Rev Argent Radiol.

2014;78(2):102-113
2014

VOLUMEN 78

RE VISTA AR GENTINA DE RADIOLOGA

NMERO 2

R E V I S TA A R G E N T I N A D E R A D I O L O G A
www.elsevier.es/rar
Sociedad Argentina de Radiologa www.elsevier.es/rard

RADIOLOGA INTERVENCIONISTA/ORIGINAL

Embolizacin prosttica: un nuevo campo de actuacin

de la radiologa intervencionista

N. Kisilevzkya,*, R. Garca Mnacoa, O. Paraltaa, M. Rabelinoa, R. Rosales Arrobaa,

P. Rodrgueza, J. Ocantosb, P.F. Martnezc y O. Damiac

a
Servicio de Diagnstico por Imgenes, Seccin Angiografa y Terapia Endovascular, Hospital Italiano de Buenos Aires,
Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina
b
Servicio de Diagnstico por Imgenes, Seccin Uroimgenes, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autnoma
de Buenos Aires, Argentina
c
Servicio de Urologa, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina

Recibido en septiembre de 2013; aceptado en febrero de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen

Hiperplasia prosttica Objetivos: Presentar nuestra experiencia inicial con la embolizacin prosttica como tratamien-
benigna; to para la hiperplasia prosttica benigna (HPB) desde la perspectiva tcnica, y establecer la
Adenoma prosttico; contribucin del Diagnstico por Imgenes.
Embolizacin arterial; Materiales y mtodos: Diecisis pacientes con trastornos del tracto urinario inferior debidos a
Radiologa HPB realizaron embolizacin prosttica. Todos respondieron cuestionarios especficos para de-
intervencionista terminar la severidad de la sintomatologa y su impacto en la calidad de vida y funcin erctil.
Adems, fueron evaluados con ecografa y resonancia magntica de pelvis, flujometra urinaria
y antgeno prosttico especfico (PSA) antes y 30 das despus del procedimiento.
Resultados: La embolizacin fue exitosa en todos los pacientes (10 en forma bilateral y 6 en
unilateral). El tiempo medio de duracin del procedimiento fue de 82 minutos y el de la radios-
copia de 38,5 min. Todos los procedimientos se llevaron a cabo en forma ambulatoria, con un
tiempo medio de estancia hospitalaria de 6,4 h. El consumo medio de contraste radiolgico fue
de 175 ml. A los 30 das se verific una reduccin media de volumen prosttico del 21%. Adicio-
nalmente, se constat una mejora clnica caracterizada, en promedio, por una disminucin de
8 puntos en el cuestionario que mide los sntomas prostticos, de 2 puntos en el cuestionario
que calcula la calidad de vida y de 4 puntos en el cuestionario que sondea la funcin erctil. La
flujometra mejor un 39% y el PSA se redujo un 26%. No hubo complicaciones mayores y solo se
observaron efectos adversos menores en 9 pacientes.
Conclusin: La embolizacin prosttica para el tratamiento de la HPB demostr ser segura y
eficiente en esta serie preliminar de pacientes.
2013 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia.

Correo electrnico: [email protected] (N. Kisilevzky).

0048-7619/$ - see front matter 2013 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi: 10.1016/j.rard.2014.06.009
Embolizacin prosttica 103

KEYWORDS Prostate embolization: A new acting field of interventional radiology

Benign prostatic
hyperplasia; Abstract
Prostatic adenoma; Purposes: To present the initial experience with prostatic embolization as an alternative
Arterial embolization; treatment for benign prostatic hyperplasia (BPH) from a technical perspective to establish the
Interventional contribution provided by diagnostic imaging.
radiology Materials and methods: Sixteen patients with lower urinary tract symptoms due to benign
prostatic hyperplasia underwent prostatic embolization. All patients were evaluated with
specific questionnaires to determine the severity of symptoms, impact on quality of life and
erectile function, ultrasound and MRI of the pelvis, urinary flowmetry and PSA before
and 30 days after the procedure.
Results: Embolization was successful in all patients; in 10 cases the procedure was performed
bilaterally and in six, only one side was embolized. The average time for completion of the
procedure was 82 minutes and the average fluoroscopy time was 38.5 minutes. All procedures
were performed on an outpatient basis with an average hospital stay of 6.4 hours. The mean
contrast medium used was 175 ml. At 30 days there was a mean reduction on prostate volume
of 21%. Clinical improvement was characterized by a mean 8-point improvement on IPSS,
2 points on QOL and 4 points on IIEF. The uroflowmetry improved 39% and PSA dropped 26%. No
major complications that implied unscheduled hospitalization or performing additional
surgical procedures were seen. Minor adverse events were verified in 9 patients.
Conclusion: The initial results of prostatic embolization as an alternative treatment for BPH
indicate that it is a safe and effective procedure to be consolidated as a new field of action of
interventional radiology.
2013 Sociedad Argentina de Radiologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin que estas alternativas an no han demostrado una mayor

eficacia para controlar la sintomatologa de los pacientes
La hiperplasia prosttica benigna (HPB) tiene una alta tasa con HPB 8,9. Adems, no estn ampliamente disponibles y,
de prevalencia en hombres a partir de los 50 aos y su por lo general, tienen un costo elevado.
frecuencia aumenta an ms con el envejecimiento1,2. La Recientemente, se ha sugerido que la embolizacin pros-
HPB es una condicin que habitualmente se asocia a snto- ttica (EP) para el tratamiento de la HPB en el hombre pue-
mas del tracto urinario inferior (en particular, con la reduc- de ser tan eficaz como lo es la embolizacin uterina para
cin del flujo urinario y la poliuria con urgencia miccional), el tratamiento de los fibromas uterinos en la mujer10. Los
alterando la calidad de vida3,4. estudios experimentales preclnicos han mostrado que la EP
Segn la gravedad de los sntomas y la evolucin clnica, es segura, no provoca disfuncin erctil y puede reducir el
hay varias opciones para el manejo de la HPB. Estas van volumen prosttico11-13. El primer reporte clnico fue descri-
desde la observacin o medicacin hasta la intervencin to por DeMeritt et al.14, quienes trataron con embolizacin
quirrgica. una hematuria provocada por una biopsia percutnea en un
La eficacia demostrada por medicamentos como los blo- paciente con HPB. Ellos no solo lograron el objetivo hemos-
queadores alfa y los inhibidores de la 5-reductasa ha dismi- ttico, sino que, adems, observaron en el paciente una me-
nuido la indicacin de ciruga. Sin embargo, esta, sea por jora clnica significativa de los sntomas relacionados con la
reseccin transuretral o por adenectoma a cielo abierto, es HPB14. Posteriormente, otros autores tambin han estableci-
considerada la conducta teraputica de eleccin para los pa- do que la EP parecera ser segura y eficaz para controlar la
cientes rebeldes al tratamiento farmacolgico o para aque- sintomatologa de los pacientes con HBP15,16.
llos con complicaciones en la obstruccin urinaria5. En esta comunicacin se presenta nuestra experiencia
El procedimiento quirrgico no est exento de riesgos y inicial con la EP como tratamiento para la HPB desde la
las complicaciones asociadas pueden ser: infeccin de la va perspectiva tcnica y se establece la contribucin del Diag-
urinaria, estenosis, dolor posoperatorio, incontinencia o re- nstico por Imgenes.
tencin urinaria, disfuncin sexual y hemorragias6.
Por este motivo, se han desarrollado tratamientos me-
nos invasivos con el fin de disminuir la morbilidad de las Materiales y mtodos
intervenciones clsicas7,8. Dentro de las nuevas posibilidades
teraputicas se incluyen, entre otras, la termoterapia tran- Este estudio fue aprobado por el Comit de tica de Proto-
suretral con microondas, la ablacin transuretral con aguja, colos de Investigacin de la institucin y todos los pacien-
la enucleacin o reseccin con lser de Holmium, la vapo- tes incluidos firmaron el consentimiento informado. Entre
rizacin foto selectiva (lser de luz verde) de la prstata, agosto del 2012 y julio del 2013, 16 pacientes con una edad
la reseccin transuretral con energa bipolar y la incisin media de 72 aos (rango: 52-87) fueron tratados con EP
transuretral de la prstata8. No obstante, hay que destacar como forma de tratamiento para la HPB. Todos los casos
104 N. Kisilevzky et al.

eran refractarios al tratamiento mdico y tenan indicacin Alemania), empleando bobina corporal de superficie (body
de ciruga. phased array surface coil), y se tom como referencia para
Los pacientes fueron evaluados con cuestionarios espe- la orientacin de las secuencias la superficie posterior de la
cficos para determinar la intensidad de los trastornos del prstata. Las secuencias transversales se programaron en
tracto urinario inferior y su impacto en la calidad de vida y forma perpendicular y las coronales en forma paralela al
funcin erctil. Se utiliz la puntuacin internacional de sn- plano mencionado. El protocolo incluy las secuencias sin
tomas prostticos (international prostatic symptoms score contraste: turbo spin eco (TSE) en ponderacin T1 corte
[IPSS]) para cuantificar la gravedad de la sintomatologa, el transversal y T2 cortes transversal, sagital y coronal, as
cuestionario sobre calidad de vida (QOL) y la escala interna- como tcnicas de difusin/coeficiente de difusin aparen-
cional de la funcin erctil (international index of erectile te en corte transversal (valor de b: 50, 400 y 1000 s/mm2).
function [IIEF]), presentes en el anexo 1. Adems, se incorporaron secuencias dinmicas (Flash 3D
En todos los casos, se verific el nivel srico del antgeno VIBE transversal) despus de la administracin por va intra-
prosttico especfico (PSA) y tambin se realiz una flujo- venosa de gadolinio (gatoterato de meglumina a una dosis
metra urinaria para determinar el flujo mximo de orina de 0,1 mmol/kg con un flujo de 3 ml/s, seguido de 20 ml de
(Qmx), una ecografa para evaluar el volumen residual solucin salina a un flujo similar), con adquisiciones conse-
posmiccional (VRPM) y una resonancia magntica (RM) para cutivas durante 5 min (luego de haber administrado el con-
establecer el volumen y las caractersticas anatmicas de la traste), y se realiz otra secuencia tarda a los 7 min con TSE
prstata. cortes transversal, coronal y sagital. Los volmenes prost-
ticos fueron calculados por sumatoria de secciones, siendo
Protocolo de resonancia magntica de prstata evaluadas por un radilogo con 15 aos de experiencia en
pre y posembolizacin uroimgenes (fig. 1).

La RM preembolizacin se realiz entre 7 y 10 das antes del Protocolo de angiografa y embolizacin

procedimiento, mientras que el control posembolizacin se
llev a cabo a los 30 das. La embolizacin prosttica, realizada en forma ambulatoria
Los estudios se efectuaron con un equipo de 1,5 Tesla en todos los casos, se llev a cabo en un equipo angiogr-
(Magnetom Avanto; Siemens Medical Solutions, Erlangen, fico con sustraccin digital (Artis Zeego; Siemens Medical

a b

c d

Figura 1 Resonancia magntica de prstata, preembolizacin, secuencia TSE en ponderacin T2, cortes (a) transversal y (b) sagital:
se observa claramente la banda hipointensa que limita la glndula correspondiente a la cpsula verdadera y mltiples ndulos hiper-
plsicos de seal heterognea que deforman la glndula y comprimen la zona perifrica, representada por una banda en el sector
posterior de la glndula (flechas). (c) Corte coronal que evidencia el reemplazo y deformacin de la glndula por mltiples ndulos.
(d) Clculo del volumen glandular.
Embolizacin prosttica 105

a b c

Figura 2 Angiografa plvica para la identificacin de las arterias prostticas. (a) Arteriografa por sustraccin digital con el cat-
ter angiogrfico colocado en la arteria hipogstrica izquierda. Imagen en incidencia oblicua anterior izquierda. Identifquense los
siguientes ramos: gltea superior (GS), gltea inferior (GI), pudenda interna (PI), obturatriz (O), tronco vesicoprosttico (VP), vesi-
cal (V), prosttica (P) y hemorroidal (H). (b) Angiografa selectiva del tronco vesicoprosttico realizada a travs del microcatter.
(c) Angiografa efectuada por cateterismo superselectivo de la arteria prosttica izquierda con microcatter. Obsrvese la retencin
glandular del contraste (flecha).

Solutions, Erlangen, Alemania), ubicado en el quirfano h- Un mes despus de la embolizacin, se realiz una RM
brido de la seccin de Angiografa y Terapia Endovascular. de prstata de control, otra flujometra y se midi el VRPM
A todos los pacientes se les coloc una sonda vesical y se les por ecografa y el PSA. Los pacientes tambin completaron
administr una dosis de 400 mg de ciprofloxacino por va nuevamente los cuestionarios IPSS, QOL y IIEF.
endovenosa antes de la intervencin. El procedimiento se Dado que se trata de un reporte preliminar con un nme-
efectu por puncin percutnea y cateterismo de la arteria ro reducido de pacientes y seguimiento corto, no se hizo
femoral comn derecha con anestesia local. Se realiz una un anlisis estadstico estricto. Las variables categricas se
aortografa panormica seguida de angiografas selectivas expresaron en porcentajes (%) y las variables continuas, con
de ambas arterias hipogstricas para la identificacin de la sus medias desviacin estndar.
anatoma vascular de la pelvis, prestando particular aten-
cin al origen de las arterias prostticas (fig. 2).
Una vez reconocidas, las arterias prostticas fueron ca- Resultados
teterizadas de forma selectiva con un microcatter (Pro
Great 2,7, Terumo, EE. UU., o Maestro 2,4, Merit Medical, La embolizacin se realiz en forma bilateral en 10/16
South Jordan, EE. UU.) colocado coaxialmente a travs de (62,5%) pacientes y en forma unilateral en 6/16 (27,5%).
un catter angiogrfico 5 Fr. Cuando fue unilateral, se debi a la imposibilidad de cate-
A criterio del operador, en los casos dudosos se obtuvie- terizar una de las arterias prostticas: en 3 casos por abun-
ron imgenes angiotomogrficas (tomografa computada dantes cambios arteriosclerticos en las arterias y en los
[TC] de haz cnico: Cone Beam CT)17. otros 3 porque se comprob la presencia de anastomosis de
Con el microcatter ubicado en la posicin correcta, se la arteria prosttica con otros vasos (hemorroidal media,
realiz una embolizacin a flujo libre con microesferas de deferencial y cavernosa), impidiendo una embolizacin se-
trisacril (Embosphere, Biosphere Medical, South Jordan, lectiva segura.
EE. UU.) hasta ocluir el flujo arterial prosttico. Luego de El tiempo medio del procedimiento fue de 82 min (rango:
hacer un control angiogrfico posembolizacin, se retir el 50-138) y el de la radioscopia de 38,5 min (rango: 21-83).
catter angiogrfico y se practic compresin manual en No se observaron complicaciones clnicas durante el pro-
el sitio de la puncin. Los pacientes fueron dados de alta 6 h cedimiento. El consumo medio de contraste yodado fue de
despus, sin la sonda vesical y medicados con antibiticos 175 ml (rango: 100-350).
orales (ciprofloxacino 1 g/da) por 8 das y antiinflamatorios Se observ que la arteria prosttica (AP) izquierda se
no esteroides a demanda. Todos fueron contactados por va originaba en 8 casos a partir de la arteria vesical inferior
telefnica durante la primera semana y los sntomas o com- (formando un tronco comn tronco vesicoprosttico), en
plicaciones fueron consignados y categorizados de acuerdo 4 casos desde la arteria pudenda interna, en un caso en la
con la clasificacin propuesta por la Sociedad Americana de arteria obturatriz y en 3 casos directamente desde la divi-
Radiologa Intervencionista18. sin anterior de la arteria hipogstrica.
106 N. Kisilevzky et al.

a b c

Figura 3 Angiografa selectiva de la arteria prosttica izquierda pre y posembolizacin. (a) Imagen en incidencia oblicua anterior
izquierda permite identificar la vascularizacin arterial de la hemiglndula izquierda. (b) Imagen en posicin neutral (anteroposte-
rior). (c) Control angiogrfico posembolizacin, evidenciando la interrupcin del flujo a travs de la arteria prosttica izquierda.

Tabla 1 Evolucin de los parmetros investigados. Se presentan los promedios de los valores obtenidos con su desviacin
estndar

Parmetro Pre-EP Pos-EP Interpretacin

IPSS 17 puntos 5,5 9 puntos 4,8 Mejora clnica de 8 puntos

QOL 4 puntos 0,7 2 puntos 1,2 Mejora de la calidad de vida en 2 puntos
IIEF 16 puntos 8,7 20 puntos 10,6 Mejora de la funcin erctil en 4 puntos
PSA 4,3 ng/dl 7,3 3,2 ng/dl 5 Reduccin srica de 1 ng/dl
Qmx 9 ml/s 4,9 12,5 ml/s 2,7 Mejora el flujo de orina en 3 ml/s
VRPM 88 ml 83 48 ml 34 Mejora la retencin posmiccional de orina
Volumen prosttico 109 cc 51 87cc 34 Reduccin de volumen de 21%
IIEF: escala internacional de la funcin erctil; IPSS: puntuacin internacional de sntomas prostticos; PSA: antgeno prosttico
especfico; Qmx: flujo mximo de orina; QOL: calidad de vida; VRPM: volumen residual posmiccional.

A su vez, la AP derecha se originaba en 7 casos a partir de glndula perifrica. En las secuencias ponderadas en T2,
la arteria vesical inferior (formando un tronco comn tron- se evidenci hiperplasia glandular y estromal en todos los
co vesicoprosttico), en 2 casos desde la arteria pudenda casos (fig. 4).
interna, en 2 casos en la arteria obturatriz, en un caso junto En la RM posembolizacin de todos los pacientes se pudo
con la arteria rectal media y en 3 casos directamente desde constatar una reduccin del volumen prosttico (promedio
la divisin anterior de la arteria hipogstrica (fig. 3). 21%) y una disminucin en la intensidad de seal de la gln-
En un caso se observaron 2 arterias prostticas del lado dula en secuencia TSE en ponderacin T2. En los controles
derecho, una vesicoprosttica originada en la arteria hipo- se identificaron sectores prostticos con ausencia o dismi-
gstrica y otra en la pudenda interna. En 9 casos se realiza- nucin de vascularizacin, siendo ms evidente en 11 casos.
ron imgenes angiotomogrficas con el detector plano del En estos ltimos, las reas de devascularizacin afectaron
angigrafo (Cone Beam CT) para la identificacin segura de a la glndula central de forma difusa en 9 y con mltiples
la irrigacin arterial de la prstata. ndulos en 1, mientras que el otro paciente present de-
Los resultados clnicos del tratamiento a los 30 das se re- vascularizacin de casi toda la glndula central y, adems,
sumen en la tabla 1. No hubo necesidad de continuar con la mostr seal hiperintensa heterognea en secuencias en
medicacin prosttica especfica en ningn paciente duran- ponderacin T1, un hallazgo interpretado como componente
te el perodo de observacin de 30 das. En 2/5 pacientes hemorrgico asociado a la devascularizacin.
que tenan retencin aguda de orina y sonda vesical perma- De los 5 pacientes restantes, 2 evidenciaron signos de
nente antes del procedimiento se pudo retirar la sonda de devascularizacin con afectacin de la glndula central y
forma definitiva. perifrica, 2 con predominio de la hemiglndula izquierda
En todos los pacientes, la RM preembolizacin mostr y 1 tuvo afectacin bilateral.
un aumento del tamao de la prstata a expensas de la Solo 9/16 pacientes tuvieron complicaciones menores o
glndula central, con compresin y adelgazamiento de la efectos adversos, todos de grado B segn la clasificacin pro-
Embolizacin prosttica 107

a b c

d e f

Figura 4 Resonancia magntica de prstata pre y posembolizacin. Al comparar (a) TSE en ponderacin T2 preembolizacin con
(b) TSE en ponderacin T2 posembolizacin, se aprecia una disminucin del volumen glandular, la ausencia de la sonda uretral y
mltiples reas nodulares con disminucin de seal (flechas) en la glndula central. Comparando (c) TSE en ponderacin T1 preem-
bolizacin con (d) TSE en ponderacin T1 posembolizacin, las reas focales hipointensas en ponderacin T2 coinciden con sectores
hiperintensos en ponderacin T1 (flechas), un hallazgo compatible con componente hemorrgico (necrosis hemorrgica). El cotejo
de imgenes con contraste endovenoso en (e) TSE en ponderacin T1 con contraste preembolizacin y (f) TSE en ponderacin T1 po-
sembolizacin evidencia la falta de captacin de contraste, atribuible a una devascularizacin posembolizacin (flechas).

demostrado ser muy til para resolver mltiples patologas

Tabla 2 Eventos adversos observados en el perodo en las ms diversas zonas del cuerpo humano. Especfica-
posoperatorio mente en Urologa, este mtodo se emplea para contener
hemorragias provocadas por traumatismos, tumores o alte-
Evento Frecuencia
raciones vasculares, o tambin como tratamiento para el
Infeccin del tracto urinario 3 19% varicocele19-23.
Retencin urinaria 1 6% En la ltima dcada, se consolid la embolizacin como
Hemospermia 5 31% tratamiento de los fibromas uterinos sobre la base de evi-
Ardor urinario 4 25% dencia cientfica de nivel A, tal como destac el Colegio
Sangrado anal 1 6% Americano de Obstetras y Gineclogos 24. Curiosamente,
los fibromas uterinos muestran una cierta similitud con el
adenoma prosttico: adems de estar relacionados con la
dependencia hormonal, ambos son patologas genitales muy
puesta por la Sociedad Americana de Radiologa Intervencio- prevalentes, que se caracterizan por presentar msculo liso
nista (tabla 2). Tres casos presentaron una infeccin urinaria y estroma. Por este motivo, es natural que haya surgido la
(que remiti rpidamente con tratamiento antibitico) y un siguiente hiptesis: si la embolizacin es eficaz para tratar
paciente desarroll una retencin urinaria aguda (que re- los fibromas uterinos, el efecto ser el mismo en el trata-
quiri la colocacin de una sonda vesical transitoria durante miento del adenoma prosttico?
25 das). Como efectos colaterales adversos, se detect ar- La observacin de DeMeritt et al.14 desencaden el desa-
dor urinario en 4 pacientes que resolvieron con corticoides rrollo de investigaciones especficas sobre el tema. Recien-
por va oral, en uno hubo un nico episodio de sangrado anal temente, se han publicado varios estudios que establecen
y en 5 casos se registr hemospermia transitoria. que la tcnica parece ser segura y eficiente para controlar
la sintomatologa de la HPB25. El estudio con mayor casustica
y seguimiento (ms de 250 casos) demostr un control de la
Discusin sintomatologa en el 72% de los pacientes a los 36 meses26.
El presente estudio es apenas un relato preliminar sobre
La embolizacin es una tcnica de la radiologa intervencio- los efectos inmediatos de la EP en pacientes con HPB, pero
nista que se aplica en medicina hace casi 40 aos y que ha los resultados de esta experiencia demuestran, a travs de
108 N. Kisilevzky et al.

a b c d

Figura 5 Variaciones en el origen de la arteria prosttica (P). (a) Origen independiente en la divisin anterior de la arteria hipo-
gstrica (AH). (b) Origen en el tronco comn con la arteria hemorroidal (H). (c) Origen independiente en la pudenda interna (PI).
(d) Origen en la arteria obturatriz (O).

la mejora clnica obtenida, que el mtodo es reproductible En nuestra serie los efectos tambin fueron satisfactorios en
y prometedor. Todos los exmenes objetivos, como el IPSS, los pacientes intervenidos tanto en forma unilateral como
el score de calidad de vida y funcin erctil, el PSA y la bilateral, pero quizs la ausencia de resultados negativos
flujometra, mejoraron significativamente despus de la EP. obedezca al nmero limitado de la muestra.
Pisco et al.27, en el artculo original sobre los primeros El origen de las arterias vesicoprostticas es variable. En
15 pacientes tratados con EP, relatan una reduccin media pacientes aosos, las arterias suelen ser tortuosas y elon-
del volumen prosttico del 26,5% a los 30 das. Posterior- gadas, pero adems pueden presentar lesiones estenti-
mente, con una casustica mucho mayor, el mismo gru- co-oclusivas ateromatosas31,32. Identificar con precisin el
po28 reporta una reduccin media del volumen prosttico del origen de las arterias prostticas, navegar por un sistema
20% (un resultado similar al obtenido en nuestra serie). Sin arterial con curvas acentuadas y estrecheces localizadas, y
embargo, la relacin directa entre la reduccin del volumen hacer el cateterismo superselectivo de arterias muy finas
prosttico y la mejora clnica no ha podido ser demostra- es un desafo tcnico particular de este procedimiento. En
da: Pisco et al.16 observaron 33 pacientes sin mejora clnica, nuestro estudio, la presencia de alteraciones arterioscler-
pese a tener una reduccin de ms del 15% en el volumen ticas impidi el cateterismo selectivo bilateral y, consecuen-
prosttico, mientras que en el mismo reporte comunicaron temente, la embolizacin bilateral en 3 pacientes (fig. 5).
12 casos con aumento del volumen prosttico postratamien- El conocimiento de la anatoma arterial funcional prost-
to que tuvieron mejora clnica. tica es fundamental para realizar un tratamiento correcto y
La utilizacin de la RM en la valoracin pre y posprocedi- evitar complicaciones32. La arteria prosttica est en ntima
miento tambin surge como extensin de lo aprendido en el relacin con la vascularizacin vesical, rectal y del siste-
tratamiento de los miomas uterinos29. Es bien conocido que ma eyaculador32. Adems, existen anastomosis varias con la
la RM es un mtodo por imgenes de alta discriminacin arteria pudenda interna y rectal31,32 que pueden represen-
tisular que facilita el reconocimiento de la anatoma y los tar un riesgo potencial por el pasaje de partculas a travs
cambios de vascularizacin, adems de permitir una cuan- de estas comunicaciones, con la consecuente isquemia de
tificacin del volumen glandular. El empleo del mismo pro- tejidos no prostticos. En nuestra serie inicial, observamos
tocolo de estudio para la evaluacin pre y posembolizacin esta situacin en 3 casos y decidimos evitar la embolizacin
reduce la variabilidad en la comparacin. Las secuencias en por temor a provocar alguna complicacin isqumica no de-
ponderacin T2 son las de mayor utilidad para demostrar la seada. De tal manera, reconocer la arteria prosttica en el
anatoma glandular e identificar los cambios en la seal del procedimiento angiogrfico es esencial para un tratamiento
componente glandular y estromal antes y despus del trata- eficaz y seguro31,32 (figs. 6 y 7).
miento30. El empleo de secuencias TSE en ponderacin T1, Pisco et al.26 sugieren la utilizacin rutinaria de la angio-
sin y con contraste intravenoso, permiti identificar tanto grafa por TC multidetector durante la seleccin de pacien-
los sectores devascularizados como los cambios hemorrgi- tes para descubrir previamente las variaciones anatmicas
cos secundarios a la necrosis obtenida por la embolizacin. y el grado de dificultad tcnica del procedimiento. Si bien
Si bien la embolizacin bilateral es recomendable para esto puede contribuir con informacin anatmica, el mto-
tratar toda la glndula involucrada, puede observarse una do todava no fue validado universalmente, por lo que este
buena respuesta aun con la embolizacin unilateral. Efecti- estudio no se realiz en ninguno de nuestros pacientes.
vamente, Bilhim et al.31 reportaron un alivio de los sntomas Otro recurso potencialmente til en casos seleccionados
en casi la mitad de los pacientes tratados unilateralmente. es la TC de haz cnico (Cone Beam CT), ya que permite
Embolizacin prosttica 109

a b c

d e f

Figura 6 Alteraciones vasculares comnmente observadas en pacientes con arteriosclerosis que dificultan las maniobras intra-
vasculares durante la embolizacin prosttica. (a) Acentuada flexuosidad de la arteria ilaca izquierda. (b) Estenosis en el origen de
la arteria ilaca interna derecha (flecha). (c) Oclusin de la arteria ilaca interna izquierda (flecha). (d) Estenosis en el origen de la
arteria prosttica izquierda (flecha). (e) Estenosis en el origen del tronco vesicoprosttico derecho (flecha). (f) Estenosis en el ori-
gen de la divisin anterior de la arteria hipogstrica derecha (flecha).

a b c

Figura 7 Hallazgos de anastomosis de la arteria prosttica con otros ramos plvicos. (a) Conexin del tronco vesicoprosttico con
la arteria deferencial (D) derecha. (b) Conexin con la arteria cavernosa izquierda (C). (c) Conexin con la arteria hemorroidal su-
perior, tributaria de la arteria mesentrica inferior (MI).

la obtencin de angiotomografas en diferentes planos a digital convencional de un solo plano y la fluoroscopia17.

partir de una angiografa rotacional17. Este es un sistema Este recurso (con el que contamos en nuestro servicio) nos
avanzado que utiliza el arco C con detector plano (flat permiti en casos dudosos reconocer la vascularizacin ex-
panel) del equipo de fluoroscopia para adquirir y visualizar traprosttica, evitando as la posibilidad de alguna compli-
imgenes angiogrficas en 3 dimensiones (3D). Dado que cacin (fig. 8).
muestra imgenes de los tejidos con alto y bajo contraste La EP presenta mnimos efectos adversos y prcticamente
(similar a las de la TC) en mltiples planos de visin, resulta no produce dolor alguno. En nuestra serie, raramente fue
sustancialmente mejor que la angiografa por sustraccin necesario indicar analgsicos potentes y todos los pacientes
110 N. Kisilevzky et al.

a b

c d

Figura 8 Imgenes obtenidas con el recurso Cone Beam CT. (a) Angiografa selectiva realizada con el microcatter colocado den-
tro de un ramo originado en la arteria pudenda interna (PI) izquierda, cuyas caractersticas generan ciertas dudas sobre el tejido
irrigado. (b) La imagen de TC obtenida con el angigrafo digital evidencia la retencin de contraste en el lecho prosttico izquierdo
(flecha). (c) Angiografa selectiva realizada con el microcatter colocado dentro de un ramo originado en la arteria pudenda interna
derecha, cuyas caractersticas generan dudas sobre el tejido irrigado. (d) La imagen de TC obtenida con el angigrafo digital mues-
tra la retencin de contraste en la pared del recto (flecha), permitiendo la identificacin de la arteria hemorroidal y evitando la
embolizacin.

pudieron irse de alta despus de algunas horas de reposo. identificacin de subgrupos de pacientes en relacin con el
Esta excelente tolerancia al tratamiento ofrece una ventaja volumen prosttico, el grado de obstruccin, la intensidad
adicional para los pacientes, pero adems, tiene un impacto de la sintomatologa, as como la durabilidad de su efica-
benfico en la ocupacin de camas hospitalarias. cia para una mejor indicacin teraputica. En cuanto a los
Cuando hubo efectos adversos o complicaciones de la EP aspectos tcnicos, tambin resta definir, por ejemplo, el
en nuestro estudio, estos fueron de discreta magnitud y con- tipo y el tamao de las partculas que se deben utilizar
sideracin menor, ya que no requirieron la internacin del y/o la necesidad de embolizar unilateral o bilateralmente.
paciente ni intervenciones adicionales, salvo en un caso en
Seguramente, estos puntos sern objetos de futuras inves-
el que el paciente evolucion con retencin aguda y fue ne-
tigaciones.
cesario colocarle una sonda transitoria durante 25 das. Esta
complicacin tambin fue reportada por otros autores y se
relaciona con la inflamacin ocasionada por la isquemia del
tejido glandular26.
Conclusin
Entre las limitaciones del presente estudio podemos men-
La embolizacin prosttica demostr en esta experiencia
cionar: el nmero reducido de pacientes, el corto plazo de
seguimiento y la falta de comparacin de la EP con otros preliminar institucional ser un procedimiento factible y se-
tratamientos. De todas formas, nuestro objetivo fue mostrar guro, con un buen control de los sntomas a corto plazo, ya
la seguridad y eficacia de esta nueva alternativa teraputica que logr una reduccin del volumen prosttico sin disfun-
y sus potenciales beneficios en una serie preliminar de casos cin erctil ni otras complicaciones importantes, como ya
tratados en nuestra institucin. ha sido reportado en la literatura internacional.
Sin dudas, se necesitan ms estudios con un mayor n-
mero de pacientes y un seguimiento ms prolongado para
determinar el verdadero alcance de esta tcnica en el Conflicto de intereses
arsenal teraputico de la HBP. Adems, quedan muchos
temas clnicos pendientes por investigar, entre ellos la Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Embolizacin prosttica 111

Anexo 1

Cuestionario para la determinacin de la Puntuacin Internacional de Sntomas Prostticos (IPSS)

Menos de la mitad

Ms de la mitad

Casi siempre
de las veces

de las veces

de las veces
Durante el ltimo mes

Menos de

La mitad
una vez

Puntos
Nunca
Vaciamiento incompleto
Cuntas veces Ud. tuvo la sensacin de no vaciar
0 1 2 3 4 5
completamente la vejiga despus de haber orinado?
Frecuencia
Cuntas veces Ud. tuvo que orinar nuevamente
0 1 2 3 4 5
menos de 2 h despus de haber orinado?
Intermitencia
Cuntas veces Ud. observ que, al orinar, par
0 1 2 3 4 5
y recomenz diversas veces?
Urgencia
Cuntas veces Ud. observ que fue difcil
0 1 2 3 4 5
contener la orina?
Chorro dbil
Cuntas veces Ud. observ que el chorro de orina
0 1 2 3 4 5
era dbil?
Esfuerzo
Cuntas veces Ud. tuvo que hacer fuerza
0 1 2 3 4 5
para empezar a orinar?
2 veces

3 veces

4 veces

5 veces

Puntos
Nunca

o mas
1 vez

Nocturia
Cuntas veces en promedio Ud. tuvo
0 1 2 3 4 5
que despertarse a la noche para orinar?
Puntuacin total IPSS.
Interpretacin de la puntuacin total IPSS: 0-7 = poco sintomtico; 8-19 = moderadamente sintomtico; 20-35 = severamente
sintomtico.

Calidad de vida relacionada con los sntomas urinarios

Encantado Placentero Bastante Mezcla entre Bastante Infeliz Terrible

satisfecho satisfecho e insatisfecho
insatisfecho

Si Ud. tuviera que pasar el resto

de la vida con la condicin urinaria
0 1 2 3 4 5 6
como est ahora, cmo se sentira
sobre eso? (elija una opcin)
112 N. Kisilevzky et al.

Escala Internacional de la Funcin Erctil (IIEF)

Por favor, asegrese de elegir una sola respuesta para cada pregunta. Marque la opcin que define mejor su experiencia
sexual en el ltimo mes. La encuesta deber ser llenada por el propio paciente y entregada a su mdico tratante.

1) En las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia usted 4) Una vez que pudo penetrar, cuntas veces logr
pudo tener una ereccin durante la actividad sexual? mantener la ereccin?
0. Sin actividad sexual 0. No tuvo actividad sexual
1. Nunca 1. Nunca
2. Pocas veces (menos del 50%) 2. Pocas veces (menos del 50%)
3. Algunas veces (en el 50%) 3. Algunas veces (50% de las veces)
4. La mayora de las veces (ms del 50%) 4. La mayora de las veces (ms del 50%)
5. Siempre 5. Siempre
2) En las ltimas 4 semanas, cundo las erecciones 5) Durante el coito, qu tan difcil es mantener
fueron tan rgidas como para permitir la penetracin? la ereccin?
0. No tuvo actividad sexual 0. No tuvo actividad sexual
1. Nunca 1. Nunca
2. Pocas veces (menos del 50%) 2. Pocas veces (menos del 50%)
3. Algunas veces (50% de las veces) 3. Algunas veces (50% de las veces)
4. La mayora de las veces (ms del 50%) 4. La mayora de las veces (ms del 50%)
5. Siempre 5. Siempre
3) Cuando intent el coito, cuntas veces pudo penetrar 6) Qu tan confiado se siente de poder tener y mantener
a su pareja? una ereccin?
0. No tuvo actividad sexual 0. No tuvo actividad sexual
1. Nunca 1. Nunca
2. Pocas veces (menos del 50%) 2. Pocas veces (menos del 50%)
3. Algunas veces (50% de las veces) 3. Algunas veces (50% de las veces)
4. La mayora de las veces (ms del 50%) 4. La mayora de las veces (ms del 50%)
5. Siempre 5. Siempre

Resultado: normal = 26-30; leve = 22-25; leve a moderada = 17-21; moderada = 11-16; grave = 1-10.

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