Cirrosis PDF

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico Y Tratamiento de la
Insuficiencia Heptica Crnica
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-38-08.

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica, Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica, Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

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2
K74 Fibrosis y cirrosis del hgado
Gua de Prctica Clnica

Autores
Dr. Cruces Girn Ral Diego Gastroenterologa y Instituto Mexicano Hospital General de Zona Num. 8, Crdova.
Endoscopa Digestiva Del Seguro Social Delegacin Veracruz ./ Mdico No Familiar
Medicina Interna Adscrito al servicio Gastroenterologa
Dra. Galvn Plata Mara Eugenia Gastroenterologa Instituto Mexicano UMAE Hospital de Especialidades Centro
Del Seguro Social Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur,
Mxico D,F./ Mdico no familiar adscrito al
Servicio de Medicina Interna
Dra. Rangel Jimnez Antonia Pediatra Instituto Mexicano UMAE Hospital de Especialidades Centro
Magdalena Del Seguro Social Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin
Guanajuato/ Mdico no familiar adscrito al
Servicio de Gastroenterologa
Dra. Sandoval Mex Aid Mara Pediatra Instituto Mexicano Coordinacin de UMAE / Divisin de Excelencia
Del Seguro Social Clnica, Desarrollo y Guas de Prctica Clnica
Mxico, D,F
Validacin Interna:
Dra. Yolanda Jimnez Hernndez Medicina Interna Instituto Mexicano Hospital General de Zona Num.1, Zacatecas.
Del Seguro Social Delegacin Zacatecas./ Mdico No Familiar
Adscrito al servicio de Medicina Interna
Mara Esparza Castillo Gastroenterologa Instituto Mexicano Hospital General de Zona Num.1, Zacatecas.
Endoscopia Del Seguro Social Delegacin Zacatecas./ Mdico No Familiar
Jefe de Medicina Interna
3
ndice:
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 8
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................ 12
4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................................................... 13
4.3 Diagnstico de insuficiencia heptica crnica y sus ............................................................. 15
4.3.1. Complicaciones: ascitis y encefalopata heptica ............................................................... 15
4.4 Pruebas Diagnsticas ............................................................................................................... 18
4.5 Tratamiento .................................................................................................................................... 21
4.5.1 Tratamiento Farmacolgico ................................................................................................... 21
4.5.2 Tratamiento no Farmacolgico ............................................................................................. 24
4.6 Criterios de referencia y Contrarreferencia .................................................................................. 25
4.6.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia............................................................................... 25
4.7 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 27
4.8 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ............................... 28
Algoritmos ................................................................................................................................................... 29
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 30
6. Anexos .................................................................................................................................................... 31
6.1 Protocolo de Bsqueda................................................................................................................... 31
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ................................. 32
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ..................................................................................... 36
6.4 Medicamentos ................................................................................................................................. 40
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 41
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 42
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 43
10. Directorio ............................................................................................................................................. 44
11 Comit Nacional Guas de Prctica Clnica......................................................................................... 45
4
1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-38-08.

PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
Medico internista, gastroenterlogo, gastroenterlogo-endoscopista.
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
CLASIFICACIN DE
K74 Fibrosis y cirrosis del hgado
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC Diagnstico
(Consultar anexo IX Primer, segundo y tercer nivel de atencin Tratamiento
Metodologa) Educacin para la salud
USUARIOS
POTENCIALES Personal de salud en formacin y servicio social
(Consultar anexo IX Mdico General, Mdico Familiar, Mdico internista, Mdico Gastroenterlogo
Metodologa)
Instituto Mexicano del Seguro Social,
Delegaciones o UMAE participantes :
TIPO DE
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico DF
ORGANIZACIN
Hospital General de Zona Num. 8, Crdova. Delegacin Veracruz
DESARROLLADORA
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato
Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica, Mxico, DF.
POBLACIN BLANCO
Poblacin mexicana mayor de 17 aos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica.
(Consultar anexo IX
Poblacin adulta con datos de insuficiencia heptica crnica
Metodologa)
Instituto Mexicano del Seguro Social. Delegaciones o UMAE participantes :
FUENTE DE UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico D,F
FINANCIAMIENTO/ Hospital General de Zona Num. 8, Crdova. Delegacin Veracruz
PATROCINADOR UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato
Coordinacin de UMAE,Nivel Central, Mxico, D,F./ Divisin de Excelencia
Datos clnicos de insuficiencia heptica crnica, ascitis y encefalopata heptica.
Laboratorio y gabinete:
Biometra hemtica Completa, Pruebas de Coagulacin, Pruebas de Funcin Heptica (ALT, AST, DHL, FA, GGT, BT, BD, BI, albmina,
INTERVENCIONES Y Globulina, protenas totales, colesterol), Electrlitos sricos (Sodio, Potasio, Cloro) Glucosa, Urea, Creatinina, Serologa para Hepatitis B y
ACTIVIDADES C, Citoqumico, cultivo y citolgico de lquido de ascitis, Alfafetoprotena, Ultrasonidos abdominal convencional y doppler.
CONSIDERADAS Biopsia heptica, Pan endoscopia digestiva alta
Educacin nutricional y Ejercicio
Paracentesis diagnstica y evacuadora.
Trasplante heptico.
La GPC de Insuficiencia Heptica crnica tiene como fin contribuir con:
Deteccin de factores de riesgo y Diagnstico oportuno de Insuficiencia Heptica Crnica
IMPACTO ESPERADO EN
Deteccin y manejo oportuno de las complicaciones
SALUD
Disminucin del nmero de consultas y Referencia oportuna y efectiva
Mejora de la calidad de vida y Satisfaccin con la atencin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
METODOLOGA Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 10
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Las guas recuperadas fueron por consenso
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
MTODO DE
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
VALIDACIN
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social
CONFLICTO DE
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
INTERES
REGISTRO Y
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-38-08. FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/. 5
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son los factores de riesgo, en la poblacin mexicana mayores de 16 aos, para
desarrollar insuficiencia heptica crnica?
2. Cules son los datos clnicos de la insuficiencia heptica crnica?
3. Cules son los datos de laboratorio y gabinete sugestivos de insuficiencia heptica crnica?
4. Cul es la indicacin de la biopsia heptica?
5. Cules son los cambios en el estilo de vida y apoyo psicosocial recomendados en los
pacientes con insuficiencia heptica crnica?
6. Cules son las modificaciones nutricionales que requiere el paciente con insuficiencia
heptica crnica?
7. Cul es la clasificacin clnica de ascitis?
8. Cul es el manejo del paciente con ascitis en sus diferentes etapas?
9. Cules son los grados clnicos de la encefalopata heptica?
11. Cul es el manejo del paciente con encefalopata heptica?
12. Cules son los criterios de referencia contrarreferencia de pacientes con insuficiencia
crnica?
6
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la insuficiencia heptica crnica o cirrosis

heptica, la define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la
arquitectura normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran nmero de
padecimientos inflamatorios crnicos que afectan al hgado.
Los aspectos epidemiolgicos de la cirrosis heptica se caracterizan por una diferencia marcada
entre gneros, grupos tnicos y regiones geogrficas. En pases occidentales el alcoholismo y la
hepatitis vrica C son las causas principales de la enfermedad heptica crnica.
De acuerdo con el Boletn de Estadsticas de Mortalidad en Mxico, emitido por la Direccin General
de Informacin en Salud, de la Secretara de Salud, para el ao 2003, se registraron 26,810
defunciones por cirrosis heptica en Mxico; 6,332 de ellas en mujeres y 20,478 en hombres. En el
caso de los hombres represent la tercera causa de mortalidad general, precedida por la diabetes
mellitus y la isquemia cardiaca. En el caso de las mujeres la cirrosis heptica, represent la octava
causa de mortalidad y el hepatocarcinoma secundario a cirrosis heptica correspondi 2,523 casos
representa la tercera neoplasia maligna en este gnero, precedida por los cnceres del cuello uterino
y de mama.
Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la
infeccin por los virus C y B. Se reconoce que en menor medida las relacionadas con las hepatitis
autoinmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las hepatopatas metablicas.
Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirrticos en Mxico.
Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la hipertensin portal

hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que evolucionan a sepsis grave y
desde luego la malnutricin que afecta directamente la sobrevida del paciente.
En gran medida, el padecimiento afecta a la poblacin en edad productiva, por lo que es considerado
un problema de salud pblica y de prioridad nacional, por la alta prevalencia en la morbilidad y
mortalidad reportadas en Mxico. Por ello se decidi elaborar la siguiente Gua de Prctica Clnica
en Diagnstico y Tratamiento de la Cirrosis Heptica dirigida a los mdicos especialistas en los
diferentes niveles de atencin en el Instituto Mexicano del Seguro Social. DGISS, 2003
7
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica Forma

parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-
2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica. Los
objetivos de la presente gua son:
En el primer nivel de atencin:

Identificar a los individuos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica
crnica.
Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia para el traslado de pacientes con
insuficiencia heptica crnica.
En el segundo nivel de atencin:
Orientar el abordaje para el diagnstico clnico y paraclinicos de la insuficiencia heptica
crnica en los 3 niveles de atencin mdica.
Definir en forma precisa cual es la indicacin clnica precisa para la realizacin de biopsia
heptica.
Reconocer las medidas teraputicas eficaces en el manejo de la insuficiencia heptica
crnica y sus complicaciones: ascitis y encefalopata heptica en el segundo y tercer nivel de
atencin.
Proponer las medidas higinico dietticas y psicoteraputicas que requieren los pacientes
con insuficiencia heptica crnica
Reconocer la clasificacin de las principales complicaciones de la insuficiencia heptica:
ascitis ye encefalopata crnica.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
8
3.3 Definicin
La Insuficiencia Heptica Crnica Cirrosis Heptica es una enfermedad asociada a Falla Heptica,
se caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una
estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades
hepticas de diferentes causas.
Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la
infeccin por los virus C y B, hepatitis auto inmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las
hepatopatas metablicas. Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes
cirrticos en Mxico. Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la
hipertensin portal hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que
evolucionan a sepsis grave y desde luego la malnutricin que afecta directamente la sobrevida del
paciente.
Dentro de los factores de riesgo estn: Ingesta crnica de alcohol, pacientes con infeccin crnica
por virus B y C de la hepatitis, La obesidad, la dislipidemia y la hiperglucemia son padecimientos que
producen una enfermedad heptica grasa no alcohlica que puede culminar en cirrosis, pacientes
con enfermedades autoinmunes, enfermedades metablicas genticas, obstruccin biliar,
alteraciones vasculares, uso crnico de medicamentos hepatotxicos y el desarrollo de cirrosis
heptica.
La insuficiencia heptica temprana compensada puede ser asintomtica (40%) o manifestarse con
datos inespecficos como: anorexia, prdida de peso, debilidad, fatiga y an osteoporosis. La
exploracin fsica en esta etapa puede ser inespecfica. Los hallazgos fsicos son ictericia, ascitis,
asterixis, osteoartropata hipertrfica, hedor heptico, ginecomastia, hepatomegalia, eritema palmar,
telangiectasias, esplenomegalia y atrofia testicular, distribucin ginecoide del vello,
Las pruebas de laboratorio incluyen: Biometra Hemtica (BH), Pruebas de coagulacin, Qumica
sangunea, ultrasonido abdominal, ultrasonido doppler y Pruebas de Funcionamiento Heptico
(PFH).
9
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007
confirmada
10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E Evidencia
R Recomendacin
9/R Buena prctica
11
4.1 Prevencin Primaria

Se reconoce que la ingesta crnica de alcohol
E entre 40 a 60 g por da (equivalente a 12
Nivel 3
onzas de cerveza o un litro de vino) durante
Am Fam Physician 2006
20 aos favorece el desarrollo de insuficiencia
heptica crnica.
Suspender la ingesta de alcohol equivalente a
R 12 onzas de cerveza o un litro de vino y
C
enviar a un grupo de apoyo psicosocial.
Se considera como individuos de alto riesgo

E para adquirir infeccin por virus de hepatitis B
yC:
individuos con antecedente de
hemotransfusiones previo a 1992
uso de drogas intravenosas e
intranasales
Nivel 3
portadores de tatuajes y piercings Am Fam Physician 2006
promiscuidad sexual
personal de salud en contacto con
sangre, hemoderivados y fluidos
corporales.
Por lo que se considera a este grupo de
individuos con mayor probabilidad de
desarrollar insuficiencia heptica crnica.
Identificar a los individuos con
R actividades conductas de alto riesgo
para adquirir infeccin por virus de la
hepatitis B y C C
Es recomendable en este grupo de Am Fam Physician 2006
individuos realizar pruebas de funcin
heptica y deteccin serolgica para
virus de la hepatitis B y C
12
4.2 Prevencin Secundaria

Los pacientes con infeccin crnica por virus
E de la hepatitis B y C se consideran de alto
Nivel 3
riesgo para desarrollar insuficiencia heptica
crnica.
En los pacientes con infeccin crnica por

virus de la hepatitis B y C considerados de
9/R alto riesgo de desarrollar insuficiencia
Buena Prctica
heptica crnica se recomienda una vigilancia
estrecha en el servicio de gastroenterologa
en el segundo y/o tercer nivel
Se han asociado a insuficiencia heptica
E crnica algunos padecimientos que producen
enfermedad heptica grasa no alcohlica: Nivel 3
obesidad Am Fam Physician 2006
dislipidemia
hiperglucemia
Todo paciente con obesidad, dislipidemia e
hiperglucemia sin evidencia clnica y
9/R bioqumica de insuficiencia heptica crnica
es recomendable se maneje en el primer nivel
de atencin.
El medico familiar debe evaluar en
forma individualizada si se requiere
Buena Prctica
manejo farmacolgico
Todos los pacientes de este grupo
deben recibir:
1. indicaciones dietticas especficas
por medio del servicio de Nutricin
2. actividad fsica acorde a la condicin
clnica de cada paciente.
Se ha descrito asociacin entre los pacientes
E que desarrollan insuficiencia heptica crnica
y algunas condiciones como:
enfermedades autoinmunes Nivel 3
enfermedades metablicas genticas Am Fam Physician 2006
obstruccin biliar
alteraciones vasculares
uso crnico de medicamentos
hepatotxicos
13
Se recomienda vigilancia de los pacientes con:

enfermedades autoinmunes
R enfermedades metablicas genticas C
obstruccin biliar Am Fam Physician 2006
alteraciones vasculares
uso crnico de medicamentos
hepatotxicos
En los individuos que se identifiquen datos
clnicos de insuficiencia heptica crnica,
R solicitar:
PFH si se encuentran alteradas, C
enviar a consulta externa de Am Fam Physician 2006
Gastroenterologa para evaluar la
realizacin de:
1. ultrasonido heptico convencional
2. ultrasonido Doppler.
14
4.3 Diagnstico de insuficiencia heptica crnica y sus

4.3.1. Complicaciones: ascitis y encefalopata heptica

La insuficiencia heptica temprana
E compensada puede ser
asintomtica (40%)
manifestarse con datos inespecficos
como:
1. anorexia Nivel 3
2. prdida de peso Am Fam Physician 2006
3. debilidad
4. fatiga
5. osteoporosis.
La exploracin fsica en esta etapa puede ser
inespecfica.
En pacientes con factores de riesgo y
R sntomas sugestivos, se deben buscar
C
intencionadamente signos clnicos de
insuficiencia heptica.
La insuficiencia heptica descompensada

E puede manifestarse con datos de hipertensin
portal. Los hallazgos fsicos son
ictericia
ascitis
asterixis
osteoartropata hipertrfica
hedor heptico
ginecomastia
Nivel 3
hepatomegalia Am Fam Physician 2006
eritema palmar
telangiectasias,
esplenomegalia
atrofia testicular
distribucin ginecoide del vello.
Se reconoce que ninguno de los datos clnicos
ha demostrado ser sensible y especfico para
el diagnstico de insuficiencia heptica
crnica.
15
Se recomienda conjuntar los factores de

riesgo y los datos clnicos para la sospecha de
R insuficiencia heptica crnica. (Consultar C
Clasificacin de Child-Pugh-Turcotte en Am Fam Physician 2006
anexo 6.3).
En los pacientes con insuficiencia heptica

E crnica se recomienda realizar biopsia
heptica en las siguientes circunstancias:
Nivel 3
sin etiologa
falta de diagnstico de certeza de
cirrosis heptica por medio de los
hallazgos clnicos y paraclnicos.
En los casos de cirrosis heptica sin etiologa y
R en caso de duda diagnostica de insuficiencia
heptica se recomienda realizar biopsia
C
heptica.
En busca de un impacto favorable en
diagnstico etiolgico y/o el tratamiento de
la enfermedad heptica crnica.
Previo a la biopsia heptica se sugiere contar
R con:
biometra hemtica
cuenta de plaquetas (>80,000
/mm3)
Tiempo de Protrombina. C
Es conveniente investigar si el Am Fam Physician 2006
paciente consume acido acetil
saliclico y/o antiinflamatorios no
esteroideos, sugerir evitar su uso al
menos 7 a 10 das previos al
procedimiento.
Aproximadamente el 50% de los pacientes
E con insuficiencia heptica crnica desarrollan
vrices esofgicas.
Se recomienda realizar a los pacientes con Nivel 3
insuficiencia heptica crnica: Am Fam Physician 2006
endoscopia gastro esofgica. IV
Clasificar los hallazgos de acuerdo a [E: Shekelle]
la GPC de hipertensin portal. Consenso Mexicano, 2007
En pacientes sin vrices esofgicas
realizarse una endoscopia de control
cada 2 aos
16
En todo paciente con diagnstico de

C
R insuficiencia heptica crnica se recomienda
evaluar por medio de endoscopia gastro
D
esofgica.
[E: Shekelle]
En pacientes sin vrices deber realizarse una
Consenso Mexicano, 2007.
endoscopia de control cada 2 aos
Los datos clnicos que sugieren ascitis son:
E aumento del permetro abdominal
signo de la ola
signo del tmpano de hielo
ms objetivo es a la percusin
matidez cambiante. Nivel 3
Se propone la clasificacin actual de la ascitis Am Fam Physician 2006
en:
1. ascitis no complicada: grados
I, II y III
2. ascitis refractaria (resistente
y/o refractaria a diurticos).
En todos los pacientes con insuficiencia
R heptica crnica con sospecha de ascitis,
medir el permetro abdominal
C
buscar el signo de la ola
signo del tmpano de hielo
matidez cambiante a la percusin de
abdomen
El paciente con encefalopata heptica
E presenta:
cambios en el estado de alerta:
euforia, apata, ansiedad, letargia,
somnolencia, confusin IV
alteracin del ciclo sueo/vigilia, [E: Shekelle]
asterixis, estupor y coma. AJG Practice Guidelines 2001
Sin embargo este diagnstico se realiza por
exclusin
(Ver anexos 6.3)
Ante estos datos clnicos se debe estratificar

R al paciente de acuerdo a los Criterios de West-
D
Haven y Escala de Coma de Glasgow para
AJG Practice Guidelines 2001
determinar el tipo de manejo que debe recibir.
(Ver anexos 6.3)
17
4.4 Pruebas Diagnsticas

Los hallazgos de laboratorio sugestivos de
insuficiencia heptica crnica dependen del
E dao (la etapa de la cirrosis heptica) y estos
reflejarse y modificarse en las siguientes
variables:
trombocitopenia
anemia
leucopenia
prolongacin del tiempo de
protrombina Nivel 3
hiperbilirrubinemia
incremento de la Fosfatasa Alcalina
aminotransferasas incrementadas
hipoalbuminemia
hiperglobulinemia.
Se reconoce que no existe ninguna prueba de
laboratorio que por si misma sea sensible y
especifica para el diagnstico de certeza de
insuficiencia heptica crnica
En pacientes con sospecha clnica de
insuficiencia heptica crnica solicitar
R laboratorios:
biometra hemtica completa con
cuenta plaquetaria
tiempo de protrombina C
pruebas de funcionamiento heptico Am Fam Physician 2006
qumica sangunea.
Se sugiere de acuerdo a las caractersticas
clnicas del paciente individualizar para la
toma de decisin de otras pruebas especficas
de acuerdo a los factores de riesgo.
El Ultrasonido abdominal convencional y
Doppler tiene una sensibilidad y especificidad
en pacientes con cirrosis heptica del 91.1 y Nivel 3
E 93.5%, respectivamente. Am Fam Physician 2006
18
De los estudios de gabinete el ultrasonido

E abdominal convencional y Doppler estn
indicados de primera instancia en los
pacientes con insuficiencia heptica crnica.
Se consideran de poca utilidad ya que se Nivel 3
detectan pocos cambios estructurales en el Am Fam Physician 2006
hgado sobre todo en etapas tempranas de la
cirrosis heptica:
tomografa axial computada
resonancia magntica.
En pacientes con hallazgos clnicos y de
R laboratorios sugestivos de cirrosis heptica se
sugiere:
C
ultrasonido abdominal convencional
ultrasonido Doppler
Considerarlos de primera intencin por su
utilidad, no ser invasivo, accesible y
econmico.
El paciente con insuficiencia heptica crnica
E y cirrosis heptica debe considerarse un
hospedero inmunocomprometido: IV
Por lo que presenta una mayor incidencia de [E: Shekelle]
infecciones (25% de ellos tiene un evento Consenso Mexicano, 2007
infeccioso al ao).
De las infecciones ms comunes se incluyen la
Peritonitis Bacteriana Espontnea.
A todo paciente con cirrosis heptica con
R ascitis y sospecha de peritonitis bacteriana D
espontnea que se hospitalizado realizar: [E: Shekelle]
ultrasonido Doppler Consenso Mexicano, 2007
paracentesis diagnstica: cito
qumico, citolgico y cultivo
E con sospecha de encefalopata heptica se
sugiere eliminar otras posibilidades
diagnsticas por lo que se sugiere solicitar:
biometra hemtica completa
glucosa, urea, creatinina IV
[E: Shekelle]
sodio, potasio, cloro Consenso Mexicano, 2007
gasometra arterial
electroencefalograma y/o potenciales
evocados.
Evaluar de acuerdo a evolucin clnica y
resultados de laboratorio la realizacin de
Tomografa Axial Computarizada de crneo.
19
Dado que la encefalopata heptica es un

IV
R diagnstico de exclusin y puede ser
[E: Shekelle]
desencadenada por factores precipitantes es
Consenso Mexicano, 2007
necesario solicitar estudios paraclnicos.
En todo paciente con diagnstico de cirrosis

E heptica se recomienda evaluar con
endoscopia gastroesofagica y los hallazgos
IV
positivos a vrices esofgicas clasificar de
[E: Shekelle]
acuerdo a la GPC de hipertensin portal.
En pacientes sin vrices se sugiere realizarse
una endoscopia de control cada 2 aos.

E crnica en los que no se ha determinado la
etiologa y en los casos en los que no se
documenta el diagnstico de certeza de Nivel 3
cirrosis heptica por medio de los hallazgos Am Fam Physician 2006
clnicos y paraclnicos se recomienda realizar
biopsia heptica.
En los casos de insuficiencia heptica crnica

R con sospecha de cirrosis heptica sin etiologa
y en caso de duda diagnostica se recomienda
realizar biopsia heptica.
Con la intencin de un impacto favorable en C
el tratamiento y/o diagnstico etiolgico de Am Fam Physician 2006
certeza.
crnica realizar endoscopia gastroesofgica en
busca de datos de hipertensin portal.
20
4.5 Tratamiento
4.5.1 Tratamiento Farmacolgico

Se ha identificado en la insuficiencia heptica
E crnica retencin de sodio y agua, con la
consecuente expansin del volumen
plasmtico lo que conlleva a una circulacin
hiperdinmica y la formacin de ascitis, en
diferentes grados, esta clasificacin permite IV
un manejo y pronstico de acuerdo a la [E: Shekelle]
gravedad. Muoz, 2007
La primera lnea de tratamiento en la ascitis Nivel 1
grado II (moderada) consiste en: Am Fam Physician 2006
uso de diurticos: espironolactona,
furosemida y amilorida.
La respuesta clnica se evala con base a la
prdida de peso y presencia de edema
perifrico. (ver anexo 6.3)
Esta indicado el uso de diurticos para el
R manejo de la ascitis grado II (moderada).
Se recomienda:
Iniciar con espironolactona: 100 mg
hasta 400 mg/da; de no presentar
respuesta clnica en 2-3 semanas,
agregar furosemida 40 mg hasta
160 mg/da. A
Se sugiere evaluar la respuesta Am Fam Physician 2006
clnica con base al peso, sin exceder
de 0.5 kg/da en el paciente sin
edema perifrico y de 1 kg/da con
edema perifrico.
En caso de intolerancia a la
Espironolactona se puede utilizar
Amilorida 5 a 30 mg/da.
Se reconoce el tratamiento de la ascitis grado
III (a tensin)
E paracentesis evacuadora
continuacin de diurticos. Nivel 2
de acuerdo a la cantidad de lquido de Am Fam Physician 2006
ascitis extrado depender la
reposicin de volumen. (ver anexo
6.3)
21
El tratamiento de la ascitis grado III (a

R tensin)
paracentesis evacuadora
continuacin de diurticos.
de acuerdo a la cantidad de lquido de
ascitis extrado depender la
reposicin de volumen:
1. En caso de extraccin < 5
litros se recomienda: B
expansores del plasma: Am Fam Physician 2006
dextran, haemacel a razn de
125 ml por cada litro
extrado, por va intravenosa.
2. Extraccin > 5 litros se
recomienda: albmina
humana de 8 a 10 g por litro
de lquido extrado, por va
intravenosa.
En la ascitis refractaria se recomienda:
E paracentesis evacuadora de
repeticin, de acuerdo a las
condiciones clnicas del paciente.
De requerir 3 o ms extracciones por
mes evaluar:
1. colocacin de una prtesis Nivel 2
intraheptica porto sistmica (TIPS) Am Fam Physician 2006
2. o derivacin percutnea porto
sistmica intraheptica (DPPI).
Considerar el trasplante heptico de acuerdo a
las caractersticas particulares de cada
paciente con insuficiencia heptica crnica.
(ver anexo 6.3)
En la ascitis refractaria se recomienda:
R paracentesis evacuadora de
repeticin, de requerir 3 o ms
extracciones por mes: evaluar
B
colocacin de una prtesis
intraheptica porto sistmica (TIPS)
o derivacin percutnea porto
sistmica intraheptica (DPPI).
Considerar el trasplante heptico.
Se reconoce en la insuficiencia heptica
E crnica y la encefalopata heptica asociacin
entre: IV
el incremento de amonio portal [E: Shekelle]
mayor permeabilidad de la barrera AJG ,2001
hematoenceflica, lo que favorece: IV
22
1. alteracin en los neurotransmisores a [E: Shekelle]

nivel neuronal Consenso Mexicano, 2007.
2. alteracin en las funciones
neuropsiquitricas
Dentro de las causas identificadas como
factores precipitantes:
mayor ingesta de protenas
estreimiento
sangrado digestivo
infecciones
alteraciones electrolticas
frmacos
En la encefalopata heptica se recomienda
R identificar y corregir los factores
precipitantes:
D
Se sugiere administrar disacridos no [E: Shekelle]
absorbibles va oral o rectal: AJG 2001
1. lactosa D
2. lactulosa [E: Shekelle]
3. antibiticos no absorbibles: Consenso Mexicano, 2007.
neomicina, metronidazol, L-ornitina y
L-aspartato
23
4.5.2 Tratamiento no Farmacolgico

Se ha demostrado que el consumo de alcohol
E conlleva a la progresin del dao heptico, II-3
an sin ser el agente etiolgico de la AASLD, 2004
El paciente con insuficiencia heptica crnica

9/R debe abstenerse del consumo de alcohol.
Buena Prctica
Se recomienda en los pacientes con

insuficiencia heptica crnica indicar una
9/R dieta:
hipercalrica,
con un aporte proteico entre 0.8
hasta 1.5 g/Kg de predominio
vegetal
rica en fibra Buena Prctica
aporte de sodio de 1 a 2 g.
con restriccin de lquidos, si se presenta
hiponatremia < de 125 mEq/L.
La nutricin inadecuada puede contribuir a la
progresin de la enfermedad heptica.
(ver anexo 6.3)
El alcoholismo es una de las principales

III IV
E enfermedades, con un porcentaje
[E: Shekelle]
considerable en nuestra poblacin. Se
encuentra dentro de los diez principales
Muoz , 2007
padecimientos a nivel mundial y nacional.
Se sugiere una intervencin temprana en los

R individuos con un consumo moderado de
D
alcohol. La suspensin de la ingesta de
[E: Shekelle]
alcohol requiere la intervencin de un grupo
Muoz , 2007
de multidisciplinario: mdico, psiclogo,
trabajadora social, la familia y en caso
necesario grupos especiales de atencin.
24
4.6 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.6.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia

El incremento en los trasplantes hepticos en
E las dos dcadas previas ha mostrado un
II-3
impacto favorable en la mortalidad de la
AASLD 2005
enfermedad heptica crnica.
Se ha demostrado el beneficio de la biopsia

E heptica sobre el riesgo y se ha postulado que B
tiene un impacto favorable en el Am Fam Physician 2006
establecimiento del tratamiento de la
Los pacientes con insuficiencia heptica y
R cirrosis heptica deben ser referidos a una
unidad especializada en trasplante heptico.
Tomar en cuenta el grado de
II-3
disfuncin heptica (Child-Pugh-
AASLD, 2005
Turcotte igual o > a 7 y MELD igual o
> a 10) anexo 3
En presencia de complicaciones
refractarias al manejo convencional.
Se recomienda en todo paciente con
R insuficiencia heptica envo a segundo nivel
B
de atencin para evaluar biopsia heptica
El beneficio de la biopsia heptica sobrepasa

9/R el riesgo y se ha postulado que tiene un
impacto favorable en el tratamiento de la Buena Prctica
Al integrar en el primer nivel de atencin el

diagnstico presuncional de insuficiencia
9/R heptica crnica basado en:
factores de riesgo
datos clnicos y de laboratorio que Buena Prctica
apoyen insuficiencia heptica
crnica, enviar a consulta externa de
gastroenterologa de su HGZ para
completar estudio.
25
El paciente con sospecha de insuficiencia

E heptica crnica se recomienda envi a la
consulta externa del servicio de
Consenso del grupo que elabor esta gua
gastroenterologa o medicina interna, en el
segundo nivel de atencin mdica
E B presentan un 14% de posibilidad en el
III
desarrollo de cirrosis heptica.
[E: Shekelle]
Muoz L. 2007
de la hepatitis C presentan un 20% de
posibilidad para el desarrollo de cirrosis
heptica.
Identificar a los pacientes con factores de
R riesgo para infeccin por virus de hepatitis B y
C, canalizarlos al segundo nivel en la consulta D
externa del servicio de Gastroenterologa y/o [E: Shekelle]
Medicina Interna para realizar deteccin Muoz L, 2007
oportuna con:
serologa viral para hepatitis B y C
Se reconoce que el diagnstico y manejo
E oportuno del paciente con insuficiencia
Nivel 2
heptica crnica tienen un impacto favorable
en la progresin de la enfermedad.
Los pacientes con diagnstico de insuficiencia

R heptica crnica se deben enviar para su
estudio y manejo a un segundo nivel al B
servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Am Fam Physician 2006
Interna.
Se sugiere que los pacientes con diagnstico

9/R de cirrosis heptica deben ser valorados
anualmente por el servicio de
Buena Prctica
Gastroenterologa y/o Medicina Interna.
Los pacientes con complicaciones de cirrosis
R heptica sin respuesta adecuada al manejo
D
deben ser enviados a un segundo nivel de
[E: Shekelle]
atencin para valoracin y ajuste de manejo
por el servicio de Gastroenterologa y/o
Medicina Interna.
El beneficio de la biopsia heptica sobrepasa
R el riesgo y se ha postulado que tiene un
B
impacto favorable en el tratamiento de la
26
Todo paciente con sospecha clnica de

R insuficiencia heptica crnica duda
diagnstica y/o etiolgica, se recomienda su B
envi para su estudio y evaluacin de biopsia Am Fam Physician 2006
heptica a un segundo y/o tercer nivel de
atencin al servicio de Gastroenterologa.
4.7 Vigilancia y Seguimiento

La vigilancia y seguimiento de los pacientes
E con insuficiencia heptica crnica ha
IV
demostrado que la deteccin y manejo
Consenso Mexicano , 2007
oportuno de las complicaciones repercute de
manera favorable en la sobrevida y la calidad
de vida del paciente.
El paciente con cirrosis heptica compensada
se recomienda:
9/R evaluar clnicamente cada 2 meses
cada 6 meses con exmenes de
laboratorio (Biometra hemtica Buena Prctica
completa, qumica sangunea, tiempo
de protrombina, pruebas de
funcionamiento heptico) en el
primer nivel de atencin mdica.
Las vrices esfago gstricas progresan en el
E transcurso de la insuficiencia heptica crnica. IV
Realizar endoscopia cada dos aos en

9/R pacientes con cirrosis heptica sin vrices, y
en el caso de vrices pequeas cada ao. Ver
Buena Prctica
gua de vrices gastroesofagica.

Los pacientes con insuficiencia heptica
E crnica presentan un alto riesgo para
desarrollar carcinoma hepatocelular tomando
en cuenta:
a personas alcohlicas
IV
infeccin crnica por virus de
hepatitis B y C
hemocromatosis
cirrosis biliar primaria.
27
Se recomienda en pacientes con insuficiencia

9/R heptica crnica con alto riesgo para
desarrollar carcinoma hepatocelular incluidas:
personas alcohlicas,
infeccin crnica por virus de
hepatitis B y C
hemocromatosis
cirrosis biliar primaria.
Realizar ultrasonido heptico y Buena Prctica
alfafetoprotena:
al menos cada 12 meses en presencia
de ndulos hepticos sospechosos,
menores de 1 cm, se sugiere realizar
ultrasonido y alfafetoprotena cada 3
a 6 meses.
en caso de no presentar modificacin
en tamao en un periodo de 2 aos se
sugiere regresar a la vigilancia
4.8 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando

Proceda

En pacientes con diagnstico de insuficiencia
heptica crnica descompensada en
9/R tratamiento mdico ambulatorio evaluar de 5
Buena Prctica
a 7 das de incapacidad. Individualizar para la
toma de decisin de acuerdo a los factores de
riesgo.
28
Algoritmos
Algoritmo. 1 Diagnstico de Insuficiencia Heptica Crnica
Historia clinica
Factores de riesgo
Signos y sntomas de insuficiencia
heptica crnica
Exploracin fsica
:
Datos consistentes con insuficiencia
heptica crnica datos claves del
examen fsico
estigmas de (insuficiencia hepatica)
Pruebas de funcin hepatica

Biometra hemtica completa con Plaquetas, tiempo de
protrombina ,
Pruebas serolgicas
etiologa de
. insuficiencia heptica crnica
Si se confirma insuficiencia heptica crnica con datos de Ultrasonido abdominal con Doppler :
descompensacin clnica por ascitis, hipertensin porta, anormalidades morfolgicas consistentes con firmando el diagnstico de insuficiencia
heptica cr nica y valorar complicaciones potenciales :
encefalopatia heptica hospitalizar en su HGZ para inicio de
Ascitis
manejo hipertensin porta
trombosis de la vena porta
Referir para biopsia heptica si el diagnstico de insuficiencia heptica crnica es

incierto, as como para determinar la etiologa si las pruebas serolgicas no son
concluyentes
29
5. Definiciones Operativas
Ascitis: Es una coleccin de lquido detectable y patolgica dentro de la cavidad peritoneal

Cirrosis heptica Es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la arquitectura
normal en una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas
enfermedades hepticas de diferentes causas
Encefalopata heptica Conjunto de manifestaciones psquicas y neurolgicas secundarias a una

insuficiencia heptica aguda o crnica.
Hipertensin portal Aumento de la presin portal por encima de 12 mmHg, o bien, al incremento del
gradiente de presin portal por arriba de 7 mmHg, es decir, a la diferencia entre la presin de la vena
porta y de la vena cava inferior, con manifestaciones clnicas y endoscopicas de vrices esofgicas.
Pruebas de funcionamiento heptico: a los marcadores serolgicos directos e indirectos de la

funcin heptica.
30
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre, Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia Heptica
Crnica.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia
Heptica Crnica en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks,
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Runyon BA. Practice guideline. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis.
AASLD. Hepatology 2004; 39(3): 841-56 March (consultado octubre 2008)
2. Murria FK, Carithers R. Practice Guidelines: Evaluation of the patient for liver
transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26. (consultado octubre 2008)
3. Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001;96(7) (consultado octubre 2008)
4. Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and
evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: insuficiencia, heptica, cirrosis, ascitis,
encefalopata, diagnosis, treatment, cirrosis, ascites, hepatic encephalopathy.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en

idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se

discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo 9 y recibieron la consideracin de prctica
recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
31
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425)
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible

segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
32
Cuadro 1. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoriedad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines.
BMJ 1999; 3:18:593-59
33
Cuadro 2. ESCALA UTILIZADA POR PRACTICE GUIDELINE HEPATIC ENCEPHALOPHATY

2004
Fuerza de la evidencia
Grado I Ensayos clnicos controlados
Grado II- 1 Ensayos clnicos sin aleatorizacin
Grado II- 2 Estudios analticos de caso control cohorte
Grado II- 3 Mltiple series de casos
Grado III Opinin de expertos, epidemiologa descriptiva
Tomado de Blei AT, Crdoba J. Practice Guidelines Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7):
1968-76
Cuadro 3. ESCALA DEL GRADO Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN UTILIZADA POR AM

FAM PHYSICIAN 2006
Grado y fuerza de la recomendacin
Fuerza de la recomendacin Sustento base de la recomendacin
A Consistente, buena calidad evidencia orientada al paciente*
B Inconsistente calidad limitada de la evidencia orientada al
paciente*
C Consenso las mediciones son evidencia orientada a la
enfermedad*, prctica usual, opinin de expertos, serie de casos
para estudios de diagnsticos, tratamiento, prevencin
escrutinio.
*La evidencia orientada al paciente son medidas de resultado en materia del paciente: morbilidad, sntomas de mejora, reduccin de costos y calidad
de vida. La evidencia orientada a variables intermedias: fisiolgicas o que subrogan el punto final, pueden o no reflejar mejora en los resultados del
pacientes ejemplo: presin sangunea, qumica sangunea, funcin fisiolgica, hallazgos patolgicos. Ebell MH, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J,
Ewigman B et al, Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam
Physician 2004; 69:549-57. http://www.aafp.org/afpsort.xml.
34
Cuadro 4. ESCALA DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA UTILIZADA POR Am Fam Physician

2006
Evaluacin la calidad de la evidencia
Calidad del Diagnostico Escrutinio/tratamiento/ Pronstico
estudio prevencin
Nivel 1 Reglas validas de decisin Meta anlisis de ECC con Meta anlisis de estudios
buena clnica. Meta anlisis de hallazgos consistentes. ECC de cohorte de buena
calidad, estudios de alta calidad, Individuales de alta calidad. calidad. Estudios de
evidencia estudios de cohorte de alta Todos ningn estudio+. cohortes prospectivas con
orientada al calidad* adecuado seguimiento
paciente
Nivel 2 Reglas invlidas de Meta anlisis de ECC de baja Meta anlisis de estudios
limitada decisin clnicas. Meta calidad estudios con resultados de cohorte de buena
calidad, anlisis de estudios de alta inconsistentes. calidad. Estudios
evidencia calidad, estudios de ECC de baja calidad. prospectivos con
orientada al cohorte de alta calidad* Estudio de cohorte. seguimiento con
paciente Estudio de caso y control resultados inconsistentes.
Estudios de cohortes
retrospectivos estudios
de cohorte prospectivo
con seguimiento pobre
Nivel 3 Guas de consenso, prctica usual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad. Resultados
otra fisiolgicos intermedios, o series de casos de estudios de diagnstico, tratamiento,
evidencia prevencin y escrutinio.
Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a patient-
centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57
35
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro I ESCALA DE CHILD-PUGH-TURCOTTE PARA EL PRONOSTICO DE PACIENTES CON
CIRROSIS
Parmetro Calificacin
1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada-Grave
Encefalopata Ausente Grado I-II Grado III-IV
Bilirrubina (MG/dL) < 2.0 2.0 3.0 > 3.0
Albmina (g/dL) > 3.5 2-8 3.5 < 2.8
Tiempo de protrombina
1-3 4-6 >6
(segundos prolongado)
Puntuacin total Clase
5-6 A
7-9 B
10-15 C
Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th ed. Philadelphia, Pa.:
Saunders, 2002:1236.
36
CUADRO II CLASIFICACIN DE LA ASCITIS

Grave
Grado 1 (leve) Sin evidencia clnica, detectada
por USG
Grado 2 (moderada) Distensin abdominal levemente
sensible
Grado 3 (grave) Distensin abdominal
notablemente a tensin
No complicada No infectada o asociada a
Refractaria No puede ser movilizado, fcil
recurrencia posterior al drenaje, no
prevenible posterior a una semana
tratamiento mdico
Resistente a diurtico Sin respuesta a tratamiento
diurtico intensivo
Intratable a diurtico Efectos adversos inducidos por
medicamentos incluido el
tratamiento con diurtico
Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician
2006; 74: 756-62, 781
37
CUADRO III CRITERIOS DE WEST-HAVEN PARA ENCEFALOPATA HEPTICA
Etapa Descripcin
0 Cambios en la personalidad o en el comportamiento. Sin Asterixis.
1 Prdida de la actividad. Acortamiento del lapso de atencin. Suma y resta alteradas.
Hipersomnia, insomnio, inversin del patrn del sueo. Euforia o depresin.
Asterixis.
2 Letargia o apata. Desorientacin leve. Comportamiento inapropiado. Bradilalia.
Asterixis franca.
3 Desorientacin severa. Comportamiento bizarro. Estupor. Ausencia de asterixis.
4 Coma.
Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26.
CUADRO IV ESCALA DE GLASGOW PARA EL NIVEL DE CONCIENCIA
Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal

Espontnea 4 Obedece rdenes verbales 6 Orientado 5
A rdenes 3 Localiza dolor 5 Desorientado 4
A dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras inapropiadas 3
Sin respuesta 1 Flexiona al dolor 3 Sonidos inapropiados 2
Extiende al dolor 2 Sin respuesta 1
Sin respuesta 1
Para obtener la calificacin, se suman las respuestas ocular, verbal y motora.
La mejor calificacin es 15 y la peor 3. La encefalopata severa es definida con una calificacin < 12.
Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26.
38
CUADRO V RECOMENDACIONES NUTRICIAS EN ENFERMEDADES HEPTICAS
Objetivo de Energa Protenas Carbo- Fibra Lpidos Restriccin de Vitaminas y

terapia nutricia (Kcal/kg/d (g/kg/da) hidratos (g/da) (g/kg/da) sodio y agua nutrimentos.
a) (g/kg/da) Inorgnicos
Hepatitis Regeneracin 30-40 1.0-1.5 4 28 1-2 - -
celular (50% PV*)
Prevenir
desnutricin
Cirrosis compensada Regeneracin 30-40 1.0-1.5 (70% PV) 4 30 1-2 - -
celular
Prevenir
desnutricin
Complicaciones
Desnutricin Tratamiento 40-50 1.0-1.5 (70% PV) 5 30 2 - Complemento
Colestasis Prevencin de 30-40 1.0-1.5 (70% PV) 4 30 1-1.5 TCM ** - Complemento

desnutricin
Ascitis Compensacin 30-40 1.0-1.5 (70% PV) 4 25 1-2 Diuresis? 40 Complemento

mEq Na
Diurticos?
Encefalopata Tratamiento 25-40 0.4-1.2 (100% 3 30 1 - Complemento
PV), casena,
aminocidos
ramificados)
Coma Tratamiento 20-35 0-0.4 (100% PV) 3 30 0.5-1.0 - Complemento
PV= protena de origen vegetal, ** TCM= Triglicridos de cadena media.
39
6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA
Clave Tiempo
Principio Dosis (perodo Interacciones
Presentacin Efectos adversos Contraindicaciones
Activo recomendada de
uso)
Propanolol 40 mg c/12 h Tabletas 40 mg Indefinido Bradicardia,hipotensinest Anestsicos, Hipersensibilidad
0530 Clorhidrato de Envase de 30 reimiento,ftiga,de- Digitlicos, Insuficiencia cardaca
tabletas presin,in-somnio,hi- Antiarrtmico Asma
poglucemia,broncoes- Anticolinrgico, AINES Bradicardia
pasmo Pancuronio y Diabetes
Vecuronio Sndrome Raynaud
Hipoglucemia
Espironolactona 100 a 400 Tabletas 25 mg Indefinido Hiperpotasemia Antihiperten- Hipersensibilidad
2304 mg/d Envase de 20 Mareo sivos Hiperpotasemia
tabletas Confusin Otros diurticos Hipoaldosteronismo
Ginecomastia, Ac. Acetil
Impotencia Saliclico
Furosemida 40 mg c/12 h Tabletas 40 mg Indefinido Nusea, Amino glucsidos Hipersensibilidad
2307 Envase de 20 Cefalea Cisplatino lactancia
tabletas Hipopotasemia Fentoina,
Alcalosis AINES
Metablica
Hipotensin
Arterial
Hiponatremia,
Hipomagnesemia,
Hiperuricemia,
Hipocalcemia
Neomicina 1 a 3 g c/6 h Cpsulas o tabletas Intermite Cefalea, Anticoagulantes Hipersensibilidad
4176 Sulfato de, por 5-6 das 250 mg nte e Letargo, Cefalotina, Obstruccin intestinal.
Envase de 10 indefinido Ototoxicidad Dimenhidrato
cpsulas o tabletas nusea,
vmito
nefrotoxicidad,
exantema, urticaria
40
7. Bibliografa
1. Blei AT, Cordova J, and de Practice Parameters Committee. American Journal of

Gastroenterology Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7)
2. Consenso Mexicano sobre Diagnstico y Tratamiento de la Cirrosis Heptica. Asociacin

Mexicana de Hepatologa. A.C. Informe Preliminar 2007.
3. Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of
recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in
the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57
4. Estadsticas de Mortalidad en Mxico: muertes registradas en el ao 2003. Reporte de la

Direccin General de Informacin en Salud. Secretaria de Salud, Mxico. 2003.
5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to

teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425
6. Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and
evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.
7. Muoz Espinoza L. Hepatologa. Desde la biologa molecular al diagnstico, tratamiento y

prevencin. Mxico. McGrawHill, 2007.
8. Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology
2005; 41(6) June: 1-26.
9. Runyon BA. Practice Guidelines. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis.
AASLD. Hepatology 2004; 39 (3 Mar): 841-56.
41
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Lic. Francisco Garca Gmez Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Lic. Uri Ivan Chaparro Sanchez Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)
42
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
43
10. Directorio
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Social
Secretario de Salud Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones
Instituto Mexicano del Seguro Mdicas
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh Dr. Francisco Javier Mndez
Director General Bueno
Titular de la Unidad de
Instituto de Seguridad y Servicios Atencin Mdica
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE Dr. Alfonso Alberto Cern
Lic. Miguel ngel Yunes Linares Hernndez
Director General Coordinador de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF Dra. Leticia Aguilar Snchez
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Coordinador de reas Mdicas
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
44
11 Comit Nacional Guas de Prctica Clnica
Presidenta
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente
Dr. Franklin Libenson Violante Titular 2008-2009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 2008-2009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
45

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Gua de Prctica Clnica

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-38-08.

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica, Mxico: Secretaria de Salud; 2008.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

K74 Fibrosis y cirrosis del hgado

Gua de Prctica Clnica

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-38-08.

2. Preguntas a responder por esta gua

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la insuficiencia heptica crnica o cirrosis

Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirrticos en Mxico.

Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la hipertensin portal

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica Forma

En el primer nivel de atencin:

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

9/R Buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se considera como individuos de alto riesgo

4.2 Prevencin Secundaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En los pacientes con infeccin crnica por

Se recomienda vigilancia de los pacientes con:

4.3 Diagnstico de insuficiencia heptica crnica y sus

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La insuficiencia heptica descompensada

Se recomienda conjuntar los factores de

En los pacientes con insuficiencia heptica

En todo paciente con diagnstico de

Ante estos datos clnicos se debe estratificar

4.4 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

De los estudios de gabinete el ultrasonido

Dado que la encefalopata heptica es un

En todo paciente con diagnstico de cirrosis

En los pacientes con insuficiencia heptica

En los casos de insuficiencia heptica crnica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tratamiento de la ascitis grado III (a

1. alteracin en los neurotransmisores a [E: Shekelle]

4.5.2 Tratamiento no Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El paciente con insuficiencia heptica crnica

Se recomienda en los pacientes con

El alcoholismo es una de las principales

Se sugiere una intervencin temprana en los

4.6 Criterios de referencia y Contrarreferencia

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se ha demostrado el beneficio de la biopsia

El beneficio de la biopsia heptica sobrepasa

Al integrar en el primer nivel de atencin el