FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS Pgina 1 de 2

Fecha de Radicacin

NIT. 800.251.440-6 D D MM A A A A
CDIGO 005, Repblica de Colombia - SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

I - DATOS DEL TRMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trmite A. Afiliacin 2. Tipo de Afiliacin - Cotizante o Cabeza de Familia B. Colectiva D. De Oficio 3. Rgimen A. Contributivo
A. Individual
B. Reporte de Novedades - Beneficiario o Afiliado adicional C. Institucional B. Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Cdigo
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado (a registrar por la EPS)

A. AFILIACIN
II - DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

7. Tipo de documento de identidad 8. Nmero del documento de identidad 9. Sexo 10. Fecha de
nacimiento
Femenino Masculino D D MM A A A A
III - D ATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBN 14. Grupo de poblacin especial
Tipo F N M Condicin T P
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso Base de Cotizacin - IBC

18. Residencia Direccin Telfono Fijo Telfono Celular Correo Electrnico

Municipio / Distrito Zona Localidad / Comuna Departamento

Urbana Rural

IV - DATOS DE IDENTIFICACIN DE LOS MIEMBROS DEL NCLEO FAMILIAR (datos bsicos de identificacin del cnyuge o compaero(a) permanente cotizante)
19. Apellidos y nombres

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

20. Tipo de documento de identidad 21. Nmero del documento de identidad 22. Sexo 23. Fecha de
Femenino Masculino nacimiento D D MM A A A A
Datos bsicos de identificacin de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo de documento de identidad 26. Nmero documento de identidad 27. Sexo 28. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
B1 D D M M A A A A
B2 D D M M A A A A
B3 D D M M A A A A
B4 D D M M A A A A
B5 D D M M A A A A
Datos complementarios
29. Parentesco 30. Etnia 31. Discapacidad Tipo Condicin
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia 33. Valor de la UPC del afiliado adicional
Municipio / Distrito Zona Departamento Telfono fijo y/o Celular (A registrar por la E.P.S.)
Urbana Rural
B1
B2
B3
B4
B5

Seleccin de la I.P.S. Primaria

34. Nombre de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS Cdigo de la IPS
(A registrar por la E.P.S.)
C
B
B
B

V. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razn social 36. Tipo de documento de identificacin 37. Nmero del documento de identificacin 38. Tipo de Aportante o Pagador
(A registrar por la E.P.S.)

39. Ubicacin Direccin Telfono Fijo Correo Electrnico Municipio / Distrito Departamento
B. REPORTE DE NOVEDADES Pgina 2 de 2

40. Tipo de Novedad

1. Modificacin datos bsicos de identificacin 11. Vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Correccin de datos bsicos de identificacin 12. Desvinculacin de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualizacin del documento de identidad 13. Movilidad A. Rgimen Contributivo
4. Actualizacin y correccin de datos complementarios B. Rgimen Subsidiado
5. Terminacin de la inscripcin en la EPS 14. Traslado A. Mismo Rgimen
Cdigo B. Diferente Rgimen
6. Reinscripcin en la EPS 15. Reporte de fallecimiento
7. Inclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales 16. Reporte del trmite de proteccin al cesante
8. Exclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado
9. Inicio de relacin laboral o adquisicin de condiciones para cotizar 18. Reporte de la calidad de Pensionado
10. Terminacin de la relacin laboral o prdida de las condiciones para seguir cotizando

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

41. Datos bsicos de identificacin

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo de documento de identidad Nmero del documento de identidad Sexo Fecha de Radicacin 42. Fecha
Femenino Masculino
D D M M A A A A
43. EPS Anterior 44. Motivo de Traslado 45. Caja de Compensacin Familiar o Pagador de Pensiones
Cdigo

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

46. Declaracin de dependencia econmica de los beneficiarios y afiliados adicionales

47. Declaracin de la NO obligacin de afiliarse al Rgimen Contributivo, Especial o de Excepcin
48. Declaracin de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condicin de beneficiarios
49. Declaracin de NO internacin del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliados adicionales en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud
50. Autorizacin para que la E.P.S. solicite y obtenga datos y copia de la historia clnica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales
51. Autorizacin para que la E.P.S. reporte la informacin que se genere de la afiliacin o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades pblicas que por
sus funciones la requieran
52. Autorizacin para que la E.P.S. maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de
2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorizacin para que la E.P.S. enve informacin al correo electrnico o al celular como mensaje de texto

VIII. FIRMAS
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El Empleador, aportante o entidad responsable de la afiliacin colectiva, institucional o de oficio

IX. ANEXOS
CN RC TI CC CE PA CD SC
56. Anexo copia del documento de identidad
Cantidad Total

57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente
58. Copia del Registro Civil de Matrimonio o de la Escritura Pblica, Acta de Conciliacin o Sentencia Judicial que declare la unin marital
59. Copia de la Escritura Pblica o Sentencia Judicial que declare el divorcio, Sentencia Judicial que declare la separacin de cuerpos y Escritura Pblica, Acta de Conciliacin o Sentencia
Judicial que declare la terminacin de unin marital
60. Copia del Certificado de Adopcin o Acta de Entrega del menor
61. Copia de la Orden Judicial o del Acto Administrativo de Custodia
62. Documento que conste la prdida de la patria potestad o el Certificado de Defuncin de los padres o la Declaracin suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres
63. Copia de la autorizacin de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
64. Certificacin de vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
65. Copia del Acto Administrativo o Providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacin de oficio

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificacin de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBN 68. Fecha de Radicacin 69. Fecha de Validacin
Cdigo del Municipio Cdigo del Departamento Nmero de Ficha Puntaje Nivel
D D MM A A A A D D MM A A A A
70. Datos funcionario que realiza la validacin
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo de documento de identidad Nmero del documento de identidad 71. Firma del funcionario

Observaciones:

Nombre y documento de identidad del ejecutivo comercial Sello de radicacin Sticker procesamiento

C.C. No.

Recuerde que con la rma, maniesta la veracidad de la informacin registrada

y de las declaraciones contenidas en el captulo VII del formulario.