Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl

GUIA DE PRACTICA CLINICA

Gua de prctica clnica para el shock hipovolmico.

Clinical Practice Guidelines for Hypovolemic Shock.

(1) (2) (3) (4)

Dra. Alba Enseat lvarez, Dr. Omar B. Rojas Santana, Dr. Alexis Daz Mesa, Ariamna Fleites Gmez.

1
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos. 2 Especialista de II Grado en Anes-
tesiologa y reanimacin. Profesor Asistente. 3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado
en Medicina Intensiva y Emergencias. 4 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Universitario Dr. Gus-
tavo Alderegua Lima. Cienfuegos.

RESUMEN Key words: Shock; practice guideline; emergencies;

critical care; emergency treatment
Gua de prctica clnica para el tratamiento del shock
hipovolmico. Definido como la persistencia de hipoper- Limits: Human being; Cienfuegos; Cuba
fusin hstica, generalmente asociada a la hipotensin CONCEPTO
arterial como consecuencia de la prdida de fluidos cor- El shock hipovolmico (SH) se considera un sndrome
porales. La gua describe el concepto y sus fases, la cla- clnico humoral donde la prdida de fluidos corporales
sificacin etiolgica, adems se comentan los principales causa una hipotensin inicial que genera un desorden
elementos diagnsticos y tratamiento, con nfasis en la sistmico del flujo sanguneo y en consecuencia, la per-
reposicin de la volemia. Concluye con su gua de eva- fusin tisular y la liberacin de oxgeno estn reducidas
luacin, enfocada en los aspectos ms importantes a hasta niveles inferiores a los requeridos para mantener
cumplir. el metabolismo en el rango de la normalidad.
Esta cada del flujo sanguneo, ms que la disminucin
Palabras clave: Shock; gua de prctica clnica; urgen- de la tensin arterial, es la causa del rpido curso del SH
cias mdicas; cuidados crticos; tratamiento de urgencias no tratado con fallo circulatorio progresivo, alteraciones
Lmites: Humanos; Cienfuegos; Cuba metablicas celulares e hsticas y finalmente la muerte.
ABSTRACT Aunque la hipotensin es un componente obligado del
SH es importante sealar que la hipotensin simple no
Clinical Practice Guidelines for Hypovolemic Shock. It has
desencadena mecanismos compensadores cardiovascu-
been defined as the persistence of tissue hypoperfusion,
lares, lo que facilita la diferenciacin; por otra parte, es
usually associated to blood hypotension as the result of
un signo relativamente tardo en el shock y usualmente
body fluids loss. This document includes a description of
muestra fracaso de los mecanismos compensadores.
the concept and different stages of the disease, aetio-
logical classification and comments about the main ele- El hecho que el flujo sanguneo dependa de la presin
ments related with diagnosis and treatment, stressing de perfusin y la resistencia vascular, hace que al caer el
volemic restoration. It includes assessment guidelines flujo por debajo de valores crticos pueda mantenerse la
tensin arterial como consecuencia del incremento de la
focused on the most important aspects to be accom-
resistencia vascular. Si esta situacin persiste el resulta-
plished.
do ser una disfuncin orgnica mltiple y muerte.

Recibido: 27 de febrero de 2009 Aprobado: 12 de marzo de 2009

Correspondencia:
Dra. Alba Enseat lvarez
Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.
Calle 51 A y Ave 5 de Septiembre, Cienfuegos, Cuba
CP 55100
Direccin electrnica: [email protected]

232
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl

FASES DEL SHOCK Hemoptisis.

Fase de shock compensado: En una etapa precoz Hemotrax.
estos cambios actan como mecanismos compensadores Hemoperitoneo.
que intentan preservar la funcin de rganos vitales, de Ruptura de aneurismas articos.
tal forma que al corregirse la causa desencadenante se Situaciones especiales: (embarazo ectpico roto,
produce una recuperacin total con escasa morbilidad. rotura uterina y atona uterina).
Fase de shock descompensado: Cuando los mecanis- Prdida de plasma.
mos de compensacin se ven sobrepasados, se entra en
Obstruccin intestinal.
una segunda fase en la que ya se aprecia disminucin
del flujo a rganos vitales e hipotensin, que clnicamen- Quemaduras.
te se traduce en deterioro del estado neurolgico, pulsos Enfermedades exudativas de la piel.
perifricos dbiles o ausentes y ocasionalmente pueden Isquemia esplcnica.
aparecer arritmias y cambios isqumicos en el electro- Peritonitis, pancreatitis, ascitis de acumulacin rpi-
cardiograma. En esta fase los signos de hipoperfusin da.
perifrica se hacen ms evidentes, la diuresis disminuye
Aumento de la permeabilidad capilar.
an ms y la acidosis metablica progresa. De no corre-
girse rpidamente, el shock se acompaa de una eleva- Prdidas excesiva de agua y electrolitos.
da morbilidad y mortalidad. Diarreas y vmitos.
Fase de shock irreversible: Si el shock no se corrige, Sudoracin profusa.
las posibilidades de que sobreviva el paciente se reducen Ingesta inadecuada de agua y sales.
drsticamente y finalmente se entra en una fase irrever- Prdida urinaria excesiva (sndrome nefrtico, nefro-
sible, donde la resucitacin es difcil y aunque inicialmen- patas perdedoras de sales, diabetes mellitus, diabe-
te se consiga, el paciente desarrollar un fallo multisist- tes inspida, fase diurtica de la insuficiencia renal
mico y fallecer. aguda, uropata post obstructiva).
CLASIFICACIN ETIOLGICA Insuficiencia adrenocortical aguda.
Hemorragias. La prdida de sangre constituye la causa principal del SH
Sangrado digestivo. denominado hemorrgico, el cual se clasifica en cuatro
clases:
Traumas.
Sangrados retroperitoneales.

Clasificacin del shock hemorrgico

Parmetros Clases o estadios

I II III IV
Prdidas hemticas (por ciento) < 15 % > 15 % > 30 % > 40 %

Prdidas hemticas (ml) < 750 ml >750 ml >1500 ml > 2000 ml

Frecuencia cardiaca < 100 >100 >120 >140

Presin sistlica (mmHg) Normal Normal < 90 < 70

Llenado capilar (segundos) <1 12 >2 Nulo

Frecuencia respiratoria < 20 > 20 > 30 > 35

Estado psquico Apropiado Ansioso Confuso Comatoso

Diuresis (ml/h) > 30 20-30 5-15 Insignificante

233
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl

DIAGNSTICO TRATAMIENTO
Las manifestaciones clnicas del SH resultan de una Aspectos esenciales en la valoracin del SH:
amalgama entre los signos y sntomas de la entidad que Reconocimiento rpido de la entidad y de su causa
lo causa, producto de la hipoperfusn tisular y los meca- probable.
nismos compensadores cardiovasculares y endocrinos Correccin de la agresin inicial y medidas de sostn
activados. No obstante, hay signos importantes como: vital.
Hipotensin arterial o reduccin en 30 mmHg de las Correccin quirrgica inmediata (si esta es la causa).
cifras previas de tensin. Atencin de las consecuencias secundarias del esta-
La presencia de hipotensin ortosttica (disminucin do de shock.
de 10 mmHg o ms en la tensin sistlica cuando el Conservacin de la funciones de rganos vitales.
paciente se incorpora) indica prdida de 1 litro de
Identificacin y correccin de factores agravantes.
sangre o ms.
Medidas generales:
Sudoracin profusa.
Atencin inicial en unidad de cuidados emergentes:
Piel fra y pegajosa.
Reposo horizontal o Trendelemburg de 10.
Palidez cutnea mucosa.
Evaluar el ABCD de la reanimacin y comenzar apo-
Sangrado externo visible.
yo vital avanzado.
Taquicardia.
Mantener va area permeable.
Pulso radial dbil y filiforme.
Oxigenoterapia por catter nasal a 7-8 l/minutos o
Polipnea superficial. mscara facial a 5 l/minuto.
Oliguria u oligoanuria. Monitorizacin cardiovascular (electrocardiografa,
Reaccin peritoneal. toma del pulso y presin arterial).
Cianosis distal. Medir presin arterial cada 15 minutos y luego
Llenado capilar pobre. segn evolucin.
Lividez (vasoconstriccin perifrica). Acceso intravenoso perifrico (2 vas venosas perif-
Zonas de trauma, heridas y/o fracturas. ricas) y luego abordaje venoso profundo.
Complementarios: Inspeccin de la piel y bsqueda y control de heri-
das externas con signos de hemorragias.
Hemoglobina y hematocrito: Normal o disminuido en
las hemorragias agudas. Oximetra de pulso: Se debe mantener buena satu-
racin de oxgeno.
Grupo y factor.
Medir presin venosa central (PVC) y tener en cuen-
Coagulograma.
ta que:
Glucemia.
1. Al inicio puede estar baja e indica necesidad de
Creatinina. administracin de volumen.
Monograma. 2. PVC que persiste baja o en descenso sugiere per-
Gasometra: Inicialmente: Alcalosis respiratoria con sistencia de prdida de sangre y requiere de una
hiperventilacin compensatoria; progresivamente: cuidadosa observacin del paciente y adems, del
acidosis metablica con hiperventilacin que no aumento de la administracin de volumen.
compensa; y finalmente: acidosis mixta con hiper- 3. PVC que aumenta bruscamente o de forma soste-
capnia, hipoxemia. nida, sugiere que la reposicin fue muy rpida o
La tonometra gstrica se puede considerar una me- debe pensarse en fallo de la funcin cardiaca.
dida til de lo adecuado de la resucitacin, pues Sondaje vesical y medicin diuresis horaria.
cuando el pH se mantiene por debajo de 7,24 aun-
Sonda de Levine abierta a frasco (si es necesario).
que el lactato arterial y los parmetros hemodinmi-
cos sean normales, significa que el paciente se est Apoyo emocional si el paciente esta consciente.
resucitado insuficientemente y persiste la hipoperfu- Inmovilizacin adecuada del paciente politraumatiza-
sin esplcnica. do.
Ultrasonido (UTS) abdominal: Si se sospecha causa Interconsulta con ciruga, obstetricia u otra especiali-
intraabdominal o desconocida del shock. dad en dependencia de posible causa.
Laparoscopa si UTS no concluyente. Lavado peritoneal, si se sospecha sangrado intrape-
Radiografa de trax, en especial en traumatizados. ritoneal.
Tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen
si se considera necesario.

234
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl

Reposicin de la volemia: al proceso de smosis.

Se utilizan de inicio las soluciones cristaloides para luego Hipotensin permisiva: mtodo teraputico segn el cual
agregar coloides y hemoderivados. Es de destacar que la presin sangunea es controlada debajo de los niveles
aunque imprescindible no deja de tener efectos adver- normales con el propsito de mantener la perfusin vital
sos, se ha demostrado que la fluidoterapia de reanima- de los rganos sin exacerbar la hemorragia, minimizando
cin tradicional se asocia a trastornos en la coagulacin, el riesgo de administracin excesiva de fluidos y de esta
acidosis e hipotermia en pacientes con prdida masiva manera mantener la presin arterial sistlica (PAS) en
de sangre, lo que constituye la llamada trada mortal valores entre 80 y 90 mmHg mediante la administracin
en el trauma. de bolos pequeos de fluido (250 ml de bolsas de 500
Al inicio se debe administrar 1-2 litros de solucin salina ml o 1L que puede ser comenzada en la ruta hacia el
a goteo rpido; la infusin posterior depender del grado hospital si la PAS es menor de 90 mmHg). Una gua
de respuesta y las caractersticas del paciente. equivalente es el retorno del pulso radial que aproxima-
SH clase I y II: Reanimar con soluciones cristaloides damente comienza con cifras sistlicas de 90 mmHg.
isotnicas utilizando la regla 3 a 1 (300 ml de cristaloides Este mtodo se contraindica en la hipertensin arterial
por cada 100 ml de sangre perdida) donde el volumen sistmica debido a la desviacin hacia la derecha de la
de cristaloide de reposicin es igual al triple de la prdi- curva de autorregulacin a nivel del SNC, as como en la
da sangunea calculada. reserva cardiovascular disminuida (como es el caso de
los ancianos), en la enfermedad cerebrovascular, la este-
SH clase III y IV: Reanimar con soluciones cristaloides e
nosis de arteria cartida y neuropatas, la claudicacin
iniciar transfusin sangunea. Por cada 4 unidades de
intermitente grado III/IV, el traumatismo craneoencefli-
sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco.
co y medular y en los pacientes moribundos.
Por cada 10 unidades de glbulos rojos se debe adminis-
trar 5 unidades de plaquetas. Administrar 1 gramo de Medidas especficas:
calcio por cada 5 unidades de sangre. Si vmitos o di- Mantener medidas de apoyo vital avanzado.
arreas administrar volumen de solucin salina 0,9 % a Trasladar al paciente al saln de operaciones (si la
razn de 50-70 ml/kg/da y tratar causa del cuadro causa del shock requiere intervencin quirrgica) o a
(infeccin bacteriana, viral, etc.). una unidad de cuidados progresivos.
Para los pacientes con deshidratacin severa (prdida de Corregir las alteraciones del equilibrio cido bsico o
peso > 10 % o alteraciones del sensorio), el Ringer lac- hidromineral.
tado es el deseable para reposicin de volmenes eleva- Iniciar tratamiento a la causa base (diarreas, diabe-
dos. Como alternativa puede utilizarse una combinacin tes, etc.)
con la adicin a una solucin de cloruro de sodio hiposa- Uso de pantaln antishock teniendo en cuenta que si
lino, bicarbonato y cloruro de potasio. Como regla gene- hay shock y traumatismo torcico su uso puede
ral en deshidratacin severa recibirn 100 ml/kg (unos 7 agravar la hemorragia y aumentar la posibilidad de
l para un adulto) rpidamente en 4-6 horas o en 2-4 muerte, y que es til en pacientes con fracturas pel-
horas si hay shock. Para casos involucrados en ciruga vianas inestables en las que puede estabilizar la
electiva se preconiza el uso de la autotransfusin. fractura y cohibir la hemorragia peritoneal.
Soluciones hipertnicas: ms recientemente introducidas No se utilizan habitualmente las drogas vasoactivas,
en la reanimacin, tienen una gran habilidad para ex-
pero en situaciones de hipotensin persistente a
pandir el volumen de sangre y por lo tanto elevar la pre-
pesar de la administracin de una suficiente canti-
sin arterial. Pueden ser administradas como infusiones
dad de lquidos, puede ser necesario apoyo inotrpi-
de pequeos volmenes en un corto perodo de tiempo;
co (dopamina (200mg) de 5-20 mcg/kg/min).
mejoran la presin arterial (PA) con pequeas cantida-
des; disminuyen el edema hsitico, la hemodilucin, la Maniobras para mejorar la hipotensin en el quirfa-
hipotermia, aunque no aminoran el riesgo de resangrado no: Colocar la mesa de operaciones en posicin de
(por aumento de la PA); han demostrado mejoras en la Trendelemburg, elevar los miembros inferiores 45 C
supervivencia en relacin con las soluciones isotnicas. (se inyectan a la circulacin general aproximada-
Estas soluciones son particularmente beneficiosas en el mente 300 ml de sangre), colocacin de torniquetes
trauma craneal, ya que mejoran la perfusin y disminuye en miembros inferiores, aumentar la presin de in-
el edema, aunque tienen el inconveniente de que en las yeccin en los frascos de infusin y evitar la hipoter-
lesiones vasculares puede incrementarse la fuga debido mia.

235
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl

BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support courses. Chicago: American
College of Surgeons; 1997.
2. Bcquer E, Aguila PC. Shock hipovolmico. En: Caballero Lpez A, Bequer Garcia E, Domnguez Perera M, Acosta
Armas F, Castro Expsito A, Martnez Peralta M, et al. Terapia Intensiva. 2da ed. La Habana: Editorial Ciencias
Mdicas; 2008.
3. Camilo AF, hernandez ML, Hernandez JA. Ciruga de rescate de la vida en el paciente politraumatizado crtico. Rev
Cubana Med Milit. 2001;30(4):251-5.
4. Carrillo R, Cedillo HI. Nuevas opciones teraputicas en la hemorragia postraumtica. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter
Int. 2005; 19(2):60-70.
5. Chappell S, Vilke GM, Chan TC, Harrigan RA, Ufberg JW. Peripheral venous cutdown. J Emerg Med. 2006 Nov;31
(4):411-6.
6. Kool DR, Blickman JG. Advanced Trauma Life Support. ABCDE from a radiological point of view. Emerg Radiol.
2007;14(3):135-41.
7. Mizushima Y, Tohira H, Mizobata Y, Matsuoka T, Yokota J.Fluid resuscitation of trauma patients: how fast is the
optimal rate? Am J Emerg Med. 2005;23(7):833-7.
8. Moore FA, McKinley BA, Moore EE. The next generation in shock resuscitation. Lancet. 2004; 363(9425):1988-96.
9. Morales MM, Gomez MM, Gonzals JM, Llanes OL. Fluidoterapia de reanimacin en pacientes con trauma grave.
Necesita cambiarse? Rev Cubana Cir. 2006; 45 (3-4): 25-36.
10.Parks JK, Elliott AC, Gentilello LM, Shafi S.Systemic hypotension is a late marker of shock after trauma: a validation
study of Advanced Trauma Life Support principles in a large national sample. Am J Surg. 2006;192(6):727-31.
11.Prehospital Trauma Life Support Committee of The Nacional Association of Emergency Medical Technicians, en co-
laboracin con The Committee on Trauma of The American College of Surgeons. Soporte vital bsico y avanzado
en el trauma prehospitalario. Barcelona: Elsevier; 2004.
12.Revell M, Greaves I, Porter K. Endpoints for fluid resuscitation in hemorrhagic shock. J Trauma. 2003; 54:S63-S67
13.Soreide E, Deakin CD. Pre-hospital fluid therapy in the critically injured patient--a clinical update. Injury. 2005;36
(9):1001-10.
14.Sosa A. Urgencias Mdicas. Gua de primera atencin. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004.
15.Zimmerman JL. Diagnstico y tratamiento del Shock. En: Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial.
New York: Ed. Hill-Rom; 2000.

236
 Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2009; 7(1) Supl

GUA DE EVALUACIN

Preguntas bsicas S NO Por qu

A. Se identific la causa del shock.
B. Se realiz tratamiento definitivo segn la causa.
Nota: Las preguntas complementarias y especficas relacionadas con el/los factores de riesgo slo
sern contestadas si las preguntas bsicas fueron contestadas afirmativamente (S)
Preguntas complementarias S NO PARCIAL
1. Se realizaron estudios de laboratorio necesarios antes de los prime- (10) (0)
ros 20 minutos.
2. Fueron canalizadas 2 venas perifricas. (10) (0)
3. Se monitoriz al paciente inmediatamente. (10) (0)
4. Se comenz reposicin de volemia segn prdidas (coloides y cris- (10) (0)
taloides).
5. Se clasific segn clases. (10) (0)
6. Se midi PVC. (10) (0)
7. Se midi diuresis horaria. (10) (0)
8. Se realiz ultrasonido si posible causa abdominal. (10) (0)
9. Se trat adecuadamente en la UCIE. (10) (0)
10. Se estabilizaron fracturas si trauma. (10) (0)

237