88 Sndrome de iris flcido intraoperatorio: IFIS

Fernando Soler, Ramn Lorente

INTRODUCCIN ta al contacto con los fluidos ordinarios del procedi-

miento de facoemulsificacin (Fig. 1.1).
La grandeza de la medicina es ir superando retos, incor- Tendencia al prolapso del iris hacia la incisin principal
porar nuevas tcnicas y curar procesos cada vez en mejores y hacia las paracentesis de servicio (Fig. 1.2).
condiciones. Paralelamente a ello, generamos nuevos proble- Miosis progresiva intraoperatoria (Figs. 1.3 y 1.4).
mas y variantes no conocidas de situaciones previsiblemente Estos tres hallazgos (Tabla I) se pueden dar conjuntamen-
controladas. As, nos encontrbamos operando cataratas que te o de manera aislada, encontrando incluso que pacientes
en el estudio preoperatorio parecan tericamente fciles y que toman medicaciones sospechosas de producir un IFIS no
en el desarrollo de la intervencin y de manera espontnea manifiestan ninguno de los tres2.
se complicaban extraordinariamente. Tpicamente y ya desde el inicio de la ciruga se produce
Ya al empezar la ciruga, la midriasis no pareca la misma una falta de midriasis que incluso empeora con el uso de es-
que en el estudio clnico. Si inyectbamos intracamerularmen- finterectomas o con maniobras de estiramiento pupilar. Es
te epinefrina diluda, el iris no slo no dilataba ms sino que muy sospechoso de IFIS que al inyectar epinefrina intracame-
era adems sensible al chorro de suero inyectado, desplazn- rular para intentar conseguir una midriasis suplementaria far-
dose atnicamente con el mismo. Al empezar la capsulorrexis macolgica, se observe cmo el reborde pupilar es sensible
se produca una tendencia al prolapso del iris sin un exceso al chorro inyectado, ondulndose y serpenteando.
de presin en cmara anterior que lo justificara. Al realizar la Los signos del IFIS suelen iniciarse durante la hidrodiseccin,
hidrodiseccin, una miosis incoercible nos acompaara duran- especialmente si tenemos excesivo viscoelstico en cmara an-
te el resto del procedimiento; dicha miosis se acompaara de terior o la hacemos de un modo agresivo, producindose un pro-
un iris flcido, sin tono y con tendencia a ser atrapado conti- lapso del iris hacia las incisiones y una posterior miosis (Fig. 2.1).
nuamente por la punta del faco o del terminal de aspiracin. A partir de este momento la ciruga se hace ms compleja con
Esta situacin no del todo infrecuente y que cada cirujano atrapamientos repetidos del iris tanto por la punta del faco como
sufra en solitario, fu descrita y sistematizada por primera vez por la de aspiracin y continuos enclavamientos del iris tanto en
por David Chang y John Campbell en un curso realizado en la la paracentesis como en la incisin principal (Figs. 2.2 y 2.3).
Academia Americana de Oftalmologa a finales del 2004 en Chi- Aunque es menos frecuente, tambin puede suceder al
cago. Encontraron que esta situacin se produca en un 2,2% de realizar la capsulorrexis, especialmente si la hacemos con
sus intervenciones de cataratas y que mayoritariamente apare- abundante viscoelstico cohesivo que tiende a salir por la in-
ca en pacientes con hiperplasia benigna de prstata en trata- cisin arrastrando el iris (Fig. 2.3).
miento con Tamsulosina, frmaco conocido comercialmente en En estos casos es muy beneficioso que las incisiones es-
Estados Unidos como Flomax. Llamaron a esta complicacin tn ajustadas al instrumental, ya que al disminuir la prdi-
IFIS, acrnimo del ingls de Intraoperative Floppy Iris Sndro- da incisional disminuimos tambin los enclavamientos.
me, en espaol Sndrome del Iris Flcido Intraoperatorio.
Aunque su presentacin formal se produjo a principios de
20051, el IFIS ha sido probablemente una de las complicacio- ETIOPATOGENIA Y PREVALENCIA DEL IFIS
nes que ms rpidamente ha sido conocida entre los ciruja-
nos oftlmicos. Cuando Chang y Campbell describen el IFIS lo asocian
con la toma de Tamsulosina (conocido comercialmente como
Flomax en Estados Unidos y como Omnic y Urolosn en Es-
HALLAZGOS OPERATORIOS DEL IFIS

El IFIS es una complicacin quirrgica que se engloba Tabla I. Triada caracterstica del IFIS
dentro del grupo de sndromes de pupila estrecha y se ca-
Iris flcido y bamboleante
racteriza por una triada1:
Tendencia al prolapso del iris hacia las incisiones
Un iris flcido con un estroma con aparente falta de
Miosis progresiva intraoperatoria
tono que hace que bambolee y se ondule en respues-

1016
 88. SNDROME DE IRIS FLCIDO INTRAOPERATORIO: IFIS

Fig. 1. Triada del IFIS. 1.1. Bamboleo del iris en respuesta a la irrigacin normal durante la facoemulsificacin. 1.2. El iris flcido tiende a prolapsar-
se por las incisiones, en mayor medida cuanto mayor es la prdida incisional. 1.3. y 1.4. Miosis progresiva a lo largo de la facoemulsificacin.

paa). Este frmaco es un antagonista o bloqueador de los Existen diversas evidencias experimentales de que la
receptores adrenrgicos -1, con lo que inhibe competitiva- contraccin de la fibra muscular lisa dilatadora del iris va me-
mente al sistema nervioso simptico produciendo una relaja- diada por receptores adrenrgicos -1. La contraccin del
cin de la fibra muscular lisa de los vasos sanguneos perif- msculo liso dilatador del iris tambin va mediada por recep-
ricos y del tracto prosttico y uretral. El efecto sobre los tores -1A, mientras que los -1B intermedian la contraccin
vasos consigue disminuir la presin arterial, mientras que el de las arteriolas del iris y los -2A estn presentes en las ter-
efecto sobre el tracto urinario inferior mejora el flujo de sali- minaciones nerviosas presinpticas del iris. Por todo ello es
da de la orina, por lo que es el tratamiento de eleccin en la fcil de colegir que si a nivel sistmico se haya presente un
actualidad para la hiperplasia benigna de la prstata. antagonista de los receptores adrenrgicos -1, acte sobre
Existen al menos tres tipos de receptores adrenrgicos - la fibra lisa iridodilatadora, produciendo miosis y relajacin
1: -1A, -1B y -1D. La Tamsulosina se considera un blo- del tono del iris3.
queador selectivo de los receptores -1A , los cuales consti- Para Chang1 la explicacin del cuadro del IFIS viene dada
tuyen el 70% de los receptores -1 de la prstata, siendo por el hecho de que la Tamsulosina tiene una vida media muy
ms uroselectivo y con menos efectos vasculares que otros larga y si, est produciendo un bloqueo crnico de los recep-
antagonistas como la Terazosina (Hytrin), la Doxazosina (Car- tores adrenrgicos -1A de la fibra lisa del iris puede llegar a
dura) o la Alfuzosina (Uroxatral). provocar una atrofia difusa de la misma. Esto explica no slo

1017
 IV. CIRUGA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES

Fig. 2. Signos de IFIS. 2.1. Prolapso de iris: es muy frecuente que el cuadro de IFIS se precipite a partir de la hidrodiseccin, quedando la pupila en
miosis incoercible a partir de ese momento. 2.2. y 2.3. La flacidez del iris hace que fcilmente sea atrapada por el terminal de facoemulsificacin o por
el de aspiracin durante la I/A. 2.4. Para evitarlo conviene separar el iris con la esptula.

la mala dilatacin sino tambin la flacidez y el bamboleo del drome completo4-5. Asimismo, en nuestro medio dicha inci-
IFIS, ya que el tono del iris se mantiene por cierto grado de dencia ha sido reportada por Bidaguren6. Estas formas de
contraccin de la musculatura lisa, lo que a su vez le confiere presentacin permiten a Chang7 poder realizar una gradacin
consistencia y rigidez. El bloqueo conlleva la prdida de esa de la severidad del IFIS, como podemos ver en la Tabla III.
consistencia, lo que explica el comportamiento flcido y la ten- En Marzo de 2006 Neff present en el Congreso de la
dencia al prolapso iridiano durante la ciruga. Podemos ver re- ASCRS en San Francisco un trabajo de una serie prospectiva
sumido en la Tabla II el mecanismo patognico propuesto. de 563 casos consecutivos (418 pacientes) en el que mos-
Se considera que un 3% de los pacientes que se intervie- traba una incidencia del 3,4% de ojos de la muestra afecta-
nen de cataratas toman Tamsulosina, producindose un cua- dos por IFIS que se correspondan con el 3,8% de pacientes.
dro de IFIS en el 2,2% del total de intervenidos1. No obstan- Ratificaba su estadstica la prevalencia ya mencionada ante-
te de toda la poblacin que toma este frmaco entre un 63%1 riormente, pues en su serie apareca el sndrome en el 63,6%
y un 65%2 desarrollan el sndrome. Asimismo, de ese 65% de de pacientes que tomaban Tamsulosina.
afectados, no todos desarrollan el cuadro completo: sobre un Curiosamente haba una incidencia de un 8% de varones
17,5% tiene slo flacidez, otro 17,5% presenta adems ten- frente a un 0,8% mujeres. Este porcentaje de mujeres afecta-
dencia al prolapso de iris y un 30% son los que sufren el sn- das se explica por el uso de otras medicaciones susceptibles

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 88. SNDROME DE IRIS FLCIDO INTRAOPERATORIO: IFIS

Tabla II. Mecanismo patognico del IFIS han asociado a la aparicin de IFIS18. Es el caso tambin de
un producto de herboristera, utilizado en la medicina tradicio-
nal de los indgenas americanos, como es la Serenoa Re-
pens, obtenido del fruto de la palma enana y con indicacin
asimismo para hiperplasia benigna de prstata, que tambin
ha sido relacionado como causante de IFIS19.
El mencionado trabajo de Neff abre otras vas etiopatog-
nicas para poder explicar el IFIS, ya que en su serie slo el
43,5% de los que presentaron el sndrome estaban en trata-
miento con Tamsulosina. El dato ms importante es que el
69% de los pacientes en tratamiento con antagonistas de la
angiotensina, que es la lnea principal de tratamiento para la
hipertensin arterial, se ven afectados por el IFIS. Los anta-
gonistas de la angiotensina son una familia de frmacos co-
nocidos como ARA, destacando por su uso ms extendido el
Losartn (conocido comercialmente como Cozaar).
En menor medida, pero acercndose a la significacin es-
tadstica, el uso de relajantes musculares y la mencionada
Serenoa Repens tambin pueden desarrollar o agravar cua-
dros de IFIS (Tabla IV).
de generar el sndrome, como veremos posteriormente. Por Asimismo, se describen puntualmente casos de IFIS con
otra parte, tambin se puede producir por el uso de la Tam- frmacos variados como el beta-bloqueante Labetalol20, el
sulosina para aliviar la sintomatologa del prolapso uterino8 antipsictico Zuclopentixol, que no slo es un bloqueante alfa
indicacin sta no usual pero tampoco del todo infrecuente. adrenrgico, sino que adems bloquea los receptores cere-
Aunque inicialmente el IFIS se ha asociado a un bloqueador brales de la dopamina D221. Tambin se han descrito cuadros
selectivo de los receptores -1A, como es la Tamsulosina, se ha asociados a la toma de Clorpromacina22, de antidepresivos
comprobado que los otros antagonistas -1 y con mecanismos tetracclicos como la Mianserina23, y de Donepezil, un inhibi-
de accin no tan uroselectivos, son tambin susceptibles de pro- dor reversible de la acetilcolinesterasa utilizado en el trata-
ducir el sndrome9-12. No obstante se ha demostrado experimen- miento de la enfermedad de Alzheimer24. En todos estos ca-
talmente que la tamsulosina es ms irido-selectivo que la alfuzo- sos la severidad del cuadro es menor.
sina, con una mayor respuesta de la fibra muscular lisa del iris, Una prueba ms de que la presencia de un IFIS no es priva-
lo que explica la mayor incidencia de IFIS con tamsulosina que tivo de la tamsulosina, aunque, ligado mayoritariamente a sta,
con otros bloqueadores selectivos de los receptores a-1A13,14. es que se ha descrito incluso hasta en casos peditricos25.
En algn caso comparten indicacin, como hemos visto Curiosamente, la instilacin tpica de colirios de antago-
anteriormente, con hipotensores arteriales generales, como nistas -1 no selectivos, no se ha asociado con la aparicin
la Doxazosina, habindose descrito cuadros de IFIS inducidos de cuadros de IFIS26, lo que hace pensar que cualquier frma-
por los mismos15-17. co que tenga un cierto grado de selectividad sobre los recep-
Otros frmacos con un mecanismo de accin diferente tores adrenrgicos -1A de la fibra lisa del iris ser suscepti-
pero que se usan igualmente en el tratamiento de la hiperpla- ble de producir cuadros de IFIS.
sia de prstata y en la alopecia, como es la Finestarida, se

COMPLICACIONES DEL IFIS

Tabla III. Clasificacin del IFIS por severidad (D. CHANG)
En la mayor parte de las ocasiones el IFIS se presenta de
LEVE Buena midriasis manera inesperada, no existiendo en estos casos un trata-
Cierta flacidez del iris
MODERADO Tendencia a: Tabla IV. Principales frmacos asociados al IFIS
Prolapso de iris (en orden de importancia)
Perder midriasis
Cierta flacidez del iris Tamsulosina
Antagonistas de la angiotensina
SEVERO Triada completa: Otros antagonistas -1
Prolapso del iris Senaloa repens
Miosis Antipsicticos
Flacidez del iris Relajantes musculares

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 IV. CIRUGA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES

miento eficaz, lo que conlleva una tasa mayor de complicacio- es necesario tomar tamsulosina para que se manifieste el
nes. La probabilidad de ruptura de la cpsula posterior se ele- IFIS, hasta el punto de que se ha publicado un caso en el que
va considerablemente, as como atrofias sectoriales del iris y con solamente una semana de tratamiento se manifest el
pupila irregular, secundarios al trauma directo o al prolapso IFIS en su forma ms severa8.
del iris1 (Fig. 3.1) Es evidente que todava no sabemos en qu pacientes va
Chang y Campbell refieren como principal complicacin la a hacer efecto la tamsulosina y el resto de medicamentos,
rotura de la cpsula posterior que ocurri hasta en un 12% de aunque s podemos decir que en pacientes con mala dilata-
los casos1, pero cuando se prev o se tienen preparadas estra- cin previa y pseudoexfoliacin las posibilidades de manifes-
tegias para controlar el IFIS, el mismo Chang encuentra que tarse son mayores. Por estos motivos es importante basar-
esta tasa baja a cifras del 0,6%27. Como hemos comentado, en- nos en la historia clnica previa y en signos preoperatorios
contramos tambin otras complicaciones frecuentes como alte- para disponer o preparar medios contra las contingencias de
raciones del iris, que van desde defectos de transiluminacin, un posible IFIS.
desgarros iridianos28 hasta dilisis iridiana (Fig. 4.1), hipema y
alteracin zonular (Fig. 4.2). Nosotros hemos tenido dos casos
de sndrome de mala direccin asociados a IFIS, probablemen- 1. Historia Clnica y Examen Previo
te porque es ms fcil que se produzca debido a la prdida del
tono muscular iridiano (Fig. 4.3). Asimismo hemos encontrado Por la historia clnica debemos conocer bien todas las me-
casos con edema macular qustico en el postoperatorio medio, dicaciones del paciente, e incluso indagar sobre toma de anti-
resueltos posteriormente con tratamiento especfico (Fig. 3.2). prostticos en el pasado, dado que su efecto, como hemos
visto, se puede mantener durante un tiempo indeterminado27.
Cuando la dilatacin es mala hay muchas posibilidades
IDENTIFICACIN DE CASOS DE RIESGO de que el IFIS se presente de forma ms severa por lo que es
importante hacer un test de dilatacin pupilar en consulta.
El IFIS no se puede predecir en todos los casos, pero el ci- Tambin la asociacin con otras patologas como pseudoex-
rujano debe disponer de signos o indicios que le pongan en aler- foliacin (Fig. 5.1) o en pacientes con cmara muy estrecha,
ta sobre su manifestacin. Esta prevencin es difcil por el carc- pueden inducir un agravamiento de las manifestaciones. No
ter caprichoso del IFIS. Sabemos que suspender el se ha encontrado ninguna relacin ni con el color del iris ni
medicamento semanas o meses antes, no previene la severidad con la dureza del cristalino9,27. Respecto a suspender la tam-
del cuadro aunque la dilatacin previa pueda ser algo mayor8, 27. sulosina sabemos que no afecta a la severidad del cuadro,
Se han descrito casos de IFIS severo en ambos ojos tres como tampoco el tiempo que lleva con la medicacin, aunque
aos despus de cesar con el tratamiento, lo que hace supo- s puede producir una mayor dilatacin previa9,27.
ner que en muchos casos la prdida de tono del iris no se re- La presencia de atrofias localizadas del iris en un ojo
cupera nunca. En otras ocasiones pacientes con tratamiento pseudofquico puede indicar que en la ciruga previa se pro-
desde hace varios aos no manifestaron ninguna sintomato- dujo un cuadro de IFIS, lo que debe alertar al cirujano para la
loga de IFIS. Y al contrario, tampoco sabemos cunto tiempo planificacin del procedimiento en el segundo ojo30 (Fig. 5.2).

Fig. 3. Secuelas del IFIS. 3.1. En el postoperatorio se pueden apreciar atrofias sectoriales de iris, propias del trauma sufrido por el mismo. 3.2. Ede-
ma macular qustico clnicamente significativos. Estas imgenes pertenecen al postoperatorio del mismo paciente.

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 88. SNDROME DE IRIS FLCIDO INTRAOPERATORIO: IFIS

Fig. 4. Complicaciones durante la ciruga. 4.1. Iridodilisis debido al exceso de manipulacin del iris. 4.2. Subluxacin zonular que solucionamos
con la implantacin de un anillo capsular. 4.3. Sndrome de inversin de fluidos (misdirection) que obliga a parar la ciruga y continuar horas despus,
colocando retractores de iris.

2. Signos peroperatorios por lo que tras realizar las maniobras nos encontramos que
vuelve no slo a su posicin inicial, sino que incluso se cierra
Si la historia clnica no nos hace sospechar nada, perope- ms la pupila por el trauma inducido1 (Fig. 6).
ratoriamente podemos encontrar ciertos signos iniciales que
nos hacen pensar que el ojo a operar puede desarrollar un
cuadro de IFIS. Una pupila con escasa dilatacin y en la que ESTRATEGIA DE PREVENCIN Y MANEJO DEL IFIS
al intentar mejorar sta con la inyeccin intracamerular de
epinefrina diluda, observamos que el iris no slo no dilata Como explicamos anteriormente, si clnicamente sospe-
algo ms, sino que adems bambolea con el chorro de suero chamos que un paciente puede desarrollar un IFIS, debemos
inyectado desplazndose atnicamente con el mismo, nos tomar medidas preventivas tanto en el preoperatorio como en
debe hacer sospechar de la existencia de un IFIS. el planteamiento quirrgico (Tabla V).
Es importante la presuncin del mismo o el reconocimien-
to precoz pues hay dos maniobras que est proscritas: el es-
tiramiento (stretching) pupilar y las esfinterotomas. Estas ma- 1. Preoperatorio
niobras son tiles en otros cuadros de pupila estrecha, como
en pseudoexfoliacin o tras uso prolongado de miticos, pro- Ya hemos comentado que no existe un perodo claro de
duciendo microrupturas del reborde pupilar lo que facilita algo lavado de los frmacos sospechosos de inducir un IFIS. Aun-
la midriasis ulterior. En el IFIS el reborde pupilar es elstico que Chang sugera suspender la Tamsulsina dos semanas an-

Fig. 5. Signos que nos advierten de la posible severidad de IFIS. 5.1. La presencia de pseudoexfoliacin y mala dilatacin. 5.2. Atrofias localizadas
subincisionales del iris en ojo contralateral pseudofaco.

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 IV. CIRUGA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES

2. Intraoperatorio

Disponemos de diversos mtodos para manejar correcta-

mente el IFIS: farmacolgicos, por medio de viscoelsticos,
dilatadores mecnicos del iris y unas normas quirrgicas
aconsejables en estos pacientes.

Farmacolgicos

Por va intracamerular tenemos dos buenas opciones para

contrarrestar los efectos de la tamsulosina, ambas alfa ago-
nistas: la fenilefrina y la epinefrina. En nuestras manos ambos
frmacos son muy buenos mtodos profilcticos contra el IFIS
pero no con garanta en el 100% de los casos. La fenilefrina
Fig. 6. Las maniobras de estiramiento pupilar estn contraindicadas en
los cuadros de IFIS, no slo por inefectivas sino porque inducen mayor tiene adems la ventaja de revertir parcialmente la contrac-
trauma quirrgico y tendencia a la miosis. cin pupilar en los casos moderados, no as en los severos.

tes de la ciruga, en nuestra experiencia esta medida no es Fenilefrina

efectiva, aunque resulta lgico realizarla. La fenilefrina es un dilatador del iris gracias a su accin
Se ha recomendado realizar la preparacin quirrgica de agonista sobre los receptores adrenrgicos alfa y acta
desde dos das antes con Atropina y Brimonidina27, aqulla aumentando la rigidez iridiana y la midriasis, no siendo txico
como dilatadora potente y mantenida y sta como agente para el endotelio segn los trabajos de Lundberg33.
alfa-agonista. En el caso de la Atropina, se debe controlar su Para uso intracamerular Gurbaxani y Packard34 aconsejan
uso dado que estamos tratando con una poblacin suscepti- diluir 7 gotas de fenilefrina al 2,5%, libre de conservantes en
ble de padecer una retencin prosttica y a la que adems se 1 ml de solucin salina balanceada (BSS)34. En los casos en
le ha podido eliminar su tratamiento especfico. que la pupila empieza a contraerse, Manvikar y Allen35 utilizan
El uso de la atropina como antagonista de los receptores una mezcla de 0,25 ml de fenilefrina al 2,5% sin conservan-
colinrgicos, ha sido preconizado con distintas posologas. As tes mezclado con 2 ml de BSS, consiguiendo revertir la mio-
Masket31 publica que una gota cada 12 horas, durante 3 das sis pupilar en los casos moderados.
era suficiente para controlar la pupila. Posteriormente Ben- Durante 2 meses hemos estado utilizando esta prepara-
del32 publica que con 1 gota cada 12 horas, diez das antes cin sin mezclarla con 2 ml de BSS sin que hayamos detecta-
de la ciruga, no tuvo que tomar ninguna otra medida en el do ningn dao en el endotelio, bien es cierto que al no saber-
81% de los pacientes y en el resto utiliz retractores de iris. lo, no hemos realizado recuento endotelial ni otras pruebas
En nuestra experiencia, adems de las molestias que ocasio- especficas. La eficacia con esta concentracin es muy supe-
na la atropina durante tantos das, no resulta efectiva ms que rior a las concentraciones anteriormente referidas. Lundberg33
en casos leves por lo que actualmente no la utilizamos. en los trabajos sobre la seguridad de la fenilefrina para el en-
dotelio la utiliza al 1,5%. Dos cuestiones derivadas de esta si-
tuacin merecen especial consideracin En primer lugar, que
Tabla V. Estrategia de manejo del IFIS es posible que podamos emplear la fenilefrina a una concen-
tracin mayor, aumentando su eficacia y sin daar estructuras
PREOPERATORIAMENTE INTRAOPERATORIAMENTE oculares, y en segundo lugar, muy importante lo fcil que es
Historia clnica Epinefrina o fenilefrina cometer errores con la farmacologa hecha en cocina.
Antecedentes intracamerular Actualmente nos la preparan en farmacia hospitalaria a
Ttos. Sistmicos habituales ltima tcnica del escudo partir de fenilefrina en polvo, que es la nica que no tiene
Valoracin pupilar Si sospecha y previo a conservantes ni bisulfitos, del modo que figura en la Tabla VI.
Preparacin 48 horas antes con: capsulorrexis:
Col. Atropina/12h. Ganchos de iris Epinefrina
Col. Brimonidina/12h. Expansores pupilares Joel Shugar36 publica muy buenos resultados con el cc-
Anillo de malyugin tel que l llama Epi-Shugarcaine que consiste en mezclar
Contraindicado: 9cc de BSS plus, 4cc de epinefrina sin conservantes al
Stretching 1:1000 y 3cc de lidocana al 4% sin conservante. Se inyecta
Esfinterectomas
1 cc, esperando 30 antes de inyectar el viscoelstico. Con
Tcnica de faco suave y
este cctel no ha tenido ningn problema en 71 ojos conse-
cuidadosa
cutivos en pacientes con tamsulosina, sin la necesidad de uti-

1022
 88. SNDROME DE IRIS FLCIDO INTRAOPERATORIO: IFIS

Tabla VI. Fenilefrina 2,5%/1,5% vial 2 ml intracamerular

Cantidad a preparar: 25 viales
PRINCIPIOS ACTIVOS Y EXCIPIENTES Fenilefrina al 2,5%: Fenilefrina polvo (A) - 1,25 g.
Fenilefrina al 1,5%: Fenilefrina polvo (A) - 750 g.
Agua para inyeccin 50 ml (B)
MATERIAL Y COMPONENTES Viales vidrio topacio tipo I estriles, elastmeros estriles, cpsulas metlicas, matraz aforado 50 ml
estril, vaso de precipitado 100 ml estril, filtro millipore de 0,22 micras.
Balanza analtica, cabina de flujo laminar horizontal, Bala de nitrgeno, sistema estril para gasificacin.
MODUS OPERANDI 1. Pesar A
2. Aadir 1 al matraz aforado y disolver con B. Mezclar de forma homognea.
3. Vaciar el contenido de 2 en el vaso de precipitado.
4. Cargar 3 con jeringa estril de 20 ml.
5. Incorporar a 4 filtro estril de 0,22 micras, referencia 5LLG025SS.
6. Incorporar 5 en los viales, previamente gasificados con nitrgeno lquido.
7. Gasificar al final de la operacin cada vial.
ENVASADO En cabina de flujo laminar vertical (CFLV), en salas limpias.
CONTROLES pH
Partculas: exento
Volumen: 2 0,1 ml
Microbiolgico: negativo
Riqueza: 100 % 0,1 ml
CADUCIDAD 2 meses
TERAPUTICA Indicaciones (en quirfano): Es una fenilamina adrenrgica vasopresora con actividad simpaticomi-
mtica, de utilizacin exclusiva en quirfano de oftalmologa a estas concentraciones. Se utiliza in-
yectada en el momento de la intervencin 0,25 ml de fenilefrina 2,5%. Se usa en pacientes a trata-
miento con inhibidores de la testosterona 5 alfa reductasa.
CONSERVACIN Temperatura ambiente. Proteger de la luz. Ambiente seco.

lizar ganchos de iris ni viscoelsticos altamente cohesivos. visibles casos de IFIS28, 37. La forma ms eficiente es utilizar
Considera importante para subir el ph final a 6,9, utilizar BSS el Healon 5 y el Viscoat simultneamente, bien con la lti-
Plus en vez del BSS normal. ma tcnica del escudo de Arshinoff37 o la del donut de
Como hemos comentado anteriormente, Masket31 preco- Scout38.
niza combinar la instilacin de atropina al 1%, 3 veces al da Esta modificacin consiste en inyectar primero Viscoat,
dos das antes de la ciruga con epinefrina intracamerular al despus Healon 5 que desplaza el Viscoat hacia endotelio
1/2.500, de manera que se combina la accin pupiloplgica (para que proteja en todo momento el endotelio) y hacia peri-
de la atropina con la superestimulacin del msculo dilatador feria (para que impida la salida del Healon 5 por las incisio-
del iris que produce la epinefrina. nes). Finalmente un poco de BSS o lidocana entre cpsula y
Healon 5 creando un espacio que facilita la maniobra de la
Viscoelsticos capsulorrexis (Fig. 7).
El siguiente paso importante es el uso de viscoelsticos La tcnica Donut con el Healon 5 consiste en inyectar
de alta densidad, especialmente Hialuronato Sdico al 2,3% ste en la periferia sobre el iris y rellenar el centro con un
(Healon 5)1,37, o una combinacin de varios37. El concepto agente dispersivo que resiste mejor su aspiracin durante la
es que los problemas producidos por el IFIS no son tan dife- ciruga, retrasando su evacuacin.
rentes de los producidos por dehiscencias zonulares, presin Cuando utilizamos Healon 5 exclusivamente, debemos
vtrea y otros. En este caso la presencia de un viscoelstico realizar inyecciones adicionales durante la ciruga ya que tien-
de alta densidad como el Hialuronato Sdico al 2,3% que per- de a salirse de cmara anterior. Asimismo debemos evitar pa-
manece adems en la cmara anterior durante mucho tiem- rmetros altos de flujo y vaco con la misma finalidad. Es im-
po, no slo crea espacios sino que le confiere al iris una cier- portante tener en cuenta que este tipo de viscoelsticos
ta rigidez que le impide moverse fcilmente. Se considera puede obstruir la punta del faco, por lo que de no tomar me-
que con esta medidas se pueden controlar el 92% de los pre- didas podra producir una quemadura incisional.

1023
 IV. CIRUGA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES

Fig. 7. Variante de la tcnica del escudo para utilizar en estos casos.

Fig. 8: Colocacin de 4 ganchos o retractores de iris en rombo, con
Particularmente preferimos inyectar primero nicamente uno por debajo de la incisin principal. De esta manera facilita la en-
Viscoat, no mucha cantidad, para realizar la capsulorrexis, pos- trada y salida de la punta del faco, as como la facoemulsificacin.
teriormente dejamos salir parte del viscoelstico, para realizar
la hidrodiseccin con poca cantidad de Viscoat en cmara an- El anillo de Malyugin es un dispositivo en forma de mue-
terior, de manera que resulta una maniobra menos agresiva. A lle cuadrangular, con bucles en las esquinas que se sitan en
continuacin, antes de empezar la facoemulsificacin, inyecta- el reborde pupilar, expandindolo. Est fabricado en polipropi-
mos Healon 5 que desplaza el Viscoat a endotelio y periferia. leno de 5-0 y se aplica con un inyector, el cual tambin sirve
En cualquier grado de IFIS debemos utilizar el Healon 5, para retirarlo del interior del ojo. El anillo se coloca fcilmen-
solo o asociado a Viscoat, ya que conseguimos una viscomi- te y mantiene una dilatacin estable de unos 6 mm durante
driasis adicional y un mayor bloqueo del prolapso de iris. todo el procedimiento (Fig. 10).

Dilatadores mecnicos del iris Cundo usar expansores pupilares?

Es el nico mtodo que tiene el 100% de efectividad, Nosotros implantamos ganchos retractores de iris antes
pero con el inconveniente de que su colocacin alarga el tiem- de empezar la ciruga cuando:
po quirrgico39. Tenemos tres opciones, los ganchos de iris, La dilatacin pupilar es menor de 5 mm.
los expansores pupilares y el anillo de Malyugin. Con pseudoexfoliacin severa o a cmara anterior muy
estrecha.
Ganchos de iris Cataratas muy duras con mala dilatacin.
Son los dispositivos ms utilizados hasta ahora para au-
mentar y mantener mecnicamente la pupila. Los hay desecha-
bles de nylon de 6-0 o reutilizables de polipropileno de 4-0.
Debemos implantarlos con una disposicin en rombo,
con uno de ellos situado en la zona subincisional para evitar
el roce del iris con la punta del faco (Fig. 8).

Expansores pupilares
Otra posibilidad es implantar anillos expansores pupila-
res como el anillo pupilar de Morcher, el anillo de Graether
o el Perfect Pupil de Milveila Ltd. (Fig. 9) pudiendo alguno
ser incluso inyectado. La desventaja de estos anillos es que
resulta muy difcil colocarlo en pupilas menores de 4,5 mm o
si la cmara es muy estrecha.

Anillo de Malyugin
Es el ltimo dispositivo incorporado al arsenal de expan-
sores mecnicos del iris y probablemente sea en el futuro el Fig. 9. Anillo expansor pupilar de Perfect Pupil. En pupilas con
sistema de uso rutinario para el control del IFIS, dada su sen- mala dilatacin y/o en cmaras estrechas es difcil su colocacin (corte-
cillez y rapidez de manejo, as como su eficacia40,41. sa Dr. Poyales).

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 88. SNDROME DE IRIS FLCIDO INTRAOPERATORIO: IFIS

Fig. 10. El anillo de Malyugin. 10.1. Es un dispositivo en forma de muelle cuadrangular fabricado en polipropileno de 5-0. 10.2, 10.3 y 10.4. Inser-
cin y colocacin del anillo de Malyugin en una pupila media con sospecha de IFIS.

Tambin si durante la intervencin, la pupila se contrae y NORMAS QUIRRGICAS EN EL IFIS

no responde a la fenilefrina intracamerular. En este caso hay
que tener especial cuidado de no capturar el reborde de la re- Hay unos principios bsicos generales que tienen como
xis, ya que en ocasiones es difcil de distinguir (Fig. 11), y po- finalidad mantener el iris lo ms estable posible durante todo
dramos rasgarlo. el proceso. Estas normas, independientemente de las medi-

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 IV. CIRUGA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES

Fig. 11. Dilatacin mecnica intraoperatoria. 11.1. Implantacin de retractores de iris al producirse una contraccin pupilar durante la facoemulsifi-
cacin. 11.2. Al tener mala visibilidad debemos tener cuidado de no capturar la rexis al colocarlos. 11.3. Liberamos el gancho que capturaba la rexis.

das profilcticas que hayamos tomado, deben aplicarse en to- que las incisiones sean valvuladas y hacerlas discretamente
dos los casos ya que su eficacia ha sido demostrada. anteriores, dificultando as el prolapso (Fig. 12).
En primer lugar debemos realizar las incisiones con pre- La hidrodiseccin es el primer paso peligroso y en el
cisin y del tamao adecuado para la punta del faco que va- que vamos a poder apreciar los primeros signos del IFIS. Sir-
mos a utilizar, de manera que no haya excesiva prdida inci- ve un poco como test del futuro comportamiento del ojo. Es
sional, ya que favorece el prolapso del iris. Hay que asegurar aconsejable realizarlo con poca cantidad de viscoelstico en
cmara anterior para facilitar la salida de BSS del saco cap-
sular. Al hacerlo en diversas zonas (hidrodiseccin multizonal)
repartimos la salida de BSS en los 360 del saco capsular
afectando de una manera menos agresiva al iris (Fig. 13).
Como ya hemos comentado, nunca debemos realizar ma-
niobras pupilares de estiramiento o esfinterotomas parciales
para aumentar el tamao pupilar ya que resultan perjudiciales
para la ciruga, pues daamos el iris.
En cuanto a la facoemulsificacin debemos utilizar par-
metros ms bajos de lo normal:
Irrigacin = 60-65 cm de altura.
Flujo de aspiracin = 20 cc.
Vaco = 200-250 mmHg.
Con parmetros ms altos vamos a tener ms probabili-
dades de que se manifiesten algunos de los signos del IFIS,
por lo que la tcnica ms adecuada es divide y vencers.
Una alternativa para mantener la eficacia, a pesar de bajar
Fig. 12. Debemos utilizar una buena arquitectura de la incisin con un los parmetros, es utilizar ultrasonido en forma torsional con
cuchillete calibrado que se ajuste a las medidas de la punta que utilice- el sistema OzilTM ya que va a disminuir la repulsin y vamos
mos, para evitar prdidas incisionales. a necesitar menos vaco para mantener el material cristalinia-

Fig. 13. Hidrodiseccin. 13.1. Deprimiendo el labio inferior de la incisin vemos salir el viscoelstico de cmara anterior. 13.2 y 13.3. A continua-
cin realizamos la hidrodiseccin inyectando poca cantidad de lquido en distintos cuadrantes.

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 88. SNDROME DE IRIS FLCIDO INTRAOPERATORIO: IFIS

no siempre en la punta. Asimismo con menos infusin se Fenilefrina al 2,5% preparada por si fuera necesa-
mantiene la estabilidad de la cmara anterior (Fig. 14). rio, nosotros la inyectamos siempre por la facilidad
En caso de cataratas muy duras en las que sean preci- que tenemos para conseguirla, pero en estos ca-
sas tcnicas de chop o prechop es ms aconsejable poner sos pensamos que no es imprescindible.
los ganchos retractores de iris y utilizar los parmetros habi- 2. Buena dilatacin previa + catarata muy dura
tuales (Fig. 15). (Fig. 19):
En nuestra experiencia personal tcnicas de microinci- Fenilefrina intracamerular.
sin son muy efectivas por cuanto las incisiones estn ms Healon 5 + Viscoat (tcnica personal).
ajustadas al instrumental, existiendo menos posibilidades de Microcoaxial + OzilTM: Tcnica de chop.
que se produzca una despresurizacin de la cmara anterior Ganchos retractores de iris preparados por si se
debido a las prdidas incisionales y posterior enclavamiento contrae la pupila.
del iris (Fig. 16). 3. Mala dilatacin previa + catarata blanda o normal:
En la fase de aspiracin de masas, si se ha producido Fenilefrina intracamerular
una contraccin pupilar, vamos a encontrar dificultades para Healon 5 + Viscoat
aspirar todo el crtex. En estos casos es aconsejable utilizar Microcoaxial + OzilTM: Divide y vencers
una tcnica bimanual, separando la irrigacin de la aspira- I/A bimanual
cin. Realizamos una nueva paracentesis a 120 de la prime- Ganchos retractores de iris preparados.
ra que nos va a permitir acceder sin complicaciones, a los
360 del saco capsular (Fig. 17).

PROTOCOLO QUIRRGICO EN EL IFIS

Para evitar complicaciones es conveniente tener un proto-

colo de trabajo en los pacientes en tratamiento con tamsulo-
sina u otros frmacos susceptibles de causar IFIS. Nuestro
protocolo vara segn la dilatacin pupilar previa, dureza del
ncleo y la presencia de patologas asociadas, como pseudo-
exfoliacin, muy habitual en nuestro medio, o cmara muy es-
trecha.
1. Buena dilatacin previa + catarata normal (Fig. 18)
Healon 5 + Viscoat (siguiendo la tcnica descrita
anteriormente).
Microcoaxial + OzilTM: Divide y vencers con par-
Fig. 15. Facoemulsificacin en catarata dura y pupila poco dilatada tras
metros bajos.
colocar retractores de iris en rombo.

Fig. 14. Utilizacin de ultrasonidos torsionales para evitar la repulsin de los fragmentos y parmetros bajos. 14.1. Durante el tallado de surcos. 14.2.
Emulsificando los fragmentos. De esta manera la pupila permanece estable.

1027
 IV. CIRUGA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES

Fig. 16. Tcnicas de microincisin. 16.1. MICS biaxial. 16.2. Microcoaxial por incisin de 1,8 mm.

4. Mala dilatacin previa + pseudoexfoliacin avanza-

da, y/o catarata muy dura (Fig. 20):
Fenilefrina intracamerular.
Healon 5 + Viscoat.
Ganchos retractores de iris desde el comienzo.
Microcoaxial + OzilTM: Tcnica de chop.

CONCLUSIONES

El sndrome de iris flcido intraoperatorio es una compli-

cacin que aparece en un porcentaje pequeo, pero significa-
tivo, de la ciruga ordinaria de la catarata (2 al 4% del total de
intervenciones).

Fig. 17. Irrigacin/aspiracin bimanual tras tcnica MICS biaxial.

Fig. 19. Buena dilatacin previa en catarata muy dura. Debemos reali-
zar tcnica de chop, por lo que adems de tomar todas las medidas m-
Fig. 18. Buena dilatacin + catarata normal. Con estas premisas es muy dicas, es conveniente tener preparados los ganchos de iris por si contra-
posible que slo con bajar los parmetros no se manifiesten signos de IFIS. jera la pupila ya que utilizaremos parmetros ms altos.

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 88. SNDROME DE IRIS FLCIDO INTRAOPERATORIO: IFIS

IFIS, el 91% de los cirujanos opinan que estos mdicos debe-

ran ser mejor informados sobre el IFIS y el 59% recomenda-
ran una valoracin oftalmolgica antes de iniciar tratamiento
con tales frmacos en pacientes con cataratas o disminucin
de agudeza visual. Y lo que es ms significativo, un 64% de
los oftalmlogos encuestados evitaran tomar tamsulosina o
se operaran antes de la catarata si ellos mismos tuvieran
una catarata levemente sintomtica42. Basndose en los re-
sultados de esta encuesta, el Comit Clnico de Catarata de
la ASCRS ha decidido iniciar una campaa en colaboracin
con la Academia Americana de Oftalmologa y las sociedades
de especialidades no oftalmolgicas pertinentes para infor-
mar a los mdicos prescriptores sobre el IFIS en relacin con
tamsulosina y otros antagonistas 1, as como de la reco-
mendacin de referir a los pacientes con cataratas o disminu-
cin de agudeza visual al oftalmlogo antes de iniciar trata-
miento con estos frmacos en general y con tamsulosina en
particular)42,43. En este mismo sentido se haba pronunciado
Fig. 20. Mala dilatacin previa + catarata complicada. En este caso es
conveniente implantar los ganchos ya desde el principio. La asociacin
la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
de mala dilatacin y pseudoexfoliacin hacen presagiar que se manifies- en una comunicacin en la que hace constar que el inicio de
te el sndrome en su grado severo. tratamiento con estos frmacos no se recomienda en pacien-
tes en los que se haya planificado una ciruga de cataratas
Aunque inicialmente se ha relacionado con el uso de an- [Nota informativa AEMPS Ref 2007/01 Bloqueantes Alfa-1
tiprostticos bloqueadores de los receptores alfa-1A, que a adrenrgicos y sndrome del iris flcido intraoperatorio (IFIS)
su vez son predominantes en la fibra muscular lisa dilatado- 23 Enero 2007].
ra del iris, se ha observado con otros tipos de frmacos,
como los antagonistas de la angiotensina y antipsicticos.
Asimismo se sabe que no hay un perodo de lavado eficaz de BIBLIOGRAFA
dichos frmacos para prevenir la aparicin de un IFIS. Todo
1. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associa-
ello hace que sea un problema mdico y sociolgico al ser ted with tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 664-73.
cada vez mayor la poblacin utilizando tratamientos suscepti- 2. Cheung CM, Awan MA, sandramouli S. Prevalence and clinical fin-
bles de producir un cuadro de IFIS. Asimismo, en los prxi- dings of tamsulosin-associated intraoperative floppy iris syndrome. J
Cataract Refract Surg 2006; 32: 1336-9.
mos tiempos y a medida que sea ms reconocible por parte 3. Schwinn DA, Afshari NA. Alpha 1-adrenergic antagonists and floppy iris
de ms oftalmlogos, encontraremos nuevos agentes cau- syndrome: tip of the iceberg? Ophthalmology 2005; 112: 2059-60.
santes de este cuadro. 4. Chadha V, BorooaH S, Tey A, styles C, Singh J. Floppy iris behaviour
during cataract surgery: associations and variations. Br J Ophthal-
La importancia del conocimiento de su existencia radica
mol 2007; 91: 40-2.
en que si se prev su presentacin el cuadro es controlable, 5. Keklikci U, Isen K, Unlu K, celik Y, Karahan M. Incidence, clinical fin-
mientras que su aparicin imprevista se acompaa de una dings and management of intraoperative floppy iris syndrome asso-
tasa elevada de complicaciones quirrgicas. ciated with tamsulosin. Acta Ophthalmol 2008 Apr 1.
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El IFIS es fcil de controlar con una historia clnica ade- da M. Floppy-iris syndrome associated with tamsulosin. A prospecti-
cuada y preparando la estrategia quirrgica correspondiente. ve case-control study. Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82: 349-54.
En la ciruga se debe emplear una tcnica cuidadosa, utilizar 7. Chang DF. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in
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dilatadores intracamerulares como la epinefrina o, mejor, la 114:957-964.
fenilefrina diluida. Es importante el uso de viscoelsticos de 8. Osher R. Association between IFIS and Flomax. J Cataract Refract
alta densidad como el Hialuronato Sdico al 2,3% (Healon Surg 2006; 32: 547.
5), pudiendo con estas medidas controlar el 92% de los ca- 9. Kershner RM. Intraoperative floppy iris syndrome associated with
tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005; 31:2239.
sos. En el supuesto de que no se acabe de controlar as hay 10. Nguyen DQ, Sebastian RT, Kyle G. Intraoperative floppy iris syndrome
que proceder a colocar ganchos de iris o expansores pupila- associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005; 31:
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la fecha, es la concienciacin de los mdicos prescriptores 13. Blouin MC, Blouin J, Perreault S, Lapointe A, Dragomir A: Intraopera-
tive floppy-iris syndrome associated with alpha1-adrenoreceptors:
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1029
 IV. CIRUGA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES

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