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    Historia Clinica

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    Belen Panchi
    Este documento presenta la historia clínica psicológica de una paciente de 23 años que acude a consulta por problemas personales después de la separación de sus padres. La historia clínica detalla la información de identificación de la paciente, sus antecedentes personales y familiares, así como la evolución actual de sus síntomas de depresión como consecuencia del divorcio de sus padres ocurrido hace un año.

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    Este documento presenta la historia clínica psicológica de una paciente de 23 años que acude a consulta por problemas personales después de la separación de sus padres. La historia clínica detalla la información de identificación de la paciente, sus antecedentes personales y familiares, así como la evolución actual de sus síntomas de depresión como consecuencia del divorcio de sus padres ocurrido hace un año.

    Descripción original:

    HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

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    Este documento presenta la historia clínica psicológica de una paciente de 23 años que acude a consulta por problemas personales después de la separación de sus padres. La historia clínica detalla la información de identificación de la paciente, sus antecedentes personales y familiares, así como la evolución actual de sus síntomas de depresión como consecuencia del divorcio de sus padres ocurrido hace un año.

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    de 9

    UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

    FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

    CARRERA DE PSICOLOGA CLNICA

    PSICODIAGNSTICO II

    Dr. Byron Boada

    ESTUDIANTE:

    Mara Beln Panchi.

    TEMA:

    Historia Clnica

    SEMESTRE:

    Sexto.

    FECHA: 30/10/2017.
    HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA
    SALUD MENTAL
    HISTORIA CLNICA PSICOLGICA.

    LUGAR Y FECHA: Ltga, 30 de octubre del 2017 H.Cl.Ps.No: 001.

    1.-DATOS DE INDENTIFICACIN:
    Nombres y Apellidos: NN
    Cdula de Ciudadana No: 0000000002
    Gnero: Femenino
    Edad: 23aos 06 meses 07 das.
    Fecha de nacimiento: 23 de enero de 1994
    Procedencia: Latacunga.
    Residencia: Latacunga.
    Instruccin: Secundaria completa, cursando estudios superiores.
    Ocupacin: Estudiante.
    Ingreso econmico: No posee.
    Estado civil: Soltero
    Tendencias Polticas: No posee.
    Religin: catlica
    Vivienda: Propia, de dos pisos, construccin de hormign armado, cuenta con cuatro
    habitaciones, dos baos, pisos de baldosa, cuenta con patio pequeo, un jardn, posee
    todos los servicios bsicos.

    2.- NUMERO DE INGRESO

    3.-CONDICIONES DE HOSPITALIZACION

    4.- INTERCONCULTA

    5.- FUENTE DE INFORMACIN

    6.-MOTIVO DE CONSULTA
    Problemas personales despus de la separacin de sus padres.

    7.-HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA.

    7.1 ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA ACTUAL.


    La paciente refiere que presenta mucho sueo, indica que se irrita fcilmente y que ha
    bajado su promedio en la universidad, as como de peso, no siente deseos de comer,
    afirma que tiene dolor de cabeza y estmago, no tiene deseos de baarse, sostiene que es
    muy difcil despertarse en las maanas para ir a la universidad, algo que antes no ocurra,
    adems refiere que ha tenido ideas catastrficas y suicidas y que ha perdido la satisfaccin
    por hacer cosas que le agradaban.

    7.2 EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Y/O PROBLEMA.


    Indica que hace un ao sus padres se divorciaron despus de 22 aos de casados, y que
    desde hace tres aos vivieron en constantes peleas y discusiones, la paciente presencio
    siempre las discusiones, adems indica que en una ocasin escucho a su padre gritar que
    l no quera casarse, pero tuvo que hacerlo porque su esposa estaba embarazada de ella.
    A pesar de esto la paciente tena una buena relacin con su padre, y desde que ocurri el
    divorcio desencadeno los sntomas, estos han venido aumentando durante estos 11
    ltimos meses y cada vez son ms persistentes, afirma que constantemente se siente
    culpable por el divorcio de sus padres, debido a que el padre se cas obligado por el
    embarazo de su esposa.

    8.-ANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA

    8.1 ETAPA PRECONCEPCIONAL


    La paciente refiere que por informacin de su, madre el embarazo no fue planificado, la
    madre solo mantena una relacin de enamorados con el padre, en sus planes no estaba
    casarse ni tener hijos debido a que tenan 20 aos los dos.

    8.2 ETAPA CONCEPCIONAL


    No refiere datos

    8.3 ETAPA PRENATAL


    Por informacin de la madre la paciente refiere que esta etapa fue ms tranquila ya que
    sus padres recibieron apoyo, desde la semana 13 de embarazo que ella se dio cuenta de
    su estado, empezaron los controles mdicos mensuales, tomo vitaminas, hierro, y cido
    flico, conto con el apoyo de su pareja, no tuvo mayores estragos e indica que senta una
    mezcla de emociones entre miedo e ilusin.

    8.4 ETAPA NATAL


    Por referencia de la madre indica que el parto fue a trmino naci a las 39 semanas de
    gestacin , posicin correcta de cabeza, el parto fue natural, se dio en un hospital pblico,
    siendo atendida por mdicos profesionales, refiere que los mdicos le indicaron que la
    nia peso aproximadamente 3.500 kg, y una talla de entre 40 y 45 cm. No hubo
    complicaciones, lloro al nacer, succiono correctamente.

    8.5 ETAPA POSTNATAL.


    No refiere datos.

    8.6 PRIMERA INFANCIA (3 aos)


    Lacto de su madre, inmediatamente despus de su nacimiento, tuvo el cario y afecto de
    toda su familia, dorma sola, su inmunizacin ( vacunas) fue la correcta ya que se le
    administro todas las necesarias, su balbuceo se dio al inicio del 2do mes de edad, empez
    a tener firmeza en el cuello al inicio del 5to mes y con ms precisin lo logro al 6to mes,
    refiere por informacin de la madre que gateo a los 7 u 8 meses aproximadamente , dejo
    el seno materno al ao debido que su madre ya no produca leche, refiere que al mismo
    tiempo empez a caminar, y a pronunciar palabras, a los dos aos empez a comer sola,
    y ya hablaba con ms claridad, indica que a los dos aos y medio dejo el paal, durante
    todo este tiempo fue cuidada nicamente por su madre, adems que su comportamiento
    siempre fue normal, no hacia rabietas, lloraba solo cuando necesitaba algo y era muy
    pegada a su padre.

    8.7 SEGUNDA INFANCIA (4-6 aos).


    En esta etapa segn la informacin de la madre indica que fue siempre muy tranquila,
    ayudaba incluso en tareas cortas y fciles a su madre en el hogar, le gustaba dormir con
    un oso de peluche y tambin refiere que se acostumbr a dormirse sola sin necesidad que
    alguien lo haga, era tranquila, le gustaba cantar mucho, contar historias y que no tuvo
    problemas con sus relaciones interpersonales, su motricidad era muy buena, indica que
    siempre tuvo excelente relacin con sus padres, abuelos , y toda la familia, casi no lloraba
    por nada, solo cuando era regaada por alguna travesura, que estas si eran constantes.
    Refiere su madre que a pesar de su edad era madura y que siempre era ella quien guiaba
    los juegos con sus amiguitos.
    Se adaptaba fcilmente a cualquier ambiente, en especial al escolar. La paciente menciona
    que en su hogar el trato siempre fue cordial entre sus padres y con ella, la familia fue
    unida y que incluso viajaban constantemente a diversos lugares para relajarse, el alcohol
    nunca estuvo presente en su hogar, creci en un ambiente bueno y funcional.

    8.8 TECRERA INFANCIA (7 -11 aos).


    Refiere que ya se encontraba en sus primeros aos de escolaridad, su relacin con sus
    amigos fue muy buena, se adapt fcilmente a su nueva escuela ya que tuvieron sus padres
    que buscarle otra institucin debido a un cambio de domicilio, su rendimiento fue muy
    bueno, jugaba mucho en la escuela y en la casa, le gustaba hacer tareas, la nica
    enfermedad que presento fue varicela a la edad de 9 aos, fue siempre muy extrovertida,
    no se enojaba casi por nada, le gustaba ayudar a sus amigos e incluso en el hogar, refiere
    que se desarroll en un ambiente muy favorable, siempre hubo comunicacin entre los
    padres y la confianza necesaria para que la nia se sienta con libertad de contarles todo.

    8.9 PUBERTAD (12-13 aos).


    La paciente refiere que no tuvo problemas su hogar fue funcional, haba comunicacin
    con sus padres, pero que aqu empez a sentir la falta de un hermano/a, a pesar de ello
    tena muy buena relacin con sus amigos y maestros le gustaba el colegio, casi no sala y
    se dedicaba a las tareas, no hubo enfermedades graves.

    8.10 ADOLECENCIA (14-18 aos).


    Indica que siempre se adapt correctamente, a los 14 aos tuvo su menarquia, lo cual
    tomo con tranquilidad, le gustaba su institucin educativa, se senta cmoda con sus
    amigos, se mantuvo en un ambiente familiar favorable, entrenaba en el equipo de
    atletismo del colegio, fue extrovertida, sociable, y aqu tuvo su primer enamorado a la
    edad de 17 aos, mantuvo una muy buena relacin incluso a los 18 aos tuvo su primera
    relacin sexual con l, indica que fue muy agradable a pesar que se senta insegura.
    8.11 JUVENTUD (18-35 aos).
    Indica que su contexto familiar ya empez a fallar debido a las constantes peleas de sus
    padres, ya no haba armona, ella se senta mal al presenciar dichas discusiones y hasta
    trataba de detenerlas sin respuesta positiva, empez con dolores de cabeza, y musculares
    a la edad de 20 aos aproximadamente, ya no tena confianza con ellos y hasta indica que
    les perdi el respeto por las groseras que escuchaba decirse. Se refugiaba en su novio
    pero al enterarse que l le fue infiel dice que todo en su vida empeoro. A esta edad fue
    operada del apndice, pero se recuper pronto, entro a la universidad pero est en una
    carrera que no le gusta, e indica deseos de retirarse de la misma. Y aqu ya empez con
    el problema presentado.

    9.- ANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLGICA.

    9.1 SISTEMA FAMILIAR DE ORIGEN.

    FIGURA MATERNA
    Edad: 43 aos
    Cuidad de origen: Latacunga.
    Instruccin: Universitaria.
    Ocupacin: Ingeniera en Finanzas y Auditora.

    Ambiente familiar funcional, creci con su padre, madre, y sus tres hermanos mayores,
    en su hogar sus padres jams consumieron alcohol a diferencia de sus hermanos que si
    consuman alcohol pero solo en eventos sociales, en su casa algunas veces si vio peleas
    entre sus padres pero que nunca fueron graves, su niez fue tranquila, no tuvo problemas
    escolares, pero que ella si se consideraba tmida, no hubo carencia de afecto, ni de amor,
    adems refiere que la economa fue buena, su adolescencia la atraves con tranquilidad
    su primer novio lo tuvo a los 15 aos, fue buena en los estudios, aunque siempre le gust
    mucho salir y compartir con sus amigos y amigas, a la edad de 18 aos probo alcohol.
    Sufre de diabetes.

    FIGURA PATERNA
    Edad: 44 aos
    Cuidad de origen: Latacunga
    Instruccin: Universitaria
    Ocupacin: Ingeniero Industrial.

    Vivi con su padre y madre, y un hermano menor, siempre tuvo una muy buen educacin
    aunque cuando l era nio sus padres viajaron a Espaa a la edad de 6 aos, y regresaron
    cuando l tena ya 10 aos quedndose al cuidado de su ta y abuela materna, las cuales
    fueron muy estrictas, cuando ellos regresaron el volvi a su casa a vivir ya con su familia
    e indica que todo mejoro, ya que antes era muy tmido pero a partir de eso se dedic ms
    en la escuela, incluso ingreso al equipo de futbol de la escuela y que su adolescencia
    concurri con normalidad, no fue lder pero siempre se destac en el estudio y el deporte.
    Dice q aproximadamente a la edad de 16 aos empez a consumir alcohol pero con
    moderacin. No tiene enfermedades, solo una operacin de vescula a la edad de 14 aos.

    HERMANOS

    9.- SISTEMA FAMILIAR PROPIO.


    ESPOSO
    HIJOS

    10.- EXMEN DE FUNCIONES PSIQUCAS.


    ESFERAS
    ESFERA INTELECTIVA

    Orientacin: Correcto.
    Tiempo: Correcto
    Espacio: Correcto
    Persona: Correcto
    Concentracin: Conservada.
    Atencin: Dificultad en la atencin sostenida, focalizada.
    Sensopercepciones: Sin alteraciones.
    Memoria: Sin alteraciones.
    Pensamiento: Ecolalia
    Lenguaje: Conservado
    Inteligencia: Buena
    ESFERA AFECTIVA
    Estado de nimo: Pesimista, distimia
    Reaccin afectiva:
    ESFERA VOLUTIVA
    Abulia
    ESFERA ACTIVA

    Hbitos: Presenta insomnio, come 3 veces al da, orina 3 veces aproximadamente en el


    da, una defecacin al da, hace deporte una vez a la semana, no toma agua.
    Instintos: No presenta hambre, muy poco sueo, toma mucha agua.
    Reflejos: Conservados

    11.-RESULTADO DE REACTIVOS PSICOLGICOS.


    Se le aplico el test de Hamilton el cual nos dio una puntuacin de 25, lo cual segn la
    escala nos indica una depresin muy severa.

    12.-DIAGNSTICO PRESUNTIVO
    Episodio depresivo leve F32.0 con sndrome somtico F32.01 CIE10
    Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos F32.2 CIE10.

    13.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL
    Episodio depresivo moderado F32.1 CE10.

    14.-DIAGNSTICO DEFINITIVO
    Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos F32.2 CIE10.

    15.-PRONSTICO
    Favorable.
    16.-TRATAMIENTO
    Interconsulta psicoterapia

    17.-RECOMENDACIONES
    Se recomienda seguir el tratamiento indicado, restablecer la comunicacin con sus padres
    y realizar actividades que le gustaba hacer.

    18.-EVOLUCIN
    Paciente colabora con el tratamiento, acude puntual a las citas.

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