DECLARACIN DEL IMPUESTO AL VALOR AGREGADO No.

144292686

FORMULARIO 104
RESOLUCIN
NAC-DGERCGC17-00000324

100 IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN

No. DE FORMULARIO QUE SUSTITUYE
101 MES 10 102 AO 2017 104

200 IDENTIFICACIN DEL SUJETO PASIVO

RUC RAZN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
201 202
1725403289001 FLOR OLIVO HECTOR IVAN
VALOR NETO (VALOR BRUTO -
RESUMEN DE VENTAS Y OTRAS OPERACIONES DEL PERODO QUE DECLARA VALOR BRUTO IMPUESTO GENERADO
N/C)

VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA DIFERENTE DE CERO 401 + 10.00 411 + 10.00 421 + 1.20

VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA DIFERENTE DE CERO 402 + 0.00 412 + 0.00 422 + 0.00

IVA GENERADO EN LA DIFERENCIA ENTRE VENTAS Y NOTAS DE CRDITO CON

423 + 0.00
DISTINTA TARIFA (AJUSTE A PAGAR)

IVA GENERADO EN LA DIFERENCIA ENTRE VENTAS Y NOTAS DE CRDITO CON

424 - 0.00
DISTINTA TARIFA (AJUSTE A FAVOR)

VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 0% QUE NO DAN

403 + 0.00 413 + 0.00
DERECHO A CRDITO TRIBUTARIO

VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 0% QUE NO DAN DERECHO A CRDITO

404 + 0.00 414 + 0.00
TRIBUTARIO

VENTAS LOCALES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADAS TARIFA 0% QUE DAN

405 + 0.00 415 + 0.00
DERECHO A CRDITO TRIBUTARIO

VENTAS DE ACTIVOS FIJOS GRAVADAS TARIFA 0% QUE DAN DERECHO A CRDITO

406 + 0.00 416 + 0.00
TRIBUTARIO

EXPORTACIONES DE BIENES 407 + 417 +

EXPORTACIONES DE SERVICIOS Y/O DERECHOS 408 + 418 +

TOTAL VENTAS Y OTRAS OPERACIONES

409 = 10.00 419 = 10.00 429 = 1.20

TRANSFERENCIAS NO OBJETO O EXENTAS DE IVA 431 + 0.00 441 0.00

NOTAS DE CRDITO TARIFA 0% POR COMPENSAR PRXIMO MES 442 0.00

NOTAS DE CRDITO TARIFA DIFERENTE DE CERO POR COMPENSAR PRXIMO MES 443 0.00 453 0.00

INGRESOS POR REEMBOLSO COMO INTERMEDIARIO/VALORES FACTURADOS POR

434 + 0.00 444 0.00 454 0.00
OPERADORAS DE TRANSPORTE (INFORMATIVO)

LIQUIDACIN DEL IVA EN EL MES

IMPUESTO A LIQUIDAR DEL

TOTAL TRANSFERENCIAS TOTAL TRANSFERENCIAS
TOTAL IMPUESTO MES ANTERIOR IMPUESTO A LIQUIDAR IMPUESTO A LIQUIDAR EN TOTAL IMPUESTO A
GRAVADAS TARIFA GRAVADAS TARIFA
GENERADO (Trasldese el campo 485 de EN ESTE MES EL PRXIMO MES LIQUIDAR EN ESTE MES
DIFERENTE DE CERO DIFERENTE DE CERO
Trasldese campo 429 la declaracin (482 - 484) SUMAR 483 + 484
A CONTADO ESTE MES A CRDITO ESTE MES
del perodo anterior)

480 10.00 481 0.00 482 1.20 483 0.00 484 1.20 485 0.00 499 1.20

RESUMEN DE ADQUISICIONES Y PAGOS DEL PERODO QUE DECLARA VALOR BRUTO VALOR NETO (VALOR BRUTO - IMPUESTO GENERADO
N/C)
ADQUISICIONES Y PAGOS (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADOS TARIFA DIFERENTE
500 + 2.68 510 + 2.68 520 + 0.32
DE CERO (CON DERECHO A CRDITO TRIBUTARIO)

ADQUISICIONES LOCALES DE ACTIVOS FIJOS GRAVADOS TARIFA DIFERENTE

501 + 0.00 511 + 0.00 521 + 0.00
DE CERO(CON DERECHO A CRDITO TRIBUTARIO)

OTRAS ADQUISICIONES Y PAGOS GRAVADOS TARIFA DIFERENTE DE CERO

502 + 0.00 512 + 0.00 522 + 0.00
(SIN DERECHO A CRDITO TRIBUTARIO)

IMPORTACIONES DE SERVICIOS Y/O DERECHOS GRAVADOS TARIFA DIFERENTE DE CERO 503 + 513 + 523 +

IMPORTACIONES DE BIENES (EXCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADOS TARIFA

504 + 514 + 524 +
DIFERENTE DE CERO

IMPORTACIONES DE SERVICIOS Y/O DERECHOS GRAVADOS TARIFA DIFERENTE DE CERO 505 + 515 + 525 +

IVA GENERADO EN LA DIFERENCIA ENTRE ADQUISICIONES Y NOTAS DE CRDITO

526 + 0.00
CON DISTINTA TARIFA (AJUSTE EN POSITIVO AL CRDITO TRIBUTARIO)

IVA GENERADO EN LA DIFERENCIA ENTRE ADQUISICIONES Y NOTAS DE CRDITO

527 - 0.00
CON DISTINTA TARIFA (AJUSTE EN NEGATIVO AL CRDITO TRIBUTARIO)

IMPORTACIONES DE BIENES (INCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADOS TARIFA 0% 506 + 516 +

ADQUISICIONES Y PAGOS (INCLUYE ACTIVOS FIJOS) GRAVADOS TARIFA 0% 507 + 0.00 517 + 0.00

ADQUISICIONES REALIZADAS A CONTRIBUYENTES RISE 508 + 0.00 518 + 0.00

La presente informacin reposa en la base de datos del SRI, conforme la declaracin realizada por el contribuyente

CDIGO VERIFICADOR NMERO SERIAL FECHA RECAUDACIN Pgina

SRIDEC2017025073652 871533107663 27/11/2017 1

TOTAL ADQUISICIONES Y PAGOS 509 = 2.68 519 = 2.68 529 = 0.32

ADQUISICIONES NO OBJETO DE IVA 531 + 0.00 541 0.00

ADQUISICIONES EXENTAS DEL PAGO DE IVA 532 + 0.00 542 0.00

NOTAS DE CRDITO TARIFA 0% POR COMPENSAR PRXIMO MES 543 0.00

NOTAS DE CRDITO TARIFA DIFERENTE DE CERO POR COMPENSAR PRXIMO MES 544 0.00 554 0.00

PAGOS NETOS POR REEMBOLSO COMO INTERMEDIARIO / VALORES FACTURADOS POR

535 + 0.00 545 0.00 555 0.00
SOCIOS A OPERADORAS DE TRANSPORTE (INFORMATIVO)

FACTOR DE PROPORCIONALIDAD PARA CRDITO TRIBUTARIO (411+412+415+416+417+418) / 419 563 1.00

(520+521+523+524+525+526-527) x
CRDITO TRIBUTARIO APLICABLE EN ESTE PERODO (De acuerdo al Factor de Proporcionalidad o a su Contabilidad) 564 = 0.32
563

RESUMEN IMPOSITIVO: AGENTE DE PERCEPCIN DEL IMPUESTO AL VALOR AGREGADO

IMPUESTO CAUSADO (Si diferencia campo 499-564 es mayor que cero) 601 = 0.88

CRDITO TRIBUTARIO APLICABLE EN ESTE PERODO (Si diferencia campo 499-564 es menor que cero) 602 = 0.00

(-) COMPENSACIN DE IVA POR VENTAS EFECTUADAS CON MEDIO ELECTRNICO 603 (-) 0.00

(-) COMPENSACIN DE IVA POR VENTAS EFECTUADAS EN ZONAS AFECTADAS LEY DE SOLIDARIDAD 604 (-) 0.00

POR ADQUISICIONES E IMPORTACIONES (Traslade el campo 615 de la declaracin del perodo anterior) 605 (-) 0.00

(-) SALDO CRDITO POR RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS (Traslade el campo 617 de la declaracin del perodo anterior) 606 (-) 0.00
TRIBUTARIO DEL MES
POR COMPENSACIN DE IVA POR VENTAS EFECTUADAS CON MEDIO ELECTRNICO
ANTERIOR (Traslada el campo 618 de la declaracin del perodo anterior)
607 (-) 0.00

POR COMPENSACIN DE IVA POR VENTAS EFECTUADAS EN ZONAS AFECTADAS LEY DE SOLIDARIDAD
608 (-) 0.00
(Traslade el campo 619 de la declaracin del perodo anterior)

(- ) RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS EN ESTE PERODO 609 (-) 0.00

(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO O DESCONTADO POR ADQUISICIONES EFECTUADAS CON MEDIO ELECTRNICO 610 + 0.00

(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO O DESCONTADO EN ADQUISICIONES EFECTUADAS EN ZONAS AFECTADAS - LEY DE SOLIDARIDAD 611 + 0.00

(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO E IVA RECHAZADO IMPUTABLE AL CRDITO TRIBUTARIO EN EL MES (Por concepto de devoluciones de IVA)
612 + 0.00

(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO E IVA RECHAZADO IMPUTABLE AL CRDITO TRIBUTARIO EN EL MES (Por concepto de retenciones en la fuente de IVA) 613 + 0.00

(+) AJUSTE POR IVA DEVUELTO POR OTRAS INSTITUCIONES DEL SECTOR PBLICO IMPUTABLE AL CRDITO TRIBUTARIO EN EL MES 614 + 0.00

POR ADQUISICIONES E IMPORTACIONES 615 = 0.00

SALDO CRDITO POR RETENCIONES EN LA FUENTE DE IVA QUE LE HAN SIDO EFECTUADAS 617 = 0.00
TRIBUTARIO PARA EL
PRXIMO MES POR COMPENSACIN DE IVA POR VENTAS EFECTUADAS CON MEDIO ELECTRNICO 618 = 0.00

POR COMPENSACIN DE IVA POR VENTAS EFECTUADAS EN ZONAS AFECTADAS LEY DE SOLIDARIDAD 619 = 0.00

SUBTOTAL A PAGAR Si 601-602-603-604-605-606-607-608-609+610+611+612+613+614 > 0 620 = 0.88

IVA PRESUNTIVO DE SALAS DE JUEGO (BINGO MECNICOS) Y OTROS JUEGOS DE AZAR (Aplica para Ejercicios Anteriores al 2013) 621 + 0.00

TOTAL IMPUESTO A PAGAR POR PERCEPCIN (620 + 621) 699 = 0.88

AGENTE DE RETENCIN DEL IMPUESTO AL VALOR AGREGADO

RETENCIN DEL 10% 721 +

RETENCIN DEL 20% 723 +

RETENCIN DEL 30% 725 +

RETENCIN DEL 50% 727 +

RETENCIN DEL 70% 729 +

RETENCIN DEL 100% 731 +

TOTAL IMPUESTO RETENIDO (721+723+725+727+729+731) 799 =

La presente informacin reposa en la base de datos del SRI, conforme la declaracin realizada por el contribuyente

CDIGO VERIFICADOR NMERO SERIAL FECHA RECAUDACIN Pgina

SRIDEC2017025073652 871533107663 27/11/2017 2

DEVOLUCIN PROVISIONAL DE IVA MEDIANTE COMPENSACIN CON RETENCIONES EFECTUADAS 800 -

TOTAL IMPUESTO A PAGAR POR RETENCIN (799-800) 801 =

TOTAL CONSOLIDADO DE IMPUESTO AL VALOR AGREGADO (699+ 801) 859 =

PAGO PREVIO 890 0.00

DETALLE DE IMPUTACIN AL PAGO (Para declaraciones sustitutivas)

INTERS 897 USD 0.00 IMPUESTO 898 USD 0.00 MULTA 899 USD 0.00

PAGO DIRECTO EN CUENTA NICA DEL TESORO NACIONAL (Uso Exclusivo para Instituciones y Empresas del Sector Pblico Autorizadas) 880 USD

VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO (Luego de imputacin al pago en declaraciones sustitutivas)

TOTAL IMPUESTO A PAGAR 859-898 902 + 0.88

INTERS POR MORA 903 + 0.01

MULTA 904 + 0.03

TOTAL PAGADO 999 = 0.92

MEDIANTE CHEQUE, DBITO BANCARIO, EFECTIVO U OTRAS FORMAS DE PAGO 905 USD 0.92

MEDIANTE COMPENSACIONES 906 USD 0.00

MEDIANTE NOTAS DE CRDITO 907 USD 0.00

MEDIANTE TTULOS DEL BANCO CENTRAL (TBC) 925 USD 0.00

DETALLE DE NOTAS DE CRDITO

DETALLE DE NOTAS DE CRDITO CARTULARES DESMATERIALIZADAS
DETALLE DE COMPENSACIONES TTULOS DEL BANCO CENTRAL

908 N/C No 910 N/C No 912 N/C No 916 Resol No. 918 Resol No.

909 USD 0.00 911 USD 0.00 913 USD 0.00 915 USD 0.00 917 USD 0.00 919 USD 0.00 920 USD 0.00

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE DERIVEN (Art. 101 de la L.R.T.I.)

198 CDULA DE IDENTIDAD O No. DE PASAPORTE 1725403289 199 RUC No.

La presente informacin reposa en la base de datos del SRI, conforme la declaracin realizada por el contribuyente

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SRIDEC2017025073652 871533107663 27/11/2017 3