TERAPIA MIOFUNCIONAL

Con la necesidad de brindar ascesibilidad a materiales para la Terapia

Miofunconal, mtodos de evaluacin y estrategias de intervencin damos a
conocer un trabajo realizado por estudiantes de V semestre de Fonoaudiologia de
la Universdad de Pamplona (Madelin Medina Rodriguez y Yury Marcela Martinez
Amara), el cual es presentado a la docente encargada de la catedra de
Laboratorio Miofuncional.

OBJETIVO

Restablecer problemas de deglucion, masticacion,

oclusion, cierre labial, respiracion y el habla mediante ejercicios de coordinacion y
equilibrio del sistema muscular orofacial en nios especialmente. Mejorando con
ello algunas dislalias o problemas de pronunciacion y favoreciendo la estabilidad
del tratamiento ortodoncico y el desarrollo adecuado del perfil facial.

INTRODUCCION
La Terapia Miofuncional es una disciplina que colabora con la medicina y la
odontologa coadyuvando los tratamientos del pediatra, odontopediatra,
ortodoncista, ortopedista funcional de los maxilares, cirujano, otorrinolaringlogo, y
tambin en la terapia del lenguaje. A medida que la ciencia avanza hacia la
especializacin se crea la necesidad, cada vez mayor, de establecer un fluido
intercambio entre las distintas profesiones para evitar que el trmino especialidad
se convierta en sinnimo de limitacin. Si quiere drsele sentido de superacin se
hace Imprescindible el trabajo en equipo.

La Terapeuta Miofuncional Orofacial es un profesional especficamente entrenado

para evaluar, diagnosticar, pronosticar y corregir el desequilibrio muscular orofacial
dado por respiracin bucal, posicin de labios y lengua en reposo y en deglucin
incorrectos, referidos a problemas oclusales y del habla. No es difcil entender que
el empuje lingual contra los dientes y no contra el paladar duro, puede crear
problemas significativos en la oclusin. La fuerza lingual puede actuar impidiendo
la erupcin dentaria, o moviendo la denticin. Debemos considerar que hay ciertos
hbitos que contribuyen a una pobre funcin muscular: succin de dedos, labios,
lengua, etc. y respiracin bucal, todos hbitos o parafunciones que pueden
ocasionar un cambio en la forma. La respiracin bucal se asocia a la deglucin
disfuncional, infantil o atipica. El nio que respira con la boca abierta tiene una
posicin de lengua baja y adelante o baja y atrs por lo cual tiene "papada" antes
de tiempo. Forma y funcin es algo muy importante; debe relacionarse la forma de
las arcadas dentarias con funciones como la respiracin bucal, deglucin
disfuncional y hbitos o parafunciones.

ESTIMULACION PRECOZ

La terapia miofuncional debe realizarse precozmente

en los trastornos congnitos y en los que se desarrollan con el crecimiento.
En los neonatos el tratamiento objetiva la mejora de la funcin de succin y la
estimulacin de la musculatura orofacial. Por lo tanto, orientamos a los padres y al
personal de enfermera sobre como debe ser la alimentacin en lo que se refiere
a: postura adecuada (casi incorporada en los casos de fisuras palatinas), uso del
bibern ortodncico (con los orificios en la parte superior de la tetina) y cambios en
la consistencia alimentara.
Ya hemos descrito en los apartados correspondientes como se realiza el trabajo
logopdico preventivo en los bebes figurados y en los portadores de la secuencia
de Pierre Robin.
Los pacientes que presentan trastornos del crecimiento por ejemplo, inversin de
la mordida (arcada inferior mas ancha que la superior), los respiradores bucales
con desarrollo insuficiente de la mandbula, etc., necesitan intervencin logopdica
precoz.
Como ya hemos mencionado, las alteraciones esquelticas no pueden esperar
hasta la adolescencia para ser tratadas.
El tratamiento eficaz es el que se realiza durante la fase de crecimiento, pues
pasado este periodo la cara ya casi tiene la configuracin y el tamao del adulto.
La solucin para los trastornos de origen esqueltico, tratados tardamente, es
quirrgica. Sin embargo, si deseamos una intervencin precoz, la terapia
miofuncional tendr que realizarse conjuntamente con el tratamiento ortopdico de
los maxilares. Este tratamiento orienta el crecimiento de lar partes seas, mientras
el logopeda trabaja la musculatura y las funciones orofaciales.
En los casos que presentan mordida de clase III de Angle, la terapia miofuncional
consiste en:

Posicin de la lengua en el paladar duro.

Entrenamiento de respiracin, deglucin y masticacin.
Entrenamiento de la correcta articulacin fonemica.
En los que presentan mordida de clase II de angle trabajamos:
Inhibicin de los malos hbitos orales.
Estimulacin del crecimiento mandibular
Correcta posicin lingual
Cierre labial.
Adecuacin de las funciones orofaciales.

En los casos de mordida cruzada posterior trabajamos la masticacin solamente

despus de que la mordida esta cruzada. Como hemos comentado la relacin
entre forma y funcin, la dimensin vertical se presenta reducida del lado cruzado,
lo que es un factor facilitador de la masticacin.

Por lo tanto mientras la mordida este cruzada el paciente seguir masticando por
ese lado.
En nios que posee la denticin temporal, la presencia de diastemas o la mordida
tipo borde a borde se considera normal y no requiere tratamiento. Sin embargo
los que presentan mordida cruzada, mordida cubierta y desproporciones
esquelticas entre los maxilares deben someterse a evaluacin ortodoncica y
logopdica.

Los nios menores de 5 aos, son especial respiradores bucales, recomendamos

siempre:

Entrenamiento de la respiracin nasal.

Inhibicin de los malos hbitos orales.
Adecuacin del proceso alimentario (consistencia alimentaras, masticar despacio
pequeas cantidades, tragar pequeos sorbos de lquidos, masticar con los dos
lados.)
Enseanza de hbitos como sonarse la nariz, cepillarse los dientes.
Explicacin de lo que debe hacerse para lograr una buena oclusin (para que el
nio comprenda el porque de todo el tratamiento.)

Cuando se realiza la intervencin precoz, debemos tener conocimientos de las

etapas de crecimiento y maduracin de las funciones orofaciales, para poder
estimular correctamente la edad y en ladead adecuada.

PROCEDIMIENTO DE EVALUACIN MIOFUNCIONAL

ANAMNESIS
Este mtodo es una revisin de los antecedentes clnico patolgicos,
antecedentes familiares, personales, y de las caractersticas de la enfermedad
actual del usuario, los cuales orientan el proceso de evaluacin y diagnostico.
Igualmente recopila informacin relevante acerca del usuario, su familia, el medio
en que ha vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones
anormales, estados de nimo y resultados de tratamiento anteriores.
Datos mas relevantes a nivel perinatal: el factor hereditario est presente el 35%
de los portadores de la deformidad, y en el 65% restante la patologa se asocia a
factores ambientales. Por estas razones, investigamos en la anamnesis la
existencia de malformaciones en la familia, adems de la impredecible informacin
sobre la gestacin y la salud materna.
Prenatal: Alimentacin: interesa conocer si la lactancia fue materna o con bibern,
o si el nio tuvo que ser alimentado mediante sonda, adems de las posturas
adoptadas por el nio durante la alimentacin, si tarda mucho en succionar o se le
escapaba leche por las comisuras. Si la alimentacin fue mediante bibern nos
interesa saber sobre el tipo de tetina utilizada. Salud: los trastornos respiratorios
suelen ser frecuentes y debemos averiguar su existencia.
Postnatal: indagar en la actualidad:

Alimentacin: si el nio tuvo dificultades para pasar a la alimentacin ms

consistente y si gana el peso suficiente.
Salud: si present infecciones de odo, respira por la boca o sufre trastornos
respiratorios.
Cirugas: edad en que se realiz o realizar la ciruga del labio y/o paladar.
Desarrollo motor y del lenguaje: interrogamos sobre el desarrollo general, como a
qu edad sostuvo la cabeza o gir el cuerpo, si responde a sonidos, etc.

Si se trata de un nio mayor investigaremos el desarrollo del habla y del lenguaje y

tambin la evolucin escolar. Cuando el paciente est en tratamiento ortodoncico,
debemos recoger datos sobre los tipos de aparatos utilizados y establecer
contactos con el profesional responsable para recabar informaciones adicionales.
Tambin es necesario contactar con el equipo de cirujanos para conocer los
planes sobre futuras intervenciones quirrgicas.

ORGANOS FONOARTICULARORIOS
La evaluacin de las Estructuras de Cavidad Oral (ECO) en pacientes con
patologas orofaciales, se exploran en posicin esttica y dinmica, describiendo
la forma y la funcin.

Labios. Verificamos si existe continuidad en el msculo orbicular de la boca.

Solicitamos al paciente que proyecte los labios hacia delante, como si fuera a dar
un beso. Si se observan en la musculatura del labio superior dos protuberancias al
lado de los surcos nasolabiales se demuestra que existe separacin muscular.
En cuanto a la forma de los labios, hay que observar si hay cicatrizacin. La
valoracin del frenillo y de la movilidad labial se realiza como en los casos de
tratamiento mioterapico.
Los portadores de fisuras suelen ser respiradores bucales y mantienen los labios
entreabiertos en posicin de reposo. La tonicidad labial casi siempre est alterada,
con labios hipotnicos o muchas veces inversos.

Lengua: La respiracin bucal ocasiona una postura de reposo lingual baja. En

general, la porcin lingual posterior resulta ms estimulada principalmente en los
pacientes con fisuras que presentan trastornos articulatorios como sustitucin de
los fonemas anteriores por posteriores y golpes de glotis. Tambin es frecuente la
perdida de rapidez y habilidad en la punta lingual, puede o no encontrarse corto o
con poca elasticidad, al igual que en los dems casos de trastorno miofuncionales
orales

Msculos buccinadores: No se observan alteraciones si no existen otras

malformaciones faciales. Pueden ser hipotnicos debido a la postura labial y a la
respiracin bucal.

Msculos maseteros: El tono muscular puede estar disminuido en presencia de

maloclusiones dentarias.

Msculo mentoniano: Puede presentar hipertensin cuando existe hipotona

labial o dificultad en el cierre de los labios debido a un labio superior muy corto.

Paladar duro: Tras la palatoplastia debemos verificar si existen fstulas, que

suelen localizarse en la zona de transicin del paladar duro y el blando o solo en
una de ellos. En cuanto a la forma del paladar, puede apreciarse muy plano u
ojival, principalmente en algunos sndromes con fisura posterior. Tambin es
frecuente el paladar estrecho o el colapso de las lminas palatinas.
En caso de sospecha de fisura submucosa debemos palpar con el dedo la porcin
final del paladar seo, en la transicin con el paladar blando, para verificar si
existe separacin sea posterior (dato indicativo de separacin de la musculatura
velar)

Paladar blando y esfnter velofarinfeo: La evaluacin de la insuficiencia

velofaringea y del paladar blando se puede realizar de forma clnica e
instrumental:
Valoracin clnica: Consta de las siguientes partes:

Valoracin de la nasalidad (subjetiva): anlisis del habla del paciente, segn la

percepcin del terapeuta.

Observacin de la estructura del paladar blando: constatacin de la presencia

de fstulas, vula bifida o inexistente, retraccin cicatrizal, velo corto.

Observacin de la movilidad: el paciente con la boca abierta debe emitir una /a/
prolongada mientras el terapeuta observa la elevacin del velo y la movilidad de
las paredes laterales de la faringe.

Deteccin del escape del aire: con un pequeo espejo tipo glatzel, colocado por
debajo de las narinas, se solicita al paciente que emita fonemas orales, nasales y
frases. Observamos si el espejo se empaa durante la produccin de los fonemas
(escape nasal). En algunos casos observamos obstruccin nasal y voz hiponasal
debidas a desviacin del tabique, adenoides muy desarrollado u otras alteraciones
de las vas areas superiores.

Ejemplos de palabras y frases para repetir usando el espejo: Fonemas: /i/, /u/, /s/,
/k/, /m/, /n/, //

Frases: Susi sale sola, kiko quiere coco, mam me mima mucho.

Valoracin instrumental: Tras la valoracin del terapeuta sobre la existencia de

hipernasalidad, se remitir al paciente para la realizacin de pruebas que
determinen con exactitud los datos necesarios para decidir el tratamiento
adecuado. La valoracin instrumental determina las siguientes caractersticas del
cierre del esfnter velofaringeo

Existencia y tamao del gap

Localizacin del gap
Forma del gap
Consistencia o inconsistencia del gap
Movilidad del velo y las paredes laterales y posterior de la faringe
Las tcnicas de visualizacin directa del esfnter velofaringeo ms utilizadas son:

Radiografa lateral: este tipo de radiografa permite la visualizacin del esfnter

velofaringeo en la posicin de perfil. Esta valoracin no permite la visin en
movimiento ni la visualizacin de todos los componentes del esfnter.

Nasofaringoscopia: esta exploracin utiliza un endoscopio, flexible o no, para la

visualizacin del esfnter. El paciente recibe anestesia tpica ligera en las narinas
para la introduccin del aparato. Es una exploracin de fcil realizacin que no
expone los pacientes a irradiaciones. Permite la visin del movimiento del velo y
de las paredes laterales y posteriores de la faringe. La dificultad estriba en
determinar el tamao del gap.
Videofluroscopia de multivisin: en esta
exploracin se introduce contraste de bario de consistencia pastosa en cada
narina. Las imgenes que se obtienen son como radiografas en movimiento. Se
realizan varias proyecciones (lateral, basal, frontal) para la confirmacin
diagnostica. Se puede observar el esfnter velofaringeo durante el habla y la
deglucin y tambin los movimientos linguales. Esta exploracin se realiza con
frecuencia en casos de insuficiencia velofaringea y disfagias, por la cual se ingiere
el contraste administrado por va oral.

Paquimetro: mide labio derecho e izquierdo, superior e inferior tercio de la cara,

mordida abierta (overjet) y la distancia de ojo (angulo externo) al labio comisuras
labiales).

Dinamometra isocinetica: el mtodo isocinetico se puede definir como un sistema

de evaluacin que utiliza la tecnologa informtica y robtica para obtener y
procesar en datos cuantitativos la capacidad muscular actualmente, es el sistema
mas adecuado para evaluar de forma objetiva la fuerza muscular en trminos de
parmetros fsicos (momento de fuerza trabajo y potencia) los isocineticos no son
solo un medio de reeducacion y entrenamiento muscular sino tambin un sistema
adecuado para la evaluacin y el diagnostico.

Oclusin dentaria. Deben contarse las piezas dentarias existentes, describiendo la

posicin de las mismas, y clasificar el tipo de mordida. En los pacientes con
secuelas de fisura palatina suelen ser frecuentes las mordidas cruzadas y la
ausencia de piezas dentarias.
Relacin entre los maxilares y topologa facial. Analizando el perfil facial de los
pacientes con fisuras labiopalatinas es frecuente encontrar desarmonas en la
posicin de los maxilares, la porcin media de la cara suele estar hipodesarrollada
con la relacin a la inferior. Tambin son frecuentes la disminucin de la
dimensin vertical y la asimetra entre los dos lados de la cara.

Articulacin temporomandibular: La valoracin se realiza igual que en los casos

de trastornos miofuncionales orales.

FUNCIONES ESTOMATOGNATICAS

Succin: en los neonatos prematuros la valoracin del reflejo de succin permite

determinar la maduracin neurolgica. En los nios que nacen con fisuras
labiopalatinas, sin otros trastornos neurolgicos, el reflejo de succin est
presente al igual que en los dems nios normales. La conservacin de esta
funcin es muy importante para el posterior desarrollo de las dems funciones
orales.

Respiracin: en las fisuras unilaterales, el tabique nasal cartilaginoso y el vomer

estn desplazados. Esta desviacin es la responsable en parte de las dificultades
respiratorias, dada que la ciruga para la correccin del problema no se realiza
hasta los quince aos de edad. El adenoides muy desarrollado tambin obstruye
el paso del aire, aunque facilitan la oclusin velofaringea. Segn su volumen, las
amgdalas pueden interferir en las funciones respiratorias y en la posicin de la
lengua. Para detectar clnicamente la existencia de obstruccin respiratoria,
realizamos la prueba con el espejo de Glatzel.

Deglucin: la evaluacin de la deglucin en los pacientes con fisuras debe

realizarse de la misma manera que en los casos de trastornos miofuncionales. En
general, los trastornos de la deglucin se deben a maloclusiones, desequilibrios
musculares o funcionales y alteraciones esquelticas.

Masticacin: algunos pacientes con fisura son alimentados durante bastante

tiempo con dieta pastosa de poca consistencia, porque algunos familiares creen
que los nios no son capaces de realizar una buena masticacin o por temor a
que se atraganten. Esta disminucin de la actividad masticatoria influye
negativamente en el desarrollo de las funciones orales, de las arcadas dentarias y
del tono de la musculatura facial.

Funcin articulacin del habla: el trastorno articulatorio ms comn en los

pacientes con fisuras labiopalatinas es la posteriorizacion de los fonemas
anteriores. As, es frecuente la observacin de golpes de glotis y de fricativas
faringeas.
Las sustituciones, omisiones y alteraciones del punto y modo de articulacin
tambin se detectan en le habla de estos pacientes con fisuras.
Para una mejor evaluacin de la articulacin dividimos la valoracin en tres partes:

Observacin del habla espontnea: el terapeuta anota su impresin sobre la

calidad de la voz y las alteraciones articulatorias.
lectura controlada
repeticin de palabras y fonemas aislados

Las anotaciones de las alteraciones del punto y modo de articulacin deben

realizarse en el momento de la evaluacin. Alguna de estas alteraciones no son
perceptibles a nivel auditivo, ya que su produccin sonora es casi perfecta, y se
detectan cuando evaluamos visualmente, o sea cuando observamos la forma en
que el paciente articula los sonidos.

Voz: En cuanto a la calidad de la voz, la principal caracterstica es la alteracin de

la resonancia. La hipernasalidad y el escape de aire nasal consecutivos a la
insuficiencia velofaringea son las mayores quejas de los pacientes con fisuras y de
sus familiares. Sin embargo, la hiponasalidad tambin puede estar presente en
pacientes con alteraciones importantes en las vas areas superiores, como
desviacin del tabique, adenoides muy desarrollado, etc.
Las disfonas por esfuerzo y tensin en la zona cervical y en la musculatura
larngea tambin son frecuentes y suelen presentarse en ataques vocales bruscos
y por mal uso vocal.

TRATAMIENTO LOGOPEDICO

Periodo prequirrgico.

Los logopedas atendemos a los neonatos ya en la maternidad. En esta etapa

orientamos a los padres y las enfermeras sobre la alimentacin del beb.
Los aspectos ms importantes son:

posicin del lactante. Debe ser lo mas incorporada posible, para evitar el reflujo
de la leche hacia la cavidad nasal.
Tipo del bibern. Aconsejamos la utilizacin del bibern con tetina ortodoncica
por dos razones.

a) La tetina ortodoncica no se introduce en la fisura, como ocurre con las tetinas

de forma redonda.
b) Su forma ancha estimula las dos lminas palatinas. El orificio de la tetina no
debe ser grande para evitar el atragantamiento.
c) Adems, cuando el beb realiza la succin en una tcnica con el orificio normal
ejercita toda la musculatura facial. Si existe dificultad para succionar la leche, el
logopeda debe valorar la fuerza de la succin y el tamao adecuado del orificio de
la retina.

Chupete: En los bebes que les gusta el chupete aconsejamos el tipo ortodoncico
para la estimulacin de todo el paladar. El inconveniente es que durante el periodo
postoperatorio de la ciruga de labios y /o paladar no podrn utilizarlo y esta falta
del chupete hace que algunos bebes se pongan nerviosos y lloren mucho, lo que
es desaconsejable es este periodo.

Masajes en el labio: Tambin podemos realizar masajes en sus labios en el

sentido de su cierre. En caso de colapso anterior de las lminas palatinas
cambiamos la orientacin de los masajes y, en algunos casos, no llegamos a
realizarlos. Solicitamos a los padres que los repitan en casa varias veces al da.
Estos masajes se deben realizar en un momento de situacin relajada entre la
madre y el nio. Si el logopeda presiente que esto causa angustia o tensin el la
madre, lo mejor es no realizarlo.
La ciruga del labio suele ser programada al rededor del tercer ms de vida. Antes
de la operacin, el bebe debe estar familiarizado con el uso de la cuchara, pues
durante el periodo postoperatorio solo podr alimentarse con ella.

Periodo posquirrgico.

Estimulaacin Orofacil: En el postoperatorio de labios (queiloplastia) se realiza

masajes para mejorar la cicatrizacin y estimular la musculatura, que ahora se
encuentra unida.
Tambin se puede realizar ligeros masajes circulares sobre la cicatriz.
En la actualidad, algunos cirujanos emplean una nueva cronologa para el cierre
de los labios y el paladar, realizando la ciruga del labio y el paladar posterior a la
vez para lograr un nuevo equilibrio entre las fuerzas musculares.

Direccin de los masajes labiales en el postoperatorio de quieloplastia. A) masajes

circulares sobre la cicatriz. B). masajes para tonificar los labios.

Cambios en la alimentacin. Los cambios en la alimentacin de los bebs

portadores de fisuras labiopalatinas deben seguir los criterios cronolgicos
normales. La introduccin en la dieta de papayillas y cereales, frutas y sopas debe
hacerse de manera gradual de acuerdo con las orientaciones peditricas y segn
las necesidades nutricionales de cada nio. La utilizacin de las placas
obturadoras facilitan la alimentacin y disminuyen el reflujo nasofaringeo. Los
cambios en la consistencia alimentario incluso la introduccin de alimentos slidos
son de gran importancia en la maduracin de la musculatura orofacial y en el
desarrollo de las nuevas funciones orales.
Ensear a sorber. Ensear a los pequeos (ya operados del labio y del paladar)
a sorber no es tan difcil como parece. La tarea puede resulta divertido parta los
nios que aprendern sin darse cuenta.
Se corta una pajita (de calibre mediano), por la mitad. Introducimos la pajita en
agua y la colocamos en la boca del nio, manteniendo el orificio superior tapado.
Entonces imitamos el sonido de sorbe. Cuando el nio intente de imitar el sonido,
destapamos el orificio para que sorba el lquido. La pajita debe ser ofrecida
verticalmente. Cuando el nio ya sepa sorber, realizamos el mismo ejercicio
aadiendo dificultad; por ejemplo, con pajitas que poseen varias espirales,
disponibles en tiendas de juguetes que hacen la succin un poco ms difcil y
suelen agradar a los nios.

Direccin del soplo: Tras la palatoplastia muchos pacientes encuentran dificultad

para fijar la direccin de la corriente de aire durante el soplo. En los ms pequeos
utilizamos ejercicios estimulantes que al principio ensean a dirigir el aire y
despus a mantenerlo durante un tiempo. Empleamos papelitos, plumas o bolitas
de espuma de poliestireno colocado sobre la mesa para que el paciente sople
sobre ellos. Cuando el nio sea capaz de dirigir el aire, le hacemos soplar hacia
esos objetos a travs de una pajita.
Tambin podemos ejercitar el soplo sobre el scape- scope situado en la boca, o
con velas u otros objetos, como pajaritos llenos de agua, silbatos u otros.

Succin correcta: Como hemos descrito al tratar de la deglucin atpica,

aconsejamos el uso del chupete ortodoncico para los bebs que lo nesecitan. El
movimiento lingual de succin impulsa el objeto succionado y la saliva hacia
adentro de la cavidad oral. En este tipo de movimientos no solo trabaja la lengua,
sino tambin los labios, las mejillas, el velo del paladar, los msculos milohiodeos
y otros msculos faciales. Sin embargo, para lograr este efecto es necesario que
la succin se realiza correctamente. Al describir la deglucin atpica. Ya
comentamos que lamer y succionar con la lengua adelantada, en lugar del
movimiento de adelante atrs, no proporciona la estimulacin adecuada de la
musculatura facial y desencadena trastornos en las arcadas dentarias.

Musculatura orofacial. Los ejercicios realizados para estimular el tono y/o

aumentar la base muscular en labios, lengua, buccinadores y maseteros suelen
ser los mismos mencionados al tratar de la rehabilitacin miofuncional.
A continuacin, describiremos una secuencia de ejercicios.

a) Agua fra: con una jeringa o un porrn echamos un chorro de agua fra en el
paladar blando, mientras el paciente pronuncia una /a/ prolongada. El chorro debe
ser pequeo y rpido para producir la contraccin muscular.
b) Bostezo: provocamos un bostezo haciendo que el paciente abra mucho la boca
e inspire lenta y profundamente por va oral. En este momento se experimenta la
elevacin del velo del paladar.
c) Contraccin del velo: despus de los ejercicios del bostezo, cuando el paciente
ya tenga la propiocepcin del movimiento de elevacin del velo, solicitamos que
efectu una contraccin prolongada seguida de relajacin. Repetimos esta
operacin varias veces.
Funciones neurovegetativas

1. Respiracin: El problema de la respiracin bucal en los pacientes con fisuras

labiopalatinas es de gran importancia, las obstrucciones de vas reas superiores
son frecuentes. La respiracin es la base para el tratamiento miofuncional, que
objetiva la normalizacin de las funciones orales de la deglucin y masticacin. En
un paciente con obstruccin de las vas respiratorias por ejemplo con desviacin
del tabique nasal, el trabajo a nivel respiratorio solo se realiza despus de la
ciruga, esta operacin suele ser diferida hasta los 15 aos, lo que dificulta nuestro
trabajo, sin embargo, si hay condiciones fisiolgicas para que se realice la
respiracin nasal, los ejercicios recomendados son los mismos descritos en el
apartado rehabilitacin miofuncional. En pacientes portadores de faringoplastia
es de vital importancia en entrenamiento de la respiracin nasal.
Antes de la ciruga el paciente dispona de un amplio espacio posterior (en la
rinofaringe), pero despus de la operacin solo tendr dos orificios laterales para
respirar. En el postoperatorio inmediato, estos pasos de aire laterales dan la
sensacin de ser insuficientes para permitir una respiracin normal, por lo que
muchos pacientes prefieren emplear la respiracin bucal, especialmente en nios.
Los ronquidos nocturnos suelen ser frecuentes debido a la disminucin del
espacio rinofaringeo y a la respiracin bucal, en presencia de estos sntomas, los
ejercicios respiratorios ayudan a adaptar la respiracin nasal a la nueva fisiologa
velofaringea.

2. Deglucin y masticacin: Los ejercicios realizados para la adecuacin de

estas funciones son los recomendados al tratar de la rehabilitacin miofuncional.

Articulacin correcta. Cuando el paciente ya se ha operado de los labios estara en

condiciones de producir bilabiales (en caso de bebes) o de articular estos
fonemas. Lo importante es estimular es estimular la emisin de los fonemas que
fisiolgicamente son capaces de producir. Por lo tanto, es intil el esfuerzo de
solicitar a un nio, que aun no ha sido operado del paladar blando, que articule
fomenas posteriores, ya que en este caso pude puede compensar el movimiento
que no es capaz de realizar con una articulacin compensatoria, un golpe de la
glotis.
Tambin debemos recordar que el habla no requiere esfuerzo de articulacin,
ejemplos exagerados de sobrearticulacin puede inducir a esfuerzos
compensatorios en un intento de lograr la articulacin deseada. Lo aconsejable es
la terapia articulatoria susurrada para intentar eliminar los sobreesfuerzos
durante la articulacin de los fonemas, si es necesario aadimos gestos y
movimientos suaves con el cuerpo y las manos durante la emisin de los fonemas.
Otra dificultad en la rehabilitacin de la articulacin es ensear el correcto
direccionamiento del flujo del aire bucal. Ciertos instrumentos, como auriculares,
estetoscopios o scape-scope nos puede ayudar en esta tarea. El estetoscopio y el
fonendoscopio proporcionan una seal auditiva de la corriente de aire, mientras el
scape-scope puede utilizarse en la nariz para ensear el direccionamiento del aire
en los fonemas nasales o en la boca para los orales.
Otro problema frecuente en la enseanza de la articulacin correcta de los
fonemas anteriores, que con frecuencia son sustituidos por los posteriores. Este
tipo de trastorno es frecuente en nios que acuden al logopeda alrededor de los 5
o 6 aos de edad. En pacientes con articulacin posterior muchas veces es
necesaria la relajacin del cuello y de los hombros, que ayudan a disminuir
tensiones localizadas.
Tambin debemos recordar que, en los pacientes que presentan grandes
alteraciones de la mordida y de la configuracin del maxilar superior, el punto
articulatorio de determinados fonemas es distinto a los patrones normales. Esto es
debido a las alteraciones anatmicas que impiden el cambio de los puntos
articulatorios.

Trabajo de la voz: En caso de incompetencia velofaringea, lo primero es

investigar las causas. La incompetencia debido al cierre velofaringeo del tipo
marginas (limtrofes) o con inconsistencias en el cierre suele beneficiarse de la
terapia logopdica. Realizamos ejercicios que movilicen el velo del paladar y sobre
todo directamente en el habla. Con el scape-scope intentamos dar indicaciones
visuales del escape de aire; tambin se puede utilizar el espejo de Glatzel.
La tcnica del bostezo-suspiro reduce las tensiones, los ataques vocales bruscos
y los golpes de glotis (pero no tiene como objetivo ejercitar el cierre velofaringeo).
El paciente debe provocarse un bostezo abriendo mucho la boca y haciendo una
inspiracin lenta y profunda a travs de ella. Durante la inspiracin, la lengua
queda baja y la faringe se ensancha. En una primera etapa, durante la espiracin
el paciente debe emitir vocales; despus pasamos a palabras.
En ocasiones, algunos pacientes con secuelas de fisuras tiendes a una
articulacin cerrada, que enmascaran los trastornos articulatorios y la resonancia
oral. En estos casos utilizamos la terapia del habla sobrearticulada, en un intento
de ampliar las cavidades de resonancia oral.
Los dems casos de hipernasalidad debidos a paladares cortos o insuficientes,
comprobados mediante nasoendoscopia y videofluoroscopias, deben ser tratados
quirrgicamente. Lo mismo ocurre con los pacientes que presentan hiponasalidad
as consecuencias de alteraciones en las vas areas superiores.
Utilizamos tambin las prtesis con bulbos obturadores diseadas para disminuir
el gap, elevar el velo del paladar y ocluir las fstulas. Estas prtesis suelen ser
utilizadas por pacientes que no pueden ser operados o que estn en espera de
ciruga a largo plazo. Tambin son tiles para ayudar en los casos de
rehabilitacin de paresias.
La fisioterapia orofacial se podra decir que es una nueva especialidad, que consiste en la
realizacin de maniobras teraputicas junto con la aplicacin de agentes fsicos, tanto en los
msculos orofaciales como en los msculos del cuello, que intervienen tanto en la fonacin
como en el procesamiento de los alimentos. La finalidad del tratamiento fisioteraputico en
esta rea es de prevenir, curar, recuperar, diagnosticar y rehabilitar a las personas afectadas
con disfunciones orofaciales. En la mayora de las ocasiones se asocia la terapia
miofuncional orofacial al tratamiento, reeducacin y rehabilitacin de la deglucin, el
habla, alteraciones relacionadas con la respiracin y la masticacin, que pueden tener
consecuencias sobre las estructuras dentarias.

Trastornos orofaciales ms comunes

El desarrollo de las funciones orales tienen que ver con la tcnica de amamantamiento,
prcticas hospitalarias y la primera experiencia oral del beb, adems el crecimiento de la
estructura facial, estn directamente relacionados, por lo que la falta de equilibrio en la
evolucin de cualquiera de estos factores (funcional o estructural), pueden provocar
perturbaciones, trastornos o retrasos de la funcin oral, llamadas tambin disfunciones
orales, el cual puede tener muy diversos orgenes o causas, y puede requerir diferentes
enfoques o tratamientos en funcin de cada caso. Los trastornos orofaciales ms comunes
son:

Disfagia: es un trastorno que se caracteriza por la dificultad para ingerir alimentos

lquidos y/o slidos, sino se rehabilita la funcin de deglucin normal, la vida del
paciente puede verse comprometida
Incompetencia velopalatina: es cuando el velo del paladar tiene movimientos
anmalos, ocasionando por ejemplo, voz nasal
Insuficiencia respiratoria: al no poseer un buen control respiratorio debido a
enfermedades, traumatismos, entre otros, puede ocasionar obstruccin de las vas
areas de forma parcial, dificultando la alimentacin y por lgica la respiracin del
paciente, convierte una va ineficaz en caso de atragantamiento y para la expulsin
de secreciones
Protusin lingual: es el adelantamiento ms all de lo normal de la lengua cuando
se realiza la accin de hablar
Deglucin atpica: es otra anomala que consiste en la posicin anmala de la
lengua al momento de ingerir el alimento ya sea lquido o slido. Se caracteriza por
movimientos compensatorios de la lengua y no por estancamiento del alimento
Hipotona bucofacial: es cuando los msculos de la boca y de la cara tienen un
tono muscular bajo ocasionando dificultades para hablar e incluso masticar el
alimento. La debilidad de labios y lengua generan un control insuficiente de las
secreciones orales provocando el llamado babeo, si el paciente no logra sellar
completamente los labios no hay una buena introduccin del bolo alimenticio, al no
poder elevar la lengua no puede proteger la laringe, la debilidad del msculo
masticatorio no permite convertir el alimento en una sustancia digerible pudiendo
bloquear la faringe al tragarlo sin haberlo procesado, entre otras consecuencias.
Respiracin oral: ocurre cuando la persona suele mantener la boca abierta mientras
duerme o en vigilia, usndola bsicamente para respirar
 Trastornos mandibulares: producidos esencialmente por estrs, posturas
incorrectas, fracturas o traumatismos. Dichos trastornos tienen que ver con las
contracciones musculares sostenidas, luxaciones, bruxismo, entre otros, provocando
dolor en cabeza, odos o los msculos cervicales.

Causas de los trastornos orofaciales

Las causas son difciles de sealar de manera concreta, y en la mayora de los casos no se
trata de un slo hecho, si no de una combinacin de factores. Alguno de estos factores, son:

Succin digital
Dolor orofacial
Onicofagia
Bruxismo
Alteraciones del habla ya sea de origen congnito (fisura labial palatina) o adquirido
(traumatismo facial)
Agrandamiento de las amgdalas, adenoides y/o alergias, el cual generan la
obstruccin total o parcial de las vas respiratorias
Las anomalas estructurales o fisiolgicas, tales como un frenillo lingual corto o la
lengua anormalmente larga.
Malformaciones faciales y o craneoenceflicas
Lengua anquilosada, macroglosia
Factores neurolgicos: parlisis cerebral, secuelas de Accidentes Cerebro
Vasculares, con implicacin de la estructura bucofacial y trastornos degenerativos
(Parkinson, parlisis faciales)
Post-operatorios: linguales, larngeos o maxilofaciales
Anormalidades en el desarrollo

Tratamiento de fisioterapia Orofacial

Usualmente la fisioterapia orofacial suele enfocarse en el tratamiento de la deglucin

atpica, sin embargo, existen una gran variedad de trastornos relacionados a las
disfunciones orofaciales, es decir, son muchos los campos de intervencin, en la que
cualquier persona puede beneficiarse, en especial los pacientes con parlisis cerebral,
Parkinson, alteraciones relacionadas con la ortodoncia, malformaciones o traumatismos
faciales y craneofaciales, discapacidades cognitivas como el Sndrome de Down
(macroglosia), tartamudeo, accidentes cerebro-vasculares (ACV), trastornos degenerativos
relacionadas con la respiracin y masticacin. La intervencin fisioteraputica en este
campo tiene como objetivos:

Devolver el equilibrio muscular orofacial

Relajar la musculatura orofacial
Modificar el patrn de deglucin y masticacin incorrecto
Promover el mantenimiento y mejora del control postural, las posiciones anmalas
de cabeza y cuello
Reeducar la respiracin (patrn ventilatorio)
 Mejorar la sensibilidad, reducir las respuestas aversivas a los alimentos en cuanto a
su textura, temperatura y sabor.
Mejorar la motricidad de la lengua, labios y articulaciones
Reeducar el cierre y apertura de los labios
Promover todos los movimientos del maxilar inferior
Suprimir los hbitos de succin y babeo

Para realizar la fisioterapia orofacial a pacientes con parlisis cerebral tiene que tomar en
cuenta que ellos sufren tanto de hipotona como hipertona muscular, a veces poseen tono
fluctuante, dificultad para la deglucin, babeo, entre otros. Los pacientes con Parkinson es
caracterstico los temblores, la hipertona muscular, as como la hipofona y el babeo. Las
personas con tartamudez no es que tengan un tono muscular orofacial en constante
hipertona sino que esta se suele presentar justo en el momento de hablar. En el caso del
dolor orofacial, se sabe que la cara y la boca tienen una grandiosa inervacin perifrica (V
par craneal o trigmino, VII o facial, IX o glosofarngeo y X o vago) y una representacin
en la corteza cerebral en el rea cortical primaria muy extensa que la hace tener una
sensibilidad muy marcada. Tcnicas de relajacin, masoterapia, inhibicin de puntos
gatillo, cinesiterapia, termoterapia, crioterapia e incluso la electroterapia han dado
resultados grandiosos en el alivio del dolor y mejoras de las disfunciones antes
mencionadas.

Ejercicios para disfunciones orofaciales

En adicin, podemos destacar los siguientes ejercicios:

El control motor oral se puede lograr realizando movilizaciones laterales con la lengua
durante la masticacin, deslizando la punta de la lengua por los bordes de los dientes de un
lado a otro, tocar el paladar duro con la punta de la lengua, promover la movilizacin de los
labios con un lpiz, primero sosteniendo el lpiz dentro de la boca, apretar los labios hacia
adentro, y segundo sostener el lpiz en el borde superior del labio tratando de llevarlo a la
nariz sin que se caiga.
 Inhibir los Reflejos Patolgicos (bsqueda, vmito y mordida)
Controlar y modificar la comida dentro en la boca, se debe comenzar con los lquidos e ir
aumentando progresivamente hacia los slidos. Se le pide al paciente que haga
movimientos alrededor del bolo alimenticio lo ms que pueda como intentando modificar
su forma. Para mejorar este ejercicio, antes se debe realizar movilizaciones pasivas de la
mandbula, mover pasivamente la lengua, utilizar alimentos pastosos para que el paciente
mejore la motricidad de la lengua
Ejercicios de resistencia: empujar el dedo del fisioterapeuta hacia adelante, arriba y abajo
para aumentar la fuerza y extensin del movimiento de la lengua y labios. Tambin el
fisioterapeuta puede colocar su dedo ndice dentro de las mejillas internas empujando hacia
afuera separndolas de los dientes, se le pide al paciente que resista el movimiento como
intentando dar un beso al aire. El fisioterapeuta coloca la mano debajo del mentn
procurando resistir el movimiento al pedirle al paciente que abra la boca. Los dedos del
fisioterapeuta deben estar enchanchados a los dientes resistiendo el movimiento de cierre de
la boca. Resistir las lateralizaciones de la mandbula colocando la mano en el lado a
movilizar.
Facilitacin neuromuscular propioceptiva: este mtodo se utiliza como la palabra lo indica,
para facilitar los movimientos orales por medio de la estimulacin de los msculos de la
zona afectada
Estimular el reflejo de la deglucin con un espejo larngeo u objeto alargado, esteril y sin
filo como una paleta de helados, que permita al fisioterapeuta manipularlo dentro de la boca
del paciente y tocar sus pilares para desencadenar el reflejo de la deglucin
Mejorar la percepcin gustativa del bolo alimenticio, por medio de alimentos de distinto
sabor, olores, texturas y temperatura.
Mejorar la sensibilidad estimulando la pared posterior de la faringe, la base de la lengua, las
mejillas internas por medio de estmulos trmicos y tctiles.
Mejorar las posturas funcionales bsicas para la funcin motriz-oral por medio del control
postural antigravitatorio. La mejor postura para comer es teniendo el cuello en posicin
neutra; hombros descendidos y simtricos; tronco simtrico; posicin simtrica y estable de
la pelvis; pies con ligera flexin dorsal; respetando la lnea media.
 Cinesiterapia implicando flexin anterior del cuello, rotacin de la cabeza hacia el lado
daado, deglucin en decbito lateral para evitar que la comida vaya directamente a la
faringe,
Mejorar la movilidad y el tono de los msculos realizando masoterapia y estiramientos de
cada uno de los msculos faciales y orales.
Mejorar el habla (voz) por medio de la reeducacin respiratoria, patrn ventilatorio
Estimu lacin orofacial e intraoral mediante el tanto, vibracin y presin en la musculatura
faciales