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ANEMIA FERROPNICA. prematuro, que puede cuadruplicar o quin-

tuplicar su peso en el primer ao de vida,
los requisitos son an mayores, 0,5
ETIOPATOGENIA, CRITERIOS mg/kg/da.

DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, Prdidas de hierro

PREPARADOS FARMACOLGICOS Fuera de las situaciones descritas, las cau-
sas ms habituales de necesidades de Fe
DE HIERRO aumentadas son las hemorragias, siendo
el sangrado crnico digestivo la ms fre-
cuente. En la poblacin mundial global-
M. Mayayo Crespo, J. Anguita Velasco, I. Prez Snchez y T. Pintado Cros mente considerada, la causa mas frecuente
Servicio de Hematologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. de hemorragia digestiva es la infestacin
por anquilostoma duodenal, que afecta a
ms de 1.000 millones de habitantes. En
nuestro medio, las causas ms frecuentes
Introduccin 15-20 mg/da y a menudo es muy inferior, de prdidas por aparato digestivo son las
por lo que, en trminos prcticos, la ab- hemorragias gstricas por ulcus o gastritis
La deficiencia de hierro (Fe) es la patolo- sorcin de ms de 1 mg al da supone un medicamentosa (cido acetilsaliclico [AAS]
ga ms comn en el mundo, afectando a reto a menudo difcil de superar en el y otros antiinflamatorios no esteroideos,
una tercera parte de los ms de 5 mil mi- hombre. El varn adulto y la mujer post- corticoesteroides, etc.), hernia hiatal, di-
llones de habitantes de nuestro planeta, y menopusica cubren con relativa facilidad verticulosis y diverticulitis, y hemorroides.
en casi la mitad de los casos se manifies- sus requisitos con la dieta habitual. La mu- La anemia ferropnica por prdidas he-
ta con anemia. La distribucin geogrfica jer en edad frtil experimenta prdidas morrgicas que aparece ms a menudo es
de la anemia ferropnica (AF) es, sin em- menstruales que suponen unos 15-20 la ocasionada por sangrado crnico por
bargo, muy desigual, siendo muy frecuente mg/mes de Fe*, y necesita en conse- aparato digestivo. Extravasaciones de san-
en pases del tercer mundo y relativa- cuencia 1,5 mg/da de Fe, cantidad difcil gre pequeas pero sostenidas conducen
mente infrecuente en pases de alto nivel de extraer de la dieta para muchas muje- indefectiblemente a una situacin de fe-
econmico. res. La gestacin implica prdidas de Fe rropenia y anemia ferropnica. Prdidas
an ms copiosas, estimadas en unos 550 de 5 ml de sangre diariamente por una
mg en total, sumando el Fe que deriva el hernia de hiato o una gastritis medica-
Etiopatogenia feto para sus tejidos y hemopoyesis (unos mentosa, cantidad insuficiente para pro-
270 mg), el almacenado en placenta y vocar melenas o positividad de las prue-
La deficiencia de Fe puede deberse a un
sangre del cordn, y prdidas hemorrgi-
aumento en los requerimientos orgnicos,
cas en el parto y postparto. La lactancia
a un exceso de prdidas o a una combi-
entraa el paso de 15-20 mg de Fe/mes TABLA 1
nacin de estos dos factores (tabla 1)1. En
en la leche materna, cantidad compensa- Etiologa de la anemia ferropnica
casos excepcionales se debe a un trastor-
da con el ahorro que supone la amenorrea
no congnito del metabolismo del Fe. Balance negativo de hierro
concomitante. Estas exigencias de Fe que Prdidas
supone el embarazo raramente pueden ser Hemorragias
Gastrointestinales
satisfechas por el Fe de depsito, ya que Genitourinarias
Aumento de los requerimientos muy pocas mujeres alcanzan la gestacin Aparato respiratorio
de hierro con depsitos superiores a los 200-400 mg
Donacin de sangre
Hemorragias intraparenquimatosas
de Fe, por lo que, en trminos prcticos, (hemosiderosis pulmonar, Sndrome
Las necesidades tisulares de Fe varan se- de Goodpasture)
la gestante tiene requisitos diarios de Fe Prdidas de hierro por orina: hemlisis
gn el sexo y la edad (tabla 2)2. La canti- intravascular (hemosiderinuria)
superiores a los 2 mg, difciles de conse-
dad absorbida de la dieta, habitualmente Insuficiencia renal crnica y hemodilisis
guir con una dieta normal. Las necesida-
10% o menos del Fe presente en los ali- Aporte de hierro insuficiente
des de Fe son mximas durante el pero-
mentos, cubre de forma marginal las Dietas pobres en hierro
do de crecimiento corporal rpido en la Malabsorcin de hierro
necesidades diarias, aproximadamente de Espre no tropical
infancia3. En los primeros 12 meses de
1 mg/da. Incluso en situaciones de ca- Gastrectoma
vida, el nio triplica su peso corporal y vo- Enteropatas
rencia de Fe, la absorcin raramente al- Crecimiento (infancia, sobre todo prematuros)
lumen sanguneo, y sus necesidades de Fe
canza el 20% y slo excepcionalmente su- Embarazo
relativas son muy elevadas, 0,3 mg/kg/da
pera esta cifra. El contenido en Fe de la Trastornos del metabolismo del hierro
durante este perodo de la vida. En el nio Atransferrinemia, Aceruloplasminemia*
dieta tampoco rebasa habitualmente los
*En la atransferrinemia y en la aceruloplasminemia, el Fe srico y el
*Aunque muy variable de una mujer a otra, el volu- Fe disponible para la eritropoyesis estn muy bajos, pero la absor-
men medio de la menstruacin es de 30-40 ml, que cin intestinal es normal y el organismo atesora hierro en otros teji-
Medicine 2001; 8(51): 2676-2683 equivale a 15-20 mg de Fe. dos. Desde el punto de vista sistmico no existe dficit de Fe.

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ANEMIA FERROPNICA. ETIOPATOGENIA, CRITERIOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, PREPARADOS FARMACOLGICOS DE HIERRO

TABLA 2 todo la enfermedad celaca o espre no

Requisitos diarios de hierro en la dieta tropical, causa relativamente frecuente de
Varn adulto y mujer posmenopusica 0,15 mg/kg Total: 5-10 mg/da ferropenia6. En estos procesos, a pesar de
Mujer adulta (frtil) 0,30 mg/kg Total: 7-20 mg/da la malabsorcin, el Fe medicinal se sorbe
en cantidad suficiente para corregir el d-
Infante 1-12 meses 1,5 mg/kg Total: 6 mg/da
ficit.
Nio 1-2 aos 0,5-1 mg/kg Total: vara segn edad
A menudo, en la etiologa de la ferrope-
Nio 2-10 aos 0,4-1 mg/kg Total: vara segn edad nia se asocian demandas de Fe aumenta-
das con aporte insuficiente. Una dieta
vegetariana estricta en una mujer con me-
bas de sangre oculta en heces entraa la como cereales y legumbres (base de la die- norragias, o hemorragias gstricas por ul-
prdida de 2,5 mg de Fe diarios de cos- ta en pases pobres), se encuentra en for- cus duodenal, asociado a una deficiente
tosa reposicin. En pacientes mayores de ma inorgnica y asociado a sustancias absorcin de Fe debida a ingesta excesi-
60 aos de edad debe considerarse siem- como fitatos, carbonatos, etc., que redu- va de anticidos (que actan como que-
pre la posibilidad de una neoplasia, sobre cen marcadamente su biodisponibilidad. lantes del Fe), son situaciones en que se
todo de colon, y la angiodisplasia intesti- Incluso en carnes y pescados, el conteni- suman ambos mecanismos
nal. Las hemorragias en otros rganos do en Fe es relativamente bajo, no exce-
causan anemia ferropnica con menor fre- diendo de los 2-3 mg/100 g. Slo algunos
cuencia, como es el caso de las hemorra- alimentos poco habituales en la dieta Trastornos del metabolismo
gias por tumores uterinos o neoplasias general, como el hgado (8-13 mg/100g) del hierro
urogenitales. La hemlisis intravascular contienen cantidades apreciablemente ma-
crnica por prtesis valvular o por hemo- yores de Fe. Otros preparados con un con- Ciertos trastornos congnitos del metabo-
globinuria paroxstica nocturna (HPN) pue- tenido alto en sangre, como la morcilla, lismo del Fe cursan con anemia ferrop-
de significar prdidas de Fe capaces de pueden tener concentraciones correspon- nica. En la aceruloplasminemia (ver Revi-
acarrear ferropenia por prdidas de hasta dientemente muy elevadas de Fe de ex- sin sobre metabolismo del hierro), la falta
10 mg o ms de Fe por orina diariamen- celente biodisponibilidad, pero no son in- de ceruloplasmina impide la oxidacin del
te. Otra forma especial de prdida hemo- gredientes de la dieta habitual, excepto Fe 2+ procedente de la eritrocateresis a
rrgica es la debida al sangrado intrapul- quizs en algunas regiones de nuestro Fe3+ en la membrana del macrfago, y,
monar de la hemosiderosis primaria y del pas. No existen suficientes estudios sobre por tanto, que se pueda incorporar a la
sndrome de Goodpasture. El Fe presente el contenido medio en Fe de la dieta en transferrina (Tf), determinando una situa-
en la sangre extravasada en el pulmn no Espaa5, pero comunicaciones sobre las cin de ndice de saturacin de Tf (IST)
es metablicamente reciclable y conduce dietas en sectores diversos de nuestra po- muy bajo (< 15%) que impide la capta-
a ferropenia y AF. blacin parecen indicar que el contenido cin por la eritrona, producindose AF se-
en Fe de nuestra dieta no es superior al vera7. En contraposicin, la absorcin in-
de otros pases occidentales. Algunos ali- testinal del Fe y la oxidacin de Fe2+ a
Alteraciones de la absorcin mentos, como las lentejas, gozan de una Fe 3+ en la membrana del enterocito es
del hierro de la dieta totalmente inmerecida fama de riqueza en normal, as como la unin a la Tf, ya que
Fe. Otros, como los moluscos (almejas, en el enterocito este proceso est media-
mejillones, etc.) poseen un alto contenido do sobre todo por la hefestina. El Fe ab-
en este oligoelemento (7-12 mg/100 g). sorbido se deposita en rganos como h-
Dietas insuficientes
En el varn y la mujer postmenopusica, gado, pncreas, miocardio, desarrollando
El contenido en Fe de la ingesta varia se- la dieta sera causa excepcional de ferro- hemosiderosis. En la atransferrinemia con-
gn las costumbres dietticas y poder ad- penia; en mujeres en edad frtil, durante gnita se alcanza una situacin similar, la
quisitivo de cada poblacin. En general, el la gestacin y en el infante, la dieta pue- absorcin de Fe est aumentada, as como
Fe de la dieta guarda una relacin pro- de constituir un factor predisponente o el Fe corporal total, pero la ausencia de Tf
porcional con la calidad (contenido en pro- causal de deficiencia de Fe. lo hace inaccesible para la eritropoyesis,
tenas), y el contenido calrico. En los desarrollndose una anemia ferropnica
pases occidentales, el contenido medio de intensa en presencia de una sobrecarga
Absorcin defectuosa
Fe es de 5-7 mg/1.000 Kca, pero puede del Fe orgnico total con hemosiderosis
ser significativamente inferior en pases Es una causa infrecuente de ferropenia. de rganos como hgado, pncreas, mio-
subdesarrollados, donde, adems de un Las enfermedades ms habituales que cur- cardio, etc (rganos que pueden captar Fe
menor contenido proteico, la dieta puede san con alteracin de la absorcin son las plasmtico por las vas secundarias)8.
ser marcadamente hipocalrica. Alimen- gastrectomas parciales o totales, en las Es necesario remarcar que la anemia fe-
tos como la carne, el pescado, los huevos, que se suma la falta de acidificacin del rropnica nunca es fisiolgica, y, si no
etc., ricos en protenas (que favorecen la contenido intestinal con trnsito acelera- existe una causa evidente de prdidas san-
absorcin del Fe) y en Fe orgnico cons- do, y, a menudo, prdidas hemorrgicas guneas, est justificado un estudio de apa-
tituyen una fraccin muy baja de la dieta por la boca anastomtica, las enfermeda- rato digestivo. Incluso en mujeres en edad
en pases de baja renta per cpita4. El Fe des sistmicas que afectan a duodeno y frtil en las que la ferropenia es frecuen-
presente en alimentos de origen vegetal, yeyuno (enteritis regional, etc.) y, sobre temente debida a prdidas ginecolgicas,

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

debe tenerse siempre un alto ndice de con consumo de cantidades ingentes de vacin frrica. La ferritina srica es muy
sospecha de una posible lesin de apara- hielo. Debe siempre interrogarse al pa- baja, habitualmente menor de 10 g/l si
to digestivo como causa real de la ferro- ciente sobre estas posibles alteraciones del no existen alteraciones concomitantes
penia. apetito, ya que raramente lo relatan de como proceso inflamatorios o necrosis he-
Aun tras los estudios ms exhaustivos, no forma espontnea. Un hallazgo caracte- ptica. En esta fase anmica se detecta
se encuentra causa para la ferropenia has- rstico de la ferropenia es la coloracin tambin una elevacin en los niveles s-
ta en un 20% de los casos. azulada de la esclertica, debido al adel- ricos del receptor soluble de la Tf (RTf).
gazamiento de esta capa del globo ocular. Todos los parmetros del Fe son necesa-
En casos muy avanzados de carencia de rios para evaluar el metabolismo frrico;
Fe puede haber alteraciones graves del epi- la determinacin de la sideremia aislada
Manifestaciones clnicas telio esofgico con la produccin de mem- no tiene utilidad, y es, adems, la prueba
El diagnstico de ferropenia puede esta- branas que obstruyen parcialmente la luz menos fiable por ser muy sensible a erro-
blecerse en individuos asintomticos, apa- del esfago (sndrome de Plummer-Vin- res tcnicos (contaminacin del tubo de
rentemente sanos, con motivo de un son). suero) y sujeta a variaciones circadianas.
estudio incidental de los parmetros mar- Se han achacado igualmente al dficit de Para el clculo del IST se requiere cono-
ciales (ferropenia asintomtica)9. Los su- Fe tisular sntomas poco especficos como cer la capacidad total de fijacin de Fe del
jetos que presentan ferropenia sintomti- la disminucin de la tolerancia al ejercicio plasma (CTFH), es decir, la cantidad de Fe
ca pueden mostrar manifestaciones de la o del rendimiento laboral y escolar. que podra llevar el plasma si todas las
enfermedad subyacente causa de la fe- molculas de Tf portasen dos tomos de
rropenia o sntomas propios de sta2. La Fe (recordemos que cada molcula de Tf
sntomas propios de la ferropenia derivan puede llevar dos tomos de Fe); la CTFH
de la anemia y o de las alteraciones de
Pruebas de laboratorio se puede medir directamente o calcular-
otros tejidos deficitarios en Fe, principal- La ferropenia se divide en tres estadios: se a partir de la Tf, multiplicando su va-
mente epitelios y endotelios. An es dis- fase prelatente, fase latente y fase an- lor (en mg/dl) por 1,4 y expresando el
cutido si los pacientes con ferropenia sin mica, que, en realidad constituyen un es- resultado en g/dl; as una Tf srica de
anemia pueden presentar manifestaciones pectro continuo de manifestaciones, pu- 260 mg/dl corresponde a una CTFH de
clnicas debidas al dficit de Fe, pero es dindose considerar la anemia como la 360 g/dl.
comn la mejora de su estado general y punta visible del iceberg de la ferropenia10. La repercusin de la ferropenia intensa en
tono vital tras la administracin de Fe. En En la primera fase, fase pre latente, sola- la eritropoyesis se caracteriza por la for-
el paciente con anemia, que implica ya mente hay deplecin de los depsitos f- macin de precursores eritroides pobres
una ferropenia ms severa, la sintomato- rricos en mdula sea y disminucin de en hemoglobina (Hb), con citoplasma es-
loga es la de cualquier proceso que cursa la ferritina (Ft) srica por debajo de 30 g/l caso y desflecado, resultando en la pro-
con anemia, y depende del grado y rapi- (valores normales: varn 75-150, mujer duccin de hemates de tamao pequeo
dez de instauracin de la misma: palidez, 40-100). En esta fase se produce un au- y con bajo contenido en Hb (microcitosis
cefaleas, acfenos, mareos o vrtigos y, mento de la tasa de absorcin intestinal e hipocroma*). El estudio de mdula sea
sobre todo, signos y sntomas de intole- del Fe. Los dems parmetros del Fe y la con tincin de azul de Prusia revela una
rancia al esfuerzo que, en casos graves o eritropoyesis son normales, aunque pue- marcada disminucin de los sideroblastos
cuando se asocia cardiopata, pueden con- de haber descenso de la sideremia, par- y un grado variable de diseritropoyesis11.
ducir a la insuficiencia cardaca congesti- metro menos valorable, y aumento leve o Inicialmente, cuando la proporcin de he-
va. La anemia se desarrolla lentamente y moderado de la Tf. En la fase latente, una mates pequeos y pobres en Hb es baja,
permite la aparicin de mecanismos com- vez exhaustos los depsitos de Fe, se ele- el volumen medio de los eritrocitos (volu-
pensadores, por lo que la mayora de las va marcadamente la Tf por encima de los men corpuscular medio o VCM) puede caer
veces se tolera bien, sobre todo si no co- 250 mg/dl (normal 210-250) y se reduce todava dentro de los mrgenes normales
existe patologa cardaca. Las manifesta- la sideremia a menos de 60 g/dl (normal (80-100 fl), pero puede ya detectarse ani-
ciones de deprivacin de Fe en otros teji- 65-160). De la combinacin de aumento socitosis (coexistencia de hemates anti-
dos se expresa por alteraciones de las de la Tf y del descenso de la sideremia, guos, normales en tamao, y hemates
mucosas y tegumentos. Es frecuente la resulta una cada en el porcentaje de sa- nuevos pequeos) y aumento del ndice de
fragilidad de uas y cabello, y caracters- turacin de la Tf, o IST por debajo del 30% distribucin eritrocitario (ADE). Cuando la
tica la coiloniquia o aspecto cncavo de normal (en condiciones normales, slo un anemia est ya claramente instaurada o
las uas (uas en cuchara). En la mucosa 30% de los receptores de la Tf portan Fe es avanzada, el VCM es bajo (< 80 fl), el
oral, son frecuentes la glositis atrfica y la (IST= 30%). En esta segunda fase la eri-
queilitis angular, as como la gastritis con tropoyesis no se ve an comprometida.
aclorhidria, que a veces agrava la malab- En la tercera fase, fase anmica, la ferro- *El trmino croma se refiere a la intensidad del co-
lor rojizo del hemate en el examen microscpico, in-
sorcin de Fe, en los casos avanzados. Un penia ms intensa se expresa por una Tf tensidad que depende exclusivamente de la concen-
sntoma cardinal por su frecuencia y rela- mximamente elevada (280-300 mg/dl) y tracin de Hb (CHCM). Tericamente, los eritrocitos
podran ser pequeos, con VCM y Hb corpuscular
tiva especificidad es la pica o perversin sideremia muy reducida, con lo que el IST (HCM) bajos pero con concentracin de Hb (HCHM),
del apetito con apetencia desmedida por cae por debajo del 15%, umbral mnimo y por tanto, croma, normales; en la prctica esta l-
tima posibilidad es excepcional, y las anemias mi-
sustancias poco habituales. Es muy ca- requerido por la mdula sea para la sn- crocticas suelen ser a la vez hipocromas, de ah el
racterstica la pica de hielo o pagofagia, tesis de Hb, y aparece anemia por depri- trmino de anemias microcticas hipocromas.

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ANEMIA FERROPNICA. ETIOPATOGENIA, CRITERIOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, PREPARADOS FARMACOLGICOS DE HIERRO

contenido corpuscular de Hb (MCH) dis- TABLA 3 alcanza niveles iguales o inferiores al 15%.
minudo (< 27) y el ADE elevado (> 15); Diagnstico diferencial de las anemias El RTf srico es normal o bajo, mientras
microcticas
el estudio microscpico del frotis sangu- que en la AF est elevado.
neo revela anisocitosis, microcitosis e AM con depsitos de hierro disminuidos Adicionalmente, en la APIC existe una de-
Anemia ferropnica
hipocroma (fig. 1). La anemia ferropni- presin de la eritropoyesis y una respuesta
ca es pues tpicamente microctica y en AM con depsitos de hierro normales o aumentados disminuida a la eritropoyetina (EPO), me-
Anemia de los procesos inflamatorios crnicos
casos intensos o de larga duracin es in- Trastornos del metabolismo del hierro diada por la liberacin de Interfern pro-
variablemente as, pero en los estadios Atransferrinemia pia de la respuesta inmunolgica celular15.
Aceruloplasminemia
iniciales, en casos leves o cuando se aso- Trastornos de la sntesis del Hemo (anemias Se ha considerado que la APIC es expre-
cia a dficit de vitamina B12 o cido fli- sideroblsticas) sin de un mecanismo primitivo fisiolgi-
Hereditarias
co, puede ser todava normoctica. Ligadas al sexo co de defensa contra la agresin por agen-
Recesiva autosmica tes infecciosos y tumorales; el Fe es un
Otras (sndrome de Pearson, enfermedades
mitocondriales)
oligoelemento esencial para el crecimien-
Diagnstico diferencial Adquiridas to de todo microorganismo y tejido, y la
Con afectacin de la clula germinal
(panmielopatas)
deprivacin resultara beneficiosa para el
El diagnstico diferencial de la anemia fe-
Idioptica (anemia refractaria husped. Por aadidura, el Fe deprime la
rropnica se plantea con otros procesos sideroblstica) sntesis y liberacin de Interfern , me-
que cursan con microctosis (tabla 3). Den- Con rasgos mielodisplsicos
Secundarias a quimioterapia diador importante de las reacciones in-
tro de las anemias microcticas (AM), slo Reversibles munolgicas, por lo que su disminucin
en la AF existe deplecin del Fe de dep- Alcoholismo
Frmacos (isoniazida, pirazinamida, podra potenciar estos mecanismos de de-
sito y ausencia de sideroblastos. Por esta cloranfenicol) fensa. Todo esto explica que la mayora
razn, el estudio de mdula sea para va- Intoxicacin por plomo
Dficit de cobre de los autores consideren que el trata-
lorar la presencia o ausencia de Fe ma- Toxicidad por zinc o aluminio miento con Fe es ineficaz y posiblemente
crofgico se consideraba tradicionalmen- Hipotermia
Dficit extremo de vit B6? perjudicial en las APIC secundarias a in-
te la prueba diagnstica definitiva en casos Trastornos de la sntesis de la globina fecciones o tumores y, en cambio, podra
dudosos; sin embargo, en la gran mayo- Talasemias ( y )
Hemoglobinopatas (Hb Lepore, Hb E, Hb H) ser tericamente beneficioso en las se-
ra de los pacientes se puede establecer el
cundarias a reacciones autoinmunes al de-
diagnstico de forma inequvoca sin ne- AM: anemia microctica.
primir los mecanismos inmunolgicos.
cesidad de recurrir a este estudio.
La APIC es generalmente leve o modera-
De las entidades que pueden cursar con
matoide, colagenosis), enfermedades me- da, con cifras de Hb tpicamente de 9 a
anemia microctica y plantear dudas diag-
tablicas o sistmicas graves como dia- 11 g/dl; slo un 20% de las APIC cursa
nsticas con la AF, slo dos son frecuen-
betes descompensada o insuficiencia car- con valores iguales o inferiores a 8 g/dl.
tes en nuestro medio: la anemia de los
daca grave, traumatismos o quemaduras Es habitualmente normoctica o ligera-
procesos inflamatorios crnicos (APIC) y
extensos y procesos tumorales, cuyo de- mente microctica, pero en ocasiones es
las talasemias.
nominador comn es la puesta en marcha claramente microctica. La intensidad de
del sndrome de respuesta inflamatoria sis- la anemia guarda cierta relacin con la in-
tmica (SRIS) y de mecanismos inmuno- tensidad y duracin del proceso inflama-
Anemia de los procesos lgicos de defensa12. En el desarrollo de torio que la provoca.
inflamatorios crnicos la anemia intervienen diversos factores El diagnstico de la APIC es en general
que incluyen: trastorno en la utilizacin sencillo: anemia leve o moderada en el
Si la AF es la anemia ms frecuente en el
del Fe, supresin de la eritropoyesis y cier- seno de un paciente con patologa infec-
mundo, la APIC es la ms habitual entre
to acortamiento de la vida media eritroci- ciosa, inflamatoria o tumoral subyacente.
pacientes hospitalizados. La APIC acom-
taria13. El factor ms importante es el tras- La anemia es normoctica o levemente mi-
paa a enfermedades infecciosas crnicas
torno en la disponibilidad de Fe para la croctica (VCM tpicamente 75-85 fl) y con
como tuberculosis u osteomielitis, pero
eritropoyesis, mediado por la liberacin parmetros de Fe caractersticos (sidere-
tambin a infecciones agudas, procesos
de citocinas inflamatorias como la IL-1 y mia baja, Tf reducida, IST normal o lige-
inflamatorios autoinmunes (artritis reu-
el factor de necrosis tumoral (TNF), que ramente reducido, y Ft normal o elevada),
inducen hiposideremia, aumento de la sn- que le permiten diferenciarse de la AF y
tesis de Ft y secuestro de Fe en los ma- de las otras anemias microcticas (tabla 4).
crfagos, disminuyendo el Fe disponible De la AF, en particular, le diferencia la Tf
para la eritropoyesis14. La Ft srica, que disminuida y la Ft, que en la AF es muy
es un reactante de fase aguda, se eleva y baja (< 15 g/l) y en las APIC es normal
la Tf, que es un reactante de fase aguda o est elevada. El IST en la APIC no sue-
negativo, disminuye, al contrario de lo que le estar muy reducido, como sistemtica-
sucede en la AF. Al estar reducidas tanto mente sucede en la AF, pero ocasional-
la sideremia como la Tf, el IST no vara mente la sideremia es extremadamente
marcadamente, aunque puede estar tam- baja y el IST alcanza niveles inferiores al
Fig. 1. Anemia ferropnica. Microcitosis, hipocroma, anisoci-
bin disminuido al caer ms la sideremia 15%. En estos casos la eritropoyesis es
tosis. que la Tf, pero slo muy excepcionalmente tambin claramente microctica, pero la

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

TABLA 4 racterstico de las anemias sideroblsticas

Anemias microcticas: parmetros del hierro es la presencia de un cuadro dimrfico,
Hierro CTFH IST Ferritina con hemates microcticos hipocromos
Anemia ferropnica
mezclados con hemates normales o gran-
des (fig. 3); en el grfico de distribucin
Talasemia N N N N
eritrocitaria del hemograma puede verse
APIC o No No los dos picos correspondientes a estas dos
Anemia sideroblstica N poblaciones, y el ADE es, consecuente-
Talasemia+ferropenia mente, muy elevado.
APIC+ferropenia , N o , o N
CTFH: capacidad total de fijacin de Fe del plasma; IST: ndice de saturacin de transferrina; APIC:anemia de los procesos inflamatorios
crnicos. Tratamiento de la
ferropenia y anemia
Tf descendida y la Ft normal o elevada cuando el ADE es claramente normal
ferropnica
simplifican el diagnstico. La verdadera (< 15) lo cual inclina fuertemente al diag-
El tratamiento de la deficiencia de Fe con-
dificultad surge en los casos en que la APIC nstico de talasemia o, por el contrario,
siste en aportar la cantidad de Fe necesa-
se asocia con ferropenia, pero en estos ca- muy elevado (> 17), en cuyo caso va a
ria para corregir la anemia y replecionar
sos la Ft, aunque normal, raramente ex- favor de ferropenia. Los parmetros del
los depsitos. El Fe puede ser adminis-
cede de 50 g/l. En estas circunstancias la Fe permiten distinguir fcilmente entre es-
trado por va oral o parenteral. El Fe in-
medicin del RTf srico y el cociente tas dos entidades excepto cuando la tala-
yectado por va parenteral entraa el ries-
RTf/log Ft son de gran ayuda, ya que est semia se acompaa de ferropenia, situa-
go de reacciones alrgicas potencialmente
elevado en la AF y es normal o bajo en la cin relativamente frecuente en la infancia
graves, y debe reservarse exclusivamente
APIC16. Siempre queda el recurso en caso y en mujeres jvenes. La determinacin
para aquellos pacientes en quienes fraca-
de duda, de administrar un tratamiento de de HbF y de HbA2, que suelen estar au-
sa la terapia oral.
prueba con Fe durante tres meses, que sir- mentadas en la -talasemia, ayuda en el
ve de criterio diagnstico definitivo. diagnstico, pero los valores de HbA2 pue-
Entre las otras patologas reseadas en la den ser falsamente normales en la -tala-
tabla 3 las talasemias son las que ms in- semia si existe ferropenia concomitante.
Tratamiento oral
ters revisten por la elevada frecuencia de Por otra parte, las HbA2 y F son normales Como hemos visto, ningn alimento con-
la talasemia minor en nuestro medio, tan- en la -talasemia; en estos casos slo el tiene concentraciones suficientes de Fe
to de -talasemia como de -talasemia. estudio de sntesis de cadenas o el estu- para poder constituir un remedio prctico
Caracterstico de estas afecciones es la dio gentico molecular pueden establecer en los estados de carencia del mismo. Se
existencia de microcitosis e hipocroma en con certeza el diagnstico. En caso de requieren concentraciones muy elevadas
presencia de valores de Hb poco descen- duda, se puede recurrir a un tratamien-
didos o, incluso normales, (Hb 10-13 g/dl to de prueba con Fe durante tres meses,
son los valores habituales). Existe, pues, que podr excluir o confirmar definitiva-
una disociacin entre el grado de micro- mente la existencia de ferropenia.
citosis y el grado de anemia que no suele El estudio de la morfologa eritrocitaria en
darse en la AF, en la que valores de VCM sangre perifrica puede ser de gran ayu-
de < 75 fl (habituales en las talasemias) da en el diagnstico diferencial; en la AF
suelen acompaarse ya de anemia im- (fig.1) se observa hipocroma y, en grado
portante (Hb < 10 g/dl). En el rasgo ta- variable, microcitosis y anisocitosis, con
lasmico no es raro encontrar microcito- poiquilocitosis en casos severos, y se ven
sis franca con Hb normal. acompandose dianocitos, pero no predominantes; en la
de eritrocitosis leve o moderada (cifras de talasemia (fig. 2), hay anisocitosis mnima Fig. 2. talasemia minor. Dianocitosis, hipocroma.
hemates de 5.000.000-5.500.000/mm3), o poco acentuada, y, generalmente, dia-
combinacin de parmetros que es vir- nocitos predominantes; adems es fre-
tualmente diagnstica de talasemia, aun- cuente el punteado basfilo, ausente en la
que puede observarse en la policitemia AF. En la APIC generalmente slo se ob-
vera con ferropenia. Otro parmetro que serva hipocroma leve (o morfologa nor-
tiene cierto valor en el diagnstico dife- mal), pero si la anemia es intensa, los
rencial entre talasemia y AF es el ADE, rasgos morfolgicos pueden ser indistin-
que se encuentra casi invariablemente ele- guibles de la AF. En las anemias sidero-
vado en la AF y es normal o poco au- blsticas, los hallazgos morfolgicos va-
mentado en la talasemia. La superposicin rian segn la etiologa del proceso, pero
de valores del ADE entre ambos procesos, suele predominar la hipocroma y obser-
Fig. 3. Anemia refractaria sideroblstica. Cuadro dimrfico,
es sin embargo muy amplia, por lo que es varse anisocitosis, punteado basfilo y, a con hemates microcticos e hipocromos y hemates normales
poco sensible para diferenciarlos. Es til veces, poiquilocitosis; un cuadro muy ca- y grandes.

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ANEMIA FERROPNICA. ETIOPATOGENIA, CRITERIOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, PREPARADOS FARMACOLGICOS DE HIERRO

de Fe en la luz intestinal para conseguir seguida al 10% o menos. Por tanto el tra- dad del Fe. Otro tanto sucede con las cu-
la absorcin de la cantidad necesaria de tamiento por va oral requiere el empleo biertas de proteccin gstrica o entrica o
este metal. La cantidad de Fe requerida de preparados de Fe que contengan altas las modificaciones del preparado base en-
en cada caso puede calcularse de forma concentraciones del metal y perodos muy caminadas a disminuir la irritacin gstri-
sencilla, si bien en la prctica esto no es prolongados meses de tratamiento. En ca provocando la liberacin tarda del Fe
imprescindible. Por ejemplo, un paciente el ejemplo anterior, suponiendo una tasa mas all del estmago. La absorcin m-
varn de 70 kg de peso que presenta ane- media de absorcin del 15% a lo largo del xima del Fe es en duodeno y yeyuno pro-
mia ferropnica con Hb de 9 g/dl necesi- tratamiento (pasadas las primeras dos o ximal, y estas modificaciones conducen a
tara, para reponer su masa de Hb normal tres semanas ser seguramente menor), una menor absorcin del Fe. Se debe huir
(calculando como normal para un varn y el uso, dos veces al da, de un prepara- de los preparados de Fe complejos, con
15 g/dl de Hb): 15-9 g/dl x 50 dl (esti- do que contenga 100 mg de Fe elemen- extractos proteicos, formulaciones com-
mando su volumen sanguneo en 5l = 50 tal/comp, necesitara un tratamiento de plicadas o con cubiertas de proteccin, y
dl de sangre), es decir, 300 g de Hb; como cuatro meses como mnimo, asumiendo exigir que contengan un mnimo de 40
cada g de Hb contiene 3,6 mg de Fe, esto unas prdidas de Fe diarias normales mg, preferiblemente 60 o ms, de Fe ele-
equivale a 1.008 mg de Fe, al que habra (1 mg/d). mental por comprimido o vial.
que aadir el necesario para replecionar Se recomienda comenzar el tratamiento En la tabla 5 se enumeran los principales
los depsitos, al menos otros 200-400 mg. con 200 mg de Fe elemental al da repar- preparados de Fe disponibles en nuestro
En total, por tanto, este paciente requie- tido en tres tomas. El preparado qumico pas, con referencia a su contenido en Fe
re absorber un mnimo de 1.200 mg de de mejor absorcin es el sulfato ferroso elemental y formulacin qumica. Se han
Fe por encima de las prdidas diarias, que, amorfo. Esta formulacin, sin otros com- omitido aquellos que tienen cantidades pe-
en caso de continuar siendo importantes, ponentes, es muy econmica, pero no se queas (menos de 30 mg/comp) y aque-
deben sumarse al clculo de necesidades. encuentra comercialmente disponible en llos en los que el preparado no explicita
La absorcin de Fe intestinal es baja aun nuestro pas. Muchos de los preparados el contenido en Fe elemental.
en condiciones de absorcin aumentada comerciales disponibles en nuestro medio La absorcin de Fe medicinal es mxima
(deficiencia de Fe), y raramente excede contienen cantidades muy reducidas de ingerido en ayunas y se incrementa si se
del 20%, siendo habitualmente conside- este oligoelemento en combinacin con toman simultneamente dosis altas de ci-
rablemente menor. La absorcin es m- otros principios activos, a veces muy nu- do ascrbico, pero ambos factores au-
xima cuanto ms importante es la anemia merosos, o en formulaciones complejas. mentan igualmente el efecto irritante gs-
y el dficit de Fe, y disminuye progresi- Los derivados protenicos, la adicin de trico del Fe. La toma coincidente con la
vamente segn stos se corrigen. La tasa otros elementos o vitaminas (con excep- comida disminuye considerablemente la
de absorcin inicial puede ser del 15%- cin de la vitamina C y el cido succni- absorcin del Fe (hasta en un 40% o ms),
20% e incluso mayor, pero desciende en- co), reducen en general la biodisponibili- pero mejora sensiblemente la tolerancia.

TABLA 5
Medicamentos que contienen hierro (va oral)*

Va oral*

Nombre comercial Envase Formulacin Contenido en Fe elemental (mg/U)

Cromatonbic Viales bebibles Lactato ferroso 37,5
Ferogradumet Grageas Sulfato ferroso liberacin gradual 105
Ferplex Viales bebibles Proteinsuccinilato de Fe 40
Ferrocur Viales bebibles Proteinsuccinilato de Fe 40
Ferro Semar Cpsulas Ascorbato ferroso 37,5
Foliferrn Grageas Fumarato ferroso 33
Glutaferro Cpsulas/Gotas Glutamato ferroso 30 (/comp. o /ml)
Lactoferrina Viales bebibles Proteinsuccinilato de Fe 40
Podertonic Sobres Ferricitrato de colina 112
Profer Sobres Protena frrica natural 60
Tardyfern Grageas Sulfato ferroso con mucoproteosa 80
Va parenteral

Nombre comercial Formulacin Va de administracin Contenido en Fe/vial

Ferrlecit Gluconato sdico-frrico iv 62,5 mg/vial,
40 mg/vial
Imfern Fe-dextrano im o iv 100 mg/vial
Yectofer Fe-Sorbitol-cido ctrico con dextrina im 100 mg/vial
*Slo se reflejan preparados comerciales que contienen como mnimo 30 mg de Fe elemental por comprimido o vial; iv: intravenosa; in: intramuscular.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

Los efectos indeseables de la ferroterapia tratamiento. A los 18-20 das del co- El Fe parenteral est indicado solamente
oral son gastrointestinales: ardor o dolor mienzo del tratamiento, la Hb debera ha- en las siguientes situaciones:
epigstrico, nuseas, estreimiento, dia- ber alcanzado el 50% de la diferencia en- 1. Intolerancia real al Fe oral.
rrea, etc. 17. Las molestias gstricas son tre la Hb inicial y la Hb final. Cuando no 2. Necesidades de Fe que no pueden sa-
dosis-dependientes, mientras que las al- se observan estos incrementos en los tisfacerse slo con ferroterapia oral, como
teraciones del ritmo intestinal no. Es con- valores de Hb y reticulocitos, debe consi- en algunos pacientes con sangrado conti-
veniente resaltar el importante compo- derarse un fracaso teraputico. Las cau- nuo profuso e incoercible (enfermedad de
nente funcional de muchos pacientes sas ms comunes de fallo de la ferrote- Rendu-Osler, etc.).
sometidos a tratamiento con Fe por va rapia oral en nuestro entorno son, en 3. En pacientes con malabsorcin de Fe
oral. Diversos estudios comparativos con orden de frecuencia, las siguientes: a) verdadera, situacin poco frecuente, ya que
placebo han puesto en evidencia que la error diagnstico; no se trata de una AF; incluso los pacientes con aclorhidria o en-
frecuencia de molestias digestivas en pa- b) dosificacin insuficiente o formulacin teropatas suelen absorber cantidades ade-
cientes que tomaban 200 mg de Fe ele- incorrecta (preparado con escasa con- cuadas de Fe medicinal.
mental/da era slo ligeramente superior centracin de Fe elemental) o el pacien- Puede establecerse la existencia de au-
(25%) a la de pacientes que tomaban pla- te no toma la medicacin; c) coexistencia tntica malabsorcin administrando una
cebo (15%); en otro estudio se observ con la ferropenia de otra patologa que dosis de prueba de sulfato ferroso de 100
que a dosis de 100 mg/d no existan di- impide la respuesta, como la insuficien- mg en ayunas y determinando la sidere-
ferencias significativas con el placebo. La cia renal, proceso inflamatorio crnico, mia antes y a las 2-3 horas; en el pacien-
tolerancia al Fe oral mejora si se comienza etc.; d) prdidas hemorrgicas en exceso te ferropnico con sideremia basal de
con dosis bajas y se aumentan progresi- a la cantidad de Fe que se puede aportar < 50 g/dl, se espera una elevacin de la
vamente. Si la situacin del paciente lo por esta va, y e) malabsorcin verdade- sideremia a 200-300 g/dl a las dos o tres
permite, se puede comenzar con dosis de ra del Fe. horas de la dosis de prueba.; niveles in-
80-100 g/d repartidos en dos o tres to- Desde el punto de vista sintomtico, el pa- feriores a los 100 g/dl indican malab-
mas y aumentar posteriormente a la do- ciente experimenta una mejora notable sorcin de Fe.
sis mxima tolerada. Aunque la absorcin en la sensacin de vitalidad y bienestar in- La dosis de Fe a administrar por va pa-
sea inferior, con frecuencia es preciso re- cluso antes de que comience a corregirse renteral se calcula esencialmente de la
comendar la toma con las comidas, y, a la anemia, sobre todo en los casos de fe- misma manera que en el ejemplo que
veces, hay que conformarse con dosis rropenia ms intensa. Una vez corregida la se expuso en el tratamiento oral, o em-
diarias inferiores a la ptima, por ejem- anemia, la ferroterapia debe continuarse du- pleando la siguiente frmula:
plo 80-100 mg/da, teniendo en cuenta rante varios meses para replecionar los de-
que el tratamiento debe prolongarse pro- psitos de Fe, proceso que se puede mo- Fe a inyectar = (15-Hb del paciente)
porcionalmente. Con paciencia, la gran nitorizar determinando peridicamente los peso corporal en kg 3
mayora de los pacientes son capaces de niveles sricos de Ft. sta debera alcan-
tolerar la ferroterapia oral sin problemas. zar valores de 40-50 g/l, equivalentes a A la cifra obtenida habra que aadir la
Nosotros utilizamos habitualmente pre- 400-500 mg de Fe de depsito, como m- necesaria para reponer los depsitos de
parados con alto contenido en Fe en for- nimo. Fe (como mnimo 200-400 mg). Adems,
ma de sulfato ferroso, empezando por 1 Estas consideraciones explican la razn un porcentaje variable del Fe administra-
comprimido con la comida, aumentando por la que el tratamiento de la AF ha de do por va intramuscular permanece sin
a 1 comprimido con las dos comidas prin- ser de larga duracin y que tratamientos reabsorber durante semanas o meses, y
cipales o, si la tolerancia es muy buena, de dos a tres semanas o un mes, como no puede ser esencialmente inerte. El Fe pa-
con desayuno, comida y cena. Algunos es infrecuente observar en la prctica m- renteral se inyecta generalmente por va
pacientes con excelente tolerancia pue- dica, son absolutamente intiles. Debe du- intramuscular, o, con menos frecuencia,
den tomarlo antes de las comidas; la in- rar como mnimo tres o cuatro meses por va intravenosa. Los preparados de Fe
gesta de zumos mejora la absorcin. Si incluso con dosis altas de Fe, y habitual- inducen coloracin de la piel si se intro-
hay intolerancia a estos preparados, se mente seis o ms. En aquellos pacientes ducen en el tejido drmico o subcutneo
puede cambiar a otros productos con me- en los que la causa de la ferropenia son (tatuaje), por lo que debe administrarse
nor concentracin de Fe. las prdidas hemorrgicas, si no se corri- por va intramuscular profunda. Los pre-
La respuesta de la AF al tratamiento se ge el proceso subyacente puede ser nece- parados de Fe para va intramuscular son
inicia con una subida del recuento reti- sario mantener el tratamiento con Fe de el Fe-dextrano y, en nuestro pas, el Fe en
culocitario que comienza a los cinco das forma indefinida. forma de complejo con sorbitol, cido c-
y es mxima a los diez das, descendien- trico y dextrina. La dosis mxima diaria
do ulteriormente de forma paulatina. La recomendable por esta va es de 100 mg.
intensidad de la crisis reticulocitaria es Ferroterapia parenteral Aproximadamente el 65% de la dosis es
proporcional a la de la anemia inicial, pero absorbida en las 72 horas siguientes. El
el porcentaje de reticulocitos raramente El tratamiento parenteral con Fe es eficaz Fe-dextrano tambin se puede inyectar por
supera el 15%. La correccin de la ane- pero considerablemente ms caro y ms va intravenosa, pero no est actualmen-
mia requiere varias semanas indepen- peligroso. Hasta un 26% de los pacientes te disponible en nuestro pas, en el que el
dientemente del nivel de Hb inicial, y no tratados con Fe-dextrano experimentan nico preparado utilizable por va intra-
es completa hasta pasados dos meses de reacciones locales o sistmicas adversas. venosa es el Ferrlecit, Fe en forma de

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ANEMIA FERROPNICA. ETIOPATOGENIA, CRITERIOS DIAGNSTICOS. TRATAMIENTO, PREPARADOS FARMACOLGICOS DE HIERRO

gluconato ferroso, disponible en ampollas corregir la anemia, aportan una cantidad 6. Landi B, Tkoub M, Gaudric M, Guimbaud R, Cervoni JP,
Chaussade S, et al. Diagnostic yield of punch type enteros-
de 3,2 y 5 ml conteniendo 40 y 62 mg de elevada de Fe de fcil reutilizacin (200
copy in relation to indication. Gut 1998; 42: 421.
Fe elemental respectivamente. mg/Unidad transfundida).Esta situacin 7. Piperno A. Classification and diagnosis of iron overload
Los efectos adversos del Fe parenteral constituye en la prctica la nica indica- (Review) Haematologica 1998; 83: 447.
pueden ser locales o sistmicos18. Con la cin de transfusin de hemates en la AF. 8. Goya N, Miyazaki S, Kodate S, Ushio B. A family of con-
administracin intramuscular, dolor y co- Como en otras anemias carenciales, la genital atransferrinemia Blood 1972; 40: 239.
loracin oscura en la zona de inyeccin; transfusin no est generalmente indica- 9. Heinrich HC. Iron deficiency without anemia. Lancet
1968; 2: 460.
en la administracin por va intravenosa, da en la AF, salvo si existe hemorragia
10. Bothwell TH. The diagnosis of iron deficiency. N Z
irritacin local dolorosa (flebitis), sabor aguda profusa o en la situacin de prdi- Med J (Suppl) 1966; 65: 880.
metlico, etc. Las reacciones sistmicas, das continuadas muy elevadas anterior- 11. Hill RS, Pettit JE, Tattersall MHN, Kiley N, Lewis SM.
potencialmente ms graves consisten en mente citadas (ver Protocolo de Indica- Iron deficiency and dyserythropoiesis. Br J Haematol 1972;
hipotensin, cefalea, afectacin de estado ciones de la transfusin de hemates). 23: 507.
12. Richard Lee G. The anemia of chronic disease. Semin
general, nuseas y cuadro anafilctico
Hematol 1983; 20: 61.
franco. Tardamente pueden aparecer 13. Means RT, Krantz SB. Progress in understanding the
mialgias, poliadenopatas, artralgias y fie- pathogenesis of the anemia of chronic disease. Blood
bre, cuadro similar al de la enfermedad BIBLIOGRAFA
1992; 80: 1.639.
del suero. Un 5% de los efectos adversos 1. Richard Lee G. Iron deficiency and iron deficiency ane- 14. lvarez Fernndez X, Licega J, McKay I, Brock JH. In-
de la ferroterapia parenteral son del tipo mia. En: Richard Lee G, Foerster J, Greer JP, Rodgers GM, duction of hipoferremia and modulation of iron metabo-
eds. Wintrobes Clinical Hematology (10.a ed.). Baltimore: lism by TNF. Lab Invest 1989; 61: 319.
sistmico grave.
Williams and Wilkins, 1999; 979. 15. Fuchs D, Hansen A, Reibnegger G, Werner ER, Wer-
En una minora de pacientes que sufren 2. Fairbanks VF, Beutler E. Iron deficiency. En: Beutler E, ner-Felmayer G, Dierich MP, et al. Immune activation and
de un proceso hemorrgico persistente y Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, eds. Williams the anemia associated with chronic inflammatory disor-
profuso, con prdidas de sangre de ma- Hematology (5.a ed.). New York: McGraw Hill, 2001; 490. ders. Eur J Hematol 1991; 46: 65.
yores de 100 ml/da, la reposicin de Fe 3. Schulman I. Iron requirements in infancy. JAMA 1961; 16. Punnonen K, Irjala K, Rajamki A. Serum Transferrin
175: 118. Receptor and its ratio to serum Ferritin in the Diagnosis of
es insuficiente para satisfacer las necesi-
4. Cook JD, Monsen ER. Food iron absorption in human Iron Deficiency. Blood 1997; 89: 1.052.
dades incluso combinando ferroterapia subjects III.Comparison of the effects of animal proteins on 17. Kerr DNS, Davidson S. Gastrointestinal intolerance to
oral y parenteral. En estos casos puede ser nonheme iron absorption. Am J Clin Nutr 1976; 29: 859. oral iron preparations. Lancet 1958; 2: 489.
necesario recurrir a la transfusin de con- 5. Pintado Cros T. Ferropenia (Editorial) Med Clin (Barc) 18. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL. Intravenous iron
centrados de hemates, que, adems de 1986; 87: 151. dextran in clinical medicine JAMA 1980; 243: 1.726.

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