MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

Lesin sobre tejido vivo por: agentes fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin,
corriente elctrica, fro), qumicos (custicos) y biolgicos van desde simple eritema transitorio
destruccin total de las estructuras complicaciones SIRSFOM + infecciones. Son
consecuencias de que quemaduras graves o tto inadecuado.

>sobrevida en quemaduras extensas por tto pre hospitalario efectivo, transporte, reanimacin,
sostn de funciones vitales y reparacin de la cubierta cutnea.

Quemadura de la va area y la quemadura por inhalacin?

EPIDEMIOLOGA: M/ 265000/ ao a No fatales?-->domestico 1%

HISTORIA
Hipcrates de Cos, considerado el padre de la medicina (hacia 430 a. C.), varios de ellos
absolutamente vigentes; cito: 1) Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua
hervida (o vino); 2) Evitar la presencia de pus; 3) Mantener la herida siempre seca; 4) Aplicar
apsitos de grasa (envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla (betn)).
SHOCK 1921 los estudios del Dr. Frank P. Underhill (1877-1932), demostraron que el shock
del quemado resultaba primariamente de la prdida de lquido durante el perodo inicial
- 60s por la Frmula del Hospital Parkland (Prof. Charles R. Baxter)
Ringer lactato durante las primeras 24 h y se usa hasta nuestros das.

CONSIDERACIONES GENERALES

PIEL:

La epidermis es la capa ms superficial: Est compuesta de clulas, 98% de queratinocitos y el

2% restante de melanocitos, clulas de Merkel y de Langherans.

La dermis la ms profunda: principal clula representativa al fibroblasto y contiene los anexos

(glndula sebcea, folculo piloso, glndula
sudorpara) y terminales sensoriales para
dolor, tacto, presin y temperatura.

Existen 2 plexos arteriovenosos, uno

superficial en contacto con la epidermis y
uno profundo en contacto con el tejido
celular subcutneo.

4 funciones para la vida:

-Proteccin de infecciones

-Prevencin de la prdida de lquidos

-Regulacin de la temperatura corporal

-Contacto sensorial con el medio.

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

La profundidad= temperatura+ tiempo de exposicin a la

fuente de calor. +grosor de la piel afectada. En los nios y las
personas de la tercera edad la piel es ms delgada.

Grado I
Quemaduras por exposicin solar, compromiso epidermis
nicamente.-->Dolorosas, no hay flictenas, se produce
descamacin en los siguientes 7 a 10 das, no queda cicatriz
ni cambios de pigmentacin. (exposicin solar contnua o
fototoxicidad)

Grado II A
Grados variables de la dermis->Daan el
estrato drmico de forma parcial, afectando
slo dermis papilar.

Flictenas o ampollas intactas por edema

subyacente + dolor + rosceo y si se retiran las
flictenas la imagen es clsicamente descrita
como un roco hemorrgico (exudativas e
hipermicas),

Se conserva el folculo pilosos el retorno

venoso es normal. Superficiales?--> Tipo A

Cicatrizan <14 das sin dejar secuelas importantes.

Grado II AB

Afectada dermis reticular. + flictenas o ampollas rotas+ quemadura es de

aspecto plido y moteado + Disminucin de la sensibilidad o
hipoalgesia/hiperalgesia . A veces conservan el folculo piloso o las glndulas
sebceas

Cicatrizacin > 18 dasmala calidad, con aparicin de queloide, hper o hipo pigmentacin y
retracciones.

Grado III
Destruye toda la dermis +destruccin del espesor total de la piel.

NO dolor por dao de terminaciones nerviosas, salvo en los

tejidos sanos colindantes.

Formacin de escara de consistencia apergaminada y de color

blanquecino.

NO deja restos drmicos o epidrmicos que permitan la epitelizacin.

La cicatrizacin se produce por segunda intencin aproximacin de los bordes de la
superficie cruenta, y la epitelizacin solo alcanza uno o dos centmetros desde el borde de
piel sana.
 Para epitelizacin completa se requiere desbridar hasta obtener tejido de
granulacin e injertar. Tambin llamadas tipo B.

Grado IV.

La lesin grado IV implica destruccin de msculo o estructuras seas.

Generalmente por electricidad.

Se refiere a situaciones donde el dao se extiende a estructuras

profundas como msculos, tendones y hueso. Estas quemaduras
se denominan tambin carbonizacin. 11

FISIOPATOLOGIA
El Edema
Pacientes con quemaduras >20% de SCT edema en rea
afectada + lugares distantes al sitio de la quemadura
Edema s secuestro de lquido en el espacio intersticial, rpido y continuo por 24 horas.+ alt
permeabilidad capilar + incremento en la presin hidrosttica por LEV y < presin Oncotica del
plasma
Los Trastornos Hemodinmicos.
factor depresor del miocardio? muertes precoces? ndice cardaco + resistencia vascular
sistmica se comportan de acuerdo a la hipovolemia existente y al resultado de la resucitacin
con LEV.
Por ECO T-E hipercontractilidad y no una depresin del miocardio. (post quemadura) por lo
que una hipoperfusin tisular muy severa que se inicia en forma precoz POR hipovolemia +
vasodilatacin secundaria por mediadores.
Variables como: FC, PAM y Diuresis no se alteran en forma significativa durante este perodo.
El Intestino
Cambios en la mucosa despus de un perodo de hipotensin + paso de bacterias a travs de
la mucosa intestinal despus del trauma. + despulimiento del epitelio de la vellosidad intestinal.
Escara bacterias marcadas previamente e introducidas al intestino? No concluyente.
Descontaminacin selectiva en quemados muestran reduccin en colonizacin de la herida
Nutricin enteral temprana? < 24 horas de la quemadura, < atrofia estructural y funcional del
intestino, con una reduccin de la respuesta hipermetabolica + <incidencia en las
complicaciones infecciosas. + aporte de las necesidades nutricionales.
La nutricin enteral disminuye la aparicin de las lceras por estrs y el sangrado digestivo.
La Profundizacin
Zonas de Jackson , son las siguientes:
23

Zona de necrosis. Lugar de la quemadura de espesor total la lesin

anatomopatolgica es necrosis por coagulacin. El examen
microscpico ausencia de restos drmicos.

Zona de estasis. Se observa obliteracin de la microvasculatura. Esta

zona va a evolucionar hacia la necrosis en las siguientes horas.

Zona de hiperhemia. Quemaduras de espesor parcial, las cuales

pueden evolucionar hacia la mejora o hacia la necrosis de acuerdo
al tipo de terapia instaurado.

La superficie quemada epiteliza segn la profundidad.

Paciente con quemaduras de 60% de SCT de las cuales 40% son superficiales; a los 14 das
debe haber epitelizado en este 40%, quedando solo un 20% sin epitelizar.
Sin embargo si la porcin de quemaduras superficiales se profundiza, el pronstico del paciente
cambia en forma radical, pues las heridas continan abiertas y adems se agregan todos los
fenmenos relacionados .

No epitelicen por:
Infeccin. Es la ms grave: Impide la epitelizacin + profundiza las heridas.
Transporte inadecuado de oxgeno. Por Hipoperfucin por reanimacin inadecuada/
vasoconstriccin.

Falta de aporte nutricional adecuado.

VALORACION Y MANEJO INICIAL.

OBJETIVO: Evitar que una lesin importante pase desapercibida Examen fsico del paciente
quemado es ms dispendioso y ms difcil que en el paciente sin lesiones dolorosas en la piel.

Las reglas bsicas del examen inicial incluyen:

Medir todos los signos fsicos medibles. Determinacin exacta de su condicin

anatmica y fisiolgica de ingreso. CON guantes estriles y medir todos los parmetros
susceptibles de determinar: Temperatura, Pulso, Frecuencia Cardiaca, Tensin Arterial,
Llenado Capilar y Glasgow.

Realizar un examen fsico completo. IMPORTANTE porque el paciente quemado

permanece cubierto despus del procedimiento inicial en la herida, y por lo tanto volver a
examinarlo requiere retirar todos los apsitos, motivo por el cual se prefiere diferir hasta el
siguiente desbridamiento
Buscar trauma asociado y manejar las lesiones segn protocolos.
Buscar signos de quemaduras por inhalacin y consignarlo en la Historia Clnica
(tos y esputo carbnico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor larngeo,
antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz).
En el caso de no existir signos en el momento del ingreso, pero haber antecedentes de
posibilidad de inhalacin, se debe colocar en el encabezamiento con letras visibles la
siguiente frase: SOSPECHA DE INHALACION.
Calcular la superficie y la profundidad y graficarla. Para el efecto se utiliza la
Regla de los Nueves o el esquema de porcentaje segn edad descrito por Lund y
Browder.

1. Superficie de la Palma
La superficie de la palma de la mano, incluyendo los dedos, equivale
aproximadamente al 1% de la superficie corporal total.
til en quemaduras pequeas < 15% o en Grandes > 85% al evaluar superficie no
quemada
Quemaduras medianas resulta impreciso 28

2. Regla de los 9 de Wallace 29

o El cuerpo se divide en reas equivalentes

al 9%
o Se utiliza en adultos
o No preciso en nios

3. Plantilla Lund & Browder 30

 RECOMENDACIN GRADO C

CALCULO DEL INDICE DE RIESGO.

Factores clnicos de > incidencia en el riesgo de M son: En orden, % quemadura, la

edad del paciente, la profundidad de la lesin y la inhalacin
Frmula de pronstico vital descrito por Garcs y colaboradores, la cual se fundamenta en la
clasificacin de la profundidad descrita por Benaim y colaboradores. Esta frmula es la
siguiente:

1. Para individuos menores de 20 aos : (40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)

2. Para individuos mayores de 20 aos : Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3)

Donde Q A = Quemadura Grado II superficial o Tipo A

Q AB = Quemaduras Grado II intermedio o Tipo AB
QB = Quemadura Grado III o Tipo B

0 a 40 Puntos = Sin riego vital

El puntaje resultante determina una 41 a 70 Puntos = Mortalidad mnima
mortalidad, la cual es, en forma aproximada 71 a 100 Puntos = Mortalidad menor a 50 %
como sigue: 101 a Puntos = Mortalidad mayor de 50 %
UTIL identificar el pronstico de los pacientes 150
quemados. 151 Puntos o = Mortalidad superior al 95%
ms
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Identificar los pacientes con quemaduras severas o con riesgo de complicaciones.

En trminos generales se acepta que se debe hospitalizar si el paciente tiene:

1. ndice de Gravedad mayor de 100 puntos

2. Quemaduras por electricidad o por rayo, cualquier magnitud.
3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un rgano
4. Quemaduras por inhalacin.
UCI
5. Problemas asociados, pej. Maltrato, intento de suicidio
6. Quemaduras oculares.
7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies, genitales y reas
de flexin.
8. Nios o ancianos (< 5 > 50 aos) con quemaduras profundas de ms de 5%.
9. Nios o ancianos (< 5 > 50 aos) con quemaduras superficiales de ms del 10%.
10. Adultos con quemaduras profundas de ms del 10% o superficiales de ms del 20%.

MANEJO INICIAL

Advanced Trauma Life Support (ATLS) por el American

College of Surgeons, y en el Advanced Burn Life
Support (ABLS) por la American Burn Association.

2 etapas: Evaluacin Primaria y Evaluacin Secundaria

respectivamente. El propsito de dividir el manejo en
estas dos etapas, y no pasar a la segunda sin haber
completado la primera, es evitar la omisin inadvertida
de un problema importante que puede resultar mas tarde en una complicacin seria con riesgo
vital. < M

La Evaluacin Primaria comprende una secuencia nemotcnica denominada ABCDE (A= Va

area, B= Buena Ventilacin, C= Circulacin, D= Dficit Neurolgico, E= Evitar la Exposicin
innecesaria para prevenir la hipotermia)
La Evaluacin Secundaria por su parte comprende una historia clnica y un examen fsico
completo as como el manejo bsico inicial.

A: Via Area. Como est la va area del paciente?. Est permeable? No est amenazada?
Primero maniobras bsicas no invasivas, las cuales consisten en levantar el mentn y protruir
el maxilar inferior o mandbula, con proteccin de columna cervical.
Luego no quirrgicas; y quirrgicas cuando todo lo anterior falla o es insuficiente.
Inhalacin o sospecha que hubiera existido? Vigilancia 72 horas debido al riesgo de
obstruccin aguda e inadvertida de la va area secundaria a edema.
Edema de la va area alta obstruccin respiratoria progresiva y rpida Intubacin es muy
difcil.
Consecuentemente, la intubacin debe ser precoz y durante el procedimiento se debe estar
preparado para una cricotiroidotoma de urgencia???.
Intubacin inmediada?? Edema observado en la laringoscopia directa, el estridor larngeo y
la dificultad respiratoria segn parmetros convencionales.

B. Buena Ventilacin. El trauma cerrado de trax es frecuente en los pacientes quemados

(quemaduras elctricas por alto voltaje). + cadas de altura o en lesin directa de la pared
torcica por la energa.

Pacientes con quemaduras producidas en recintos intoxicacin por CO, el cual tiene una
afinidad por la hemoglobina 240 veces superior a la del Oxgeno. Adems la disociacin es
muy lenta: 250 minutos con una Fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO2) de 21%, es decir aire
ambiente, y 40 minutos si la FiO2 es 100%. Consecuentemente si hay sospecha de
intoxicacin por CO o inhalacin se debe colocar oxgeno, preferiblemente con mscara y
reservorio a 12 litros por minuto
.

Evaluacin de Intoxicacin por monxido de

carbono

Se debe administrar Oxigeno al 100% alto flujo 12lts

min + Solicitar carboxihemogobina - Gases
arteriales
C. Circulacin. Una vez asegurada la va area y la ventilacin, el manejo de la hidratacin se
realiza como sigue:

Instalar 2 venoclisis con aguja por puncin en una extremidad superior no afectada
por quemaduras. tratar de no utilizar una extremidad inferior para acceso venoso,
debido al riesgo de tromboflebitis sptica .
45

En pacientes con quemaduras superficiales de ms del 30% o profundas de ms del

15%, se debe colocar:
Cateter venoso central y control horario de presin venosa central ( PVC).
Cateter vesical y control horario de diuresis.
Sonda nasoyeyunal para nutricin.
Sonda nasogstrica para decompresin. Se re-evala a las 24 horas.

Lquidos endovenosos en la siguiente forma :

Lactato Ringer 4 cc x Kg. por peso corporal por porcentaje de superficie

quemada. Por encima del 50% se calcula sobre esa cifra (50%).
Se ordena la mitad para las primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes

16 horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por bomba de infusin

preferiblemente.
Con la medicin horaria de diuresis y PVC ajustar el goteo de los lquidos
endovenosos (LEV) de tal forma que la diuresis sea 0.5 - 1cc/kg/hora en adultos y
1 1.5 cc/Kg. peso en nios.
Si la diuresis es escasa? Se ordenan bolos de Solucin Salina 0.9% 250 cc en
adultos y 20 cc por kilo en nios. En estos casos se debe revaluar el paciente para
detectar el motivo del requerimiento adicional de lquidos. Las causas mas
frecuentes son la inhalacin, la infeccin y un clculo inicial equivocado.
La PVC debe permanecer por debajo de 12 cm. La PVC representa la capacidad de
respuesta del ventrculo derecho y por lo tanto no existe una cifra lmite inferior.

NIVEL DE EVIDENCIA 1A

Pacientes con quemaduras severas reanimados con base en presiones de llenado capilar
pulmonar, se ha encontrado que el volumen necesario para una reanimacin adecuada
supera en casi un 50% el volumen estimado segn la frmula de Parkland
Frmulas sirven nicamente como guas de manejo, y que la reposicin exacta tanto en
cantidad como en el tipo de lquidos se debe fundamentar en la evolucin clnica de cada
paciente 49

El uso de coloides no ha demostrado ventajas sobre los cristaloides.

Soluciones hipertnicas tienen utilidad en los pacientes con reserva cardiovascular limitada y
en los casos con quemaduras por inhalacin, pero tienen mayor riesgo de hipernatremia con
sus complicaciones inherentes por eso no se recomiendan.

ORDENES MEDICAS INICIALES

Va Oral: Dieta lquida con electrolitos, por ejemplo suero casero, lquidos completos
sin incluir jugos, bebidas gaseosas ni agua. Los lquidos sin electrolitos estn
contraindicados en las primeras 48 horas por el riesgo de hiponatremia.
LEV descritos
Averiguar por medicaciones previas y ordenarlas.
Toxoide Tetnico (Tetanol) x 0.5 cc aplicar 1 amp. IM
Antitoxina Tetnica. (Tetuman o Tentanogama). 1 amp. intramuscular en un glteo
diferente al Toxoide.
Antimicrobianos. Los ATB profilcticos no estn indicados porque se ha demostrado
que no mejoran el pronstico ni reducen la posibilidad de colonizacin e infeccin. alt
flora contaminante de la herida, la cual resulta colonizada por bacterias resistentes o
multirresistentes slo en las siguientes situaciones:
 Contaminacin severa de la quemadura. Por ejemplo si para apagarse se lanz a
un cao de aguas negras, o se revolc en la tierra. Grmenes involucrados provienen
de la flora ambiental: cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos. Por lo tanto se
puede utilizar una cefalosporina de primera generacin o bien Penicilina ms
aminoglucsido.
Infeccin pre-existente, con riesgo para la quemadura. Ej. Piodermitis, Otitis Media.
Se debe tomar cultivo de estos focos e iniciar antimicrobianos segn sospecha
clnica.
Remisin de otra institucin por infeccin. Cultivo e iniciar antibiticos segn
sospecha clnica.
Cuando se trata de una infeccin nosocomial, los grmenes mas frecuentes son
la Pseudomona Aeruginosa y el Acinetobacter Baumanni, seguido por el
Estafilococo Aureus. La terapia emprica + cultivos Gram Negativos, cuyo
compromiso sistmico es ms rpido.
Aminoglucsido + piperacilina-tazobactam, un monobactmico o bien con una
cefalosporina de tercera o cuarta generacin. Siempre que sea posible se deben evitar
los antimicrobianos inductores de Betalactamasas de Espectro Extendido.

NIVEL DE VIDENCIA 1A

Proteccin de mucosa gstrica. La lcera duodenal y la hemorragia digestiva son

complicaciones frecuentes en los pacientes con quemaduras de ms del 20% de
superficie corporal. > riesgo es mayor + hipotensin por reanimacin inadecuada, + TCE
+ coagulopata o falla renal asociada.
-Si bien es cierto la acidez gstrica es una barrera antimicrobiana protectora, se ha
encontrado que los pacientes con sangrado y lceras tienen mayor produccin de
cido; y que el manejo con terapia anticida reduce la tasa de sangrado por estrs de
28-30% a menos del 5%.
Nutricin enteral temprana tambin reduce la probabilidad de estas complicaciones.

El anticido ms utilizado en la mayora de las unidades de quemados es la Ranitidina. La

dosis es 1 ampolla de 50 mg endovenosa (EV) diluida a 50 cc. para pasar en 20 minutos por
buretrol cada 8 horas. Una vez se estabiliza el tubo digestivo, es decir no hay distensin y
la tolerancia a la dieta es adecuada, se puede iniciar Ranitidina por va oral 150 mg cada 12
horas. Aparentemente los citoprotectores tipo sucralfato tendran alguna ventaja al evitar la
colonizacin gstrica y reducir as la neumona nosocomial, pero este concepto no est bien
demostrado.

Analgsicos. Dolor Incrementa la tasa metablica debido al estrs no controlado, y

resulta en angustia y depresin. inmunodepresin > % infeccin + de la profundizacin
de las heridas y por lo tanto del retraso en la curacin definitiva
Farmacodependencia se produce mas frecuentemente por una analgesia insuficiente
que por el uso de opioides en dosis teraputicas . 56

La analgesia debe ser (EV). No (IM) porque en el perodo inicial post-quemadura existe un
paso de lquidos del espacio intravascular (LIV) al espacio intersticial (LIS), y por lo tanto no
se produce absorcin.
Adems despus de las 72 horas se produce una reabsorcin masiva e incontrolada debido
al fenmeno de redistribucin hidroelectroltica que en los pacientes quemados es ms
intensa que en otros pacientes crticos con tercer espacio.

El esquema analgsico utilizado con ms frecuencia es:

1. Analgsico no opioides. (AINES) tipo COX 2, Dipirona o Acetaminofen + analgsico

opioide. Es preferible evitar el uso inicial de los AINES tipo COX 1, los cuales son
menos costosos, pero implican un riesgo de falla renal y de hemorragia digestiva.
Opioides mayor frecuencia de ileo; y como consecuencia mayores dificultades en la
nutricin enteral y mayor riesgo de broncoaspiracin.
2. Analgsicos opioides. Los analgsicos opioides utilizados con mas frecuencia son:
 Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0.05-0.1 mg x Kg. IV diludos. Se repite la
dosis cada 4 horas.
Meperidina (Demerol) ampollas x 100 mg. Se considera un analgsico de
segunda lnea debido a los metabolitos y a su efecto cardiodepresor. Dosis: 1 mg
x Kg. IV diludos. Se repite la dosis cada 4 horas.

No rta? Sospechar hipoxia y/o hipovolemia. Por lo tanto antes de incrementar la dosis de
analgsicos se debe aumentar la velocidad LEV + O2.
Quemaduras elctricas. 2 riesgos asociados: las arritmias cardacas y la
mioglobinuria. Ambas pueden no estar presentes o no ser manifiestas cuando el paciente
ingresa. Por este motivo en toda quemadura elctrica sin importar la extensin o la
profundidad aparente, se debe realizar un EKG y preferiblemente establecer una monitora
cardaca contnua . Si hay arritmias se inicia tratamiento antiarrtmico, el cual no debe ser
57,58

suspendido sin un EKG de control. Adems se debe incrementar la diuresis como si

existiera mioglobinuria. (Ver mas adelante).

Manejo de arritmias. Lidocana al 2% sin epinefrina (cardiolgica) 3 cc. EV en dos

minutos, cada 15 minutos por tres dosis. Luego Lidocana al 2% sin epinefrina
(cardiolgica) 30 cc. disueltos en 100 cc. de Dextrosa en Agua (AD) al 0.5%. El goteo se
coloca a 10-40 cc por hora durante 48 a 72 horas mnimo. En nios se aplican bolos de 0.5
a 1 mg x Kg. EV. Si no hay respuesta se debe realizar cardioversin sincronizada a 2
joules x Kg. peso en nios de hasta 25 Kg. (1 joules = 1 watt). En adultos se inicia con 50
joules, y si no hay respuesta se incrementa a 100, 200 y 360 joules. La respuesta es
generalmente buena al tratamiento farmacolgico. Rara vez se requiere cardioversin.

Coluria. Si la orina tiene aspecto colrico o se trata de una quemadura elctrica, se

debe aplicar manitol 25 gramos iniciales (Osmorin al 20%, 125 cc) y agregar otros 12.5
gramos por cada litro de LEV ordenado. En estos casos la diuresis se debe mantener en
100 cc por hora en el adulto y 2 cc por kilo de peso en los nios, a efecto de prevenir el
depsito de la mioglobina y la falla renal subsecuente. Se debe tener cautela en no ordenar
manitol sin LEV, porque se inducira a una deshidratacin iatrognica( este esquema esta
en estudio por lo tanto no se recomienda de rutina en nuestra institucin solo a criterio del
especialista, se recomienda llevar a diuresis de 1-2ccKg/h en adultos.

La profilaxis para la Trombosis Venosa Profunda y el Tromboembolismo Pulmonar es

controversial. No hay estudios tipo I, como los hay en pacientes quirrgicos no quemados.
Coleman en un estudio retrospectivo (tipo III) encontr que la incidencia es muy baja en
59

los pacientes quemados. Poco despus Rue en un estudio tipo II, concluy que la
60

profilaxis con heparina en bajas dosis no esta indicada en todos los pacientes sino
nicamente en aquellos con factores de riesgo. De acuerdo a lo anterior en los pacientes
ancianos, con quemaduras en las piernas, con poca posibilidad de movilizacin por
ejemplo por estar bajo sedacin y en ventilacin mecnica, asi como otros riesgos
detectables deben recibir heparina de bajo peso molecular en dosis profilcticas. En todos
los pacientes se deben aplicar medidas universales de profilaxis.

En sospecha de quemaduras por inhalacin se debe solicitar gases arteriales y Rx. de

trax. Se debe practicar Fibronasolaringoscopia, en caso de no disponibilidad se debe
realizar laringoscopia directa y con base en sta decidir la intubacin orotraqueal. La
intubacin debe ser precoz, pues el edema puede resultar en una obstruccin aguda de
muy difcil manejo con un riesgo alto de muerte por imposibilidad para acceder una va
area. Adems la mayora de estos pacientes van a requerir alguna forma de soporte
ventilatorio posterior.

Los pacientes con lesin por inhalacin generan una gran cantidad de secreciones en las
siguientes horas. Por este motivo, la intubacin se debe realizar preferiblemente por va
orotraqueal para introducir el tubo del mayor calibre posible que permita una aspiracin
adecuada.
 Rx. Trax. Es necesaria para descartar lesiones asociadas, pero tiene escaso valor
predictivo para inhalacin. Si es necesaria se toma cuando el paciente se estabiliza, o
despus de colocar el catter venoso central, cuando aplica.

Ex. Laboratorio de Ingreso: Cuadro hemtico, Creatinina, Electrolitos y Sedimento

Urinario. Adems:

Si es mujer en edad frtil se agrega Prueba de Embarazo

Si es mayor de 50 aos se agrega EKG, Rx de Trax y Glicemia
Si es quemadura elctrica, EKG, CPK y CKmb. A las 24 horas se repite el uroanlisis y la
CKmb.
Si el Indice es mayor de 100 puntos se agrega PT, PTT, Albmina, Protenas totales, Calcio
y Fsforo.
Si hay sospecha de inhalacin o riesgo de insuficiencia respiratoria Rx de trax y gases
arteriales.

MANEJO DE LA HERIDA.

Cuando se produce una herida de cualquier naturaleza se desencadena una serie de

eventos celulares y bioqumicos, cuyo propsito final es el cierre de esta herida. La
cicatrizacin se puede dividir en tres fases, las cuales se superponen entre si: Inflamacin,
Proliferacin y Remodelacin. El retraso en cualquiera de estas etapas resulta en
prolongacin del proceso, mayores costos de operacin y una cicatriz de menor calidad.

En el caso particular de la piel quemada, como ya fue descrito, estas etapas se cumplen en
plazos bien conocidos que dependen de la profundidad de la lesin, y los resultados de su
manejo. Por ejemplo, una quemadura superficial tipo A debe epitelizar antes de 15 das; pero
si por descuido, se produce desecacin o peor an se infecta, entonces se torna mas
profunda transformndose en una quemadura AB cuyo tiempo de epitelizacin es de 18 a 21
das, con una cicatriz de mala calidad.

La PROFUNDIZACIN de una quemadura, es decir la transformacin de una quemadura

superficial en una ms profunda es una complicacin muy frecuente, y debe ser considerada
como un FRACASO DE LA TERAPIA TPICA. Sin duda el problema que genera la
profundizacin ms rpida es la infeccin. La infeccin en la superficie quemada tiene la
capacidad potencial de destruir la dermis no quemada, con base en la cual se debe producir
la epitelizacin. Una quemadura Grado II superficial que se maneja en forma inadecuada, al
da siguiente puede ser Grado II profundo y 72 horas mas tarde pueden aparecer lisados
todos los restos drmicos; es decir convertida en una quemadura de espesor total. De esta
forma una quemadura que podra epitelizar en menos de 15 das queda transformada en una
lesin que no va a epitelizar y que requiere desbridamientos repetidos e injertos.

La infeccin de una quemadura es entonces la peor complicacin que puede sufrir la herida
quemada, con efectos de mucho mayor tiempo de hospitalizacin y peor resultado funcional
y esttico. Adems produce un incremento muy significativo en costos, debido a un mayor
requerimiento de cirugas, las anestesias necesarias para realizarlas, antibiticos y tiempo de
hospitalizacin; todo esto en el caso que el paciente sobreviva, pues la infeccin eleva
significativamente el riesgo de mortalidad.

Por lo anteriormente expuesto, el manejo de la herida es de capital importancia y urgencia en

el paciente quemado, pues un buen manejo reduce las probabilidades de infeccin y por lo
tanto mejora la sobrevida de los pacientes. Mas a largo plazo, tambin determina el resultado
de la cicatriz.

Estas resecciones mecnicas son muy dolorosas y por lo tanto requieren de anestesia o por
lo menos una sedacin adecuada. Cuando la sedacin no es posible o es muy complicada, y
se trata de pacientes ambulatorios o cuyas quemaduras no son extensas; se puede recurrir a
la maceracin o al desbridamiento enzimtico segn se explica mas adelante.
El tratamiento de la herida vara de acuerdo con la profundidad de la quemadura y con la
presencia de contaminacin o infeccin. En efecto, mientras en los pacientes sin
contaminacin, el tratamiento debe estar dirigido a proveer un medio hmedo libre o casi
libre de microorganismos; en el caso de los pacientes con infeccin de la superficie, se
requiere de acciones especficas tendientes a disminuir la poblacin bacteriana o resecar el
tejido infectado en el caso que esta disminucin no sea posible con maniobras menos
invasivas . De otra parte, cuando las quemaduras son de espesor intermedio o profundo, el
30

tejido necrtico debe ser resecado tan pronto las condiciones del paciente lo permitan, pues
este tejido tiene un alto chance de contaminacin y posterior putrefaccin.

Despus de estos procedimientos de reseccin se procede a cubrir la herida. Las

quemaduras superficiales libres de infeccin o contaminacin van a epitelizar en forma
espontnea en un plazo inferior a dos semanas como ya fue explicado. Por lo tanto, y
mientras ocurre la epitelizacin se deben cubrir ya sea con tpicos antimicrobianos, con
coberturas cutneas o una combinacin de ambos.

En cuanto a los tpicos antimicrobianos, en nuestro medio se han ensayado una gran
variedad de sustancias, debido fundamentalmente a los costos en los pacientes con
quemaduras extensas. Todos los tpicos tienen ventajas y limitaciones, por lo que no es
posible hablar de un tpico nico e ideal que pueda ser aplicado en todos los casos. Por
este motivo el mdico y la enfermera encargada del manejo de la herida por quemadura
deben tener claridad acerca de las caractersticas de cada tpico, para as aplicar la
sustancia que mejor se adapte al tipo de quemadura y la condicin de la herida en el
momento puntual de su uso.

I. Recomendaciones de manejo segn tipo de Quemadura.

1. Quemadura Grado 2 superficial. Por lo general estos pacientes ingresan con vesculas
de pequeo tamao, o sin vesculas inicialmente pero con formacin posterior de vesculas
menores a 2 cm de dimetro. El epitelio de la vescula se debe preservar, pues evita la
desecacin de la herida y permite una epitelizacin ms rpida con una cicatriz final de mejor
calidad. Algunos recomiendan no aplicar tpicos y otros prefieren aplicar tpicos de accin
antibacteriana moderada.

La recomendaciones mas aceptadas en estos casos incluyen lavar la herida con solucin
salina estril hasta estar seguros que est completamente limpia, y a continuacin colocar
Sulfadiazina de Plata o una gasa impregnada con Clorexidina. La herida debe permanecer
aislada, por lo que es conveniente cubrirla con un apsito simple o hidroactivo y una venda
liviana que lo sostenga. La herida se debe revisar cada 48 a 72 horas para vigilar que la
epitelizacin es adecuada y que no existen signos de infeccin.

reseccin y esperar su desprendimiento espontneo resulta en un riesgo de infeccin por

debajo de la escara que es proporcional a la extensin de la quemadura y al estado
inmunolgico del paciente. Por ejemplo un paciente con quemaduras de mas del 50% de
superficie corporal y condicin inmunolgica incierta, es un individuo con altsimo riesgo
sptico.

El procedimiento a seguir en estos casos consiste en iniciar una reseccin mecnica segn
se describe a continuacin. El procedimiento se debe realizar apenas se logra estabilizar el
paciente desde el punto de vista hemodinmico, lo cual se consigue generalmente antes de
las 48 horas.

En los pacientes con quemaduras de espesor total, virtualmente siempre existen reas
aledaas de espesor intermedio o de espesor superficial , cuyo manejo ya fue descrito. En
29

otras palabras, en un mismo paciente se pueden aplicar varias tcnicas de manejo de la

herida de acuerdo con el tipo y profundidad de la quemadura en el segmento especfico.
1. Escarectoma. Consiste en la reseccin del tejido necrtico o escara. Se prefiere
utilizar electrobistur a efecto de minimizar las prdidas sanguneas. En nuestro medio se
ha establecido el lmite de reseccin en una hora de ciruga y dos unidades de glbulos
rojos, aunque este lmite se considera obsoleto en las unidades de pases desarrollados,
debido la mejora en las condiciones de monitoria y apoyo logstico. En ausencia de
estas condiciones es preferible detener la intervencin cuando se sobrepasen cualquiera
de estos dos parmetros, y proceder en etapas hasta completar la reseccin del tejido
necrtico en los das siguientes.

2. Quemadura Grado II intermedio o AB. Se discute aqu las quemaduras

recientes sin antecedentes ni signos de contaminacin. Cuando existe
contaminacin o infeccin el manejo es diferente. Esta quemadura se caracteriza
porque existen reas blanquecinas aisladas, y no es claro si estas reas son
profundas o superficiales. El tejido necrtico se debe resecar y para el efecto existen
las siguientes alternativas:

a. Reseccin mecnica, la cual se obtiene mediante excisin tangencial o

dermoabrasin. Este procedimiento es doloroso y por consiguiente requiere de
anestesia, anestesia tpica y analgesia postoperatoria.
b. Desbridamiento qumico, para lo cual se utiliza colagenasa o hidrogel-pectina.
c. Desbridamiento mecnico pasivo o maceracin. Este efecto se consigue
aplicando un plstico estril sobre el rea quemada, o bien vaselina slida o ambas.

Cuando se realiza este tipo de procedimiento, la revisin se debe realizar entre 24 a

48 horas, preferiblemente cada 36 horas.
Se deben cubrir en ese momento con un tpico de accin antimicrobiana
mnima por ejemplo de clorexidina, o bien con Calamina-Oxido de Zinc (Bota de
Unna), o con una membrana de cobertura cutnea. La revisin se lleva a cabo
cada 48 - 72 horas.

Areas de espesor mas profundo que no epitelizan en los primeros 15 das.

Estas reas es preferible injertarlas, pues si bien es cierto pueden epitelizar en
los siguientes 7 a 10 das, es decir hacia el da N 21, la cicatriz ser de muy
mala calidad. En efecto, en el mediano plazo va a aparecer una cicatriz
hipertrfica, o una retraccin que muy posiblemente requiere tratamiento
quirrgico. Por este motivo, si estas reas estn presentes en zonas de pliegues,
cuello o cara dorsal de manos y pies, se debe preferir el injerto precoz.

3. Quemaduras de espesor total. Las quemaduras de espesor total se

caracterizan, como se indic, por la existencia de una escara que es el resultado de
la necrosis por coagulacin producido por la accin trmica, y que es por lo tanto
avascular. Entre esta escara, que representa el tejido muerto, y el tejido vivo no
quemado, se produce un proceso de licuefaccin denominado interfase o
subescara, que es un tejido gelatinoso con alto contenido de fibrina y detritus. Esta
rea de licuefaccin representa un excelente medio de cultivo para microrganismos,
en particular para las bacterias entricas Gram negativas. Estas bacterias se supone
que migran a travs de las glndulas sudorparas y los folculos pilosos, pero hay
quienes sostienen que se tratara de la mejor demostracin clnica tangible de la
traslocacin bacteriana. En todo caso, la contaminacin ocurre entre el da 4 a 5, y
se considera que la infeccin ocurre entre los das 8 a 9. A partir de este momento
se empieza a producir un embolismo bacteriano contnuo que ser proporcional a la
presin de la interfase y por lo tanto a la impermeabilidad de la escara. Por lo tanto
existe un perodo de oro de 3 a 4 das para resecar todo o casi todo el tejido
necrtico.
Por este motivo, las quemaduras de espesor total diagnosticadas de acuerdo a los
signos descritos previamente, deben ser resecadas lo mas temprano posible. No
realizar la reseccin y esperar su desprendimiento espontneo resulta en un riesgo
de infeccin por debajo de la escara que es proporcional a la extensin de la
quemadura y al estado inmunolgico del paciente. Por ejemplo un paciente con
quemaduras de mas del 50% de superficie corporal y condicin inmunolgica
incierta, es un individuo con altsimo riesgo sptico.

El procedimiento a seguir en estos casos consiste en iniciar una reseccin mecnica

segn se describe a continuacin. El procedimiento se debe realizar apenas se logra
estabilizar el paciente desde el punto de vista hemodinmico, lo cual se consigue
generalmente antes de las 48 horas.

En los pacientes con quemaduras de espesor total, virtualmente siempre existen

reas aledaas de espesor intermedio o de espesor superficial, cuyo manejo ya fue
descrito. En otras palabras, en un mismo paciente se pueden aplicar varias tcnicas
de manejo de la herida de acuerdo con el tipo y profundidad de la quemadura en el
segmento especfico.

III. Quemaduras circulares.

Las quemaduras circulares localizadas en el trax limitan el movimiento y por lo tanto

resultan en una menor capacidad de excursin, en aumento de la presin en la via area y
como consecuencia en una hipoventilacin. En los casos mas severos pueden llegar a
producir hipoxemia, retencin de CO2 y requerir asistencia ventilatoria mecnica. El manejo
de estas lesiones incluye la realizacin de escarotomas, esto es seccin de la piel quemada
hasta llegar a tejido viable. Los cortes longitudinales se deben realizar sobre la lnea axilar
anterior en direccin a la espina ilaca anterosuperior, pero sin llegar hasta ella, para evitar su
exposicin. El corte transversal se debe realizar por debajo del apndice xifoides.

Las quemaduras circulares localizadas en las extremidades por su parte, pueden producir
oclusin venosa, y como resultado edema que a su vez produce mayor oclusin vascular
hasta llegar a generar isquemia distal y necrosis. El diagnstico es clnico con base en los
signos de isquemia distal a la lesin. Se ha descrito el uso de la oximetra de pulso y el
Doppler para establecer el diagnstico. El manejo consiste en liberar el tnel carpiano si la
mano se encuentra comprometida y realizar escarotomas mediante un corte de la piel
quemada hasta llegar a tejido viable. Estas escarotomas siguen las superficies laterales de
las extremidades como se muestra en la figura 4 a 6. En los dedos se realiza la liberacin en
los bordes laterales internos, es decir se trata de obviar la superficie radial del primer dedo y
la ulnar del quinto para as evitar la cicatriz posterior sobre reas de apoyo.

QUEMADURAS POR QUIMICOS

Las quemaduras qumicas son secundarias al contacto con la superficie cutnea y los
ojos, o bien a la inhalacin o la ingestin de ms de 25.000 agentes qumicos o
casticos utilizados habitualmente en la industria, la agricultura, la investigacin
cientfica, la defensa militar e, incluso en el medio domstico que, en la mayora de los
casos requieren tratamiento mdico y/o quirrgico.
 Desnudar paciente, eliminar ropas
Irrigar copiosamente con agua 1-2h
No utilizar sustancias neutralizantes
Lesiones en ojos requieren irrigacin permanente

En base a una revisin sistematica que evalu 4 estudios principales en 302

61

pacientes entre adultos y nios, se evaluaron varias soluciones para irrigacin entre
ellas solucin salina, lactato de ringer y Diphoterine se evidencio mejores resultados
de la irrigacin de quemaduras por qumicos con el diphoterine con mejor evolucin
de la quemadura y consiguiendo menor tiempo hospitalario.

Quemadura elctrica

Las quemaduras elctricas de alto voltaje requieren manejo con soporte hdrico segn
formula de parkland calculando 50% de sct ya que las quemaduras pueden ser
comprometer capas profundas de piel msculo y tejido seo grado III y IV

se identifica 2 riesgos asociados principalmente 63

o Arritmia Cardiaca
o Mioglobinria

Se recomienda
Toma de EKG si se encuentra alguna anormalidad o arritmia cardiaca se da
manejo segn protocolos del ATLS
Se requiere Monitoria Cardiaca Continua no invasiva
se debe CPK y Enzimas Cardiacas al ingreso
NO SE SOLICITA ECOCARDIOGRAMA
Debemos descartar sndrome compartimental y en caso de ser positivo se
debe realizar escarotomia/fasciotomia temprana

METAS DE REANIMACION EN EL PACIENTE QUEMADO

Garantizar diuresis
o 0.5 1ml/kg/h en Adultos
o 1 -1.5ml/kg/h en Nios
o 1-2ml/kg/h en Quemadura elctrica

Lactato < 2mOsm/L

 FC 60-100lpm

TAM 65 -70mmhg

Sao2 >92%

T 36 -38

Hb 7 9 mg/dl

ANEXO 1