Volumen 5 Nmero 2 Octubre 2015

Artculo original

Experiencia asistencial y administrativa del

manejo multidisciplinario del cncer gstrico en el
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Multidisciplinary Care and management of gastric cancer in the
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Jorge F. Salas-Sanchez1, Fanny Via y Rada1, Csar A. Torres1, Idelso Vasquez2, Jos
Alarcn2, Jos Arenas3, Jos Marrufo4, Carlos Aliaga1, Paulo Castaeda1, Thanya
Runciman , Rebeca Serra1, Rubn Hermoza1, Luis Campana2.
1

RESUMEN ABSTRACT
Introduccin: En el Per, en el ao 2012 se diagnosticaron Background: In Peru, 4340 new cases of gastric cancer
4340 casos nuevos de Cncer Gstrico (CG), falleciendo (GC) were diagnosed in the year 2012 and over 3600
por esta causa un poco ms de 3600 personas. La people died for this cause. The experience of high-
experiencia de centros de alta eficiencia ha demostrado que efficiency centers has shown that timely implementation of
la realizacin oportuna de los diferentes procedimientos de procedures for screening, diagnosis, staging and treatment
tamizaje, diagnstico, estadiaje y tratamiento del CG, of GC, contribute to the effective management of this
contribuyen en el manejo eficaz de esta patologa. El neoplasm. The aim of this study was to evaluate the
objetivo de este trabajo fue evaluar la experiencia administrative and multidisciplinary care management of
administrativa y asistencial del manejo multidisciplinario del GC in a general hospital. Methods: We reviewed cases of
CG en un hospital general. Mtodos: Se revisaron los GC, diagnosed and treated in the Hospital Guillermo
casos de CG, diagnosticados y tratados en el Hospital Almenara Irigoyen in the period from January 1 to
Guillermo Almenara Irigoyen en el periodo del 01 de enero December 31, 2013. Statistical analyzes were done using
al 31 de diciembre del 2013. Los anlisis estadsticos se the software SPSS 22.0. Results: 79 cases were
realizaron con el programa SPSS 22.0. Resultados: Se diagnosed in 2013. In 94.9% of cases the pathological
diagnosticaron 79 casos durante el ao 2013. En el 94,9% diagnosis was established by endoscopic biopsies, and in
de los casos el diagnstico anatomopatolgico fue 5.1%, the histological diagnosis took place after emergency
establecido mediante biopsias endoscpicas, y en el 5,1% surgery by acute complications secondary to the tumor.
restante, la demostracin histolgica se realiz luego de The staging was performed in all cases with CT alone and
una ciruga de emergencia por complicaciones agudas 29.1% with an additional endoscopic ultrasound. 61
secundarias al tumor. El estadiaje se realiz en todos los patients received systemic treatment, of which 12 (19.6%)
casos con tomografas y solo en un 29,1% con una was perioperative therapy, 2 (3.2%) in neoadjuvant therapy,
ecoendoscopa adicional. 61 pacientes recibieron 21 (34.4%) adjuvant and 26 (42.6%) as a treatment for
tratamiento sistmico, de los cuales 12 (19.6%) fue terapia advanced disease. Conclusions: It is necessary a
perioperatoria, 2 (3.2%) en neoadyuvancia, 21 (34.4%) en multidisciplinary care and management of gastric cancer,
adyuvancia y 26 (42.6%) como tratamiento de enfermedad and a real institutional support that addresses the allocation
avanzada. Conclusiones: Es necesario el manejo en red of additional human resources and equipment, according to
del cncer gstrico traducido en un apoyo real de la the institutional rules established for the management of
administracin institucional que contemple la asignacin de gastric neoplasm .
equipos y mayores recursos humanos, acorde con la
priorizacin normativa institucional ya establecida para el
manejo de la patologa neoplsica gstrica.

Palabras clave: Cncer gstrico, manejo Keywords: Gastric cncer, multidisciplinary

multidisciplinario, indicadores hospitalarios. management, hospital indicators.
Afiliaciones:
1, Departamento de Oncologa Mdica-Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
2, Departamento de Ciruga de Estmago del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
3, Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
4, Departamento de Gastroenterologa del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Autor para correspondencia:
Jorge Fernando Salas Snchez
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Av. Grau 800
Lima 13 Per
Telfono: ++511 324-2983 Recibido el 10 de Abril de 2015
Email: [email protected] Aceptado para publicacin el 3 de Setiembre de 2015

47
Carcinos 2015; 5(2): 47-55 Salas et al.

INTRODUCCIN profundos y muchas veces depende del transductor

que se est usando.10-12 Otros exmenes, como la
El cncer gstrico se ha constituido en un
Resonancia Magntica o la tomografa con
importante problema de salud pblica a nivel
multidetector lineal, han demostrado tener parecida
mundial a pesar de la importante disminucin de su
sensibilidad a la ecoendoscopa para evaluar el
incidencia en los pases occidentales. En el mundo
estadio T y la afectacin de la serosa,
la incidencia del cncer gstrico es de 12,1
lastimosamente la experiencia con estos dos
casos por cada 100 mil habitantes, ocupando
exmenes an resulta limitada, por lo que la
el sexto lugar en frecuencia, mientras que en los
ecoendoscopa se ha convertido en la tcnica de
pases asiticos, esta neoplasia ocupa el
eleccin a la hora de valorar el estadio T
segundo lugar, con una incidencia y mortalidad de
prequirrgico.13 Otro aspecto a considerar es la
22,8 y 16,7 casos por cada 100 000 habitantes,
pobre sensibilidad de la tomografa para determinar
respectivamente.1,2 En el Per, el cncer gstrico es
la metstasis peritoneal. Un estudio demostr que
la segunda neoplasia ms frecuente entre los
de 657 pacientes con adenocarcinoma gstrico o de
varones y la cuarta en la poblacin general, con una
la unin gastroesofgica (UGE), sin sntomas y que
incidencia anual estandarizada de 15,8 casos
no mostraron metstasis en la tomografa de
por 100 000 habitantes.2 Solo en el ao 2012 se
estadiaje, 31% eran M1 por laparoscopia, siendo
diagnosticaron 4340 casos nuevos, falleciendo por
significativamente prevalente en los pacientes con
esta causa un poco ms de 3600 personas,
tumores de la UGE, pacientes con compromiso
colocando al cncer gstrico como una de las ms
global del estomago (linitis), estadios T3/T4,
importantes causas de muerte por neoplasias
compromiso ganglionar mayor a 1 cm, tumores
malignas en nuestro pas.2,3
pobremente diferenciados y pacientes con menos
de 70 aos.14 El uso sistemtico del lavado
Diferentes factores ambientales, tales como
peritoneal preoperatorio ha sido desde siempre un
infeccin por Helicobacter pylori,4 tabaco,5 y
tema muy controversial. La utilidad predictiva de la
consumo de sal,6 se han relacionado con el
citologa por lavado peritoneal fue evaluada en 1998
desarrollo del cncer gstrico. Tambin la presencia
por Burke y el 2005 por Bentrem. Ambos autores
de historia familiar de cncer gstrico esta
concluyeron que aproximadamente el 6,5% de los
significativamente relacionado con el incremento de
pacientes sometidos a una ciruga R0 tienen un
riesgo para desarrollar esta enfermedad.7 Aunque la
lavado peritoneal positivo y que este se asocia de
mayora de los casos de cncer gstrico son
manera ms importante a un mayor estadio T, pero
espordicos, aproximadamente de 1 a 3% se
no a un mayor estadio N. La sobrevida global media
asocian a un sndrome hereditario tal como el
de los pacientes con citologa positiva fue de 14,8
cncer colorrectal no polipsico hereditario,
meses, mientras que en los pacientes con citologa
sndrome de Li-Fraumeni, Poliposis Adenomatosa
negativa la sobrevida media fue de 98,5 meses. El
familiar y sndrome de Peutz-Jeghers.8,9
anlisis multivariado de este estudio demostr que
El estadiaje del cncer gstrico contina siendo los estadios T y N preoperatorios, la localizacin
importante reto debido a la limitada sensibilidad de tumoral y la citologa, son predictores significativos
los exmenes de estadiaje. La utilidad de la del resultado final. Adems, se demostr que la
ecoendoscopa en el estadiaje pre-quirrgico fue citologa positiva fue el predictor de muerte ms
evaluada en el ao 2006 por Tsendsuren, importante en esta enfermedad.15,16
demostrando que la precisin global de este
examen para determinar la profundidad tumoral es La reseccin quirrgica permanece como la primera
de 68,3%, con tasas de sobreestadiaje e opcin de tratamiento curativo en el cncer gstrico,
infraestadiaje de 24,4 y 7,3%, respectivamente. La con una tasa de supervivencia a 5 aos de 58% a
ecoendoscopa muestra una tendencia al 78% para el estadio I y de 34% para el estadio II. 17
sobreestadiaje debido al engrosamiento de la pared A pesar de esto, la tasa de supervivencia global a 5
gstrica por los cambios inflamatorios peritumorales aos permanece bastante pobre y oscila entre 15 a
y a la ausencia de serosa en ciertas reas del 35%,18 debido a las altas tasas de recurrencia local
estmago. La precisin para evaluar la afectacin y sistmica luego de una reseccin con intencin
ganglionar o el estadiaje N fue del 100% para los curativa.19-21 En las ltimas dcadas, diversos
N0, del 41,7% para los N+, y del 66% en trminos estudios clnicos han demostrado un aumento en la
globales. El diagnstico errneo del compromiso sobrevida con el tratamiento adyuvante sistmico en
ganglionar se relacion con la dificultad para cncer gstrico, con un xito discreto cuando se
distinguir los ganglios linfticos inflamatorios de los compara a los resultados obtenidos en cncer de
malignos, los cuales pueden imitar los hallazgos mama y cncer colorrectal.22-25 A pesar de un
sonogrficos. As mismo, debemos de precisar que resultado poco contundente, la terapia adyuvante
el estadiaje por ecoendoscopa es operador permanece como una importante opcin de
dependiente, es decir, que su eficiencia se asocia al tratamiento despus de la reseccin, debido al
entrenamiento y experiencia del ecoendoscopista. pobre pronstico y la alta tasa de recurrencia. Sin
Adems, en muchos casos, la utilidad en la embargo, a pesar de la amplia aceptacin de los
determinacin del N se ve limitada con los ganglios beneficios del tratamiento adyuvante, no se ha

48
Carcinos 2015; 5(2): 47-55 Salas et al.

establecido un rgimen estndar, especialmente en La experiencia de centros de alta eficiencia nos ha

los pases donde la ciruga D2 es un procedimiento demostrado que la realizacin oportuna de los
quirrgico de rutina. Debido a la alta incidencia de diferentes procedimientos de tamizaje, diagnstico,
recurrencia locorregional despus de la ciruga, la estadiaje y tratamiento de la patologa neoplsica, y
radioterapia local se ha convertido en una en especial del cncer gstrico, contribuyen en el
importante opcin de tratamiento para ser usado en manejo eficaz de esta patologa. Es as que la
combinacin con quimioterapia.26 El estudio INT- participacin conjunta y organizada de las diferentes
0116 (intergroup 0116), el principal estudio de Fase especialidades involucradas en el manejo de estas
III que compar la quimioradioterapia versus enfermedades, juega un rol fundamental para la
observacin, demostr un importante beneficio en la obtencin de los objetivos de oportunidad y
supervivencia con la quimioradioterapia en eficiencia. Estos objetivos pueden traducirse en
pacientes con cncer gstrico, con una tasa de diversos indicadores, tales como el tiempo
sobrevida global a tres aos de 50 y 41% para los apropiado entre el inicio de los sntomas y la
grupos postoperatorio y solo ciruga, instauracin de la primera medida teraputica, la
respectivamente.26 Sin embargo, la principal concordancia entre el estadiaje clnico inicial
limitacin para la aceptacin global del rgimen preoperatorio y el estadiaje anatomopatolgico final,
INT-0116 como modalidad de tratamiento adyuvante el porcentaje de cirugas con intencin curativa y el
en cncer gstrico, ha sido la limitada diseccin apego a las pautas estandarizadas de los protocolos
ganglionar (D0 o D1) de los pacientes reclutados en teraputicos, entre otros.
el estudio, observado en el 90% de los casos.
Aunque la superioridad de la diseccin ganglionar Es por todo esto que se ha considerado oportuno
D2, en comparacin de la diseccin D1, para reducir hacer una primera evaluacin de la experiencia en
la recada locorregional, no ha sido demostrado de el manejo del cncer gstrico de un equipo
forma consistente,27,28 un estudio retrospectivo multidisciplinario de especialistas en
demostr el beneficio en supervivencia y en gastroenterologa, medicina oncolgica,
disminucin de la tasa de recurrencia de la radiodiagnstico, ciruga y anatoma patolgica, que
quimioradioterapia adyuvante (tasa de supervivencia sirva de base para que el manejo del cncer
global a 5 aos de 57% con quimioradiacin y de gstrico en nuestro hospital sea progresivamente
51% en el grupo que no recibi este tratamiento), 29 ms eficiente.
pero cuando se hizo un diseo prospectivo MTODOS
comparando quimioterapia mas quimioradiacin
versus solo quimioterapia en el contexto de la Diseo del estudio
adyuvancia de pacientes con ciruga D2, no se
observaron diferencias en las tasas de recurrencia El presente estudio tiene un diseo observacional
local.30 Lo cierto es que an existen muchas de corte transversal.
controversias sin resolver, como cual debe ser la
extensin de la ciruga, la extensin de la diseccin Pacientes
ganglionar, el rgimen ptimo de quimioterapia en
asociacin con radioterapia adyuvante, y cul podra Se incluyeron a todos los pacientes diagnosticados
ser el impacto de las nuevas tcnicas de de adenocarcinoma gstrico en el Hospital Nacional
radioterapia conformacional. Como resultado de Guillermo Almenara Irigoyen durante el periodo del
esto, el uso del tratamiento adyuvante y los 01 de enero al 31 de diciembre del 2013. Los
diferentes regmenes usados, pueden variar entre pacientes deban tener estudio patolgico ya sea de
ciudades e instituciones. la biopsia endoscpica o del estudio de la pieza
operatoria despus de una ciruga de emergencia.
Por el ao 2006, Cunningham et al. publicaron el Todos los pacientes fueron evaluados por un equipo
beneficio de la quimioterapia perioperatoria, una hospitalario multidisciplinario, integrado por los
nueva estrategia de tratamiento, en el contexto de servicios de ciruga de estomago, oncologa mdica,
pacientes con cncer gstrico y de la UGE patologa, gastroenterologa y radiologa.
resecable versus solo ciruga. Los resultados de
este anlisis mostraron una mejora en la Variables evaluadas
supervivencia libre de progresin y la sobrevida
global cuando se usaba la quimioterapia antes y Se evaluaron caractersticas demogrficas de edad
despus del tratamiento quirrgico, permitiendo la y sexo de los pacientes. Se determino adems el
aprobacin de esta estrategia, como una nueva tiempo entre el inicio de sntomas y el ingreso al
opcin de tratamiento, en este grupo particular de hospital, el tiempo entre el ingreso al hospital y el
pacientes.31 As mismo, el beneficio de la primer tratamiento, los tipos histolgicos, la
neoadyuvancia con quimioterapia o clasificacin patolgica segn Lauren, la
quimioradioterapia ha sido demostrado en diversos localizacin por endoscopia, la concordancia entre
estudios,32-34 as como el uso de la quimioterapia 35-37 el estadiaje por ecoendoscopa y tomografa, la
concordancia entre el estadiaje clnico y patolgico,
o los anticuerpos monoclonales, como
trastuzumab38 o ramucirumab39, en el escenario el tipo de ciruga segn tcnica quirrgica y segn
metastsico. diseccin ganglionar, los mrgenes quirrgicos,

49
Carcinos 2015; 5(2): 47-55 Salas et al.

lavado peritoneal, biopsia de congelacin, estudio Tabla 1. Caractersticas clinicopatolgicas de los

de anatoma patolgica de la pieza quirrgica, TNM pacientes con cncer gstrico diagnosticados en el
patolgico, tipo de tratamiento mdico, respuesta al Hospital Nacional Guillermo Almena Irigoyen, 2013.
tratamiento mdico y resultado despus del
Variable Frecuencia Porcentaje
seguimiento.
Sexo
Anlisis estadstico
Masculino 51 64,6
Los datos de este estudio fueron analizados Femenino 28 35,4
mediante el sistema SPSS 22.0, usando
estadsticos de frecuencia y dispersin, adems de Modo de Diagnstico
tablas 2 x 2.
Endoscopia 75 97,9
Consideraciones ticas
Ciruga 4 5,1
El presente estudio cont con la aprobacin Ecoendoscopa
institucional del Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen. Debido a su naturaleza Si 23 29,1
descriptiva del estudio, no se utiliz consentimiento No 56 70,9
informado.
Estadio
RESULTADOS
IB 7 9,3
Caractersticas de los pacientes IIA 21 28,0
Se evaluaron 79 casos de los cuales, 64,6% IIB 15 20,0
correspondi al sexo masculino (51/79) (Tabla 1), el
rango de edades estuvo comprendido entre los 31 y IIIA 13 17,3
89 aos, siendo la media de 64 aos. El intervalo
IIIB 5 6,7
entre el inicio de sntomas y el ingreso a nuestro
hospital tuvo una mediana de 190 das (el mnimo IV 14 18,7
de 30 das y el mximo de 469 das) y entre el
ingreso al hospital y la implementacin de la primera Tipo Histolgico
medida teraputica fue de 33 das (el mnimo de 6 Intestinal 40 50,6
das y el mximo de 314 das).
Difuso 29 36,7
Caractersticas del diagnstico
Mixto 8 10,1
De los 79 casos en el 94,9% el diagnstico
N.A. 2 2,5
anatomopatolgico fue establecido mediante
biopsias endoscpicas, y en el 5,1% restante, la Tratamiendo mdico
demostracin histolgica se realizo en el estudio de
la pieza operatoria, luego de una ciruga, por Neoadyuvante 2 2,9
cuadros de hemorragia, obstruccin o perforacin Adyuvante 21 30,4
(Tabla 1).
Perioperatorio 12 17,4
Endoscpicamente en 15 casos la localizacin fue
proximal, en 33 pacientes las lesiones estuvieron Primera lnea 26 37,7
localizadas en 1/3 medio, y en los restantes 27
Observacin 8 11,6
casos, correspondieron a la regin antropilrica (1/3
distal). De estos casos, la biopsia demostr que 6
casos correspondieron a lesiones in situ y 69 casos
eran neoplasias avanzadas (Tabla 2). En 4 casos no
se precis esta diferencia. respecto a la presencia o ausencia de ganglios en el
hallazgo anatomopatolgico de la pieza operatoria.
El estadiaje clnico en el 100% de los pacientes se Relacionando los hallazgos tomogrficos vs los
realiz mediante endoscopia, anatoma patolgica y anatomopatolgicos, se verifico una correlacin de
tomografa con contraste. En el 29,1% de los hasta un 40% respecto a ganglios (N) y de un 45%
pacientes se realizo adicionalmente ecoendoscopa respecto a la profundidad de la lesin (T). La
(Tabla 1) y se observ una concordancia del 45% coincidencia entre la profundidad de la lesin y el la
entre la profundidad de la lesin (T) encontrada en positividad ganglionar entre la tomografa y la
la ecoendoscopa y una concordancia de 65% ecoendoscopa fue de 69,6% en ambos casos.

50
Carcinos 2015; 5(2): 47-55 Salas et al.

Tabla 2. Estadios clnicos de los pacientes con cncer Las complicaciones post operatorias se pudieron
gstrico in situ y avanzado diagnosticados en el evaluar en 65 pacientes. Solo el 10,8% de las
Hospital Nacional Guillermo Almena Irigoyen, 2013. cirugas presentaron complicaciones. Estas
TIPO FRECUENCIA PORCENTAJE complicaciones fueron clasificadas como mdicas (4
casos) o quirrgicas (3 casos) y no hubo casos de
Cncer in situ 6 mortalidad en la poblacin evaluada y durante el
I (Elevado) 3 50 periodo analizado. Las complicaciones quirrgicas
observadas fueron: la dehiscencia de anastomosis
IIa (Levemente elevado) 1 16,7
(2 casos) y la evisceracin (1 caso) (Tabla 3).
IIc (Deprimido) 1 16,7
III (Excavado o ulcerado) 1 16,66 Los bordes quirrgicos se evaluaron en 58
pacientes, de los cuales, el 56,9% fueron R0, 17,7%
Cncer avanzado 69 fueron R1 y 13,9% fueron R2 (Tabla 3).
I (Polipoidea) 3 4,3% Correlacionando la apreciacin del cirujano de
mrgenes libres y la existencia de infiltracin
II (Ulceracin central) 11 15,9%
tumoral en los mrgenes histolgicos (R) existi una
III (Ulcerado) 31 44,9% concordancia del 66,7%. La mediana del tiempo
IV (Infiltrante difuso o linitis) 4 5,8% entre la fecha operatoria y el resultado
anatomopatolgico fue de 21 das.
V ( No evaluable) 20 29,0%
De los pacientes a los que se les realiz una ciruga
Caractersticas histopatolgicas con intencin curativa, el 50% de los casos
recibieron quimioterapia postoperatoria, sea esta
La distribucin de los pacientes por estadios clnicos dentro de un esquema perioperatorio o como
fue: estadio I, 9,3%; estadio II, 48,0%; estadio III, adyuvancia.
24,0% y estadio IV, 18,7% (Tabla 1).
Del total de casos que fueron tributarios de ciruga
Histolgicamente, 50,6% de los casos de acuerdo a con intencin curativa (38 casos), 6 recibieron
la clasificacin de Lauren correspondi al tipo I o manejo perioperatorio, de los restantes 32, tenan
Intestinal, 36,7% al tipo II o difuso y el restante indicacin perioperatoria 25 pacientes, de los cuales
10,1% fueron de histologa mixta (tipo III). En 2,5% 17 fueron directamente a tratamiento quirrgico. Un
de los casos no se pudo hacer esta precisin (Tabla paciente fue a neoadyuvancia, un paciente a
1). quimioterapia sin intencin quirrgica y 6 fueron solo
a observacin. Dentro de este grupo de tratamiento
Manejo quirrgico perioperatorio los 6 casos llegaron a ser sometidos
a ciruga evidencindose enfermedad progresiva
Con respecto al tipo de ciruga, se pudo evaluar esta patolgica en un solo caso.
variable en 65 pacientes. A 20 pacientes (30,8%) se
le realiz una ciruga paliativa y en el restante
(69,2%) la ciruga tuvo intencin curativa (Tabla 3). Tabla 3. Manejo quirrgico de los pacientes con
En las cirugas curativas el abordaje fue cncer gstrico diagnosticados en el Hospital Nacional
Guillermo Almena Irigoyen, 2013.
laparoscpico en 5 casos, abierta o convencional en
35 casos y convertida en 5 pacientes. En las Variable Frecuencia Porcentaje
cirugas con intencin curativa, el lavado peritoneal Tipo de ciruga
se realizo en 46,7%, siendo positivo en 4 casos. As Curativa total 27 41,5
mismo, en este grupo de cirugas curativas, la Curativa subtotal 18 27,7
diseccin ganglionar fue D1 en 31,1% y 68,9% fue Paliativa derivativa 1 1,5
D2.
Paliativa laparoscpica 4 6,2
Paliativa reductiva 10 15,4
De acuerdo a la AJCC se consideran mrgenes
adecuados distales a aquellos mayores de 5 cm Paliativa paliativa 5 7,7
para las localizaciones del tercio proximal y medio, Mrgenes quirrgicos
mientras que para las localizaciones del tercio distal ptimo 8 13,8
este margen debera ser mayor o igual a 2 cm. En No ptimo 50 86,2
relacin a los mrgenes proximales para la Complicaciones quirrgicas
localizacin medias y distales el margen obtenido Dehiscencia 2 28,6
debiera ser mayor o igual a 5 cm y para las lesiones Evisceracin 1 14,3
del tercio proximal, mayor o igual a 2 cm. Neumona intrahospitalaria 1 14,3
Considerando esta definicin, en el 36,2% de los Sepsis 3 42,9
casos la ciruga fue ptima en relacin al margen Resultado quirrgico
proximal y de 43,1% en lo referente al margen distal. R0 33 56,9
La ciruga fue ptima en su totalidad (considerando R1 14 24,1
ambos mrgenes) en 13,8% (Tabla 3). R2 11 19,0

51
Carcinos 2015; 5(2): 47-55 Salas et al.

Caractersticas del tratamiento canceres gstricos de origen distal y tipo intestinal,

los adenocarcinomas difusos y proximales han ido
Referente al tratamiento mdico, 61 recibieron en aumento, sobre todo en los pases occidentales.
terapia sistmica, la que fue administrada como La incidencia de los tumores de estomago por sitios
terapia neoadyuvante en 2 casos, 12 casos de localizacin varan ampliamente segn
correspondieron a tratamiento perioperatorio, 21 localizacin geogrfica, raza y estatus
casos a adyuvancia y en los restantes 26, la terapia socioeconmico. El cncer gstrico distal predomina
sistmica fue con criterio exclusivamente paliativo. en los pases en desarrollo, afroamericanos y
estados socioeconmicos bajos, mientras que los
La duracin de la terapia sistmica fue tambin tumores proximales son ms comunes en pases
analizada y esta tuvo un promedio de 58 das, 140 desarrollados, entre los blancos y en clases
das, 107 das y 107 das, para los escenarios socioeconmicas altas. Las divergentes tendencias
anteriormente descritos (Tabla 1). en la incidencia pueden representar dos
enfermedades con diferentes etiologas. Las
DISCUSIN principales causas del cncer gstrico distal son la
En el Hospital Almenara se diagnosticaron 79 casos infeccin por H. pylori y la dieta, mientras que para
durante el ao 2013. Al ser un hospital de el cncer proximal es la enfermedad por reflujo
referencia, con una poblacin adscrita de 1 125 176 gastroesofgico y la obesidad. En nuestra revisin,
personas, la proyeccin aproximada segn la el tercio medio y distal son los sitios con mayor
incidencia de cncer gstrico en nuestro pas, indica frecuencia de presentacin, situacin que se
que deberan diagnosticarse 180 casos por ao en relaciona con el estado de desarrollo de nuestro
la red asistencial Almenara, estando en este pas, inadecuados niveles de salubridad y la
contexto con una probable fuga de casos o de una racional asociacin con la infeccin por H. pylori.43
demanda no atendida.40
El cncer gstrico avanzado fue mucho ms
En nuestra serie de casos se encontr que el cncer frecuente que el precoz (92% vs 8%), datos que
gstrico es ms frecuente en varones que en las contrastan con los reportados en series japonesas,
mujeres, con una proporcin de 2 a 1. Esta relacin en donde la enfermedad precoz representa hasta un
se repite en todas las series poblacionales del 40% del total.44,45 Esta diferencia probablemente se
mundo, incluso en los asiticos. Igualmente, asocie a la carencia de estrategias de cribado en
observamos en nuestros datos que la incidencia se nuestra poblacin, a pesar de la alta incidencia de
incrementa con la edad, habiendo obtenido una esta patologa. Desde que Japn implement las
media de 64 aos, dato que igualmente concuerda guas de tamizaje para cncer gstrico, la
con el registro de Cncer de Lima Metropolitana, las mortalidad ajustada por edad para los varones
estadsticas del INEN y Globocan.1,2 disminuy de 69,9 a 34,5 y en mujeres de 34,1 a
13,2 por 100 000 habitantes, todo gracias a la
El mtodo diagnstico fue predominantemente por posibilidad de una deteccin ms temprana.46
medio endoscpico (94,9%), mientras que en el
5,1% restante, el diagnstico se hizo tras una El tipo histolgico ms frecuente, segn la
ciruga de emergencia. Se ha notado que existe un clasificacin de Lauren, fue el intestinal,
largo intervalo entre el inicio de los sntomas y la representando el 50,6% de todos los casos, seguido
instauracin de la primera medida teraputica lo que del difuso con un 36,7% y el restante 10,1% fueron
a su vez ocasiono que un alto porcentaje de de histologa mixta. En 2,5% de los casos no se
nuestros pacientes acudan con enfermedad pudo hacer esta precisin. Los datos de otras series
avanzada locorregional o metastsica. La demuestran que las frecuencias relativas segn
endoscopia sigue siendo el gold estndar para el esta clasificacin son de 54% para el tipo intestinal,
diagnostico de esta enfermedad, accediendo a este 32% para el tipo difuso y 15% para el
examen ya sea por el inicio de sntomas o dentro de indeterminado, hallazgos que son concordantes con
un programa pblico de cribado. La sensibilidad de esta revisin. Esta clasificacin histopatolgica,
la endoscopia oscila entre el 70 98%, y es usada de forma sistemtica durante los ltimos 50
operador dependiente.41 Algunos pacientes con aos, se ha asociado recientemente a ciertas
cncer gstrico pueden debutar con una caractersticas clnicas, como que el tipo difuso es
emergencia quirrgica. A ese respecto, una ms frecuente en mujeres e individuos jvenes,
publicacin del grupo japons mostr que las dos mientras que el tipo intestinal se asocia con mayor
ms importantes emergencias quirrgicas de esta frecuencia a la metaplasia por infeccin de
patologa son la perforacin (entre 0,56 y 3,9%) y el H. pylori.47 As mismo, esta clasificacin basada en
sangrado (5%). En nuestra serie, el 5,1% del total caractersticas puramente histopatolgicas, tambin
de pacientes, debuto con alguna de estas dos se ha asociado con un perfil biomolecular diferente,
complicaciones, por lo que el diagnostico se hizo estableciendo mutaciones y alteraciones genticas
luego de una ciruga de emergencia.42 particulares a cada tipo de cncer gstrico, como
las mutaciones de b-catenina, APC y p53 son ms
Si bien ha habido una marcada disminucin de los importantes en el tipo intestinal, mientras que

52
Carcinos 2015; 5(2): 47-55 Salas et al.

e-cadherina lo es en el fenotipo difuso.48 subtotal,51 observando que las tasas de

complicaciones y la mortalidad perioperatoria fueron
El estadiaje se realiz con tomografas en el 100% muy similares (de 32% y 1,3% con gastrectoma
de los casos, mientras que solo el 35,7% de los total y de 34% y 3,2% con gastrectoma subtotal,
pacientes tributarios ecoendoscopa de estadiaje respectivamente). Datos similares fueron
tuvo acceso a este examen, en la mayora de casos encontrados en un ensayo del Grupo de Estudio
por falta de turnos y citas para el procedimiento. Un Italiano de tumores Gastrointestinales en los cuales
subanlisis de nuestros datos demostr una la sobrevida a los 5 aos fue 65 y 62% para el grupo
concordancia, entre la ecoendoscopa y el resultado de gastrectoma subtotal y total.52 En la mayora de
de anatoma patolgica de la pieza quirrgica, de series la calidad de vida despus de una
45% para la profundidad (T) y 65% para la gastrectoma subtotal es superior a la que presentan
deteccin de ganglios patolgicos (N), mientras que los pacientes con gastrectoma total.52,53
la concordancia entre la tomografa y la anatoma
patolgica fue de 45% y 40% para el T y N, El objetivo primario de la ciruga es lograr una
respectivamente. A diferencia de lo descrito en otras reseccin completa con mrgenes negativos
series, en las cuales la ecoendoscopa ofrece una (Reseccin R0), encontrndose segn otras series
mayor sensibilidad para la profundidad de la lesin que slo un 50% terminar en una reseccin R0 del
(T), en nuestra serie se not una mayor precisin en primario.54,55 Segn nuestros datos, el 56,0% fueron
la determinacin del compromiso ganglionar. Por cirugas R0, 17,7% R1 y 13.9% R2, estando de
otro lado, la concordancia T y N entre la tomografa acuerdo a los estndares internacionales.
y el resultado de anatoma patolgica, siendo baja, Debemos precisar que solo en 30% de las cirugas
est acorde con lo reportado en otras publicaciones. el margen proximal fue ptimo y para el margen
As mismo, la concordancia entre la ecoendoscopa distal esto solo ocurri en el 43% de casos.
y la patologa es similar a la encontrada en una
serie publicada por el MSKCC, donde la precisin La morbilidad en pacientes con esta patologa es
para el estadio T y N fue del 57 % y 50% alrededor del 20%.56 En nuestro centro se evaluaron
respectivamente.49 La concordancia en determinar las complicaciones postoperatorias en 65 pacientes,
el estadio T y N fue inferior a las encontradas en encontrndose que slo el 10,8% presentaron
series internacionales, 74% y 75% complicaciones (4 mdicas y 3 quirrgicas). La
respectivamente,50 lo que nos est llevando a un necesidad de tratamiento adyuvante es manifiesta
estadiaje errneo de los casos de cncer gstrico, ya que en estudios que compara ciruga sola versus
con una implicancia directa en la estrategia de ciruga ms tratamiento adyuvante encontraron una
tratamiento. En general, estos procedimientos han sobrevida a 3 aos de 70,1% vs 80,1%
demostrado tener una baja sensibilidad y precisin, respectivamente.57 En nuestra serie de casos el
por lo que se hace necesario la introduccin de 50% recibi tratamiento posterior a la ciruga, ya sea
nuevas modalidades de estadiaje, dentro de las dentro de un programa perioperatorio (12 casos) o
cuales la laparoscopia ocupara un rol fundamental. en la estrategia adyuvante (12 casos).

A nivel nacional, la gran mayora de las cirugas son La neutropenia febril secundaria a quimioterapia
con intencin paliativa, dado el estadio avanzado ocurre con mayor frecuencia en pacientes con
con que se presenta la enfermedad, sin embargo, neoplasias linfoproliferativas presentando como
en nuestra serie el 69,2% de las cirugas fueron con principales factores de riesgo la presencia de
intencin curativa, a pesar del intervalo prolongado comorbilidades preexistentes y estadios clnicos
transcurrido entre el inicio de sntomas y la primera avanzados de la enfermedad. Existe una relacin
intervencin teraputica, lo que resaltara el directa entre la cantidad de factores de riesgo y la
beneficio de la intervencin multidisciplinaria: mortalidad, as como en los casos con un foco
procedimientos para estadiaje, terapia infeccioso primario respiratorio.
perioperatoria y oportunidad de la implementacin
de las diferentes modalidades teraputicas. Es necesario el manejo en red del cncer gstrico
traducido en un apoyo real de la administracin
Se realizaron 65 intervenciones quirrgicas 45 institucional que contemple la asignacin de
(69,2%) con intencin curativa y 20 (36,8%) equipos y mayores recursos humanos, acorde con
paliativas. De las curativas el 60 % fueron totales y la priorizacin normativa institucional ya establecida
el 40% subtotales. En el grupo de las cirugas para el manejo de la patologa neoplsica gstrica.
curativas la diseccin D2 fue la ms frecuente
(68,9%). Por lo menos 2 ensayos clnicos no Dada la limitada sensibilidad de los procedimientos
mostraron beneficio en la supervivencia para la para el estadiaje clnico, la laparoscopia diagnostica
gastrectoma total comparada con la subtotal para se transforma en una necesidad para garantizar un
pacientes con enfermedad distal.50,51 En uno de estadiaje correcto y un tratamiento acorde con esto.
estos reportes, 169 pacientes candidatos para
reseccin curativa por adenocarcinoma antral fueron Al ser el cncer gstrico una enfermedad sistmica,
asignados aleatoriamente a gastrectoma total o la terapia mdica constituye un complemento

53
Carcinos 2015; 5(2): 47-55 Salas et al.

indispensable al tratamiento quirrgico y debe ser SEER data submission, posted to the SEER web site,
integrado en el manejo de todos los estadios de April 2012.
esta enfermedad. 18. Parkin D, Pisani P, Ferley J. Global cancer statistics.
Ca Cancer J Clin. 1999; 49:33-64.
BIBLIOGRAFA 19. Yoo CH, Noh SH, Shin DW, Choi SH, Min JS. Recu-
rrence following curative resection for gastric carcino-
1. Jemal A, Bray F, Center M, Ferlay J, Ward E, Forman ma. Br J Surg. 2000; 87:236-42.
D. Global Cancer Statistics. CA Cancer J Clin. 2011; 20. Landry J1, Tepper JE, Wood WC, Moulton EO, Koer-
61:6990. ner F, Sullinger J. Patterns of failure following curative
2. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, resection of gastric carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol
Mathers C, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Inci- Phys. 1990; 19:1357-62.
dence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 21. Lim DH, Kim DY, Kang MK, Kim YI, Kang WK, Park
11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for CK, et al. Patterns of failure in gastric carcinoma after
Research on Cancer; 2013. Available from: http:// D2 gastrectomy and chemoradiotherapy: A radiation
globocan.iarc.fr oncologists view. Br J Cancer. 2004; 91:11-7.
3. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 22. Janunger KG, Hafstrm L, Glimelius B. Chemotherapy
2011. Atlanta: American Cancer Society; 2011. in gastric cancer: A review and updated meta-analysis.
4. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Eur J Surg. 2002; 168:597-608.
Yamaguchi S, Yamakido M, et al: Helicobacter pylori 23. Panzini I, Gianni L, Fattori PP, Tassinari D, Imola M,
infection and the development of gastric cancer. N Engl Fabbri P, et al: Adjuvant chemotherapy in gastric can-
J Med. 2001; 345:784-9. cer: A meta-analysis of randomized trials and a compa-
5. Sung NY, Choi KS, Park EC, Park K, Lee SY, Lee AK, rison with previous metaanalyses. Tumori. 2002; 88:21-
et al. Smoking, alcohol and gastric cancer risk in 7.
Korean men: The National Health Insurance Corporati- 24. Mari E, Floriani I, Tinazzi A, Buda A, Belfiglio M, Valen-
on Study. Br J Cancer. 2007; 97:700-4. Epub 2007 Jul tini M, et al. Efficacy of adjuvant chemotherapy after
17. curative resection for gastric cancer: A meta-analysis of
6. Eleteiro B, Lopes C, Figueiredo C, Lunet N. Salt intake published randomized trialsA study of the GISCAD
and gastric cancer risk according to Helicobacter pylori (Gruppo Italiano per lo Studio dei Carcinomi dellAppa-
infection, smoking, tumour site and histological type. Br rato Digerente). Ann Oncol. 2000; 11:837-43.
J Cancer. 2011; 104:198-207. 25. GASTRIC (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor
7. Yaghoobi M, Bijarchi R, Narod S. Family history and Research International Collaboration) Group, Paoletti
the risk of gastric cancer. Br J Cancer. 2010; 102:237- X, Oba K, Burzykowski T, Michiels S, Ohashi Y, et al.
242. Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable gastric
8. Barber M, Fitzgerald RC, Caldas C. Familial gastric cancer: A meta-analysis. JAMA. 2010; 303:1729-37.
cancer-aetiology and pathogenesis. Best Pract Res 26. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA,
Clin Gastroenterol. 2006; 20:721-34. Estes NC, Stemmermann GN, et al. Chemoradiothera-
9. Han MA, Oh MG, Choi IJ, Park SR, Ryu KW, Nam BH, py after surgery compared with surgery alone for ade-
et al. Association of Family History with Cancer Recu- nocarcinoma of the stomach or gastroesophageal jun-
rrence and Survival in Patients with Gastric Cancer. J ction. N Engl J Med. 2001; 345:725-30.
Clin Oncol. 2012; 30:701-8. Epub 2012 Jan 23. 27. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, Sasako M, Wel-
10. Tsendsuren T, Jum SM, Mian XH.Usefulness of Endos- vaart K, Plukker JT, et al: Randomised comparison of
copic Ultrasonography in Preoperative TNM Staging of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer
Cancer Gastric. World J Gastroenterol. 2006; 12:43-7. in 996 Dutch patients. Lancet. 1995; 345:745-8.
11. Fusaroli P, Caletti G. Endoscopic ultrasonography: 28. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, Bancewicz J, Cra-
Current clinical role. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005; ven J, Joypaul V, et al: Patient survival after D1 and D2
17:293-301. resections for gastric cancer: Long-term results of the
12. Messmann H, Schlottmann K. Role of endoscopy in the MRC randomized surgical trialSurgical Co-operative
staging of esophageal and gastric cancer. Semin Surg Group. Br J Cancer. 1999; 79:1522-30.
Oncol. 2001; 20:78-81 29. Kim S, Lim DH, Lee J, Kang WK, MacDonald JS, Park
13. Kwee RM, Kwee TC. Imaging in Local Staging of Gas- CH, et al. An observational study suggesting clinical
tric Cancer: A Systematic Review. J Clin Oncol. 2007; benefit for adjuvant postoperative chemoradiation in a
25:2107-2116. population of over 500 cases after gastric resection
14. Sarela A, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS. Selec- with D2 nodal dissection for adenocarcinoma of the
tion of Patients with Gastric Adenocarcinoma for Lapa- stomach. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 63:1279-
roscopic Staging. Am J Surg. 2006;191:134-8 85. Epub 2005 Aug 15.
15. Burke EC, Karpeh MS, Conlon KC, Brennan MF. Peri- 30. Lee J, Lim D, Kim S, Park S, Park J, Park Y, et al. Pha-
toneal Lavage Citology in Gastric Cancer: An indepen- se III Trial Comparing Capecitabine Plus Cisplatin Ver-
dent predictor of Outcome. Ann Surg Oncol. 1998; sus Capecitabine Plus Cisplatin With Concurrent Cape-
5:411-5. citabine Radiotherapy in Completely Resected Gastric
16. Bentrem D, Wilton A, Mazumdar M, Brennan M, Coit D. Cancer With D2 Lymph Node Dissection: The ARTIST
The Value of Peritoneal Citology as a Preoperative Trial. J Clin Oncol. 2012; 30:268-73. Epub 2011 Dec
Predictor in Patients with Gastric Carcinoma under- 19.
going a Curative Resection. Ann Surg Oncol 2005; 31. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson
12:347-53. Epub 2005 Mar 31. JN, Van de Velde CJ, Nicolson M, et al. Perioperative
17. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Neyman N, Ami- Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable
nou R, Waldron W, et al. SEER Cancer Statistics Re- Gastroesophageal Cancer. N Engl J Med 2006; 355:11
view, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations), National -20.
Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/ 32. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, Steyer-
csr/1975_2009_pops09/, based on November 2011 berg EW, van Berge Henegouwen MI, Wijnhoven BP,

54
Carcinos 2015; 5(2): 47-55 Salas et al.

et al. Preoperative Chemoradiotheraphy for Esopha- 1981;11:127-39.

geal or Junctional Cancer. N Engl J Med 2012; N Engl 46. Hamashima Ch, Shibuya D, Yamazaki H, Inoue K,
J Med. 2012; 366:2074-84. Fukao A, Saito H, et al. The Japanese Guidelines for
33. Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, Hollis D, Reed Gastric Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol 2008; 38:
CE, Goldberg R, et al. Phase III Trial of trimodality 259267.
therapy with Cisplatin, Fluorouracil, Radiotherapy, and 47. Hu B, El Hajj N, Sittler S, Lammert N, Barnes R, Meloni
Surgery compared with surgery alone for esophageal -Ehrig A. Gastric cancer: Classification, histology and
cancer: CALGB 9781. J Clin Oncol 2008; 26:1086- application of molecular pathology. J Gastrointest On-
1092. col. 2012; 3: 251261.
34. Bedenne L, Michel P, Bouch O, Milan C, Mariette C, 48. Corso G, Carvalho J, Marrelli D, Vindigni C, Carvalho
Conroy T, et al. Chemoradiation followed by surgery B, Seruca R, et al. Somatic Mutations and Deletions of
compared with chemoradiation alone in squamous the E-Cadherin Gene. Predict Poor Survival of Patients
cancer of esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol 2007; With Gastric Cancer. J Clin Oncol. 2013; 31:868-75.
25:1160-1168. Epub 2013 Jan 22.
35. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, Majlis A, 49. Bentrem D, Gerdes H, Tang L, Brennan M, Coit D.
Constenla M, Boni C, et al. Phase III study of docetaxel Clinical correlation of endoscopic ultrasonography with
and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin pathologic stage and outcome in patients undergoing
and fluorouracil as first-line therapy for advanced gas- curative resection for gastric cancer. Ann Surg Oncol
tric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin 2007; 1853-9. Epub 2007 Mar 15.
Oncol 2006; 24:4991-4997. 50. Yan C, Zhu ZG, Yan M, Zhang H, Pan ZL, Chen J, et
36. Shah MA, Shibata S, Stoller RG. Random assignment al. Value of multidetector-row computed tomography in
multicenter phase II study modified docetaxel, cisplatin, the preoperative T and N staging of gastric carcinoma:
fluorouracil (mDCF) versus DCF with growth factor a large-scale Chinese study. J Surg Oncol 2009;
support (GCSF) in metastatic gastroesophageal adeno- 100:205-14.
carcinoma (GE) [abstract].J Clin Oncol 2010;28(suppl 51. Gouzi JL, Huguier M, Fagniez PL, Launois B, Flamant
15):Abstract 4014. Y, Lacaine F, et al. Total versus subtotal gastrectomy
37. Shankaran V, Mulcahy MF, Hochster HS. Docetaxel, for adenocarcinoma of the gastric antrum. A French
oxaliplatin and 5-fluorouracil for treatment of metastatic prospective controlled study. Ann Surg. 1989; 209:162-
or unresectable gastric or gastroesophageal junction 6.
(GEJ) adenocarcinomas: preliminary results of a phase 52. Iivonen MK, Mattila JJ, Nordback IH, Matikainen MJ.
II study. Gastrointestinal Cancers Symposium 2009: Long-term follow-up of patients with jejunal pouch re-
Abstract 47. construction after total gastrectomy. A randomized
38. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, prospective study. Scand J Gastroenterol. 2000;
Shen L, Sawaki A, et al. Trastuzumab in combination 35:679-85.
with chemotherapy versus chemotherapy alone for 53. Tyrvinen T, Sand J, Sintonen H, Nordback I. Quality of
treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro- life in the long-term survivors after total gastrectomy for
oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open- gastric carcinoma. J Surg Oncol. 2008; 97:121-4.
label, randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:687 54. Jeurnink SM, van Eijck CH, Steyerberg EW, Kuipers
-697. EJ, Siersema PD. Stent versus gastrojejunostomy for
39. Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, Dumitru F, Passalac- the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic
qua R, Goswami C, et al. Ramucirumab monotherapy review. BMC Gastroenterology. 2007; 7:18-27.
for previously treated advanced gastric or gastro- 55. Schwarz RE, Smith DD. Clinical impact of lymphade-
esophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an nectomy extent in resectable gastric cancer of advan-
international, randomised, multicentre, placebo- ced stage. Ann Surg Oncol. 2007;14:317-28
controlled, phase III trial. Lancet 2014; 383:31-39. 56. Sano T, Sasako M, Yamamoto S, Nashimoto A, Kurita
40. Estadisticas ESSALUD. Disponible en: http:// A, Hiratsuka M, et al. Gastric cancer surgery: morbidity
www.essalud.gob.pe/estadistica-institucional/ and mortality results from a prospective randomized
41. Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, Gyorkey F. Pros- controlled trial comparing D2 and extended para-aortic
pective evaluation of biopsy number in the diagnosis of lymphadenectomy--Japan Clinical Oncology Group
esophageal and gastric carcinoma. Gastroenterology study 9501. J Clin Oncol. 2004; 22:2767-73.
1982; 82:228-31. 57. Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, Kinoshita T,
42. Kasakura Y, Ajani JA, Mochizuki F, Morishita Y, Fujii M, Fujii M, Nashimoto A, et al. Adjuvant chemotherapy for
Takayama T. Outcomes after Emergency Surgery for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. N Engl
Gastric Perforatin or severe bleeding in patientes with J Med 2007; 357:1810.
gastric cancer. Journal of Surgical Oncology 2002;
80:181-185.
43. Crew K, Neugut A. Epidemiology of gastric cancer. Declaracin de conflictos de intereses: Los autores
World J Gastroenterol 2006; 12: 354-362. declaran que no existen potenciales conflictos de intereses
44. Shimizu S, Tada M, Kawai K. Early gastric cancer: its con esta investigacin.
surveillance and natural course. Endoscopy 1995;
27:27-31. Esta obra est bajo una licencia de Creative
45. Kajitani T. The general rules for the gastric cancer Commons Reconocimiento 4.0 Internacional.
study in surgery and pathology. Jpn J Surg. http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

55