UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

PROCESO DE ENFERMERA:
Cuidando al adulto con Hematoma epidural

CURSO : ADULTO III

PROFESORA: PATRICIA TELLO C.

INTEGRANTES :

OBESO MACASSI KATY

CICLO : VII

TRUJILLO

2017
Proceso de Enfermera: cuidando al adulto con
hematoma epidural
I. VALORACIN

I.1 DATOS GENERALES

NOMBRE: E.S.B
EDAD: 51 aos
FECHA NAC: 06/06/1965
SEXO: Femenino
DIRECCION: La Esperanza
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria
OCUPACIN: Comerciante
ESTADO CIVIL: Soltero
FECHA DE INGRESO: 02/09/17
HORA: 11:18 am
SERVICIO: Emergencia
N CAMA: 9
N HISTORIAL: 635347
FUENTE DE INFORMACION: Usuaria HCL

I.2 PERFIL DEL USUARIO

MOTIVO DE CONSULTA: Cefalea intensa + nauseas + vmitos

RECUENTRO CRONOLOGICO:
Usuaria es agredida fuera de su lugar de trabajo, por un sujeto que la
empuja a la pista y cae golpendose fuertemente la cabeza dejndola
inconsciente alrededor de 3 minutos, amigos de trabajo la levantan y la
llevan a su stand donde recobra la consciencia y presenta dolor intenso en
la cabeza con vmitos y nauseas donde deciden trasladarla al hospital Beln
de Trujillo de emergencia.

ESTADO ACTUAL:
Paciente refiere presentar dolor de cabeza leve y mareos al movimiento. En
decbito dorsal. LOTEP. Se muestra tranquila con una ECG: 15 ptos. Con
edema +/+++ en regin occipital. Tono y fuerza muscular conservada,
pupilas IS/FR. Ventilando espontneamente a/a. piel y mucosas plidas.
 Mancha equimticas detrs de odo izquierdo. Abdomen blando depresible
con RHA presentes. Miccin espontanea. Con VPP en dorso de MSI.
Signos vitales
FC: 60x FR: 18x P.A: 120/60 mmHg T: 36C SatO2: 98%

VALORACION SEGN PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD

1.- PATRON PERCEPCION- MANEJO DE LA SALUD

ANTECEDENTES PERSONALES

Niega antecedentes.
Paciente se realiza su higiene personal todos los das con ayuda de personal tcnico
o su hijo. Ella tiene conocimiento de su enfermedad.

2.- PATRON ROL RELACIONES

Paciente vive con sus dos hijos solteros, el hijo mayor vive con su esposa e hijos.
Cuenta con casa propia de material noble y con todos los recursos bsicos, ella
trabaja como comerciante de ropa para el sostn de sus hijos que estn en la
universidad. Refiere que la relacin familiar es buena.

3.-PATRON NUTRICIONALMETABLICO
Paciente refiere que su apetito no ha disminuido en su estada en el hospital y
que por las tardes su hijo le trae fruta.
4.- PATRON DE ELIMINACIN
Familiar refiere que realiza deposiciones normales bien formadas y miccin
espontanea durante el da. Va acompaada de su hijo al bao.
5.- PATRON ACTIVIDADEJERCICIO
Paciente con capacidad de autocuidado dependiente grado II presenta una F.R=18x,
F.C=60x, So2: 98%, P/A: 120/60 mmHg; movilidad de los miembros superiores e
inferiores conservada; fuerza y tono muscular conservada. Se mantiene acostada
durante el da.

6.- PATRON DESCANSO-SUEO

Refiere dormir tranquila pero sintiendo dolor leve en la regin occipital de la cabeza.
 7.-PATRON COGNITIVO PERCEPTIVO
Paciente en estado de conciencia lcida orientada en tiempo espacio y persona, con
ECG: 15 ptos. Con juicio conservado, con memoria de fijacin, retencin y recuerdo, sin
alteraciones de la percepcin, no tiene dificultad en el lenguaje, con facies muy
gestuales cuando se expresa, con rea psicomotora conservada, presenta con dolor e
hinchazn en regin occipital de la cabeza

8.- PATRON AUTOPERCCIN-AUTOCONCEPTO

Paciente con estado emocional tranquilo. Se siente preocupada por que tendr
que descansar un tiempo por el motivo de su enfermedad y no podr trabajar para sus
hijos. Refiere que desea que le den el alta para reiniciar sus labores.
9.- PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN
Es soltera con tres hijos. Genitales ntegros.

10.- PATRON ADAPTACIN TOLERANCIA ESTRS

Paciente se muestra preocupada porque desea ir a trabajar, pues refiere que las
pensiones de sus se aproximan y tiene que conseguir dinero para cancelarlas.

11.- PATRON CREENCIAS Y VALORES

Familiar refiere que profesan la religin catlica y se sienten muy animada pues los
miembros del grupo religioso han venido a visitarla y brindarle su apoyo.

I.3 EXAMEN FSICO

1. APARIENCIA GENERAL
Usuaria en buen estado de higiene con piel y mucosas plidas +/+++ en
posicin decbito dorsal ventilando espontneamente a/a. Va perifrica en MSI.
Con facies de preocupacin. Colaboradora al examen fsico.

SIGNOS VITALES
FC: 60x FR: 18x P.A: 120/60 mmHg T: 36 C SatO2: 98%
2. PIEL Y ANEXOS
Normotrmica, turgencia y elasticidad conservada, palidez +/+++.
Llenado capilar <2s.
3. CABEZA
Simtrica, mvil a la flexin y extensin, edema en regin occipital +/+++. Cabello
corto de color negro en poca cantidad.
4. CARA
Presenta cara de forma ovalada, simtrica, proporcional al cuerpo, normo
trmica, color triguea.
5. OJOS
Simtricos, no lesiones, pupilas isocricas y fotoreactivas.
6. ODO
Pabelln auricular ntegro, cartilaginoso, simtrico, buen estado higinico,
sensible, conducto auditivo externo ntegro, sin secreciones. Con equimosis
detrs del odo izquierdo.

7. NARZ
Forma regular, tamao pequeo, proporcional al rostro, tabique recto, suave,
permeable, ntegro, no lesiones, no masas, no nevus, no dolor, senos
paranasales sin dolor.

8. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE

No se evalu.

9. CUELLO
ntegro, corto, mvil, simtrico, buen desarrollo muscular.

10. TRAX
Simtrico con buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.
11. CORAZN
Ruidos cardiacos rtmicos y regulares. No se auscultan soplos.

12. ABDOMEN
Inspeccin: plano, no lesiones.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos presentes.
Palpacin: blando depresible, no dolor.
 Percusin: heptica conservada

13. GENITALES FEMENINOS

Genitales ntegros.

14. SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO

Usuario con tono y fuerza muscular conservados, reflejos osteotendinosos
conservados.
15. SISTEMA NERVIOSO
Despierta, lenguaje coherente, pupilas isocricas fotoreactivas. Orientada en
tiempo, espacio y persona. Glasgow 15 ptos. Memoria reciente y remota.
Funcin motora conservada, reflejos presentes.

EXAMENES AUXILIARES E IMGENES

TAC C/C
Falta analizar
EVALUACION NEUROLOGICA
02/08/17 CONCLUSION: DX: hematoma epidural
EXAMENES
PCO2: 36 mmHg
PO2: 126.7 mmHg
SO2%: 98
Hct: 35%
Hb: 8 g/dL
Na: 130.7 mmol/L
K: 4.01 mmol/L
Glucosa: 100 mg/dL
Creat: 0.5 mg/dL

DIAGNOSTICO MEDICO:
Hematoma epidural
TRATAMIENTO

Reposo cabecera <30

Dieta blanda + LAV
NaCl 9% x1000
Fenitoina 100 mg 1 amp. c/8h
Metamizol 2g 2 ampollas EV c/8h
Diazepan 10 mg EV PRN
Omeprazol 40 mg EV C/24h

II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA

1.- DATOS SIGNIFICATIVOS
Edad: 51 aos
Dolor de cabeza a nivel occipital
Equimosis detrs de oreja izquierda
Edema +/+++ en regin occipital
Presenta nauseas
Mareos al movimiento
No puede levantarse
Ayuda para ir al bao
Refiere preocupacin por que no sabe cunto tardar su
recuperacin
Refiere salir del hospital para iniciar sus labores de trabajo.
Reposo relativo

2.- AGRUPACION DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS

Paciente de 51 aos, dolor de cabeza a nivel occipital, edema +/+++, mareos al
movimiento, equimosis detrs de oreja izquierda, presenta nauseas, no puede
levantarse, necesita ayuda para ir al bao.
Paciente refiere sentir preocupacin por que no sabe cunto tardar su
recuperacin, refiere salir del hospital para iniciar sus labores de trabajo.

3.- ANALISIS DE LA AGRUPACIN DE LOS DATOS

SIGNIFICATIVOS
 Paciente de 51 aos, dolor de cabeza a nivel occipital, edema +/+++, mareos al
movimiento, equimosis detrs de oreja izquierda, presenta nauseas, no puede
levantarse, necesita ayuda para ir al bao.

A la edad de 51 aos la incidencia de sufrir un traumatismo encfalocraneano (TEC) se

da por accidentes de trnsito, relacionados con automviles, motocicletas, bicicletas y
peatones. Estos accidentes son la principal causa de traumatismo cerebral en personas
menores de 75 aos. En personas de 75 aos y mayores de 75, las cadas son la principal
causa de traumatismo cerebral. Aproximadamente el 20 por ciento de los traumatismos
cerebrales estn relacionados con la violencia, como asaltos con armas de fuego y abuso
infantil, y alrededor del 3 por ciento se deben a lesiones deportivas. Los adultos
intermedios pasan un proceso biolgico donde hay una disminucin de la produccin de
hormonas sexuales como estrgenos y progesterona y tambin los niveles de calcio por
lo tanto los huesos se tornan ms frgiles dando lugar a un posible traumatismo a
diferentes partes del cuerpo. Si bien es cierto los accidentes contribuyen un factor de
riesgo para un traumatismo generando un hematoma que puede ocurrir despus de un
TEC.

Un hematoma epidural es una hemorragia venosa o arterial que se sita entre el

crneo y la duramadre, complicacin que puede ocurrir despus de traumatismos
craneoenceflicos (TCE) aparentemente banales. La hemorragia entre la tabla interna
del crneo y la duramadre se origina con mayor frecuencia por un desgarro de la
arteria menngea media o una de sus ramas (85% ), esto es por causa, en su mayora, a
una fractura del hueso temporal, aceleracin angular de la cabeza, disminucin o
aumento sbito de cualquiera de los dimetros craneales. La hemorragia despega la
duramadre de la superficie interna del hueso y produce un hematoma que puede
aumentar de tamao y comprimir el cerebro subyacente.

A menudo los dolores de cabeza son un sntoma de una conmocin cerebral u otra
lesin craneana. El dolor de cabeza puede desarrollarse inmediatamente o meses
despus de un golpe en la cabeza, con dolor que se siente en el sitio de la lesin o en
toda la cabeza. Las perturbaciones emocionales pueden empeorar el dolor de cabeza.
En la mayora de los casos, la causa del dolor de cabeza postraumtico es desconocido.
A veces la causa son vasos sanguneos rotos, que dan como resultado una acumulacin
de sangre llamada hematoma. Esta masa de sangre puede desplazar tejido cerebral y
causar dolores de cabeza al igual que debilidad, confusin, prdida de la memoria y
convulsiones.

El dolor de cabeza puede causar mareos por una alteracin mecnica de la movilidad
cervical, otras veces responden a una sensibilidad al movimiento de la cabeza.

El edema es un lquido que aparece por la hinchazn de las clulas cerebrales que hay
alrededor de un hematoma. Los mecanismos de las clulas habitualmente estn
funcionando y cuando dejan de hacerlo con normalidad se llenan de lquido.

Cuando por una circunstancia se altera el mecanismo de la membrana de la clula y

deja de funcionar sta se llena de lquido y contribuye a aumentar el problema de
espacio que est ya creando el hematoma en el cerebro. Es un problema que
condiciona una dificultad adicional al funcionamiento del cerebro.

Despus de un traumatismo craneal con hemorragia lo normal es que haya cierto grado de
edema que puede ser localizado en la zona del hematoma o generalizado.

Mi paciente presenta dolor en el rea lesionada que es la regin occipital del cerebro
por la acumulacin de sangre agregndose mareos al movimiento de cabeza y
presentndose tambin edema ligeramente ya que ste se da despus de un
hematoma por la hinchazn de las clulas cerebrales.

Las contusiones en la cabeza se caracterizan por presentar rotura de vasos sanguneos

de muy pequeo calibre o capilares. Estas roturas se traducen en manchas numerosas
que forman un continuo que se denominan equimosis, lo que coloquialmente
llamamos moretones. Mi paciente despus del traumatismo presento equimosis
detrs de la oreja izquierda por el fuerte impacto localizado en la regin occipital del
cerebro.

Las nuseas y vmitos se incluyen dentro de dos grupos. a) Aquellas afecciones

cerebrales que cursan con un cuadro de hipertensin endocraneal (tumores,
malformaciones congnitas, hemorragia parenquimatosa e infecciones) y b) Aquellas
que cursas con vrtigo en estas incluyen la migraa, la cinetosis o sensacin de mareo
asociada al movimiento. Mi paciente presenta nauseas al movimiento.

Los pacientes al presentar esta sintomatologa presentada en la parte de arriba estn

propensos a sufrir cadas por los mareos que se inician al movimiento y la presin
sangunea acumulada en el hematoma y del edema, por tal motivo es necesario ayudar
a la paciente en el autocuidado.
Relacionando la teora con la situacin de mi paciente llego a la conclusin de los
siguientes diagnsticos:

Dolor en regin occipital debido agente lesivo biolgico

Deterioro de la integridad tisular debido al traumatismo

Dficit de autocuidado debido al traumatismo

Riesgo a convulsiones debido a traumatismo

Paciente refiere sentir preocupacin por que no sabe cunto tardar su

recuperacin, refiere salir del hospital para iniciar sus labores de trabajo.
La preocupacin aparece, en general y sin que se pueda considerar patolgica, como
un intento de resolver un problema que amenaza fijando un curso de accin adecuado
y se convertir en problemtica cuando no llegue a buen trmino su funcin. Cuando
detectamos la presencia de un problema, comenzamos de inmediato su
afrontamiento. Si las circunstancias lo permiten, nos ayudamos del lenguaje interno
(pensamiento) para resolverlo. Nuestro lenguaje nos sirve para simular nuestro
comportamiento futuro y prever sus consecuencias sin necesidad de actuar.
Comenzamos a planificar nuestra reaccin y la preocupacin surge dentro del proceso
cognitivo que tiene como funcin determinar el curso de accin ms conveniente para
nosotros.

La preocupacin como afrontamiento de los problemas dentro de la normalidad est

asociada a creencias de que es positivo preocuparse, puesto que colabora en la solucin.
As en un estudio con sujetos normales encontraron las siguientes creencias positivas
acerca de la preocupacin: Motivarse para hacer las cosas; definir cmo prevenir o
evitar sucesos negativos; prepararse para lo peor; resolver problemas; reducir la
probabilidad de sucesos negativos.

Mi paciente en estudio refiere sentir preocupacin por que ella es el sostn de su

hogar y sus hijos son estudiantes universitarios por lo tanto las pensiones de las
universidades ya estn llegando al lmite de pago y eso incrementa su preocupacin,
por necesita trabajar para poder generar ingresos. De tal forma que se ha llegado a la
conclusin del siguiente problema:

Afrontamiento individual ineficaz debido al estado actual del paciente.

 4.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA PRIORIZADO: Reales y
potenciales
A. Dolor en regin occipital r/agente lesivo biolgico e/p verbalizacin del paciente.
B. Deterioro de la integridad tisular r/cl traumatismo e/p presencia de hematoma
y edema.

C. Dficit de autocuidado r/c traumatismo mareos al movimiento, no puede

levantarse.

D. Riesgo a convulsiones r/c traumatismo

E. Afrontamiento individual ineficaz r/c estado actual del paciente.

III. PLAN DE CUIDADOS

 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

Valorar al paciente Las calificaciones de la intensidad del Paciente

segn escala del dolor como elemento nico son fiables disminuy el
dolor. como mediciones de su intensidad. dolor.
Paciente disminuir Valorar los Nos permiten anticiparnos a qu
Dolor en regin grado de dolor factores que medidas tomar frente al dolor.
preogresivamente. aumentan y El reposo y el descanso son aspectos
occipital r/agente disminuyen la muy importantes, ya que, permite un
tolerancia al dolor cierto grado de recuperacin del
lesivo biolgico e/p
Administrar cansancio del enfermo
verbalizacin del analgsico Las intervenciones farmacolgicas son
Metamizol 2g EV la piedra angular del tratamiento del
paciente. Valorar respuesta dolor. El uso de analgsicos puede
del analgsico producir un alivio del dolor.
Ayudar al usuario Debemos registrar cual es la
con distractores respuesta despus del efecto del
para que no se analgsico.
enfoque en dolor Las estrategias de conducta pueden
Brindar ambiente restaurar la sensacin que tiene el
tranquilo usuario de autocontrol, eficacia
personal y participacin activa de su
cuidado.
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

Vigilar el aumento Es necesario vigilar el hematoma pues Paciente

del hematoma. si ste crece puede producir serios disminuy el
problemas neurolgicos. deterioro de la
Paciente disminuir CFV C/2h La disminucin de la presin integridad
Deterioro de la deterioro de la sangunea, taquicardia y taquipnea tisular.
integridad tisular integridad tisular. producira problemas cardiacos o
Reposo en cama llegar a una hipoxia.
r/cl traumatismo
Evitar deambular sola pues producira
e/p presencia de No deambular sola nuevas lesiones.
hematoma y La posicin neutra en la cama facilitara
edema. la mejor circulacin sangunea.
Mantener la cama
< 30
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

Establecer relacin Si existe una buena relacin entre Paciente quedo

teraputica enfermera- paciente se asegura un satisfecho con
enfermera- ambiente calmo y cmodo a pesar del la atencin de
Paciente disminuir paciente. estado vulnerable. autocuidado.
Dficit de dficit de Apoyo para la Es rol de enfermera apoyar en el
autocuidado r/c autocuidado deambulacin para autocuidado del paciente ya sea en la
ir al bao
traumatismo progresivamente
Ayudar en la
alimentacin, bao y vestimenta, para
mareos al su pronta recuperacin.
alimentacin del
Evitar dejar solo ha pacientes
movimiento, no paciente
Ayudar en el bao neurolgicos puesto que producir
puede levantarse. cadas y generas nuevas lesiones.
de paciente
durante el turno Para proteccin usar barandales
Evitar que el
paciente se quede
solo
Usar cama con
barandillas
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

Monitorizacion de Identifica a una escala de aplicacin Paciente

ECG. neurolgica que permite medir el nivel disminuyo
Vigilar y regular el de conciencia evaluando tres riesgo a
Paciente disminuir nivel de actividad y parmetros: apertura ocular, reaccin presentar
Riesgo a riesgo a estmulos motora, capacidad verbal. convulsiones
convulsiones r/c convulsiones. ambientales Estar atentos ante estmulos que durante el
traumatismo Valoracin podran provocar convulsiones. turno.
neurolgica La fenitoina es un anticonvulsivante
Administrar que reduce la descarga.
anticonvulsivantes:
fenitoina 100 mg
1amp
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION

Brindar ambiente Si existe una buena relacin entre Paciente

de confianza. enfermera- paciente se asegura un entendi sobre
ambiente calmo y cmodo a pesar del los cuidados
Paciente mantendr Dejar que la que debe tener
estado vulnerable.
Afrontamiento un afrontamiento paciente exprese
para mejorar su
sentimientos y
eficaz.
individual ineficaz emociones Nos permite saber cmo se siente el salud.
usuario y cules son los problemas que
r/c estado actual ms le preocupan.
Responder sobre
del paciente. interrogantes
sobre estado de
salud Tener conocimiento del rgimen
teraputicos y sobre los riesgos de no
Educar sobre la seguirlos ayudara al paciente a tomar
enfermedad
conciencia de su enfermedad y ser
ms cauteloso.
Educar sobre el
apoyo familiar y su
importancia en el
paciente.
IV. EJECUCIN

Los cuidados fueron brindados segn la necesidad del paciente, los cuales se
iniciaron en el Hospital Beln de Trujillo.
Para la realizacin de este proceso se tuvo en cuenta los siguientes recursos:
Recursos humanos: se cont con la colaboracin del usuario y familiares,
estudiante de enfermera y docente.
Recursos materiales: se utiliz la historia clnica del usuario, termmetro,
tensimetro y estetoscopio, reloj, etc.

V. EVALUACIN

VALORACIN
Se obtuvieron los datos mediante la entrevista y el examen fsico.

DIAGNSTICO
Los diagnsticos se plantearon de acuerdo a problemas reales y
potenciales que pueden ocurrir en pacientes con hematoma epidural
os cuales se analizaron segn referencia bibliogrfica.

PLANEAMIENTO
Las acciones cada una con su fundamento cientfico estuvieron
dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos.

EJECUCIN
Se lograron todas las acciones de enfermera gracias a todos los recursos
materiales utilizados.

EVALUACIN
Este es nuestro quinto y ltimo proceso. Habiendo realizado el proceso
de cuidados de enfermera se puede decir, que se lleg a realizar los
cuidados en el rea de emergencia ciruga en el hospital beln de
Trujillo.
BIBLIOGRAFA

NANDA. Diagnsticos de enfermeros: definiciones y clasificacin 2012-

2014. Espaa.
Betty J. Ackley & Gail B. Ladwig. Manual de diagnsticos de enfermera.
Sptima edicin. Editorial Mosby 2007.
Bruner & Suddarth. Enfermera medicoquirurgica. Octava edicin Vol I.
Farreras & Rozman. Medicina Interna. Decimosexta Edicin. Vol I
Harrison. Medicina Interna. Octava Edicin. Vol II.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
21251999000500011
http://www.diresacusco.gob.pe/salud_individual/servicios/Gu%C3%AD
as%20de%20Pr%C3%A1ctica%20Cl%C3%ADnica%20MINSA/Propuestas
%20previas%20de%20GPC/Gu%C3%ADas%20Pr%C3%A1cticas%20Cl%C
3%ADnicas%20en%20NeuroCirug%C3%ADa/guia.%20NQ.%20Hematoma
%20Epidural.pdf