S ÍNDROME NEFRÓTICO 2

Coordinador
F. Rivera Hernández
Servicio de Nefrología.
Hospital General Universitario. Alicante
Expertos
R. Alcázar Arroyo
Servicio de Nefrología
Complejo Hospitalario. Ciudad Real
J. Egido de los Ríos
Servicio de Nefrología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
R. Peces Serrano
Servicio de Nefrología
Hospital Central de Asturias. Oviedo
R. Pérez García
Servicio de Nefrología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
M. Praga Terente
Servicio de Nefrología
Hospital «12 de Octubre». Madrid
A. Valera Cortés
Servicio de Nefrología
Hospital Regional Carlos Haya. Málaga

El síndrome nefrótico es una situación clínica producida por una enferme-

dad glomerular que aumenta la pérdida de proteínas por la orina: superior
a 3,5 g/día/1,73 m2 en adultos y 40 mg/h/m2 en niños. Cuando es díficil
conseguir orina perteneciente a un período de tiempo exacto, como en el caso
de los niños pequeños, se utiliza la relación entre la concentración urinaria
de albúmina y creatinina. En el síndrome nefrótico este cociente es superior
a 200-400 mg/mmol.

La elección de estas cantidades de proteinuria límites es debida a la frecuen-

cia con que proteinurias mayores a este rango provocan hipoalbuminemia,
hiperlipemia, lipiduria y edemas. De hecho, en algunos casos se exige una
albúmina sérica inferior a 3 g/dl y/o edemas como criterio de síndrome
nefrótico. La presencia de los factores antes enumerados es variable de unos
pacientes a otros, incluso entre períodos de tiempo diferentes, aun con un
mismo rango de proteinuria. La hipoalbuminemia, como desencadenante o
factor asociado, es fundamental en el pronóstico. El síndrome nefrótico tiene
un mal pronóstico en la mayoría de las nefropatías glomerulares, lo cual jus-
tifica su definición aparentemente arbitraria.

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síndrome nefrótico es la forma clínica más frecuente de las nefropatías

glomerulares. Según el Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Española
de Nefrología, constituye alrededor del 30% en todas las edades. El síndro-
me nefrótico se suele acompañar de retención de agua y sodio, cuyo grado
puede oscilar desde ligeros edemas en párpados o en miembros inferiores
hasta anasarca. El edema afecta a toda la anatomía, por lo que puede pro-
vocar malabsorción intestinal por edema de la pared del tubo digestivo.

COMPLICACIONES

Se observan en los casos con síndrome nefrótico grave: edemas generaliza-

dos (derrame pleural, ascitis, etc.), reducción de filtrado glomerular por de-
bajo de 50 ml/min/1,73 m2 s.c., proteinuria superior a 5 g/día, hipoalbu-
minemia inferior a 2 g/dl e hiperlipidemia superior a 1,5 veces el valor basal.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

En los pacientes con proteinuria masiva e hipoalbuminemia marcada dismi-

nuye el volumen plasmático circulante, especialmente en niños. En estas cir-
cunstancias, puede aparecer, de forma espontánea o como complicación del
tratamiento diurético, una insuficiencia renal aguda de carácter funcional o
incluso un fracaso establecido, a veces favorecido por el uso de antinflama-
torios no esteroideos o inhibidores de la enzima de conversión de la angio-
tensina (más frecuente en edades avanzadas). Otros pacientes, sin evidencia
de depleción intravascular, desarrollan una insuficiencia renal aguda por
diferentes mecanismos: obliteración de los poros de las células epiteliales del
glomérulo, obstrucción tubular por cilindros proteicos y compresión
extratubular por edema intersticial. Estas circunstancias son más frecuentes en
la nefropatía de cambios mínimos. En otras ocasiones, aparece una nefritis
intersticial inmunoalérgica por diuréticos u otros fármacos.

TROMBOEMBOLISMO

La incidencia de complicaciones tromboembólicas alcanza hasta el 50% de

los pacientes. Los factores favorecedores son hipercoagulabilidad plasmática
por aumento de factores procoagulantes (fibrinógeno, factores de la coagu-

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 SÍNDROME NEFRÓTICO

lación) y disminución de factores anticoagulantes (antitrombina III). Además,

se detecta un aumento de alfa-2-antiplasmina y disminución de la fibrinólisis.
A todo esto se le añade aumento de la agregabilidad plaquetaria, alteracio-
nes del endotelio, hiperlipemia, hiperviscosidad y tratamiento esteroideo que
con frecuencia reciben estos pacientes. Las trombosis más frecuentes se loca-
lizan en las venas renales (sobre todo en la nefropatía membranosa) pero
también en las venas profundas de las piernas, cava inferior, venas y arterias
pulmonares y coronarias.

INFECCIONES

Como consecuencia de la disminución sérica de IgG y el déficit de factor B

del sistema del complemento, los pacientes con síndrome nefrótico tienen una
mayor susceptibilidad a las infecciones. A ello también contribuye la dismi-
nución del efecto barrera de la pared intestinal. Las infecciones más frecuentes
son las peritonitis espontáneas por neumococo, infecciones pulmonares y
meníngeas. Antes del uso amplio de antibióticos los gérmenes más frecuen-
tes eran estreptococos, Haemophilus y Klebsiella. En el caso de tratamientos
con inmunosupresores, a las infecciones anteriores habrá que añadir saram-
pión y herpes.

TUBULOPATÍAS

Algunos pacientes con síndrome nefrótico, en especial los que tienen una glo-
merulosclerosis focal y segmentaria, presentan un síndrome de Fanconi con
acidosis tubular, caracterizado por aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia,
hipouricemia y pérdidas de potasio y bicarbonato. Estas alteraciones se han
relacionado con la pérdida de metales por la orina.

HIPERLIPEMIA

Constituye, sin duda, un factor de riesgo para padecer enfermedad vascular

al acelerar la evolución de la arteriosclerosis. Se produce un incremento va-
riable de VLDL, IDL y LDL, y, en consecuencia, elevación aislada de colesterol
o simultánea de colesterol y triglicéridos y de la apolipoproteína B. A estas
alteraciones contribuyen varios mecanismos, entre los que destacan la
hiperproducción de lípidos, el catabolismo disminuido de la apolipoproteína
B y la disminución de la lipoproteinlipasa.

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

DISMINUCIÓN DE SUSTANCIAS ENDÓGENAS

Muchas proteínas se pierden por la orina y al reducirse sus niveles plasmá-

ticos, disminuyen las sustancias que transportan como iones (hierro, cobre,
cinc), vitaminas (metabolitos de la vitamina D) y ciertas hormonas (esteroideas
y tiroideas).

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

La más importante es la hiponatremia, en ocasiones agravada por el uso de

diuréticos y la excesiva restricción de sal en la dieta.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Cualquier enfermedad glomerular primaria o secundaria puede producir sín-

drome nefrótico en algún momento de su evolución. Las causas más frecuen-
tes y su distribución por edades se recogen en la tabla 2.1. En la investiga-
ción de la etiología del síndrome nefrótico se deben efectuar algunas consi-
deraciones: a) la causa más frecuente en adultos es una forma secundaria,
la nefropatía diabética, que prácticamente siempre se acompaña de retino-
patía proliferativa; b) la nefropatía membranosa es la lesión glomerular pri-
maria más frecuente en adultos de raza blanca, mientras que en la raza ne-
gra es la glomerulosclerosis focal y segmentaria, y c) en pacientes mayores
de 50 años deben descartarse neoplasias ocultas, especialmente si el diag-
nóstico es de una nefropatía membranosa.

En la fisiopatología del síndrome nefrótico destaca el fenómeno central de la

proteinuria y las consecuencias a este fenómeno como la hipoproteinemia, el
edema, la hiperlipidemia y las alteraciones de la coagulación. La causa de
la proteinuria es el aumento de la permeabilidad glomerular, secundario a
alteraciones estructurales de la barrera de filtración glomerular, que condicio-
na un incremento en el tamaño de los poros de esta última, y la pérdida de
la electronegatividad de esta barrera de filtración. La nefropatía de cambios
mínimos es el paradigma de las enfermedades causadas por estas alteracio-
nes funcionales. En estos casos, la proteinuria es muy selectiva. La hipoalbu-
minemia se produce si la tasa de síntesis hepática de albúmina no compen-
sa las pérdidas urinarias y el catabolismo renal de la albúmina. Se co-
rrelaciona con la magnitud de la proteinuria, aunque no de forma constan-

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 SÍNDROME NEFRÓTICO

TABLA 2.1. ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

Glomerulonefritis primarias* Niños (%) Adultos (%)

❑ Nefropatía de cambios mínimos 83 11-28

❑ Glomerulonefritis esclerosante y focal 7-10 15-35
❑ Glomerulonefritis membranosa 1-5 30-33
❑ Glomerulonefritis mesangiocapilar 5 12
❑ Otras lesiones glomerulares primarias 1-3 20

Enfermedades glomerulares secundarias

Enfermedades sistémicas
– Lupus eritematoso sistémico** – Dermatomiositis
– Artritis reumatoide – Síndrome de Goodpasture
– Púrpura de Schönlein–Henoch – Vasculitis sistémicas
– Glomerulonefritis inmunotactoide

Enfermedades metabólicas y heredofamiliares

– Diabetes mellitus** – Amiloidosis**
– Síndrome de Alport – Enfermedad de Fabry
– Enfermedades de células falciformes – Síndrome nefrótico congénito

Enfermedades infecciosas
– Bacterianas (glomerulonefritis postestreptocócicas, endocarditis infecciosas,
nefritis por cortocircuito, sífilis, tuberculosis, pielonefritis crónica)
– Víricas (VHB, VIH, CMV, VEB, herpes zoster)
– Otros (paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis)

Neoplasias
– Tumores sólidos (carcinomas y sarcomas)**
– Linfomas y leucemias

Fármacos
– Mercurio** – Sales de oro** – Penicilamina**
– Captopril** – AINE** – Litio
– Rifampicina – Interferón alfa – Inmunizaciones

Miscelánea
– Preeclampsia – Nefropatía crónica
– Nefroangiosclerosis de rechazo**
– Obesidad mórbida – Nefropatía por reflujo

* Prevalencia de las glomerulonefritis primarias como causa de síndrome nefrótico.

** Las más frecuentes.
VHB: virus de la hepatitis B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; CMV: citomegalovirus;
VEB: virus de Epstein-Barr; AINE: antinflamatorio no esteroideo.

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

te, ya que otros factores como la edad y el estado nutricional modifican la tasa
de síntesis hepática, lo cual justifica que haya pacientes con proteinurias muy
elevadas sin hipoalbuminemia. El edema es de origen multifactorial. Princi-
palmente por alteraciones intrarrenales que aumentan la reabsorción de agua
y sodio en los túbulos colectores renales. En situaciones de hipoalbuminemia
grave, podría contribuir, además, la pérdida de poder oncótico del plasma
y la disminución del volumen intravascular (fig.2.1).

FIGURA 2.1. ETILOLOGÍA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

Síndrome nefrótico

A B

Resistencia al factor Albuminuria e

auricular natriurético en hipoalbuminemia
túbulos colectores

Presión oncótica
plasmática
Retención primaria
de agua y sal

Trasudación de
Volumen plasmático agua al espacio
intersticial

Presion hidrostática
capilar Hipovolemia

Trasudación de agua Activación sistema

al espacio intersticial renina-angiotensina-aldosterona

Supresión sistema
renina-angiotensina-
Edema Retención de agua y sodio
aldosterona

Patogenia de la formación del edema en el síndrome nefrótico. A) Teoría de la expansión de volumen,

según la cual el edema es el resultado de la retención de agua y sodio por el propio riñón deteriora-
do. B) Teoría clásica de la hipovolemia. Esta situación sólo tiene trascendencia clínica en circunstan-
cias de hipoalbuminemia grave (albúmina < 2 g/dl).

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 SÍNDROME NEFRÓTICO

Hay otras alteraciones secundarias, en mayor o menor medida a la protei-

nuria e hipoalbuminemia: hiperlipemia, fenómenos tromboembólicos, altera-
ciones endocrinas y susceptibilidad para las infecciones.

INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

La extensión de la biopsia renal percutánea y el desarrollo de las técnicas de

inmunofluorescencia y microscopia electrónica permiten establecer los patro-
nes morfológicos del síndrome nefrótico. La aproximación inicial debe basar-
se en una evaluación de los datos clínicos y analíticos, que en muchos casos
identifican una enfermedad sistémica o la causa del síndrome nefrótico. En
estos casos, por lo general no está indicada la biopsia renal, con excepcio-
nes como la nefropatía lúpica donde la falta de correlaciones entre la clíni-
ca y la histología hacen necesaria la biopsia renal para indicar tratamientos
más o menos agresivos.

Si los datos clínicos no revelan una causa clara de síndrome nefrótico, la

biopsia renal es el único método para obtener un diagnóstico de certeza.

En los niños mayores de 1 año y menores de 15, la posibilidad de que un

síndrome nefrótico puro (ausencia de hematuria, función renal normal y pre-
sión arterial normal) responda a la administración de esteroides es muy ele-
vada. En esta situación, se retrasa la biopsia renal y se instaura un tratamiento
con esteroides al menos durante cuatro semanas. La biopsia renal se reserva
para los casos de corticorresistencia o de recidivas frecuentes.

El diagnóstico específico del síndrome nefrótico puro en adultos con edades

superiores a los 15 años debe basarse en la biopsia renal, que orienta acerca
de la causa, la decisión terapéutica óptima y el pronóstico.

En los casos con sospecha de amiloidosis renal se ha preconizado la utilidad

de la biopsia rectal o de grasa subcutánea. No obstante, la biopsia renal es
necesaria para un diagnóstico de certeza y para programar el tratamiento
según sea el trastorno primario o secundario.

La aparición de síndrome nefrótico en la diabetes mellitus tipo I o II, asocia-

da a retinopatía, no requiere biopsia renal, ya que en la mayoría de los ca-
sos se trata de una nefropatía diabética. Sólo en los casos de evolución

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 NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

atípica (ausencia de retinopatía, rápido deterioro de la función renal,

hipertensión de inicio reciente, sedimento inflamatorio o sospecha de otra
enfermedad renal) está indicada la biopsia renal.

TRATAMIENTO GENERAL

Con independencia del tratamiento específico de la enfermedad subyacen-

te que causa el síndrome nefrótico (lesiones mínimas, nefropatía membranosa
o lupus eritematoso sistémico) deben adoptarse una serie de medidas gene-
rales. El objetivo es disminuir los edemas, sin provocar deterioro de la función
renal ni desequilibrios hidroelectrolíticos, y prevenir las complicaciones aso-
ciadas al síndrome nefrótico. Para conseguir tales fines se vigilan los siguien-
tes datos clínicos y analíticos: sodio, potasio, pH, bicarbonato, creatinina,
aclaramiento de creatinina, proteinuria e iones en orina. El peso corporal es
un marcador importante para evaluar la retención hidrosalina y la eficacia
del tratamiento. Las medidas a adoptar son las siguientes:

1. Reposo y restricción de sal y líquidos. El descanso en cama facilita la eli-

minación de los edemas. No obstante, no es aconsejable un encamamiento
continuado por el riesgo de complicaciones tromboembólicas. La restric-
ción de sal es una medida importante tanto en las fases agudas como en
el seguimiento posterior. Una dieta hiposódica adecuada reduce la sed del
paciente, pero debe controlarse la cantidad de agua ingerida, sobre todo
en las situaciones de anasarca o cuando existe tendencia a la hipona-
tremia.
2. Dieta. Clásicamente se ha recomendado dieta hiperproteica. En la actua-
lidad se conoce que estas dietas incrementan notablemente la proteinuria,
con lo cual no se consigue la compensación de las pérdidas urinarias de
proteínas. Además, el aumento de la proteinuria conlleva una lesión estruc-
tural y funcional de las células glomerulares y tubulares y exacerba las com-
plicaciones metabólicas como la hiperlipemia y la hipercoagulabilidad. Se
recomienda una dieta equilibrada que tenga un contenido normal de pro-
teínas. Por otra parte, la hiperlipemia obliga a instaurar dietas de bajo con-
tenido lipídico.
3. Diuréticos. En los casos de edema importante, está indicado el uso de diu-
réticos, empezando con los que actúan a nivel del asa de Henle (furo-
semida, torasemida). La dosis requerida es muy variable, por lo que se
ajusta en función del peso. En los casos de anasarca suele ser necesaria

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 SÍNDROME NEFRÓTICO

su administración intravenosa. Cuando la hipoalbuminemia es intensa, se

realiza una administración conjunta de albúmina, que potencia el efecto
del diurético. No obstante, esta medida debe limitarse, debido a su eleva-
do coste y por la posibilidad de incrementar la proteinuria. En los casos
resistentes a los diuréticos del asa, se asocian tiacidas, a dosis progresi-
vamente recientes según la respuesta. En algunos casos es preciso añadir
un diurético ahorrador de potasio (espironolactona, amiloride) si no hay
respuesta a las combinaciones citadas. En los casos de anasarca resistente
a toda pauta diurética, deben considerarse las sesiones de ultrafiltración,
utilizando material y técnicas de hemodiálisis.
4. Control de la presión arterial y de la hiperlipemia. Además de las medidas
dietéticas, deben emplearse fármacos hipotensores si la presión arterial
está elevada; dado su efecto antiproteinúrico tienen particular interés los
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Incluso se pro-
pone su empleo en pacientes normotensos debido a que el descenso de la
proteinuria puede ser muy intenso y es independiente de su efecto sobre
la presión arterial sistémica. Deben administrarse con cuidado y con au-
mento gradual de la dosis. En los casos de síndromes nefróticos de larga
duración está indicada la administración de un fármaco hipolipemiante:
las estatinas son los más eficaces. Como medida complementaria hay que
prohibir el tabaco.
5. Profilaxis de tromboembolismos. La hipercoagulabilidad característica del
síndrome nefrótico obliga a extremar las medidas preventivas habituales,
como la administración de heparinas de bajo peso molecular a todos los
pacientes edematosos encamados. En ocasiones, según los antecedentes,
es recomendable el ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante.

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