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    Formato Autoreporte de Condiciones de Salud Uv

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    Este documento es un formato de autoreporte de condiciones de salud para empleados. Solicita información personal del empleado como nombre, edad, estado civil, empleador y detalles médicos como enfermedades actuales, síntomas, consultas médicas recientes y capacidad laboral. También pide sugerencias para mejorar la salud del empleado y es firmado por el empleado y coordinador de seguridad y salud.

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    F 007 CSST 019

    Formato Auto reporte de Condiciones de Salud


    DIVISIN GESTIN DEL TALENTO Versin 01
    HUMANO
    CIUDAD : FECHA DD MM AA
    AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

    DATOS DEL TRABAJADOR


    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIN

    SEXO F M EDAD (aos) ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre Separado


    EPS AFP ARL
    Cargo Dependencia
    Qu equipos opera?

    Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento mdico? Explique

    Describa que sntoma(s) fsico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolucin

    Considera que tiene alguna relacin estos sntomas con su trabajo? Explique

    Considera que tiene alguna relacin ste sntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique

    Ha consultado a su servicio de salud por estos sntomas? Si No Porqu?

    Durante el ltimo ao ha sido incapacitado por esta causa? Si No Porqu?

    Cuantos das de incapacidad mdica?

    Tiene Ud. algn hobbie, o practica algn deporte? Cual(es)? Qu tiempo le dedica a cada uno?

    SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

    FIRMAS

    Firma del trabajador


    C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo
    ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
    NOMBRE: Orlando Jcome Fernndez NOMBRE: Leidy Patricia Rodriguez NOMBRE:
    F 007 CSST 019
    Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
    DIVISIN GESTIN DEL TALENTO Versin 01
    HUMANO
    CARGO: Profesional Oficina Estructuras y CARGO: Coordinador de Estructuras y CARGO:
    Procesos Procesos
    FECHA: 11/08 /2015 FECHA: 12 / 08 / 2015 FECHA: de / mm / AAAA

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