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caso clnico

Espondilodiscitis lumbar:
hallazgos por resonancia magntica
Luis Diego Campos Hernndez,* Roger Carrillo Mezo,
Julin Snchez Cortzar, Mara de Guadalupe Gmez PrezII

Resumen Summary

La espondilodiscitis representa entre el 2 y el 7% de todos Spondylodiscitis represents between 2 to 7% of all cases of

los casos de infeccin sea. Existen factores predisponen- bone infection. There are predisposing factors, which may
tes que pueden ser locorregionales: sistema de vasculari- be locoregional: spinal vascularization system, degenera-
zacin vertebral, enfermedad degenerativa artrsica, trau- tive disease, arthrosis, spinal trauma, and urinary or genital
ma raqudeo, infeccin genital o urinaria. Adems, pueden infection. In addition, they may be secondary to direct in-
ser secundarias a inoculacin directa por ciruga espinal o oculation by spinal surgery or penetrating trauma. Although
trauma penetrante. Aunque el espectro microbiolgico es the microbiological spectrum is very broad, pyogenic infec-
muy amplio, predominan las infecciones pigenas produ- tions caused by Staphylococcus aureus predominate, and
cidas por Staphilococcus aureus, y son menos frecuentes specific forms such as tuberculoid or brucelloid are less
formas especficas como la tuberculosa o la brucelar. La frequent. Pyogenic spondylitis involves the spinal cord in
espondilitis pigena compromete la mdula espinal en un a segment with two vertebral bodies. Tipically, they look
segmento con dos cuerpos vertebrales. Tpicamente se hypointense in the T1 sequence, with loss of definition of
observa hipointenso en la secuencia T1, con prdida en the terminal strip and the adjacent vertebral body, and high
la definicin de la lmina terminal y del cuerpo vertebral intensity in the T2 sequence.
adyacente, con alta intensidad en la secuencia T2.

Palabras clave: Espondilodiscitis, resonancia magntica, Key words: Spondylodiscitis, magnetic resonance, psoas
absceso del psoas. abscess.

Introduccin
* Mdico Residente de Postgrado de Resonancia Magntica en
Sistema Msculo-esqueltico. La espondilodiscitis u osteomielitis vertebral representa
Mdico Neurorradilogo adscrito a Resonancia Magntica. entre el 2 y el 7% de todos los casos de infeccin sea, con
Profesor adscrito, Curso de Alta Especialidad en Medicina, una mayor incidencia en adultos entre los 60 y 70 aos.
Resonancia Magntica. Existen factores predisponentes que pueden ser locorre-
II Mdico Radilogo, Director Mdico de Resonancia Magn- gionales: sistema de vascularizacin vertebral, enfermedad
tica. Profesor Titular de los Cursos de Alta Especialidad en degenerativa artrsica, trauma raqudeo, infeccin genital o
Resonancia Magntica en Sistema Msculo-esqueltico y de urinaria, adems de otros factores sistmicos como diabetes
Cuerpo Completo.
mellitus, cirrosis heptica, sida, cncer y hemodilisis. Las
Hospital ngeles Pedregal.
www.medigraphic.org.mx vas de infeccin son la diseminacin hematgena que
es la forma ms frecuente o las secundarias a un foco de
Correspondencia vecindad.1 Adems, pueden ser secundarias a inoculacin
Luis Diego Campos Hernndez directa por ciruga espinal o trauma penetrante, en donde
Correo electrnico: [email protected] los patgenos llegan a la mdula antergradamente a travs
de las arteriolas nutrientes de los cuerpos vertebrales o por
Aceptado: 18-12-2013. va retrgrada a travs de los plexos venosos paravertebrales
Este artculo puede ser consultado en versin completa en http:// o de Batson. La infeccin inicia en la parte anterior del
www.medigraphic.com/actamedica cuerpo vertebral y se prolonga a travs de los espacios

90 Acta Mdica Grupo ngeles. Volumen 12, No. 2, abril-junio 2014

Espondilodiscitis lumbar: hallazgos por resonancia magntica

medulares al resto de la vrtebra y, posteriormente, hacia por Staphilococcus aureus, hubo incremento en el grado de
el disco y de ah a la vrtebra contigua.2 Los hombres son realce de las vrtebras infectadas en el 100% de los casos
afectados con mayor frecuencia que las mujeres, en rela- tras inyeccin de sustancia ultrasuperparamagntica para
cin 1,5 a 3:1.3 Aunque el espectro microbiolgico es muy comprobar la presencia de macrfagos y, por consiguiente,
amplio, predominan las infecciones pigenas producidas de proceso inflamatorio.9
por Staphilococcus aureus y son menos frecuentes formas En el diagnstico diferencial de los procesos infecciosos
especficas como la tuberculosa o la brucelar. Desde el bacterianos, hay otras entidades como la tuberculosis y la
tejido vertebral, la infeccin puede extenderse y producir brucelosis. En la brucelosis, los hallazgos caractersticos
graves complicaciones, como absceso epidural o compre- incluyen predileccin por la columna lumbar baja (68%
sin medular.4 de las lesiones), destruccin sea limitada a las lminas
En un estudio realizado en Vigo, Espaa, en un pe- terminales, colapso vertebral y tejido de granulacin o
riodo comprendido entre 1978 y 2005, se revisaron 76 edema de partes blandas (en ms del 90% de casos). Por
historias de pacientes diagnosticados con espondilodis- resonancia magntica, se encuentra incremento difuso de
citis infecciosa, que correspondieron con 29 casos de seal en la vrtebra y discos. La espondilitis tuberculosa es
espondilodiscitis tuberculosa y 47 de tipo no tuberculosa, caracterizada por predileccin de afectacin por la colum-
sin casos de etiologa fngica; se evidenci un aumento na dorsal en hasta el 73% de los casos, con destruccin y
en el tiempo de los casos no tuberculosos, siendo estos deformacin en forma de giba, colapso discal y absceso
mayormente provocados por Staphilococcus aureus, en paraespinal. Las lesiones tuberculosas que afectan la co-
un 66%. El gnero estreptococo fue causante del 13% de lumna lumbar baja son difciles de diferenciar de aquellas
los casos. El segmento L5-S1 estuvo involucrado en ocho de la espondilitis por brucelosis.10
casos de espondilitis no tuberculosa, contra ningn caso
tuberculoso.5 La espondilodiscitis en fases iniciales es un Presentacin del caso
cuadro larvado que requiere cierto grado de sospecha
para ser diagnosticado de forma precoz. La deteccin y el Se trata de un paciente masculino de 47 aos, conocido
tratamiento de la espondilodiscitis previenen situaciones de sano, al cual se le realiza un estudio de resonancia magn-
discapacidad futuras: dolor crnico, inestabilidad y colapso tica inicialmente el 25 de marzo de 2012, con diagnstico
vertebral, neuropata/mielopata compresiva, disminucin de mnima protrusin discal posterocentral a nivel L5-S1,
de la movilidad, etctera.6 con cambios hipertrficos facetarios y sinovitis. De manera
La espondilitis piognica compromete la mdula espinal incidental, se documenta la presencia ureteropielocaliec-
en un segmento con dos cuerpos vertebrales. Tpicamente, tasia izquierda (Figura 1). Posteriormente, el 15 de febrero
se observa hipointenso en la secuencia T1, con prdida en de 2013, debido al aumento de los sntomas de lumbalgia
la definicin de la lmina terminal y del cuerpo vertebral con irradiacin a miembros plvicos sin compromiso auto-
adyacente, con alta intensidad en la secuencia T2.2 La nmico, se realiza control por resonancia magntica (Figura
resonancia magntica es la modalidad de preferencia para 2). Una vez obtenido el estudio de imgenes, el paciente
valorar la infeccin espinal. Las ventajas de este mtodo es llevado a la sala de operaciones, a finales de febrero,
incluyen la directa evaluacin de la mdula sea y, simul- donde se realiza discoidectoma sin complicaciones.
tneamente, de las estructuras neurales. Un mes despus, el 26 de marzo, el paciente consulta
Condiciones tales como enfermedad degenerativa, de nuevo por cuadro de lumbalgia, malestar general y
espondiloartropata inflamatoria, espondiloartropata aso- secrecin por la herida, con cambios en las partes blandas
ciada con hemodilisis, artropata neuroptica, osteocon- en el sitio del abordaje quirrgico a nivel L5-S1. Se decide
drosis intervertebral erosiva y, ocasionalmente, neoplasias tomar nueva resonancia magntica al da siguiente, en la
espinales presentan cambios de intensidad que pueden cual se observa hipointensidad en los cuerpos vertebrales
ser confundidos con infeccin.7 L5-S1 en T1, que en las secuencias T2 y con saturacin

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Otra ventaja de la resonancia magntica es que permite
diagnosticar inflamacin de tejidos blandos paravertebrales
grasa presenta incremento de intensidad de seal, cambios
sugestivos de proceso de tipo inflamatorio que se extendan
y formacin de abscesos.8 La gammagrafa sea es sensible hasta el espacio epidural L5-S1 a manera de coleccin, as
y accesible, aunque puede dar falsos negativos en los pri- como hacia los planos musculares adyacentes que afectan
meros das de enfermedad. Sus hallazgos no son especficos al msculo psoas ipsilateral, el cual presenta hiperinten-
para infeccin, trauma o tumor. Un estudio revel 92% de sidad heterognea distal con coleccin intrasustancia y
sensibilidad y 50% de especificidad para el diagnstico de extensin final hasta los tejidos blandos superficiales. Con
espondilodiscitis infecciosa.8 En un estudio practicado en el gadolinio, hay reforzamiento de los cuerpos vertebra-
conejos, se demostr que en caso de infeccin controlada les descritos, con disminucin del espacio intersomtico

Acta Mdica Grupo ngeles. Volumen 12, No. 2, abril-junio 2014 91

 Campos HLD y cols.

Figura1. Proyeccin coronal potenciada en T2. Ureteropie- Figura 2. Proyeccin sagital potenciada en saturacin grasa
localiectasia izquierda. con extrusin discal posterocentral.

Figura 4. Proyeccin coronal potenciada en T1 con saturacin

grasa. Se observa absceso del msculo psoas izquierdo.

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(Figura 3) y realce perifrico en anillo de la coleccin
heterognea, ubicada en el psoas izquierdo (Figura 4).
En el postoperatorio se confirma el diagnstico de es-
pondilodiscitis, asociada con absceso epidural anterior. Se
Figura 3. Proyeccin sagital con gadolinio potenciada en T1 realiz un abordaje lumbar posterior, postlaminectoma L5-
con saturacin grasa con realce de los cuerpos vertebrales S1, facetectoma medial L5 y foraminotoma L5-S1. Dentro
L5-S1. de los hallazgos transoperatorios, existe absceso epidural

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Espondilodiscitis lumbar: hallazgos por resonancia magntica

y disco friable. Se tomaron muestras del absceso epidural, la espondilitis tuberculosa se presenta esencialmente a
que fueron positivas a cocos Gram positivos (Staphilococcus nivel de la columna dorsal; sin embargo, el cuadro clnico
aureus multisensible). Dado el germen aislado y el ante- tiende a ser de tipo crnico, progresa de la regin anterior
cedente de uropata obstructiva descrita desde el primer del cuerpo vertebral a la posterior y, por falta de enzimas
estudio de resonancia magntica, se realizaron estudios proteolticas, en la infeccin por micobacteria hay preserva-
urolgicos complementarios (ureteroscopia), constatndose cin del disco intervertebral y diseminacin subligamentaria
estenosis ureteral secundaria a proceso infeccioso, logrn- de este organismo.
dose la liberacin del rin izquierdo y establecindose
el diagnstico clnico y por laboratorio de pielonefritis Conclusin
izquierda con diseminacin hematgena secundaria y
desarrollo de espondilodiscitis secundaria, el cual se apoy Los estudios de resonancia magntica son el mtodo de
en una leucocitosis de 11,500. En los estudios de control eleccin para el diagnstico de las espondilodiscitis, dada
posteriores para valorar la evolucin, realizados el 1o y 12 su especificidad para la valoracin de los tejidos blandos
de abril, se logr evidenciar disminucin progresiva en el paraespinales y el canal raqudeo. De manera concomi-
tamao de las colecciones. tante, la aplicacin intravenosa con gadolinio nos permite
efectuar un diagnstico definitivo por su tipo de realce, as
Discusin como una adecuada valoracin de la extensin del proceso
a planos superficiales.
La espondilodiscitis infecciosa fisiopatolgicamente se El seguimiento clnico es esencial porque permite cuan-
inicia en la porcin anterior del cuerpo vertebral, debido tificar objetivamente el grado de involucin o curacin de
a su rico aporte vascular, y luego se disemina al resto del enfermedad, lo que es importante para el mdico tratante
cuerpo vertebral y a lo largo de los espacios medulares.2 para la toma de decisiones teraputicas.
Los procesos inflamatorios afectan por lo general a la
regin dorsal y lumbar; los sntomas son de progresiva Referencias
evolucin y se caracterizan por fiebre, escalofros, sudo-
racin nocturna y prdida de peso; sin embargo, pueden 1. Arias S, Prez C, Banchero G, Blanco V, Prado I, Tabrez V. Espon-
dilodiscitis bacterianas inespecficas. Revista Mdica Uruguay. 2005;
caracterizarse adems por compromiso neurolgico. Los 21: 321-326.
laboratorios son a menudo, pero no siempre, anormales. La 2. Hwan S, Ja-Young C, Woo L, Na Ra K, Jung-Ah C, Heung Sik K. MR
leucocitosis se presenta en pacientes inmunocompetentes, imaging assesment of the spine: infection or an imitation? Radiogra-
pero en casos de infecciones atpicas, como la tuberculosis phics. 2009; 29: 599-612.
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es normal.2 macin de la columna vertebral. Venezuela: Editorial Amolca; 2013.
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cas radiolgicas valoradas en el estudio, de hipointensidad tes y revisin de la literatura. Sociedad Iberoamericana de Infor-
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aunadas al comportamiento homogneo de realce tras la dato49/06628004.htm
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lumbar: clnica y factores de riesgo en el diagnstico precoz. Reha-
las lminas terminales de los cuerpos vertebrales y a los bilitacin. 2010; 44 (1): 82-85.
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Las complicaciones como flegmones o abscesos para- espontneas en adultos. Medicina. 1999; 59: 143-150.

Esteeste
de documento
proceso,esyelaborado www.medigraphic.org.mx
vertebrales, as como en el espacio epidural son propias
por Medigraphic
la disminucin cuantificada de estos
9. Bierry G, Jehl F, Boehm N, Robert P, Prvost G, Dietemann JL et al.
Macrophage activity in infected areas of an experimental vertebral
osteomyelitis model: USPIO-enhanced MR imaging-feasibility study.
procesos, as como los cambios de reconversin de m-
Radiology. 2008; 248: 114-123.
dula sea hacia un tipo graso son signos de curacin. Los 10. Sharif HS, Aideyan OA, Clark DC et al. Brucellar and tuberculous
cambios a nivel seo y discal pueden progresar, a pesar de spondylitis: comparative imaging features. Radiology. 1989; 171:
la mejora clnica. Como parte del diagnstico diferencial, 419-425.

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