Distrofia de Conos Guia - SERV - 04

Guas de prctica clnica de la SERV
4 | Gua clnica para el diagnstico

diferencial y el manejo de las
enfermedades hereditarias de
la retina y la coroides

Autores
Coordinadora: Equipo de trabajo:
Rosa M. Coco Martn Rosa M. Coco Martn

Unidad de Mcula y Degeneraciones Retinianas Unidad de Mcula y Degeneraciones Retinianas
IOBA, Universidad de Valladolid IOBA, Universidad de Valladolid
Rafael Navarro Alemany
Especialista en Retina del IMO
Barcelona
Patrocinado por:
Escenarios clnicos a los que se refiere la GPC

y condiciones de aplicacin
Definicin de situaciones en las que no es
aplicable la GPC
Esta gua clnica no es aplicable en
Publicacin de la Gua: marzo de 2009 enfermedades hereditarias diferentes de las
Prxima revisin: diciembre de 2012 sealadas.
Este documento debe ser citado como Guia

clnica para el diagnstico diferencial y el manejo
de las enfermedades hereditarias de la retina y la
coroides. Guas de Prctica Clnica de la SERV.
Disponible en www.serv.es
Copyright 2009, Sociedad Espaola La validacin de esta Gua
de Retina y Vtreo. ha sido realizada por los
siguientes revisores:
M. Jos Blanco
Hospital Provincial de Conxo
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
Santiago de Compostela
David Salom
Servicio de Oftalmologa
Hospital General Universitario de Valencia
Robert H. Rosa, Jr., M.D.
Professor and Vice Chair for Research
Department of Ophthalmology
Scott & White Eye Institute
Realizacin y Produccin: MACLINE, S.L.
Texas A&M Health Science Center
D.L.: M-10562-2009 2401 South 31st Street
ISBN: 978-84-936943-1-9 Temple, Texas 76508
La elaboracin de las GUAS DE PRCTICA CLNICA de la Sociedad Espaola de Retina
y Vtreo (en adelante GPCdeSERV), ha sido un objetivo establecido por la Junta Directiva de
la Sociedad en su reunin administrativa celebrada durante su XII Congreso anual.
Entendemos por GPCdeSERV el conjunto de instrucciones, directrices, afirmaciones o reco-
mendaciones, desarrolladas de forma sistemtica con el objetivo de ayudar a los miembros
de nuestra Sociedad y a los oftalmlogos en general, en su prctica clnica del cuidado de las
enfermedades oftalmolgicas que afectan a la retina y a la toma de decisiones, sobre la mo-
dalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clnicas especficas. Por lo
tanto, diferentes guas se irn publicando progresivamente con este objetivo a lo largo de los
prximos aos.
Para la elaboracin de cada gua se nombra una comisin de expertos o grupo de trabajo en-
cargada especficamente por la SERV a tal efecto, y unos revisores externos a la comisin.
Las guas se basan en los mejores datos cientficos publicados, interpretados y discutidos por
el grupo de trabajo, obtenidos de la revisin de otros protocolos clnicos ya existentes, datos
de ensayos clnicos, y de la evidencia cientfica disponible.
Las GPCdeSERV sugieren lneas de actuacin en la mayora de los pacientes, pero no pre-
tenden establecer criterios de obligado cumplimiento, ni eximir al oftalmlogo de su respon-
sabilidad de reflexionar ante un caso concreto y actuar segn su buen criterio profesional.
Adems, en modo alguno, limitan o vinculan la libertad del oftalmlogo en su toma de deci-
siones para el tratamiento de un paciente determinado, que puede as optar por otra pauta
distinta, dentro de las tcnicas normales requeridas, si entiende que, segn su experiencia,
el resultado buscado exige otro tipo de terapia. El que dicha opcin no est contemplada en
las GPCdeSERV como pauta de actuacin recomendada, no puede considerarse en modo al-
guno como una mala praxis profesional o una vulneracin de la lex artis ad hoc.
Seguir las recomendaciones de las GPCdeSERV no asegura el xito en cada paciente y en
ocasiones puede ser necesario otros abordajes diagnsticos o teraputicos que no estn es-
pecficamente recomendados en estas guas. Es el oftalmlogo/retinlogo el que tiene la res-
ponsabilidad de tomar la mejor decisin en el adecuado manejo clnico-teraputico de un pa-
ciente concreto teniendo en cuenta todas las circunstancias que le rodean y, en relacin con
la respuesta obtenida, continuar en una u otra lnea. La adaptacin de las GPCdeSERV a los
distintos sistemas sanitarios puede suponer la variacin de algunos de los aspectos de las
mismas.
Ya que la innovacin en la prctica mdica es algo consustancial a la misma, la SERV consi-
dera que, dada la evolucin y los avances mdicos que se producen continuamente, las Guas
tiene una validez que est fijada en cada una de ellas debiendo ser revisadas en el plazo se-
alado.
La SERV declina especficamente toda responsabilidad por lesiones, daos de cualquier cla-
se, negligencia u otras situaciones, o por cualquier reclamacin que pueda surgir por el uso
de cualquier informacin o recomendacin contenida en las GPCdeSERV. Incluso las deriva-
das de referencias a determinadas, tcnicas, instrumentos o frmacos que no estn espec-
ficamente aprobados y que se realizan con fines ilustrativos, siendo el propio mdico el que
tiene la responsabilidad de actuar de acuerdo con las leyes locales vigentes.
3
ndice de contenidos
Declaracin de conflicto de intereses de los participantes ____________ 5
Resumen estructurado ________________________________________________________________________ 5
Lista de abreviaturas ___________________________________________________________________________ 6
Definicin de objetivos ________________________________________________________________________ 7
Diagnstico electrofisiolgico ____________________________________________________________ 8
Diagnstico diferencial de las enfermedades extensas

de fotorreceptores ________________________________________________________________________________ 24
Distrofias maculares ____________________________________________________________________________ 29
Bibliografa ____________________________________________________________________________________________ 39
4
Declaracin de conflicto
de intereses de los participantes
La Dra. Coco no tiene intereses comerciales en este tema.
El Dr. Navarro no tiene intereses comerciales en este tema.
Resumen estructurado
A. Propsito de la GPC
El objetivo de la Gua de Prctica Clnica es estandarizar el estudio diagnstico y el
manejo clnico de las enfermedades hereditarias de la retina y la coroides.
B. Metodologa
Para ello, se dan unas recomendaciones bsicas de cmo realizar los test electrofi-
siolgicos, de qu pruebas diagnsticas realizar en cada caso y de los tratamientos
recomendados en distintas circunstancias.
5
Lista de abreviaturas
ISCEV Sociedad Internacional de Electrofisiologa Clnica y Visin

EOG Electrooculograma
ERG Electrorretinograma
PERG ERG en Patrn
PVE Potenciales Visuales Evocados
MERG ERG Multifocal
CV Campo Visual
AV Agudeza Visual
OCT Tomografa de Coherencia ptica
CAR Retinopata asociada al carcinoma
MAR Retinopata asociada al Melanoma
CRAO Oclusin arteria central de la retina
CSNB Ceguera Nocturna Congnita Estacionaria
RP Retinitis pigmentosa
DB Distrofia de Bastones
DC Distrofia de conos
DCB Distrofia de conos y bastones
LCA Amaurosis congnita de Leber
MCLX Monocromatismo de conos azules ligado a X
ADRP Retinitis pigmentosa autosmica dominante
ARRP Retinitis pigmentosa autosmica recesiva
XLRP Retinitis pigmentosa ligada a X
EPR Epitelio pigmentario de la retina
DHA cido docosahexaenoico
OAT Ornitina aminotransferasa
FF Fundus Flavimaculatus
STDG Enfermedad de Stargardt
DMAE Degeneracin Macular Asociada a la Edad
ABCR o bien ABCA4 ATP-binding Cassette transporter gene, subfamilia A, miembro 4
A-2E N-retinilidene-N-retiniletanolamina
CACD Distrofia Coroidea Areolar Central
periferina/RDS Gen periferina/Retinal Degeneration Slow
AFG Angiografa fluorescenica
FO Fondo de ojo
6
Definicin de objetivos
Objetivo principal
Estandarizar el manejo de las enfermedades hereditarias
de la retina ms frecuentes: Retinitis pigmentosa y Dis-
trofias maculares
Objetivos secundarios
Unificar los criterios para indicar pruebas diagnsticas en
casos de enfermedades hereditarias de la retina.
Unificar los criterios de tratamiento o de manejo de las
enfermedades hereditarias de la retina
Promover y extender el conocimiento respecto al modo
de realizacin y la interpretacin de la electrofisiologa
en las enfermedades hereditarias de la retina.
Promover y extender el conocimiento bsico de la gen-
tica de las enfermedades monognicas.
Identificar aquellas familias que necesitan ser vistas y
orientadas para la realizacin de consejo gentico y/o
diagnstico gentico molecular.
7
Diagnstico
electrofisiolgico
Se recomienda seguir los Standards de nor valor del potencial de reposo en os-
la Sociedad Internacional de Electrofisiolo- curidad y el mximo en la luz, lo que se
ga Clnica y Visin (ISCEV) para la realiza- conoce como ndice de Arden [Arden
cin de todas y cada una de las pruebas Index = (mm con luz/mm en oscuridad) x
electrofisiolgicas, pues de otro modo los 100] cuyo valor de normalidad es mayor
resultados no son interpretables por otra o igual a 170-185% (en miopes 150%)4.
persona, ni reproducibles, ni evidente- Es bsicamente til en la enfermedad de
mente comparables con otros que sean Best, en la que de forma casi patogno-
realizados por otro equipo profesional: mnica aparece un EOG alterado con
http://www.iscev.org/1,2. A continuacin electrorretinograma (ERG) normal tanto
se hace un breve resumen de ello. en enfermos como en portadores. En las
enfermedades retinianas extensas siem-
pre est alterado junto con el ERG.
Electrooculograma (EOG)
En condiciones normales existe una dife- Electrorretinograma
rencia de potencial entre la crnea y el
polo posterior del ojo que es conocido El ERG mide el potencial de accin
como el potencial de reposo3. En la prc- de la retina5,6. Puede registrarse po-
tica su evaluacin clnica ms fiable se niendo un electrodo en la crnea y otro
obtiene haciendo una ratio entre el me- en un rea de piel cercana al globo ocu-
Figura 1. EOG normal a la derecha y de un Best a la izquierda.
8
Diagnstico electrofisiolgico
Figura 2. ERG normal.
lar7. Para que el ERG nos de informa- Los potenciales oscilatorios (OPs)
cin fiable es vital establecer una estan- aparecen superpuestos al principio de
darizacin del estmulo y la luz de fondo la onda b. Estos van a tener su origen
que debern estar perfectamente cali- en retina interna.
bradas8. El ERG estndar de la ISCEV
incluye las siguientes estimulaciones
(luminosidad del flash en cdsm2): Electrorretinograma en
1) Escotpico 0,01 ERG (respuesta patrn (PERG)
pura de bastones).
2) Escotpico 3,0 ERG (respuesta m- Ante la sospecha de enfermedad macu-
xima o estndar mixta de bastones y lar se aconseja realizar un ERG en Pa-
conos). trn (PERG), en el que el estmulo es un
3) Escotpico 3,0 dos estmulos segui- damero de ajedrez iluminado en el que
dos separados 15 (potenciales os- los cuadros blancos pasan a negro con-
cilatorios). tinuamente9,10. Las ondas registradas
4) Fotpico 3,0 ERG (respuesta de co- son N35, P50 y N95.
nos). La onda P50 se origina en las clulas
5) Fotpico 3,0 flicker (respuesta pura ganglionares que recogen la respues-
de conos). ta de los conos maculares.
La onda N95 tiene su origen en axo-
Se recomienda adems aadir un esco-
tpico 10,0 30,0. nes de clulas ganglionares que reci-
ben estmulo desde fotorreceptores
maculares.
Interpretacin del ERG
Por esa razn, el PERG junto con los Po-
La onda a grande negativa se origina tenciales Visuales Evocados (PVE) es
en los segmentos internos de los foto- til para realizar el diagnstico diferen-
receptores y por lo tanto en la retina cial entre enfermedad desmielinizante
externa. del nervio ptico y patologa macular. Si
La onda b positiva nace en la retina in- P50 es normal y N95 est abolida lo
terna y concretamente en clulas bi- ms probable es que estemos ante una
polares y clulas de Mller. neuropata ptica que ha producido una
9
4 | Gua clnica para el diagnstico diferencial y el manejo de las enfermedades...
po visual (CV) pues puede permitir se-

parar el componente retiniano. Usado
por neuroftalmlogos (junto con PVE y
PERG)12. Permite diferenciar defecto or-
gnico de funcional. Tambin es til en
el diagnstico de la patologa macular
hereditaria o adquirida en que ERG es-
tndar suele ser normal (junto con
PERG) y en su monitorizacin.
Indicaciones de la electrofisiologa
Figura 3. PERG normal a la izquierda y en medio
PERG con prdida selectiva de la onda N95 en Confirmar un diagnstico que se sos-
atrofia ptica dominante (til en el diagnstico di- pechaba.
ferencial con una distrofia macular incipiente en el Descartar un diagnstico.
nio). Realizar un diagnstico que no se sos-
pechaba.
prdida selectiva de clulas gangliona- Evaluar discrepancias entre signos y
res. Sin embargo, si el PERG es plano sntomas (identificar simuladores).

con prdida tambin de la P50 es ms Identificar portadores (ej: de Retinitis
probable que se trate de un problema pigmentosa ligada a X o Bests ca-

macular. rriers).
Pronstico sobre la conservacin de la
ERG multifocal (MERG) visin central usando el PERG

En el diagnstico diferencial tener en
El MERG proporciona una medida obje- cuenta las enfermedades autoinmu-

tiva topogrfica de la funcin retiniana nes como la retinopata asociada al
central en un tiempo aceptable11. Es til carcinoma (CAR) o la retinopata aso-
en comorbilidad comparando con cam- ciada al melanoma (MAR)13,14.
Figura 4. Arriba ERG normal (izquierda respuestas sectoriales, en medio representacin en 2 dimensio-
nes, y derecha en 3 dimensiones). Abajo a la izquierda respuestas y 2D en Retinosis pigmentaria. Abajo
a la derecha respuestas sectoriales y 3D en un Stargardts).
10
Diagnstico diferencial entre enferme- Retinosquisis ligada a X.

dad desmielinizante y problema macular. Sndrome de Goldmann Favre.
Caracterizar un fenotipo para un geno- Toxicidad por metanol.
tipo conocido (investigacin)15. Toxicidad por quinina.
Siderosis.
Enfermedades por acmulo de lipo-

Causas de ERG negativo
pigmentos como la Lipofucsinosis o la
(ausencia de la onda b) enfermedad de Batten.
Existe ERG negativo si se observa ERG
de bastones plano, y en el ERG mixto Test electrodiagnsticos mnimos
de bastones y conos se observa una por enfermedad
onda a grande sin onda b visible. Los
OPs estn ausentes. Todo esto indica Retinitis pigmentosa y en general en-
una afectacin de la retina interna, con fermedades extensas de la retina:
respuesta conservada de la capa de fo- EOG/ERG.
torreceptores.16, 17 Distrofias maculares: EOG/PERG (si
est disponible)/ERG.
Retinitis pigmentosa
(= distrofia de bastones
= distrofia de bastones y
conos)
Ejemplo de ERG negativo. Definicin de la enfermedad

Consiste en una distrofia de la retina ex-
En este caso el diagnstico definitivo terna producida por la muerte progresi-
hay que buscarlo en la siguiente lista va de fotorreceptores por apoptosis,
restringida de enfermedades: que afecta fundamental e inicialmente a
Melanoma associated retinopathy bastones, aunque cuando la enferme-
(MAR). dad avanza acaba por afectar tambin a
Oclusin arteria central de la retina los conos18-21.
(CRAO). El trmino de retinitis pigmentosa se
utiliza para englobar a un grupo amplio
de enfermedades retinianas heredita-
rias genticamente heterogneo pero
fenotpicamente muy similar, lo que sig-
nifica que se origina por mltiples alte-
raciones genticas distintas en un n-
mero elevado de genes diferentes, pero
que conducen al mismo cuadro clnico
ERG escotpico normal arriba de OD y ERG nega- que conocemos como RP. Estas dege-
tivo slo en OI abajo. neraciones retinianas progresivas com-
parten unas caractersticas clnicas co-
Ceguera nocturna congnita estacio- munes que incluyen electrorretinogra-
naria (CSNB) ligada al X/Oguchis. ma de bastones (ERG) disminuido o
11
Tabla 1. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES HEREDITARIAS EXTENSAS

DE LA RETINA Y LA COROIDES MS IMPORTANTES
1. PROGRESIVAS
Distrofias de bastones y conos: Retinitis pigmentosa (RP); Amaurosis congnita de Leber
(LCA) y RP sindrmicas (Usher y Bardet Biedl)
Coroideremia
Atrofia girata
Distrofias de conos
Distrofias de conos y bastones
2. ESTACIONARIAS
a) Ceguera nocturna congnita estacionaria (CNCE) (ceguera nocturna como en la RP pero
no progresiva)
CNCE con FO normal
CNCE con FO anormal (Fundus Albipunctatus, Oguchis y Retina parcheada de Kandori)
b) Disgenesias no progresivas de conos (electrofisiologa similar a la distrofia de conos, pero
no progresivas)
Anomalas pigmento conos (Tricromatismo): Deuteranomala/Protanomala/Tritanomala
Prdida un sistema conos (Dicromatismo): Deuteranopia/Protanopia/Tritanopia
Prdida dos sistemas conos (Monocromatismos):
Monocromatismo de conos rojos o verdes. Ambos tienen buena visin con cegue-
ra completa a colores.
Monocromatismo de conos azules ligado a X (mala visin pues slo hay conos azu-
les y stos no estn en la fvea).
Monocromatismo de bastones = Acromatopsia congnita (hay pocos conos y los
que hay son anmalos). Es autosmico recesivo y ello permite diferenciarlo del mo-
nocromatismo de conos azules con quin comparte la clnica.
ausente, ceguera nocturna, reduccin mico recesivo (ARRP) o recesivo ligado al

concntrica del campo visual22, migra- cromosoma X (XLRP). Las portadoras de
cin intrarretiniana de pigmento desde XLRP suelen tener reflejo tapetorretinia-
la retina externa, atrofia progresiva de la no anmalo y tiempo implcito anormal
retina externa, palidez del nervio ptico de la onda b en el ERG lo que ayuda a
por gliosis, atenuacin de los vasos reti- identificar a las portadoras y por lo tanto
nianos y, eventualmente, prdida de vi- a las familias con este tipo de herencia.
sin central23,24. No siempre es posible hacer el diag-
Es la ms frecuente de las enfermeda- nstico gentico molecular, es decir
des hereditarias de la retina, afectando encontrar la mutacin exacta causante
alrededor de 1 de cada 4.000 personas de la enfermedad en cada caso. La difi-
de la poblacin general. Es una enfer- cultad se deriva de que no se conocen
medad con una enorme heterogenei- todos los genes implicados y de que
dad gentica25. adems habra que mirar un nmero
elevadsimo de genes lo que hace invia-
ble estudiar casos espordicos, por
Modo de herencia
ejemplo. De entre las enfermedades he-
Su modo de herencia puede ser autos- reditarias de la retina, se conocen 191
mico dominante (ADRP que generalmen- genes y 142 de ellos ya han sido clona-
te suelen ser las menos severas), autos- dos: http://www.sph.uth.tmc.edu/Retnet/
12
Figura 6. Curva de Adaptacin a la oscuridad nor-

Figura 5. Genes identificados en enfermedades mal a la izquierda y plana la derecha.
retinianas.
en el ERG de los pacientes afectos de
Se estima que el 16% de las RP son RP oscila entre el 16 y el 18,5%.
sindrmicas siendo las ms frecuentes Citar tambin la importancia del ERG
el sndrome de Usher26-30 (con RP+Sor- para la deteccin de portadoras en las
dera, supone un 20% de las sindrmi- formas de RP ligadas al sexo38,39. Los
cas y responsable de un 6-10% de to- registros del ERG de las portadoras obli-
das las sorderas neurosensoriales con- gadas estn reducidos en su amplitud y
gnitas) y el Bardet-Biedl31-35 (9% de las tienen latencias aumentadas. La anor-
sindrmicas con RP+obesidad+polidac- malidad en los registros del ERG de las
tilia+hipogonadismo), ambas de heren- portadoras obligadas de las formas liga-
cia autosmica recesiva. das al sexo contrastan con los registros
normales de los portadores de las for-
mas recesivas.
Exploracin
Respecto al fondo de ojo bajo midriasis,
Si hay dudas sobre si la queja sobre la la apariencia de una RP avanzada clsica
mala visin nocturna es real y en el fon- incluye atenuacin de los vasos retinia-
do no se ve nada determinante, hacer nos, palidez del nervio ptico, epitelio
inicialmente una curva de adaptacin a pigmentario de la retina (EPR) moteado
la oscuridad para confirmar o descartar y granulado, migracin de pigmento ha-
la ceguera nocturna.36 Si se confirma la cia la retina interna (pigmentacin en es-
ceguera nocturna proceder a hacer un pculas) y eventualmente atrofia del EPR
ERG. Si no se dispone de pruebas de y la coriocapilar. En general, hay una si-
adaptacin a la oscuridad hacer directa- metra importante entre los dos ojos y
mente un ERG. es un axioma con pocas excepciones
Segn los resultados de los trabajos que las enfermedades hereditarias son
realizados por Berson37, podra descar- bilaterales y simtricas, teniendo que
tarse el diagnstico de retinosis pig- dudar de un diagnstico de hereditaria
mentaria en todo aquel individuo que, en caso de enfermedad monocular o
an bajo sospecha clnica, presente muy asimtrica. En los casos en que se
ERGs normales despus de los seis observa todo lo dicho previamente el
aos de edad. Este autor ha descrito diagnstico clnico ofrece pocas dudas.
tambin que la afectacin electrorreti- En los estadios iniciales de la RP la reti-
nogrfica en las familias con RP sigue na puede aparecer normal o casi nor-
una distribucin mendeliana, encontran- mal, incluso cuando el CV muestra slo
do relacin entre el grado de afectacin un defecto relativo. Los pacientes que
electrofisiolgica y la forma de heren- tienen RP sin cambios pigmentarios a
cia. Estim que la prdida media anual menudo son diagnosticados como reti-
13
Figura 7. RP avanzada (FO y AF).
nitis pigmentosa sine pigmento. Esto nuestra legislacin). Recordemos que

suele durar poco tiempo, pero en otras se produce una prdida media del 4-5%
ocasiones puede durar muchos aos.40 anual del CV y por lo tanto no deberan
Tambin existe un fenotipo especial de de realizarse con una frecuencia mayor
RP llamado RP12 en el que aparecen que la de un CV cada ao.
vasos y nervio ptico prcticamente Tomar la agudeza visual en cada visita.
normales, una maculopata leve y una Recordar que la visin central puede
pigmentacin que parece ms numular afectarse seriamente por otras compli-
que tipo espculas. caciones asociadas. Tambin puede ser
Si el paciente presenta ya una RP clsi- til revisar la sensibilidad al contraste,
ca y es la primera vez que se ve al pa- ya que cuanto ms baja sea sta ms
ciente, pedir un campo visual41. Los pa- se beneficiarn los pacientes de un
cientes no notan siempre la prdida de cambio de polaridad en los textos cuan-
campo, sobre todo, si mantienen bien do se apliquen tcnicas de rehabilita-
su visin central. Como muchos pacien- cin visual42,43.
tes no son conscientes de su prdida Como causas de disminucin de visin
de CV, es importante explorarlo de vez por complicaciones asociadas, pueden
en cuando, sobre todo, si el paciente aparecer catarata, edema macular cis-
conduce (recordemos que segn nues- toide o rezume macular difuso, mem-
tra legislacin no se puede conducir si branas epirretinianas y telangiectasias
existe un defecto en los 120 centrales perifricas. Se descartarn estas even-
en visin binocular en la lnea horizontal; tualidades cuando la disminucin de vi-
sto se puede explorar con el CV de Es- sin se produzca de forma ms acen-
terman del Humphrey en binocular que tuada de lo que es habitual en esta en-
es ms rpido o bien hacer un CV de fermedad. Para ello, se utilizarn la
campo completo de cada ojo siguiendo angiofluorescengrafa y/o el OCT40.
El OCT es casi obligado en la RP debido
a la alta prevalencia de EMC en estos
pacientes que puede ascender a un
38%44. El OCT de alta resolucin tam-
Figura 8. Aspecto del FO en RP12, generalmen-

te debido a mutaciones en CRB1. Figura 9. Edema macular en RP (AFG y OCT).
14
bin puede ayudar en el pronstico de

la RP al ser capaz de evaluar la presen-
cia de fotorreceptores o su degenera-
cin mediante el foveal outer seg-
ment/pigment epithelium thickness
(FOSPET)45.
Si se dispone de Autofluorescencia,
puede ser interesante realizar esta Figura 10. Autofluorescencia en RP.
prueba, ya que, en la RP se observa un
anillo parafoveal de aumento de la auto-
sordera profunda congnita, con el fin
fluorescencia. El radio de este anillo se
de identificar aquellos individuos en los
correlaciona de forma inversa con las
que pueda estar indicado realizar un im-
pruebas electrofisiolgicas como el
plante coclear. Para distinguir el Usher
PERG y el MERG (las reas dentro del
tipo I del tipo II se puede usar el test del
anillo muestran reas de funcin fotpi-
calor, ya que el calor provoca nistagmus
ca preservada). Ello demuestra que las
en el tipo I pero no en el II. En los pa-
anomalas de la autofluorescencia tie-
cientes con Ushers se recomienda que
nen un significado funcional y pueden
el Otorrinolaringlogo adems de explo-
ayudar a identificar pacientes y reas re-
rar la audicin, compruebe si el pacien-
tinianas en los que pueda merecer la
te tiene tambin afectacin olfatoria52.
pena realizar alguna intervencin tera-
putica46-48.
Se aconseja revisar los dedos de manos
y pies, pues el Bardet-Biedl se asocia a
polidactilia, pero el Refsum (otra RP sin-
drmica) tambin se asocia con anoma-
las de los dedos de manos y pies.
La electrofisiologa hay que realizarla
siempre en los diagnsticos de novo.
Una vez que el ERG es plano, ya no
merece la pena repetirlo, pues siem-
pre ser plano. Los potenciales oscila-
torios estn conservados si la AV es
buena.49 Para monitorizar el resto de
funcin central tambin se puede usar
el MERG50,51. El PERG tambin es de
ayuda a la hora de determinar el pro-
nstico a corto-medio plazo de la visin
central. Un PERG plano nos indica que
hay elevadas posibilidades de prdida
de la AV central a lo largo de los si-
guientes 5 aos. Figura 11. Ejemplo de ERG en RP (a la izquierda)
comparado con ERG normal (a la derecha). En las
El ERG puede ser de ayuda en el diag-
3 figuras superiores se observa afectacin de to-
nostico del Usher tipo I y ser necesario das las pruebas en oscuridad, con conservacin
realizarlo siempre en el contexto de una de los resultados en pruebas fotpicas.
15
Manejo va a estudiar a la familia con fines de

investigacin.
El manejo de la RP incluye un diagns-
tico acertado, el consejo social y gen- Actualmente, no existe un tratamiento
tico, y el manejo medico de las compli- efectivo en la modelacin del proceso
caciones oculares asociadas. El conse- primario. Algunos han propuesto, hace
jo gentico puede ser muy difcil si no aos, el uso de dosis altas de vitamina
hay historia familiar positiva y tambin A (15.000 UI) puesto que se ha visto un
en algunos casos de ADRP con expre- efecto beneficioso manteniendo los re-
sividad variable. Se debe obtener tanta gistros del ERG, aunque no se ha en-
informacin como sea posible y hacer contrado efecto beneficioso sobre el
anlisis mutacional si se puede53,54. En CV61. Segn estos mismos ensayos pa-
familias con XLRP se debe ofrecer rece que la vitamina E tendra un efec-
consejo gentico prenatal (esto lo ha- to perjudicial, por lo que no se pueden
rn los genetistas clnicos)55. Se reco- usar suplementos vitamnicos de los
mienda realizar consejo gentico por lo que se usan habitualmente para la de-
que se har siempre un rbol geneal- generacin macular asociada a la
gico para realizar una orientacin inicial edad62-65. Ms reciente es la propuesta
si es posible dado que las implicacio- de aadir suplementos de 1.200 mg/d
nes pronsticas son diferentes en cada de cido docosahexaenoico (DHA) e ini-
tipo de herencia56. Adems, este paso ciarlos junto con la vitamina A66-69. De la
es obligado para poder orientar el diag- misma forma, la toma de suplementos
nstico gentico molecular si fuera ne- de lutena (10 mg/d durante 12 semanas
cesario y posible57-60. Recomendamos seguidos de 30 mg/d) parece producir
realizar personalmente la exploracin cierto beneficio en el CV de los pacien-
de los familiares si ello fuera posible, tes con RP70. Habr que tener cuidado
pues ello muchas veces nos aclara el de que los pacientes a quienes se les
diagnstico permitindonos observar recomiende terapias con vitamina A y
hallazgos sugestivos de una patologa derivados tengan RP tpicas y, por lo
concreta en un miembro determinado tanto, que no sean susceptibles de por-
de la familia. Adems, podremos estar tar una mutacin en el gen ABCA4, es
seguros de qu miembros son afectos decir, que no sean pacientes con Star-
y sanos con total seguridad, lo cual gardts que acaben desarrollando sig-
puede ser crucial si se necesita realizar nos y sntomas tardos de RP, y que no
diagnstico gentico molecular o si se sean pacientes con distrofia de conos y
bastones. En general parece que los an-
tioxidantes son beneficiosos y este
efecto se ha encontrado sin usar vitami-
na A con una combinacin de lutena,
zeaxanthina, cido alpha lipoico y l-glu-
tathion reducido71-73.
Los problemas oculares asociados de-
ben ser manejados apropiadamente.
Debe ofrecerse la ciruga de catarata
cuando est indicada en pacientes con
RP. Sin embargo se debe discutir con el
Figura 12. Catarata SCP tpica de RP. paciente las posibilidades reales de me-
16
jora, dado que la incidencia de opacifi-

cacin capsular y de contraccin capsu-
lar anterior es alta, aunque la incidencia
del edema de mcula secundario es pe-
quea74.
El edema macular cistoide secundario
puede responder a terapia con inhibido- Figura 13. Telangiectasias perifricas en RP.
res de la anhidrasa carbnica en un por-
centaje importante de pacientes, aun- laboratorio adecuadas y referir al neur-
que no todos lo toleran a largo plazo y logo para el tratamiento diettico ade-
adems se puede producir un efecto re- cuado (dieta baja en phytol-cido fitni-
bote en tratamientos prolongados75-77. co), ya que el tratamiento puede dete-
Se ha utilizado la dorzolamida en gotas ner la retinopata. Otras RP sindrmicas
pudiendo ser eficaz en algunos pacien- que adems son tratables son la abeta-
tes sin muchos riesgos. Tambin se ha lipoproteinemia o enfermedad de Bas-
intentado la ciruga78 el bebacizumab79 sen-Kornzweig, que ser tratada con vi-
y la triamcinolona intravtrea80. tamina A y vitamina E y, en algunos ca-
sos, con vitamina K tambin. Tampoco
Para el manejo de los sndromes pseu- olvidemos la terapia con vitamina E para
do Coats se puede necesitar realizar fo- la ataxia Friedreich-like asociada con RP
tocoagulacin y/o crioterapia, sobre que parece eficaz a corto plazo89. En ni-
todo si estn produciendo una exuda- os con sordera en que se sospeche
cin que pueda comprometer el globo Ushers es importante establecer lo an-
ocular induciendo desprendimientos tes posible el diagnstico de RP, pues
exudativos de la retina81. en estos casos est muy claro que el
A veces las ayudas de baja visin pueden implante coclear tiene un xito muy su-
ser tiles, sobre todo la utilizacin de fil- perior si se coloca lo antes posible y
tros de absorcin selectiva para el con- esto tiene implicaciones a la hora de ad-
trol del deslumbramiento, lo que adems quirir la habilidad de hablar de forma in-
proteger la retinas82,83. Las ayudas que teligible e incluso de tener una vida aca-
producen magnificacin no suelen fun- dmica lo ms normalizada posible90.
cionar en este tipo de pacientes. Ade- Por ltimo, es importante aconsejar a
ms habr que ponerles la mejor refrac- los pacientes acudir a la ONCE y al IM-
cin posible y aconsejarles sobre la me- SERSO para registrarse como ciegos si
jor iluminacin para la lectura y la cumplen los criterios de ceguera legal
mobilidad. Tambin se les puede ense- (AV< 0,1 y/o CV<10)91. A veces es ne-
ar tcnicas de escaneo del campo, se cesario tratamiento psicolgico para en-
pueden probar prismas para tratar de ex- cajar la prdida visual y tambin para
pandir el campo o a caminar con un pe- encajar que se est transmitiendo una
rro si fuera necesario84-86. Incluso se han enfermedad hereditaria92.
probado gafas de vision nocturna que
Normalmente estos pacientes pregun-
han funcionado en algunos casos87,88.
tan sobre posibilidades de tratamientos
En otras RP sindrmicas como el sn- que an se encuentran en fase experi-
drome de Refsum el oftalmlogo puede mental. Por eso puede ser bueno infor-
ser el primero en hacer el diagnstico, marles de ello pues esto suele mejorar
por lo que hay que hacer las pruebas de su estado de depresin, siempre que
17
se disponga del tiempo necesario. En el las mutaciones concretas son muy

futuro se buscan nuevos frmacos93 y elevadas, permitiendo el diagnstico y
tambin tratamientos que controlen la el consejo gentico exacto en cada
apoptosis94. Para algunas enfermeda- caso.
des ser posible la realizacin de terapia Sospecha de mutaciones en el gen
gnica95-100. Tambin se trabaja en tera- CERKL, que se pueden sospechar por

pia celular101 mediante algunas formas el aspecto clnico algo diferenciado
de trasplantes de EPR102 del complejo (con una tpica atrofia macular muy
fotoreceptor-EPR o de fotorrecepto- precoz) debido al mal pronstico ma-
res103, o de clulas madre104-106. Tam- cular que implica si se confirma esta
bin hay ensayos clnicos en fase III con mutacin en el estudio gentico mole-
factores de crecimiento que impiden la cular111.
muerte celular107 y aparatos electrni-
cos para visin artificial108-110. Es impor-
Deteccin de mujeres
tante que el paciente comprenda que la
identificacin de los genes causantes y portadoras de RP recesiva
el entendimiento de su funcin deben ligada a X
ayudar en la puesta en marcha de estas
nuevas terapias. La identificacin de mujeres portadoras
de RP ligada a X es importante para el
consejo gentico. En algunos casos, la
Casos en que resulta identificacin de estas portadoras es
obligada la consulta con muy fcil porque pertenecen a familias
el genetista clnico ya filiadas o porque son portadoras obli-
gadas (han tenido o tienen un padre o un
Casos infantiles, pues es importante hijo afectos). Sin embargo, la identifica-
para el pronstico del paciente, y tam- cin del estado portador a veces resulta
bin porque se trata de familias en ms difcil en el caso de mujeres que tie-
que los padres se encuentran en edad nen una historia familiar menos docu-
de tener ms hijos y, por lo tanto, se mentada, o en las que la segregacin de
hace necesario dar consejo gentico a la enfermedad se sita en el lado mater-
la familia completa. no (la enfermedad se transmite a travs
Casos no espordicos porque tambin de mujeres portadoras sin que existan
hay que dar consejo gentico a la fa- varones afectados conocidos en la histo-
milia e identificar pacientes de riesgo ria familiar), o en el caso de aquellas mu-
y portadores. jeres que an teniendo un hijo con RP
Casos sindrmicos. En estos el diag- severa, carecen de historia familiar de la
nstico ha de ser correcto por las po- enfermedad. El diagnstico del estado
sibles complicaciones en otros rga- portador heterozigoto en estas mujeres
nos que han de ser siempre descarta- se basa, en la prctica clnica, en los ha-
das o confirmadas. llazgos oftalmoscpicos y en las prue-
Para afinar el diagnstico en casos bas electrofisiolgicas.
poco claros debido a que exista varia- La presencia de anormalidades fundus-
bilidad familiar en la expresin clnica cpicas (parches de movilizacin pig-
de la enfermedad. mentaria con morfologa de osteoclas-
Enfermedad de Stargardt, ya que en tos en media periferia retiniana, reflejo
estos las probabilidades de encontrar tapetal en polo posterior, palidez de dis-
18
co ptico o atenuacin del rbol vascu- rretinogrficas detectables en mujeres

lar retiniano) observables en estas pa- portadoras varan desde el 50 al 96% de
cientes es variable. los casos segn los diferentes autores,
pero la identificacin de alteraciones
En general, existe acuerdo en que los electrofisiolgicas puede verse dificul-
hallazgos oftalmoscpicos caractersti- tada por la alta prevalencia de miopa en
cos del estado portador de RP ligada a estas pacientes.
X incluyen los siguientes fenotipos: re-
flejo tapetal, cambios pigmentarios pe-
rifricos con o sin morfologa espiculada Formas atpicas de RP
y ausencia de anormalidades detecta-
bles oftalmoscpicamente. Aunque el
RP inversa o lo que es lo mismo
reflejo tapetal es un signo de diagnsti-
distrofia de conos y bastones112. Las
co positivo del estado portador, su inci-
distrofias de conos son un subgrupo
dencia vara en las diferentes series y
genticamente heterogneo de distro-
su ausencia no excluye el estado porta-
fias coriorretinianas hereditarias carac-
dor. Esta variabilidad aparece tambin
terizadas por degeneracin progresiva
entre pacientes portadoras obligadas.
de todos los conos de la retina con pre-
La mayora de las portadoras no presen-
servacin de la funcin de bastones en
tan este signo patognomnico del esta-
casos de distrofias puras de conos
do portador.
(DC), y con afectacin ms tarda del
La presencia de cambios pigmentarios sistema de bastones en el caso de las
perifricos es muy sugestiva del estado distrofia de conos y bastones (DCB)113-
115. Es posible encontrarnos con todos
portador, sin embargo, su valor diagns-
tico es menor que el del reflejo tapetal, los tipos de herencia: autosmica do-
sobre todo si su aspecto no se aseme- minante116-119, autosmica recesiva y
ja al de la RP clsica y especialmente en recesiva liga a X120.
presencia de cambios degenerativos
perifricos mipicos. En mujeres jve- Los individuos afectos de distrofia de
nes portadoras de RP ligada a X este conos y bastones sufren inicialmente
hallazgo es menos frecuente que el del de fotofobia, disminucin de visin, ce-
reflejo tapetal. guera a colores y escotomas centrales
en el CV. En algunos existe palidez del
Es necesario ser especialmente cuida- disco y apariencia granular del EPR ma-
doso en la evaluacin de mujeres mio- cular, mientras que en otros aparece la
pes que adems presentan riesgo de maculopata en ojo de buey tpica. En
ser portadoras de RP ligada a X y, sobre estados avanzados se observa atrofia
todo, en ausencia de hallazgos oftalmos- central, pero lo que es ms importante
cpicos tpicos del estado portador. Los comienzan a aparecer signos y snto-
porcentajes de anormalidades electro- mas de RP con ceguera nocturna y pig-
Figura 14. Distrofia de conos y bastones, fotos de fondo y AF.
19
Amaurosis congnita de Leber

(LCA)123. Se trata de un grupo de distro-
fias retinianas que podran ser conside-
radas como las RP de comienzo ms
precoz causando una ceguera congni-
ta124,125. Su modo de herencia es auto-
smico recesivo126. Estos enfermos
Figura 15. Distrofia de conos. suelen tener fotofobia y se frotan conti-
nuamente los ojos (signo de Frances-
mentacin en espculas en la periferia chetti o signo oculodigital). Los pacien-
de la retina. tes suelen tener inicialmente movi-
mientos oculares irregulares debido a
En distrofias de conos en estados ini-
su imposibilidad de realizar la fijacin,
ciales, el ERG es obligado pues nos per-
pero posteriormente desarrollan nistag-
mitir diferenciar una distrofia de conos
mus. Las reacciones pupilares son le-
de una distrofia macular, de forma que
ves y ocasionalmente se puede encon-
en la DC las pruebas fotpicas estarn
trar una respuesta paradgica. La mayor
afectadas de forma marcada, mientras
parte de los pacientes suelen ser hiper-
que en las distrofias maculares (como
mtropes (al contrario que el resto de
el Stargardts o la distrofia coroidea are-
las RP en que los pacientes suelen ser
olar central) las pruebas fotpicas pue-
miopes)127,128. Tambin se conoce su
den ser normales o estar slo levemen-
asociacin con keratocono, adems de
te afectadas. Adems, el ERG nos per-
poder asociarse a otras anomalas sist-
mitir distinguir entre DC y DCB, ya que
micas.
en la ltima observaremos, adems de
una afectacin importante de las prue- Inicialmente el fondo de ojo es normal,
bas fotpicas, una disminucin ms o pero con el tiempo aparecern puntea-
menos marcada de la onda b tambin dos amarillentos129 y despus la tpica
en el ERG escotpico. pigmentacin en espculas, la atenua-
Los pacientes con distrofia de conos cin de los vasos y la palidez del nervio
tienen problemas con la fotofobia y sue- ptico produciendo un aspecto indistin-
len mejorar bastante llevando gafas o guible de cualquier otra RP. Los cambios
lentes de contacto oscuras121,122. Tam- maculares se encuentran frecuente-
bin suelen responder bien a las ayudas mente, en forma de alteraciones de pig-
visuales que producen magnificacin (al mento inicialmente, y ms tarde con la
contrario que los pacientes con RP) in- aparicin de atrofia macular que pueden
cluyendo ayudas pticas tipo lupas o llegar a ser cambios colobomatosos130-
electrnicas del tipo del circuito cerrado 132. El ERG est abolido sobre los 3 me-
de televisin. ses de edad133.
Figura 16. A la izquierda ERG escotpico mixto normal, y al lado en DCB. La 3. figura muestra ERG fo-
tpico normal, y a la derecha en DCB.
20
Figura 17. LCA.
Figura 18. Biettis.
Actualmente se encuentra en fase de

ensayo clnico en humanos, la terapia
gnica para LCA, pero slo para las cau-
sadas por RPE65. El gen RPE65 es res-
ponsable de un gran porcentaje de ca-
sos de LCA en Europa Central y del Nor-
te, sin embargo en Espaa son ms
frecuentes las mutaciones CRB1, no
habindose encontrado en nuestro pas
ningn caso de LCA debida a mutacin
Figura 19. Retinitis punctata albecens.
RPE65 hasta este momento.
Distrofia tapetoretiniana cristalina tamina A y que por ello mejoran espe-
de Bietti Distrofia con depsitos amari- cialmente con suplementos con vitami-
llentos birrefringentes en el fondo de na A)137,138.
ojo134,135. RP sine pigmento (son en realidad
Retinitis punctata albecens en que formas iniciales de RP que suelen poder
en lugar de pigmentacin en espculas demostrarse por alteracin clara del
aparecen depsitos blanquecinos136 ERG). Antes de hacer este diagnstico
(producidas a mutaciones en el gen pensar en otras posibilidades, y tener
RLBP1 que codifica la protena CRALBP claro que si el ERG es normal se descar-
que participa en el metabolismo de la vi- ta este diagnstico139.
21
Formas localizadas
o segmentarias de RP
Todas estas, a priori, tienen mucho me-
jor pronstico que las formas ms ex-
tensas de RP.
RP en sector (AD): simtrica, bilateral,
inferonasal y con reduccin leve de la
amplitud de la onda b del ERG escot-
pico140.
RP anular o pericentral o circinada o
peripapilar, suele ser autosmica do- Figura 22. RP perivenosa.

minante141.
RP perivenosa o paravenosa, en que afectacin en un ojo por inactivacin
las zonas degeneradas estn cercanas del X bueno en el mismo)144,145.
a las venas142.
RP con retina para-arterial preserva-
da, en que la pigmentacin en espcu- Diagnstico diferencial

las slo aparece cuando nos alejamos de los nistagmus
de las arteriolas retinianas143. congnitos146
RP unilateral (A priori dudar de este
diagnstico, ya que es raro, podran 1. Amaurosis Congnita de Leber (ERG

tratarse de portadoras de XLRP con plano desde los 3 meses de edad).
Figura 20. RP en sector.
Figura 21. RP en anillo y su AF.
Figura 23. OI normal, en OD pseudo RP ocasionada por Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis
(DUSN), ver la larva que seala la flecha. La foto de la izquierda muestra la retina perifrica inferior del OD.
22
2. Acromatopsia congnita o mono-

cromatismo de bastones (en el ERG
slo se alteran las pruebas fotpicas
lo que ayuda al diagnstico diferen-
cial con LCA). Ojo! no confundir
con distrofias de conos, estas lti-
mas son progresivas tanto en los
cambios que se producen en el FO Figura 24. Albinismo.
como en el deterioro de la funcin
visual. existe aplasia macular (los vasos no
3. Monocromatismo de conos azules siguen direccin centrpeta hacia la
ligado a X (MCLX) (en el ERG slo fvea) y porque adems existe tran-
se alteran las pruebas fotpicas lo siluminacin del iris.
que ayuda al diagnstico diferencial 7. Alstrm (distrofia retiniana de co-
con LCA). Clnicamente indistingui- mienzo precoz, sordera neurosenso-
ble de la acromatopsia congnita rial grave con obesidad, hipogona-
pero, el MCLX es mucho menos fre- dismo, fallo renal, diabetes mellitus
cuentes y ambas se diferencian por insuln resistente, y cardiomiopata
el modo de herencia, el ERG tam- dilatada).
bin puede ayudar (ERG con luz azul 8. Sdr. Joubert: apraxia oculomotora
plano en el MCLX) e incluso se pue- (movimientos anormales de ojos y
de pedir diagnstico gentico mole- cabeza) asociada a distrofia retinia-
cular. na de comienzo precoz con hipopla-
4. Distrofia conos (8% tienen nistag- sia del vermis cerebeloso, y proble-
mus, generalmente vertical). mas respiratorios neonatales
5. Hipoplasia nervio ptico (ERG nor- 9. Maple syrup urine disease (leuco-
mal con PVE plano). distrofia: error congnito del meta-
bolismo de los aminocidos que
6. En el albinismo147 realizar PVE de al
cursa con encefalopata).
menos 3 canales que muestra
missrouting tpico de esta enfer- 10. Sndrome de Senior-Loken (distrofia
medad en el 80% de los pacientes retiniana y nefronoptisis).
por el que se observa asimetra en 11. Nistagmus idioptico, para hacer
la respuesta registrada en ambos l- este diagnstico sera necesario ha-
bulos occipitales y de amplitud ma- cer ERG y descartar las otras causas.
yor en el lbulo contralateral al ojo Las enfermedades sindrmicas se des-
estimulado. Se diferencia de la co- cartan siempre en estrecha colabora-
roideremia porque en el albinismo cin con el pediatra del nio.
23
Diagnstico
diferencial de las
enfermedades extensas
de fotorreceptores
1. Coroideremia incluyen prdida total de pigmento tan-

to a nivel del EPR como de la coriocapi-
Esta es una enfermedad rara de heren- lar, acompaada de una prdida extensa
cia recesiva ligada a X. Generalmente de la capa coriocapilar. La retina interna
afecta a varones y las mujeres son por- y el nervio ptico permanecen norma-
tadoras mostrando cambios tpicos en el les. Generalmente se trata de pacientes
fondo de ojo. Los sntomas tpicos inclu- miopes149,150.
yen ceguera nocturna y constriccin Las mujeres portadoras suelen tener un
concntrica del campo visual por lo que fenotipo muy tpico que puede ayudar al
puede ser confundida con RP. La visin diagnstico del estatus de portadora
central generalmente se conserva hasta cuando el diagnstico gentico molecu-
la dcada de los 50, lo que puede ayu- lar no est disponible151. Las portadoras
darnos a distinguirla de la XLRP en que pueden estar afectas en distintos gra-
se suele afectar mucho ms pronto148. dos de severidad. Puede haber slo
La coroideremia es una de las enferme- cambios pigmentarios leves en media
dades hereditarias para la que el diag- periferia, o presentar degeneracin del
nstico prenatal est disponible ya que EPR y la coroides en parches ms ex-
se conocen el locus y el gen causantes. tensos de la retina. Tambin puede ha-
ber cambios peripapilares degenerati-
En los varones afectos la ceguera noc- vos y depsitos drusenoides blanqueci-
turna y la prdida de campo se inician nos en la media periferia. Se pueden
en la primera o segunda dcadas de la encontrar numerosos depsitos blan-
vida. Las caractersticas fundoscpicas cos puntiformes repartidos por toda la
tpicas cuando la enfermedad progresa, periferia media, o alternativamente la
Figura 25. Las fotos de la izquierda muestran pacente con coroideremia, y la foto de la derecha mues-
tra una portadora de coroideremia.
24
Diagnstico diferencial de las enfermedades extensas de fotorreceptores
aparencia puede ser muy similar a la de

los varones afectos. Unas pocas muje-
res portadoras pueden progresar hasta
una coroideremia franca a pesar de por-
tar la mutacin en heterocigosis.
La electrofisiologa en pacientes afectos
es similar a la de la RP. Sin embargo, la
electrofisiologa en las portadoras de Figura 26. Atrofia Girata.
coroideremia suele ser completamente
dida de agudeza visual, por lo tanto la
normal, al contrario de lo que sucede
sintomatologa es indistinguible de la
con las portadoras del XLRP en las que
RP. Es frecuente encontrar miopa ele-
suele encontrarse alguna anomala, ayu-
vada, astigmatismo y catarata subcap-
dando a diferenciar ambas enfermeda-
sular. En el fondo de ojo se observan
des.
parches circulares de atrofia coroidea
Es importante hacer el diagnostico dife- confluentes en la periferia que se ex-
rencial con la XLRP de mucho peor pro- tienden desde la retina anterior a la pos-
nstico y con otras atrofias coroideas terior. Algunos de los vasos coroideos
difusas o con la atrofia girata152,153. Para grandes pueden estar conservados155.
ello se pueden usar los anlisis de liga- Las lesiones permanecen separadas
miento, el anlisis mutacional, y los test entre s por bordes finos de pigmento y
de anticuerpos anti-gen de la coroidere- la regin peripapilar se atrofia. La mcu-
mia. Los test de anticuerpos no pueden la se hace anormal en estados muy tar-
usarse para testar el estado de mujer dos de forma que la prdida de agude-
portadora. Tambin es posible que ha- za visual suele suceder en la quinta o
cer diagnstico prenatal si fuese nece- sexta dcadas de la vida, y presentan al-
sario154. gunas alteraciones del ERG y el EOG156.
Encontrar una elevacin de ornitina en
2. Atrofia girata el plasma o la orina confirma el diagns-
tico157. La actividad de la ornitina amino-
La atrofia girata es una rara enfermedad transferasa est muy reducida y se pue-
de herencia autosmica recesiva que se de medir en varios tejidos includos los
debe a la deficiente actividad de una en- fibroblastos de la piel. Los heterocigo-
zima de la matriz mitocondrial, la orniti- tos pueden tener reducida su actividad
na aminotransferasa (OAT) que intervie- al 50% de lo normal.
ne en el metabolismo de la arginina. Si
Se han intentado tres aproximaciones a
existe dficit de la OAT se produce un
la terapia de la atrofia girata. En una pe-
aumento de la ornitina en suero. La ele-
quea proporcin de casos hay actividad
vacin de ornitina en el suero por si mis-
residual de ornitina aminotransferasa
ma no parece causar anomalas retinia-
que puede ser estimulada dando suple-
nas, ya que otros errores del metabolis-
mentos de piridoxina (vitamina B6) con
mo que cursan con hiperornitiemia no
la subsecuente reduccin de los niveles
producen afectacin ocular.
de ornitina plasmticos. Se ha demos-
Suele comenzar con nictalopia en la pri- trado mejora al menos en un paciente
mera dcada de la vida seguida de pr- tratado de esta forma. Una segunda
dida de campo perifrico y tambin pr- aproximacin consiste en reducir el
25
aporte diario en la dieta de arginina por- tpicamente tienen mala AV. La mayor
que se han documentado casos de me- parte de las portadoras son asintomti-
jora en la funcin visual con el uso de cas, aunque suelen cambios tener evi-
dietas restrictivas estrictas. Por ltimo, dentes en el ERG. Como este grupo tie-
se ha propuesto aumentar la eliminacin ne mala AV con fondo de ojo normal y
renal de ornitina para lo que se han usa- ERG alterado, se puede confundir el
do la lisina y el cido alpha-aminoiso- diagnstico con la LCA en la infancia, ya
butyrico que interferiran con el transpor- que el ERG puede llegar a tardar en ex-
te del aminocido en el rin158,159. tinguirse aproximadamente un ao en
el Leber. Para distinguirlas hay que fijar-
se en que el ERG mejora dramtica-
3. Ceguera nocturna mente en condiciones fotpicas en la
congnita estacionaria CSNB.
Con excepcin de las familias con he-

Introduccin
rencia recesiva liga a X los pacientes
La ceguera nocturna congnita no pro- con CSNB tienen buena visin de da
gresiva, o estacionaria, (CSNB) se ca- pero una importante ceguera nocturna.
racteriza por el comienzo de nictalopia Los errores de refraccin son frecuen-
en la infancia que no progresa y con tes, sobre todo, la miopa. Puede aso-
buena AV. La adaptacin a la oscuridad ciarse con una pobre agudeza visual y
puede estar ausente o se encuentra nistagmus desde el primer momento
muy prolongada y suelen ser mio- de la vida en la CSNB tipo II.
pes160,161. El modo de herencia ms co-
El ERG puede ser til para clasificar la
mn es el recesivo ligado a X aunque
CSNB en dos grupos: el tipo I (tipo
existen familias con herencia autosmi-
Riggs/tipo Nougaret) no se observa
ca recesiva y dominante, y parece que
onda a en pruebas escotpicas (ERG
se deben a un fallo en la transmisin de
escotpico positivo con una onda b exa-
la informacin desde los fotorrecepto-
gerada) lo que sugiere un defecto inhe-
res a la retina interna162-164. Se pueden
rente de los bastones165. En el tipo II
subdividir en dos grupos, los que tienen
(tipo Shubert-Bornshein) el ERG escot-
FO normal y los que tienen anormalida-
pico es negativo (la onda a est conser-
des claras de fondo. Las que cursan con
vada comparada con la onda b) y se pre-
fondo anormal son el fundus albipuncta-
sume que esto indicara una anomala
tus y la enfermedad de Oguchi.
postransduccional, es decir la respues-
Los pacientes con CSNB recesiva ligada ta se genera en la retina externa pero
a X (los ms frecuentes) son miopes y no se transmite bien a la retina interna.
Figura 27. A la izquierda CSNB con FO normal (como se ve puede ser difcil sospecharla, pues se pue-
de atribuir la ceguera nocturna a la propia miopa del paciente, pues son fondos mipicos). En el centro
FO de un Oguchis y su coloracin normalizada despus de 3 horas en la oscuridad. A la derecha un fun-
dus albipunctatus (el diagnstico diferencial entre el fundus albipunctatus y la retinitis punctata albecens
lo da el ERG, que es igual al de la RP en sta ltima).
26
Diagnstico diferencial de las enfermedades extensas de fotorreceptores
Figura 28. Acromatopsia completa y su AF.
Un correcto estudio electrofisiolgico normal, aunque con el tiempo pueden

observando los detalles descritos arriba observarse cambios granulares en la
es importante en el diagnstico de esta mcula, se puede observar ausencia del
enfermedad estacionaria y as poder reflejo foveal y en algunos casos apare-
descartar degeneraciones retinianas ce maculopata en ojo de buey. La histo-
progresivas de peor pronstico166. patologa muestra una reduccin en el
nmero de conos extrafoveales y una
estructura anormal de los conos fovea-
4. Monocromatismo les.
congnito de bastones =
En el ERG se observa una respuesta de
acromatopsia congnita bastones en adaptacin a la oscuridad
normal, con ausencia de respuesta de
El trmino monocromatismo de basto- conos debido a la reduccin en el n-
nes se usa para describir una enferme- mero de stos. Como el fondo es nor-
dad en la que hay pocos conos y an- mal, son los sntomas y el ERG los que
malos, que tambin se llama acroma- conducen al diagnstico. Adems la
topsia congnita. Es una enfermedad curva de adaptacin a la oscuridad es
no progresiva que afecta a 1 de cada monofsica con ausencia de la adapta-
100.000 personas. Es la enfermedad de cin inicial de los conos. La sensibilidad
conos ms frecuentes, pero a menudo al contraste con colores puede revelar
se falla en su diagnstico. Los pacien- umbrales muy elevados o ausentes de-
tes no tienen respuestas mediadas por pendiendo del tipo de acromatopsia.
conos, pero tienen funcin normal de
bastones. Su modo de herencia es au- Estos pacientes mejoran con gafas o
tosmico recesivo. lentes de contacto que permitan una
transmitancia entre el 10% y el 2% por
Se caracteriza por una ceguera comple- lo que puede sugerirles su utiliza-
ta de la visin de colores (acromatopsia cin167,168.
congnita completa) o una visin de co-
lores gravemente limitada (acromatop-
sia incompleta) y una gran aversin a la 5. Monocromatismo de
luz o fotofobia. Adems, tienen baja AV conos azules ligado a X
desde el nacimiento y nistagmus. Los
que tienen una forma incompleta sue- El MCLX es una rarsima enfermedad en
len tener mejor AV que los que tienen la que slo los bastones y los conos S tie-
forma completa y se cree que es debi- nen una sensibilidad y un funcionamien-
do a la existencia de algunos conos de to normales. Los pacientes afectos son
longitud de onda media (verdes) o larga varones con mala AV, nistagmus, mio-
(rojos). El ERG de conos est ausente o pa, cambios mnimos en el FO desde el
muy reducido. El FO habitualmente es nacimiento, por lo tanto, con un cuadro
27
El ERG muestra respuesta alterada de

conos con respuesta normal de basto-
nes. Se diferencia de la acromatopsia,
adems de en el modo de herencia, en
que su sensibilidad maxima se encuen-
tra en el pico espectral cercano a los
440 nm (en la acromatopsia el pico est
Figura 29. MNLX. cerca de los 504 nm). Adems en el mo-
nocromatismo de conos azules se ob-
clnico prcticamente indistinguible de la serva respuesta en el ERG realizado
acromatopsia congnita; pero que a di- con estmulo azul y los test de colores
ferencia de sta presenta un modo de pueden ayudar tambin al diagnsti-
herencia recesivo ligado a X169. co170,171.
28
Distrofias maculares
Las distrofias maculares hereditarias poblacin tiene mutaciones en este gen

se caracterizan por una disminucin en al menos uno de sus dos cromoso-
de la agudeza visual de forma bilateral mas 1, lo que hace que sea la segunda
y por el hallazgo de unas alteraciones enfermedad hereditaria de la retina ms
en el rea macular de forma general- frecuente tras la retinitis pigmentosa y
mente simtrica. La disminucin en la la distrofia macular ms frecuente que
agudeza visual puede manifestarse existe173.
desde el nacimiento o en cualquier
momento posterior, pero generalmen-
te esta presente en las primeras dos Patofisiologa
dcadas de la vida. Estas distrofias
pueden afectar nicamente la macula, En 1997 Allikmets identific el gen res-
o pueden debutar en la macula y se- ponsable de esta enfermedad, el gen
guir en la retina perifrica. Estas enfer- ABCR, o ms concretamente el ATP-
medades pueden ser heredadas por binding Cassette transporter gene ,
aberraciones cromosmicas o por he- subfamilia A, miembro 4 (ABCA4)174.
rencia autosmica dominante, autos- Este gen contiene 50 exones que codi-
mica recesiva o ligada al cromosoma fican una protena del borde de la
X. Otros patrones de herencia ms in- membrana del disco de los segmentos
frecuentes son el dignico y el mito- externos de los fotorreceptores. Para
condrial. identificar la funcin de esta protena
se cre un ratn transgnico deficien-
te en ABCA4 observndose un aumen-
Fundus flavimaculatus/ to de all-trans retinal en los segmentos
Enfermedad de Stargardt externos tras el fotoblanqueamiento
que indicaba un dficit parcial de su
Actualmente fundus flavimaculatus (FF) aclaramiento175. Estos ratones tam-
y enfermedad de Stargardt (STDG) son bin mostraron un retraso en la adap-
trminos que se pueden usar para nom- tacin a la oscuridad que ya haba sido
brar un grupo heterogneo de trastor- descrito en sujetos con STDG y que
nos hereditarios de la retina ocasiona- probablemente se debe a una acumu-
dos por mutaciones en un mismo gen, lacin transitoria de un complejo no co-
ABCA4, cuyo modo de herencia es au- valente de opsina y all-trans retinal en
tosmico recesivo172. Hasta el 6% de la los discos176-178.
29
ABCA4
Disco Segm Ext Fr

Flipasa
N-retinilideno-fosfatidletanolamina Opsina
Nretinilideno-PE all-trans retinal Rodopsina
Nretinilideno-N-retinletanolamina
(A-2E) A-2E txico
para EPR
Figura 30. Patofisiologa en patologa de retina debida a mutaciones en el gen ABCA4.
ABCA4 pertenece a una familia de trans- (FF/STDG). Finalmente la asociacin de

portadores ABC (protenas transmembra- ABCR a DMAE puede ser debida a la
na dependientes de energa) que partici- acumulacin gradual de estos mismos
pan en transporte de substratos a travs productos de desecho con eventual pr-
de membranas. Cuando hay un defecto dida de fotorreceptores181.
en este transportador el complejo N-reti-
nilideno-PE se acumular en el interior
del disco y pasar a las clulas del EPR Clnica
mediante fagocitosis. La acumulacin de
Evolucin de la enfermedad en el tiem-
este complejo en las clulas del EPR lle-
po: Aunque la mayora de estos pacien-
va a la formacin de un fluorforo de lipo-
tes experimentan prdida visual en las
fucsina, el N-retinilidene-N-retiniletanola-
dos primeras dcadas de la vida, ste
mina (A-2E) cuya acumulacin es txica
es un grupo heterogneo de enferme-
para esta clula. Secundariamente al fallo
dades, y en algunos pacientes la enfer-
de sta clula se producira la muerte de
medad se hace sintomtica en periodos
los fotorreceptores179,180.
medios de la vida o incluso ms tarde.
Los ltimos hallazgos sugieren la hip- La prdida de la visin central puede es-
tesis de que mutaciones severas en tar acompaada de sntomas as como
ABCR se asocian con enfermedad de de evidencias electrofisiolgicas de una
comienzo precoz con prdida primaria disfuncin de conos. Igualmente, algu-
de fotorreceptores (RP y DCB). En pa- nos pacientes, particularmente aquellos
cientes con mutaciones moderadas, los que desarrollan flecos amarillentos ex-
fotorreceptores funcionan al principio, tendindose en la periferia pueden desa-
sin embargo la falta de transporte de rrollar evidencia de disfuncin de conos
productos de desecho conduce a una y de bastones o presentar cuadros de
acumulacin del mismo en el EPR y retinitis pigmentaria franca con afecta-
prdida secuencial de fotorreceptores cin aadida del ERG de bastones182.
Tabla 2. ACTIVIDAD DE ABCR

Actividad de ABCR GENOTIPO FENOTIPO
NULA nulo/nulo RP
+ hipo/nulo DCB
++ hipo/nulo o hipo/hipo Stargardts /FF
+++ hipo/wild type DMAE
+++ wild type/wild type Normal
30
Figura 31. Silencio coroideo en AFG en Stargardts.
Fondo de Ojo: Tpicamente los pacientes dio angiogrfico a lo que se conoce con
con STDG desarrollan cambios atrficos el nombre de silencio coroideo182.
y unas peculiares manchas amarillentas Este silencio coroideo se considera casi
(flecks) en las 2 primeras dcadas de la patognomnico de la enfermedad pero
vida. Estos flecks son variables en tama- no es obligado que aparezca, ya que se
o forma y distribucin, y son ovales o ha visto que puede estar ausente en al-
con forma de cpula al contrario que las gunas de las mutaciones ms leves en
drusas. Cuando se localizan en la perife- ABCA4181. En casos avanzados o exten-
ria media de la retina, a menudo presen- sos en que el fondo de ojo est muy al-
tan un patrn triradiado o reticular, tam- terado hay que buscar el silencio coroi-
bin pueden ser como un zig-zag o tener deo en la regin peripapilar que est con-
forma de cola de pez. A medida que em- servada hasta el final183.
piezan a desaparecer su color cambia de
amarillo a gris y pueden aparecer ms
grandes y menos definidos183.
Clasificacin
La angiografa fluorescenica es importan- Actualmente se considera que el FF y el

te a la hora de diferenciar estas lesiones Stargardts son la misma enfermedad,
de drusas, puesto que las drusas mostra- representando el FF un estado ms
rn un patrn hiperfluorescente que se avanzado y extendido de almacena-
corresponde de forma muy precisa con miento de lipofucsina y de dao a nivel
su forma y tamao, mientras que los del EPR184. En funcin de los hallazgos
flecks del FF aparecen no fluorescentes o angiogrficos y de la apariencia del fon-
muestran un patrn irregular de fluores- do ocular en el momento de presenta-
cencia. Muchos autores utilizan tambin cin los pacientes con FF o Stargardts
estos trminos unidos (FF/STDG) para se subdividen en 4 grupos182:
describir diferentes estados de la misma
enfermedad en pacientes que de forma 1. Fondo ocular color bronce
precoz en su vida desarrollan un fondo y silencio coroideo
oscuro o de color bronce causado por el
excesivo deposito de lipofucsina en el Es el estado ms precoz de la enferme-
EPR que tpicamente impide la visualiza- dad de Stargardt y el fundus flavimacu-
cin de los detalles coroideos en el estu- latus. El fondo de ojo es prcticamente
Figura 32. Stargardts incipiente con aumento de la AF.
31
Figura 33. Stargardts tpico y su AF.
normal excepto por el excesivo pigmen- leve. Muchos pacientes muestran un

to en el EPR que produce el color bron- alargamiento de la adaptacin a la oscuri-
ce y que oscurece los detalles de fondo dad185. Los hallazgos electrorretinogrfi-
en la coroides. cos generalmente son normales o discre-
tamente alterados. El EOG puede ser dis-
2. Maculopata atrfica con o sin cretamente anormal en algunos casos186.
flecks amarillentos
Es lo que clsicamente se ha llamado en- 3. Maculopata atrfica con signos
fermedad de Stargardt. Inicialmente la y sntomas tardos de RP
prdida de EPR puede ser tan mnima Estos son similares a los del grupo dos
que en algunos pacientes slo se pone de pero en edades ms tardas de la vida
manifiesto al hacer la angiografa. Tambin aparecen signos y sntomas de retinitis
la aparicin de fondo color bronce y silen- pigmentosa incluyendo nictalopia, pr-
cio coroideo puede no ser evidente en la dida difusa de pigmento del EPR, estre-
primera dcada de la vida. Sin embargo, chamiento de los vasos retinianos y
ms tarde aparecen las lesiones amari- anormalidades del ERG fotpico y esco-
llentas y el almacenamiento de lipofucsi- tpico186. Actualmente se considera
na se hace evidente. Es muy comn que que muchos de estos pacientes pade-
aparezca un patrn en ojo de buey y en cen realmente una DCB.
estos casos los pacientes se suelen que-
jar de un escotoma anular, que en algunos
4. Fundus flavimaculatus
casos les permite conservar buenas agu-
dezas visuales hasta la edad de 40 aos. Es el cuadro clnico descrito por Fran-
Estos pacientes pueden desarrollar en ceschetti. Estos pacientes pueden te-
ocasiones cambios excntricos a nivel del ner lesiones amarillentas centrales y pa-
EPR que incluyen hipertrofia, hiperplasia, racentrales asociados con mnima evi-
metaplasia fibrosa y atrofia. Ocasional- dencia angiogrfica o fundoscpica de
mente tambin pueden desarrollar mem- atrofia del EPR entre estas lesiones.
branas neovasculares subretinianas y le- Suele haber silencio coroideo. La agu-
siones disciformes en la mcula. deza visual puede ser normal si el cen-
El test de visin de colores normalmente tro de la fvea no est afectado por una
muestra una discromatopsia rojo-verde de estas lesiones, aunque muchos pa-
Figura 34. FF y su AF.
32
cientes tienen un gran fleck en la foveo- tos de Stargardt en comparacin con

la que produce disminucin de la visin. los que slo tienen afectacin macu-
lar192. Las posibilidades de encontrar
cambios en el ERG y el EOG son mayo-
Exploracin para dar un pronstico
res tambin en pacientes con FF y sig-
Los hallazgos fundoscpicos y la prdida nos y sntomas de distrofia de conos y
visual generalmente son simtricos en bastones. Por ello, los estudios electro-
ambos ojos, aunque ocasionalmente fisiolgicos van a tener tambin un im-
uno de los dos ojos puede estar ms portante valor pronstico, sobre todo,
afectado. Tambin se sabe que general- en pacientes jvenes en los que las le-
mente los miembros de una misma fa- siones amarillentas son todava mni-
milia suelen evolucionar igual en cuanto mas186. Sin embargo, no se ha encon-
al comienzo desarrollo y gravedad de la trado una correlacin entre los pacien-
prdida visual, aunque existen excepcio- tes que muestran anomalas en el ERG
nes, ya que puede haber heterogenei- con uno o varios genotipos dados193.
dad gentica en una misma familia187.
En cuanto al pronstico visual, en un es- Otras consideraciones
tudio observacional hecho en 95 pacien-
Se aconseja valorar la posibilidad de hacer
tes con FF o Stargardts se ha visto que
diagnstico gentico mediante un chip
a los 19 aos las probabilidades de man-
automatizado que analiza hasta 501 muta-
tener una AV > 20/40 (0,5) en al menos
ciones diferentes de ABCA4 enviando el
un ojo son del 52%, del 32% a los 29
DNA a Asper Biotech (http://www.aspe-
aos y del 22% a los 39 aos. Una vez
rophthalmics.com) y que en este momen-
que la AV ha alcanzado este nivel de
to es capaz de diagnosticar de forma
20/40, tiende a disminuir rpidamente y
exacta hasta un 98% de las variantes ge-
se estabilizar en 20/200 (0,1)188.
nticas existentes de esta enfermedad.
El OCT de alta resolucin tambin per-
La realizacin de tcnicas de rehabilita-
mite evaluar el grado de prdida de la
cin visual y el uso de ayudas visuales en
capa de fotorreceptores, lo que puede
este grupo de pacientes suelen ser un
ayudar en el pronstico de estos pa-
xito, por lo que hay que recomendarlo
cientes189.
encarecidamente.194, 195 Adems, hay que
La autofluorescencia puede ayudar a deli- tener en cuenta que afecta a pacientes
near reas de atrofia y stas se pueden muy jvenes que pueden necesitar ayu-
correlacionar con la microperimetra me- das en su escolarizacin. Es especialmen-
jor que las fotos de fondo190. Sin embar- te importante recomendar la utilizacin de
go, las reas de disminucin de autofluo- filtros de absorcin selectiva tipo Corning,
rescencia slo se corresponden con las ya que adems de mejorar la adaptacin a
reas de escotoma profundo en la mitad la oscuridad propia de esta enfermedad,
de los pacientes. Por lo que se hace nece- podran disminuir la acumulacin de mate-
sario medir la sensibilidad retiniana con rial anmalo a nivel del EPR, retrasando el
otras tcnicas y no fijarse slo en la AF191. dao que ste ocasiona83,196.
La presencia de flecks en la media peri- Estos pacientes presentan tambin de
feria, especialmente si aparece en eda- forma ms frecuente lesiones secunda-
des tempranas de la vida, implica un rias a traumatismos oculares, y as se han
peor pronstico par los pacientes afec- descrito la aparicin de edema de Berlin
33
sostenido o de cambios degenerativos fias maculares de comienzo precoz en

extensos del EPR con fibrosis subretinia- que se ha identificado el gen causante
na182, por lo que hay que recomendarles (ELOVL4) en 6p, una regin con numero-
que eviten actividades en que puedan sos genes implicados en otras distrofias
producirse contusiones oculares. retinianas. El gen codifica para una prote-
Adems, la toma de b-carotenos (Provita- na implicada en la elongacin de los ci-
mina A) y Retinol (Vitamina A) est FOR- dos grasos de cadena larga. Zhang y co-
MALMENTE CONTRAINDICADA ya que laboradores han hipotetizado que la si-
el acmulo de A-2E podra aumentar si militud con el fenotipo de Stargardts
aumenta la cantidad de sus sustratos197. recesivo puede ser consecuencia de una
alteracin de la actividad de ABCA4 en
Paradjicamente, hay algunos trabajos un ambiente anormal de los lpidos de la
que sugieren un posible efecto benefi- membrana plasmtica, lo que conducira
cioso de un derivado de la Vitamina A (la a alteraciones bioqumicas similares en
isotretinona, un medicamento usado en ambas enfermedades200,201.
el tratamiento del acn grave cuyo nom-
bre comercial es Roacutn) al bloquear El Stargardts dominante se caracteriza
la formacin de A-2E198. Parece que por una prdida precoz de la visin, cam-
este frmaco disminuira la acumulacin bios atrficos en la mcula con o sin
de lipofucsina por microscopa electrni- flecks, relativamente buena funcin vi-
ca en ratones transgnicos ABCR-/-. sual, mnimos defectos en la visin de co-
Este frmaco no debe tomarse en nin- lores y ausencia de cambios significativos
en el ERG. En ellos se hace especialmen-
gn caso si no es bajo control facultati-
te importante hacer el diagnstico dife-
vo. Cuando se usa en el tratamiento del
rencial con las distrofias en patrn y las
Acn nunca se prescribe de forma inde-
distrofias de conos dominantes (tabla 3).
finida, y cuando se utiliza en tratamien-
tos prolongados los dermatlogos ha-
cen controles hepticos y de los lpidos Central areolar choroidal
sricos (fundamentalmente los triglicri- dystrophy
dos) cada 3 meses. Por ese motivo, se
recomienda esperar a tener mayores La distrofia coroidea areolar central
evidencias sobre la eficacia y seguridad (CACD) fue descrita por primera vez en
de este frmaco en esta enfermedad. 1884 por Nettleship y redescrita en
Se est ensayando ya la terapia gnica 1953 por Sorsby y Crick con 5 pedigre-
en animales de experimentacin para es de los que slo 1-2 eran autosmi-
esta enfermedad, parece que esta tera- cos dominantes (varios tenan drusas o
pia s consigue reducir los niveles de flecks por lo que podran ser STDG o
A2E en el ratn, por lo que los resulta- DMAE)202. CACD es el trmino ms uti-
dos han sido esperanzadores199. lizado, aunque otros trminos descripti-
vos se han usado tambin para esta en-
fermedad incluyendo coroiditis central
Distrofia macular senil, angio-esclerosis coroidea,
autosmica dominante esclerosis coroidea areolar central, y
Stargardt-like atrofia coroidea areolar central202-204.
Es una enfermedad caracterizada por la
La distrofia macular Stargardt-like auto- prdida de la coriocapilar en un rea cir-
smica dominante es una de las distro- cunscrita que afecta a la regin foveal y
34
Tabla 3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Stargardts Distrofia de Conos
Distrofia en Patrn
Dominante Dominante
Modo de herencia Autosmico Autosmico Autosmico
Dominante Dominante Dominante
Gen ELOVL4 Periferin/RDS Variable
Presentacin AV inexplicable Variable Hemeralopia +
Mcula atrfica fotofobia +
moteada mcula granular
Sntoma principal Disminucin Disminucin Disminucin
de visin de visin de visin
Fotofobia
Hemeralopia
Defecto visin colores
Visin 50% 0,5 a los Variable 20% < 0,5 a los
20 aos 20 aos
Progresivo
Mcula Lesin atrfica Acmulo de pigmento
Mcula granular
Flecks en el FO Raro flecks Atrofia mcula en
ptes >
Raro flecks
Nervio ptico Palidez temporal Normal Normal
Silencio coroideo No No No
Campo visual perifrico Normal Generalmente normal Generalmente normal
Visin colores Normal Normal Discromatopsia con
eje claro
ERG Amplitud flicker Variable Respuestas
puede estar en fotpicas
pacientes mayores
con t implcito
normal
parafoveal, y que a priori no se asocia a han publicado pedigrees recesivos207.

drusas cuticulares o flecks, aunque ve- Se ha encontrado ligamiento de casos
remos que existen excepciones205. Es de CACD autosmica dominante al cro-
importante conocer esta enfermedad, mosoma 17p13, regin en que se en-
por su frecuencia (se trata de una encuentran varios genes cuyas mutacio-
fermedad dominante) y porque en
nuestro pas parece que es ms fre-
cuente que en otras poblaciones en-
contrarnos con distrofias maculares
producidas por mutaciones en periferi-
na/RDS entre las que se encuentra
esta enfermedad206.
CACD se hereda normalmente de for- Figura 35. DCAC debida a mutacin en periferina
ma autosmica dominante, aunque se en paciente de 58 aos.
35
nos de enfermedad. El inicio de la en-

fermedad se produce en la 4.-5. dca-
das de la vida y se conservan AV de 0,1
hasta edades avanzadas de la vida. Por
ello, muchos de ellos estn mal diag-
nosticados de DMAE seca. Con el
Figura 36. Paciente con DCAC en estado I. Es
hermano del anterior de 49 aos (diagnstico
tiempo aparecer un reflejo tapetorre-
poco claro si no fuese por el hermano). tiniano y finalmente un rea circunscri-
ta de atrofia del EPR. En muchos ca-
nes causan enfermedades hereditarias sos, hay un borde marcado que separa
de retina208. Tambin en otra regin con la retina sana de la enferma, y es muy
varios genes que causan hereditarias tpico que persista una pequea isla
en la retina est el gen peripherina/RDS central de 1-2 rodeada por una zona
(CR 6p), y se han descrito algunos pe- de atrofia que produce un escotoma
digres en que la CACD es producida en anillo de los 20 centrales. Los gran-
por mutaciones en este gen, que curio- des vasos coroideos subyacentes se
samente s pueden tener drusas aso- hacen claramente visibles en estados
ciadas209. avanzados, momento en que se ha
descrito disfuncin generalizada de FR
comprobada en AV, CV, fondo de ojo,
Clnica
AFG y ERG.
Deutman en una serie larga de pacien- La AFG es til en deteccin de cambios
tes describi 4 estadios210: pigmentarios precoces (pueden tener
Estado I: depigmentacin moteada configuracin en ojo de buey). Es raro
fina y leve parafoveal, de comienzo en que se compliquen con membranas
la edad adulta y asintomtica. neovasculares coroideas. La AFG en es-
Estado II: moteado rodeando la f- tados precoces muestra pequeas zo-
vea. nas de efecto ventana del EPR en la re-
Estado III: aparecen gradualmente gin parafoveal con dispersin de pig-
reas redondas u ovales de atrofia geo- mento. En casos ms avanzados se ve
grfica (ausencia de coriocapilar) sim- claramente la ausencia de coriocapilar
tricas, bien delimitadas, inferiores a 3- en la AFG. Finalmente lo nico que se
4 dimetros papilares y sin afectacin observan son los grandes vasos coroi-
foveal. deos en esa zona.
Estado IV: ya hay afectacin central.
ERG y adaptacin oscuridad suelen ser
El diagnstico puede ser difcil en ca- normales en esta enfermedad. El PERG
sos iniciales, porque los cambios ma- y el PVE en patrn reverso estn altera-
culares son inespecficos y puede exis- dos (como en toda distrofia macular)
tir solamente un moteado sin otros sig- desde fases precoces y en miembros
Figura 37. AF en DCAC
36
jvenes. El EOG puede ser subnormal. Distrofia viteliforme

El MERG suele mostrar disfuncin ms macular o enfermedad
all de las reas de atrofia observadas
de Best
oftalmoscpicamente. La exploracin
con autofluorescencia tambin puede La enfermedad de Best, descrita en
ser til. 1905 por Friedrich Best, presenta carac-
tersticamente, en estadios inciales, el
Diagnstico diferencial depsito de un material amarillento en
el rea macular en forma de yema de
de enfermedades asociadas huevo211,212. Esta lesin puede ser ni-
a atrofia central areolar o ca o mltiple. En la evolucin, este de-
geogrfica del EPR psito se descompone y evoluciona ha-
y la coroides no asociada cia una atrofia o fibrosis. Generalmente,
con flecks205 el pronostico visual es bueno, mante-
nindose la capacidad de lectura hasta
Distrofias maculares familiares con la 5. dcada o incluso de por vida. En
coloboma macular: ocasiones, puede aparecer un neovas-
Distrofia coroidea areolar central. cularizacin coroidea en el rea macular,
que suele notar el paciente como perdi-
Distrofia anular concntrica benig-
da de agudeza visual o incremento en la
na.
metamorfopsia.
Atrofia central en distrofia de conos o
en distrofia de bastones y conos. La enfermedad de Best sigue un patrn

Distrofia macular autosmica recesiva
de herencia autosmica dominante. El
gen responsable de la enfermedad ha
asociada a FF-STDG.
sido localizado en cromosoma 11q, y
Distrofia pseudoinflamatoria de Sorsby
denominado VMD2, el cual codifica una
(raro, es ms frecuente que desarro- protena denominada bestrofina, la cual
llen CNV). ha sido localizada en la membrana plas-
Drusas maculares dominantes que
mtica basolateral del epitelio pigmen-
evolucionan a atrofia. tario de la retina213-216. A pesar de tratar-
Drusas laminares basales (o lo que es se de una enfermedad de herencia do-
lo mismo drusas cuticulares) que minante, la expresividad de este gen es
evolucionan a atrofia. variable (baja penetrancia), y las altera-
DMAE atrfica. ciones maculares a veces nunca se de-
Atrofia 2. a miopa degenerativa. sarrollan en portadores obligados.
Atrofia 2. a desprendimiento seroso o El EOG demuestra una marcada reduc-
hemorrgico del EPR de causas varias cin del ratio luz-oscuridad con un ndi-
(Ej.: coriorretinopata serosa central o ce de Arden patolgico217, 218. El ERG es
coroiditis). normal. El EOG puede ser til para de-
Figura 38. Enfermedad de Best y su AF en estado viteliforme en la primera dcada de la vida.
37
Figura 39. Best en estado pseudohipopin, con su AFG y el OCT en la tercera dcada de la vida.
Figura 40. Best avanzado con su autofluorescencia. Atrofia en OD y cicatriz de CNV en OI.
tectar aquellos pacientes que presen- de la lesin con hipoautofluorescencia

tan la mutacin sin lesiones en el rea en el rea de atrofia del EPR.
macular, y que pueden transmitir la en- Recordemos que el estadio viteliforme
fermedad a la siguiente generacin. (lesiones amarillas simtricas subfovea-
La angiografa fluorescenica no es til les) aparece en las primeras dcadas de
en esta enfermedad (a menos que se la vida. Una lesin de tipo viteliforme en
sospeche neovascularizacin coroidea). un paciente adulto no debe ser diagnos-
La tomografa de coherencia ptica de- ticada de Best a menos que se confir-
muestra el depsito del material hipe- me un EOG anmalo, pues puede de-
rreflectante en el espacio subretiniano. berse a otras causas219.
Las imgenes por autofluorescencia de- El diagnostico diferencial de las lesiones
muestran la marcada hiperautofluores- viteliformes maculares incluye: adult-on-
cencia del material viteliforme, y en fa- set foveomacular dystrophy, pattern
ses avanzadas, cuando predomina la dystrophy of the RPE, pseudo-vitelliform
atrofia o fibrosis, es caracterstica la hi- macular detachment associated with ba-
perautofluorescencia en los mrgenes sal laminar or cuticular drusen220-222.
38
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Guas de prctica clnica de la SERV

4 | Gua clnica para el diagnstico

4 | Gua clnica para el diagnstico

Coordinadora: Equipo de trabajo:

Rosa M. Coco Martn Rosa M. Coco Martn

Escenarios clnicos a los que se refiere la GPC

Este documento debe ser citado como Guia

Declaracin de conflicto de intereses de los participantes ____________ 5

Resumen estructurado ________________________________________________________________________ 5

Lista de abreviaturas ___________________________________________________________________________ 6

Definicin de objetivos ________________________________________________________________________ 7

Diagnstico electrofisiolgico ____________________________________________________________ 8

Diagnstico diferencial de las enfermedades extensas

Distrofias maculares ____________________________________________________________________________ 29

La Dra. Coco no tiene intereses comerciales en este tema.

El Dr. Navarro no tiene intereses comerciales en este tema.

ISCEV Sociedad Internacional de Electrofisiologa Clnica y Visin

Figura 1. EOG normal a la derecha y de un Best a la izquierda.

Figura 2. ERG normal.

po visual (CV) pues puede permitir se-

res. Sin embargo, si el PERG es plano sntomas (identificar simuladores).

probable que se trate de un problema pigmentosa ligada a X o Bests ca-

ERG multifocal (MERG) visin central usando el PERG

El MERG proporciona una medida obje- cuenta las enfermedades autoinmu-

Diagnstico diferencial entre enferme- Retinosquisis ligada a X.

tipo conocido (investigacin)15. Toxicidad por quinina.

Enfermedades por acmulo de lipo-

Ejemplo de ERG negativo. Definicin de la enfermedad

Tabla 1. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES HEREDITARIAS EXTENSAS

ausente, ceguera nocturna, reduccin mico recesivo (ARRP) o recesivo ligado al

Figura 6. Curva de Adaptacin a la oscuridad nor-

Figura 7. RP avanzada (FO y AF).

nitis pigmentosa sine pigmento. Esto nuestra legislacin). Recordemos que

Figura 8. Aspecto del FO en RP12, generalmen-

bin puede ayudar en el pronstico de

Manejo va a estudiar a la familia con fines de

jora, dado que la incidencia de opacifi-

se disponga del tiempo necesario. En el las mutaciones concretas son muy

gnica95-100. Tambin se trabaja en tera- CERKL, que se pueden sospechar por

co ptico o atenuacin del rbol vascu- rretinogrficas detectables en mujeres

Figura 14. Distrofia de conos y bastones, fotos de fondo y AF.

Amaurosis congnita de Leber

de televisin. ses de edad133.

Figura 17. LCA.

Figura 18. Biettis.

Actualmente se encuentra en fase de

peripapilar, suele ser autosmica do- Figura 22. RP perivenosa.

da, en que la pigmentacin en espcu- Diagnstico diferencial

diagnstico, ya que es raro, podran 1. Amaurosis Congnita de Leber (ERG

Figura 20. RP en sector.

Figura 21. RP en anillo y su AF.

2. Acromatopsia congnita o mono-

1. Coroideremia incluyen prdida total de pigmento tan-

aparencia puede ser muy similar a la de

Con excepcin de las familias con he-

Figura 28. Acromatopsia completa y su AF.

Un correcto estudio electrofisiolgico normal, aunque con el tiempo pueden

El ERG muestra respuesta alterada de

Las distrofias maculares hereditarias poblacin tiene mutaciones en este gen