 ___________________________ ___________________________
Plan
Tabulador
Gama
hospitalaria mdico (costo
Suma Deducible Coaseguro Periodo
pago de
de Forma Conducto
asegurada de pago de pago
de consulta) siniestro
Diamante Roble $1,000 $5,000,000 $9,000 5% 4 meses Anual Pago
Caoba $425 $11,500 referenciado
Esmeralda $20,000,000 10% 2 aos Semestral en banco
$17,000
Zafiro Cedro $350 $100,000,000 $25,000 20% 20 aos Trimestral* Cargo
Fresno $300 $35,000 30% 100 aos Mensual* automtico
a tarjeta
Olivo $200 $55,000 * Se recomienda por de crdito
$115,000 cargo automtico o dbito
Coberturas adicionales Flex Plus
Medicamentos Fuera del Hospital
Maternidad Extendida $25,000 Moneda Nacional $45,000 Moneda Nacional
Preexistencias
Deducible 0 x Accidente
Complicaciones de Gastos Mdicos
Mayores No Cubiertos
Cobertura Nacional
Continuidad Garantizada No. de pliza Colectiva AXA___________ No de certificado AXA___________
Emergencia en el Extranjero
Al contratar esta cobertura se incluye la cobertura de Emergencia en el
Enfermedades Cubiertas en el Extranjero Extranjero.
Al contratar esta cobertura se incluyen las coberturas de Emergencia en el
Atencin en el Extranjero Extranjero y Enfermedades Cubiertas en el Extranjero.
Proteccin Dental Integral
Servicios de Asistencia en Viajes
Cliente Distinguido
$750,000 Moneda Nacional $500,000 Moneda Nacional
Conversin Garantizada
$1,000,000 Moneda Nacional Pliza Colectiva AXA*____________
* En caso de que la pliza colectiva con la que cuente el asegurado sea con AXA
Datos de los solicitantes
Sexo Fecha de nacimiento Parentesco
No. solicitante Nombre(s), apellido paterno, apellido materno con el titular
M F Da Mes Ao
1. Titular *
2. Solicitante *
3. Solicitante *
4. Solicitante *
AI - 305 JULIO 2016

5. Solicitante *
6. Solicitante *
7. Solicitante *
8. Solicitante *
9. Solicitante *
10. Solicitante *
* En adelante se mencionarn a los solicitantes que correspondan con la numeracin en el cuadro inmediato anterior.
AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F.
Tels. 5169 1000 01 800 911 9999 axa.mx
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Reconocimiento de antigedad (se deber adjuntar copia de la pliza anterior con endosos y carta de antigedad de la
compaa en la que se encontraba el cliente. En caso de requerir reconocimiento de antigedad de AXA Colectivo o AXA
Individual se requiere solamente el nmero de pliza).

No. Antigedad Reconocida

Antigedad AXA Individual Antigedad AXA Colectivo
solicitante (otra compaa)
Da Mes Ao No. pliza Da Mes Ao No. pliza Da Mes Ao
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Estatura, peso y hbitos
Fuma Ingiere o Frecuencia Ingiere o ha
No. Estatura Peso ha ingerido
Cantidad ingerido Frecuencia
solicitante (m) (kg)
o ha Desde - diaria en bebidas Desde - y cantidad drogas y/o Desde - y cantidad
fumado? Hasta cigarrillos alcohlicas? Hasta en copas estimulantes? Hasta
diarias
S No (ao/ao) S No (ao/ao) S No (ao / ao)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Cuestionario mdico (este cuestionario deber ser contestado para cada uno de los solicitantes)
1. Alguno de los solicitantes tiene o ha tenido diagnstico de alguna de las siguientes enfermedades?
a. Cncer incluyendo leucemias S No d. Cirrosis heptica, insuficiencia heptica o
o linfomas hepatitis C S No
b. Diabetes o cualquier otro problema de
azcar en la sangre o con el manejo e. Enfisema pulmonar, esclerosis mltiple, lupus
S No eritematoso, artritis reumatoide S No
de insulina
c. Presin arterial alta, infarto del corazn S No f. VIH, SIDA o seropositivo al VIH S No
o de angina de pecho
2. Alguno de los solicitantes recibe algn tipo de tratamiento de forma constante, por intervalos de tiempo o de
manera ocasional por:
a. Molestias o dolor bajo de espalda S No d. Dificultad para respirar S No
b. Dolor en rodillas, huesos o e. Sangrado(s) de cualquier tipo o de alguna
S No S No
articulaciones parte de cuerpo
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c. Dolor en el pecho S No f. Cualquier otra causa no mencionada S No

3. En los ltimos 5 aos alguno de los solicitantes:
c. Ha ingresado a un hospital o clnica o
a. Se le ha practicado algn tipo de consultorio para diagnstico, tratamiento
ciruga o ha sido hospitalizado? S No mdico, quimio, radioterapia o rehabilitacin S No
fsica?
b. Tiene pendiente alguna ciruga? S No d. Tiene pendiente el ingreso a un hospital S No
o clnica?

AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F.
Tels. 5169 1000 01 800 911 9999 axa.mx
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4. Actualmente alguno de los solicitantes:

a. Tiene alguna enfermedad diagnosticada? S No b. Presenta algn malestar, signo S No
o sntoma?
5. Alguno de los solicitantes tiene pendiente recibir el resultado de: biopsia, resonancia S No
magntica, tomografa, electroencefalograma, ecocardiograma, coronariografa, VIH?
6. Alguno de los solicitantes ha variado su peso en el ltimo ao? S No
En caso de contestar de manera afirmativa alguna de las preguntas del cuestionario mdico, especificar la siguiente
informacin.
ltima
No. de Detalle No. de veces Inicio
No. de Nombre(s), apellido Estado vez
pregunta / (sntoma y/o que las ha da/mes/
solicitante paterno, apellido materno actual da/mes/
inciso diagnstico) padecido ao
ao

7. En alguno de los solicitantes existen antecedentes mdicos en su familia directa (padre y hermanos) de:
afecciones cardiacas, hipertensin arterial, diabetes, obesidad, cncer, padecimientos congnitos o
trastorno mental? S No
En caso afirmativo proporcionar la siguiente informacin:
No. de Parentesco con Causa y edad en caso
Enfermedad(es)
solicitante el solicitante de fallecimiento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ocupacin (slo para los solicitantes mayores de edad)

No. Si alguno de los solicitantes tiene

solicitante Ocupacin / Profesin Actividad / Giro domicilio, telfono y/o nacionalidad
diferente al titular, especificarlo
AI - 305 JULIO 2016

AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F.
Tels. 5169 1000 01 800 911 9999 axa.mx
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Nota importante
Se previene al contratante y al solicitante que conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, deben declarar todos los
hechos importantes para la apreciacin del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozcan o deban conocer en
el momento de firmar la solicitud, en la inteligencia de que la no declaracin o la inexacta o falsa declaracin de un hecho de
los mencionados podra originar la prdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso. Enterado de lo que
antecede y para efecto de esta solicitud de seguro, el contratante o cualquiera de los solicitantes declaran estar dispuestos, si
fuera necesario, a pasar un examen mdico por cuenta de la compaa, si sta lo estima conveniente.
Asimismo autoriza a las compaas de seguros a las cuales ha solicitado pliza para proporcionar la informacin de su
conocimiento, til en la evaluacin de esta solicitud. Para efectos que pueda tener esta solicitud, ratifica que todas las
respuestas a las preguntas contenidas en la misma, las ha dado personalmente, que son verdicas y estn completas y
conviene asimismo en que todas las declaraciones y respuestas que aparecen en esta solicitud se considerarn como
necesarias al contrato de seguro solicitado y constituyen la base sobre la que se celebra dicho contrato.

En caso de que mi solicitud sea aceptada, autorizo a AXA Seguros para que la documentacin contractual me sea entregada
a travs de correo electrnico en la direccin que a continuacin se indica, salvo que expresamente instruya lo contrario
marcando la opcin: No deseo que la documentacin contractual me sea entregada va correo electrnico"
Correo electrnico___________________________
Hago constar que me he enterado de las Condiciones Generales de la Pliza que en su caso extender AXA Seguros, S.A. de
C.V. y expresamente declaro mi conformidad con ellas. Para detalle de las coberturas contratadas, significado de las
abreviaturas, exclusiones y restricciones, consulte las Condiciones Generales que se encuentran disponibles en axa.mx
Autorizo con la mayor amplitud a los mdicos o instituciones mdicas que me atiendan o me hayan atendido, para que
participen a AXA Seguros, S.A. de C.V. todos mis historiales mdicos y los libero expresamente de cualquier responsabilidad.
En caso de que alguna autoridad requiera mayor informacin de algn asegurado, el contratante deber tener un expediente
de la informacin antes mencionada y en caso que AXA requiera o solicite el expediente es responsabilidad del contratante
entregarlo a la compaa en un plazo no mayor a 48 horas.
Este documento slo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garanta
alguna de que la misma ser aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de
aceptarse, concuerde totalmente con los trminos de la solicitud.
Certificacin del agente o conducto de venta: declaro haber explicado ampliamente al solicitante de este seguro el alcance
de las coberturas y las exclusiones que aplicarn en caso de ser aceptado el riesgo por la compaa, as como la forma de
dar por terminada su cobertura.
Datos Personales (Aviso de privacidad)
AXA Seguros S.A. de C.V., con domicilio en Flix Cuevas 366, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200,
Mxico, D.F., le informa que sus datos sern tratados nicamente para los fines del contrato de seguro. Usted podr
conocer ampliamente el Aviso de Privacidad Integral en axa.mx.
Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S.A. de C.V. por lo que de
conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Datos Personales en Posesin de los Particulares autorizo que los
datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los fines del contrato de
seguro. Firma ____________________.
Asimismo autorizo que en caso de siniestros AXA comparta la informacin de mi siniestro, incluyendo informacin
sensible con mi agente de seguros.
S _____ No _____ Firma ____________________________________ En caso de que usted no lo acepte, favor de
anular ambas casillas y no estampe su firma.

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En caso de haber proporcionado informacin personal de otros titulares (solicitantes), acepto mi obligacin de
informarles de esta entrega, as como los lugares en los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral,
para su consulta.
El tratamiento de los datos personales en AXA Seguros, S.A. de C.V., se realiza de conformidad con el Aviso de
Privacidad Integral que se encuentra disponible en la pgina de internet axa.mx, en la seccin Aviso de Privacidad.

Si usted desea recibir publicidad de otros productos de AXA favor de marcar la siguiente casilla. S _____ No _____

AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F.
Tels. 5169 1000 01 800 911 9999 axa.mx
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Artculo 492 Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas

Exclusivo para personas fsicas. Mencione si usted, su cnyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desempea
o ha desempeado funciones pblicas destacadas en un pas extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o
de gobierno, lder poltico, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarqua, alto ejecutivo de empresas
estatales o funcionario o miembro de partidos polticos. S No
En caso afirmativo describa el puesto Tiempo o periodo Parentesco o vnculo

Esa persona tiene acciones o vnculos patrimoniales con una sociedad o asociacin?
Especifique: ___________________________________________________ S No
Es accionista o socio de una Nombre y porcentaje de participacin
sociedad o asociacin? S No
Entrevista personal con el cliente (contratante)
En cumplimiento a lo establecido en las Disposiciones Legales vigentes, se presenta ante usted el Sr./Sra. _______________
________________________agente de seguros con clave nmero______________________________________________,
para efectos de entrevistarle y para recabar los datos y documentos de identificacin que permitan a esta Institucin contar
con su expediente debidamente integrado.

El agente mencionado se present ante usted en el domicilio mencionado con anterioridad en este documento.
S No
Que corresponda a su
Domicilio particular Domicilio laboral Otro (especificaar) _________________________

Bajo protesta de decir verdad, declara usted que acta en nombre y por cuenta propia?
S No En caso de contestar No, especifcar la causa y el nombre del tercero por el que acta __________________

Parentesco o vnculo con usted:

Domicilio de dicha persona:
Telfono de dicha persona:
En caso de que el tercero sea una persona moral indique:
a) La estructura corporativa:
b) Nombres de los accionistas o socios:

Como resultado de la entrevista, el agente de seguros ha recabado a satisfaccin la informacin y documentacin

pertinente.
is del
Datos de agente (aspectos internos de la compaa)
No. C. de Cesin de
Nombre del agente Comisin
agente contribucin comisin
Agente 1 % %
Agente 2 % %
Firma del contratante Firma del solicitante titular
(slo si es diferente al (o su representante legal si es Firma del agente Lugar y fecha
solicitante) menor de edad)
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En cumplimiento a lo dispuesto en el artculo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del da 01 de
Abril de 2015, con el nmero CNSF-S0048-0204-2015.

AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F.
Tels. 5169 1000 01 800 911 9999 axa.mx
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Carta autorizacin para cargo automtico en tarjeta de crdito, dbito o cuenta

Datos del contratante (nombre(s), apellido paterno, apellido materno)

Dichos montos debern ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios que a continuacin sealo, en el orden
que se establece.
Banco Cargo* No. clabe (dbito o cuenta de cheques) No. de plstico
(crdito o slo dbito Banamex)
Miembro Vencimiento
desde (ao) (mes / ao)
1
2
3
Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros, S.A. de C.V. a que por conducto del banco de su eleccin y con base en el(los)
contrato(s) de apertura de crdito o dbito de mi(s) tarjeta(s) afiliada(s) a Visa y/o Master Card, American Express, efecte el cobro
automtico de primas iniciales, subsecuentes y renovaciones de la pliza contratada. El cargo se realizar en moneda nacional de
acuerdo al tipo de cambio establecido por el Banco de Mxico en el Diario Oficial de la Federacin en la fecha de cobro, por lo cual me
comprometo a mantener saldo suficiente en la cuenta para que esto se lleve a cabo, dndome por enterado que dichos cargos se
efectuarn con base en el inicio de vigencia de la pliza y forma de pago seleccionado. En caso de no registrarse el(los) cargo(s) en el
estado de cuenta bancario notificar a la compaa.
Asimismo, declaro estar enterado y de acuerdo en que AXA Seguros, S.A. de C.V. dejar de prestarme este servicio por
las siguientes causas:
a) Cancelacin del instrumento bancario no notificada a la compaa. b) Por rechazo bancario. c) Cancelacin de la pliza.
El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta, responsabilizndose de su autenticidad de acuerdo al artculo 10 de
la Ley General de Ttulos y Operaciones de Crdito.
Firma del Contratante (tarjetahabiente) Firma del Agente Lugar y fecha

Quejas
2. Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los
1. Unidad Especializada de Atencin a Clientes (UNE)
Usuarios de Servicios Financieros (Condusef)
Si tienes alguna queja comuncate con nosotros a los Si tienes alguna queja comuncate con nosotros a los
telfonos: telfonos:
En el Distrito Federal: 5169 2746 (opcin 1) En el Distrito Federal: (55) 53 40 0999
Interior de la Repblica: 01 800 737 76 63 (opcin 1) Interior de la Repblica: 01 800 999 8080
Direccin: Flix Cuevas366, piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Direccin: Av. Insurgentes Sur #762, Col. Del Valle,
Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F., en la Ventanilla Mxico, D.F., C.P. 03100.
Integral de Atencin de AXA. Para consultar las oficinas de atencin en el resto del pas
Para consultar otras oficinas de atencin en el pas ver: ver: www.condusef.gob.mx
axa.mx/web/servicios-axa/centros-de-atencion Registro de comentarios en [email protected]
En el horario de atencin de lunes a jueves de 8:00 a
17:30 horas y viernes de 8:00 a 16:00 horas.
Registro electrnico de comentarios: portal.axa.mx/
Personas/ServicioAXA/Contactanos/Paginas/
Quejas.aspx
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AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200, Mxico, D.F.
Tels. 5169 1000 01 800 911 9999 axa.mx
 Llmanos sin costo
01 800 911 9999
axa.mx

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AXA Seguros, S.A. de C.V. Flix Cuevas 366, Piso 6,

Col. Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez, 03200,
Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 01 800 911 9999
axa.mx