T4a

CNCER DE ESFAGO Y ESTMAGO

SRJ.

1. TUMORES DE ESFAGO
1.1 EPIDEMIOLOGA
Caractersticas en cuanto a incidencia:

Constituyen la 4 neoplasia del tubo digestivo

Su incidencia presenta variabilidad geogrfica, relacionado con factores ambientales

4/100.000 en USA
25/100.000 en Francia.
En nuestro pas nos encontramos que la incidencia es de, aproximadamente, 20/100.000.

Presentan una incidencia creciente.

Son ms prevalentes en varones Sexo V/H: 5/1.

Aparecen con mayor frecuencia en >40 aos.

Generalmente, se trata de enfermos mayores con historia de abuso de alcohol y tabaco, factores
que determinan un mal pronstico. Sin embargo, un 10-15% de los casos provienen de un esfago
de Barret, lo que permite, mediante la prevencin y el seguimiento, la deteccin precoz.

1.2 ETIOPATOGENIA

Agentes carcinognicos y factores predisponentes:

Presencia de nitrosaminas o nitritos en la alimentacin.

Deficiencias de vitaminas A y C.
Consumo de alcohol y tabaco.
Su prevalencia es independiente de raza.
No est demostrada la relacin familiar, pero se han descrito casos.

Lesiones precancerosas!!!
Esfago de Barret: presencia de epitelio columnar de tipo intestinal (metaplasia) revistiendo el
esfago, asociado a reflujo gastro-esofgico. Se trata de la lesin precancerosa ms importante
ya que el epitelio metaplsico puede transformarse en displsico y malignizar dando lugar a un
adenocarcinoma (1% de los cnceres de esfago derivan de un esfago de Barret). Por tanto, se
aconseja el seguimiento endoscpico con toma de biopsias para detectar precozmente esta
displasia.

Acalasia de cardias: mala relajacin del EEI que produce una obstruccin funcional del esfago,
retencin del alimento y progresin a metaplasiadisplasiacncer. Sntomas: disfagia,
regurgitacin, molestia torcica y, finalmente, prdida de peso. Poco frecuente.

Esofagitis custica. Puede aparecer tras la ingesta de cidos o bases fuertes, bien de manera
accidental o voluntaria, con finalidad autoltica. El dao va a depender de la cantidad y de la
concentracin de producto ingerido, del tipo de custico y del tiempo de contacto con el esfago.

Apuntes descargados de wuolah.com

 Presentan lesiones crnicas secundarias a perforacin y/o estenosis esofgica que aumentan el
riesgo de cncer epidermoide de esfago hasta 40 aos despus del episodio. Poco impacto en la
epidemiologa.

1.3 ANATOMA PATOLGICA

Variedades

Polipoide 60%. Los de mejor pronstico.

Ulcerado 25 %. Ms profundos, peor pronstico.
Infiltrante 15%
Mixtas
a
Localizacin

Esfago cervical (7%) (a)

Esfago torcico: superior, medio, inferior (50%) (b)
Esfago abdominal y cardias (33%), debajo del diafragma. En principio presentan
b
mejor pronstico, sobre todo si derivan de un esfago de Barret (adenocarcinoma).
(c)
El cncer de esfago localizado en la porcin cervical y en la torcica superior
presentan peor pronstico al invadir estructuras vitales (arco artico, rbol
traqueobronquial, vena cava) que impiden la reseccin con intencin curativa.
c
Variedades histopatolgicas:
TUMORES MALIGNOS:

Carcinoma epidermoide (Hoy 40%). Es el tumor ms frecuente, y el de peor pronstico, pues

presenta multicentricidad y extensa diseminacin submucosa.
Adenocarcinoma (Hoy >60%) surge del cardias o del epitelio metaplsico de Barret. Asienta
sobre glndulas secretoras y se asocia a Barret. Actualmente est aumentando la incidencia.
Propagacin: diferentes formas de propagarse:

1. Extensin directa: T (crecimiento longitudinal y en profundidad).

Ascendente/descendente
Circunferencial
En profundidad: sobrepasa las paredes del esfago con cierta facilidad hasta llegar a la capa
adventicia, tras lo cual puede diseminarse a estructuras vecinas (pericardio, pleura, diafragma,
nervios frnicos). Capas: mucosa, submucosa, muscular, adventicia (serosa no hay en el
esfago).
2. Diseminacin linftica: N.
Preferencial: ganglios ms prximos al tumor. En sentido centrpeto (drenaje normal).
Retrgrada: MUY IMPORTANTE pues determina que un tumor en el esfago torcico, puede
diseminar hacia arriba o hacia abajo.

*NOTA: La diseminacin linftica en el cncer de esfago tiene especial importancia dada la gran densidad
ganglionar del mediastino.

2
 3. Diseminacin hemtica: M. Es la menos frecuente. La sangre del esfago drena a la vena
cigos y vena cava, saltndose el filtro heptico; por lo que las primeras metstasis pueden
aparecer en lugares como las suprarrenales o el hueso, y en el caso de que se observen en el
hgado determinan enfermedad sistmica.
Historia natural (evolucin del cncer de esfago) fases:

1) Inicial. El diagnstico en esta fase es poco comn en nuestro pas, pero s que se da en aquellos
lugares donde, por la elevada incidencia de este tipo de cncer, se realiza un screening
poblacional con endoscopia.
2) Desarrollo
3) Estado
4) Terminal

Estadificacin TNM: criterios anatomopatolgicos que conviene relacionar con TNM clnico y de
diagnstico (que permite la decisin de la estrategia teraputica y la determinacin del pronstico del
paciente). Se debe realizar tanto antes de la operacin como despus con el objetivo de indicar
tratamientos complementarios.
Estadificacin TNM 5 Edicin ESTADIOS
T1: tumor invade mucosa o submucosa I: T1/N0/M0
T2: invade muscularis mucosa sin sobrepasarla
IIa: T2/N0/M0 o T3/N0/M0
T3: invade adventicia
T4: invade estructuras vecinas IIb: T1/N1/M0 o T2/N1/M0
N0: ganglios no afectos
III: T3/N1/M0 o T4/N1/M0
N1: ganglios afectos
M0: ausencia de metstasis IV: M1
M1: metstasis a distancia

Estadificacin TNM 7 Edicin

T1a: invade mucosa
T1b: invade submucosa
T2: invade muscular propia
T3: invade adventicia
T4a: tumor resecable que invade
pleura, pericardio o diafragma
T4b: tumor irresecable que invade
aorta, vertebra, trquea
N0: ganglios no afectos
N1: ganglios afectos 1 o 2
N2: 3-6 ganglios afectos
N3: 7 o ms ganglios afectos
M0: ausencia de metstasis
M1: metstasis a distancia

3
1.4 CLNICA
La aparicin de clnica indica que el cncer est avanzado. Los datos clnicos que nos orientan el
diagnstico de un cncer de esfago son:
Locales.

DISFAGIA: la mayora de pacientes con cncer de esfago se diagnostican por este sntoma. Indica
consciencia en la deglucin. Empieza para slidos y progresa hasta hacerse para lquidos. Es el
sntoma ms importante. Si nos encontramos ante cualquier persona con disfagia de ms de una
semana es necesario hacer una exploracin que descarte el cncer de esfago.
MENOS FRECUENTES:
Odinofagia
Sialorrea (suele acompaar a la disfagia)
Hematemesis: salida de sangre por la boca (por ej: cuando sangra el tumor o se ulcera)
Regurgitaciones

Generales (suele aparecer de manera tarda, tumores muy evolucionados).

PRDIDA DE PESO
Astenia Sndrome constitucional
Anorexia
Caquexia

Invasin local: ante un tumor que avanza extendindose a otras estructuras encontramos:

Disfona por afectacin del nervio larngeo inferior y de las cuerdas vocales.
Hipo por afectacin del nervio frnico.
Neumona
Absceso de pulmn
Derrame pleural
Edema en esclavina por infiltracin de la cava superior.

Metstasis

Adenopatas: Ganglio de Virchow masa palpable localizada en la fosa supraclavicular. Signo de

mal pronstico del cncer de pulmn, esfago y estmago, que determina en ocasiones la
inoperabilidad. Indica diseminacin hacia el rbol vascular y afectacin ganglionar mediastnica.

Hepatomegalia si aparecen metstasis.

Disnea
Cianosis

Paraneoplsico

Incremento de la ACTH
Osteartropata hipertrfica
Hipercalcemia
Acantosis nigricans

4
1.5 DIAGNSTICO

Pruebas complementarias para confirmar la presencia de cncer.

ESOFAGOSCOPIA CON BIOPSIA: es la prueba de eleccin.

Trnsito baritado EGD. En caso de duda o si no es posible realizar una endoscopia como
consecuencia de una estenosis. No tiene sensibilidad ni especificidad suficiente.
Citologa exfoliativa. En pacientes con reflujo y esfago de Barret, tras una biopsia negativa de
la que no estamos muy seguros.
Diagnstico diferencial: ante un paciente con disfagia SIEMPRE hay que hacer una ESOFAGOSCOPIA
ya que nos permite realizar el diagnstico diferencial con otras patologas (junto con la historia clnica).
Estenosis por reflujo
Estenosis custica
Acalasia de cardias. Imagen radiolgica en cola de ratn (imagen regular filiforme) que se
diferencia de la estenosis neoplsica (imagen de irregularidad asimtrica).
Adenocarcinoma de fundus gstrico

*NOTA: Signos de alarma de cncer de esfago:

Esfago de Barret
Disfagia

Diagnstico de estadificacin (TNM clnico) para establecer la mejor opcin teraputica.

Clnica y estado biolgico.

Rx simple de trax: aporta poca informacin.
TAC trax y abdomen: para descartar afectacin ganglionar, metstasis hepticas, pulmonares
que pueden ser motivo de inoperabilidad. Se trata de la prueba ms til, siendo de eleccin.
Ecografa abdominal: bsqueda de metstasis hepticas o adenopatas supraclaviculares.
Laringoscopia: til en el diagnstico diferencial de la disfona. Permite ver las cuerdas vocales y
la observacin de tumores esofgicos altos.
Broncoscopia: en tumores supracarinales permite detectar la afectacin traqueal.
Laparoscopia
Ecoendoscopia: consiste en introducir junto con el esofagoscopio una sonda ecogrfica.
-Permite observar perforaciones, adenopatas, es decir, aporta informacin ms fiable que
el TAC acerca de la extensin tumoral y la afectacin ganglionar.
-Posibilidad de realizar PAAF de las adenopatas.
-Inconveniente: en ocasiones no es posible atravesar el tumor debido a que el tumor ha
ocluido el esfago.
PET: para determinar metstasis a distancia dudosas.
RMN: no aporta ms informacin que el TC.
Valoracin del estado general: edad biolgica, estado de salud, y estado nutricional.

5
Tumor en esfago distal con Irregularidad asimtrica = cncer esfago. Esofagoscopia: tumoracin
dilatacin superior esofgica.

Cncer de cardias que

dilata el esfago y
forma un nivel Hay alguna imagen ms en el power pero vamos ha
hidroareo. pasado de ellas.

1.6 TRATAMIENTO
Factores que influyen en la eleccin del tratamiento

Tipo histolgico
Localizacin
Estadio tumoral
Estado general

Fases del tratamiento:

1. Decidir la operabilidad del tumor. Depende de:
Factores tumor-dependientes:
Tipo AP
Invasin de otros rganos
Localizacin
Factores paciente-dependientes o razones mdicas:
Estado nutricional: suelen ser pacientes desnutridos debido a la disfagia y con sndrome
constitucional.
Reserva pulmonar. Muy importante ya que muchos desarrollan insuficiencia respiratoria
postoperatoria.
Situacin heptica y cardaca
En caso de ser operables hay que realizar una preparacin preoperatoria basada en la correccin de
las alteraciones que el paciente presente (desnutricin, afectacin respiratoria, sepsis bucal,
anemia).

6
 INOPERABILIDAD: MUY IMPORTANTE
En el momento del diagnstico, alrededor de un 42% de los tumores son inoperables:

Por la neoplasia:

Metstasis a distancia. Muy importante: si hay metstasis no se opera.

Extensin local: nervios recurrentes, traqueobronquial, localizacin del tumor en el tercio superior
Por razones mdicas:

Reserva pulmonar <50%

Afectacin coronaria
Mala nutricin
Enfermedad heptica

2. Decidir el plan teraputico

Radioterapia: los tumores de esfago son sensibles a radioterapia, especialmente el
epidermoide. Con esta tcnica podemos hacer que desaparezca casi por completo el tumor,
aunque hay recidivas.
Quimioterapia: 5-FU (flurouracilo), cisplatino. Es menos efectiva que la radioterapia.
Ciruga: SIMEMPRE que el paciente SEA OPERABLE se usar en alguna fase del tratamiento.
Combinadas: QT+RT
La QT+RT neoadyuvante (antes de la ciruga) puede aumentar la operabilidad al tratar
tumores inoperables que se hacen ms pequeos tras aplicarla. Rescata hasta un 30% de
los tumores.
La terapia adyuvante (RT+QT tras ciruga) aumenta la supervivencia un 13% al mejorar los
resultados de la ciruga.

En general, ante un tumor inoperable iniciamos un tratamiento con quimio y radio con la
intencin de que el tumor reduzca su tamao y se convierta en operable.

Ejemplo: ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE CNCER ESCAMOSO

3. Decidir la tcnica quirrgica y su intencin: los tumores de esfago presentan un

comportamiento muy agresivo por lo que requieren una gran ciruga de reseccin esofgica, en
ocasiones combinada de trax y abdomen.
Con las caractersticas que definen a la gran mayora de pacientes afectos con este cncer, la ciruga
presenta una elevada mortalidad operatoria y una gran morbilidad post-operatoria.

7
 CIRUGA CON INTENCIN CURATIVA. Factores a tener en cuenta:
Amplitud de la esofaguectoma: Extirpar el tumor con ms de 10 cm de margen.
Debemos pensar que el esfago mide unos 20 cm. Si tenemos que dejar 10 cm de margen, con que
tengamos un tumor de 5 cm en uno de los dos extremos nos quedamos sin esfago. Por ello en
general se quita el esfago entero y a veces parte o totalmente el estmago (si est localizado
bajo el tumor) o laringe, faringe y trquea (si se localiza en zonas altas el tumor). La localizacin
del tumor puede ser:

Cncer de esfago torcico

Cncer de cardias
Cncer de esfago cervical e hipofaringe
Linfadenectomas del mediastino incluyendo tronco celaco.
Tcnicas de reconstruccin (esofagoplastias) reconstruir la continuidad digestiva
para que el enfermo pueda volver a tragar:
Gastroplastias (90%)
Coloplastias.
Yeyuno excepcionalmente en la parte baja.
Para realizar una esofaguectoma hay diversas tcnicas quirrgicas, la ms importante y
frecuente: Tcnica de Ivor-Lewis: PREGUNTA EXAMEN SEGN AO PASADO.

PASOS:

Va de abordaje:

Laparotoma
Toracotoma
Reseccin en bloque:

Esofaguectoma subtotal
Gastrectoma polar superior
Reconstruccin:

- Esofago-gastro-anastomosis:
Gastroplastia de Akiyama

1. Mediante una toracotoma o toracoscopia derecha realizamos una esofaguectoma

subtotal (quitar el esfago junto con el tumor y las adenopatas). Se deja la parte ms alta del
esfago en contacto con hipofaringe, (siempre que no est afectada).

La toracoscopia presenta una menor insuficiencia respiratoria post-operatoria que la toracotoma.

La va de abordaje es derecha dado que en el lado izquierdo nos encontramos con la aorta y no
permite el acceso a la totalidad del esfago.

2. Posteriormente mediante una laparotoma o laparoscopia realizamos la gastroplastia

tubular de Akiyama (tcnica reconstructiva), que consistir en la liberacin del estmago y

8
 creacin del tubo gstrico: Se libera el estmago, se limpian los territorios linfticos
estomacales y se secciona el estmago a nivel de la curvatura menor (gastroplastia polar
superior) donde se alojan los ganglios.
Conservamos la curvatura mayor con su vascularizacin que proviene de la arteria
gastroepiploica (que comunica con la arteria gastroduodenal).
Se deja un tubo de estmago que se sube por el mediastino y se usa para hacer la conexin
con el esfago cervical (la porcin de esfago que habamos dejado anteriormente).
Se realiza tambin una pilorotoma y una piloroplastia para que el estmago, que est
denervado y con una motilidad casi inexistente, drene correctamente su contenido.

GASTROPLASTIA TUBULAR DE AKIYAMA

3. Por ltimo mediante una cervicotoma se realiza la

anastomosis esofagogstrica. Se localiza el esfago
cervical y se anastomosa con la gastroplastia.

ANASTOMOSIS ESOFAGO-GSTRICA

A continuacin se explican unas tcnicas quirrgicas que se emplean de manera excepcional, sobre
todo en personas jvenes con cncer precoz.

Tcnica de Orringer o esofaguectoma transhiatal: no siempre es posible realizarla. Se puede

hacer sobre todo en tumores bajos, sin necesidad de abrir el trax (toracotoma), ya que
extirparamos el esfago transhiatalmente. Si metes la mano por el hiato y metes los dedos por
el estrecho esofgico superior, los dedos de una mano y de otra se tocan y puedes quitarlo.

Faringolaringuectoma, esofaguectoma, faringocoloplastia o traqueostoma: cuando el tumor

se localiza en esfago cervical o hipofaringe.
Coloplastia: Cuando el estmago tambin est infiltrado o afectado de otra
patologa, no podemos hacer el tubo con el estmago (gastroplastia de
Akiyama) y tendremos que hacer la reconstruccin con el colon
(reconstruccin con colonoplastia). Hay diferentes reconstrucciones, una de
ellas se hace cortando y dejando ciego, colon ascendente y sigma, cuyos
extremos anastomosaremos y la parte del colon restante la anastomosamos
con la parte que queda del estmago o a veces incluso con el yeyuno (si no
queda estmago utilizable) y se sube el colon hasta el cuello
anastomosndolo con el resto de esfago. Son operaciones muy largas, cualquier trastorno de

9
 vascularizacin supone necrosis del colon. Los inconvenientes de esta tcnica son:
1.Necesita dos anastomosis y hay ms riesgo de infeccin porque el colon es una fosa
sptica y adems funciona peor que el estmago.
2. Al colon la vascularizacin le llega desde debajo de modo que hay ms problemas
de vascularizacin porque es escasa.
ACLARACIN IMPORTANTE:
Tumor en la zona torcica (50%, muy frecuente) se realiza la tcnica de Ivor-Lewis
Si el estmago se encuentra afectado y no es posible utilizarlo para la reconstruccin habr que hacer
una coloplastia, pero es raro, lo normal es hacer la gastroplastia de Akiyama (90%).
Tumor en esfago abdominal o cardias, la tcnica a emplear depender mucho de la afectacin del
estmago, pero en general Ivor-Lewis. Alternativa: tcnica de Orringer o transhiatal y la reconstruccin con
colopastia.
Tumor en zona cervical o hipofaringe (7%, poco frecuente) es ms complejo por la invasin de otras
estructuras como faringe, laringe o trquea y habr que emplear otras tcnicas como faringolaringuectoma,
esofaguectoma, faringocoloplastia y traqueostoma.

TRATAMIENTO CON INTENCIN PALIATIVA

- Resecciones parciales paliativas.
- Intervenciones de bypass con coloplastia retroesternal: no son muy aconsejables al ser muy
agresivas.
El cncer de esfago se localiza en el mediastino posterior, mediante esta intervencin accedemos al
mediastino anterior, ascendemos el colon y permitimos la deglucin al enfermo mientras aplicamos
radioterapia al mediastino posterior.

By-pass + coloplastia retroesternal Intubacin transtumoral

- Intubacin transtumoral: consiste en la colocacin de prtesis o un stent para impedir la oclusin

esofgica por el tumor y permitir la alimentacin del paciente. Es lo ms frecuente. Complicaciones:
p.e movilizacin del stent.
- Ablacin con lser y terapia fotodinmica: cuando hay invasin del stent. Permite la
repermeabilizacin de la va digestiva.
- Quimio-radioterapia paliativa: aumentar la supervivencia del paciente, al disminuir el tamao
tumoral, cuando no est indicada la ciruga. Presenta muchos efectos colaterales.
- Enterostoma de alimentacin: el profesor No recomienda realizarla en pacientes terminales.

10
 1.7 PRONSTICO
Mortalidad Operatoria (3-10%): puede ser superior al 10%. Causas:

Ciruga agresiva.
Reserva fisiolgica disminuida (insuficiencias respiratorias).
Deshicencias anastomticas.
Infecciones
Insuficiencias hepticas
Supervivencia a los 5 aos (5-20%): depende de:
Tipo histolgico de tumor: mejor supervivencia si
adenocarcinoma.
Estadio tumoral
Estadio I: en los mejores casos, con estadios
precoces, ciruga agresiva y resecciones
completas: superivivencia de 75% a los 5 aos.
Estadios II y III: entre 10 y 40%.
Estadio IV: no llega al 5%.
Factor cirujano: Experiencia del centro y cirujano.

2. TUMORES DE ESTMAGO
1.1 EPIDEMIOLOGA
3 neoplasia del tubo digestivo.

Existe variabilidad geogrfica, siendo ms frecuente en Amrica Latina y Japn relacionado

probablemente con el mayor consumo de ahumados, ricos en nitritos y nitrosaminas.
5-20 /100.000 en USA
70-80 /100.000 en Japn y Amrica Latina Ha pasado de las cifras
15-25 /100.000 en Espaa

Incidencia decreciente (25% de la de hace 50 aos): a diferencia del tumor de esfago. Adems
son operables con ms frecuencia que los de esfago.

Igualdad de afectacin en ambos sexos V/H.

Su frecuencia aumenta con la edad, teniendo el pico mximo a los 60 aos.

1.2 ETIOPATOGENIA

Agentes carcinognicos y factores predisponentes:

-Alimentacin: nitrosaminas y nitritos (conservas ahumados, salazones)
-Falta de vitaminas A y C
-Tabaco (riesgo 2 veces mayor)
-Exposicin a txicos en trabajos de riesgo (asbesto, vinilo, cromo, benzopireno)

11
 -H. Pylory
-Familiar
-Herencia: -Sndrome de Linch II: se trata de cncer hereditario no ligado a poliposis y
asociado a tumores colorrectales, de mama, tero, urotelio.
-PAF poliposis adenomatosa familiar.
*Los + frecuentes los 5 primeros.
* Infeccin por Pylori curso en el desarrollo del cncer a partir de la infeccin

Lesiones precancerosas!!! Son de inters para detectar los grupos de riesgo.

Riesgo de Gastritis crnica atrfica (padecern anemia perniciosa).

transforma Metaplasia intestinal.
cin
Plipos gstricos adenomatosos de >2 cm: podran degenerar en un adenocarcinoma.
displsica
Gastritis de mun tras gastrectoma (>20 a) cncer de mun gstrico ( ao pasado: gastritis
de mun tras ciruga gstrica de lcera gastroduodenal con reflujo biliar ) lesin premaligna que
prcticamente ha desaparecido

Todos los pacientes que presenten alguna de estas alteraciones sern considerados como grupo
de riesgo para el desarrollo de cncer gstrico.

1.3 ANATOMA PATOLGICA

Variedades: Tipos de Bormann.

I: vegetante o polipoideo.
II: ulcerado.
III: lcero-vegetante.
IV: infiltrante

Localizacin: 2 tipos el cncer de estmago segn su localizacin, aunque la distincin es

bsicamente histolgica.

Antro: ms frecuente.
Proximal (en el fundus): en aumento. (la incidencia global del cncer de estmago est
descendiendo).

12
 Variedades histopatolgicas (Lauren) MUY IMPORTANTE.

TIPO INTESTINAL (+ frec) TIPO DIFUSO TIPO indeterminado 20%

Mejor diferenciado Peor diferenciado.

Clulas en anillo de sello,
Varones
mucina (factor
Localizacin antral anatomopatolgico *IMPORTANTE: En el cncer gstrico de
adverso). tipo intestinal podemos decantarnos por
Mejor pronstico Localizado en fundus una gastrectoma subtotal. En cambio, la
con extensin parietal. ciruga indicada en el cncer gstrico de
Peor pronstico.
tipo difuso ser la gastrectoma total, lo que
se traduce en una mayor morbimortalidad.

Concepto de cncer gstrico precoz (early gastric cancer)!!!. Limitado a la mucosa o la mucosa y
submucosa, sin invasin de la capa muscular, independientemente de la existencia o no de metstasis
linfticas.
Se trata de un trmino endoscpico para cT1 Nx (asociado al screening). Identifica un subgrupo de
mejor pronstico, con una supervivencia de 80-90% a los 5 aos. Existen diferentes formas de cncer
gstrico precoz:
Formas elevadas: mejor pronstico.
Formas planas
Formas excavadas o ulceradas

Carcinoma gstrico precoz

Propagacin
1.Extensin directa: T.
En el espesor de la pared, a travs de la submucosa originando una linitis plstica.
-Existen diferencias entre el tipo difuso y el tipo intestinal.
Penetracin en estructuras vecinas: pncreas, hgado, bazo, colon

2.Diseminacin linftica: N. Incidencia en:

10% de carcinoma gstrico precoz.
> 40% de casos resecados.
Existen 16 grupos ganglionares divididos en 4 niveles (la ciruga dice que como mnimo nivel I y nivel
II hay que llevrselo):

Profilcticamente hay que realizar una linfadenectoma de nivel I y nivel II.

13
 Nivel I:
1) Cardiales derechos
2) Cardiales izquierdos
3) Curvatura menor
4) Curvatura mayor
5) Suprapilricos
6) Infrapilricos
Nivel II:
7) Arteria gstrica izquierda
8) Arteria heptica comn
9) Tronco celaco
10) Hilio esplnico
11) Arteria esplnica

Nivel III:
12) Arteria heptica
13) Retropancreticos
14) Raiz mesenterio

Nivel IV
15) Arteria clica media
16) Paraarticos

3. Diseminacin hemtica: M. Hacia el sistema portal.

Hgado: 35-54%.
Pulmn: 9-22%.
Pleura: 5-8%.
Hueso: 2%.

4. Diseminacin peritoneal. Pronstico infausto al indicar inoperabilidad. Un cncer que crece y

atraviesa la serosa va a la cavidad peritoneal y por gravedad va a la pelvis, y el enfermo hace molestias
en el recto y pelvis bloqueada.

Carcinomatosis.
Tumor de Krukenberg: metstasis ovricas de cncer gstrico va celmica. El tumor ovrico
puede ser la primera manifestacin.
Anaquel de Blummer. La presencia de tenesmo nos orientar hacia cncer rectal, colitis o
compresin extrnseca como es el caso de un paciente con carcinomatosis en el fondo del saco
de Douglas.

Estadificacin TNM: Patolgico; Clnico

Tis: Carcinoma in situ, tumor intraepitelial. NO: ganglios no afectados. M0: ausencia de metstasis.
T1: invade mucosa o submucosa. N1: afectacin de 1-6 ganglios regionales. M1: metstasis a distancia
T2: invade mm hasta subserosa. N2: afectacin de 7-15 ganglios regionales.
T3: invade la serosa. N3: afectacin de >15 ganglios regionales.
T4: invade estructuras vecinas.

14
 Estadificacin TNM 7 Edicin

T1a: invade mucosa.

N0: ganglios no afectos.
T1b: invade submucosa.
N1: 1 2 ganglios afectos. M0: ausencia de metstasis.
T2: invade la muscular propia.
N2: 3-6 ganglios afectos. M1: metstasis a distancia.
T3: invade subserosa.
N3a: 7-15 ganglios afectos.
T4a: invade serosa.
N3b: >16 ganglios afectos.
T4b: invade estructuras adyacentes.

Estadios y supervivencia a los 5 aos.

1.4 CLNICA
El cncer de estmago se caracteriza por una sintomatologa inespecfica y de aparicin tarda. (Si en
el momento del dx el tumor presenta clnica enfermedad avanzada).
Sndrome dispptico.
Malestar vago epigstrico
Repugnancia a la carne
Sndrome de anemia crnica.
Sndrome pseudoulceroso: enfermo con gastritis, dolor, > 40 aos Si le damos omeprazol,
cicatriza la lcera que se ha hecho en la masa vegetante y disminuye la sintomatologa.
Siempre desconfiar de gastritis en personas de edad avanzada: indicacin de endoscopia.

Sndrome constitucional: astenia, anorexia y adelgazamiento (AAA).

Sndrome de la estenosis pilrica: olor a huevo podrido del eructo + retencin del alimento del
da anterior.
Dolor epigstrico sordo, que no mejora con la ingesta.

Nuseas y vmitos de contenido gstrico (no bilis) si el tumor es distal.

Disfagia si el tumor es proximal.
Hemorragia digestiva alta (HDA) y perforacin: poco frecuente, que originara anemia crnica y
melenas.

15
 1.5 DIAGNSTICO
Exploracin fsica:

Fase precoz: anodina.

Fase avanzada:
Masa en epigastrio.
Hepatomegalia.
Ictericia por adenopatas en el hilio heptico que comprimen el coldoco.
Ascitis por carcinomatosis peritoneal.
Adenopatas supraclaviculares: Ganglio de Virchow.

Exploraciones complementarias (en cursiva no lo lee, lo importante es endoscopia gastroscopia).

-Laboratorio: inespecfico. Aparece anemia ferropnica en el 50% de los casos.

-Trnsito baritado:
Aporta menos informacin ya que el estmago tiene mayor tamao que el esfago y es ms
complicada la visualizacin de la lesin.
Indicado ante sntomas poco claros de cncer en estmago, siendo menos agresivo que la
endoscopia+biopsia.
En caso de diagnstico de tumor con trnsito baritado, es obligada la realizacin de una
gastroscopia.
-Marcadores tumorales (CEA, CA-19.9). Son poco sensibles, algo ms en metstasis.
-ENDOSCOPIA (GASTROSCOPIA) Y BIOSIA: pruebas de eleccin para la confirmacin.

Diagnstico preclnico (SCREENING): es de vital importancia la identificacin de grupos de riesgo

para el screening:

Programas poblacionales nicamente en Japn.

Trnsito de bario doble contraste + endoscopia y biopsia.
Incrementan la deteccin del cncer precoz: del 3,8% al 34,5%.
Supervivencia del 90%.

Estadificacin clnica:

Estadificacin clnica tumoral (T):

TAC: eficacia de 15-44%.
Ecografa endoscpica: eficacia de 80-90%.

Estadificacin clnica ganglionar (N):

16
 TAC: eficacia de 25-68%.
Ecografa endoscpica: eficacia de 68-87%.
- Estadificacin clnica de extensin (M):
TAC: mtodo estndar.
PET: aumenta la sensibilidad un 20%.
Laparoscopia: aumenta la sensibilidad un 20%.

1.6 TRATAMIENTO
Objetivos: dx precoz, realizar intervenciones ms radicales, asociar tto complementario con QT
(RT presenta menos indicaciones).
Criterios operabilidad/resecabilidad:

Inoperable: establecida por la estadificacin.

Por la neoplasia: Metstasis a distancia generalizadas, Ascitis carcinomatosa.
Por razones mdicas (poco frecuente)
Resecable: establecido por el cirujano
El cncer es potencialmente curable: ciruga con intencin curativa.
El cncer es incurable: ciruga con intencin paliativa.

A diferencia del esfago, en el cncer de estmago se realizan ms cirugas y se consideran inoperables

menos enfermos, no hay tantas complicaciones al ser el campo operatorio ms reducido (solo
abdomen), e incluso en los pacientes incurables se realizan cirugas con intencin paliativa.

Ciruga con intencin curativa

Amplitud de la GASTRECTOMA.
TOTAL de principio. Intervencin habitual en tipo difuso. En general se opta por esta.
SUBTOTAL en tumores distales (en antro o cuerpo), precoces, pequeos (N0-N1, M0), de tipo
intestinal.

LINFADENECTOMAS:
Polmica sobre niveles.
Indicada SIEMPRE la exresis de niveles I y II.

TCNICAS DE RECONSTRUCCIN: Esfago-yeyunostoma en Y de Roux.

Gastrectoma: la eleccin de una intervencin total o
subtotal depende de la perspectiva de curacin o de las
caractersticas de cada paciente, la extensin de la neoplasia
o la esperanza de vida.
Al realizar una gastrectoma total seccionamos el estmago
completo (desde cardias a ploro); a diferencia de la subtotal
en la que se mantiene cardias y fundus. Un factor decisivo en
la eleccin de la tcnica es la distancia del tumor al cardias, pudiendo optar a la reseccin parcial

17
cuando esta sea mayor de 7 cm. Cuando el tumor se encuentra en el cardias, a veces es necesario
realizar una esfago-gastrectoma.

GASTRECTOMA SUBTOTAL GASTRECTOMA TOTAL

Reconstruccin: Esfago-yeyunostoma en Y de Roux:

Se emplea en gastrectomas totales.

Es la reconstruccin ms frecuente.
Consiste en la anastomosis de un asa de yeyuno al esfago, que est unida al
duodeno en forma de Y. Se trata de la colocacin de un segmento de yeyuno en la
terminacin del esfago ascendindolo 40 cm, salvar el duodeno y abrir el tramo
final del duodeno al yeyuno empleado.
Se ascienden 40 cm para evitar el reflujo y abocar el duodeno, donde se han vertido
los jugos pancreticos, lo ms alejado posible del esfago para evitar una esofagitis.
Presenta una serie de complicaciones:
Precoces: poco frecuentes, relacionadas con el acto quirrgico.
Tardas: Secuelas metablicas. Sndrome de agastria con ausencia de secrecin de factor
intrnseco, dificultad para absorber minerales en el ID, aclorhidia, malabsorcin, etc.

Tratamiento paliativo
Resecciones paliativas: gastrectomas.
Intervenciones de By-pass: gastroyeyunostoma.
Presentan una mala respuesta al contrario del cncer de esfago.
En la mayor parte de los casos nos decantamos por:
INTUBACIN TRANSTUMORAL (STENT) EN CARDIAS.
Tratamiento con LSER MEDIANTE ENDOSCOPIA.
QT
Si el riesgo es muy alto se puede usar RT.
NUNCA REALIZAR ENTEROSTOMA DE ALIMENTACIN EN PACIENTES TERMINALES
(supervivencia < 3 meses con psimo estado general); pues supone un aumento absurdo de
la supervivencia sin pretensiones de solventar la enfermedad, lo que se traduce en una
prolongacin de la agona.

18