PROTOCOLO PARA LA

ATENCIN DEL SNDROME

HIPERTENSIVO GESTIONAL
CIE-10 (010-016)
 INTRODUCCIN
El Sndrome Hipertensivo Gestacional (SHG) constituye la
complicacin mdica ms frecuente del embarazo que afecta al 5%-
15% de las embarazadas y est asociado a un aumento significativo
de la morbi-mortalidad materna y perinatal. En nuestro pas, las
complicaciones del SHG (accidente cerebro-vascular, coagulopatas,
insuficiencia heptica y renal) ocupan uno de los primeros lugares
como causa de muerte materna.

En el embarazo se puede encontrar hipertensin en mujeres

previamente normotensas o agravarla en mujeres que ya son
hipertensas. El edema generalizado, la proteinuria, o ambos
acompaan a menudo la hipertensin del embarazo. Pueden
aparecer convulsiones como consecuencia del estado hipertensivo,
especialmente en mujeres cuya hipertensin se ignora.
 INTRODUCCIN
Las complicaciones maternas de la preeclampsia se derivan del
dao endotelial e inflamatorio generalizado, lo que induce a
disfuncin de menor o mayor gravedad en rganos tales como el
cerebro, hgado, rin, pulmn, corazn y otros, en asociacin con
alteraciones hematolgicas e inmunolgicas.
El mal resultado perinatal se debe a la isquemia del lecho
placentario el cual causa restriccin del crecimiento fetal, muerte
fetal, desprendimiento prematuro de placenta y a la prematuridad
secundaria a la interrupcin del embarazo realizada por indicacin
materna o fetal. Pese a la gran importancia de estos trastornos, su
etiopatogenia no ha sido aclarada, su evolucin es impredecible y
su tratamiento farmacolgico no ha tenido un resultado muy
efectivo. La finalizacin del embarazo sigue siendo la nica
intervencin capaz de detener el proceso fisiopatolgico de la
enfermedad.
 DEFINICIN
Las enfermedades hipertensivas del embarazo son las que hacen
referencia a la hipertensin que se inicia o se diagnostica durante la
gestacin en una paciente previamente normotensa.

El CLAP en las guas para la atencin de las principales

emergencias Obsttricas ao 2012 tambin define la preclampsia
por una aumento de 30 mmHg o ms en la presin arterial sistlica
de 15 mmHg ms en la presin arterial diastlica habitual, todo
esto asociado con proteinuria y en ocasiones edema o lesin de
rgano blanco.
 DEFINICIONES BSICAS
HIPERTENSIN ARTERIAL:
1. Presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mmHg y/o
Presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mmHg, en
al menos 2 ocasiones con un intervalo de 4 horas.
2. Una sola presin arterial diastlica mayor o igual a 110 mmHg.
3. Una presin arterial media (PAM) mayor o igual a 106 mmHg.

PROTEINURIA:
1. Excrecin urinaria de protenas es mayor o igual a 300 mg/lt en
orina de 24 horas o proteinuria cualitativa con cinta reactiva de
1 cruz (+) o ms, en al menos 2 ocasiones con un intervalo de 4
a 6 horas.
 DEFINICIONES BSICAS

Para el diagnstico de la proteinuria significativa con cinta

reactiva el pas utiliza cintas de orina que detecta 30 mg de
protena por decilitro, (300 mg por litro) equivalente a una
cruz. Debe verificarse siempre la cinta reactiva que se est
empleando detecte 30 mg por decilitro.

La etiologa de la preeclampsia se desconoce, sin embargo la

teora ms aceptada es la invasin trofoblstica incompleta.
 CLASIFICACIN
La clasificacin del Sndrome Hipertensivo Gestacional est
basada en la forma clnica de presentacin de la hipertensin,
siendo la siguiente:

Hipertensin arterial crnica

Hipertensin arterial crnica con preeclampsia
sobreagregada.
Hipertensin gestacional.
Preeclampsia Eclampsia.
 FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo se clasifican de acuerdo al momento en
que son detectados, siendo stos:

Factores asociados al embarazo:

Mola Hidatidiforme.
Hidrops fetal.
Embarazos mltiples.
Embarazo posterior a donacin de ovocitos.
Anomalas congnitas estructurales.
Infeccin del tracto urinario.
 FACTORES DE RIESGO
Factores asociados a la madre:
Edad (menor de 20 y mayor de 35 aos).
Raza negra.
Bajo nivel socio econmico.
Nuliparidad.
Historia familiar/personal de preeclampsia.
Stress.
Condiciones mdicas especficas: diabetes gestacional, diabetes tipo 1,
obesidad, hipertensin crnica, enfermedad renal, lupus eritematoso,
sndrome antifsfolipido, hipertiroidismo y enfermedad de Cushing y
feocromocitoma.
Doppler de arteria uterina alterado en semana 12, confirmado en
semana 20 a 24.
Factores asociados a la padre:
Primi-paternidad.
 PACIENTES CONSIDERADOS DE ALTO
RIESGO PARA PREECLAMPSIA
Alto riesgo para preeclampsia:

Edad materna igual o mayor de 40 aos.

Antecedentes de:
Preeclampsia previa.
Anticuerpo antifosfolipidos.
Hipertensin arterial.
Enfermedad renal.
Diabetes preexistente.
Historia de madre o hermanas con preeclampsia.
Embarazo mltiple.
 PACIENTES CONSIDERADOS DE ALTO
RIESGO PARA PREECLAMPSIA

Alto riesgo para preeclampsia:

Intervalo intergensico igual o mayor a 10 aos.

Presin arterial sistlica mayor o igual a 130 mmhg, o presin
arterial diastlica mayor o igual a 80.
Hipertensin crnica descompensada.
Enfermedad periodontal.
Enfermedad de vas urinarias.
 DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS :

Hipertensin y proteinuria, el edema no es determinante en

el diagnstico; sin embargo se debe considerar patolgico
cuando es generalizado y compromete las extremidades
superiores y la cara (anasarca). Tambin se considera
anormal una ganancia de peso mayor a 1kg/semana.

Las formas de presentacin clnica del estado hipertensivo

durante el embarazo son las siguientes:
 DIAGNSTICO
Hipertensin arterial crnica:

La frecuencia es del 1 a 5% del total de embarazos, de stas ms del

95% son hipertensin esencial y slo un 2% es secundaria. La
principal causa de hipertensin crnica es debido a enfermedad
renal. Se definen tres grupos en la hipertensin arterial crnica:

1. Pacientes con hipertensin arterial crnica esencial o

secundaria, antes de iniciar el embarazo y que coexiste con el
mismo.
2. Pacientes con hipertensin con o sin proteinuria, que aparece
antes de la semana 20 de gestacin.
3. Pacientes que persisten con hipertensin luego de 6 semanas
de puerperio.
 DIAGNSTICO
Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobre-
agregada:

Se define como la presencia de preeclampsia en embarazadas con

hipertensin crnica conocida o diagnosticada antes de la semana
20 del embarazo. La hipertensin crnica se complica con
preeclampsia en un 25%. La existencia de los siguientes
parmetros permite realizar el diagnstico:

1. Pacientes con hipertensin arterial crnica sin proteinuria

(antes de la semana 20) que desarrolla proteinuria significativa
luego de la semana 20 del embarazo.
 DIAGNSTICO
Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobre-
agregada:

2. Pacientes con hipertensin arterial y proteinuria (antes de la

semana 20) que presenta uno de los siguientes:
a) Incremento de la proteinuria basal.
b) Elevacin de la presin arterial en pacientes que
previamente se encontraban compensadas.

3. Pacientes con hipertensin arterial crnica (antes de la semana

20) que desarrolla trombocitopenia o anemia hemoltica
microangioptica o incremento de las enzimas hepticas
(SINDROME DE HELLP).
 DIAGNSTICO
Hipertensin gestacional:

Se define como el desarrollo de hipertensin sin proteinuria

significativa durante la segunda mitad del embarazo en paciente
previamente normotensa. La frecuencia es de 6% a 17% en nulparas y
de 2% a 4% en multparas.
Puede evolucionar a una preeclampsia (46%), especialmente si
aparece antes de las 30 semanas. Se puede reclasificar en dos
categoras posterior al embarazo:

1. Hipertensin transitoria: Si se normaliza la presin arterial luego

de la resolucin del embarazo, en un perodo menor a 6 semanas
de puerperio.
2. Hipertensin crnica: Paciente persiste con hipertensin arterial
luego de 6 semanas del puerperio.
 DIAGNSTICO
Preeclampsia Eclampsia:

Tiene una frecuencia de 2% a 15% del total de embarazos. Se

define como un sndrome exclusivo del embarazo en
pacientes con edad gestacional mayor o igual a 20 semanas.
Solo se ha identificado casos de preeclampsia con menos de
20 semanas en pacientes con enfermedad molar, hidrops fetal
y embarazo mltiple.

Se divide en dos grupos:

 DIAGNSTICO
Preeclampsia MODERADA:

Presin arterial sistlica 140 mmHg y/o diastlica 90

mmHg que ocurra despus de 20 semanas de gestacin en
mujer previamente normotensa, sin evidencia de dao a
rgano blanco. Considerar tambin cuando la Presin
Arterial Media (PAM) se encuentra entre106-125mmHg.

Proteinuria significativa que se define como excrecin de

300 mg o ms de protenas por litro en orina de 24 horas o
1 cruz (+) en cinta reactiva en 2 tomas con un intervalo de
4 horas, en ausencia de infeccin del tracto urinario o
sangrado.
 DIAGNSTICO
Preeclampsia GRAVE:

Se realiza el diagnstico en pacientes con hipertensin arterial y

proteinuria significativa que presentan uno o ms de los
siguientes criterios de dao a rgano blanco:

Presin arterial sistlica 160 mmHg y/o diastlica 110

mmHg y/o Presin Arterial Media 126 mmHg.
Proteinuria 5 gr en orina de 24 horas o en cinta reactiva 3
cruces (+++).
Oliguria menor a 500 ml en 24 horas o creatinina 1.2 mg/dl.
 DIAGNSTICO
Preeclampsia GRAVE:

Trombocitopenia menor a 100,000 mm o evidencia de

anemia hemoltica microangioptica (elevacin de LDH mayor
a 600 U/L).
Elevacin de enzimas hepticas TGO o TGP o ambas mayor o
igual 70 UI.
Sntomas neurolgicos: cefalea fronto occipital persistente o
sntomas visuales (visin borrosa, escotomas), tinnitus o
hiperreflexia.
Edema agudo de pulmn o cianosis
Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho.
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU).
 DIAGNSTICO
Eclampsia:

Se define como la ocurrencia de convulsiones en el embarazo, parto

o puerperio en pacientes con preeclampsia y que no son explicadas
por otra etiologa; un 16% ocurren hasta 48 horas posteriores al
parto.

Aunque el sndrome de HELLP no ha sido incluido en la clasificacin

de ACOG y del Working Group, recordemos que esta entidad no ha
sido independizada de la fisiopatulologa de la preeclampsia, es una
complicacin extrema de sta. Su denominacin se RESTRINGE a
que existan todos los criterios para su diagnstico y se recomienda
evitar el trmino de HELLP incompleto.
 DIAGNSTICO
Los criterios son los siguientes:

1. Anemia hemoltica microangioptica

a) Frotis en sangre perifrica de hemates deformados,
fragmentados, esquistocitosis, reticulocitosis.
b) Bilirrubina 1.2 mg/dl.
c) Lactato deshidrogenasa 600 UI.

2. Trombocitopenia
a) Tipo I ( < 50,000 mm3).
b) Tipo II (50,000 a 100,000 mm3).
c) Tipo III (101,000 a 150,000 mm3).
 DIAGNSTICO
Los criterios son los siguientes:

3. Elevacin de enzimas hepticas

a) Transaminasa glutmico-oxalactica (TGO) > 70 UI.

b) Transaminasa glutmico-pirvica (TGP) > 70 UI.

TODA PACIENTE CON ICTERICIA SOSPECHAR SNDROME DE

HELLP.
 DIAGNSTICO
AUXILIARES DIAGNSTICOS:

Preeclampsia MODERADA:

Exmenes del Laboratorio:

Biometra Hemtica Completa, Recuento de Plaquetas.
Glucemia, Creatinina, Acido rico.
Examen General de Orina.
Grupo y Rh.
Protenas en orina con cinta reactiva y/o Protenas en orina de
24 horas.
 DIAGNSTICO
Preeclampsia MODERADA:

Exmenes del Laboratorio:

Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de Tromboplastina,
prueba de coagulacin junto a la cama.
Transaminasa glutmico oxalactica y Transaminasa glutmica
pirvica.
Bilirrubina total, directa e indirecta.
Protenas Sricas totales y fraccionadas.

Pruebas de bienestar fetal: Ultrasonido Obsttrico, NST, Perfil

Biofsico Fetal, DOPPLER fetal.
 DIAGNSTICO
Preeclampsia GRAVE y Eclampsia:

Todos los Exmenes anteriores ms:

Fibringeno y Extendido Perifrico.

Fondo de ojo.
Rx P-A de Trax.
E.K.G. y/o Ecocardiograma.
Ultrasonido Abdominal y Renal.
Tomografia Axial Computarizada solo casos con compromiso
neurolgico y con la interconsulta con el servicio de neurologa
o neurociruga.
 DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Feocromocitoma.
Dengue Leptospirosis-Malaria complicada
Tumores enceflicos.
Lupus Eritematoso Sistmico.
Epilepsia.
Sndrome nefrtico o nefrtico.
Ttanos.
Meningitis.
Encefalitis.
Migraa.
Coma por otras causas.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Los establecimientos segn el tipo de paciente, para efectuar el
Manejo Ambulatorio del Primer Nivel de Atencin (Establecimiento
de salud, Centro de Salud, Hospital Primario), son los siguientes:

Puestos de salud: Las pacientes que acudan a estas

establecimientos de salud o que se les diagnostique hipertensin
en el embarazo en cualquiera de sus entidades, deben ser referidas
a un nivel de mayor resolucin.

Centro de Salud: Aqu se atendern las pacientes con Preeclampsia

moderada, Hipertensin Gestacional o Hipertensin Crnica cuyas
presiones se hayan estabilizado (P/A diastlica de 89 mmHg y
sistlica de 140 mmHg).
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA MODERADA:

Manejo en el Primer Nivel de Atencin:

Reposo relativo.
Dieta hiperproteica, normosdica, aumento de la ingesta de
lquidos.
Informar a la paciente y la familia acerca de seales de peligro de
Preeclampsia grave, Eclampsia y sobre signos de bienestar fetal.
Embarazo entre 24 a 34 semanas y 6/7, indique maduracin
pulmonar (Dexametasona 6 mg IM c/12 horas por 4 dosis, ciclo
nico).
Alfa Metil Dopa (P.O.) en dosis de 250mg cada 8 horas.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo en el Primer Nivel de Atencin:
Se deber evaluar el bienestar fetal: movimientos fetales (ms de 10
en 1hora), perfil biofsico y monitoreo Fetal No Estresante (NST) 2
veces por semana (si estn disponibles).
Si se identifica alguna alteracin materno-fetal refiera a la unidad de
salud de mayor resolucin.
Vigile P/A dos veces por semana.
Control de peso materno semanal y el porcentaje de incremento de
peso.
Vigile presencia de proteinuria en cinta reactiva dos veces por semana.
Si se encuentra protena en cinta reactiva 2 cruces (++), remitir al
hospital
Biometra hemtica completa, recuento de plaquetas, cido rico,
creatinina, examen general de orina, tiempo de protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina, cada 15 das.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo en el Primer Nivel de Atencin:
Si la paciente persiste con P/A diastlica entre 90mmHg y 100
mmHg refiera al hospital.
Si la paciente llega con P/A diastolica 110 mmHg y sistlica 160
mmHg, protena en cinta reactiva 3 cruces (+++) y signos de
inminencia de eclampsia, iniciar terapia de preeclampsia grave y
referir a la unidad de salud de mayor resolucin correspondiente.
Pacientes con embarazos 34 semanas, referir a Alto Riesgo
Obsttrico del hospital de referencia.
Fortalecer las acciones que se orientan en el Plan de Parto
(Consejera sobre seales de peligro, uso de la casa materna y del
parto institucional) y del Censo Gerencial (marcar y garantizar
seguimiento por factores de riesgo o por enfermedad activa).
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo Intra-Hospitalario/Ambulatorio del Segundo Nivel de
Atencin:

El manejo de la Preeclampsia Moderada requiere hospitalizacin.

Las indicaciones durante la hospitalizacin son las siguientes:
Reposo en cama (de preferencia en decbito lateral izquierdo).
Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico).
Control de signos vitales maternos c/ 4-6 hrs. (Presin Arterial,
Frecuencia Cardiaca y Evaluacin de los Reflejos Osteo-
tendinosos).
Control de signos obsttricos c/4-6 hrs. (Dinmica uterina y
FCF)
Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre y
Mdicos tratantes.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo Intra-Hospitalario/Ambulatorio del Segundo Nivel de
Atencin:
Registro diario de peso y diuresis materna por Enfermera y
Mdicos tratantes.
Evaluacin dirigida de los sntomas y signos premonitorios de
Preeclampsia Grave-Eclampsia.
Una vez que la paciente es dada de alta (considerando los
criterios para ello): si vive en una zona alejada que represente
problemas de accesibilidad, se deber referir a la casa materna
los das que se consideren pertinentes para su control y
garantizar un retorno ms seguro a su hogar y notificar a la
unidad de salud correspondiente para su seguimiento.
Indicar Maduracin Pulmonar Fetal en Embarazos de 24 a 35
semanas de gestacin Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por dosis.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Tratamiento con antihipertensivos por va oral .

Su uso se asocia a la reduccin del riesgo de crisis hipertensiva, lo

que contribuira a disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular
(ACV) y daos potenciales sobre rganos como el rin y corazn.
La prolongacin de la gestacin, la disminucin del riesgo de
desarrollar proteinuria y la disminucin de las prdidas perinatales
an no se han confirmado.

Se administra Alfa Metil Dopa (P.O.) en dosis de 250 a 500 mg cada

6 a 8 hporas mximo 2 gr al da.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Recomendaciones de Terapia Antihipertensiva para
Preeclampsia Moderada (Presin Arterial de 140-159 mmHg /
90-100 mmHg)

1. Para mujeres sin otras condiciones de morbilidad, se deber

dar Terapia Antihipertensiva para mantener la presin arterial
sistlica entre 130-155 mmHg y la diastlica en 80-105 mmHg
(III-C).
2. Para mujeres con otras condiciones de morbilidad, se deber
dar terapia Antihipertensiva para mantener la presin arterial
sistlica 130-139 mmHg y la diastlica 80-89mmHg (III-C).
3. La terapia inicial deber comenzar con uno de los siguientes
Agentes Antihipertensivos:
a. Alfa Metil Dopa
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Recomendaciones de Terapia Antihipertensiva para
Preeclampsia Moderada (Presin Arterial de 140-159 mmHg /
90-100 mmHg)

4. No utilizar los Inhibidores de la Enzima Convertidora de

Angiotensina (captopril, enalapril y lisinopril ) y los
Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (Losartn) (II-E).
5. El Atenolol y el Prazosin no son Recomendados (I-D).

No administre diurticos, los diurticos son perjudiciales y su nica

indicacin de uso es la preeclampsia con edema pulmonar o la
insuficiencia cardaca congestiva.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Evaluacin de la condicin fetal

NST y Perfil Biofsico Fetal se realizarn una vez por semana.

La estimacin de Peso Fetal ecogrfica (biometra) y Lquido

Amnitico (ndice de Phelan o bolsn nico) cada 10-14 das.

El Estudio Doppler de la arteria umbilical, cerebral media e ndice

cerebro/placentario.

Si se demuestra una progresin hacia una Preeclampsia Grave,

reclasificarla y manejarla como tal.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Evaluacin de la condicin fetal

Si se evidencia alguna complicacin materna y/o fetal se deber

finalizar el embarazo por la va de menor riesgo materno fetal.
De no haber ninguna complicacin materna y/o fetal finalizacin
del embarazo a las 38 semanas de gestacin.

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Y LA ECLAMPSIA

Iniciar manejo en la unidad de salud en donde se estableci el
diagnstico (Primero o Segundo Nivel de Atencin). La
preeclampsia grave y la eclampsia se deben manejar
intrahospitalariamente y de manera similar, salvo que en la
eclampsia, el nacimiento debe producirse dentro de las doce
horas que siguen a la aparicin de las convulsiones.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo en el Primer Nivel de Atencin

En caso de presentarse la Preeclampsia grave o la Eclampsia en la

comunidad o en una unidad de salud del Primer Nivel de Atencin,
se deber referir a la unidad hospitalaria con capacidad resolutiva
ms cercana, hay que enfatizar en el cumplimiento de las siguientes
acciones:

Mantener vas areas permeables.

Brinde condiciones a fin de prevenir traumas y mordedura de la
lengua en caso de convulsiones.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo en el Primer Nivel de Atencin

Administrar tratamiento antihipertensivo y

anticonvulsivante.(ver tratamiento antihipertensivo y
anticonvulsivante de la preclampsia severa)
La paciente deber ser acompaada de un recurso de salud que
pueda atender el caso.
Si no puede trasladar a la paciente manjela en la misma forma
que intrahospitalariamente.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo en el Segundo Nivel de Atencin (COE completo)

a) Ingreso a unidad de cuidados intermedios o intensivos.

b) Coloque brnula 16 o de mayor calibre y administre Solucin
Salina o Ringer IV a fin de estabilizar hemodinmicamente.
c) Cateterice vejiga con sonda Foley No.18 para medir la
produccin de orina y la proteinuria.
d) Monitoree la cantidad de lquidos administrados mediante una
grfica estricta del balance de lquidos y la produccin de orina.
Si la produccin de orina es menor de 30 ml/h omita el Sulfato
de Magnesio e indique lquidos IV a razn de un litro para ocho
horas.
e) Vigile los signos vitales, reflejos y la frecuencia cardiaca fetal
cada hora.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo en el Segundo Nivel de Atencin (COE completo)
f) Mantener vas areas permeables.
g) Ausculte las bases de pulmones cada hora para detectar
estertores que indiquen edema pulmonar, de escucharse
estertores restrinja los lquidos y administre furosemide 40 mg
IV una sola dosis.
h) Realice biometra hemtica completa, examen general de orina,
proteinuria con cinta, tiempo de protrombina, tiempo parcial
de tromboplastina, recuento de plaquetas, glucosa, creatinina,
cido rico, fibringeno, TGO, TGP, Bilirrubinas totales y
fraccionadas.
i) Si no se dispone de pruebas de coagulacin (TP y TPT), evale
utilizando la prueba de formacin del cogulo junto a la cama.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo en el Segundo Nivel de Atencin (COE completo)

j) Oxgeno a 4 litros/min. por catter nasal y a 6 litros/min. con

mscara.

k) Vigilar signos y sntomas neurolgicos (acufenos, escotomas

hipereflexia y fosfenos). Vigilancia estrecha de signos de
intoxicacin por Sulfato de Magnesio, (rubor, ausencia de los
reflejos rotulianos, depresin respiratoria).
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Tratamiento antihipertensivo

Si la presin arterial sistlica es mayor o igual a 160mmHg y/o

diastlica o igual a 110 mmHg, administre medicamentos
antihipertensivos y reduzca la presin diastlica entre 90 a 100
mmHg y la sistlica entre 130 y 140mmHg, con el objetivo de
PREVENIR LA HIPOPERFUSIN PLACENTARIA Y LA
HEMORRAGIA CEREBRAL MATERNA.

Dosis inicial o de ataque:

Hidralazina 5 mg IV lentamente cada 15 minutos hasta que

disminuya la presin arterial, (mximo cuatro dosis: 20 mg).
Dosis de mantenimiento Hidralazina 10 mg IM cada 4 6 horas
segn respuesta.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Dosis inicial o de ataque:

Si no se estabiliza utilizar labetalol 10 mg IV. Si la respuesta con

la dosis anterior de Labetalol es inadecuada despus de 10
minutos, administre Labetalol 20 mg IV, aumente la dosis a 40
mg y luego a 80 mg segn repuesta, con intervalos de 10 min.
entre cada dosis. En casos extremos utilice Nifedipina: 10mg va
oral cada 4 horas para mantener la presin arterial diastlica
entre 90 y 100 mmHg. No utilizar la va sublingual.

No utilizar nifedipina y sulfato de magnesio juntos.

 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Tratamiento Anticonvulsivante

La paciente eclmptica debe manejarse preferiblemente en

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) a fin de prevenir y evitar
traumas y mordedura de la lengua se debe sujetar de forma
cuidadosa, evitando la inmovilizacin absoluta y la violencia; El
Sulfato de Magnesio es el frmaco de eleccin para prevenir y
tratar las convulsiones: Utilizar el esquema de Zuspan (Ver
cuadro siguiente).
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Tratamiento con Sulfato de Magnesio. Esquema de Zuspan
Dosis de Carga Dosis de mantenimiento*
4gr. de Suldfato de Magnesio al 10% (4 1gr. por hora IV durante 24 horas
ampollas) IV diluido en 200 ml de despus de la ltima convulsin.
Solucin Salina Normal al 0.9% o Ringer. Preparar las soluciones de la siguiente
Administrar en difusin continua en 5- forma:
15 min. Para cada 8 horas, diluir 8 gr de Sulfato
de Magnesio al 10% en 420 ml de
Solucin salina Normal o Ringer y
pasarla a 60 microgotas a 20 gotas por
minuto.
* La dosis para las siguientes 24 horas se calcula sobre los criterios clnicos
preestablecidos para el monitoreo del Sulfato de Magnesio. Durante la infusin de
sulfato de magnesio debe vigilarse que la diuresis sea >30 ml/hora, la frecuencia
respiratoria igual o mayor de 12 por minuto y los reflejos osteotendinosos debern
ser normales.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Toxicidad del sulfato de magnesio, algunas manifestaciones
clnicas con sus dosis estimadas:
Disminucin del reflejo patelar: 812mg/dl.
Somnolencia, Rubor o sensacin de calor: 912mg/dl.
Parlisis muscular, Dificultad respiratoria: 1517mg/dl.
Manejo de la Intoxicacin:
Descontinuar Sulfato de Magnesio.
Monitorear los signos clnicos de acuerdo a dosis estimadas, si se
sospecha que los niveles pueden ser mayores o igualesa15mg/dl, o
de acuerdo a datos clnicos de intoxicacin:
- Administrar que es un antagonista de Sulfato de Magnesio, diluir
un gramo de Gluconato de Calcio en 10 ml de Solucin Salina y
pasar IV en 3 minutos. No exceder dosis de 16 gramos por da.
- Dar ventilacin asistida hasta que comience la respiracin.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Si no desaparecen las convulsiones se vuelven recurrentes a
pesar de la terapia con Sulfato de Magnesio:

Aplicar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 gr. IV en 100

ml de Dextrosa al 5% o en Solucin Salina Normal al 0.9%, en
aproximadamente 5 minutos.

En caso de eclampsia y no contar con Sulfato de Magnesio puede

administrarse: Difenilhidantoina siguiendo Esquema de Ryan.

Si mejora, y una vez estabilizada la paciente se deber

finalizar el embarazo por la va ms rpida: El nacimiento
debe tener lugar por operacin cesrea urgente tan pronto se ha
estabilizado el estado de la mujer independientemente de la
edad gestacional.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Para Mujeres con menos de 34 semanas de gestacin, el manejo
expectante puede ser considerado pero solamente en centros de
mayor resolucin obsttrica y neonatal (I-C)

En la Preeclampsia Grave el nacimiento debe producirse dentro

de las 24 horas que siguen a la aparicin de los sntomas.
En la Eclampsia el nacimiento debe producirse dentro de las 12
horas que siguen a la aparicin de convulsiones.
La preeclampsia grave debe manejarse de preferencia en Alto
Riesgo Obsttrico en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos.
La Eclampsia en Unidad de Cuidados Intensivos.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Si no mejora la Preeclampsia Grave y aparecen signos y
sntomas de inminencia de Eclampsia (acfenos, fosfenos,
escotomas, hiperreflexia, epigastralgia) agravamiento de la
hipertensin y proteinuria, administrar nuevas dosis de
antihipertensivo, anticonvulsivante, estabilizar
hemodinmicamente e interrumpir el embarazo por cesrea
urgente.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo de la HIPERTENSION ARTERIAL CRNICA

Manejo ambulatorio

Se debe identificar la causa de la hipertensin, mediante

interconsulta con Medicina Interna y/o Cardiologa, se indicar la
realizacin de los siguientes exmenes:
Biometra hemtica completa, examen general de orina, pruebas
de funcin renal (creatinina, nitrgeno de urea, cido rico),
urocultivo y antibiograma.
El Fondo de ojo establece la cronicidad del cuadro hipertensivo
(aumento del brillo arteriolar y alteraciones de los cruces
arterio-venosos) y su gravedad actual (exudados, hemorragias y
edema de papila).
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo ambulatorio

El electrocardiograma con signos de hipertrofia ventricular son

sugerentes de una hipertensin crnica previa al embarazo.

Proteinuria mediante cinta y/o en orina en 24 horas.

Si no reciba tratamiento antihipertensivo o si reciba

tratamiento antihipertensivo, cmbielo de preferencia a Alfa
Metil Dopa, 250 mg. 500 mg. por va oral cada 8 horas en
dependencia de la severidad de la hipertensin y la respuesta a
este tratamiento. La presin arterial no se debe hacer descender
por debajo del nivel que tena antes del embarazo.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo ambulatorio

Brindar control prenatal como paciente de Alto Riesgo

Obsttrico. En cada consulta valore:
El estado de la hipertensin.
Cumplimiento del tratamiento antihipertensivo.
Evolucin del embarazo.
Ganancia de peso materno.
Crecimiento uterino.
Disminucin de los movimientos fetales.
Aparicin de edemas generalizados.
Aparicin de fosfenos, acfenos, epigastralgia, hiperreflexia.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo ambulatorio

Realizar ultrasonido obsttrico y pruebas de bienestar fetal.

Inducir madurez pulmonar fetal entre las 24 a 35 semanas.
Realizar controles cada 15 das hasta las 34 semanas y
posteriormente refiera al hospital para su seguimiento por ARO
cada semana hasta el nacimiento.
Interrumpa el embarazo a partir de las 38 semanas cumplidas.
Finalizar el embarazo segn las condiciones obsttricas y estado
del feto.
Si aparece incremento de la presin arterial, proteinuria y otros
sntomas sugestivos de agravamiento y que pase a preeclampsia
sobreagregada o inminencia de eclampsia refiera al hospital.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Manejo de la HIPERTENSION CRNICA ms PREECLAMPSIA
SOBREAGREGADA.
En general, el manejo de estas pacientes debe realizarse en
forma similar al descrito para la preeclampsia grave.
Manejo de la HIPERTENSION GESTACIONAL
En su forma pura, no se asocia a un aumento de la morbi-
mortalidad perinatal, ni a una disminucin del peso de los recin
nacidos. En general su manejo es expectante hasta las 38
semanas de gestacin, siempre y cauando se haya descartado
una preeclampsia. La terapia antihipertensiva se deber
comenzar si persiste la presin arterial diastlica entre 90 a 109
mmHg con uno de los siguientes agentes antihipertensivos: Alfa
Metil Dopa, Labetalol y Bloqueadores de los Canales del Calcio
(Nifedipina).
TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
INDICACIONES MATERNAS Y FETALES PARA FINALIZAR EL
EMBARAZO

Indicaciones Maternas:
Considerando la Estimacin Integrada de Riesgo de Preeclampsia
(FULLPIERS) (4), las indicaciones son las siguientes:

Edad Gestacional mayor o igual a 34 semanas de gestacin.

Dolor Precordial o Disnea.
Saturacin de Oxgeno menor a 90%.
Conteo Plaquetario < 100,000/mm.7.
Deterioro progresivo de la funcin renal: elevacin de
creatinina.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Indicaciones Maternas:

Deterioro progresivo de la funcin heptica: elevacin de

transaminasas.

Predice eventos maternos adversos de riesgo de complicaciones

fatales en mujeres con preeclampsia con 48 hrs de estancia
intrahospitalaria.

El modelo FULLPIERS puede identificar mujeres con riesgo

incrementado de eventos adversos hasta 7 das antes que la
complicacin se presente y puede ser modificado con la
intervencin directa a la paciente.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Otras indicaciones maternas son:

Sospecha de Desprendimiento Prematuro de Placenta

Normoinserta.
Persistencia de cefalea intensa o cambios visuales.
Persistencia de dolor epigstrico severo, nuseas o vmitos.
Paciente que se encuentra iniciando el perodo de labor.
Score de Bishop mayor igual que 7.
Peso fetal menor o igual que el percentil.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Indicaciones Fetales:

Restriccin del Crecimiento Intrauterino.

Oligohidramnios Moderado a Severo.

Prueba sin stress (NST) con datos ominosos (trazo silente,

descensos espontneos, bradicardia menor de 110 mmHg).

Perfil biofsico < 4 o menos de 6 con oligoamnios.

Doppler Umbilical con Flujo Diastlico Revertido.

 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Para interrumpir el embarazo evale el cuello uterino:

Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado, parcialmente

dilatado) Induzca el trabajo de parto utilizando oxitocina.
Si el parto no se prev dentro de las 12 horas siguientes (en caso
de Eclampsia) o las 24 horas (en caso de Preeclampsia grave)
realice una cesrea.
Si hay irregularidades en la Frecuencia Cardaca Fetal
(sufrimiento fetal) realice cesrea.
Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso, cerrado) y el
feto est vivo realice cesrea.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
HIPERTENSION EN EL PUERPERIO

Hipertensin del puerperio inmediato (5)

Monitorizacin de signos vitales, auscultacin cardiopulmonar y

medir el balance hdrico.

La persistencia de hipertensin manejarse con hipotensores orales

(betabloqueadores, nifedipino). Si el cuadro hipertensivo persiste
se deben utilizar frmacos endovenosos.
 TRATAMIENTO, MANEJOS Y
PROCEDIMIENTOS
Hipertensin del puerperio mediato (5)

Las pacientes con hipertensin crnica y preeclampsia presentan

habitualmente un descenso de las cifras tensionales, con eventuales
elevaciones entre el 3er y 6to da.

Se deben iniciar hipotensores en pacientes que presenten presin

sobre 150/100 mmHg, mantenindose al menos 48 horas despus
de normalizarse estos valores. La presencia de convulsiones
tnico-clnicas dentro de las 6 semanas del puerperio,
manejarse como una eclampsia hasta que no exista evidencia
que demuestre lo contrario.
 COMPLICACIONES
Desprendimiento prematuro de la placenta o Abrupto Placentae.
Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU).
Coagulopata, la cual se debe sospechar si hay falta de formacin de
cogulos despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace
fcilmente.
Sndrome de HELLP. Insuficiencia cardaca.
Edema agudo de pulmn. Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Infecciones nosocomiales secundarias al uso de catteres para
infusin IV.
Coma persistente que dura ms de 24 horas despus de las
convulsiones (Accidente cerebro vascular).
Desprendimiento de Retina.
DEFINICIN POR ROLES DE ATENCIN
Criterios de traslado

En caso de Eclampsia cuando la unidad de salud no cuenta con

unidad de cuidados intensivos.
Eclampsia complicada donde existe riesgo para la vida de la
madre y del nio.
Cuando la unidad no cuenta con los recursos humanos o
materiales necesarios para la atencin.

Procedimientos de la persona que ser trasladada.

Realizar de acuerdo a lo descrito en Normativa 068.

DEFINICIN POR ROLES DE ATENCIN
Criterios de alta

Resolucin del evento.

Signos vitales estables.
Exmenes de laboratorio y otros dentro de lmites normales.
Proteinuria y presin arterial controlada.
Referencia a la unidad de salud que corresponde para control de
todo su puerperio durante 6 semanas e indicacin de utilizacin
de mtodos de planificacin familiar.
 EDUCACION, PROMOCIN Y
PREVENCIN
Control y seguimiento

Mantener la terapia anticonvulsivante durante 24 horas

posteriores al nacimiento o de la ltima convulsin.

Contine con la terapia antihipertensiva mientras la presin

diastlica sea mayor de 90 mmHg.
 EDUCACION, PROMOCIN Y
PREVENCIN
Medidas preventivas de la preeclampsia (1-3-6-7-8)

Prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones

Administrar a las pacientes de bajo riesgo de preeclampsia.
Suplementos de calcio 1200mg /dia para mujeres con baja
ingesta de calcio calcio (persona que ingieren menos de de
600mg calcio al dia) (IA)7 29 ) las que tienen ingesta normal de
1g/24 horas.

No se recomienda en las pacientes de bajo riesgo de preeclampsia:

o Restriccin de sal en la dieta durante el embarazo (ID).
o Rrestriccin calrica durante el embarazo para las mujeres
con sobrepeso (ID).
 EDUCACION, PROMOCIN Y
PREVENCIN
Prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones

o Dar aspirina, diurticos, vitamina C y E (basado en la

evidencia actual) (IE).
El calcio y el hierro no deben ingerirse a la misma hora ya que
son antagnicos.

Se recomienda para las pacientes de Alto Riesgo de

Preeclampsia

Administrar suplementos de calcio 1200mg de calcio base I-A.

La abstencin de alcohol (II- E).
 EDUCACION, PROMOCIN Y
PREVENCIN
Multivitamn que contenga cido flico. (IA)

Dejar de fumar. (I-E).

Bajas dosis de aspirina (100 mg/da) (III-B) que se debe

administrar antes de acostarse (IB), e iniciar antes de las 16
semanas de gestacin (III-B) preferiblemente desde antes del
embarazo y continuarlo hasta el nacimiento (I-A).

Doppler de arteria uterina alterado en semana 12, confirmado

en semana 20 a 24 para el DIAGNSTICO precoz donde este
disponible.
Muchas Gracias.