(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO

(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS

Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados

del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO: Indicar de forma clara - Nombre de Petitorio Minero

I N G E M M E T 2 0 1 7

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

Sustancia: Metlica No metlica

Marcar el tipo de Sustancia

DATOS DEL REA SOLICITADA:

*
DISTRITO(S) : San Pedro de Chaulan
*
PROVINCIA(S) : Huanuco Dicha informacin ser
brindada en el rea
* Tcnica - ubicacin del
DEPARTAMENTO(S) : Huanuco rea de inters (*)
*
EXTENSIN(hectreas) : 400
* *
NMERO DE LA HOJA DEL IGN: 21k NOMBRE DE LA HOJA: AMBO

* 17 , 18 19
ZONA : 1/100,000
ESCALA____________________________

Marcar la Zona

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO
MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.
2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA WGS 84, DE LOS VRTICES DE LA(S)
CUADRCULA(S) O POLGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico WGS 84. Indique los vrtices del rea en sentido horario)

VRTICE NORTE STE

1 8 8 8 3 0 0 0 . 0 0 3 4 4 0 0 0 . 0 0

2 8 8 8 1 0 0 0 . 0 0 3 4 4 0 0 0 . 0 0

3 8 8 8 1 0 0 0 . 0 0 3 4 3 0 0 0 . 0 0

4 8 8 8 3 0 0 0 . 0 0 3 4 3 0 0 0 . 0 0

5 .
Las coordenadas sern brindadas en el .
rea Tcnica, procure no utilizar corrector
y no tener enmendaduras
6 . .

7 . .

8 . .

9 . .

10 . .

11 . .

12 . .

13 . .

14 . .

15 . .

16 . .

17 . .

18 . .

19 . .

20 . .
NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.
3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL

A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO 1 0 0%

B).- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO : A R A G O N E Z

APELLIDO MATERNO : M A R T I N E Z

NOMBRES : J O S E A N T O N I O

NACIONALIDAD : P E R U A N A DNI O CARN DE EXT. : 0 1 0 1 0 1 0

R.U.C. 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0

ESTADO CIVIL : S O L T E R O

E-MAIL (*) : A A R A G O N E Z @H O T M A I L . C O M

TELFONO (*) : 9 8 2 1 0 0 0 0 1

FIRMA :

(*) opcional.

C).- DOMICILIO LEGAL

A V . L A S A R T E S 2 2 0
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin

S A N B O R J A L I M A L I M A
Distrito Provincia Departamento

D).- DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :

SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________

INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
4.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO 1 0 0%

B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL : INSTITUTO GEOLOGICO, MINERO Y METALURGICO

(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

R.U.C. : 2 0 1 1 2 9 1 9 3 7 7

TELFONO (*) : 6 1 8 9 8 0 0
Indicar de forma clara, los Datos de la
E-MAIL (*) : [email protected] Persona Jurdica (R.U.C. , Telefono y E-mail)

N DE RESOLUCIN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)
(*) opcional.

C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

Indicar N de Partida y
1 2 1 3 1 4 2 N de Asiento C 0 0 0 0 8
N DE FICHA N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________

D).- DOMICILIO LEGAL

A V . C A N A D A N 1 4 7 0
Av., Jr., Pasaje, Calle N Indicar de forma clara y precisa Urbanizacin
el domicilio a Notificar - Dentro
del Radio Urbano

S A N B O R J A L I M A L I M A
Distrito Provincia Departamento

E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO : A R A G O N E Z

APELLIDO MATERNO : M A R T I N E Z Indicar el

Representante Legal,
NOMBRES : J O S E A N T O N I O
luego firmar
NACIONALIDAD : P E R U A N O

DNI O CARN DE EXT. : 0 1 0 1 0 1 0 0

FIRMA :

DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS

REGISTROS PBLICOS Indicar N de
Partida y N de
1 2 1 3 1 4 2 0 Asiento C 0 0 0 0 8
N DE FICHA N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE
Indicar el N Recibo del Derecho
* Banco de la Nacin de Tramite - Con la ayuda de
Orientacion al Publico
* Caja del INGEMMET X

N de recibo : 0 0 1 0 0 0 Monto: S/. 4 0 5 . 0 0

II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA Con la ayuda de Orientacion al publico
podra Indicar el N Recibo del pago de
Derecho de Vigencia -
BANCO

N de recibo : Monto:

III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho de
vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.

N de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia)
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)

Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

N de Constancia: Fecha de aprobacin:

Fecha de expiracin
6.- OBSERVACIONES: