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    Ficha de Tratamiento de Enfermedades Hemato-Oncologicas PDF

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    Este documento es una ficha de tratamiento para pacientes con enfermedades hemato-oncológicas. Contiene secciones para los datos del paciente, diagnóstico clínico, tratamiento indicado, respuesta al tratamiento, líneas de tratamiento sucesivas, datos del médico tratante y notas. La ficha recopila información sobre el historial médico, diagnóstico, esquemas de tratamiento, respuestas y progresión de la enfermedad del paciente para fines de seguimiento clínico.

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    FICHA DE TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES HEMATO-ONCOLOGICAS.pdf

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    LADO (A)

    Forma: 15-687
    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL FECHA DE SOLICITUD
    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
    DIRECCIN GENERAL DE SALUD DIA MES AO
    DIRECCION DE FRMACO-TERAPUTICA

    N DE HISTORIA CLINICA
    FICHA DE TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES
    HEMATO-ONCOLOGICAS

    CENTRO ASISTENCIAL: LOCALIDAD: ESTADO:

    DATOS DEL PACIENTE


    APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD N: FECHA DE NACIMIENTO EDAD: SEXO:
    V DIA MES AO F M
    E
    LUGAR DE NACIMIENTO: PESO: ESTATURA: SUP. CORPORAL

    DIRECCION EXACTA DE HABITACION: TELEFONO HABITACION:

    TELEFONO MOVIL:

    TELEFONO DE CONTACTO:

    OCUPACION: EMPRESA:

    DATOS CLINICOS
    PRIMER SINTOMA: FECHA: DIAGNOSTICO FECHA:

    RESUMEN CLINICO
    ANATOMIA PATOLOGICA

    INMUNOHISTOQUIMICA

    MARCADORES
    TUMORALES

    ESCALA DE ACTIVIDAD

    ESTATUS CONDICIONAL
    GRADO 0: GRADO 1: GRADO 2: GRADO 3: GRADO 4:

    TRATAMIENTO INDICADO Y ESQUEMA INICIAL


    FECHA DE INICIO DE
    N DE CICLOS ESTIMADOS N DE CICLOS APLICADOS N DE CICLOS PENDIENTES INTERVALO
    TRATAMIENTO
    DIA MES AO

    PRODUCTO FARMACOLOGICO PRESENTACION CONC. POR M2/Kg. PESO DIAS DE APLICACION


    LADO (B)
    EN CASO DE AMERITAR OTRA LINEA DE DOSIFICACION, EL MEDICO TRATANTE DEBE LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS
    RESPUESTA AL TRATAMIENTO

    TIEMPO DE PROGRESION

    EN CASO DE FALLA DEL MEDICAMENTO, EXPLIQUE LOS MOTIVOS Y ANEXAR LOS ESTUDIOS QUE RESPALDEN LA SOLICITUD

    LINEAS DE TRATAMIENTO SUCESIVAS

    OTRAS

    ESQUEMA

    SOBREVIDA GLOBAL A LA FECHA

    ESQUEMA SOLICITADO
    DOSIS
    TIEMPO DE DURACION

    MOTIVO DE LA SOLICITUD Y ESTUDIOS QUE LA RESPALDEN

    DATOS DEL MEDICO TRATANTE


    APELLIDOS Y NOMBRES: FIRMA:

    N DE CEDULA DE IDENTIDAD: N DE COLEGIOS DE MDICOS:


    SELLO HMEDO

    N DE REGISRO MPPS: N DE TELEFONO DE CONTACTO:

    NOTA: LLNESE CON LETRAS DE MOLDE LEGIBLES DDI/01/2013

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