E 44-015-A

Material de osteosntesis:
tornillos y placas
J.-M. Cognet, M. Altman, P. Simon

La osteosntesis con placa y tornillos es una tcnica conocida y utilizada por los cirujanos
desde hace decenios. En la dcada de 1960, Muller y Allgwer establecieron las reglas
bsicas de la osteosntesis con placa y definieron de forma muy precisa las modalidades
quirrgicas. La aparicin de los nuevos implantes bloqueados (Frigg et al., Wagner et al.)
ha modificado totalmente la filosofa y su aplicacin prctica.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Osteosntesis; Tornillos; Placas; Cielo abierto/cielo cerrado;

Osteosntesis biolgica

Plan Resea sobre nociones

Introduccin 1
de biomecnica
Resea sobre nociones de biomecnica 1 En el apartado siguiente recordaremos algunas nocio-
Rigidez 1 nes bsicas. Se remite al lector al captulo Materiales
Elasticidad 1 utilizados en la osteosntesis, que representa una base
Plasticidad 1
indiscutible de conocimientos para aprender lo que es
Medios de osteosntesis: tornillos y placas 2 una osteosntesis.
Osteosntesis con un nico tornillo 2
Principios de la osteosntesis con placa 4
Unin tornillo/placa: diferencias entre los sistemas Rigidez
existentes 5
Modificacin y aplicacin de los principios La rigidez es la capacidad de un implante para resistir
de la osteosntesis con placas 6 una carga sin sufrir una deformacin significativa. Esta
Estabilidad absoluta/estabilidad relativa 6 capacidad depende del diseo del implante y del mate-
Cielo abierto/cielo cerrado. Diferencias en cuanto rial usado. De esta forma, una placa de acero es ms
a la consolidacin 7 rgida que una de titanio.
Reanudacin de la puesta en carga precoz: posibilidad
de una sntesis con placa 7
Osteosntesis biolgica: un nuevo enfoque 8 Elasticidad
Caso concreto de las fracturas sobre hueso osteoportico 9
La elasticidad en la capacidad del implante para sufrir
Conclusin 9 una deformacin antes de recuperar su forma inicial. La
reversibilidad de la deformacin solo es posible en un
cierto grado, ms all del cual ser persistente. En tal
caso se habla de deformacin plstica. La elasticidad del
implante depende de su diseo y del material utilizado.
De esta forma, los implantes de titanio tienen ms
Introduccin elasticidad que los de acero.

En este artculo recordaremos los principios bsicos de Plasticidad

la osteosntesis con placas y tornillos tal como fueron
establecidos [1-3], as como las modificaciones que ha La plasticidad es la capacidad de un implante para
aportado la aparicin de los nuevos implantes [4, 5]. deformarse de forma permanente sin romperse. Por
No describiremos las lminas-placas o los tornillos- ejemplo, es el caso de las placas de reconstruccin
placas. Para ello se remite al lector a artculos especfi- usadas para la osteosntesis de las fracturas de cotilo,
cos, porque ambos salen del contexto general de la que pueden deformarse de forma significativa a fin de
osteosntesis. reproducir los contornos cotiloideos.

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 1

E 44-015-A Material de osteosntesis: tornillos y placas

Medios de osteosntesis:
tornillos y placas
A continuacin detallaremos los diferentes tipos de
tornillos y placas disponibles, as como su modo
de funcionamiento.

Osteosntesis con un nico tornillo

Definicin del tornillo como medio
de sntesis
En general, un tornillo se usa como medio de trac-
cin para asegurar una compresin entre dos fragmen- Figura 2. Tornillo cortical.
tos seos.
La colocacin de un tornillo en un hueso requiere
una preparacin previa de su trayecto, que se realiza
mediante la perforacin del hueso con un motor. La
broca usada para esta perforacin es de un dimetro
ligeramente inferior al del tornillo. Por ejemplo, el uso
de un tornillo cortical de 3,5 mm de dimetro necesita
un orificio que se efectuar con una broca de 2,7 mm.
Esta diferencia de dimetro permite que la rosca del
tornillo se ancle al hueso.
Para obtener un efecto de compresin mxima, el
Figura 3. Tornillo de esponjosa.
dimetro del orificio debe ser ligeramente superior al del
tornillo en el lado de su cabeza (Fig. 1A); como el
anclaje del tornillo slo se hace en su parte distal,
el efecto de traccin se refuerza. El aterrajado permite tambin puede definirse por la forma de uso. Por
crear un paso de tornillo en el hueso (Fig. 1B, C). Sin ejemplo: un tornillo de traccin puede ser de cortical o
embargo, su necesidad sigue siendo controvertida [6-8]. de esponjosa. Todos ellos estn disponibles en diferentes
Es mejor hacerlo con motor, pero no est establecida tamaos y longitudes.
una velocidad estndar [7]. Siempre se usarn brocas
afiladas, porque cuando estn gastadas se produce un Tornillos de cortical (Fig. 2)
calentamiento del hueso, con el consiguiente riesgo de El paso de rosca de estos tornillos est concebido para
necrosis. obtener una buena sujecin en el hueso cortical. En
Algunos tornillos crean su propio paso de rosca en el general, se usa para comprimir y fijar una placa al
hueso: son los tornillos autorroscantes. hueso. Suele tener rosca en toda su longitud, pero
tambin puede tener un roscado parcial.
Diferentes tipos de tornillos
Tornillo de esponjosa (Fig. 3)
El nombre del tornillo se define por su tipo y por el
dimetro exterior del roscado principal. El nombre Los tornillos de esponjosa tienen una relacin dime-
tro exterior/alma del tornillo (dimetro interior) superior
a la de los corticales para conseguir una mejor sujecin
en el hueso esponjoso. Este tipo de tornillos se usa sobre
todo como tornillo de traccin para obtener una com-
presin interfragmentaria en las zonas epifisometafisa-
rias. Por esta razn, un tornillo de esponjosa suele tener
la rosca solo en una parte. Sin embargo, puede tenerla
en toda su longitud.

Tornillos canulados o perforados

Los tornillos canulados tienen la peculiaridad de ser
huecos y permiten el paso por su centro de una aguja
que les sirve de gua. Esta aguja permite tambin una
mayor precisin en la colocacin del tornillo. Adems,
la aguja se usa para medir la longitud del tornillo con
una regla. La mayora de los tornillos canulados tienen
una rosca de esponjosa, porque estn indicados para las
zonas epifisometafisarias.

Tornillos que permiten su colocacin infraarticular

Para el tratamiento de fracturas o la realizacin de
osteotomas en las regiones periarticulares, sobre todo
de la mano o del pie, existen varios tipos de tornillos
que permiten su colocacin infraarticular. Hoy en da, la
Figura 1. El trayecto del tornillo se perfora con una broca (A). mayora de ellos son canulados.
El taladrado de un dimetro ligeramente superior al que tiene el Tornillo de doble rosca (tipo Herbert, Fig. 4). Llevan
tornillo en la parte ms cercana a su cabeza permite obtener la un roscado cuyo paso y dimetro son distintos en cada
mxima compresin (B, C). extremo. Su parte central est desprovista de rosca. El

2 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Material de osteosntesis: tornillos y placas E 44-015-A

Figura 4. Tornillo con doble paso de rosca, tipo Herbert.

Figura 9. Tornillo autorroscante de cabeza bloqueable

(Synthes).

Figura 5. Tornillo cnico.

Figura 10. De izquierda a derecha: cabeza cruciforme, hexa-

Figura 6. Tornillo de compresin sin cabeza, de tipo Twinfix gonal y en estrella (stardrive).
(Stryker).

Una vez que se ha obtenido la compresin, se hun-

dir con el destornillador definitivamente en el
hueso.

Tornillo de cabeza bloqueada u otros tipos

Figura 7. Tornillo de compresin sin cabeza, de tipo ICOS de tornillos bloqueables (Fig. 9)
(New Deal).
Este tipo de tornillo se usa slo con placas. El roscado
de la cabeza permite su bloqueo en las placas previstas
para ello. Una vez bloqueados, tornillo y placa forman
un implante nico y estable de ngulo fijo. Como el
tornillo debe sobre todo resistir fuerzas de flexin, la
Figura 8. Tornillo de compresin sin cabeza (Synthes). relacin entre el dimetro de su alma y el dimetro
exterior es esencial.
La ventaja de este tipo de implante es la estabilidad
paso de rosca conductor es mayor al del segundo paso
que se obtiene tanto en fracturas complejas como en el
de rosca. Su insercin permite obtener una traccin
hueso osteoportico. Por tanto, es posible la fisioterapia
limitada y una compresin mxima, que se define por
postoperatoria precoz.
la diferencia de paso entre las dos roscas.
Estos tornillos tienen la ventaja de que su cabeza
Rosca corta, rosca larga
puede enterrarse totalmente en el hueso. Se usan para la
sntesis en compresin de huesos de pequeo tamao La rosca corta permite obtener un efecto de compre-
(escafoides, cabeza del radio, metacarpianos) o para la sin sobre un fragmento seo de pequeo tamao
realizacin de osteotomas (tipo Scarf). No obstante, se situado en el lado opuesto al punto de entrada del
ha demostrado que la compresin que ejercen no supera tornillo. Debe recordarse que, para obtener un efecto
los 0,7 mm, debido a que su fuerza de compresin mximo de compresin, la parte roscada del tornillo
mxima es de 8 Newtons. debe anclarse tan solo en el segundo fragmento. Para
Tornillos cnicos (Fig. 5). Como indica su nombre, conseguir una ptima compresin, se aconseja el uso de
tienen forma cnica. El paso de rosca cambia progresi- la rosca ms larga posible.
vamente a todo lo largo del tornillo. Esto permite
obtener una compresin interfragmentaria y una trac- Cabeza del tornillo
cin limitada. Por tanto, el funcionamiento es similar al
del tornillo de tipo Herbert. Es cnico y ello permite un Existen de muchos tipos. nicamente citaremos las
aterrajado progresivo durante su insercin. ms usadas.
Tornillos de compresin sin cabeza (Figs. 6-8). Estn Cruciforme (Fig. 10): en forma de cruz, muy usada en
formados por dos partes roscadas que, sin embargo, la dcada de 1970. Se ha reemplazado progresivamente
tienen el mismo paso. Su ventaja consiste en que el por su mal acoplamiento con el destornillador.
cirujano tiene una influencia directa sobre la compre- Hexagonal (Fig. 10): es la ms empleada en la actua-
sin y que es posible realizar una verdadera tcnica de lidad y permite una buena prensin del tornillo por el
reduccin. Hay dos soluciones para alcanzar la compre- destornillador. Sin embargo, tiende a redondearse si se
sin: ejerce una fuerza exagerada sobre ella, sobre todo en
la rosca de la parte conductora del tornillo est fija tornillos de pequeo dimetro o con el desgaste del
sobre su vstago, mientras que la segunda rosca puede instrumento.
girar libremente sobre l. Tcnica: el tornillo se En estrella (Fig. 10), tambin denominada stardrive:
inserta con el destornillador hasta su posicin final. A desarrollada en la industria tcnica y adoptada por la
continuacin, y con un segundo destornillador, se Asociacin para el estudio de la Osteosntesis (AO), esta
gira la segunda rosca hasta conseguir la compresin cabeza permite una excelente prensin que hace prcti-
deseada; camente imposible los efectos de patinaje del destor-
durante la insercin del tornillo hasta la compresin nillador (la cabeza en estrella resiste mejor el desgaste
deseada, la cabeza roscada se mantiene en el interior que el tipo hexagonal. Por el contrario, su retirada
de una vaina que se impide su penetracin. Esto hace puede ser ms compleja, porque es ms difcil encajar el
que el tornillo funcione como tornillo de traccin. destornillador en ella).

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 3

E 44-015-A Material de osteosntesis: tornillos y placas

Figura 11. Tensor de placas: permite la compresin del foco

de fractura.

Principios de la osteosntesis con placa

Definicin de placa
Una placa es un sistema extramedular que permite,
en combinacin con los tornillos, estabilizar una frac-
tura hasta su consolidacin. Hoy en da se distinguen
dos tipos principales de placas.

Placas clsicas
Solo se utilizan con tornillos estndar y no bloquea-
bles. La estabilidad obtenida depende sobre todo del
tipo de montaje elegido y de la friccin entre placa y
hueso. Es esencial realizar un moldeado preciso del Figura 12. Principios de la placa DCP (placa de compresin
implante durante la operacin. dinmica): permite la compresin del foco partiendo de un
orificio ovalado y, mediante un tornillo excntrico, obtener la
Fijadores internos bloqueados compresin del foco de fractura.

La estabilidad depende sobre todo del tipo de mon-

taje elegido y de las propiedades mecnicas del
implante. Las ventajas de este tipo de implante son: Modo de utilizacin de las placas
la estabilidad no depende de la calidad del hueso;
la estabilidad no depende de la friccin entre la placa Placa de compresin. La compresin se puede efec-
y el hueso. En consecuencia, en un fijador interno tuar con un sistema externo, o bien con placas conce-
bloqueado no hay compresin entre la placa y el bidas para ello (placas DCP de la AO). Estas placas
hueso; tienen orificios ovalados que permiten colocar los
no hay compresin del periostio ni, por tanto, altera- tornillos en posicin excntrica, y stos, durante su
cin del flujo sanguneo; insercin, ejercern una fuerza perpendicular a su eje
es una tcnica poco invasiva y es ms fcil si se provocando as la compresin del foco de fractura.
compara con la de una placa convencional. Placa de neutralizacin. Una placa se usa en neutra-
Adems, hay que distinguir entre las placas rectas, lizacin cuando el foco de fractura ya est comprimido
que se usan sobre todo en las difisis, y las placas (sntesis con tornillo de compresin). Entonces, la placa
preformadas o especiales. Estas ltimas suelen adaptarse sirve para estabilizar el montaje y para evitar que fuerzas
a las zonas epifisometafisarias. En especial, las placas externas se ejerzan en el foco de fractura. El ejemplo
preformadas proporcionan estabilidad angular y ya no tipo es la sntesis de una fractura oblicua de peron en
requieren un moldeado intraoperatorio preciso. las fracturas bimaleolares.
Placa de sostn. Es una placa que permite la recons-
Osteosntesis clsica truccin de una estructura anatmica, como una super-
ficie articular, al impedir su hundimiento secundario.
Sistema de fijacin
Este es el caso de las fracturas de la meseta tibial en las
Placa de orificios redondos. La placa con agujeros que los tornillos proximales tienen una funcin de
redondos simples fue la primera que estuvo disponible. soporte por debajo de la superficie articular.
Para obtener la compresin interfragmentaria en las
fracturas simples, se utilizaba con un tensor, tal como se Diferentes modelos de placas
describe en la Figura 11. Por esta razn y por otras de
orden tcnico y por los problemas que se encontraron Placas rectas. Se usan en los huesos largos (hmero,
en su aplicacin, este sistema prcticamente ya no se radio, cbito, tibia y fmur), en su parte diafisaria. Se
usa. emplean sobre todo en el miembro superior. En el
Placa de orificios excntricos. En la dcada de 1960, inferior y, excepto en las fracturas periprotsicas, se han
a partir de los trabajos de Allgwer [3], se introdujo el sustituido por el enclavado intramedular.
concepto de la placa de orificios excntricos o DCP Placas anatmicas. Se emplean sobre todo en las
(placa de compresin dinmica). Su ventaja consiste en fracturas que acontecen en la regin metafisoepifisaria.
que se puede conseguir la compresin interfragmentaria Su diseo reproduce la anatoma de la regin afectada
con la simple colocacin excntrica del tornillo (meseta o piln tibial, fmur distal, codo, etc.). Su
(Fig. 12). Adems, es posible aumentar la angulacin del grosor y tornillera pueden variar en una misma placa.
tornillo respecto a una placa de orificios redondos. Esto Placas de reconstruccin. Estn fabricadas con una
es especialmente til en fracturas oblicuas, porque aleacin que les confiere una gran maleabilidad. Ello
permite colocar un tornillo en posicin ortogonal al permite su moldeado durante la operacin. Se usan
trazo de fractura para conseguir una mayor estabilidad. sobre todo en las fracturas de cotilo o del anillo plvico.

4 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Material de osteosntesis: tornillos y placas E 44-015-A

Figura 14. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado

por Stryker. 1. placa; 2. tornillo; 3. anillo.

Figura 13. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado Figura 15. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado
por Zimmer. por Litos.

la placa, que se debe a la vaina, y en la menor estabili-

Osteosntesis moderna
dad angular en relacin con los sistemas fijos. Adems,
Placa con tornillos bloqueados el montaje necesita un contacto directo entre el hueso
y la placa.
Como ya se ha mencionado, la sujecin del tornillo
depende en gran medida de la calidad del hueso. En la
dcada de 1980 y en el seno de la AO se iniciaron Sistemas basados en la separacin
desarrollos con la idea de respetar mejor la biologa y del tornillo o de un anillo o de una vaina
mejorar la estabilidad [9-11]. La idea de partida era hacer
una unin bloqueable entre placa y tornillo. Ya en Para aumentar la estabilidad, hay otro medio que
1886, Hansmann, en Hamburgo, haba publicado dos consiste en separar un anillo o una vaina (Fig. 14). La
casos de osteosntesis con una placa que ofreca una friccin entre placa y tornillo aumenta y se consigue
estabilidad angular limitada [12] . Otro pionero fue una cierta estabilidad angular. Este sistema tiene las
Reinhold que, en Pars, patent en 1931 una placa con mismas ventajas o limitaciones que los simples de
tornillos bloqueados. Adems, esta placa fue producida tornillo/vaina, excepto que no es necesario el contacto
y comercializada de forma industrial. Otros productos directo entre el hueso y la placa.
ms recientes se han empleado para la reconstruccin
maxilofacial y, tambin, para el tratamiento de fracturas
Sistemas basados en la deformacin
(placa Zespol [13, 14], PC-Fix [15]. En las fracturas diafisa-
rias simples no se ha podido demostrar la existencia de
plstica
ventajas respecto a las placas convencionales). En la El tornillo tiene una cabeza roscada y sta provoca la
dcada de 1990, el desarrollo de placas bloqueables
deformacin plstica de un labio situado en la placa
adaptadas para su uso en las zonas epifisometafisarias ha
(Fig. 15). En este sistema, tambin se puede elegir,
permitido demostrar la superioridad de este tipo de
dentro de unos lmites, el ngulo del tornillo. Desde el
implante, sobre todo en el hueso osteoportico y en
punto de vista tcnico, el sistema funciona bien con
fracturas conminutas [16, 17].
titanio y con placas pequeas.

Unin tornillo/placa: diferencias entre Sistemas directamente bloqueables

los sistemas existentes
En la actualidad, los sistemas ms extendidos y que
Hay varias maneras de obtener una fijacin ms o estn a punto de sustituir a las placas convencionales se
menos estable entre la placa y el tornillo. A continua- basan en una placa de orificios cnicos roscados y
cin detallaremos los ms extendidos. cabezas de tornillos tambin cnicas y roscadas. Esta
solucin permite obtener una mxima estabilidad
angular, as como producir placas anatmicamente
Sistema de tornillo/vaina
preformadas con un grosor relativamente escaso y que
El tornillo se estabiliza en un ngulo elegido por el respeten los tejidos blandos. Los sistemas LCP de
cirujano bloqueando una vaina en la cabeza del tornillo Synthes (Fig. 16) o PeriLoc de Smith Nephew (Fig. 17)
(Fig. 13). Por tanto, este sistema permite la eleccin, tambin permiten la insercin de tornillos estndar en
dentro de unos lmites, de la angulacin de los tornillos. situaciones en las que el cirujano requiere o prefiere la
El inconveniente de este sistema reside en el grosor de compresin o una reduccin perfecta.

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 5

E 44-015-A Material de osteosntesis: tornillos y placas

Modificacin y aplicacin
de los principios de la
osteosntesis con placas [18]

Estabilidad absoluta/estabilidad
relativa
En osteosntesis hay dos principios opuestos: el de
la estabilidad total, tambin llamada absoluta, y el de la
inestabilidad o estabilidad relativa.
La estabilidad absoluta viene definida por la ausencia
de movilidad en el foco de fractura. Se obtiene compri-
miendo este foco con un tornillo de traccin asociado
Figura 16. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado a una sntesis con una placa atornillada. En este ejem-
por Synthes. plo, la reduccin debe ser para conseguir un contacto
perfecto entre los fragmentos seos. Esto requiere
acceder al foco. La consolidacin pasa por una forma-
cin sea angiognica y se hace por va endstica. Esta
estabilidad absoluta solo se puede alcanzar en fracturas
simples no conminutas. (Fig. 18). Por su rigidez, el
material usado ser preferentemente el acero.
La estabilidad relativa se define por la persistencia de
una movilidad de los fragmentos seos en el foco
de fractura y que sta sea compatible con la obtencin
de la consolidacin.
En este caso, la consolidacin requiere respetar el
hematoma de la fractura, es decir, un acceso quirrgico
a distancia de l (ciruga mnimamente invasiva) y
salvar el foco con un puente. Por sus caractersticas
elsticas, el material ms adecuado para este tipo de
Figura 17. Sistema de placa y tornillos bloqueados fabricado sntesis es el titanio. Debido a la conservacin del
por Smith Nephew. hematoma del foco de fractura y al acceso mnima-

Figura 18. Ejemplo de estabilidad absoluta: se comprime el fragmento intermedio con un tornillo bicortical. Se insertan tres tornillos
bloqueados a cada lado del foco de fractura. De esta forma se consigue una reduccin anatmica y una estabilidad absoluta: no hay
movilidad del foco de fractura, incluso si ste se somete a cargas. Se puede iniciar de forma inmediata la rehabilitacin. La consolidacin ser
endstica y sin aparicin de callo peristico.

6 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Material de osteosntesis: tornillos y placas E 44-015-A

Figura 19. Ejemplo de una osteosntesis con estabilidad relativa. Uso de una placa larga de titanio. Acceso mnimamente invasivo sin abrir
el foco y con preservacin del hematoma. Los tornillos se colocan espaciados para una distribucin armoniosa de las fuerzas. No hay tornillos
en la zona de conminucin.

mente invasivo, la consolidacin se alcanza por va puesta en carga precoz. La estabilidad del montaje se
peristica. Las fracturas conminutas se tratan mejor con debe a las fuerzas de friccin ejercidas entre la placa y
esta tcnica (Fig. 19). el hueso. Si se pone en carga un paciente al que se le
ha insertado una placa con tornillos no bloqueados en
Cielo abierto/cielo cerrado. Diferencias el miembro inferior, las solicitaciones que se ejercern
entre la placa y los tornillos provocarn la movilizacin
en cuanto a la consolidacin progresiva de estos ltimos y el fracaso de la
La apertura del foco conlleva de forma casi autom- osteosntesis.
tica la evacuacin del hematoma perifracturario. Ade- En el caso de una sntesis con placa y tornillos
ms, suele asociarse a una desperiostizacin de los bloqueados, stos son solidarios con la placa y el
fragmentos seos que, con frecuencia, es necesaria para conjunto placa/tornillos se comporta como un nico
una reduccin anatmica. En estas condiciones, la elemento [18]. Durante la puesta en carga, las solicitacio-
consolidacin no puede conseguirse desde la periferia nes se transmiten de la placa a los tornillos sin que haya
(consolidacin peristica) sino que solo puede alcan- movilizacin de los mismos ni fracaso de la osteo-
zarse desde el interior del foco: es la consolidacin sntesis.
endstica. Presenta tres inconvenientes: A pesar de todo, para reanudar la puesta en carga
al contrario que la consolidacin peristica, la ends- precoz hay que respetar de forma estricta las siguientes
tica no produce un callo visible en las radiografas, reglas (Fig. 21):
por lo que la apreciacin de la consolidacin es hay que insertar tres tornillos bloqueados a cada lado
mucho ms difcil de seguir y de evaluar; del foco de fractura. En la parte proximal del mon-
la consolidacin endstica necesita una estabilidad taje, el ltimo tornillo puede ser unicortical a fin de
absoluta del foco y, en consecuencia, una osteosnte- evitar un efecto de estrs en la unin entre el hueso
sis muy rgida. Esta forma de consolidacin se hace y la placa;
con hueso laminar, que nicamente soporta deforma- en una fractura conminuta, los tonillos bloqueados
ciones del orden de un 2%. Cualquier movilidad del deben situarse en la proximidad del foco, mientras
foco de fractura, aunque sea mnima, provoca un que en una fractura simple deben situarse lejos del
cizallamiento de los puentes seos [19, 20], lo que da
foco para evitar la concentracin de las solicitaciones
lugar a una seudoartrosis;
y la rotura de la placa;
la consolidacin endstica es ms lenta que la peris-
es preferible usar una placa larga de titanio que una
tica. En la evolucin, hay dolor prolongado que
corta de acero; las propiedades elsticas del primero
retrasa la reanudacin de la actividad profesional o de
ocio y puede hacer temer, durante un cierto tiempo, permiten una deformacin reversible durante la
la aparicin de una seudoartrosis (Fig. 20). puesta en carga y esto tambin favorece la consolida-
cin [19];
hay que evitar, en lo posible, insertar tornillos blo-
Reanudacin de la puesta en carga queados en cada orificio de la placa porque ello
precoz: posibilidad de una sntesis conducira a un montaje demasiado rgido y habra
con placa riesgo de rotura de la misma. Hay que dejar un
orificio libre entre cada tornillo bloqueado para
En teora, una sntesis clsica, es decir, con una conseguir un reparto de cargas ms armonioso;
placa y tornillos no bloqueados que fijan una fractura nunca hay que usar placas de reconstruccin o de
del miembro inferior no permite la reanudacin de la tercio de tubo. Hay que preferir una placa de grandes

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 7

E 44-015-A Material de osteosntesis: tornillos y placas

Figura 20. Para sintetizar esta fractura espiroidea del tercio distal de la tibia, se ha accedido al foco para hacer compresin
interfragmentaria. A pesar de que el acceso es pequeo, se ha perdido el hematoma de la fractura. En el control radiolgico a los 5 meses,
no hay un callo peristico visible. La desaparicin progresiva del trazo de fractura demuestra la existencia de una consolidacin endstica.
La traduccin clnica es la persistencia de dolor durante la marcha y cojera a los 5 meses de la osteowsntesis.

fragmentos o una placa hbrida (mezclando fragmen-

tos grandes y pequeos) a una placa pequea;
es mejor efectuar la sntesis a foco cerrado para
conservar el hematoma de la fractura.

Osteosntesis biolgica: un nuevo

enfoque
En los ltimos aos, ha surgido el concepto de la
osteosntesis biolgica. El cirujano no puede asegurar la
consolidacin de la fractura con su intervencin quirr-
gica. La consolidacin del hueso es un mecanismo
biolgico complejo que debe respetarse, por lo que hay
que concentrarse en los objetivos prioritarios y necesa-
rios para la obtencin de la consolidacin en condicio-
nes ptimas. Estos objetivos son la restitucin de los
ejes, de la longitud del miembro y la prevencin de los
defectos de rotacin. Sin embargo, todo ello son solo
consideraciones mecnicas que se han de integrar en
una concepcin ms global. Como hemos visto previa-
mente, el hematoma perifracturario debe conservarse
para obtener, de forma ideal, una consolidacin
peristica.
La sntesis se realiza por va percutnea para evitar el
acceso directo al foco y la prdida de su hematoma. Esta
osteosntesis debe basarse en los principios del encla-
vado intramedular, es decir, sobre una fractura previa-
mente reducida. Esta reduccin debe realizarse por
Figura 21. Ejemplo de una osteosntesis con placa y tornillos
medio de maniobras externas ya sea sobre una mesa
bloqueados, segn una tcnica mnimamente invasiva. La tibia se
ortopdica o bien con un sistema provisional de distrac-
ha sintetizado con una placa LCP (Synthes) anatmica larga con
tornillos de 4,5 mm en su parte alta y de 3,5 mm en su parte baja. cin externa (Fig. 22).
El foco de fractura se ha unido sin intentar aproximar sus frag- A continuacin, se introduce la placa a distancia del
mentos. Por lo menos hay tres tornillos bloqueados a cada lado foco y se desliza a lo largo del hueso. El control radios-
del foco. La placa queda a una cierta distancia del hueso, lo que cpico permite verificar su correcta colocacin. La
permite la vascularizacin peristica. Obsrvense los dos orificios insercin de los tornillos bloqueados se efecta por
proximales de la tibia y el orificio del calcneo que corresponden medio de pequeas incisiones cutneas de acuerdo con
con los tornillos del distractor usados para la reduccin de la las reglas previamente establecidas.
fractura. El paciente fue puesto en carga al da siguiente de la Con este mtodo, la conservacin del hematoma
ciruga. Se autoriz el apoyo completo, limitado nicamente por perifracturario permite alcanzar una consolidacin
el dolor. peristica mediante un tratamiento ortopdico. La

8 Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

 Material de osteosntesis: tornillos y placas E 44-015-A

Figura 22. La tibia se ha puesto en traccin para alinear el foco de fractura. Se ha usado un fijador externo de tipo Hoffmann II con el
siguiente montaje: dos tornillos anteroposteriores en la cresta tibial y uno transcalcneo. Estn unidos con dos barras radiotransparentes.
Tambin se puede emplear una mesa ortopdica de traccin. La placa elegida se introduce por una incisin limitada a nivel del malolo
interno. Dicha placa se empuja con la mano manteniendo el contacto entre ella y la cara interna de la tibia. El control radioscpico permite
verificar su correcta colocacin. El bloqueo de la placa se efecta por medio de pequeas incisiones cutneas. Aspecto de la pierna al finalizar
la operacin y el de la placa usada para la osteosntesis.

reanudacin de la puesta en carga se acompaa de Las mejoras tcnicas en las placas y los tornillos
micromovimientos en el foco que participan en la aparecidas en los ltimos aos han permitido extender
produccin del callo seo peristico. su campo de aplicacin. Hoy en da, la placa y tornillos
Si el acto quirrgico ha sido atraumtico y ha conse- bloqueados sobre ella aportan una estabilidad superior a
guido la conservacin de todas las estructuras necesarias la que exista antes. De esta forma, las fracturas conmi-
para la consolidacin, se trata de una osteosntesis nutas o las que se producen en pacientes con osteopo-
biolgica. rosis tienen mejores posibilidades de tratamiento. Por
ltimo, no cabe duda de que la osteosntesis biolgica
Caso concreto de las fracturas sobre es un camino de futuro para seguir mejorando las
posibilidades teraputicas de las fracturas.
hueso osteoportico
En los pacientes con osteoporosis, la calidad del
hueso no permite la osteosntesis estable con placas de .

tornillos no bloqueados. Debido a la rarefaccin sea y

a la disminucin del grosor de las corticales, las fuerzas Bibliografa
de friccin son menores. El desplazamiento casi siste- [1] Mller ME. Internal fixation for fresh fractures and for non
mtico de las fracturas en un contexto osteoportico union. Proc R Soc Med 1963;56:455-60.
haba llevado con el tiempo a una gran prudencia, as [2] Muller ME, Allgwer M, Willenegger H. Technique of
como a una cierta forma de humildad quirrgica. Tal internal fixation of fractures. Heidelberg: Springer-Verlag;
como recordaron Herzberg y Dumontier en el simposio 1965.
de la SOFCOT sobre fracturas del radio distal, el [3] Allgwer M, Ehrsam R, Ganz R. Clinical experience with a
paciente osteoportico se consideraba como un caso new compression plate DCP. Acta Orthop Scand 1969;125:
aparte [21]. 45-61 [suppl].
La aparicin de las placas con tornillos bloqueados ha [4] Frigg R, Appenzeller A, Christensen R. The development of
modificado esta situacin. Con estos implantes, la the distal femur less invasive stabilisation system (LISS).
estabilidad del montaje no depende de las fuerzas de Injury 2001;32:SC24-SC31.
friccin entre el hueso y la placa, sino del bloqueo de [5] Wagner M, Frenk A, Frigg R. New concepts for bone fracture
los tornillos en ella: se habla de estabilidad angular. De treatment and the locking compression plate. Surg Technol Int
este concepto se desprende que, sea cual sea la calidad 2004;12:271-7.
del hueso, la estabilidad del montaje es la misma. Por [6] Andrea CR, Stover SM, Galuppo LD, Taylor KT,
consiguiente, es posible realizar osteosntesis estables en Rakestraw PC. Comparison of insertion time and pull out
los pacientes osteoporticos. Esto supone un concepto strength between self-tapping and non self tapping AO
fundamental que modifica el tratamiento de las fractu- 4.5 mm cortical bone screws in adult equine thirds metacarpal
ras en dichos pacientes. bone. Vet Surg 2002;31:189-94.
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establecidos hace cerca de 50 aos siguen estando de 1998;23:308-11.
actualidad. La compresin interfragmentaria, la compre- [9] Brunner C, Weber BG. Special techniques in internal fixation.
sin con placas y las placas de neutralizacin o de Berlin: Springer-Verlag; 1982.
sostn siguen siendo medios indispensables para la [10] Blatter G, Weber BG. Wave plate osteosynthesis as a salvage
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Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 9

E 44-015-A Material de osteosntesis: tornillos y placas

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minimum of one year. Acta Orthop Scand 2004;75:741-5. 1S136-1S141.

J.-M. Cognet, Praticien hospitalier ([email protected]).

Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.
M. Altman.
Synthes GmbH, Suisse.
P. Simon, Professeur des Universits.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cognet J.-M., Altman M., Simon P. Matriel
dostosynthse : vis et plaques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-015-A, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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