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    Ficha Derivacion Red Comunal

    Cargado por

    Claudio Esteban Picón
    Este documento es una ficha de derivación de la Red Comunal de Limache. Resume los antecedentes personales y familiares de un individuo, incluyendo datos de contacto, estado de salud, educación y situación socioeconómica. También describe los motivos de la derivación, como vulneraciones de derechos, negligencia o problemas de comportamiento. Finalmente, identifica factores de riesgo y protectores, así como sugerencias para el apoyo de la persona.

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    Ficha Derivacion Red Comunal

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    Claudio Esteban Picón
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    Este documento es una ficha de derivación de la Red Comunal de Limache. Resume los antecedentes personales y familiares de un individuo, incluyendo datos de contacto, estado de salud, educación y situación socioeconómica. También describe los motivos de la derivación, como vulneraciones de derechos, negligencia o problemas de comportamiento. Finalmente, identifica factores de riesgo y protectores, así como sugerencias para el apoyo de la persona.

    Descripción original:

    derivación

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    Este documento es una ficha de derivación de la Red Comunal de Limache. Resume los antecedentes personales y familiares de un individuo, incluyendo datos de contacto, estado de salud, educación y situación socioeconómica. También describe los motivos de la derivación, como vulneraciones de derechos, negligencia o problemas de comportamiento. Finalmente, identifica factores de riesgo y protectores, así como sugerencias para el apoyo de la persona.

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    FICHA DE DERIVACIN RED COMUNAL DE LIMACHE

    FECHA: __16__5__2017____

    I. Antecedentes de la Institucin que derivan:

    Institucin que
    Deriva:
    Profesional que
    deriva:
    Telfono Email:
    Direccin:
    FECHA DE DERIVACION:_______________

    II. Antecedentes de la Institucin a la que deriva:

    Institucin que
    Recibe:
    Profesional Fecha de recepcin de este
    Encargado: documento:
    Telfono Email:
    Direccin:

    III. Antecedentes Personales:

    Nombre:
    Fecha de Nacimiento: Edad: RUT:
    Establecimiento Nivel
    Educacional: escolar
    Domicilio
    Telfono
    Ficha de proteccin social
    Previsin: Fonasa: Isapre: Otro:

    IV. Antecedentes Personales adulto responsable:

    Nombre:
    Fecha de Nacimiento: Edad: RUT:
    Establecimiento Nivel
    Educacional: escolar
    Domicilio
    Adulto Responsable
    Telfono
    Ficha de proteccin social
    Previsin: Fonasa: Isapre: Otro:

    V. Motivo de Derivacin

    VI. Antecedentes relevantes:

    Demanda espontanea:
    Caso judicializado: Ao denuncia:
    Programas asociados al nio (a) o familiares:
    Tipo de Tribunal: N de causa:
    Medida Judicial: ao: Vigente: SI____ NO_____

    VII. Tipo de Vulneracin de Derecho:

    Testigo o vctima de VIF_____


    Interaccin conflictiva con los padres u otros_____
    Maltrato infantil: ____
    Desercin escolar: _____
    Negligencia:_______ Padres:__________ Otros:________
    Otros:_____________________________________________________________

    VIII. Existen Instrumentos Aplicados, seale cual.


    _____no____________________________________________________
    ___________________________________________________________
    ___________________________________________________________
    __

    IX. Adulto responsable desea recibir apoyo de la red.

    SI:__________________ NO:________________

    X. Existe algn miembro de la red familiar dispuesto a recibir apoyo.

    SI:__________________ NO:________________

    XI. Consulto en otras Instituciones por el mismo motivo.

    SI: ___________________ NO:________________


    Seale Institucin: _____________________________________

    XII. Existen tratamientos anteriores, seale Institucin y cuando.

    ___no_____________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __

    XIII. Datos Acadmicos

    Asistencia educacional

    Rendimiento Acadmico

    Comportamiento en Clases
    Compromiso (adulto
    responsable) con Programa
    educativo
    Nombre del Profesor Jefe y
    horario de Atencin
    XIV. Antecedentes familiares relevantes

    XV. Factores protectores (individual, familiar, comunitario)

    XVI. Factores de riesgo (individual, familiar, comunitario)

    XVII. Sugerencias:

    Nombre institucin que Deriva


    Nombre de institucin que Recibe

    Nombre y firma representante Nombre y firma representante

    Limache, de 2017

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