Rev Esp Cardiol.

2013;66(5):391399

Puesta al da: Innovacion en cardiologa (IV)

Ingeniera tisular cardiaca y corazon bioarticial

Carolina Galvez-Montona,*, Cristina Prat-Vidala, Santiago Rouraa, Carolina Soler-Botijaa
y Antoni Bayes-Genisa,b,c
a
Grupo de Investigacion ICREC, Fundacio Institut dInvestigacio en Ciencies de la Salut Germans Trias i Pujol (IGTP), Badalona, Barcelona, Espana
b
Servicio de Cardiologa, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espana
c
Departamento de Medicina, UAB, Barcelona, Espana

Historia del artculo: RESUMEN

On-line el 5 de marzo de 2013
La insuciencia cardiaca es la etapa nal de muchas enfermedades cardiovasculares, como el infarto
Palabras clave: agudo de miocardio, y sigue siendo uno de los retos mas atractivos para la medicina regenerativa
Regeneracion cardiaca debido a su alta incidencia y prevalencia. A lo largo de los ultimos 20 anos, la cardiomioplastia, basada en
Cardiomioplastia la administracion aislada de celulas con capacidad regenerativa, ha focalizado la mayora de estudios que
Ingeniera tisular cardiaca
han perseguido regenerar el corazon. No obstante, aunque esta terapia se ha mostrado factible en el
Neorganogenesis
ambito clnico, el grado de regeneracion del miocardio infartado y de mejora de la funcion cardiaca es
muy limitado. Ante tal escenario ha emergido la ingeniera tisular cardiaca como una novedosa
tecnologa basada en el uso de celulas con capacidad regenerativa, materiales biologicos y/o sinteticos,
factores de crecimiento, diferenciacion y proangiogenicos, y sistemas de registro online para inducir la
regeneracion de un organo o tejido danado. Un paso mas, segun algunos estudios pioneros realizados en
animales, consiste en la generacion de corazones bioarticiales de novo descelularizandolos y
preservando sus estructuras de soporte para posteriormente repoblarlos con nuevo tejido muscular
contractil y vascular. Este nuevo abordaje comportara, nalmente, el trasplante del corazon
reconstruido restableciendo la funcion cardiaca del receptor.
2012 Sociedad Espanola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Cardiac Tissue Engineering and the Bioartificial Heart

ABSTRACT

Keywords: Heart failure is the end-stage of many cardiovascular diseasessuch as acute myocardial infarctionand
Cardiac regeneration remains one of the most appealing challenges for regenerative medicine because of its high incidence
Cardiomioplasty and prevalence. Over the last 20 years, cardiomyoplasty, based on the isolated administration of cells
Cardiac tissue engineering
with regenerative capacity, has been the focal point of most studies aimed at regenerating the heart.
Neo-organogenesis
Although this therapy has proved feasible in the clinical setting, the degree of infarcted myocardium
regenerated and of improved cardiac function are at best modest. Hence, tissue engineering has emerged
as a novel technology using cells with regenerative capacity, biological and/or synthetic materials,
growth, proangiogenic and differentiation factors, and online registry systems, to induce the
regeneration of whole organs or locally damaged tissue. The next step, seen recently in pioneering
animal studies, is de novo generation of bioarticial hearts by decellularization and preservation of
supporting structures for their subsequent repopulation with new contractile, vascular muscle tissue.
Ultimately, this new approach would entail transplantation of the rebuilt heart, reestablishing cardiac
function in the recipient.

Full English text available from: www.revespcardiol.org/en

2012 Sociedad Espanola de Cardiologa. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

INTRODUCCION regenerativa actual debido a su alta incidencia y prevalencia1,2. Los

pacientes con disfuncion cardiaca progresiva muestran un alto
La insuciencia cardiaca es la etapa nal de muchas enferme- riesgo de muerte subita y, a pesar de los grandes avances de las
dades cardiovasculares, como el infarto agudo de miocardio, y ultimas decadas, unicamente el trasplante cardiaco consigue
sigue siendo uno de los retos mas atractivos para la medicina restablecer completamente la funcion cardiaca (aunque su uso
esta limitado por el escaso numero de donantes y no esta exento de
complicaciones). El infarto agudo de miocardio se produce cuando
* Autor para correspondencia: ICREC (Insuciencia Cardiaca y Regeneracion se interrumpe el aporte sanguneo del corazon provocando una
Cardiaca), Grupo de Investigacion, Fundacio Institut dInvestigacio en Ciencies de la situacion irreversible de isquemia miocardica, perdida de celulas
Salut Germans Trias i Pujol (IGTP), Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Ctra.
Canyet s/n, 08916 Badalona, Barcelona, Espana.
musculares cardiacas (cardiomiocitos) y formacion de una cicatriz
Correo electronico: [email protected] (C. Galvez-Monton). no contractil3. Por ello, es necesario desarrollar estrategias

0300-8932/$ see front matter 2012 Sociedad Espanola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2012.11.013
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terapeuticas capaces de proporcionar las bases adecuadas para son la eleccion del tipo celular y la va de administracion mas
asegurar una rapida reconstruccion del tejido afectado y renovar adecuadas.
ecazmente su capacidad contractil.
A lo largo de los ultimos 20 anos, la terapia celular cardiaca
(cardiomioplastia), basada en la administracion aislada de celulas Celulas con potencial cardiorregenerativo
con capacidad regenerativa, ha focalizado la mayora de estudios que
han perseguido regenerar el corazon47. Los resultados obtenidos en Una fuente celular optima debera: a) poderse expandir in vitro
los ensayos clnicos han demostrado que este procedimiento es a gran escala; b) integrarse en el tejido danado, y c) diferenciarse en
seguro, aunque muestra un benecio modesto en cuanto a nuevos cardiomiocitos acoplados electromecanicamente con el
incremento de la fraccion de eyeccion. En la actualidad, siguen tejido huesped (tabla).
activos varios estudios con la nalidad de conrmar el benecio En este contexto, se han obtenido celulas madre adultas
clnico de la terapia celular. procedentes de medula osea, tejido adiposo, musculo esqueletico,
Recientemente, se estan abordando nuevos procedimientos pulpa dental, sangre periferica, lquido amniotico y lquido
basados en la combinacion de celulas con capacidad regenerativa, sinovial14. Mas concretamente, en el campo de la regeneracion
factores de crecimiento proangiogenicos, matrices biologicas, cardiaca, se han implantado mioblastos esqueleticos por su facil
polmeros sinteticos biocompatibles y sistemas de registro online aislamiento, alta tasa de proliferacion y resistencia a la hipoxia15,16.
mediante bioimplantes. Este conjunto de tecnicas avanzadas Asimismo, se han testado distintas poblaciones celulares residen-
recibe el nombre de ingeniera de tejidos812. Un paso mas, segun tes en la medula osea debido a su gran plasticidad hacia celulas de
algunos estudios pioneros realizados en animales, sera generar linaje cardiogenico y endotelial17: celulas progenitoras endotelia-
corazones bioarticiales de novo descelularizandolos y preser- les18,19, celulas madre hematopoyeticas4 y celulas madre mesenqui-
vando sus estructuras de soporte para repoblarlos con nuevo tejido males20. Como fuente alternativa de celulas madre mesenquimales,
muscular contractil y vascular13. Este nuevo abordaje comportara el tejido adiposo subcutaneo permite obtener gran cantidad de
nalmente el trasplante del corazon reconstruido restableciendo celulas21 que se han aplicado en ensayos clnicos con resultados
la funcion cardiaca del receptor. atractivos22. Ademas, se han identicado celulas progenitoras
A lo largo de esta revision analizaremos el estado de estas con alto potencial cardiomiogenico y vasculogenico en el tejido
nuevas aproximaciones de ingeniera tisular, con sus ventajas y adiposo que envuelve el corazon. La implantacion de estas celulas
limitaciones. Como veremos, su valoracion en conjunto nos mejora la funcion cardiaca y reduce el tamano del infarto en los
permite seguir vislumbrando un futuro muy prometedor para la modelos de rata y raton7.
recuperacion del miocardio disfuncional. Durante muchos anos se penso que el corazon de mamfero
careca de capacidad autorregenerativa. Este dogma se ha
desvanecido debido, en parte, al hallazgo de las celulas madre
CARDIOMIOPLASTIA CELULAR cardiacas, residentes en el corazon, autorreplicantes y capaces de
generar cardiomiocitos, celulas endoteliales y broblastos cardia-
La cardiomioplastia tiene como objetivo restaurar el mio- cos23,24. Estas celulas se han identicado y aislado mediante los
cardio danado mediante la implantacion aislada de celulas marcadores Sca-1, c-kit, ABCG2 y Islet-12325 y a partir de la
madre cardiomiogenicas y/o angiogenicas sobre el ventrculo formacion de cardioesferas procedentes de explantes de miocar-
disfuncional5. Los aspectos clave para esta estrategia terapeutica dio26. Tal hallazgo ha originado estrategias basadas en la activacion

Tabla
Ventajas e inconvenientes de las celulas implantadas

Tipo celular Ventajas Inconvenientes

Mioblastos esqueleticos Faciles de aislar Gran incidencia de arritmias

Alta tasa de proliferacion
Resistentes a la hipoxia
Autologos
Celulas derivadas de medula osea Autologas Disponibilidad limitada
Celulas progenitoras endoteliales Faciles de aislar Casos de formacion de hueso o cartlago en el miocardio
Celulas madre hematopoyeticas Multipotentes
Celulas madre mesenquimales Baja respuesta inmunologica
Celulas madre derivadas de tejido adiposo Faciles de aislar Baja supervivencia
Elevada disponibilidad
Multipotentes
Baja respuesta inmunologica
Celulas madre cardiacas Multipotentes Baja disponibilidad
Autologas
Celulas madre embrionarias Pluripotentes Teratogenicas
Faciles de expandir Baja disponibilidad
Respuesta inmune del huesped
Problemas eticos
Celulas iPS Pluripotentes Potencial teratogenico
Faciles de expandir Posible potencial oncogenico
Buena disponibilidad
Autologas
Cardiomiocitos fetales Fenotipo de cardiomiocito Baja disponibilidad
Baja supervivencia
Respuesta inmune del huesped
Problemas eticos

iPS: celulas madre pluripotentes inducidas.

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de dichas celulas mediante factores de crecimiento que favorecen capacidad regenerativa, materiales biologicos y/o sinteticos,
su supervivencia y migracion celular26,27. Sin embargo, varios factores de crecimiento, diferenciacion y proangiogenicos, y
estudios han demostrado que las celulas madre cardiacas sistemas de registro o monitorizacion online para inducir la
implantadas en modelos animales de infarto de miocardio se regeneracion de un organo o tejido danado. Los principales
fusionan con los cardiomiocitos del receptor23,28. objetivos de la ingeniera tisular cardiaca consisten en generar
Alternativamente, se han testado las celulas madre embrionarias matrices celulares, establecer acoplamiento celular electromeca-
debido a su gran capacidad de expansion y posterior diferenciacion nico, avalar una funcion contractil estable y una vascularizacion
a cardiomiocitos, celulas endoteliales y broblastos cardiacos29,30. funcional9.
Para evitar el uso de este tipo de celulas no autologas y la El corazon tiene unas propiedades funcionales dinamicas que
consecuente terapia inmunosupresora, se han desarrollado celulas requieren de una arquitectura tisular sosticada con componentes
madre pluripotentes inducidas a partir de tejidos somaticos celulares y extracelulares especializados48. Una de las caracters-
humanos31,32. Como las celulas embrionarias, las celulas madre ticas clave para actuar como motor circulatorio y satisfacer las
pluripotentes inducidas muestran ilimitada replicacion y amplia demandas variables durante el reposo y el ejercicio reside en la
capacidad de diferenciacion. Otro tipo celular utilizado han sido los arquitectura asimetrica de la banda miocardica helicoidal49.
cardiomiocitos de origen fetal, celulas capaces de sobrevivir, Recientemente se ha descrito una participacion mas signicativa
proliferar y formar discos intercalares con el tejido huesped de la matriz extracelular en los aspectos electromecanicos de lo
miocardico3335. que previamente se supona50. El tejido cardiaco articial ideal
debe reproducir estas propiedades estructurales, mecanicas y
Vas de administracion celular electrosiologicas optimas para mantener viables las celulas
trasplantadas, ademas de estimular la vasculogenesis en el propio
Otro aspecto determinante para la optimizacion de la cardio- tejido implantado. As, el uso de materiales polimericos naturales o
mioplastia es la va de administracion celular. As, se han testado la sinteticos y de matrices biologicas, aplicados directamente sobre el
inyeccion intramiocardica mediante aproximacion epicardica por area infartada o bien utilizados como matriz de soporte, constituye
esternotoma36, la va endomiocardica37 y la ruta intracoronaria38. una alternativa a la cardiomioplastia celular.
A pesar de que varios estudios abogan por la va intracoronaria
como la ruta que ofrece mayores ndices de retencion celular
Tipos de matrices
intramiocardica39,40, dicha retencion no supera el 10% y la mayora
de celulas administradas quedan anidadas en otros organos o
El uso de una matriz, no necesariamente de origen biologico
mueren41. Independientemente de la ruta de administracion
pero s biocompatible, permite que las celulas administradas
utilizada, la cardiomioplastia ha mostrado mejoras modestas
dispongan de una estructura de soporte estable que facilita una
sobre la funcion cardiaca y una limitada supervivencia de las
correcta localizacion y retencion cerca del tejido que requiere de
celulas implantadas en el miocardio broso.
su efecto terapeutico. La estructura de dichas matrices debe
cumplir ciertos requisitos practicos, como el mantenimiento
Limitaciones de un ujo permanente de nutrientes y oxgeno entre las celulas
dispuestas en su interior y el microambiente que las rodea, y
Los estudios en modelos animales basados en el uso de las facilitar una migracion ecaz y la supervivencia dentro del tejido
celulas y vas de administracion descritas anteriormente senalan a isquemico. Ademas, la matriz ideal debera ser biodegradable sin
la cardiomioplastia como una tecnica factible, segura y beneciosa. producir ningun producto toxico, para poder ser nalmente
No obstante, aunque esta terapia se ha mostrado tambien viable en reemplazada por nuevo tejido viable. A continuacion se resumen
el ambito clnico, el grado de regeneracion del miocardio infartado algunos de los abordajes que se han estudiado en el marco de la
y de mejora de la funcion cardiaca es muy limitado. Basicamente, ingeniera tisular cardiaca hasta la fecha, sin la pretension de ser
se ha observado una escasa supervivencia de las celulas exhaustivos (g. 1).
implantadas bajo las fuerzas mecanicas, y la hipoxia del tejido
receptor impide desarrollar su efecto terapeutico4245. Ademas, el
numero de celulas diferenciadas hacia nuevos cardiomiocitos es Constructos de monocapas celulares
extremadamente bajo y al carecer de propiedades electromeca-
nicas el tejido muscular regenerado resulta disfuncional. Por El cultivo celular en placas de polmeros sensibles a la
ejemplo, la elevada incidencia de arritmias debido a la falta temperatura permite el desprendimiento de monocapas celula-
de acoplamiento electromecanico ha desestimado el uso de res sin intervencion enzimatica51. Una vez obtenido el cons-
mioblastos para tratar pacientes con disfuncion cardiaca16,46. tructo, este se adhiere sobre la zona isquemica para favorecer la
Por otro lado, el estado de indiferenciacion de las celulas madre implantacion intramiocardica de las celulas que conforman
embrionarias genera su proliferacion descontrolada dando lugar la monocapa. Se ha reportado nueva formacion de vasos
a formacion de teratomas47, mientras que la obtencion sanguneos y una mejora funcional mediante la implantacion
de celulas madre pluripotentes inducidas conlleva el uso de de varias monocapas juntas de celulas mesenquimales de origen
infecciones virales que podran promover tambien activaciones adiposo en el modelo de infarto de miocardio cronico murino52.
oncogenicas indeseadas31,32. Sin embargo, mediante el uso de monocapas superpuestas de
Por todo lo expuesto anteriormente, se estan desarrollando cardiomiocitos neonatales, se ha observado la generacion
nuevos enfoques terapeuticos como la ingeniera de tejidos que de uniones intercelulares que permiten una funcion contractil
revisamos detalladamente en las siguientes paginas. y la propagacion de senales dentro del propio constructo53.
Ademas, si se intercalan distintas monocapas de celulas
endoteliales se favorece la formacion de nuevos vasos dentro
INGENIERIA TISULAR CARDIACA: BIOPROTESIS PARA EL de la zona isquemica. A pesar de los benecios observados
MIOCARDIO mediante el uso de monocapas celulares, dicha estrategia aun
carece de caracter translacional, puesto que resulta inviable
La ingeniera tisular cardiaca es una novedosa y compleja obtener un constructo de similares caractersticas que garantice
tecnologa basada en el uso de combinaciones de celulas con los mismos resultados en el corazon humano.
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Constructos de
monocapas celulares

Inyeccin intramiocrdica
de clulas en hidrogel

Tejido ex vivo de
clulas en hidrogel

Matriz extracelular
de tejidos naturales
Tejido cardiaco
artificial

Figura 1. Ingeniera tisular cardiaca. Dibujos esquematicos de los diferentes abordajes realizados en el campo de la ingeniera tisular cardiaca.

Inyeccion intramiocardica de celulas en hidrogel biofsicos y bioqumicos implicados en la diferenciacion cardio-

miogenica de las celulas implantadas59. Un metodo alternativo es
Otro abordaje se ha basado en el desarrollo de distintos tipos de el uso de hidrogeles hbridos naturales/sinteticos que aporta las
hidrogeles naturales como MatrigelTM (laminina, colageno tipo IV y ventajas de ambos tipos de polmeros58.
heparan sulfato)54, colageno55 o brina56, en los que se embebe la
poblacion celular terapeutica para su posterior inyeccion intra-
miocardica. Aunque el efecto del hidrogel sobre la retencion celular Formacion de tejido ex vivo de celulas en hidrogel
ha sido positivo5456, la presion de inyeccion necesaria para su
administracion es demasiado elevada y provoca una alta morta- Con el n de resolver los inconvenientes que generan las
lidad celular que disminuye notablemente sus posibles efectos inyecciones intramiocardicas de hidrogeles, se ha estudiado una
terapeuticos. Asimismo, el uso de hidrogeles compuestos por alternativa fundamentada en la creacion de nuevo tejido ex vivo a
materiales naturales causa un bajo control de sus propiedades partir celulas con potencial cardiovascular previamente incorpo-
sicoqumicas y su degradacion, ademas se trata de productos de radas dentro del hidrogel. De este modo, 2 estudios recientes
difcil esterilizacion y puricacion57. Alternativamente, se han reportan la capacidad contractil in vitro de estos constructos
desarrollado hidrogeles sinteticos como el polietilenglicol, el acido compuestos por cardiomiocitos embrionarios10 o neonatales11
polilactico, el acido polilactico-co-glicolico, la policaprolactona, la de rata. Esta estrategia conere un ambiente en 3 dimensiones
poliacrilamida y el poliuretano que minimizan dichos inconve- que favorece los contactos intercelulares evitando el proceso de
nientes58. Sin embargo, su potencial citotoxico esta aun bajo anoikis60 (muerte celular por ausencia de contacto intercelular) y
estudio y la Food and Drug Administration ha aprobado solamente el permite la formacion de una matriz extracelular propia por parte
uso de polietilenglicol, acido polilactico y acido polilactico-co- de las celulas del constructo61. Si bien es cierto que para avalar
glicolico para aplicacion clnica. Se ha demostrado tambien que el un desarrollo tisular optimo estos nuevos constructos deben
polietilenglicol sensible a las metaloproteinasas de matriz es un ser sometidos a un proceso de mecanoestimulacion, o de lo
material que permite modular su elasticidad y sus parametros contrario los cardiomiocitos tienden a morir62.
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Tejido cardiaco articial xenogenicos, as como todo el contenido celular y nuclear del tejido
preservando su composicion, propiedades siologicas, integridad
El microambiente en el que residen las celulas regenerativas es mecanica de la matriz extracelular y estructura vascular87,88. Este
determinante para el mantenimiento de sus propiedades basicas y proceso combina tratamientos fsicos, qumicos y enzimaticos
su funcion. De hecho, estudios de microarrays han conrmado que la especcos, segun el tipo de tejido que se va a tratar79,83,89,90.
senalizacion y respuesta de estas celulas dependen, en gran medida, Numerosos estudios han demostrado que la implantacion de
de sus interacciones con los componentes de la matriz extracelular matriz extracelular facilita el remodelado de distintos tipos
en la que residen63. En consecuencia, la ingeniera tisular cardiaca de tejidos, tanto en modelos animales como en el ambito
esta apostando por nuevas alternativas basadas en la formacion de clnico83,89,9197. Experimentalmente, en distintos modelos ani-
tejido cardiaco articial funcional tridimensional. Por ejemplo se males se ha reportado la colonizacion de las matrices extrace-
han desarrollado matrices muy semejantes en cuanto a propiedades lulares implantadas por celulas tanto de linaje cardiomiogenico
sicoqumicas a la matriz extracelular siologica a partir de como endotelial evitandose as el proceso de remodelado
materiales naturales, como el alginato64 o mezclas de colageno10, ventricular98101. Sin embargo, cuando se trata de una matriz
o sinteticos, como el acido polilactico65 o el acido poliglicolico66. Su extracelular de origen miocardico, los resultados ya implican una
principal ventaja es que se trata de materiales altamente maleables mejora en la funcion cardiaca con presencia de cardiomiocitos en
que permiten variar su forma y tamano segun las necesidades del la region del implante102. Publicaciones recientes han demostrado
individuo receptor. El estudio clnico MAGNUM (Myocardial que el uso de matrices extracelulares miocardicas con la
Assistance by Grafting a New Bioarticial Upgraded Myocardium) ha preservacion de su arquitectura tridimensional es una alternativa
utilizado una matriz de colageno tipo I de dimensiones sucientes clave para facilitar el soporte y la diferenciacion celular necesarios
para cubrir completamente la cicatriz miocardica. Este ensayo para favorecer el proceso de regeneracion cardiaca13,103109.
comparativo entre la cardiomioplastia aislada y la combinacion de
cardiomioplastia con ingeniera tisular concluye que esta nueva
Acoplamiento celular electromecanico y funcion contractil
alternativa ofrece mejores resultados en cuanto a recuperacion de
funcion y el remodelado ventricular67. Sin embargo, la similitud
En condiciones siologicas, el estiramiento mecanico de los
de los tejidos cardiacos articiales testados con la matriz extrace-
cardiomiocitos esta inducido por las senales electricas cardiacas y
lular cardiaca no es perfecta y las celulas implantadas no colonizan
el acoplamiento entre el pulso electrico y las contracciones
mas que la supercie o unos pocos micrometros de espesor61.
celulares, y es crucial para el desarrollo del miocardio14. As, es
Recientemente, se ha creado un consorcio europeo denominado
de vital importancia que las tecnicas de ingeniera tisular cardiaca
RECATABI (REgeneration of CArdiac Tissue Assisted by Bioactive
garanticen un acoplamiento celular electromecanico y una funcion
Implants)68 para el desarrollo de una plataforma de bioingeniera
contractil adecuadas dentro de los constructos generados. Con este
cardiaca donde se combinan biomateriales innovadores (un
n se han disenado estructuras de colageno y MatrigelTM en forma
esqueleto elastomerico e hidrogel-PuraMatrixTM) para mejorar la
de anillo colonizadas por cardiomiocitos neonatales de rata y
administracion, supervivencia, migracion y proliferacion de las
sometidas a estimulacion mecanica10. Tras su implantacion sobre
celulas implantadas. Los resultados preliminares muestran cierto
el miocardio isquemico de rata, estas estructuras anulares siguen
grado de diferenciacion cardiomiogenica de las celulas implantadas
siendo contractiles de manera autonoma y son responsables de un
y conexiones vasculares entre los constructos y el miocardio
incremento del grosor de la pared ventricular infartada y una
adyacente.
mejora de la funcion cardiaca. Otro abordaje se basa en la
induccion de contracciones sincronizadas en la matriz celular
Matriz extracelular derivada de tejidos naturales
mediante estimulacion electrica110,111. Como resultado, los pulsos
electricos dan lugar a una notable organizacion ultraestructural y
La matriz extracelular esta compuesta por protenas funcionales
acoplamiento celular de los cardiomiocitos residentes en la matriz.
y estructurales como colageno, elastina, laminina, bronectina,
Como contrapartida, estos constructos contienen cardiomiocitos
proteoglicanos y muchas otras glucoprotenas, combinadas y
alogenicos y son demasiado pequenos para su aplicacion clnica.
organizadas espacialmente entre s segun cada tipo de tejido69,70.
Recientemente se ha iniciado un estudio en el modelo porcino
Se conoce que participa en multiples procesos y respuestas celulares,
de infarto agudo de miocardio basado en la implantacion de una
incluyendo la proliferacion, diferenciacion y migracion71. Estas
matriz bioactiva con un sistema de monitorizacion online.
propiedades le otorgan atractivo potencial como estructura de
Mediante impedancia electrica, este sistema permite valorar la
soporte en tecnicas de ingeniera tisular cardiaca para implantar
progresion de la cicatriz cardiaca in situ y evaluar los cambios
celulas regenerativas que sustituyan al miocardio danado. Ademas
electricos que de ella se derivan112,113. Este nuevo abordaje
existe la posibilidad de que esta matriz extracelular implantada
permitira, en un futuro, evaluar de forma no invasiva las mejoras
pueda sustituir la del tejido danado, contribuyendo de manera mas
funcionales que puedan obtenerse tras la administracion celular
ecaz a su regeneracion. Se ha conseguido aislar laminas de matriz
mediante ingeniera tisular cardiaca.
extracelular a partir de una gran variedad de tejidos incluyendo
valvulas cardiacas7274, vasos sanguneos75,76, piel77, nervios78,
musculo esqueletico79, tendones80, ligamentos81, submucosa de Vascularizacion funcional
intestino delgado82, vejiga urinaria83 e hgado84.
Para su correcta aplicacion, las laminas de matriz extracelular Uno de los aspectos clave que persiguen las tecnicas de
deben ser convenientemente separadas del tejido nativo, descelu- ingeniera tisular cardiaca es promover fenomenos de vasculari-
larizadas y, a menudo, desinfectadas, liolizadas y esterilizadas85. zacion dentro de la matriz bioarticial que permitan una difusion
Cabe considerar que este complejo procesado puede alterar la continua de nutrientes y oxgeno hacia su interior, y que,
integridad y la arquitectura de la matriz. El uso de tejido animal posteriormente, puedan favorecer la migracion e incorporacion
como fuente de obtencion, particularmente de tejido porcino, de las celulas dentro del miocardio danado. Se han probado
resuelve la escasez crtica de tejido humano para aplicaciones distintas aproximaciones para garantizar este proceso. Por
quirurgicas86. ejemplo, formando parte del constructo se han incluido distintos
El protocolo ideal de descelularizacion de matrices naturales es factores de crecimiento, como el factor de crecimiento endotelial
aquel capaz de eliminar selectivamente los antgenos alogenicos y vascular114 o el factor de crecimiento de broblastos de tipo
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basico115, para que estimulen la formacion de estructuras la maduracion del organo (g. 2). Tras 8 das de incubacion
vasculares a partir de las propias celulas madre mesenquimales116 siologica y estimulacion electrica se detectaron contracciones
y/o celulas progenitoras endoteliales117 del constructo, o bien se macroscopicas con una funcion de bomba equivalente al 2% del
han anadido citocinas movilizadoras para que se incorporen corazon adulto o al 25% de la funcion cardiaca de un feto de
celulas progenitoras endoteliales del propio receptor una vez 16 semanas13.
realizada la implantacion. En conjunto, este abordaje promueve la Estudios mas recientes han reportado la descelularizacion de
inltracion celular y la formacion de vasos sanguneos con corazones porcinos como modelo escalable al humano105,109. Un
resultados muy prometedores114119. Otras alternativas incluyen aspecto importante que hay que considerar en la aplicacion
el uso de biorreactores in vitro para mejorar la perfusion de oxgeno de organos enteros o matrices bioarticiales, es la necesidad de
a traves de las celulas implantadas dentro de la matriz previamente obtener una correcta vascularizacion sin la cual la viabilidad del
canalizada, para facilitar la migracion de celulas progenitoras constructo pueda verse comprometida. Este problema resulta
endoteliales hacia el interior de los constructos generados14. especialmente crtico cuando el espesor de la matriz es superior a
la barrera de difusion (unos 100 mm), donde el suministro de
oxgeno y nutrientes queda limitado y se acumulan subproductos
celulares de desecho citotoxicos103,125. Con la descelularizacion de
NEOORGANOGENESIS: CORAZON BIOARTIFICIAL
corazones enteros se ha conseguido mimetizar el tejido miocardico
vascularizado y repoblarlo con celulas a traves de estructuras
Los estudios de descelularizacion con matriz extracelular
vasculares con cierto grado de preservacion13,105,109. A pesar de su
anteriormente comentados constituyen la prueba de concepto
exito, esta estrategia puede verse limitada con respecto a las
para la obtencion de corazones descelularizados. Hasta la fecha,
tecnologas disponibles para la expansion de celulas a gran escala,
los procesos de descelularizacion por inmersion directa han sido
particularmente de cardiomiocitos, necesaria para la repoblacion
sucientes para generar matrices de soporte a partir de distintos
de todo el organo103,126. Todava queda camino por recorrer hasta
tejidos cardiovasculares, incluyendo la pared vascular120,
poder disponer de un corazon bioarticial para su uso en humanos.
el pericardio121,122 y las valvas valvulares123,124. En cambio, para
Sin embargo, un grupo de investigacion espanol pionero en este
poder descelularizar un corazon entero, se ha demostrado que
campo esta llevando a cabo, como primera prueba de concepto, el
la perfusion coronaria con detergentes es el metodo mas ecaz.
desarrollo de un corazon bioarticial mediante la descelularizacion
As, en 2008, se consiguio descelularizar corazones cadavericos de
de corazones humanos, y su posterior recelularizacion con celulas
ratas, obteniendo una compleja matriz extracelular cardiaca con
mesenquimales humanas y cardiomiocitos de origen murino127.
el arbol vascular preservado, valvulas competentes y la geometra
intacta de las aurculas y los ventrculos13. Posteriormente, se
recelularizaron estos constructos con celulas endoteliales (vas- CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO
cularizacion autologa) y celulas cardiacas neonatales (recelula-
rizacion heterologa parenquimal) mediante perfusion coronaria Aunque los resultados de los estudios anteriormente mencio-
en un biorreactor simulando la siologa cardiaca y favoreciendo nados son claramente esperanzadores y muchos han demostrado

Tratamiento fsico, qumico Vascularizacin Recelularizacin

y enzimtico autloga parenquimal
heterloga

Descelularizacin Recelularizacin Corazn funcional

Figura 2. Neorganogenesis: corazon bioarticial. Esquema graco de los diferentes pasos de la descelularizacion y recelularizacion de un corazon. Inicialmente la
descelularizacion fsica, qumica y enzimatica cuyo objetivo es la preservacion de la matriz extracelular cardiaca y del arbol vascular. A continuacion se induce la
vascularizacion autologa seguida de la recelularizacion parenquimal heterologa para, nalmente, generar un nuevo corazon funcional.
 C. Galvez-Monton et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(5):391399 397

una mejora notable en la funcion contractil cardiaca, todava 2. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson PA, Suresh V, et al.
Incidence and aetiology of heart failure: a population-based study. Eur Heart J.
quedan por denir muchas cuestiones. A da de hoy, el gran 1999;20:4218.
inconveniente en la mayora de estudios de ingeniera tisular 3. Olivetti G, Capasso JM, Meggs LG, Sonnenblick EH, Anversa P. Cellular basis of
reside en la dicultad de extrapolacion del modelo animal de chronic ventricular remodeling after myocardial infarction in rats. Circ Res.
1991;68:85669.
rata/raton al modelo porcino y, consecuentemente, al ambito 4. Suarez de Lezo, Herrera C, Romero MA, Pan M, Jimenez R, Carmona D, et al.
clnico. El tamano del corazon humano hace que dichas Recuperacion funcional tras infusion intracoronaria de celulas mononucleadas
aproximaciones sean inviables, tanto por las dimensiones de la de medula osea autologa en pacientes con infarto cronico anterior y depresion
severa de la funcion ventricular. Rev Esp Cardiol. 2010;63:112735.
matriz (debera ser de 10-50 cm2 y de varios milmetros de grosor14) 5. Terzic A, Perez-Terzic C. Terapia celular para la insuciencia cardaca. Rev Esp
como por el numero limitado de celulas que puedan llegar a ser Cardiol. 2010;63:11179.
implantadas. 6. Chachques JC. Cardiomyoplasty: is it still a viable option in patients with end-
stage heart failure? Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35:2013.
Ante tal escenario, nuestro grupo de investigacion ha disenado
7. Bayes-Genis A, Soler-Botija C, Farre J, Sepulveda P, Raya A, Roura S, et al.
una nueva tecnica quirurgica basada en la transposicion de un Human progenitor cells derived from cardiac adipose tissue ameliorate myo-
pedculo adiposo autologo de origen pericardico sobre la supercie cardial infarction in rodents. J Mol Cell Cardiol. 2010;49:77180.
miocardica isquemica. Esta nueva propuesta ofrece resultados muy 8. Soler-Botija C, Bago JR, Bayes-Genis A. A birds-eye view of cell therapy and
tissue engineering for cardiac regeneration. Ann N Y Acad Sci. 2012;1254:
prometedores en el modelo preclnico porcino de infarto de 5765.
miocardio, puesto que el pedculo graso establece conexiones 9. Vunjak-Novakovic G, Lui KO, Tandon N, Chien KR. Bioengineering heart
vasculares con el miocardio infartado128,129 y, como consecuencia, muscle: a paradigm for regenerative medicine. Annu Pev Biomed Eng.
2011;13:24567.
garantiza una mejora funcional cardiaca en terminos de fraccion 10. Eschenhagen T, Fink C, Remmers U, Scholz H, Wattchow J, Weil J, et al. Three-
de eyeccion y volumenes cardiacos128. Actualmente estamos dimensional reconstitution of embryonic cardiomyocites in a collagen matrix:
incluyendo pacientes de manera prospectiva y aleatorizada a new heart muscle model system. FASEB J. 1997;11:68394.
11. Morritt AN, Bortolotto SK, Dilley RJ, Han X, Kompa AR, McCombe D, et al.
(Clinicaltrials.gov NCT01473433) para valorar la efectividad y Cardiac tissue engineering in an in vivo vascularized chamber. Circulation.
seguridad de este nuevo abordaje quirurgico130. En el ambito 2007;115:35360.
clnico, todava son pocos los ensayos basados en la aplicacion de la 12. Li RK, Yau TM, Weisel RD, Mickle DA, Sakai T, Choi A, et al. Construction of a
bioengineered cardiac graft. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119:36875.
ingeniera tisular cardiaca. Otros 2 ensayos clnicos vigentes se 13. Ott HC, Matthiesen TS, Goh SK, Black LD, Kren SM, Netoff TI, et al. Perfusion-
basan en la inyeccion intramiocardica de alginato (NCT01311791) decellularized matrix: using natures platform to engineer a bioarticial heart.
o la administracion intracoronaria de alginato sodico combinado Nat Med. 2008;14:21321.
14. Vunjak-Novakovic G, Tandon N, Godier A, Maidhof R, Marsano A, Martens TP,
con gluconato calcico (NCT01226563), con el n de generar una
et al. Challenges in cardiac tissue engineering. Tissue Eng Part B Rev.
nueva matriz extracelular en el miocardio para que los progeni- 2010;16:16987.
tores cardiacos residentes en el migren y repueblen la cicatriz 15. Jain M, DerSimonian H, Brenner DA, Ngoy S, Teller P, Edge AS, et al. Cell therapy
cardiaca. attenuates deleterious ventricular remodeling and improves cardiac perfor-
mance after myocardial infarction. Circulation. 2001;103:19207.
Pese a los ingentes avances en el campo de la ingeniera tisular 16. Menasche P, Aleri O, Janssens S, McKenna W, Reichenspurner H, Trinquart L,
cardiaca, quedan por discernir multiples cuestiones cruciales para et al. The Myoblast Autologous Grafting in Ischemic Cardiomyopathy (MAGIC)
restablecer completamente la funcion cardiaca y la vascularizacion trial: rst randomized placebo-controlled study of myoblast transplantation.
Circulation. 2008;117:1189200.
del miocardio isquemico. Primero, es clave determinar que tipo 17. Bayes-Genis A, Roura S, Soler-Botija C, Farre J, Hove-Madsen L, Llach A, et al.
celular (celulas adultas, embrionarias o celulas madre pluripo- Identication of cardiomyogenic lineage markers in untreated human bone
tentes inducidas; autologas o heterologas) es idoneo para obtener marrowderived mesenchymal stem cells. Transplant Proc. 2005;37:40779.
18. Condorelli G, Borello U, De Angelis L, Latronico M, Sirabella D, Coletta M, et al.
regeneracion tisular. Segundo, se debe denir que matriz (hidro- Cardiomyocytes induce endothelial cells to trans-differentiate into cardiac
geles naturales o sinteticos, colageno, acido polilactico, acido muscle: implications for myocardium regeneration. Proc Natl Acad Sci U S A.
polilactico-co-glicolico, matriz extracelular) ofrece mejores con- 2001;98:107338.
19. Kawamoto A, Gwon HC, Iwaguro H, Yamaguchi JI, Uchida S, Masuda H, et al.
diciones para anidar la poblacion celular y favorecer su retencion y
Therapeutic potential of ex vivo expanded endothelial progenitor cells for
proliferacion. Tercero, la existencia del acoplamiento celular myocardial ischemia. Circulation. 2001;103:6347.
electromecanico dentro de la matriz y del constructo con el tejido 20. Le Blanc K, Tammik C, Rosendahl K, Zetterberg E, Ringden O. HLA expression
and immunologic properties of differentiated and undifferentiated mesenchy-
que hay que reparar es fundamental para restaurar la funcion
mal stem cells. Exp Hematol. 2003;31:8906.
cardiaca. Finalmente, la vascularizacion del constructo determi- 21. Gimble JM, Katz AJ, Bunnell BA. Adipose-derived stem cells for regenerative
nara su propia viabilidad e integracion con el tejido receptor, medicine. Circ Res. 2007;100:124960.
ademas de convertirse en el aporte sanguneo preciso para revertir 22. Houtgraaf JH, Den Dekker WK, Van Dalen BM, Springeling T, De Jong R,
Van Geuns RJ, et al. First experience in humans using adipose tissuederived
la isquemia miocardica. regenerative cells in the treatment of patients with STsegment elevation
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012;59:53940.
23. Oh H, Bradfute SB, Gallardo TD, Nakamura T, Gaussin V, Mishina Y, et al.
FINANCIACION Cardiac progenitor cells from adult myocardium: homing, differentiation, and
fusion after infarction. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:123138.
24. Martin CM, Meeson AP, Robertson SM, Hawke TJ, Richardson JA, Bates S, et al.
Red de Terapia Celular - TerCel (RD12/0019/0029), Red Persistent expression of the ATP-binding cassette transporter, Abcg2, identi-
Cardiovascular (RD12/0042/0047), European Comission 7th es cardiac SP cells in the developing and adult heart. Dev Biol. 2004;265:
26275.
Framework Programme (RECATABI, NMP3-SL-2009-229239), 25. Messina E, De Angelis L, Frati G, Morrone S, Chimenti S, Fiordaliso F, et al.
Ministerio de Educacion y Ciencia (SAF2011-30067-C02-01) y Isolation and expansion of adult cardiac stem cells from human and murine
Fundacio Marato TV3 (122232). heart. Circ Res. 2004;95:91121.
26. Bock-Marquette I, Saxena A, White MD, Dimaio JM, Srivastava D. Thymosin b4
activates integrin linked kinase and promotes cardiac cell migration, survival
and cardiac repair. Nature. 2004;432:46672.
CONFLICTO DE INTERESES 27. Linke A, Muller P, Nurzynska D, Casarsa C, Torella D, Nascimbene A, et al. Stem
cells in the dog heart are self-renewing, clonogenic, and multipotent and
regenerate infarcted myocardium, improving cardiac function. Proc Natl Acad
Ninguno. Sci U S A. 2005;102:896671.
28. Beltrami AP, Barlucchi L, Torella D, Baker M, Limana F, Chimenti S, et al. Adult
cardiac stem cells are multipotent and support myocardial regeneration. Cell.
BIBLIOGRAFIA 2003;114:76376.
29. Yang L, Soonpaa MH, Adler ED, Roepke TK, Kattman SJ, Kennedy M, et al.
Human cardiovascular progenitor cells develop from a b4 embryonic-stem-
1. McKee PA, Castelli WP, McNamara WB. The natural history of congestive heart cellderived population. Nature. 2008;53:5248.
failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971;285:14416.
398 C. Galvez-Monton et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(5):391399

30. Caspi O, Lesman A, Basevitch Y, Gepstein A, Arbel G, Habib IH, et al. Tissue 55. Zhang Y, Thorn S, DaSilva JN, Lamoureux M, DeKemp RA, Beanlands RS, et al.
engineering of vascularized cardiac muscle from human embryonic stem cells. Collagen-based matrices improve the delivery of transplanted circulating
Circ Res. 2007;100:26372. progenitor cells: development and demonstration by ex vivo radionuclide
31. Takahashi K, Tanabe K, Ohnuki M, Narita M, Ichisaka T, Tomoda K, et al. cell labeling and in vivo tracking with positron-emission tomography. Circ
Induction of pluripotent stem cells from adult human broblasts by dened Cardiovasc Imaging. 2008;1:197204.
factors. Cell. 2007;131:86172. 56. Roura S, Bago JR, Soler-Botija C, Pujal JM, Galvez-Monton C, Prat-Vidal C, et al.
32. Yu J, Vodyanik MA, Smuga-Otto K, Antosiewicz-Bourget J, Frane JL, Tian S, et al. Human umbilical cord blood-derived mesenchymal stem cells promote vas-
Induced pluripotent stem cell lines derived from human somatic cells. Science. cular growth in vivo. PLoS One. 2012;7:e49447.
2007;318:191720. 57. Dawson E, Mapili G, Erickson K, Taqvi S, Roy K. Biomaterials for stem cell
33. Soonpaa MH, Koh GY, Klug MG, Field LJ. Formation of nascent intercalated differentiation. Adv Drug Deliv Rev. 2008;60:21528.
disks between grafted fetal cardiomyocytes and host myocardium. Science. 58. Li Z, Guan J. Hydrogels for cardiac tissue engineering. Polymers. 2011;3:
1994;264:98101. 74061.
34. Li RK, Jia ZQ, Weisel RD, Mickle DA, Zhang J, Mohabeer MK, et al. Cardiomyo- 59. Kraehenbuehl TP, Zammaretti P, Van der Vlies AJ, Schoenmakers RG, Lutolf MP,
cyte transplantation improves heart function. Ann Thorac Surg. 1996;62: Jaconi ME, et al. Three-dimensional extracellular matrix-directed cardiopro-
65460. discussion 660-1. genitor differentiation: systematic modulation of a synthetic cell-responsive
35. Etzion S, Battler A, Barbash IM, Cagnano E, Zarin P, Granot Y, et al. Inuence of PEG-hydrogel. Biomaterials. 2008;29:275766.
embryonic cardiomyocyte transplantation on the progression of heart failure 60. Munoz J, Zhou Y, Jarrett HW. LG4-5 domains of laminin-211 binds a-
in a rat model of extensive myocardial infarction. J Mol Cell Cardiol. dystroglycan to allow myotube attachment and prevent anoikis. J Cell Physiol.
2001;33:132130. 2010;222:1119.
36. Mathiasen AB, Jrgensen E, Qayyum AA, Haack-Srensen M, Ekblond A, 61. Eschenhagen T, Eder A, Vollert I, Hansen A. Physiological aspects of cardiac
Kastrup J. Rationale and design of the rst randomized, double-blind, pla- tissue engineering. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012;303:H13343.
cebo-controlled trial of intramyocardial injection of autologous bone-marrow 62. Naderi H, Matin MM, Bahrami AR. Review paper: critical issues in tissue
derived Mesenchymal Stromal Cells in chronic ischemic Heart Failure (MSC- engineering: biomaterials, cell sources, angiogenesis, and drug delivery
HF Trial). Am Heart J. 2012;164:28591. http://dx.doi.org/10.1016/ systems. J Biomater Appl. 2011;26:383417.
j.ahj.2012.05.026. 63. Pernagallo S, Diaz-Mochon JJ, Bradley MA. Cooperative polymer-DNA microa-
37. Hashemi SM, Ghods S, Kolodgie FD, Parcham-Azad K, Keane M, Hamamdzic D, rray approach to biomaterial investigation. Lab Chip. 2009;9:397403.
et al. A placebo controlled, dose-ranging, safety study of allogenic mesenchy- 64. Dvir T, Timko BP, Brigham MD, Naik SR, Karajanagi SS, Levy O, et al. Nanowired
mal stem cells injected by endomyocardial delivery after an acute myocardial three-dimensional cardiac patches. Nat Nanotechnol. 2011;6:7205.
infarction. Eur Heart J. 2008;29:2519. 65. Behfar A, Yamada S, Crespo-Diaz R, Nesbitt JJ, Rowe LA, Perez-Terzic C, et al.
38. Revilla A, Lopez J, Arnold R, Sanchez PL, Villa A, Pinedo M, et al. Evolucion a Guided cardiopoiesis enhances therapeutic benet of bone marrow human
largo plazo de la funcion ventricular tras la terapia celular intracoronaria en el mesenchymal stem cells in chronic myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.
infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol. 2011;64:3347. 2010;56:72134.
39. Rigol M, Solanes N, Farre J, Roura S, Roque M, Berruezo A, et al. Effects of 66. Stout DA, Basu B, Webster TJ. Poly(lactic-co-glycolic acid): carbon nanober
adipose tissue-derived stem cell therapy after myocardial infarction: impact composites for myocardial tissue engineering applications. Acta Biomater.
of the route of administration. J Card Fail. 2010;16:35766. 2011;7:310112.
40. Freyman T, Polin G, Osman H, Crary J, Lu M, Cheng L, et al. A quantitative, 67. Chachques JC, Trainini JC, Lago N, Cortes-Morichetti M, Schussler O, Carpentier A.
randomized study evaluating three methods of mesenchymal stem cell deli- Myocardial Assistance by Grafting a New Bioarticial Upgraded
very following myocardial infarction. Eur Heart J. 2006;27:111422. Myocardium (MAGNUM trial): clinical feasibility study. Ann Thorac Surg.
41. Hou D, Youssef EA, Brinton TJ, Zhang P, Rogers P, Price ET, et al. Radiolabeled 2008;85:9018.
cell distribution after intramyocardial, intracoronary, and interstitial retro- 68. RECATABI. REgeneration of CArdiac Tissue Assisted by Bioactive Implants
grade coronary venous delivery: implications for current clinical trials. Cir- [consultado 22 Oct 2012]. Disponible en: www.recatabi.com
culation. 2005;112:I1506. 69. Laurie GW, Horikoshi S, Killen PD, Segui-Real B, Yamada Y. In situ hybridiza-
42. Assmus B, Schachinger V, Teupe C, Britten M, Lehmann R, Dobert N, et al. tion reveals temporal and spatial changes in cellular expression of mRNA for a
Transplantation of Progenitor Cells and Regeneration Enhancement in Acute laminin receptor, laminin, and basement membrane (type IV) collagen in the
Myocardial Infarction (TOPCARE- AMI). Circulation. 2002;106:300917. developing kidney. J Cell Biol. 1989;109:135162.
43. Janssens S, Dubois C, Bogaert J, Theunissen K, Deroose C, Desmet W, et al. 70. Baldwin HS. Early embryonic vascular development. Cardiovasc Res.
Autologous bone marrow-derived stem-cell transfer in patients with 1996;31:E3445. Spec No.
ST-segment elevation myocardial infarction: double-blind, randomised con- 71. Midwood KS, Williams LV, Schwarzbauer JE. Tissue repair and the dynamics of
trolled trial. Lancet. 2006;367:11321. the extracellular matrix. Int J Biochem Cell Biol. 2004;36:10317.
44. Lunde K, Solheim S, Aakhus S, Arnesen H, Abdelnoor M, Egeland T, et al. 72. Bader A, Schilling T, Teebken OE, Brandes G, Herden T, Steinhoff G, et al. Tissue
Intracoronary injection of mononuclear bone marrow cells in acute myocar- engineering of heart valveshuman endothelial cell seeding of detergent
dial infarction. N Engl J Med. 2006;355:1199209. acellularized porcine valves. Eur J Cardiothorac Surg. 1998;14:27984.
45. Schachinger V, Erbs S, Elsasser A, Haberbosch W, Hambrecht R, Holschermann H, 73. Booth C, Korossis SA, Wilcox HE, Watterson KG, Kearney JN, Fisher J, et al.
et al. Intracoronary bone marrow-derived progenitor cells in acute myocardial Tissue engineering of cardiac valve prostheses I: development and histological
infarction. N Engl J Med. 2006;355:121021. characterization of an acellular porcine scaffold. J Heart Valve Dis.
46. Siminiak T, Kalawski R, Fiszer D, Jerzykowska O, Rzezniczak J, Rozwadowska N, 2002;11:45762.
et al. Autologous skeletal myoblast transplantation for the treatment of, 74. Korossis SA, Booth C, Wilcox HE, Watterson KG, Kearney JN, Fisher J, et al.
postinfarction myocardial injury: phase I clinical study with 12 months of Tissue engineering of cardiac valve prostheses II: biomechanical characteri-
follow-up. Am Heart J. 2004;148:5317. zation of decellularized porcine aortic heart valves. J Heart Valve Dis.
47. Cao F, Van der Bogt KE, Sadrzadeh A, Xie X, Sheikh AY, Wang H, et al. Spatial 2002;11:46371.
and temporal kinetics of teratoma formation from murine embryonic stem cell 75. Dahl SL, Koh J, Prabhakar V, Niklason LE. Decellularized native and engineered
transplantation. Stem Cells Dev. 2007;16:88391. arterial scaffolds for transplantation. Cell Transplant. 2003;12:65966.
48. Torrent-Guasp F, Buckberg GD, Clemente C, Cox JL, Coghlan HC, Gharib M. The 76. Schmidt CE, Baier JM. Acellular vascular tissues: natural biomaterials for tissue
structure and function of the helical heart and its buttress wrapping I. The repair and tissue engineering. Biomaterials. 2000;21:221531.
normal macroscopic structure of the heart. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 77. Chen RN, Ho HO, Tsai YT, Sheu MT. Process development of an acellular dermal
2001;13:30119. matrix (ADM) for biomedical applications. Biomaterials. 2004;25:267986.
49. Buckberg GD. Basic science review: the helix and the heart. J Thorac Cardiovasc 78. Hudson TW, Liu SY, Schmidt CE. Engineering an improved acellular nerve graft
Surg. 2002;124:86383. via optimized chemical processing. Tissue Eng. 2004;10:134658.
50. Lunkenheimer PP, Redmann K, Westermann P, Rothaus K, Cryer CW, Niederer P, 79. Borschel GH, Dennis RG, Kuzon Jr WM. Contractile skeletal muscle tissue-
et al. The myocardium and its brous matrix working in concert as a spatially engineered on an acellular scaffold. Plast Reconstr Surg. 2004;113:595602.
netted mesh: a critical review of the purported tertiary structure of the discussion 603-4.
ventricular mass. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29 Suppl 1:S419. 80. Cartmell JS, Dunn MG. Effect of chemical treatments on tendon cellularity and
51. Okano T, Yamada N, Okuhara M, Sakai H, Sakurai Y. Mechanism of cell mechanical properties. J Biomed Mater Res. 2000;49:13440.
detachment from temperature-modulated, hydrophilic-hydrophobic polymer 81. Woods T, Gratzer PF. Effectiveness of three extraction techniques in the
surfaces. Biomaterials. 1995;16:297303. development of a decellularized bone-anterior cruciate ligament-bone graft.
52. Miyahara Y, Nagaya N, Kataoka M, Yanagawa B, Tanaka K, Hao H, et al. Biomaterials. 2005;26:733949.
Monolayered mesenchymal stem cells repair scarred myocardium after myo- 82. Badylak SF, Lantz GC, Coffey A, Geddes LA. Small intestinal submucosa as a
cardial infarction. Nat Med. 2006;12:45966. large diameter vascular graft in the dog. J Surg Res. 1989;47:7480.
53. Shimizu T, Yamato M, Isoi Y, Akutsu T, Setomaru T, Abe K, et al. Fabrication of 83. Chen F, Yoo JJ, Atala A. Acellular collagen matrix as a possible off the shelf
pulsatile cardiac tissue grafts using a novel 3-dimensional cell sheet mani- biomaterial for urethral repair. Urology. 1999;54:40710.
pulation technique and temperature-responsive cell culture surfaces. Circ Res. 84. Lin P, Chan WC, Badylak SF, Bhatia SN. Assessing porcine liver-derived
2002;90:e40. biomatrix for hepatic tissue engineering. Tissue Eng. 2004;10:104653.
54. Kodis T, Lebl DR, Martinez EC, Hoyt G, Tanaka M, Robbins RC. Novel injectable 85. Badylak SF, Freytes DO, Gilbert TW. Extracellular matrix as a biological scaffold
bioarticial tissue facilitates targeted, less invasive, large-scale tissue resto- material: Structure and function. Acta Biomater. 2009;5:113.
ration on the beating heart after myocardial injury. Circulation. 2005;112: 86. Ekser B, Cooper DK. Overcoming the barriers to xenotransplantation: pros-
I1737. pects for the future. Expert Rev Clin Immunol. 2010;6:21930.
 C. Galvez-Monton et al / Rev Esp Cardiol. 2013;66(5):391399 399

87. Choi YC, Choi JS, Kim BS, Kim JD, Yoon HI, Cho YW. Decellularized extracellular 111. Radisic M, Marsano A, Maidhof R, Wang Y, Vunjak-Novakovic G. Cardiac
matrix derived from porcine adipose tissue as a xenogeneic biomaterial for tissue engineering using perfusion bioreactor systems. Nat Protoc. 2008;
tissue engineering. Tissue Eng Part C Methods. 2012;18:86676. 3:71938.
88. Gilbert TW, Sellaro TL, Badylak SF. Decellularization of tissues and organs. 112. Sanchez B, Guasch A, Bogonez P, Galvez C, Puig V, Prat C, et al. Towards on line
Biomaterials. 2006;27:367583. monitoring the evolution of the myocardium infarction scar with an implan-
89. Badylak SF. Xenogeneic extracellular matrix as a scaffold for tissue recons- table electrical impedance spectrum monitoring system. Conf Proc IEEE Eng
truction. Transplant Immunol. 2004;12:36777. Med Biol Soc. 2012;2012:32236.
90. Lichtenberg A, Tudorache I, Cebotari S, Ringes-Lichtenberg S, Sturz G, Hoefer K, 113. Galvez-Monton C, Prat-Vidal C, Sanchez-Terrones B, Puig V, Bragos R,
et al. In vitro re-endothelialization of detergent decellularized heart valves Bayes-Genis A. On-line monitoring of myocardial ischemia after a bioactive
under simulated physiological dynamic conditions. Biomaterials. 2006;27: smart patch implantation in swine [abstract SDT-31]. 4 th International
42219. Congress on Stem Cells and Tissue Formation. Quantitative stem cell biology:
91. Dellgren G, Eriksson M, Brodin LA, Radegran K. The extended Biocor stentless from models to applications, 2012. Disponible en: http://www.conventus.de/
aortic bioprosthesis. Early clinical experience. Scand Cardiovasc J. 1999;33: leadmin/media/2012/sc/Programm/Scientic_Program/SCC2012_Abstract_
25964. Book.pdf
92. Harper C. Permacol: clinical experience with a new biomaterial. Hosp Med. 114. Shen YH, Shoichet MS, Radisic M. Vascular endothelial growth factor immo-
2001;62:905. bilized in collagen scaffold promotes penetration and proliferation of endot-
93. Kolker AR, Brown DJ, Redstone JS, Scarpinato VM, Wallack MK. Multilayer helial cells. Acta Biomater. 2008;4:47789.
reconstruction of abdominal wall defects with acellular dermal allograft 115. Lai PH, Chang Y, Chen SC, Wang CC, Liang HC, Chang WC, et al. Acellular
(AlloDerm) and component separation. Ann Plast Surg. 2005;55:3641. dis- biological tissues containing inherent glycosaminoglycans for loading basic
cussion 41-2. broblast growth factor promote angiogenesis and tissue regeneration. Tissue
94. Lee MS. GraftJacket augmentation of chronic Achilles tendon ruptures. Ort- Eng. 2006;12:2499508.
hopedics. 2004;27:s1513. 116. Jin J, Jeong SI, Shin YM, Lim KS, Shin H, Lee YM, et al. Transplantation of
95. Metcalf MH, Savoie FH, Kellum B. Surgical technique for xenograft (SIS) mesenchymal stem cells within a poly(lactide-co-epsilon-caprolactone) scaf-
augmentation of rotator-cuff repairs. Oper Tech Orthop. 2002;12:2048. fold improves cardiac function in a rat myocardial infarction model. Eur J
96. Vanore M, Chahory S, Payen G, Clerc B. Surgical repair of deep melting ulcers Heart Fail. 2009;11:14753.
with porcine small intestinal submucosa (SIS) graft in dogs and cats. Vet 117. Sales VL, Mettler BA, Lopez-Ilasaca M, Johnson Jr JA, Mayer Jr JE. Endothelial
Ophthalmol. 2007;10:939. progenitor and mesenchymal stem cell-derived cells persist in tissue-engi-
97. Wainwright DJ. Use of an acellular allograft dermal matrix (AlloDerm) in the neered patch in vivo: application of green and red uorescent protein-
management of full-thickness burns. Burns. 1995;21:2438. expressing retroviral vector. Tissue Eng. 2007;13:52535.
98. Chang Y, Chen SC, Wei HJ, Wu TJ, Liang HC, Lai PH, et al. Tissue regeneration 118. Lisi A, Briganti E, Ledda M, Losi P, Grimaldi S, Marchese R, et al. A combined
observed in a porous acellular bovine pericardium used to repair a myocardial synthetic-brin scaffold supports growth and cardiomyogenic commitment of
defect in the right ventricle of a rat model. J Thorac Cardiovasc Surg. human placental derived stem cells. PLoS One. 2012;7:e34284.
2005;130:70511. 119. Zachman AL, Crowder SW, Ortiz O, Zienkiewicz KJ, Bronikowski CM, Yu SS,
99. Badylak SF, Kochupura PV, Cohen IS, Doronin SV, Saltman AE, Gilbert TW, et al. et al. Pro-angiogenic and anti-inammatory regulation by functional peptides
The use of extracellular matrix as an inductive scaffold for the partial repla- loaded in polymeric implants for soft tissue regeneration. Tissue Eng Part A.
cement of functional myocardium. Cell Transplant. 2006;15:S2940. 2013;19:43747.
100. Ota T, Gilbert TW, Badylak SF, Schwartzman D, Zenati MA. Electromechanical 120. Roy S, Silacci P, Stergiopulos N. Biomechanical properties of decellularized
characterization of a tissue-engineered myocardial patch derived from extra- porcine common carotid arteries. Am J Physiol Heart Circ Physiol.
cellular matrix. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:97985. 2005;289:H156776.
101. Robinson KA, Li J, Mathison M, Redkar A, Cui J, Chronos NA, et al. Extracellular 121. Courtman DW, Pereira CA, Kashef V, McComb D, Lee JM, Wilson GJ. Deve-
matrix scaffold for cardiac repair. Circulation. 2005;112:I13543. lopment of a pericardial acellular matrix biomaterial: biochemical and mecha-
102. Kochupura PV, Azeloglu EU, Kelly DJ, Doronin SV, Badylak SF, Krukenkamp IB, nical effects of cell extraction. J Biomed Mater Res. 1994;28:65566.
et al. Tissue-engineered myocardial patch derived from extracellular matrix 122. Mirsadraee S, Wilcox HE, Korossis SA, Kearney JN, Watterson KG, Fisher J, et al.
provides regional mechanical function. Circulation. 2005;112:I1449. Development and characterization of an acellular human pericardial matrix
103. Sarig U, Machluf M. Engineering cell platforms for myocardial regeneration. for tissue engineering. Tissue Eng. 2006;12:76373.
Expert Opin Biol Ther. 2011;11:105577. 123. Bodnar E, Olsen EG, Florio R, Dobrin J. Damage of porcine aortic valve tissue
104. Akhyari P, Aubin H, Gwanmesia P, Barth M, Hoffmann S, Huelsmann J, et al. caused by the surfactant sodiumdodecylsulphate. Thorac Cardiovasc Surg.
The quest for an optimized protocol for whole-heart decellularization: a 1986;34:825.
comparison of three popular and a novel decellularization technique and 124. Grabow N, Schmohl K, Khosravi A, Phillipp M, Scharfschwerdt M, Graf B, et al.
their diverse effects on crucial extracellular matrix qualities. Tissue Eng Part C Mechanical and structural properties of a novel hybrid heart valve scaffold for
Methods. 2011;17:91526. tissue engineering. Artif Organs. 2004;28:9719.
105. Wainwright JM, Czajka CA, Patel UB, Freytes DO, Tobita K, Gilbert TW, et al. 125. Kaully T, Kaufman-Francis K, Lesman A, Levenberg S. Vascularizationthe
Preparation of cardiac extracellular matrix from an intact porcine heart. Tissue conduit to viable engineered tissues. Tissue Eng Part B Rev. 2009;15:15969.
Eng Part C Methods. 2010;16:52532. 126. Badylak SF, Taylor D, Uygun K. Whole-organ tissue engineering: decellulari-
106. Singelyn JM, DeQuach JA, Seif-Naraghi SB, Littleeld RB, Schup-Magofn PJ, zation and recellularization of three-dimensional matrix scaffolds. Annu Rev
Christman KL. Naturally derived myocardial matrix as an injectable scaffold Biomed Eng. 2011;13:2753.
for cardiac tissue engineering. Biomaterials. 2009;30:540916. 127. Sanchez Fernandez PL, Fernandez Santos ME, Costanza S, Rodrguez-Abella H,
107. Eitan Y, Sarig U, Dahan N, Machluf M. Acellular cardiac extracellular matrix as Garrido G, Matesanz R, et al. Decelularizacion de corazones humanos para
a scaffold for tissue engineering: in vitro cell support, remodeling, and el desarrollo de matrices cardiacas que sirvan como soporte a la bioinge-
biocompatibility. Tissue Eng Part C Methods. 2010;16:67183. niera de tejidos cardiacos funcionales [abstract 31]. Rev Esp Cardiol.
108. Wang B, Borazjani A, Tahai M, Curry AL, Simionescu DT, Guan J, et al. 2011;64 Supl 3:4.
Fabrication of cardiac patch with decellularized porcine myocardial scaffold 128. Galvez-Monton C, Prat-Vidal C, Roura S, Farre J, Soler-Botija C, Llucia-Vallde-
and bone marrow mononuclear cells. J Biomed Mater Res A. 2010;94: peras A, et al. Transposition of a pericardial-derived vascular adipose ap for
110010. myocardial salvage after infarct. Cardiovasc Res. 2011;91:65967.
109. Weymann A, Loganathan S, Takahashi H, Schies C, Claus B, Hirschberg K, et al. 129. Galvez-Monton C, Prat-Vidal C, Roura S, Soler-Botija C, Llucia-Valldeperas A,
Development and evaluation of a perfusion decellularization porcine heart Daz-Guemes I, et al. Post-infarction scar coverage using a pericardial-derived
modelgeneration of 3-dimensional myocardial neoscaffolds. Circ J. 2011;75: vascular adipose ap. Pre-clinical results. Int J Cardiol. 2011. http://dx.doi.org/
85260. 10.1016/j.ijcard.2011.11.019.
110. Radisic M, Park H, Shing H, Consi T, Schoen FJ, Langer R, et al. Functional 130. Bayes-Genis A, Galvez-Monton C, Prat-Vidal C, Soler-Botija C. Cardiac adipose
assembly of engineered myocardium by electrical stimulation of cardiac tissue: A new frontier for cardiac regeneration? Int J Cardiol. 2012. http://
myocytes cultured on scaffolds. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004;101:1812934. dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.05.082.