Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 20/10/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

El mdico. El mdico
s

EL MDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

Fracturas abiertas (I): evaluacin

inicial y clasificacin

Las fracturas abiertas son debidas, Una fractura abierta (FA) comporta una herida en la piel
en general, a una mayor violencia y las partes blandas, que pone en comunicacin el hema-
del traumatismo respecto a las toma y/o el mismo foco de fractura con el exterior. Se ha
calculado su frecuencia en 11,5 por 100.000 hab/ao. Son
fracturas cerradas y, por tanto,
ms frecuentes en la difisis de la tibia debido a la menor
hacen prever un mayor nmero cobertura de partes blandas que sta presenta. En los pa-
de complicaciones. Se produce cientes politraumatizados son tambin frecuentes las FA
un mayor grado de contusin de la difisis y del tercio distal del fmur y proximal de
de las partes blandas, como la tibia. Aproximadamente el 30% de los pacientes con
son los vasos, los nervios y, una FA tienen lesiones multisistmicas. Las FA de los
fundamentalmente, los msculos miembros inferiores son ms graves, dado que se asocian
y la piel. Si a todo ello se aade a una lesin mayor de partes blandas y a otras lesiones
la habitual conminucin de los simultneas. El mejor mtodo de fijacin y estabilizacin
fragmentos, la contaminacin de las FA contina siendo un tema de debate abierto en
bacteriana encontrar en las Traumatologa. El tratamiento escogido depender de las
caractersticas individuales de la fractura y de la lesin
fracturas abiertas un esplndido
de las partes blandas, constituyendo la experiencia y el
marco para su desarrollo y ulterior criterio clnico una base importante del mismo. Es posi-
aparicin de la infeccin sea. ble que algunos cirujanos traten nicamente unos pocos
Las fracturas abiertas constituyen casos al ao y pueden no llegar a alcanzar experiencia en
una urgencia absoluta, puesto que tcnicas como los colgajos de cobertura y el transporte
las probabilidades de infeccin seo, requeridas para obtener los mejores resultados en
aumentan con el paso del tiempo. el tratamiento de estos pacientes.
La base fundamental del tratamiento El tratamiento de las FA exige del traumatlogo deter-
de las fracturas abiertas es minar el tamao, localizacin y grado de contaminacin
conseguir la consolidacin de la de la herida, as como el grado de lesin sea asociada.
fractura y prevenir la infeccin Debe valorarse el mtodo ptimo de estabilizacin de la
fractura, el momento y tipo de cobertura. Tambin debe
sea postraumtica. Para ello es
considerarse si el paciente obtendr un beneficio supe-
necesario actuar correctamente rior con la reconstruccin de la extremidad que con una
sobre la piel y las partes blandas, amputacin. Desde los primeros das de tratamiento la
as como sobre la fractura mediante preocupacin principal debe ser el restablecimiento de
una correcta estabilizacin, la mxima funcin de la extremidad.
indispensable para obtener la
consolidacin de la fractura, la Evaluacin inicial
cicatrizacin de las partes blandas
y la prevencin de la infeccin. En el Departamento de Urgencias la atencin inicial debe
dirigirse hacia la reanimacin del paciente. La valora-
cin de las extremidades, excluido el control de una he-
morragia, ha de efectuarse a continuacin y si el estado
A. Combala Aleu, S. Garca Ramiro, del paciente lo permite. El cirujano ortopdico debe co-
J. M. Segur Vilalta y R. Ramn Soler
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. nocer si existen otras lesiones como un traumatismo to-
Instituto Clnic del Aparato Locomotor. rcico, abdominal o craneal dado que stas pueden con-
Hospital Clnico Universitario. Barcelona. dicionar el correcto desbridamiento y la estabilizacin

43
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 20/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

El mdico en las situaciones urgentes. Fracturas abiertas (I): evaluacin inicial y clasificacin
s

que debe efectuarse sobre una FA. As, por ejemplo, la cuerpos extraos superficiales, como la hojarasca y la
presencia simultnea de otras fracturas de los huesos grasa del asfalto que se encuentren accesibles, deben
largos o de una fractura inestable de la regin posterior retirarse de la herida antes de colocar un apsito. El ci-
del anillo plvico, que comporte una inestabilidad he- rujano ha de utilizar tcnicas estriles para no incre-
modinmica, debe estabilizarse en las primeras horas. mentar la contaminacin de la herida durante la inspec-
La exploracin fsica debe incluir una inspeccin y pal- cin. Debe aplicarse un apsito estril sobre la herida,
pacin de las extremidades. Pueden pasar inadvertidas el cual ya no debera retirarse hasta que el paciente se
FA ocultas si no se examina toda la circunferencia de encuentre en el quirfano. En un equipo de traumatolo-
las mismas. La evaluacin de entrada debe incluir la ex- ga es frecuente que sean varios los cirujanos que quie-
ploracin del estado neurovascular, de las partes blan- ran explorar la herida para su valoracin, desde el ms
das y la deformidad de la extremidad. La irrigacin de joven hasta el de ms experiencia, aunque la documen-
la extremidad puede documentarse por la palpacin tacin mediante una fotografa polaroid puede hacer in-
de los pulsos, el rellenado capilar y la coloracin, as co- necesaria esta reexploracin. La extremidad finalmente
mo por el sangrado de las heridas. Si la extremidad se se colocar en una inmovilizacin y en posicin aproxi-
encuentra desviada debe realinearse y los pulsos explorar- mada de reduccin.
se antes y despus de la alineacin (fig. 1). Los pulsos Est demostrado que la administracin temprana de an-
suelen mejorar con la reduccin de la deformidad. La tibiticos por va intravenosa disminuye la tasa de in-
persistencia de una disminucin del pulso indicar la ne- feccin y por este motivo debe comenzarse en la sala de
cesidad de efectuar una arteriografa. Tambin tiene que urgencias. De igual forma se administrar profilaxis an-
evaluarse, si el estado del paciente lo permite, la funcin titetnica segn las pautas establecidas.
motora y sensitiva de la extremidad. La presencia o
ausencia de sensibilidad en la planta del pie puede cons-
tituir un factor importante para decidir si la amputacin
Clasificacin de las fracturas abiertas
ser mejor que un procedimiento teraputico complejo, Es necesario definir cuidadosamente el papel de los sis-
como la curacin de una FA. temas de clasificacin. El objetivo principal de cual-
Con frecuencia, la lesin de las partes blandas slo pue- quier clasificacin consiste en ayudar al cirujano en el
de evaluarse de una forma somera en la sala de urgen- tratamiento de una fractura, pero por otra parte tiene un
cias. El conocimiento del mecanismo lesional puede ser de inters en la prediccin del pronstico. No obstante, las
gran inters para determinar la extensin de la lesin clasificaciones actuales de las FA si bien pueden ayudar
de las partes blandas y el grado de contaminacin. Las al cirujano a decidir el tipo de tratamiento a aplicar, s-
abrasiones, contusiones, reas de aplastamiento y que- te est basado en ocasiones ms en su experiencia, el
maduras reflejan la transferencia de una energa impor- equipo disponible, la edad y estado mdico general del
tante sobre la extremidad. Debe documentarse la di- paciente. Un sistema de clasificacin que sea lo sufi-
mensin y localizacin de las heridas. La realizacin de cientemente detallado para ser til es por definicin de-
una fotografa ayuda a la documentacin de las caracte- masiado complejo para ser recordado y tiene, por tanto,
rsticas de la lesin. Las heridas amplias deben lavarse una utilidad limitada. Aun as, en los ltimos aos los
con un litro de suero ya en el momento inicial. Los sistemas de clasificacin se han hecho cada vez ms
complejos y es probable que esta tendencia contine.
La mayora de las clasificaciones de FA tienen un inters
pronstico, puesto que realizan la clasificacin desde el
tipo de fractura ms sencillo al ms complejo. Sin embar-
go, son pocos los sistemas de clasificacin que se han so-
metido a un anlisis riguroso para comprobar si predicen
correctamente la evolucin de la fractura del paciente. A
pesar de estas consideraciones, sin duda es importante un
buen sistema de clasificacin para que el cirujano sepa
qu tipo de fractura o de herida est tratando. Adems, el
empleo de sistemas de clasificacin reproducibles, como
el sistema AO de las fracturas de los huesos largos, per-
mite a los cirujanos comparar sus resultados. La clasifica-
cin de las FA debe facilitar al cirujano la descripcin de
la gravedad de la lesin, la comunicacin con sus colegas
Fig. 1. Inmovilizacin de una fractura abierta de tibia mediante y proveer una gua para el tratamiento.
una frula de Kramer, de alambre moldeable. La extremidad
desviada debe realinearse y los pulsos explorarse antes y despus La clasificacin de una FA se basa en una serie de fac-
de la alineacin. tores que incluyen el mecanismo de la lesin, el estado

44 Medicina Integral, Vol. 35, Nm. 2, Enero 2000

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 20/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

El mdico en las situaciones urgentes. Fracturas abiertas (I): evaluacin inicial y clasificacin
s

vascular de la extremidad, el tamao de las heridas de TABLA 1

las partes blandas, la fragmentacin y desvitalizacin Clasificacin de las fracturas abiertas de Gustilo
(Gustilo y Anderson, 1976; Gustilo et al, 1984)
del hueso, el volumen de prdida sea y el grado de
contaminacin bacteriana. Para la mayora de los auto- TIPO
DEFINICIN
res la clasificacin final de una FA debe retrasarse hasta Y SUBTIPOS

despus de haber efectuado el primer desbridamiento I FA con una herida limpia de longitud < 1 cm
dado que varios de estos puntos no pueden valorarse en II FA con una laceracin de longitud > 1 cm,
el momento inicial. sin lesin extensa de tejidos blandos,
Los sistemas de clasificacin para las FA son relativa- colgajos ni avulsiones
mente nuevos. Hasta los aos sesenta la mayor parte de III FA con laceracin, dao o prdida amplia
de tejidos blandos, o bien FA segmentaria
los cirujanos clasificaban las fracturas simplemente co- o bien amputacin traumtica. Tambin
mo abiertas o cerradas, aunque autores como Ellis incluye:
(1958) y Nicoll (1964) comprendieron claramente la re- Heridas por armas de fuego de alta
lacin existente entre la lesin del tejido blando y el velocidad
FA causadas por heridas deformantes
hueso y el pronstico de la fractura. El primer sistema FA que requieren una reparacin vascular
de clasificacin moderno en el que se intent diferenciar FA de ms de ocho horas de evolucin
la gravedad de las heridas en las FA fue el diseado por IIIa Cobertura peristica adecuada del hueso
Cauchoix en 1965, y muchos sistemas de clasificacin fracturado, a pesar de la laceracin o
posteriores se basan en l. Cauchoix distingua las heri- lesin amplia de los tejidos blandos.
Tambin traumatismo de alta energa, con
das de la piel y de las partes blandas en tres tipos: el ti- independencia del tamao de la herida
po I inclua las heridas punzantes con escasa lesin del dada la extensa lesin de los tejidos
tejido circundante, en las FA de tipo II consideraba que blandos subyacentes
exista un riesgo de necrosis cutnea secundaria, y en las IIIb Prdida amplia de tejido blando con
despegamiento del periostio y exposicin
de tipo III haba una prdida de piel y tejido subcutneo. del hueso. Generalmente se asocia a una
El sistema de clasificacin inicial de Cauchoix fue se- contaminacin masiva
guido por otras dos clasificaciones debidas a Allgwer IIIc Asociada a una lesin arterial que requiere
(1971) y Anderson (1971). Ambos establecieron tres reparacin, con independencia del grado
de lesin de los tejidos blandos
grados de lesin basados en el dao sufrido por los teji-
dos blandos. Allgwer defina una fractura de grado 1 FA: fracturas abiertas.
como aqulla en la que la piel haba sido perforada des-
de dentro por una espcula del hueso, la fractura de gra-
do 2 se produca cuando los tejidos blandos estaban definicin manejable de la gravedad de las FA. Recono-
contusionados por un golpe sin que se produjera una al- ce la diferencia entre los traumatismos de baja y de alta
teracin importante de los mismos, y las de grado 3 energa, la importancia de las lesiones de los tejidos
cuando s se produca una alteracin importante de los blandos y, en especial, el efecto del despegamiento del
tejidos blandos como consecuencia de la contusin. periostio. Su valor pronstico, en lo relativo al tiempo
Anderson no diferenciaba las heridas de tejidos blandos necesario para obtener la consolidacin, se ha compro-
producidas desde dentro o desde fuera. Su lesin tipo I bado en varios estudios. De igual forma se ha conside-
se asociaba a una lesin mnima de los tejidos blandos rado razonable la correlacin entre el sistema de Gusti-
y a una herida pequea, el tipo II corresponda a lesio-
nes de mayor tamao en las que el dao o la contamina-
cin de los tejidos blandos era escaso, y las de tipo III
tenan heridas moderadas o grandes, con desvitaliza-
cin y contaminacin.
Estas clasificaciones fueron las precursoras de la clasi-
ficacin de Gustilo (Gustilo y Anderson, 1976), que ha
sido adoptada de forma universal. Estos autores clasifi-
caron las FA en tres tipos en funcin del tamao de la
herida, el grado de lesin o contaminacin de los teji-
dos blandos y el tipo de fractura. Gustilo et al (1984)
subdividieron posteriormente las FA del tipo III en tres
subtipos basados en el grado de contaminacin, el gra-
do de despegamiento del periostio y la necesidad de
una revascularizacin quirrgica (tabla 1 y figs. 2 a 8). Fig. 2. Fractura abierta de tipo I de Gustilo. Herida menor de
La clasificacin de Gustilo proporciona un sistema de 1 cm y sin gran contaminacin.

0 A. Combala Aleu et alFracturas abiertas (I): evaluacin inicial y clasificacin 45

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 20/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

El mdico en las situaciones urgentes. Fracturas abiertas (I): evaluacin inicial y clasificacin
s

Fig. 3. Fractura abierta de difisis tibial tipo II de Gustilo. Heri- Fig. 5. Fractura abierta de difisis tibial tipo IIIb de Gustilo.
da mayor de 1 cm, sin extensa lesin de partes blandas ni colgajos. Prdida amplia de las partes blandas, con despegamiento del pe-
riostio y exposicin del hueso. Despus del desbridamiento de la
contaminacin queda el hueso expuesto.
lo y el valor pronstico para la falta de unin de la frac-
tura, la necesidad de injertos seos y el funcionalismo
de la extremidad (tabla 2). las de grado II se presenta una contusin de la piel y los
Se han propuesto otros sistemas de clasificacin. Oes- tejidos blandos, con una contaminacin moderada y
tern y Tscherne (1984) sugirieron una clasificacin en una fractura de gravedad variable. Las FA de grado III
la que el tamao de la herida cutnea tena poca impor- incluyen todas las heridas intensamente contaminadas,
tancia, y los criterios principales eran el grado de lesin con una destruccin amplia de tejidos blandos, asociada
de los tejidos blandos y la gravedad de la contusin a menudo a lesiones vasculares y nerviosas. Cualquier
muscular. Estos autores resaltan que la clasificacin de- FA con isquemia y conminucin importante, as como
finitiva slo es posible una vez explorada la herida. En cualquier herida por arma de fuego o contaminada con
las FA de grado I hay una herida con una contusin cu-
tnea escasa o nula y una contaminacin bacteriana
desdeable, y la fractura es de configuracin leve. En

Fig. 6. Radiografa correspondiente a una fractura abierta de ti-

Fig. 4. Fractura abierta de difisis tibial tipo IIIa de Gustilo. El bia tipo IIIb. Se aprecia un importante desplazamiento de los
hueso fracturado, a pesar de laceracin y lesin amplia de los teji- fragmentos e indirectamente la lesin asociada de las partes blan-
dos blandos, podr cubrirse adecuadamente mediante la ciruga. das a pesar de la ausencia de conminucin del foco de fractura.

46 Medicina Integral, Vol. 35, Nm. 2, Enero 2000

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 20/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

El mdico en las situaciones urgentes. Fracturas abiertas (I): evaluacin inicial y clasificacin
s

TABLA 2
Tiempo transcurrido hasta la consolidacin en distintos
tipos y subtipos de la clasificacin de Gustilo

TIEMPO TRANSCURRIDO
TIPO DE GUSTILO HASTA LA CONSOLIDACIN
(EN SEMANAS)

I 14,7
II 23,5
IIIa 27,2
IIIb (sin prdida sea) 38,0
IIIb (con prdida sea) 74,0

Las fracturas del tipo IIIc no estn incluidas en la tabla. La cantidad

de hueso perdido cuando se indica es > 2 cm y 50% de la circunfe-
rencia (Court-Brown et al, 1990, 1991).
Fig. 7. Fractura abierta de difisis tibial tipo IIIc de Gustilo.
Traumatismo de gran energa cintica sobre la pierna, con grave
lesin sea y de partes blandas, asociada a lesin arterial. Se tra-
t de entrada con amputacin. Una clasificacin que debe mencionarse es la introduci-
da por Byrd et al (1985) (tabla 3). Estos autores modifi-
can la clasificacin de Gustilo y subrayan la importancia
productos animales, se incluye en este grupo. Las FA de la vascularizacin sea. Sugieren cuatro tipos de
grado IV incluyen las amputaciones totales o subtota- fracturas. La fractura tipo I es la producida por fuerzas
les. Es evidente que, aparte de las pequeas diferencias de baja energa donde el patrn de fractura permite que
en cuanto a que la clasificacin de Gustilo no incluye la circulacin del periostio y del endostio se mantenga
una categora especfica para la amputacin subtotal, inalterada. En las FA tipo II en teora la circulacin del
los dos sistemas de clasificacin son muy similares. El endostio est alterada y la herida depende de la circula-
grado IV de Tscherne, aunque tcnicamente completa cin del periostio y de las partes blandas. En las de ti-
la clasificacin, tiene escasa utilidad prctica, puesto po III tanto la circulacin del periostio como la del en-
que en la actualidad muchos cirujanos no intentan la dostio estn alteradas y los autores sugieren que la cica-
reimplantacin en las lesiones graves de la extremidad trizacin depender del nuevo crecimiento vascular pro-
inferior. cedente de la cubierta de tejidos blandos. En las FA ti-
po IV el proceso de desvascularizacin se habra exten-
dido a todos los tejidos blandos circundantes, y la desvi-
talizacin del msculo impedira su utilizacin como

TABLA 3
Clasificacin de las fracturas abiertas de tibia
segn Byrd et al (1981)

TIPO DEFINICIN

I Fuerzas de baja energa que causan un patrn

de fractura espiral u oblicuo con laceraciones
cutneas <2 cm y una herida relativamente limpia
II Fuerzas de energa moderada que causan
un patrn de fractura conminuta o desplazada
con laceraciones cutneas < 2 cm y una
contusin moderada de la piel y msculo
adyacentes, pero sin msculo desvitalizado
III Fuerzas de alta energa que causan un patrn
de fractura con desplazamiento importante,
con fragmentacin grave, fractura segmentaria
o defecto seo, con una prdida de piel
asociada amplia y msculo desvitalizado
IV Patrn de fractura como en el tipo III, pero
con fuerzas de energa extremas, como en las
heridas por arma de fuego de alta velocidad o
Fig. 8. Radiografa correspondiente a una fractura abierta de ti- por perdigones; antecedente de aplastamiento
bia tipo IIIc. Grave conminucin sea asociada a extensa lesin o inversin del tejido, o lesin vascular
de partes blandas e interrupcin de la vascularizacin distal. Se asociada que requiere reparacin
trat de entrada con amputacin.

0 A. Combala Aleu et alFracturas abiertas (I): evaluacin inicial y clasificacin 47

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 20/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

El mdico en las situaciones urgentes. Fracturas abiertas (I): evaluacin inicial y clasificacin
s

colgajo local. Los autores recomiendan para estas fractu- da para proporcionar una descripcin clara de una frac-
ras la transferencia de un tejido libre microvascularizado. tura y permitir, por tanto, las comparaciones. Sin em-
Es interesante la comparacin de la clasificacin de ci- bargo, su manejo es algo laborioso y es probable que se
ruga plstica de Byrd con las clasificaciones de trauma- utilice ms para la descripcin cientfica y la compara-
tologa de Gustilo y Tscherne. La preocupacin de Byrd cin que para la prctica clnica diaria.
por la irrigacin vascular es oportuna, en especial al La clasificacin de Gustilo (tabla 1), aun con crticas,
plantear una cobertura con colgajo. Gustilo y Tscherne es de aceptacin universal. En los trabajos de Gustilo
estn evidentemente ms preocupados por los proble- est implcito que la clasificacin se basa fundamental-
mas de la fragmentacin de la fractura o de la contami- mente en las fracturas diafisarias y no se han publicado
nacin del hueso y el tejido blando. Sin embargo, pue- estudios en los que se mencione su utilidad en las frac-
den ser complementarias, y los cirujanos ortopdicos y turas metafisarias. Las FA metafisarias tienen en gene-
traumatlogos haran bien en leer la aportacin de Byrd. ral un mejor pronstico en cuanto a la incidencia de in-
El ltimo sistema de clasificacin a detallar es el del feccin y el tiempo de consolidacin dado que su
grupo AO (Mller et al, 1990). Esta clasificacin, muy irrigacin es mejor. Al igual que ocurre en todos los sis-
especializada, se dise para ser utilizada conjuntamen- temas de clasificacin, el sistema de Gustilo se basa en
te con la clasificacin AO de las fracturas para los hue- una fraseologa y en unos trminos subjetivos, como
sos largos. Establece unos sistemas de gradacin sepa- por ejemplo, lesin extensa de los tejidos blandos o
rados para la herida cutnea, la herida muscular y despegamiento significativo del periostio, lo cual im-
tendinosa y la herida neurovascular. Cada tipo de herida plica la posibilidad de una gran variacin por parte de
se divide en cuatro o cinco tipos de gravedad creciente los cirujanos. Por el momento no hay soluciones para
(tabla 4). Al igual que todo el sistema AO, est disea- este problema, y todas las clasificaciones pueden ser in-
terpretadas de forma amplia. La FA del tipo I de Gusti-
TABLA 4 lo slo debe aplicarse a las fracturas de baja energa en
Clasificacin AO de las lesiones cutneas, las heridas las que la herida cutnea constituye casi tan slo un
musculotendinosas y neurovasculares (Mller et al, 1990) problema causal. Muchas de estas heridas han sido pro-
ducidas por huesos que se salen de la cubierta de los
TIPO DEFINICIN
tejidos blandos. Muchos cirujanos diferencian artifi-
Lesiones cutneas IO (fracturas abiertas) cialmente entre las heridas producidas desde dentro
Esta clasificacin de las heridas cutneas se de las producidas desde fuera, pero la clasificacin de
corresponde bien con el sistema de tres grados para Gustilo no establece esta distincin. Para Gustilo todas
las fracturas abiertas, pero aade un cuarto grado las FA tipo I deben ser tratadas de la misma forma, sea
para la destruccin cutnea realmente extensa cual sea el tipo de lesin que las causa. Las FA tipo III
IO1 Solucin de continuidad cutnea causada desde de Gustilo pueden definirse a menudo con facilidad
dentro puesto que se han establecido para ellas unos criterios
IO2 Solucin de continuidad cutnea causada desde estrictos. Sin embargo, puede ser difcil a veces diferen-
fuera, < 5 cm, bordes contusos
IO3 Solucin de continuidad cutnea causada desde ciar una lesin tipo II de una lesin tipo III, ya que la
fuera, > 5 cm, mayor contusin, bordes distincin puede depender de una valoracin subjetiva
desvitalizados del grado de alteracin de los tejidos blandos. De igual
IO4 Contusin considerable, de grosor completo, forma, la distincin entre un tipo IIIa y un tipo IIIb pue-
abrasin, inversin del tejido amplia, prdida
cutnea de ser complicada, ya que a menudo se basa en el grado
de lesin peristica. A veces puede ser fcil de valorar
Herida musculotendinosa (MT) puesto que puede haber varios fragmentos seos que no
MT1 Ausencia de herida muscular tengan adherencia peristica de ningn tipo, pero tam-
MT2 Herida muscular circunscrita, un solo compartimento bin puede no ser as, y es posible que el cirujano tenga
MT3 Herida muscular considerable, dos compartimentos
MT4 Defecto muscular, laceracin tendinosa, dificultad para establecer lo que constituye una lesin
contusin muscular extensa peristica significativa. En el tipo IIIc la fractura no ha
MT5 Sndrome de compartimento/sndrome de de ser difcil de definir puesto que se requiere estricta-
aplastamiento con zona de lesin amplia mente una revascularizacin operatoria. Para Court-
Herida neurovascular (NV) Brown (1998) el rea de lesin vascular debera encon-
NV1 Ausencia de herida neurovascular trarse en la zona de fractura, pero Gustilo et al no lo
NV2 Lesin nerviosa aislada establecen as. En consecuencia, en teora podra darse
NV3 Lesin vascular localizada la situacin de una fractura de tibia por arma de fuego
NV4 Lesin vascular segmentaria amplia de baja velocidad en la que un segundo golpe hubiera
NV5 Lesin neurovascular combinada que incluye seccionado la arteria femoral y un cirujano la clasificara
amputacin subtotal o incluso total
como de tipo IIIc.

48 Medicina Integral, Vol. 35, Nm. 2, Enero 2000

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 20/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

El mdico en las situaciones urgentes. Fracturas abiertas (I): evaluacin inicial y clasificacin
s

La introduccin de la clasificacin de Gustilo et al TABLA 5

(1976 y 1984) para las FA ha significado un paso ade- Variables de la puntuacin MESS (puntuacin de gravedad
de una extremidad inferior lesionada)
lante en el tratamiento de estas lesiones complejas. Al-
gunos de los problemas intrnsecos de la clasificacin TIPO DEFINICIN PUNTOS
de Gustilo han sido documentados por Brumback y Jo-
nes (1994). Estos autores presentaron diversos casos a A Lesin de hueso/tejidos blandos
245 cirujanos ortopdicos con distintos grados de expe- Baja energa (incisa, fractura simple,
riencia. Observaron que el promedio de coincidencia arma de fuego civil) 1
Media energa (fractura abierta o
entre los observadores era tan slo de un 60%, y que mltiple, luxaciones) 2
haba muy pocas diferencias entre los cirujanos con ex- Alta energa (arma de fuego a corta
periencia y los que estaban en formacin. Este punto distancia o arma de fuego militar,
enfatiza que esta clasificacin es, en gran parte, subjeti- lesin por aplastamiento) 3
va. Su conclusin es que es necesario elaborar mejores Muy alta energa (contaminacin
manifiesta, avulsin de tejidos
clasificaciones y no hay duda de que es as. Por este blandos) 4
motivo, Brumback (1992), resaltando que el cirujano B Isquemia de la extremidad
debe saber identificar la cantidad de energa absorbida
Pulso reducido o abolido pero perfusin
por la extremidad, ms que intentar clasificar la FA en normal 1*
un tipo u otro introduce el trmino de la personalidad Sin pulso, parestesias, reduccin del
de la fractura. El mecanismo del accidente proporcio- llenado capilar 2*
na una idea de la cantidad de energa absorbida en el Frialdad, parlisis, falta de sensibilidad,
entumecimiento 3*
traumatismo (accidente de trfico, deportivo, etc.); hay
que considerar el tiempo transcurrido desde el acciden- C Shock
te y conocer el entorno en el que ha ocurrido. La valo- PA sistlica siempre > 90 mmHg 0
Hipotensin transitoria 1
racin inicial de las radiografas aporta tambin infor- Hipotensin persistente 2
macin sobre la personalidad de la fractura. Las
D Edad (aos)
fracturas de baja energa sern de trazo oblicuo, espiroi-
< 30 0
deo y generalmente no se asociarn a lesiones graves de 30-50 1
las partes blandas. Conforme aumenta la energa absor- > 50 2
bida aumentar el desplazamiento, la conminucin, la
desvitalizacin y la necrosis. As, Brumback quiere de- * La puntuacin se dobla para una isquemia superior a 6 horas. PA: pre-
sin arterial.
finir claramente entre las FA de baja energa, corres-
pondientes a los tipos I y II, respecto de las FA de alta
energa, correspondientes a los tipos IIIb y IIIc de Gus- sin sea y de los tejidos blandos, el grado de isque-
tilo. Anota, dada la subjetividad de la definicin de mia de la extremidad, el grado de shock hipovolmico
Gustilo et al, una zona gris que se correspondera a y la edad del paciente. En la tabla 5 se indican los
las FA tipo IIIa, en las cuales se podran incluir FA tan- puntos asignados en el sistema MESS. Si la puntua-
to de baja como de alta energa, en funcin de la varia- cin total es de 7 o ms indica que puede ser necesaria
bilidad interpersonal del observador de la fractura. una amputacin. Johansen et al efectuaron un estudio
Sin embargo, como se ha mencionado, los sistemas de retrospectivo de 25 pacientes con 26 lesiones graves
clasificacin deben ser de uso prctico y mientras no se de extremidades inferiores, asociadas todas ellas a una
disee un sistema sencillo que pueda demostrarse mejor lesin arterial aguda que requerira de una revasculari-
que el de Gustilo, ste continuar utilizndose. zacin. Pudieron ser salvadas 17 de las extremidades y
9 requirieron una amputacin. Un anlisis retrospecti-
Puntuacin de gravedad vo aplicando el sistema MESS indic que las 17 extre-
de una extremidad lesionada midades salvadas presentaban puntuaciones inferiores
a 7, mientras que las 9 amputadas presentaban puntua-
Los sistemas de clasificacin para las FA se han am- ciones entre 7 y 11. En una evaluacin prospectiva ul-
pliado recientemente para incluir los traumatismos terior realizada en 26 pacientes se comprob de nuevo
de las extremidades inferiores que pueden requerir de la existencia de una buena correlacin entre la puntua-
una amputacin. El sistema ms utilizado es la pun- cin y la indicacin de amputacin. No se pretende
tuacin de gravedad de una extremidad lesionada sugerir que sistemas de puntuacin como el MESS de-
(MESS: Mangled Extremity Severity Score). La MESS ban sustituir a la valoracin de la gravedad de la le-
(Johansen et al, 1990) es una escala de valoracin re- sin de la extremidad realizada por un experto, pero
lativamente sencilla para los traumatismos de las ex- estos sistemas ayudan a centrar la atencin del ciruja-
tremidades inferiores, que se basa en el grado de le- no en los parmetros importantes y le proporcionan un

0 A. Combala Aleu et alFracturas abiertas (I): evaluacin inicial y clasificacin 49

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 20/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

El mdico en las situaciones urgentes. Fracturas abiertas (I): evaluacin inicial y clasificacin
s

protocolo que facilita las valoraciones. La reconstruc- Chapman MW, Olson SA. Open fractures. En: Roockwood CA Jr,
Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and grees
cin de estas extremidades comporta resultados fun- fractures in adults (4th ed). Philadelphia: Lippincot-Raven, 1996;
cionales muy pobres y un elevado coste sanitario. En 1:305-352.
este ltimo punto no todos los autores estn de acuerdo. Clarke P, Mollan RAB. The criteria for amputation in severe lower
limb injury. Review. Injury 1994; 25:139-143.
As, algunos autores han evaluado el resultado final Court-Brown CM, McQueen MM, Quaba AA. Tratamiento de las
obtenido en las lesiones de extremidades potencial- fracturas abiertas. Barcelona: Edika Med, 1998.
mente recuperables, y han observado que el resultado Fernndez-Sabat A. Tratamiento de las fracturas abiertas graves. En:
Diaz-Peletier R, ed. Fracturas abiertas. Madrid: Arn, SA, 1988; 111-133.
funcional ha sido mejor que la amputacin, no habin- Gaston P, Will E, Elton RA, McQueenn MM, Court-Brown CM.
dose producido un fenmeno de desintegracin social Fractures of the tibia. J Bone Joint Surg 1999; 81B:71-76.
Gregory RT, Gould RJ, Peclet M. The mangled extremity syndrome
debido a la prolongacin del tratamiento. Los costes (MES). A severity grading system for multisystem injury of the ex-
totales, incluidas las pensiones, fueron de lejos meno- tremity. J Trauma 1985; 25:1.147-1.150.
res a los de la amputacin. Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D. Current concepts review: the
management of open fractures. J Bone Joint Surg 1990; 72A:299-304.
Helfet DL, Howey T, Sanders R, Johansen K. Limb salvage versus
Bibliografa recomendada amputation. Preliminary results of the mangled extremity severity
score. Clin Orthop 1990; 256:80-86.
Allgwer M, Border JR. Management of open fractures in the multi- Johansen K, Daines M, Hoewy T, Helfet D, Hansae ST. Objective
ple trauma patient. World J Surg 1983; 7:88-95. criteria accurately predict amputation following lower extremity
Behrens F. Fractures with soft tissue injuries in skeletal trauma. Phi- trauma. J Trauma 1990; 30:568-572.
ladelphia: WB Saunders, 1992. Mller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The comprehensive clas-
Brumback RJ, Jones AL. Interobserver agreement in the classifica- sification of fractures of long bones. Berln: Springer-Verlag, 1987.
tion of open fractures of the tibia. The results of a survey of two Oestern RB, Tscherne H. Pathophysiology and classification of soft
hundred and forty-five orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg tissue injuries associated with fractures. En: Tscherne H, Goetzen L,
1994; 76A:1.162-1.166. eds. Fractures with soft tissue injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984.
Byrd HS, Spicer TE, Cierny G III. Management of open tibial frac- Olson SA. Open fractures of the tibial shaft. J Bone Joint Surg 1996;
tures. Plast Reconstr Surg 1985; 76:719-730. 78A:1.428-1.437.

50 Medicina Integral, Vol. 35, Nm. 2, Enero 2000