Historia

de la
Medicina
Transfusional
PROF. DR. JORGE DECARO
DR. FELIPE LEMOS
DR. MARTN MAGRI

2010
 Autores:

Prof. Dr. JORGE DECARO

* Director de la Ctedra de Medicina Transfusional
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela
Facultad de Medicina - Universidad de la Repblica

Dr. FELIPE LEMOS

* Asistente (Grado 2) de la Ctedra de Medicina Transfusional
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela
Facultad de Medicina - UDELAR

Dr. MARTN MAGRI

* Postgrado de la Ctedra de Medicina Transfusional
Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela
Facultad de Medicina - UDELAR

5
 Agradecimientos:
s A todos los tcnicos transfusionistas y mdicos
hemoterapeutas pues con su esfuerzo y trabajo
esta historia pudo ser contada.

s En especial, a Heber Silva y Lilin Garca,

con quienes hemos compartido muchas vivencias
y nos han aportado importante bibliografa.

s A Marta Padin, en Buenos Aires, Argentina,

por la seleccin de numerosa bibliografa
internacional, por su tarea y su amabilidad.

6
 ndice
PRLOGO ................................................................................................................ 9

CAPTULO 1 - HISTORIA DE LA SANGRA O FLEBOTOMA.............................. 15

CAPTULO 2 - HISTORIA DE LA TRANSFUSIN DE SANGRE ........................... 25

CAPTULO 3 - HISTORIA DE LOS BANCOS DE SANGRE Y PLASMA .............. 43

CAPTULO 4 - HISTORIA DE LOS HEMOCOMPONENTES

Y HEMODERIVADOS ........................................................................ 67

CAPTULO 5 - HISTORIA DE LA HEMAFRESIS................................................... 87

CAPTULO 6 - HISTORIA DE LA FILTRACIN DE LA SANGRE

Y DE LA LEUCOREDUCCIN ........................................................ 113

CAPTULO 7 - HISTORIA DE LA INMUNOHEMATOLOGA................................ 119

CAPTULO 8 - HISTORIA DEL SISTEMA DE HISTOCOMPATIBILIDAD

Y DE LOS TRANSPLANTES DE MDULA SEA ....................... 147

CAPTULO 9 - HISTORIA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

TRANSMISIBLES POR LA SANGRE .............................................. 163

CAPTULO 10 - HISTORIA DE LA COAGULACIN DE LA SANGRE .................. 183

RESUMEN .............................................................................................................. 207

7
8
 Prlogo

HISTORIA DE LA MEDICINA TRANSFUSIONAL

Premio El Pas de la Academia Nacional de Medicina 2010

El libro de los Dres. Jorge Decaro, Felipe Lemos y Martn Magri, recoge de forma sinttica
y amena, un captulo de la mayor jerarqua en la Historia de la Medicina Universal, y tambin
en el desarrollo de la Medicina Nacional.
Brinda con facilidad al lector mdico y no mdico, amplia ilustracin sobre la evolucin
que ha tenido para la Medicina el conocimiento de la sangre, sus elementos constitutivos, la fi-
siologa de sus componentes. Tambin aporta la secuencia de los descubrimientos que a travs
de los siglos produjeron cientos de investigadores en el largo camino de conocer los detalles
que determinaban afecciones hereditarias o adquiridas y cmo se fueron encadenando hechos
para resolver estas vitales cuestiones.
Progresivamente fue surgiendo en el pensamiento de diversos autores la necesidad de uti-
lizar la transfusin de sangre para salvar vidas, tanto en la paz como en la guerra; destacando
el papel cumplido por los obstetras en el desarrollo de estos avances, tanto a nivel universal,
como en nuestro pas.
La meticulosidad de la exposicin dividida en diez captulos que abordan desde las sangras
mgicas a la Medicina Transfusional, pasando por el descubrimiento de los componentes de
la sangre y los factores que inciden en su normalidad y fisiopatologa. Desde los factores de
la coagulacin a la solucin de algunas enfermedades como la hemofilia, que fue reconocida
primero en algunas familias reales, pero que en realidad se conoca desde la Antigedad, con
testimonios en el Talmud y los escritos mdicos clsicos, permite adquirir un conocimiento
sistemtico y apasionante sobre el desarrollo de esta disciplina.
El surgimiento de los primeros Bancos de Sangre durante la Guerra Civil Espaola, en
1936 en Barcelona, seguida pocos meses despus por el primero fundado en Chicago, Estados
Unidos de Amrica, abre captulos sobre la conservacin, transporte y utilizacin de este vital
elemento y su progresiva utilizacin en forma completa y fraccionada. Los avances registrados
en la utilizacin del plasma, elemento fundamental para el tratamiento de los grandes quema-
dos, o para aportar elementos faltantes en determinadas entidades nosolgicas, abren nuevas
perspectivas para el progreso de la Atencin Mdica.
Los autores utilizan un adecuado rigor expositivo, eslabonando en sus captulos los progre-
sos registrados a lo largo de la historia en cada uno de los aspectos que comprende este amplio
campo. Con permanentes referencias a los avances mundiales, y su incorporacin a la prctica
mdica nacional.
Jerarquizan la donacin voluntaria de sangre, de la que Uruguay ha sido pionero y brindan
testimonio de cmo controlar afecciones de antiguo conocimiento, que se han podido resolver
gracias a los aportes de esta disciplina, como las sensibilizaciones producidas entre diferentes
antgenos durante el embarazo y su incidencia sobre la mortalidad fetal e infantil, hoy feliz-
mente controladas.
Las enfermedades por hipercoagulabilidad tambin son consideradas y expuestos los ele-
mentos que hacen a su diagnstico y tratamiento, con sus inmensas repercusiones mdicas,
psicolgicas y sociales, adems de las econmicas.
9
 A lo largo de toda la exposicin, este libro aporta en cada captulo, numerosa y actualizada
bibliografa, que recoge desde los aportes histricos ms antiguos, a los ms recientes, tanto
nacionales, como producidos en la literatura universal.
Por lo tanto, este trabajo, que aporta tantos conocimientos sobre el desarrollo de esta espe-
cialidad, que ha ido creciendo a lo largo del siglo XX y XXI, por la calidad de su contenido y
claridad de exposicin, ha merecido el Premio El Pas, correspondiente al ao 2010, otorgado
por la Academia Nacional de Medicina.
Su lectura enriquecer el patrimonio cultural de cualquier mdico, y muy especialmente el
de quienes se relacionan con esta amplia especialidad.
Felicitamos a sus autores por tan loable esfuerzo de exposicin y sntesis, y recomendamos
su lectura. Libros como ste reafirman, si fuera preciso, la constante lnea del avance cientfico
y humano en el ejercicio cotidiano de la profesin mdica. Marcando cmo sus investigaciones
y trabajos silenciosos, en el laboratorio o junto al paciente, tienen tan grande repercusin econ-
mica y social. Lo que a menudo pasa desapercibido y es, sin embargo, un mandamiento de inex-
cusable reflexin para todos quienes tienen, en el campo de la salud, alguna responsabilidad.

Ac. Eva Fogel de Korc Ac. Antonio L. Turnes

Montevideo, febrero de 2011

10
 LISTADO DE SIGLAS SEGN ORDEN DE APARICIN EN EL TEXTO

SHOT Serious Hazards of Transfusion (Reacciones transfusionales severas)

OMS Organizacin Mundial de la Salud
IDH ndice de Desarrollo Humano
BTS Blood Transfusion Safety (seguridad transfusional)
HIV Virus de la Inmunodeficiencia Humana
EHC Enfermedad Hemoltica Congnita
EST Exsanguinotransfusin
EHP Enfermedad Hemoltica Perinatal
FDA Food and Drug Administration (Oficina reguladora de medicamentos y alimentos de USA)
CLAP Centro Latinoamericano de Perinatologa
MSP Ministerio de Salud Pblica
AABB American Association of Blood Bank (Asociacin Americana de Bancos de Sangre)
DGP Diagnstico Gentico Preimplantacional
USA United States of America (Estados Unidos de Norteamrica)
AAP Academia Americana de Pediatra
AC Antes de Cristo
DC Despus de Cristo
MBE Medicina Basada en Evidencia
rEPO Eritropoyetina recombinante
ISBT International Society of Blood Transfusion (Sociedad Internacional de
Transfusin Sangunea)
BBC British Broadcasting Corporation (Radiodifusora inglesa)
ACD Acido Ctrico Dextrosa
EUTM Escuela Universitaria de Tecnologa Mdica
CPD Citrato Fosfato Dextrosa
SAGMAN Salino Adenina Glucosa y Manitol
IQT Instituto Quirrgico Traumatolgico
HCFFAA Hospital Central de las Fuerzas Armadas
AUTHEM Asociacin Uruguaya de Tcnicos en Hemoterapia
SNS Servicio Nacional de Sangre
OPS Oficina Panamericana de la Salud
HTLV Virus Linfo-Trpico Humano
IAMC Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva
ASH American Society of Hematology (Sociedad Americana de Hematologa)
CPH Clulas Progenitoras Hematopoyticas
EMEA European Medical Agency (Agencia Europea de Medicina)
PTA Prpura Trombocitopnico Autoinmune
IgRhD Inmunoglobulina anti RhD
SD Solvente Detergente
F Nanofiltracin
PAIHE Programa Atencin Integral de la Hemofilia
UNC Universidad Nacional de Crdoba
11
GMP Good Manufacturing Practices (Buenas Prcticas de Produccin)
FHM Federacin Mundial de Hemofilia
ARN Acido Ribo-Nucleico
ADN Acido Desoxiribo-Nucleico
NAT Test de cidos Nucleicos
CME Clulas Madres Embrionarias
PRP Plasma Rico en Plaquetas
PPP Plasma Pobre en Plaquetas
HAES Hydroxiethylstarch (Hidroxietilalmidn)
TCA Tiempo de Coagulacin Activado
LMC Leucemia Mieloide Crnica
NCI National Cancer Institute (Instituto Nacional del Cncer de USA)
LRS Leuco Reduction System (Sistema de leucoreduccin)
CFC Centrifugacin de Flujo Continuo
CD Centrifugacin Diferencial
FNR Fondo Nacional de Recursos
ASFA American Society For Apheresis (Sociedad Americana de Afresis)
FL Filtracin
GVHD Enfermedad de Injerto versus Husped
GVL Injerto versus Leucemia
DLI Infusin de Linfocitos del Donante
ISH International Society of Hematology (Sociedad Internacional de Hematologa)
CSIC Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica
SCP Clulas Madres (Stem Cell) Perifricas
MO Mdula sea
VES Velocidad de Eritro-Sedimentacin
RPT Recambio Plasmtico Teraputico
APTT Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado
GLAHT Grupo Latino Americano de Hemostasis y Trombosis
LA Lquido Amnitico
WAA World Apheresis Association (Asociacin Mundial de Afresis)
GLHEMA Grupo Latinoamericano de Hemafresis
RFNH Reacciones Febriles No Hemolticas
HPA Antgenos Plaquetarios Humanos
TRIM Inmunomodulacin asociada a Transfusin
CMN Clulas Mono-Nucleadas
PCD Prueba de Coombs Directa
PCI Prueba de Coombs Indirecta
BGRL Blood Group Reference Laboratory (Laboratorio de Referencia para Grupos Sanguneos)
ARDP American Rare Donor Program (Programa Americano de Grupos Sanguneos Raros)
MRC Medical Research Council (Consejo de Investigacin Mdica)
HLDA Human Leukocyte Differentation Antigens (Antgenos de Diferenciacin
de Leucocitos Humanos)
CE Comunidad Europea
LFB Laboratorio Francs de Biotecnologa
APC Clulas Presentadoras de Antgeno
MHC Complejo Mayor de Histocompatibilidad
Treg Clulas T reguladoras
RhAG Protena asociada a Rh
HUGO Organizacin Genoma Humano

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PCR Reaccin en cadena de la Polimerasa
TNAI Trombocitopenia Neonatal Alo-Inmune
MAT Microquimerismo Asociado a Transfusin
PNC Platelet Nomenclature Committee (Comit de Nomenclatura Plaquetaria)
ISTH International Society de Thrombosis and Hemostasis (Sociedad Internacional
de Trombosis y Hemostasis)
TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury (Insuficiencia Respiratoria Aguda
Asociada a Transfusin)
LISS Solucin de baja fuerza inica
IgG Inmunoglobulina clase G
HLA Human Leukocyte Antigens (Antgenos leucocitarios humanos)
CU Cordn Umbilical
IMAE Institutos de Medicina Altamente Especializada
TMO Transplante de Mdula sea
BNOT Banco Nacional de rganos y Tejidos
INDT Instituto Nacional de Donacin y Transplante
DMSO Dimetilsulfxido
DAH Hemorragia Alveolar Difusa
EPC Clulas Progenitoras Endoteliales
FEVI Fraccin de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo
SMU Sindicato Mdico del Uruguay
MSC Clulas Madres Mesenquimales
UAB Universidad Autnoma de Barcelona
WMDA World Marrow Donor Association (Asociacin Mundial de donantes de mdula sea)
GPA Gel Plaquetario Autlogo
SETS Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea
SIDA Sndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida
HPR Hospital Pereira Rossell
HPT Hepatitis Post-Transfusional
NIH National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud de USA)
APG Aglutinacin de Partculas de Gelatina
HAMSTeRS Hemophilia A Mutations, Structure, Test, Resource Site (Sitio de Registro
e investigacin de las mutaciones en hemofilia A)
CHS Canadian Hemophilia Society (Sociedad Canadiense de Hemofilia)
ICHT International Committee of Hemostasis and Thrombosis (Comit Internacional
de Hemostasis y Trombosis)
FT Factor Tisular
NO xido Ntrico
AT-III Antitrombina III
HBPM Heparina de Bajo Peso Molecular
HNF Heparina No Fraccionada
WARF Wiscosin Alumni Research Fundation (Fundacin de Investigacin de Wiscosin)
INR International Normalized Ratio (ndice Internacional Normal)

13
14
 Captulo 1

Historia de la Sangra
o Flebotoma
Se puede definir la sangra como la prdida entre los cristianos, las abluciones de los mu-
deliberada de sangre a travs de la piel o los sulmanes o la circuncisin juda deben ser
tegumentos mediante el corte o puncin de los considerados como vestigios de aquellos ritos
vasos sanguneos. El trmino flebotoma pro- ancestrales.
viene del griego phlebos que significa vena Ya desde 2.500 aos AC, los egipcios prac-
y temnein cortar. ticaban la sangra como forma de sacrificio
Nadie conoce sus orgenes pero tal vez los segn se describe en dos pasajes del Ebers
antiguos viendo que la hemorragia menstrual Papyrus aunque nadie sabe por qu lo hacan
pareca aliviar el malestar de las mujeres, aso- ni que intentaban conseguir con ella. En la In-
ciaron la prdida de sangre con una mejora de dia antigua aparece en los libros de los Vedas
los sntomas. entre los aos 2000 y 1000 AC. En la China
La historia de la sangra sigue siendo una primitiva a partir del siglo III AC y en Japn, a
de las mayores dentro de las tcnicas mdicas partir del siglo VII DC, la sangra se apoya en
no precisamente por la sucesin de nuevos la filosofa de Ying y Yang (Taoismo), preten-
descubrimientos sino por su persistencia en diendo recuperar el equilibrio espiritual (1).
el tiempo. El escaso saber, la carencia de un En la cultura hebraica la sangra es menciona-
pensamiento y de un lenguaje apto limitaron da en el Talmud pero no en la Tor.
el intelecto del hombre primitivo obligndolo Entre los Aztecas en el da sealado por el
a resolver sus interrogantes existenciales me- calendario religioso los sacerdotes se auto san-
diante la creacin de mitos supersticiosos. graban utilizando espinas o cuchillos. En el
Los conocimientos mdicos sufran similares campo teraputico y con similar perfil religio-
limitaciones y por lo tanto, los actos curativos, so, las sangras se utilizaban junto a las purgas.
eran en gran parte rituales ceremoniosos. Los Incas utilizaban las sangras para el
Desde siempre, la sangre fue considerada tratamiento de las cefaleas realizando heridas
como portadora de vida, como elemento vital, en el entrecejo con un cuchillo. Para la cura
y por tanto, es razonable aceptar que su entre- de otros males abran la vena ms prxima al
ga constituyera una preciada ofrenda. An lugar afectado.
hoy, muchas campaas de donantes volunta- La sangra fue introducida entre los griegos
rios utilizan las consignas done vida, done por la escuela de Crotona donde uno de sus
sangre o su sangre es importante para salvar mdicos, Digenes de Abdera, fue maestro de
la vida de quien la necesita. Hipcrates. En uno de los textos del Hbeas
Por contraposicin, puede haber surgido el Hipocraticus se expone la teora de los cua-
concepto de que su alteracin o la presencia tro humores: sangre, bilis amarilla, bilis negra
en ella de seres malficos pudiera ser causa de y flegma originados en el corazn, hgado,
enfermedades justificando as su extraccin cerebro y bazo respectivamente. De sus altera-
con fines curativos. Cualquiera sea su origen, ciones cuali o cuantitativas que alteraban el
lo cierto es que las sangras aparecen en casi equilibrio humoral resultaban las enfermedades.
todas las civilizaciones primitivas como sacri- A partir de este momento, la sangra cam-
ficios voluntarios o como actos mdicos. As, bia su esencia de rito para convertirse en un
la sangra se inclua en los antiguos ritos acto teraputico racional que, aplicado sin
de purificacin. En el momento actual, el violar los lmites de la naturaleza, busca recu-
bautismo o las aspersiones con agua bendita perar el equilibrio humoral perdido (1).
15
 La flebotoma se constituye en una tcnica de acuerdo con la edad y vigor del paciente
destinada a extraer la flema ptrida, impura as como a la poca del ao y la temperatura
y perniciosa realizndose del mismo lado del corporal.
cuerpo y cerca del foco de putrefaccin. Las En la ciudad de Brujas, en Blgica, la
mejoras alcanzadas significaban para los hi- sangra era tan popular que se dispona de
pocrticos la evidencia ms importante de la un lugar especial para realizarla denominado
accin perniciosa de la flema. vertedero de sangre en donde los sangrado-
Uno de los ms importantes mdicos del res deban arrojar la sangre recolectada. En
Imperio Romano, Aurelio Cornelio Celso en general, no se extraan ms de tres o cuatros
su obra Medicina describi la tcnica, indi- onzas (100 a 120 ml) aunque en algunos casos
caciones, oportunidad y lugar de la sangra. especiales el volumen alcanzaba las dos libras
Afirmaba que su aplicacin no tena lmites de (alrededor de un litro).
edad o sexo debindose considerar solamente En los primeros siglos de la era moderna
la resistencia y la fuerza vital del individuo a (XV y XVI) la sangra se convirti en un pro-
tratar. En la medicina de Galeno, la sangra cedimiento mdico de uso casi irrestricto con
se indicaba de manera especial para el trata- objetivos teraputicos y profilcticos.
miento de las neumopatas utilizando para As, los mdicos sangraban a sus pacientes
ello el miembro superior homolateral. Galeno por cualquier afeccin imaginable por lo cual
aadi a la teora de los humores su propia corrieron ros de sangre.
teora del vitalismo donde afirmaba que la El segundo texto mdico salido de la im-
sangre era algo ms que un lquido nutritivo y prenta de Gutemberg en Estrasburgo en 1462
que engendraba la esencia espiritual del hom- era un Calendario de Sangras y el primero fue
bre: fluyendo desde el hgado al corazn y al el Calendario de Purgas impreso en 1457.
cerebro adquira una trinidad de caractersti- En 1492, ao del descubrimiento de Am-
cas espirituales gracias a la combinacin de rica, el Papa Inocencio VIII padeca una insu-
rganos por los que pasaba (2). ficiencia renal crnica que lo mantena crti-
Cuando cay la ciudad de Roma, los rabes camente enfermo manteniendo perodos de
que haban asimilado la ciencia griega hereda- estupor y otros de lucidez (3). Los mdicos
ron tambin la medicina romana. A diferencia del Papa haban agotado todas las teraputicas
de los griegos que sangraban del mismo lado disponibles basadas sobre todo en sangras
del cuerpo donde radicaba la enfermedad los encontrndose el paciente a las puertas de la
rabes sangraban del lado opuesto como efec- muerte. En ese momento, apareci en Roma
to revulsivo. La sangre se dejaba correr gota un mdico que ofreci cambiar la sangre del
a gota y en general en proporciones escasas. viejo Papa por sangre de jvenes plenos de vi-
El mdico Avicena de Persia en su obra gor y salud. Ante la urgencia de la situacin se
titulada Poema de la Medicina incluye la consiguieron tres donantes nios varones de
sangra en el captulo donde se trata la ciruga 10 aos, autorizados por sus respectivas fami-
de los vasos. lias, mediante el pago de un ducado de oro a
Durante la Edad Media la sangra fue ejer- cada una. Los nios fueron sangrados falle-
cida casi exclusivamente por clrigos. En ciendo los tres y como la sangre se coagulaba
algunas rdenes, los monjes eran sometidos a constantemente, la transfusin de sangre no
sangras cinco veces por ao salvo que estu- fue realizada (4). Cuando se intent detener
vieran enfermos. A partir del siglo XII la Igle- al mdico para someterlo a juicio ste haba
sia prohibi a los clrigos el ejercicio de toda desaparecido para siempre.
prctica que causara prdida de sangre. En el siglo XVII el mdico francs Guy
En la primera escuela mdica del mundo Patin, Decano de la Facultad de Medicina de
occidental, fundada en Salerno en el siglo XII, Pars, escribi a un colega en 1645 que no
la sangra era muy utilizada para tratar una exista remedio en el mundo que opere tantos
amplia gama de enfermedades segn figura en milagros como la sangra. As, convencido de
el Regimen Sanitatis escrito en verso. Sin los beneficios de la flebotoma, Patin sangr a
embargo, la escuela salernitana aconsejaba su esposa doce veces por una congestin, a su
la cautela, indicando que la sangre extrada hijo veinte por una fiebre y l mismo se rea-
no poda ser escasa ni excesiva y siempre liz siete sangras por un catarro nasal (3). La
16
supervivencia de algunos de los pacientes de realizaron flebotomas y sobrevivi llegando
Patin tena que ver ms con la suerte y con la a decir que la Medicina era la ciencia de los
resistencia corporal, llmese reserva funcio- vampiros (7).
nal, que con algn beneficio de las sangras. Mozart, el nio prodigio de la msica, cuya
No guardaba historias clnicas de manera sis- muerte se produjo en Viena en 1791, en su eta-
temtica y basaba nicamente sus xitos en pa terminal desarroll un shock por las reite-
apreciaciones subjetivas. Por el contrario, se radas sangras y purgaciones realizadas (8).
calificaba el fracaso de la teraputica como En el ltimo ao de vida realiz varias com-
trgicamente inevitable. posiciones, la Flauta Mgica y el inacabado
Durante la poca de Patin, algunos estu- Rquiem, el que estaba escribiendo cuando
diosos se empezaron a preguntar si no sera la falleci. Mozart se sinti enfermo durante su
qumica en lugar de los humores lo que influa estancia en Praga donde haba concurrido en
en el cuerpo y eso los llev a dudar de la efi- setiembre de 1791 para el estreno de la pera
cacia de las sangras. Uno de estos personajes La Clemenza de Tito. El cinco de diciembre
fue el farmacutico belga Jean Baptiste van a la hora cero lleg el Dr Closset del teatro a
Helmont. El novelista Alain Lesage parodi la casa de Mozart y orden a su hermana Sofa
al mdico en el personaje del doctor Sangra- y a su esposa Constanza que le pusieran com-
do. Otro Jean Baptiste, pero este francs de presas fras para bajar la fiebre. Cincuenta y
apellido Poquelin, ms conocido como Moli- cinco minutos despus Mozart falleca a los
re, dramaturgo y actor, considerado el padre 35 aos, 10 meses y ocho das. El entierro se
de la Comedia Francesa, en su ltima obra realiz en el cementerio St Marx de Viena al
El enfermo imaginario satiriza las accio- anochecer como era costumbre en esa poca.
nes mdicas y en especial las sangras. En el La causa de su muerte precoz ms probable
cuadro final un coro compuesto por 8 lavati- fue fiebre reumtica ya que haba recibido tres
veros, 6 boticarios, 22 doctores, 8 cirujanos o cuatro ataques desde su infancia debilitando
que bailan y 2 que cantan entonan: Clyste- sus vlvulas cardacas.
rium donare, postea seignere, ensuita purgare En las colonias espaolas qued reglamen-
(darle un enema, luego sangrar y enseguida tada la obtencin del ttulo de Maestro en
purgar). Molire sufri varias enfermedades Flebotomas, encargado de formar y proponer
por lo cual tuvo tratos con la profesin mdica a los sangradores. En el Virreinato del Ro de
frecuentemente. Un da Luis XIV le pregunt La Plata Pedro Faya fue el primer maestro
que tal le iba con su ltimo mdico y Molire sangrador por su gran habilidad y conocimien-
le respondi Seor, hablamos; me prescribe to del arte de la sangra. A partir de 1820, se
medicamentos; no los tomo y me recupero. cre en Buenos Aires el Tribunal de Medicina
Molire sufre un ataque en la cuarta represen- y ms tarde, con la creacin de la Facultad de
tacin del enfermo imaginario en 1673 y Medicina, la prctica de la sangra fue agrega-
fallece estando vestido de amarillo. Por ello, da a esa carrera como una rama especial que
los actores de teatro dicen que vestirse de este persisti como tal hasta la dcada de 1870 (1).
color trae mala suerte. En USA, Benjamn Rush doctorado en
Carlos II de Inglaterra sufri un ataque Edimburgo, desde su ctedra de Qumica en
en 1685 por lo cual fue sangrado 24 onzas la Escuela de Medicina de Filadelfia estimul
logrando una mejora transitoria pero luego a cientos de estudiantes a realizar la prctica
falleci (5). Queen Anne (1665-1714) sobrina de las sangras. Era conocido por sus contem-
de Carlos II sufri un accidente y fue tratada porneos como el Prncipe de las Sangras.
con sangras falleciendo dos das despus (6). Pensaba que todas las enfermedades eran con-
A finales del siglo XVII, el pintor Egbert secuencia de la sobrestimulacin de los vasos
van Heemskerck reflej en su obra un cuarto sanguneos y por tanto deban ser tratadas con
con operadores que realizaban una sangra en flebotomas. Estudioso, humanista y reforma-
una mujer con jarras de farmacia a su alrede- dor social se pronunci en contra de la escla-
dor (7). vitud, la pena de muerte y el maltrato infantil.
Lord Byron que falleci, en el siglo XIX Fue uno de los firmantes de la Declaracin
de una encefalitis, fue sometido previamente a de Independencia y su nombre aparece justo
varias sangras (6). A Napolen tambin se le arriba del de su amigo Benjamn Franklin con
17
quien fund la Sociedad de Proteccin a los Presidente de USA durante dos perodos desde
Negros Libres (9). 1789 a 1797 asumiendo dos aos despus de
A principios de la dcada de 1790, Filadel- la primera constitucin federal de 1787.
fia sufri una de las mayores epidemias de Un mdico joven de Filadelfia, Elisha Dick,
fiebre amarilla. Al principio Rush puso en haba sugerido que se le realizara un nuevo
prctica sus recursos habituales como vmi- procedimiento, la traqueotoma, la cual fue re-
tos, purgantes y sangras moderadas pero sus chazada por los mdicos tratantes (11).
pacientes igualmente fallecan. Una noche, Al da siguiente del deceso, un familiar de
leyendo un relato sobre una peste anterior, Washington lleg junto con el amigo de la
encontr que la solucin haba sido la purga familia William Thornton cuyas actividades
ms agresiva aunque llevara a los pacientes al mdicas en Washington fueron mnimas y
borde de la muerte. As, comenz a realizar quizs las menos reconocidas a lo largo de su
purgas con dosis masivas de mercurio y jalapa vida. Su nombre resulta familiar dado que fue
para provocar diarrea y a continuacin san- el primer arquitecto del edificio del Capitolio.
gras. Al principio extrajo 280 a 340 ml pero Al observar el cuerpo congelado de su
luego aument gradualmente la cantidad hasta amigo, el presidente George Washington, es-
1500 y 2200 ml y en la mayora de los casos tableci que haba fallecido por la prdida de
con un resultado feliz. Trabajando da y noche sangre y la falta de aire. Inmediatamente pro-
durante los siete das de la semana consigui pone la resurreccin descongelando su cuerpo
sangrar cada 24 horas a ms de 100 pacientes. colocndolo en agua caliente, luego abrigarlo
Con el paso del tiempo la epidemia comen- con una frazada y mediante friccin darle ca-
z a menguar, sobre todo por la llegada del lor. Realizar respiracin artificial insuflando
otoo, en donde los mosquitos no sobrevivan. los pulmones mediante pasaje de aire directa-
Pero Rush se ech un enemigo, un periodista mente a travs de la trquea (traqueotoma) y
joven llamado William Cobbett, nacido en transfundirlo con sangre de cordero (12). El
Inglaterra, que editaba la Porcupine Gazzette plan no fue bien recibido por los miembros de
uno de los peridicos ms ledos en el pas. la familia presentes y el procedimiento no se
Mont una campaa contra el mdico a quien llev a cabo.
apod sarcsticamente como el Hipcrates de Luego, Thornton el arquitecto propone rea-
Pensilvania (2). El acoso del periodista pro- lizar un mausoleo en el cual el presidente
sigui durante meses hasta que Rush decidi Washington poda ser sepultado bajo el domo
demandarlo por difamacin. El proceso legal de su edificio del Capitolio. La Casa Blanca
que tropez con mltiples aplazamientos no y el Senado as como Martha Washington
concluy hasta diciembre de 1799 cuando el estuvieron de acuerdo y el mausoleo fue cons-
jurado encontr culpable de calumnia a Cob- truido. Sin embargo, los restos de George Was-
blett y le orden pagar a Rush 5.000 dlares. hington y su esposa se encuentran sepultados
Pero, ese 14 de diciembre y a la misma actualmente en la plantacin de Mount Vernon
hora que se dictaba la sentencia en el tribunal, en Virginia (13). Existe un famoso mito sobre
falleca el general George Washington someti- su juventud en Virginia. Una vez tal un cere-
do tambin al tratamiento con sangras. zo de su padre. Cuando este pregunt quien
Rush haba sido llamado en consulta para lo haba hecho, Washington le dio la famosa
la atencin del general Washington pero no respuesta No puedo decir una mentira, fui yo
haba podido concurrir por encontrarse en pap. Dentro de la cultura estadounidense la
medio del juicio. George Washington pareca frase I cannot tell a lie (no puedo mentir)
tener una laringotraquetis infecciosa contra- sigue siendo un smbolo de Washington y su
da durante una cabalgata en el fro y la nieve honradez.
por su granja en Virginia. Sus mdicos James A pesar de la poca suerte de Rush y la
Craik y Gustavus Brown, ambos doctorados muerte de Washington la sangra mantuvo
en Edimburgo-Escocia, realizaron en menos igualmente su popularidad por lo menos du-
de 12 horas cuatro sangras extrayendo un rante ms de medio siglo debido, principal-
volumen total de 2365 ml pero el presidente mente, a que sin comprender verdaderamente
muri al cabo de dos das de tratamiento a las las enfermedades, los mdicos tenan muy po-
10 pm (10). George Washington fue el primer cos recursos teraputicos a los cuales recurrir.
18
En las aulas de medicina se escuchaban las en el pulmn izquierdo y siempre que hay
palabras Sangren ad libitum, sangren hasta una tuberculosis en otras partes del cuerpo,
que aparezca el desmayo (2). se acompaa tambin de lesiones pulmonares.
A principios del siglo XIX en Francia se Su nico hijo Armand contrajo la tuberculosis
desempeaba el doctor Broussais, veterano y l abandon el hospital para cuidarlo. Muri
de las campaas napolenicas. Con l las en julio de 1854 a la edad de 18 aos. Louis se
sangras alcanzaron la cima. Segn su teora retir de la medicina y falleci el 22 de agosto
todas las fiebres tenan el mismo origen: eran de 1872 a la edad de 85 aos.
manifestaciones de la inflamacin de los r- Quiz, el trabajo que le hizo ms popular
ganos. De esta manera se colocaban sangui- fue el que realiz para estudiar la eficacia de
juelas en la parte del cuerpo con el rgano la sangra en la neumona. Public su primer
inflamado. Por ejemplo, si el paciente tena artculo sobre este tema en 1828 . Este trabajo
neumona se colocaban las sanguijuelas en el fue revisado, ampliado y publicado en un libro
trax con el fin de realizar sangras localmen- en 1835 y luego, en ingls en USA al ao si-
te. Se dice que, durante la visita a sala de los guiente (17). Para este estudio, se seleccion
pacientes internados, ordenaba la realizacin un grupo homogneo de 77 pacientes con la
de flebotomas colectivas a todos los pacientes misma forma de neumona. Louis analiz la
de un costado de la sala y enemas a los del duracin de la enfermedad y la frecuencia de
costado opuesto. En la dcada de 1830, Fran- muerte de acuerdo al tiempo en que se realiz
cia import 42 millones de sanguijuelas con la primera sangra. Agrup los pacientes en
fines mdicos (14). aquellos a los que se le haban realizado la
Sin embargo, los fracasos alcanzados du- primer sangra entre el primer y cuarto da de
rante la epidemia de clera que afect Paris la enfermedad (sangra precoz) y a los que se
en 1832 y las de fiebre tifoidea en las ciudades les haba realizado el procedimiento entre el
britnicas, hizo disminuir el crdito hacia las quinto y noveno da de la enfermedad (san-
sangras. A su vez, surgi un nuevo campo gra tarda). De esta divisin resultaron dos
dentro de la medicina: la estadstica. En la grupos de 41 y 36 pacientes comparables en
dcada de 1830 un mdico de Paris, Pierre edad (41 y 38 aos respectivamente). Encon-
Louis comenz a reunir la informacin clnica tr que la duracin de la neumona era tres
de manera sistemtica (15). Mostr como una das menor en los que la sangra se realizaba
enfermedad evolucionaba y como responda precozmente pero, el 44% de estos pacientes
a ciertos tratamientos. Durante siete aos se falleca comparado con el 25% a los cuales
dedic a recoger miles de casos clnicos y se les realizaban sangras tardas lo cual, era
protocolos de autopsias en el Hospital de la un aparente absurdo (18). Louis establece la
Charit en el servicio de Chomel que fue el posibilidad de que los pacientes que son san-
sucesor de Ren Lannec en dicho centro grados tardamente hayan pasado la peor fase
como profesor de medicina clnica. En 1812 de la enfermedad y por lo tanto tengan mejor
el fsico y matemtico Pierre Simon de Lapla- pronstico. De esta manera Louis plante que
ce public la Thorie analytique des proba- la sangra no era una teraputica tan eficaz
bilits, que lo sita entre los fundadores de como hasta ese momento se crea y como
la teora de la probabilidad. En 1823, Louis haba sido establecido por la teora de Brous-
comenz a publicar trabajos donde aplicaba sais. Demostr adems que era ms eficaz rea-
este mtodo a una gran variedad de temas lizar una sangra abundante con lancetas que
desde la perforacin del intestino delgado a sangras locales con sanguijuelas (18). Puede
la muerte sbita. Uno de los ms importantes considerarse a Pierre Louis como el padre de
fue el que le dedic a la tuberculosis, enfer- la Medicina Basada en Evidencia (MBE) cuyo
medad de gran importancia en la poca. En concepto fue consolidado en 1992 por el grupo
1825 publica un trabajo sobre 123 casos que dirigido por Gordon Guyatt en la Universidad
haba seguido, describiendo los sntomas y las de McMaster en Canad (19). Luego, Louis
lesiones con gran detalle (16). En este texto, Pasteur en Francia, Joseph Lister en Escocia
se hace referencia a lo se conoce actualmente y Robert Koch en Alemania, demostraron
como la ley de Louis: la tuberculosis pul- que los microbios y no los humores eran los
monar comienza generalmente por el vrtice, responsables de la mayora de las enfermeda-
19
des. En el transcurso del siglo XX la sangra venoso pero no la circulacin arterial, a excep-
fue progresivamente abandonada para quedar cin claro, de la seccin de las venas del cuello.
actualmente reservada su utilizacin en el Se practicaba un corte en la vena en diagonal
tratamiento de algunas enfermedades hemato- o longitudinal pues el perpendicular o trans-
lgicas como la hemocromatosis, la poliglo- versal poda seccionar el vaso sanguneo. Los
bulia y la porfiria cutnea tarda as como en sangradores recogan la sangre en recipientes
el edema agudo de pulmn. Sin embargo, la calibrados de excelente cristal veneciano que
flebotoma fue una prctica que se mantuvo muchas familias se los trasmitan en herencia.
durante 25 siglos y es casi seguro que a lo Los mdicos britnicos sentan tal respeto
largo de esta historia haya provocado o ace- por la sangra que llamaron The Lancet a su
lerado la muerte de innumerables pacientes. principal publicacin cientfica, nombre que
Pero, si repasamos las indicaciones actuales an conserva desde su primera publicacin en
se apoyan en fundamentos similares a los que 1823 (7).
utilizaban los antiguos mdicos hipocrticos: Los que realizaban las sangras se denomi-
eliminar humores perjudiciales. naban cirujanos barberos o barberos cirujanos.
Varios instrumentos han sido utilizados Los cirujanos barberos (20) eran considerados
desde la antigedad para realizar sangras. La como trabajadores manuales que adems de
mayora de los elementos afilados consistan cortar el pelo y afeitar realizaban el tratamien-
en piedras puntiagudas, plumas, espinas o to de heridas, extraan dientes, aplicaban ven-
dientes de animales. Para el autosacrificio, los tosas, hacan enemas y tambin sangras. En
mayas empleaban lancetas de silex u obsidia- el siglo XVIII, los barberos seguan practican-
na. En varias ofrendas dedicatorias de Tonin do la ciruga menor y la odontologa y muchos
haba navajas muy angostas y de punta agu- cirujanos famosos adquiran sus habilidades
zada o bien navajas de doble punta con una en las tiendas de los barberos como Ambroise
de ellas mellada. Se trata sin lugar a dudas Par, cirujano francs considerado el padre de
de lancetas que servan para obtener sangre. la ciruga.
Lo mismo puede pensarse de las pequeas Par, empezara su carrera como aprendiz
dobles puntas de silex descubiertas en otra de cirujano barbero o cirujanos de tnica cor-
ofrenda dedicatoria del mismo sitio en la que ta. Estos estaban por debajo de los cirujanos
los cuchillos excntricos ceden su lugar a las de tnica larga que estudiaban en la Escuela
lancetas de piedra. de San Cosme (fundada en el siglo XIII) y
En el siglo XV se introduce la Thumb Lan- conocan las lenguas clsicas (griego y latn)
cet (lanceta pulgar) que consista en un instru- y los escritos de Galeno. Entre los aportes de
mento de doble filo adornado con caparazn Ambroise Par se encuentran la ligadura de
de tortuga y del tamao de un encendedor de los vasos en las amputaciones, tcnica para
bolsillo. extraccin de proyectiles, utilizacin de tubos
En 1719, Lorenz Heister, cirujano, anato- para drenar abscesos, bragueros para hernias y
mista y botnico alemn, nacido en Frankfurt prtesis de miembros amputados. Tuvo tam-
desarrolla la lanceta (Schnapper en alemn) bin un papel destacado en el desarrollo de la
que mediante la presin sobre una palanca Obstetricia mostrando que era posible dar la
permite que la lanceta se libere hacia delante vuelta al feto antes del parto cuando se presen-
produciendo el corte de la vena. Esta lanceta taban complicaciones debido a su posicin en
de 5 a 8 cm elimina la presin manual para podlica. En 1584 la Escuela de Medicina de
realizar el corte de la vena. Por seguridad, la la Universidad de Pars le otorgara finalmente
schnapper no poda cortar ms de una cierta el ttulo de doctor en medicina debido a sus
profundidad. Heister utiliz por primera vez logros, falleciendo en Pars seis aos despus.
la palabra traqueotoma y realiz la primera El padre de Cervantes llamado Rodrigo
apendicectoma post mortem. era cirujano barbero al igual que su bisabuelo
Los sangradores utilizaban principalmente materno. Esto explicara porqu Cervantes po-
estos instrumentos para abrir principalmen- sea amplios conocimientos mdicos para la
te las venas del brazo, pierna o cuello. En el poca que se reflejan en su obra Don Quijote
procedimiento se aplicaba una ligadura con de la Mancha.
la suficiente presin para bloquear el retorno En las Ordenanzas del reino de Aragn se
20
estableca que en cada galera deba ir un ciru- primera referencia al uso teraputico de la
jano barbero con las herramientas del oficio. sanguijuela. Theriaca es un poema de unos
La informacin sobre los cirujanos barberos tres mil versos sobre los txicos de origen ani-
que viajaron con Coln es escasa. En el pri- mal y su tratamiento. Por ello, durante mucho
mer viaje a Amrica vinieron el Maese Juan tiempo theriaca fue sinnimo de antdoto. Las
Snchez en la Santa Mara, el Maese Alonso sanguijuelas, son anlidos y se utilizaron du-
de Mojica en la Nia y el Maese Diego Mn- rante gran cantidad de aos para tratar nume-
dez en la Pinta. Snchez, nacido en Crdoba, rosos trastornos desde dolores de cabeza (se
era amigo personal de Coln y permaneci en aplicaban en la sien), la obesidad e incluso al-
el fuerte Navidad de la isla de Santo Domin- gunos tumores. De hecho, durante los siglos
go para atender a los nuevos colonos cuan- XVIII y XIX el Hirudo medicinalis, la especie
do Coln regres a Espaa. Fue masacrado utilizada por los mdicos, lleg a estar en pe-
con todos sus compaeros por los aborge- ligro de extincin. Uno de los facultativos que
nes. Alonso de Mojica, nacido en Palos de las usaron en ese perodo fue el obstetra ingls
Moguer, era amigo del capitn Vicente Yaez James Blundell quien se considera realiz la
Pinzn, comandante de la Nia. Tambin primera transfusin con sangre humana (21).
permaneci en el fuerte Navidad y falleci Pero, estos bichitos han sido famosos porque
con sus compaeros. Diego Mndez regres contienen en su saliva un compuesto anticoa-
a Espaa con Coln y adems de sus conoci- gulante. Esta sustancia detiene la formacin
mientos quirrgicos era boticario y herborista. del cogulo con el fin de que el animal se ali-
El rojo y el blanco que todava se utiliza mente durante ms tiempo sin que se coagule
para identificar una barbera fue pensado ori- la sangre de su vctima. As, durante la Edad
ginalmente para reflejar la sangre y el blanco Media, los peregrinos que recorran el camino
por las servilletas usadas para limpiar el derra- de Santiago solan hacer altos en su caminata
mamiento de la misma. En Inglaterra, los bar- para tomar baos de agua con sanguijuelas. De
beros y los cirujanos tenan gremios por sepa- esta manera, aliviaban los edemas pero ellos
rado pero, stos se fusionaron por Henry VIII pensaban que era por el reposo. No saban que
en 1540 en la United Company of Barbers and estaban haciendo profilaxis de la enfermedad
Surgeons. Sin embargo, las dos profesiones tromboemblica. En 1957, Markwardt (22) de-
haban comenzado a separarse. Cada vez ms, nomina a la sustancia anticoagulante de la san-
a los barberos se les prohibi llevar a cabo guijuela hirudina. Luego, el estudio bioqumi-
cualquier procedimiento quirrgico excepto la co del compuesto establece que es un polipp-
extraccin de dientes y las sangras. Definiti- tido que contiene 65 aminocidos. A mediados
vamente en 1745, las profesiones fueron sepa- de la dcada de 1980 se desarrollaron sustan-
radas por el rey George II quien estableci el cias anticoagulantes similares a la hirudina
London College of Surgeons. En Francia, los (hirudinas recombinantes) como alternativa a
mdicos clnicos tenan un status superior al la heparina. Son una antitrombina tan potente
de los cirujanos pero, poco a poco la categora que tienen mayor riesgo de sangrado que la
social de los cirujanos ascendi. En el siglo heparina. Se utilizan cuando los pacientes no
XVIII se producen oficialmente los cambios pueden recibir el tratamiento anticoagulante
decisivos con la fundacin de la Acadmie clsico por reacciones adversas. No requiere
Royale de Chirurgie en 1731 y la ordenanza de la presencia de AT III para su accin y sta
de Luis XV prohibiendo a los barberos el ejer- no es inhibida por el factor plaquetario 4 (23).
cicio de la ciruga. Despus de la Revolucin Para trasladar las sanguijuelas, desde la bo-
Francesa, se abolieron las diferencias entre tica hasta donde se encontraba el paciente, se
mdicos y cirujanos con la creacin de las Es- utilizaban recipientes de estao. Una versin
cuelas de Salud y el ttulo de Doctor. de este contenedor se encuentra en exhibicin
Como ya vimos, las lancetas fueron utiliza- en el Museo Wellcome de Londres y tiene la
das a diestra y siniestra. Sin embargo, en otros palabra inscripta leeches. Los agujeros de la
muchos casos se utilizaba una bomba extrac- tapa son para permitir la transferencia de gas
tora biolgica: la sanguijuela. Ya en el siglo o aire dado que es muy probable que los re-
II AC, el galeno y botnico griego Nicandro cipientes se llenaran de musgo hmedo en el
de Colofn recoga en su poema Theriaca la fondo para permitir la sobrevida de las sangui-
21
juelas durante el transporte. Estos recipientes y Paris en 1667. Pero, recin en 1818 James
parecan buzones por su forma y porque la Blundell en Londres, transfunde por primera
puerta de entrada voltea hacia delante y hacia vez a un ser humano con sangre humana (29).
abajo. Tal vez, los contenedores de sanguijue- La transicin de la sangra a la transfusin
las ms hermosos son los grandes recipientes como acto teraputico fue el resultado de
de cermica, decorados con motivos florales u cambios religiosos, cientficos, filosficos y
otros, multicolores, que lucan en las vidrieras polticos que an influyen en la prctica de la
de los boticarios (24). medicina moderna. Charles Darwin establece
En el siglo XXI las sanguijuelas han vuelto el concepto de la evolucin de las especies
a sus andanzas. En el 2003, el nmero de mar- en 1859. Por extensin, puede aplicarse al
zo de la revista International Journal of Clini- desarrollo de la Medicina Transfusional (30).
cal Practice (25) se publica un trabajo titulado En el siglo XX el Darwinismo Transfusional
El retorno de la sanguijuela y en el Annals comienza a principios de siglo con el descu-
of Internal Medicine de noviembre del mismo brimiento de los grupos sanguneos dando ori-
ao un grupo de mdicos alemanes establecen gen al perodo cientfico y a una nueva disci-
que el tratamiento con Hirudis medicinalis tie- plina la inmunohematologa que con el correr
ne un efecto antinflamatorio superior que el de los aos describe serolgicamente ms de
uso de diclofenac tpico (26). 250 antgenos eritrocitarios agrupados en 30
En los hospitales de USA las sanguijuelas sistemas junto con los antgenos plaquetarios
se comenzaron ha usar a partir de 1976 pero y granulocitarios especficos. A mediados de
la FDA aprueba su uso en el ao 2004 como siglo, el descubrimiento del sistema HLA ori-
animales acuticos para ser utilizados como gina la avalancha de trasplantes de rganos y
productos sanitarios. En lo que ha tenido ms tejidos desembocando hoy en el desarrollo de
xito el uso de las sanguijuelas es en ciruga la terapia celular y medicina regenerativa.
donde se utilizan habitualmente para tratar A pesar de que la Medicina actual es cien-
complicaciones vasculares de ciertos reim- tfica y se fundamenta en la aplicacin de
plantes (dedos u orejas) y en pacientes que al tratamientos basados en evidencia, lo cual
realizarles un colgajo sufren congestin veno- impedira un lugar racional para los mitos,
sa. Para esta complicacin que se produce en es comn entre los mdicos de hoy asignar
el 20% de las cirugas de reconstruccin facial a ciertos procedimientos o drogas novedo-
no hay ningn frmaco que la solucione. La sas resultados sorprendentes, casi mgicos,
sanguijuela s puede. Primero absorbe la san- que luego la ciencia, en un cierto perodo de
gre acumulada en el colgajo aliviando la com- tiempo, se encarga de relegarlos al olvido ya
presin, la hirudina que queda en la morde- sea porque producen reacciones adversas o
dura impide que se coagule y el injerto sigue porque existen frmacos ms efectivos. An
descongestionndose (27). actualmente, de forma similar a lo que ocurra
La prctica no convencional de la sangra se con la sangra hace muchos aos, cuando a un
sigue utilizando actualmente en algunos pases paciente terminal no hay nada que ofrecerle,
como Marruecos, Argelia y Oman. En abril se le indica generalmente una transfusin de
de 2008, tres hospitales de Kashmir reportan sangre. La familia se aferra a esta teraputica
el uso de sanguijuelas para realizar sangras como si salvara vidas exigiendo, por lo gene-
en pacientes con patologas cardacas, artritis, ral, que se le realice lo antes posible. Muchas
gota, cefaleas crnicas y sinusitis. Las sangui- veces la transfusin de sangre no llega a tiem-
juelas son utilizadas una sola vez para evitar la po o el paciente fallece en la infusin.
trasmisin de enfermedades (28).
La sangra fue utilizada con fidelidad y en-
tusiasmo durante ms de 2500 aos.
Por el contrario, la prctica de la transfu-
sin de sangre documentada, en seres huma-
nos, no tiene ms de 200 aos. Luego que
William Harvey describe la circulacin de la
sangre en 1628 se comienzan a realizar trans-
fusiones de animales a humanos en Londres
22
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23
24
 Captulo 2

Historia de la Transfusin
de Sangre
Desde la antigedad, la sangre ha sido aso- santidad, la justicia y el amor fraterno. En ella
ciada a un gran nmero de creencias muchas (levtico 17: 11-14), se dice Todo ser vive por
de las cuales permanecen como dichos o he- la sangre que est en l y porque la sangre
chos populares en las sociedades modernas. es la vida de todo ser viviente. Por eso les he
Se usa la sangre como smbolo de la rela- dicho que no coman sangre.
cin familiar para referirse a los antepasados En Gnesis 9:4 se expresa tambin Pero
o a los descendientes como hermanos de san- hay una cosa que no deben comer: carne con
gre o lazos de sangre. sangre, porque en la sangre est la vida.
En el cristianismo se le da a la sangre un En el Nuevo Testamento en el libro de He-
nfasis especial porque todo ser vive por la chos de los Apstoles 15:28 y 29 considera
sangre que est en l, y yo se la he dado a que Pues ha parecido bien al espritu santo y
ustedes en el altar para que por medio de ella a nosotros no imponer sobre ustedes ninguna
puedan ustedes pagar el rescate por su vida, carga aparte de estas cosas necesarias: que no
pues es la sangre la que paga el rescate por la coman carne de animales ofrecidos en sacrifi-
vida (Levtico 17: 11). Se utiliza la sangre cio a los dolos, que no coman sangre ni carne
como sinnimo de vida. de animales estrangulados y que eviten matri-
En las iglesias catlicas cuando se realiza monios prohibidos. Si se guardan estas cosas
la eucarista se toma el vino como simbolismo actuarn correctamente. Saludos.
de la sangre de Jess. En la ltima cena, citada El concepto que se extrae de la Biblia es
en los cuatro Evangelios, Jess expresa a sus la prohibicin de comer sangre de animales
discpulos que el pan debe ser considerado su pero los Testigos de Jehov lo interpretan con
cuerpo y el vino su sangre lo cual fue repre- un sentido ms general extendiendo la prohi-
sentado por Leonardo Da Vinci en su famosa bicin a las transfusiones de sangre humana.
obra que se encuentra en la iglesia Santa Ma- A pesar de que la decisin de no aceptar
ra de las Gracias en Miln. transfusiones de sangre o hemocomponentes
Basados en las citas bblicas, los Testigos es estrictamente religiosa, la mayora de los
de Jehov, no comen sangre ni aceptan trans- individuos Testigos de Jehov utilizan informa-
fusiones de sangre o hemocomponentes: eri- cin cientfica acerca de los efectos adversos
trocitos, glbulos blancos, plaquetas, plasma de la transfusin de productos biolgicos as
o crioprecipitado. como de las teraputicas alternativas (www.
Las citas a que se hace referencia son en noblood.com).
el Antiguo Testamento el libro de Levtico y Solicitan incluso discontinuar la quimiote-
Gnesis. El libro de Levtico puede conside- rapia cuando son necesarias transfusiones de
rarse como una especie de manual destinado plaquetas (www.watchtower.org). Cuando se
a los levitas o miembros de la tribu de Levi plantea la necesidad de eleccin entre la rea-
que eran los encargados de celebrar los oficios lizacin de un acto quirrgico con sangre o la
sagrados en el templo de Jerusaln. La llama- muerte, generalmente responden: si viola-
da Ley de la Santidad constituye, por as mos la ley de Dios por una simple transfusin
decirlo, el corazn del levtico, estableciendo ganaremos das o aos de vida pero, hemos
normas por una forma de vida cimentada en la muerto espiritualmente y mi relacin con
25
Dios puede daarse sin lugar a la reparacin vitamina K, desmopresina y antifibrinolticos.
(www.religioustolerance.org). No tienen limitaciones para la utilizacin de
Los Testigos de Jehov han realizado nume- los hemoderivados recombinantes como el
rosos encuentros con la comunidad mdica con rFVIIa, FVIII, FIX, rEPO y G-CSF.
el fin de establecer medidas para minimizar o En la dcada de 1980 debido, por un lado a
eliminar las prdidas sanguneas en cirugas. la epidemia de SIDA y por otro, a los Testigos
Inclusive, se proponen medidas con bases de Jehov se revisaron pautas establecidas
cientficas en repartidos (1) para evitar la como el nivel de 10 gramos de hemoglobina
coagulopata medicamentosa y optimizar la como lmite para realizar intervenciones qui-
produccin preoperatoria de eritrocitos con rrgicas. En la actualidad, de acuerdo al terre-
hierro o eritropoyetina recombinante (rEPO). no del paciente y sus antecedentes se realizan
Otras acciones propuestas son disminuir la cirugas con valores de hemoglobina entre 7 a
hemorragia perioperatoria limitando las flebo- 10 gramos (6). A su vez, en 1998 se crea en
tomas diagnsticas, mantener la normotermia Graz-Austria, la Network for Advancement of
operatoria, desarrollar tcnicas quirrgicas Transfusin Alternatives (NATA), un grupo
que eviten la hemorragia, procedimientos internacional de mdicos, investigadores y
mnimamente invasivos, instrumentos quirr- lderes de opinin de una gran variedad de
gicos hemostticos y el uso de drogas antifi- disciplinas mdicas y cientficas que desarro-
brinolticas. llan y fomentan las teraputicas alternativas
Muchos de los cirujanos pioneros que apli- a la transfusin de hemocomponentes (www.
caron estas medidas de ahorro de sangre nataonline.com). Publican sus experiencias
publicaron sus experiencias en cirugas de en el Journal of Transfusion Alternatives in
Testigos de Jehov. El cirujano cardaco Den- Transfusin Medicine.
ton Cooley de Texas-USA, publica un artculo ltimamente, en muchos hospitales, se crean
en 1964, en el American Journal of Cardiolo- comits para tratar los casos de los pacientes
gy sobre Open Heart Surgery in Jehovahs que rechazan ciertos tipos de tratamientos. En
Witnesses. En 1977, este mismo autor repor- el Hospital de Clnicas Dr Manuel Quintela
ta su experiencia en ms de 500 pacientes (2). de Montevideo se ha creado un comit mul-
Actualmente muchos centros de Europa y tidisciplinario para este tipo de pacientes, en
del resto del mundo aplican estas medidas de los cuales se engloba a los Testigos de Jehov,
ahorro de sangre. con el fin de estudiar cada caso en particular y
Los Testigos de Jehov si bien no aceptan la realizar propuestas teraputicas al paciente y
transfusin de hemocomponentes ni el procedi- sus familiares. Respetando desde el punto de
miento de transfusin autloga de predepsito, vista tico la decisin final del paciente se ha
si pueden realizarse la hemodilucin normo- elaborado un protocolo escrito mdico, legal
volmica y la recuperacin de sangre autloga y tico (Relevancia del consentimiento del
del campo operatorio. Es decir, que de las tres paciente y situaciones en que ste no acepta el
modalidades de transfusin autloga aceptan procedimiento teraputico propuesto en cen-
dos. Inclusive, autorizan a realizar la recupe- tros asistenciales pblicos, www.hemoterapia.
racin de sangre en ciruga oncolgica si se edu.uy).
utiliza la leucoreduccin (3) y la irradiacin Desde la antigedad se ha considerado a
gamma (4). Si existe riesgo de contaminacin la sangre como un ejemplo de vida. Se pensa-
bacteriana por lesin intestinal por ejemplo, ba que las propiedades fsicas e intelectuales
se considera la teraputica o profilaxis con de una persona podan ser trasmitidas a otro
antibiticos (5). individuo por la sangre, inclusive de anima-
Tambin pueden ser transfundidos con he- les. As, se seleccionaban animales fuertes y
moderivados comerciales originados a partir bravos para la transfusin de pacientes depri-
del fraccionamiento del plasma humano como midos o de animales mansos para individuos
albmina, inmunoglobulinas, factores de la excitados o nerviosos.
coagulacin (FVIII, FIX, FvW o complejo pro- Marsilio Ficino de Florencia recomienda
trombnico) y los de uso tpico (gel de fibrina, extraer sangre de personas jvenes para mejo-
gel plaquetario o crioprecipitado). Aceptan rar el estado fsico de los ancianos (7). As,
drogas que favorecen la hemostasis como la en 1492 en ocasin de la ltima enfermedad
26
del papa Inocencio VIII los mdicos de la de la corte de los Medici en Florencia. En
poca haban agotado todas las teraputicas 1654 realiz una demostracin de transfusin
disponibles incluyendo sangras. Apareci en frente al Duque de Toscana, Fernando II. El
Roma un mdico judo que ofreci cambiar la Duque no qued muy impresionado con el
sangre del viejo papa por sangre de jvenes procedimiento por lo cual Folli se retira a vi-
plenos de vigor y salud. vir en un pequeo pueblo fuera de los domi-
Se obtuvieron tres varones de 10 aos nios del Duque. En 1680 escribe un volumen
como donantes previo el pago de un ducado Stadera Medica o The Medical Steelyard
de oro a cada una de las familias. Los nios (Florence, GF Cecchi,1680) en el cual en la
fueron sangrados falleciendo los tres pero segunda seccin Della transfusione de san-
como la sangre se coagulaba constantemente, gue reclama su descubrimiento de la trans-
la transfusin no se realiz (8). Cuando se fusin de sangre (11). Folli declara que ley
intent detener al mdico judo ste ya haba el tratado de Harvey sobre el movimiento de
huido, desapareciendo para siempre. El papa la sangre y como consecuencia se le ocurri
muri el 25 de abril de 1492. que la transfusin de sangre permitira curar
En 1628, William Harvey, Profesor en el enfermedades y rejuvenecer a los ancianos.
Royal College de Londres y mdico personal Ms tarde, describe en su libro, el aparato
del rey James I, describe la circulacin de requerido para realizar una transfusin y el
la sangre en su libro, editado en Frankfurt, modo de usarlo pero finalmente dice que he
Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et dicho demasiado sobre la manera de efectuar
Sanguinis in Animalibus (9) con lo cual los la operacin, no habiendo realizado el experi-
mdicos no slo pensaron como hasta ahora mento.... (10)
en extraerla sino en transfundirla pero, para Harvey trabaj en Oxford entre un grupo
ello era necesario idear un procedimiento tc- de cientficos que se autodenominaban Club
nico. Al examinar las venas de varias especies de la Filosofa Experimental. Sus compaeros
encontr que contaban con numerosas vlvu- se sintieron tan impresionados con sus des-
las. Trat de introducir agua por los vasos en cubrimientos que empezaron a experimentar
sentido inverso pero no pudo conseguir que con la circulacin sangunea.
el lquido fuera y viniera porque las vlvulas Uno de ellos, Christopher Wren en 1656
slo permitan la corriente en una sola direc- realiz las primeras infusiones intravenosas
cin. Aunque Harvey haba introducido agua en animales inyectando cerveza y vino. Fue
dentro del aparato circulatorio, no hay eviden- un distinguido cientfico y arquitecto del siglo
cia que considerara la transfusin de sangre XVII, famoso por sus trabajos de reconstruc-
en relacin con su prctica mdica. cin de las iglesias de Londres despus del
En el mismo ao, 1628, Johannes Colle, gran incendio de 1666. Wren dise la Ca-
un profesor de la Universidad de Padua, que tedral de San Pablo la nica de estilo rena-
pudo haber conocido el trabajo de Harvey, al centista en todo el pas. En ella se encuentra
escribir sobre los mtodos de prolongacin su tumba. Fue fundador de la Royal Society
de la vida mencion la transfusin de sangre junto con Thomas Willis, Richard Lower,
pero no hay seguridad de que alguna vez in- Robert Hooke, Robert Boyle, William Petty,
tentara realizarla (10). Thomas Sydenham y Samuel Pepys siendo su
Quiz el reverendo Francis Potter de Ingla- presidente entre los aos 1680 y 1682 (www.
terra haya sido el originario de la idea de wikipedia.org/wiki/Christopher_Wren).
transfundir sangre dado que en 1639 utiliz Los trabajos de Wren fueron continuados
tubos y plumas como agujas. En 1649 le por Robert Boyle, el fundador de la qumica
escribe a su amigo John Aurbey, un anticuario moderna, que utilizando una pluma hueca y
y escritor, que ha realizado el procedimien- una vejiga inyect opio y antimonio a perros
to de transfusin entre dos pollos pero sin lo cual fue publicado en su Usefulness of
mucho xito: no he conseguido que penetren Experimental Philosophy en 1663.
dentro de la cnula o vejiga ms de dos o tres Basado en los trabajos de Wren y Boyle,
gotas de sangre (7). Richard Lower (1631-1691) pens que si la
Francesco Folli, nacido en Poppi en Tos- cerveza y el vino podan ser infundidos intra-
cana el 3 de mayo de 1624, fue luego doctor venosos al igual que otras sustancias, la sangre
27
tambin. En febrero de 1665 realiz los pri- Philosophical Transactions del 22 de julio de
meros experimentos exitosos de transfusin 1667 ante lo cual Lower replic en trminos
de sangre directa entre animales. Al inicio violentos diciendo que la transfusin fue
trat de transferir sangre de la vena yugular de descubierta por m y acus a Denis de haber-
un animal a la vena yugular de otro por medio le robado la idea.
de tubos entre ambos perros pero, viendo El 23 de noviembre de 1667 los doctores
coagularse la sangre en el tubo, por el lento Lower y King pagaron 20 chelines a un tal
movimiento de la sangre venosa, intent otro Arthur Coga, un indigente bachiller en Teolo-
camino. Tuvo xito cuando uni la arteria del ga de Cambridge de unos treinta y dos aos
animal donante con la vena del animal recep- de edad y hermano del director del Pembroke
tor dado que la diferencia de presin forzaba College, para que se dejara inyectar sangre de
el pasaje de la sangre de un animal al otro. El cordero. Este experimento no caus ningn
famoso libro de Lower, Tractatus de Corde contratiempo para el individuo pero se realiz
fue publicado en 1669. Sin embargo, en 1668 seis meses despus que se efectuara en Pars
se public en Bolonia-Italia el primer libro de la primera transfusin de un animal a un ser
80 pginas referente a las experiencias sobre humano. Debe considerarse entonces que aun-
la transfusin de sangre. Era una recopilacin que Lower tuvo la prioridad en la transfusin
de folletos y revistas publicadas en Pars y de sangre de animal a animal, Denis la tuvo en
Londres en el ao anterior con algunas obser- la de animal a hombre.
vaciones realizadas por Magnani de Roma En el invierno de 1667, un noble hall a
sobre los experimentos publicados (10). Antoine Mauroy vagando desnudo por las
En junio de 1667, Jean Baptiste Denis calles de Paris y se lo present Jean Baptiste
(1643-1704), mdico de Luis XIV, tropez Denis, mdico de Luis XIV. El 19 de diciem-
con un paciente de quince aos que tena una bre, se abri una vena del brazo de Mauroy, se
fiebre prolongada y por la cual los mdicos le insert un tubo de plata y se extrajo un cuarto
haban realizado veinte sangras con el fin de litro de sangre. Seguidamente, se introdujo el
disminuir el excesivo calor pero, lo nico que otro extremo del tubo en una arteria de la pata
haban hecho era debilitarlo. Denis decidi de un ternero penetrando al paciente sangre del
que podra ser beneficiosa la sangre de un animal. El mdico confiaba que la sangre del
manso cordero por lo cual le extrajo al pa- ternero, por su mansedumbre y frescura pudie-
ciente 3 onzas de su sangre a travs de una ra aliviar el calor y la ebullicin de la sangre
vena y la conect a la arteria cartida del cor- del paciente. Denis retir el dispositivo cuando
dero recibiendo 9 onzas de sangre del animal. Mauroy se quej de un gran calor que suba
Despus de la transfusin el paciente realiza desde la mueca. Dos horas despus su dolor
lo que se le ordena, no tiene dolor, embota- haba desaparecido, cen copiosamente y se
miento ni pesadez en su cuerpo. Semanas ms entretuvo con silbidos entonando canciones.
tarde, el paciente engord visiblemente y es Luego de dos das, Denis lo someti a otra
motivo de asombro para todos los que lo co- transfusin pero no bien la sangre del animal
nocen. La transfusin a este muchacho se hizo comenz a penetrar en la vena de Mauroy este
con fines teraputicos. se quej de la misma sensacin de calor que
Denis hizo su segunda transfusin de san- ascenda por su brazo. Pronto se asoci inten-
gre de animales a humanos en un hombre sa sudoracin, vmitos, dolor en los riones,
robusto de 45 aos que no tena una indisposi- taquicardia y sensacin de asfixia ante lo
cin considerable por lo cual el procedimiento cual se retir rpidamente el tubo. Luego, el
fue puramente experimental. Se supone que paciente orin varias copas de una orina tan
el sujeto recibi 20 onzas de sangre de cor- negra como si la hubieran mezclado con holln
dero pero, de nuevo sin efectos perjudiciales. de las chimeneas (hemoglobinuria). Denis no
Luego de la transfusin el hombre se neg a poda saberlo pero su paciente experiment
descansar y para demostrar su fuerza y ha- una incompatibilidad transfusional que le pro-
bilidad degoll al cordero y lo esquil gus- dujo una hemlisis intravascular. Le acostaron
tosamente pues sta haba sido su profesin y cuando despert a la maana siguiente mos-
durante toda su vida. tr una sorprendente calma y una languidez
Denis public su informe en el nmero de en todos sus miembros. Permaneci con Denis
28
dos das hasta que se aclar la orina y Mauroy inanicin por un carcinoma gstrico. Blun-
sobrevivi nicamente gracias a Dios (12). dell pens que se poda beneficiar con una
Al tiempo, Perrine la esposa de Mauroy, le transfusin de sangre y que en todo caso, el
suplica a Denis que le realice la tercera trans- experimento no podra producir ningn dao.
fusin dado que su esposo se encuentra suma- El paciente recibi entre 350 y 450 ml de san-
mente violento y ha empezado a golpearla. gre proveniente de varios donantes por medio
Denis se niega a realizar la transfusin. Luego de una jeringa en treinta a cuarenta minutos.
en una carta dirigida a Denis, Perrine le solici- Mejor temporalmente aunque pronto recay,
ta si puede acudir a su casa. Ante los llantos falleciendo 56 horas despus de la transfu-
y ruegos de Perrine, Denis accede a realizar sin. Su enfermedad era incurable y realmen-
el procedimiento. Cuando estaba por insertar te poco poda esperarse de la transfusin pero,
el tubo, el paciente fue presa de un acceso tan evidentemente Blundell estaba decidido a co-
violento que cay la cnula y concluyeron el menzar con precaucin.
experimento sin poder realizar la transfusin. Blundell obtuvo su ttulo de mdico en
Antoine Mauroy falleci la noche siguiente. la Universidad de Edimburgo en Escocia
Perrine se neg a que Denis examinara el ca- en 1813 donde por ese entonces realizaba
dver y ste desconfiando le manifest que sus experimentos John Henry Leacock (14).
volvera con testigos y le hara una autopsia Si bien los manuscritos de Leacock fueron
por la fuerza. La mujer enterr a su marido escritos mientras estaba en Barbados, los ex-
antes que se presentaran. Poco despus Perri- perimentos sobre transfusin de sangre fue-
ne visit a Denis y le confes que tres mdi- ron realizados en Edimburgo siendo uno de
cos de la Academia Francesa rival le haban sus contemporneos James Blundell. Leacock
ofrecido 50 luises de oro si lo acusaba de exsanguinaba a perros y luego los resucitaba
asesinato en el tercer intento de transfusin. mediante transfusiones de sangre pero no
Denis present una demanda en el Tribunal realiz transfusiones en humanos. En 1817
Penal de Paris donde sali a luz una extraa Laecock advierte sobre el riesgo de mezclar
historia. Una noche despus que su marido la sangre de diferentes especies y resalta las
golpe en sus odos, Perrine empez a echar ventajas de la transfusin para el tratamiento
ciertos polvos en la sopa por lo cual en los de las hemorragias que alteran las funciones
das precedentes a la tercera transfusin Mau- vitales peligrosamente como las que ocurren
roy estaba muriendo intoxicado por arsnico. en los soldados en la guerra o en las partu-
Sin embargo, en el fallo del 17 de abril de rientas (15). Blundell comenz a interesarse
1668, el magistrado advirti que las trans- en la transfusin de sangre como mtodo para
fusiones preocupaban a los mdicos de Pars tratar la hemorragia durante el parto muy poco
y decret que cualquier mdico que quisiera tiempo despus del uso de la jeringa que faci-
realizar una transfusin deba solicitar previa- lit la tcnica de transfundir vena a vena. Los
mente permiso a la Facultad de Medicina. Dos experimentos de Blundell contrastaban con los
aos ms tarde, el Parlamento francs prohi- de Leacock en que transfundi sangre venosa
bi oficialmente todas las transfusiones a seres y no arterial, us la infusin de sangre humana
humanos. Los ingleses hicieron lo mismo y el previamente en perros y realiz procedimien-
Papa proscribi la prctica en la mayor parte tos de transfusin indirectos mediante jeringas
de Europa (12). mientras que Leacock usaba el mtodo directo
Transcurrir un siglo y medio antes de que donante receptor (15).
los mdicos intenten nuevas transfusiones hu- Existe un registro que una transfusin de
manas empleando sangre de otras personas. sangre humana a un paciente fue realizada en
La fecha histrica que se le debe asignar 1795 por el cirujano americano Philip Syng
a la primera transfusin directa de sangre Physic graduado tambin en Edimburgo (14).
humana es el 22 de diciembre de 1818 en la Entre 1818 y 1829 Blundell y sus colegas
cual el obstetra ingls James Blundell (13) realizaron un total de 10 transfusiones usando
ley a la Sociedad Mdico Quirrgica de sangre humana de las cuales no ms de cuatro
Londres, un informe sobre la transfusin de fueron exitosas. La primera transfusin con
sangre que realiz con la ayuda del clebre buenos resultados se realiz en una mujer
cirujano Henry Cline. El enfermo se mora de que se recuper de una hemorragia postparto
29
luego de recibir ocho onzas de sangre de un paciente con hemofilia lo cual es publicado en
ayudante de Blundell. Este caso fue publicado la revista The Lancet (17).
en The Lancet en 1829 pero reporta que la Durante la ltima parte del siglo XIX haba
paciente desarroll fiebre, dolor lumbar, cefa- estallado en Europa la guerra franco-prusiana
leas y orinas oscuras (hemlisis intravascular y se coloc en primer plano la posibilidad de
por incompatibilidad ABO?). realizar transfusiones en los heridos de gue-
Sin embargo, a partir de 1830 el inters de rra. Por aquel entonces, la principal autoridad
Blundell por las transfusiones decay y luego era el doctor Roussel de Ginebra quien haba
se retir de la prctica mdica en 1847 a la realizado con xito una transfusin directa
edad de 57 aos. Blundell fue sin duda quien brazo a brazo, en una enferma con hemorragia
transfundi por primera vez sangre humana a puerperal, en 1865. El aparato utilizado con-
humanos y se le debe todo el honor. sista en una vasija de vidrio colocada sobre
Es interesante saber tambin cmo Blun- la fosa antecubital del donante en cuya parte
dell realiz las transfusiones. Al principio superior haba una lanceta para abrir la vena.
us un simple modelo de jeringa y cnula El equipo se llenaba antes con agua y luego
de latn con la que extraa sangre de la vena se puncionaba la vena. El operador por medio
del donante y la inyectaba luego en la vena de una llave de doble paso expulsaba entonces
del paciente (10). Pero esto no le satisfizo e el agua a travs de una cnula e inyectaba la
invent un extrao instrumento con un embu- sangre al receptor a travs de una segunda c-
do y una bomba que denomin impellor y nula inserta en la vena del receptor. La fuerza
lo public en su libro en 1824. Despus inven- motora la proporcionaba una pera de caucho
t otro instrumento el gravitator en el cual compresible situada entre los dos brazos. Fue
la gravedad proporcionaba la fuerza motora publicado en la Gazette des Hpitaux en 1867.
para impulsar la sangre a la vena del paciente. Sin embargo, fue insuficientemente divulgado
Blundell se tom el trabajo de demostrar y no se us en la guerra franco-prusiana.
que la sangre no se daaba al pasar a travs Roussel resaltaba la importancia de usar
de un instrumento y que la entrada de unas sangre humana y afirmaba que el mtodo es-
pocas burbujas de aire en la circulacin eran taba exento de peligro tanto para el donante
completamente inofensivas. como para el receptor.
Si bien la Escuela Mdica de la Universi- En 1876 se le atribuye a Roussel la realiza-
dad de Edimburgo en Escocia contribuy al cin de 16 transfusiones afortunadas aparte de
desarrollo de la transfusiones de sangre otros las 35 realizadas por diversas afecciones. En
dos importantes descubrimientos fueron la 1877 se tradujo al ingls su libro Transfusin
antisepsia y la anestesia por Joseph Lister y of Human Blood. Su aparato fue oficialmen-
James Young Simpson respectivamente (16). te adoptado por el ejrcito francs y aparente-
A partir del trabajo de Lister en 1867 se mente fue utilizado en tiempos de guerra (10).
introdujo la esterilizacin de los instrumentos Durante el siglo XIX uno de los principa-
y la aplicacin de los antispticos lo cual en les usos de la transfusin de sangre fue en la
un futuro tendra una importante aplicacin prctica obsttrica y en 1873 se realiz una
en el desarrollo de la transfusin de sangre en encuesta sobre sus mritos por la Obstetrical
el siglo XX. Por su parte, Simpson comunica Society de Londres. Los resultados al parecer
su Account of a new anaesthetic agent en la no fueron muy alentadores y la transfusin
Sociedad Mdico-Quirrgica de Edimburgo de sangre continu siendo considerada como
en 1847. Cinco das despus aplica clorofor- un procedimiento a usar como ltimo recurso
mo a un muchacho para que el Dr. James teraputico.
Miller extraiga parte de su hmero por osteo- En el ltimo cuarto del siglo, la fustracin y
mielitis. Recordemos que la reina Victoria el desencanto con las transfusiones de sangre,
en su octavo parto en 1853 recibe anestesia y hizo que durante un corto perodo de tiempo
nace su hijo Leopoldo que es hemoflico (ver se buscaran sustitutos de la sangre para ser
historia de la coagulacin). infundidos. As, entre 1873 y 1880 en USA
En 1840, el cirujano ingls Samuel Ams- comenzaron a utilizarse las transfusiones de
trong Lane realiza la primera transfusin leche de vaca por Gaillard Thomas. Haba des-
exitosa de sangre total frescapara tratar un cartado el uso de sangre por su tendencia a la
30
coagulacin y utiliza leche de vaca para el tra- realiz una de las primeras transfusiones de
tamiento de la hemorragia postparto (18). Sin la primera Guerra Mundial. El donante fue
embargo el aumento de las reacciones adver- Emile Barthelemy un soldado del batalln 81.
sas provocadas por las transfusiones de leche Su sangre salv la vida de un soldado llama-
hizo que estas fueran abandonadas en 1880. do Crochet, del batalln 68, quien debi ser
Pero, el empujn final para que las transfu- amputado luego de una severa hemorragia. La
siones de sangre animal y de leche dejaran transfusin se realiz en forma directa brazo a
de realizarse fue la introduccin entre 1875 brazo probablemente con el equipo de Roussel
y 1880 de la solucin salina fisiolgica para y finaliz cuando el donante se puso plido.
uso intravenoso y sin riesgos para el receptor. Luego se publica en LIllustration una foto de
La primera fotografa sobre una transfu- ambos veinticinco das despus de la transfu-
sin de sangre fue tomada en el ao 1876 sin, titulada Hermanos de Sangre (20).
en el Hospital Bellevue de la ciudad de New En Uruguay, la primera publicacin sobre
York (19). En ella se observa una transfusin una transfusin de sangre data del mes de
directa donante receptor utilizando el equipo marzo de 1877 en el peridico mensual de
del obstetra ingls James Hobson Aveling Medicina y Farmacia, el Boletn Mdico Far-
descrito en 1873. El equipo de Aveling con- macutico.
sista en un simple tubo unido a dos cnulas Fue realizada en el Hospital de Caridad de
con una pera de goma interpuesta en el medio Montevideo por un joven facultativo, Florenti-
cuya compresin haca impulsar la sangre. Lo no Ortega, quien se gradu en la Facultad de
utiliz por primera vez en 1872 para realizar Medicina de Pars en 1875 y registr su ttulo
una transfusin directa en una mujer de 21 en Uruguay el primero de abril de 1876. La
aos con una hemorragia postparto grave. transfusin de sangre directa fue realizada a un
Hasta esta fotografa, entre los siglos XVII militar que presentaba un aneurisma en la pier-
y XIX se realizaron numerosas ilustraciones na mientras se le amputaba el miembro (36).
que documentaban las sangras y las transfu- La segunda experiencia exitosa de una
siones realizadas de animales a seres humanos transfusin de sangre fue realizada por el ci-
y luego entre seres humanos de forma directa. rujano francs Joseph Fort en diciembre de
En un trabajo reciente, se realiza una recopi- 1884, en una mujer con anemia secundaria
lacin de estos grabados donde se muestra el a menorragias de causa desconocida. Utili-
gravitator de Blundell, el equipo de Roussel zando el transfusor de Roussel extrajo sangre
as como la transfusin realizada por Aveling a Dufour, mdico de la caonera francesa
entre otros (20). En las ilustraciones ms anti- Tactique, mediante descubierta de la vena
guas el receptor por lo general era un hombre baslica. Luego de la transfusin la paciente
pero en las del siglo XIX generalmente es tuvo un ahogo y un chucho de fro pero las
una mujer dado que la mayora de los mdi- menorragias cesaron y no reaparecieron (36).
cos transfusionistas eran obstetras y trataban A principios del siglo XX, en 1907 el ciru-
las hemorragias del parto con sangre. Esta jano de Cleveland-USA, George Washington
predominancia de la mujer como receptor Crile describi uno de los ltimos mtodos de
de las transfusiones tena dos excepciones: transfusin directa donante-receptor (21).
las caricaturas polticas y la demostracin de Consigui buenos resultados mediante el
las transfusiones en la guerra. La imagen del empleo de un tubo de goma delgado con una
donante, no menos importante, comenz con cnula de plata en cada extremo (arteria del
animales. En el siglo XIX es la imagen del donante y vena del receptor). El interior del
hombre principalmente maridos o familiares aparato se cubra antes de su uso con una del-
de los receptores o doctores del equipo tratan- gada capa de aceite de parafina para impedir
te. As el donante y el doctor se fusionan en la coagulacin de la sangre dentro del tubo. La
una sola persona, el mdico heroico, repre- transmisin de la sangre donante-receptor se
sentado en las figuras 11 y 19 de la publica- poda comprobar por la pulsacin visible del
cin mencionada (20). El donante heroico tubo de goma conector que era sincrnica con
no relacionado recin aparece en el siglo XX la pulsacin arterial. Su desaparicin implica-
en el contexto de la primera guerra mundial. ba la evidencia de que se haba producido la
En octubre de 1914 en Montpelier-Francia se coagulacin en algn componente del equipo.
31
 Crile public sus experiencias en una Lausana, establece que los anticoagulantes
monografa de 560 pginas titulada Hemo- como el oxalato y tartratos precipitan el calcio
rrhage and Transfusion, donde desarrolla de la sangre mientras que el citrato produce
el mtodo, sus teoras y casos clnicos. Sin anticoagulacin sin precipitacin.
embargo, no reporta inconvenientes tcnicos En 1909, se realizan los primeros ensayos
o clnicos. Usando el mtodo de transfusin de la administracin de sangre citratada alo-
directa, Crile realiza 61 transfusiones en 55 gnica en animales (conejos) en el Hospital
pacientes. Esta tcnica fue utilizada antes que Guys de Londres por Boycot y Douglas (28).
la sangre citratada estuviera disponible. La primera transfusin de sangre citratada
Pero, la transfusin directa donante-recep- realizada entre seres humanos fue reportada
tor tena como inconvenientes: 1- la imposi- por Hustin en Bruselas, en marzo de 1914
bilidad de medir la cantidad de sangre que (29). Si bien este trabajo fue listado en el Index
pasaba al enfermo, 2 -el traumatismo de la Medicus del 14 de octubre de 1914 no fue
arteria radial del donante que deba ser ex- mencionado en la prensa norteamericana (30).
puesta a travs de una incisin de considera- En noviembre de 1914, Luis Agote en
ble longitud, haba que ligarla al terminar la Buenos Aires Argentina, realiz la primera
operacin dejando para siempre una cicatriz demostracin pblica de una transfusin de
y no poda utilizarse ms de dos veces, 3- la sangre citratada alognica segura y eficaz.
transfusin haba que realizarla con el donan- Agote no public este hecho relevante en
te y el paciente uno al lado del otro y 4 era revistas mdicas pero apareci en La Prensa,
necesario untar el interior del tubo con para- un diario bonaerense y a su vez el New York
fina lo cual acarreaba alguna dificultad y en Herald public un extracto el 15 de noviem-
las situaciones clnicas que no se poda perder bre de 1914 (31).
tiempo, no se poda contar con la eficacia de Dos meses despus, a finales de enero de
este mtodo. 1915, Richard Lewisohn cirujano del Hospi-
Las dificultades de las trasfusiones directas tal Mount Sinai de New York en un pequeo
condujeron al desarrollo de mtodos indirec- reporte establece que la sangre mezclada con
tos para la transfusin de sangre completa pri- citrato al 0,2% no result txica en transfu-
mero y de hemocomponentes despus, como siones en perros por lo cual la aplic en dos
veremos en los captulos siguientes. pacientes con xito (32). En su trabajo, men-
En 1875, Hammarsten describe que el clo- ciona a Hustin pero ste aconsejaba una dilu-
ruro de calcio acelera la coagulacin as como cin (10 g de citrato por cada 100 cc en partes
la cantidad de fibrina formada (22). En 1890, iguales con una solucin salina de glucosa)
Arthus y Pags (23) concluyen que el calcio que dilua tanto la sangre que haca que la
es absolutamente necesario para la formacin transfusin fuera muy poco eficaz. Sin embar-
del cogulo y demuestran que si la sangre se go, no cita a Agote. Lewisohn considera que
mezcla con oxalato inmediatamente, perma- el mtodo propuesto por l, 30cc de citrato al
nece fluida por varias semanas en la heladera. 2% para 300 cc de sangre, es el mejor para
Si bien la adicin de oxalato a la sangre realizar trasfusiones sanguneas.
puede ser til para la transfusin tambin En Uruguay, en 1914 Pedro Ernesto Du-
puede ser peligroso. En 1891, Wrigth (24) prat, que era secretario de la Sociedad de Me-
usa el oxalato con buenos resultados para las dicina de Montevideo, publica dos artculos
transfusiones en perros. En este ao, Gries- sobre el procedimiento y las indicaciones de
bach (25) establece que el citrato de amonio la transfusin de sangre (33) (34). Desde el
interfiere con la coagulacin de la sangre punto de vista teraputico exclusivo, la trans-
pero no determina cual es el mecanismo de fusin tiene que ser necesariamente muy
esta accin. Recin en 1892, Pekelharing (26) superior a la intravenosa de suero fisiolgico,
demuestra que 90 cc de sangre mezclados con porque la sangre inyectada representa no slo
10cc de una solucin al 5% de citrato mantie- un agente mecnico que permite recuperar al
ne la sangre fluida y este efecto se debe a la organismo una masa lquida completamente
afinidad del calcio con el cido ctrico. semejante a la que necesita el corazn para
En 1902, de nuevo Arthus (27) nacido en latir sino tambin un agente biolgico perfec-
Francia en 1862 y profesor de Fisiologa en to, porque pone a disposicin del organismo
32
esa hemoglobina que le es tan indispensable; de julio empez a sentir dolores en el bajo
porque llevando su fibringeno restablece la vientre y fiebre. Desde el 25 o 26 de julio
coagulabilidad normal y la excesiva fluidez tiene tenesmo rectal con secrecin mucosa y
de la sangre (de los discrsicos, de los inyec- algunos chuchos; hay retencin de orina.
tados de suero, por ejemplo) y por ltimo, Al examen genital el anexo derecho est
porque esa sangre sana es el mejor excitante aumentado de volumen, pero poco doloroso.
de la regeneracin globular. La transfusin El tero mal limitado, es encuadrado por una
representa en resumen un agente teraputico, masa renitente que a la izquierda rebasa el
cuyas propiedades mecnicas (por su masa pubis, de 7 a 8 centmetros, hace prominencia
lquida) y biolgicas (antiasfxicas: hemoglo- en el fondo de saco lateral izquierdo y en el
bina, anticoagulantes: fibringeno y hemato- posterior, que es francamente fluctuante. Se
poyticas) hacen comprender sus indicaciones diagnostica piosalpinx y pelviperitonitis. La
capitales y hacen presentir otras muchas que puncin da salida a unos 500 cc de pus muy
el porvenir precisar. Adems, la transfusin ftido y a alta presin. Se deja grueso drenaje
es una tcnica relativamente fcil y bien prac- e instilacin cada dos horas de lquido Carrel.
ticada es completamente inocente. La temperatura se mantiene varios das por
En el siguiente relato se ocupa de la tc- debajo de 38 grados y el pulso entre 80 y 92
nica y de las condiciones que debe llenar el cpm. La supuracin disminuye rpidamente y
greffon. En l describe el mtodo de Crile y entra en apirexia a partir del 13 de agosto. Es
el de Kimptom- Brown de 1913 utilizado en dada de alta con control en policlnica.
el John Hopkins Hospital de USA, el cual si El 1 de setiembre reingresa con fiebre de
se comprobara que no altera la sangre y que 39 grados y retencin de pus, reponindose
no provoca o facilita su coagulacin, cosas el drenaje. El tres de octubre, Turenne decide
stas muy probables, podra llegar a ser un intervenirla quirgicamente. Todas las par-
mtodo del porvenir por su sencillez. tes denudadas sangran en superficie lo cual
Augusto Turenne, Profesor de Obstetricia obliga a colocar un Mickuliez. Durante los
de la Facultad de Medicina, primer Presidente primeros 10 das el estado de la paciente fue
del Sindicato Mdico del Uruguay (1920), sumamente grave, llegndose a formar una
historiador y Decano (1907-1909), realiz en scara sacra de 6 a 7 cms, diarrea casi con-
octubre de 1916 la primera transfusin de san- tinua, lipotimias y pulso de 120 a 170 cpm.
gre citratada por el mtodo de Agote (35). Al Mejor gradualmente y el 16 de octubre se
igual que James Blundell en Londres, que rea- retir el tubo de drenaje abdominal dejando
liza la primera transfusin de sangre directa en su lugar una mecha. Al da siguiente, tiene
entre humanos un siglo antes (1818), Augusto dos serias hemorragias por el trayecto del dre-
Turenne era obstetra y conoca la tcnica naje que la reagravan. El 22 de octubre repite
de la sangre citratada dado que su asistente las hemorragias cuatro veces en 24 horas,
Mara Armand Ugon haba estado presente llegando el pulso a 168 cpm. Se renueva el
en Buenos Aires en ocasin de la segunda taponamiento que se mantiene hasta el da 25.
transfusin realizada por Agote en el Instituto El estado de la enferma era gravsimo por su
Mdico Modelo del Hospital Rawson de Bue- anemia y la nfima tensin del pulso a pesar
nos Aires-Argentina.. del suero y de los tonicardacos aplicados.
El 1 de agosto de 1916 ingresa al Servicio Todo hace pensar que la menor prdida san-
de Proteccin Maternal (Casa de la Materni- gunea ser fatal. Convencidos de que slo
dad) la seora JP de G, uruguaya, casada de una transfusin sangunea poda modificar
treinta aos de edad sin antecedentes persona- este estado de las cosas, la practicaron el 26
les de importancia. Haba tenido cuatro gestas de octubre.
y tres partos de trmino normales. El 18 de El procedimiento, realizado por los doc-
julio tuvo un aborto espontneo de su ltima tores Colistro, Curbelo y Garca San Martn
gesta con fecha de ltima menstruacin 12 consisti en descubrir la vena media ceflica
de abril de 1916. Hubo retencin de restos de la donante (nurse Ramrez) y la vena media
ovulares que una partera quiso extraer infruc- ceflica de la enferma. Se sangr la donante
tuosamente con la mano sin guantes. Dos das en un frasco que contena citrato neutro de
despus un mdico le hizo un legrado. El 23 soda al 25% y se bombearon con pera de
33
Richardson 220 cc de sangre a la vena recep- En el tubo de insuflacin se interpuso un
tora en 20 minutos. No se hizo ninguna prueba copo de algodn esterilizado para filtrar el
de compatibilidad sangunea ni se mencionan aire y todo el aparato fue esterilizado conve-
los grupos sanguneos (35). El pulso que esta- nientemente. La solucin anticoagulante fue
ba en 144 baj a 132 cpm, la tensin sangu- de citrato neutro de soda al 25%. La emplea-
nea subi de 13 a 14 bajando la mnima de 7 ron en cantidad mayor que la indicada por
a 6 mm de Hg. La mejora subjetiva fue rpida Agote (1 cc cada 100 cc de sangre) para tener
y real; media hora despus de la transfusin la la certeza de humedecer convenientemente las
enferma estaba visiblemente ms animada y paredes del frasco, del tubo y aguja por donde
un leve sudor cubra su cara y extremidades. tena que pasar la sangre, utilizando unos 100
Esa noche, por primera vez desde su opera- cc. Se recogi directamente la sangre en el
cin, durmi varias horas. frasco cuya mezcla con la solucin sdica se
En la publicacin realizada por Turenne facilit con la agitacin de una varilla este-
existe una fotografa del equipo utilizado para rilizada. Notaron que esta agitacin produce
realizar esta primera transfusin de sangre una espuma persistente cuya penetracin en
citratada (figura 2.1). El aparato se constitu- las venas del receptor es fcil evitar porque
y con un frasco de cristal graduado de 500 ocupa la superficie del lquido y porque su
cc, de boca ancha, cerrada por un tapn de paso al tubo (de goma) se seala primero en
goma con dos aberturas para dar paso a dos el tubo de vidrio evacuador. La extraccin no
tubos de vidrio acodados; uno de ellos corto tuvo accin alguna sobre la donante que diez
en comunicacin con una pera insufladora de minutos despus prestaba sus cuidados a la
Richardson; el otro largo, cuya extremidad receptora.
inferior alcanzaba el fondo del frasco, conti- As, Turenne concluye que en el campo
nundose por la otra parte con un delgado ginecotocolgico, en el que con tanta frecuen-
tubo de goma adaptado a una aguja comn de cia se presentan casos de hemorragias inquie-
inyeccin intravenosa. tantes, hay ventajas en difundir la prctica de
la transfusin de sangre. Utiliza en su relato
la palabra hemoterapia y establece como
propsito iniciar en su Servicio una experi-
mentacin sobre las transfusiones de sangre.
Entre 1916 y 1918 en el servicio de Protec-
cin Maternal se realizaron 22 transfusiones,
18 en pacientes ginecobsttricas graves (abor-
to, placenta previa, hemorragias del alumbra-
miento) y 4 a nios con prpura y una intensa
azoemia. Finalmente no sobrevivieron a la
isohematoterapia registrndose en sus his-
torias clnicas las reacciones transfusionales
que desarrollaron (36).
En 1919 un procedimiento transfusional en
el que tampoco se realizaron pruebas de com-
patibilidad, tuvo lugar en el interior del pas
en la ciudad de Melo donde se transfundi
una nia de 9 aos con una anemia severa. El
donante fue el mdico tratante Mauricio Lan-
gn quien le solicit a otro mdico de apellido
Gayol que realizara la extraccin de la sangre
de la vena del codo en una jeringa Luer de
100 ml con una solucin de citrato de soda al
5%. Se extrajeron 50 cc que fueron inyectados
luego en la vena de la nia. Al da siguiente,
Figura 2.1 - Equipo de transfusin de Turenne tomado de la Re- queriendo asegurar el xito de la primera
vista Mdica del Uruguay 1917;20;297-213. Biblioteca de la Fa-
cultad de Medicina, Montevideo, Uruguay. transfusin se realiz una segunda de 70 ml de
34
sangre del cura prroco de la ciudad logrando nunca tuvo consecuencias de la transfusin
la mejora de la paciente (36). realizada. Este constituye el primer relato en
En una comunicacin realizada a la Socie- nuestro pas de una transfusin autloga por
dad de Medicina de Montevideo el 15 de recuperacin de sangre del campo quirrgico
mayo de 1918, Horacio Flix Platero, mdi- como se conoce actualmente y que se realiza
co del Servicio de Proteccin Maternal y del por mquinas especiales que lavan y filtran la
Hospital Maciel describe la transfusin direc- sangre antes de su infusin.
ta practicada en Montevideo, cinco aos antes Platero tambin relata que en el mes de
por los cirujanos Albo e Iraola. Despus de agosto de 1917, presenciando una transfusin
una larga preparacin de ambos enfermos que realizaba su estimado colega y amigo
que eran hermanos, pudo llevarse a cabo la Colistro, en una enferma atacada de nefritis
anastomosis arterio-venosa a costa de un sin uremgena con ms de tres gramos de urea
nmero de maniobras molestas pero al fin en el suero sanguneo, se le ocurri que era
eficaces y cuando el xito pareca sonrer a completamente intil, para llevar a la prctica
los ejecutores de la intervencin y habiendo la citada transfusin por el mtodo de Agote,
pasado segn se supone alrededor de 100 cc hacer la descubierta previa de la vena en el
de sangre, un cogulo se posesion de la luz donante y menos an en el paciente, puesto
de la cnula e impidi en absoluto el pasaje de que no se haca jams esa operacin para rea-
nuevas cantidades de sangre (37). lizar estudios de laboratorio. Horacio Platero
En su publicacin, Platero establece que entonces sustituye los aparatos transfusores
se deben dar dos condiciones indispensables conocidos por jeringas de vidrio de tipo Luer
para llevar a cabo una transfusin exitosa; pero de 100 cc de capacidad, de uso corriente
por un lado que la sangre del donante no se en Veterinaria. El procedimiento ideado por
coagule y por otro la asepsia absoluta del pro- l, permite adems, servirse de venas de cual-
cedimiento. Refirindose luego a la anticoa- quier calibre, usar varias venas en la misma
gulacin dice Quiz no est la solucin del persona, todo a costa de una simple puncin
problema de la coagulacin de la sangre en y a menudo casi indolora. Por otra parte, el
las sustancias qumicas ni en la parafina, pero volumen de sangre obtenido no tiene tiem-
es el caso que an no tenemos un medio ms po para perder la temperatura del cuerpo de
eficaz que nos prevenga de esa eventualidad donde ha salido y puede ser inyectado inme-
sin hacer correr riesgos al enfermo; quizs diatamente sin calentarlo previamente. Para
no est lejano el da en que podamos emplear hacer la transfusin se requiere lo siguiente:
alguna sustancia biolgica o encontremos al- varias agujas de platino, dos jeringas de vidrio
guna diastasa que acte en la misma forma de 100cc y una solucin de citrato de soda al
que lo hace la superficie peritoneal o pleural o 10% esterilizada. Se pincha la vena mediana
pericrdica, deteniendo durante horas o das el ceflica o mediana baslica del donante, se
proceso de la coagulacin de la sangre, tal vez adapta la jeringa nmero 1 en la que se han
favorecido por la ausencia del aire. A conti- depositado 5cc de solucin citratada y en me-
nuacin, describe una intervencin quirrgica nos de un minuto, en sujetos robustos y de
realizada por cirujano Koecher por una ruptu- venas gruesas, se llena completamente la je-
ra de hgado con un hemoperitoneo de ms de ringa. Damos algunos movimientos al mbolo
un litro. Valindose de un mtodo, por cierto para obtener la completa homogeneizacin
bastante primitivo, la sangre del derrame era del contenido de la jeringa y la sangre se ha
quitada con un pequeo recipiente de metal y transformado en una solucin incoagulable y
tratada inmediatamente con citrato de soda. pronta para ser inyectada por un pinchazo en
Una vez obtenida cierta cantidad se verta en la vena del enfermo. Con la jeringa 2 pode-
un embudo de vidrio que adaptaba a un tubo mos hacer exactamente lo mismo mientras un
de goma y en la extremidad, una aguja se ayudante inyecta el contenido de la jeringa 1.
conectaba al interior de la vena de la enfer- Alternando de esta manera el uso de ambas
ma. Como vemos se trat de una transfusin jeringas conseguimos extraer e inyectar can-
autloga donde la paciente recibi ms de un tidades elevadas, que nos permitirn hacer el
litro de su sangre derramada en el peritoneo, tratamiento del volumen de sangre que quera-
cur perfectamente de su lesin traumtica y mos en el mnimo tiempo de 10 o 15 minutos.
35
Esta tcnica sencilla soluciona dos problemas no llegan a readquirir su perdida tensin san-
de las anteriores transfusiones directas. Por gunea o por anoxhemia o por ambas causas
un lado, se puede establecer exactamente el a la vez. Finalmente, concluye en mayo de
volumen de sangre extrado e infundido y por 1918, que la transfusin de sangre como pro-
otro lado, no menos importante, no es necesa- cedimiento prctico, no ha alcanzado todava
rio realizar la descubierta venosa del donante el mximo de perfeccionamiento que permita
y del receptor. Sin embargo, dice Platero, si hacer de ella una intervencin rpida, exenta
la parte mecnica del asunto parece finalmen- de peligros para el paciente y sobre todo, que
te resuelta, los estudios realizados sobre la sea capaz de ser llevada a cabo por cualquier
accin de dos sangres de la misma especie mdico prctico que quiera obtener con el pro-
puestas en presencia y los fenmenos biol- cedimiento los beneficios inmediatos y lejanos
gicos a que puede dar lugar este contacto, nos que derivan de la llegada al torrente sanguneo
obliga a usar ciertas precauciones antes de de esos billones de glbulos rojos que necesi-
realizar cualquier transfusin de sangre y a tan los enfermos para reanimarse y activar la
continuacin describe las pruebas de compati- produccin de nuevos elementos, excitando
bilidad entre la sangre del donante y el recep- los rganos hematopoyticos.
tor como las conocemos hoy en da. Detalla la En la primera transfusin de sangre citrata-
tcnica de la prueba cruzada mayor (suero del da realizada en 1916 en el servicio de Augus-
receptor y eritrocitos del donante) y la menor to Turenne hubieron dos testigos, Jos Parietti
(suero del donante y eritrocitos del receptor) y Julio Csar Estol, quienes seran luego pro-
realizada en lmina. Ambas preparaciones tagonistas en la historia de las transfusiones
(mayor y menor) se colocan en una estufa sanguneas.
a 37 grados durante una hora y se observan En 1919, Parietti invent un nuevo mtodo
cada 20 o 30 minutos. En general, la aglutina- de transfusin de la sangre (38). Este equipo
cin y la hemlisis se producen en la primera (figura 2.2) consista en un tubo grueso de
media hora, pero como se han observado caucho donde en cada extremo se conectaban
algunas reacciones tardas, conviene esperar dos jeringas de vidrio a las que se les haba
una hora o ms para tener la certeza de la retirado el mbolo previamente. Todo este
compatibilidad intersangunea (Tcnica usada conductor se llena de una solucin de suero
en el Servicio de Turenne desde mediados de fisiolgico citratado al 4 por mil y se pone a
1917) (37). Adems, prcticos como en todas hervir en una pescadera que tiene la misma
las manifestaciones de la actividad humana, solucin. Una vez hervido se saca el conduc-
se ha resuelto el problema de los donantes, tor formado por el tubo de goma, las dos je-
comenta Platero, a los que podramos llamar ringas y las agujas correspondientes con las
mercenarios es decir, el que brinda un servi- precauciones indispensables para que quede
cio por estipendio o remuneracin. En la parte lleno de suero fisiolgico citratado para que
de teraputica o indicaciones de la transfusin no entre en el sistema ninguna burbuja de
de sangre dice: la isohematoterapia tiene su aire. Luego se hace pasar este conductor entre
indicacin principal en los enfermos atacados los dos cilindros del aparatito laminador
de anemia aguda o crnica. En las grandes tambin diseado por l. Este aparatito tiene
hemorragias agudas debe preocupar principal- dos cilindros o rodillos que pueden acercarse
mente al mdico que est frente a un enfermo o alejarse y que por medio de una manivela se
en esas condiciones, levantar el estado general ponen en funcionamiento. Se necesita adems
inmediatamente y llevar la presin sangunea una botella como las empleadas para inyectar
tan cerca de lo normal como le sea posible suero fisiolgico, pero de una capacidad de
o suponga necesario para la sobrevida del 200 a 300 cc. Este frasco de vidrio tendr
paciente. Para ello, dispone de tonicardacos en su interior un suero fisiolgico citratado
numerosos y del suero fisiolgico que puede al 2% y se conectar mediante un tubo de
inyectar en variable abundancia. Pero bien caucho con una aguja larga de puncin lum-
conocida es la poca eficacia del suero fisiol- bar pero de pequeo calibre. Se pincha con
gico en las intensas anemias agudas por hemo- ella el tubo grueso de caucho conector en un
rragias enormes, y los enfermos se mueren punto prximo a la jeringa que lleva la aguja
entonces a pesar de todos los esfuerzos, porque con la que se va a puncionar al donante intro-
36
Figura 2.2 - Aparato de transfusin de Parietti para mtodo di-
recto vena a vena con laminador. Fotografa tomada de Anales de
la Facultad de Medicina 1919;4:413. Biblioteca de la Facultad de
Medicina, Montevideo, Uruguay.

duciendo la aguja hacia el pico de la jeringa desajustan los cilindros (se separan) y se lle-
con el objeto que se mezcle chorro a chorro la van al punto inicial de la excursin del lado
sangre del donante con la solucin citratada del donante. Se repite as el procedimiento
al 2%. Estando en comunicacin por interme- tantas veces como se desee hasta haber hecho
dio de un conductor cerrado las venas de los la transfusin de una cantidad dada de sangre.
dos sujetos (donante-receptor) se establece Dicha cantidad puede medirse fcilmente,
una activa y casi ininterrumpida corriente de conociendo la capacidad del equipo conductor
sangre de una vena a la otra, gracias al apa- y multiplicando esta capacidad por el nmero
ratito laminador. Se ajustan los cilindros del de excursiones hechas con el laminador. Las
aparatito sobre el tubo de caucho grueso en el ventajas de esta tcnica eran que se poda
extremo ms prximo a la jeringa del donante. realizar por un solo operador, se utilizaba un
Entonces, por intermedio de la manivela se aparato fcil y sencillo tanto de construccin
ponen en marcha los cilindros desplazndose como de manejo, slo se necesitaba una doble
a lo largo del tubo en direccin al paciente puncin venosa, era un circuito cerrado donde
produciendo por un lado, una enrgica succin no se expona la sangre al medio exterior, la
e impeliendo tambin enrgicamente hacia el sangre permaneca afuera de los vasos apenas
sujeto recipiente la sangre que est por delan- unos segundos, la solucin citratada impeda
te del aparatito. Una vez llegado al extremo la coagulacin y a pesar de ser un conductor
del tubo de caucho donde conecta la jeringa cerrado se poda calcular con toda precisin
y aguja del paciente se pinza dicho tubo, se la cantidad de sangre inyectada. Sin embargo,
37
segua siendo un mtodo de transfusin direc-
ta, brazo a brazo, para lo cual era necesario
que el donante estuviera al lado del paciente.
En abril de 1919, Parietti relata (38) que
dado lo reciente de este mtodo, solo ha teni-
do oportunidad de usarlo en varias sangras
y una transfusin. Las sangras se realizaron
con el fin de probar el equipo y ajustar sus
componentes. Se extrajeron en espacio de 3 a
4 minutos cantidades de sangre que oscilaron
entre 200 y 350 cc y dicha sangre se mantuvo
perfectamente lquida, sin un cogulo, hasta
dos horas. La transfusin la realiz en la sala
Pedro Visca del Hospital Maciel, en presencia
de los doctores Prat, Barcia, Haedo y Bevi-
lacqua y permiti inyectar al receptor, en espa-
cio de 3 a 4 minutos, 150 a 180 cc de sangre
sin ningn accidente. La cantidad de sangre
inyectada no fue mayor porque no se trataba
de un sujeto que hubiera tenido hemorragias,
Figura 2.3 - Jeringa de vidrio de 200 cc con pico central para
sino de un enfermo en el que se practicaba la realizar transfusiones directas donante-receptor junto con una
transfusin por motivos de otro orden terapu- ampolla de solucin de citrato de sodio al 4% utilizada como an-
ticoagulante pertenecientes al Dr. Ricardo Magri.
tico pero, no dice cuales ni hace referencia a
si se determinaron los grupos sanguneos y se
realizaron las pruebas de compatibilidad entre
donante y receptor.
Luego, Julio Csar Estol mand fabricar a por Augusto Turenne (39) donde describe
Europa, a la casa Doyen de Paris, jeringas de 202 pacientes con resmenes de sus historias
200 a 300 ml que eran de volumen suficiente clnicas y cerca de 500 actos transfusionales.
para la mayora de las transfusiones. Se aspi- Una publicacin previa, titulada Rol del
raba en ellas primero una solucin de citrato plasma en los accidentes producidos por la
de sodio y con agujas de platino se obtena la transfusin de sangre (40), fue presentada
sangre que iba a ser transfundida (figura 2.3). en la Sociedad de Ginecotocologa del Uru-
Pero, las jeringas vinieron de Europa con el guay en la sesin de setiembre de 1926. En
pico central lo cual dificultaba el procedimien- esta presentacin, publicada en la Revista
to. El ngulo de posicin que deba mantenerse Mdica del Uruguay, establece claramente
durante la infusin al paciente era muy grande que en el ao 1917, cuando iniciamos nues-
y al menor movimiento haca salir la aguja de tras primeras transfusiones en la Casa de la
la vena, perforndola. Para salvar esta dificul- Maternidad, los grupos sanguneos (Jansky y
tad se adapt al pico de la jeringa un pedazo de Moss) no haban sido difundidos en la forma
cao de 10 cm de largo lo que permita puncio- que los son actualmente y slo disponamos
nar la vena con toda comodidad e inyectar la como garanta relativa a toda operacin de
sangre o extraerla sin problemas. Pero, como esta ndole la llamada prueba cruzada que
el ideal era reducir al mnimo los intermedia- consiste en poner en presencia suspensin
rios de la jeringa se solicit a Europa, a travs de hemacias del donante y suero del receptor
de la Casas Stapff y Ferrando de Montevideo, (prueba cruzada mayor) por una parte, y por
la fabricacin de jeringas con pico excntrico otra, suspensin de hemates del receptor con
que resultaron mucho ms prcticas. Entre suero del donante (prueba cruzada menor),
1923 y 1927 se realizaron con ellas ms de una vez efectuadas las mezclas se observan
400 transfusiones (39). stas al microscopio durante una hora y si no
En 1924, Estol se gradu como doctor en se constata aglutinacin se interpreta el caso
Medicina y Ciruga y en 1927 publica un li- como favorable. Julio Csar Estol fue Profe-
bro La Transfusin de Sangre prologado sor Agregado de Bacteriologa de la Facultad
38
de Medicina, Jefe del Laboratorio del Hospital aparicin de sntomas como malestar, vrtigo,
Pereira Rossell y del Laboratorio del Hospital escalofros, fuerte dolor en el raquis, vmitos
Britnico. y abundantes evacuaciones diarreicas. El cua-
Recin desde agosto de 1924 se utilizan en dro calma espontneamente. A los 14 das la
Uruguay los sueros tipos nmeros II y III de paciente presentaba 4.000.000 de eritrocitos
Moss para clasificar a los enfermos de acuer- por mm3 y das despus se opera. Postopera-
do a la Ley de grupos sanguneos. torio bueno y regresa curada a su domicilio.
Jansky en 1907 (41) y Moss en 1910 (42) En otro caso, una paciente con anemia per-
adjudican nmeros romanos a los antgenos niciosa que necesitaba transfusin procedi-
del sistema ABO descubierto por Landsteiner mos a clasificar a la enferma y a los donantes
a principios del siglo XX. Jansky asignaba el (5 hermanas). Todas resultaron tipo II de Moss.
nmero I al grupo 0, II al B, III al A y IV al De acuerdo a la Ley de grupos transfusin
AB y por su parte Moss lo haca a la inversa perfecta. Al llegar a los 10 cc inyectados la
nmero I al AB, II al A, III al B y IV al 0. La enferma present fenmenos serios de intole-
clasificacin de Moss era la recomendada por rancia :opresin torcica, dolores en el raquis
la American Medical Association y en ella se y regin lumbar, congestin crvico-facial in-
estableca que el grupo I (AB) era el receptor tensa y angustia. La sintomatologa desapa-
universal y el grupo IV (0) era el donante rece espontneamente. Ocho das despus se
universal. A partir de 1928, dada la confusin realiz el grupo sanguneo de la paciente y los
que se presentaba entre ambas clasificaciones donantes ratificando el primer hallazgo, todos
la Liga de las Naciones establece la nomen- del grupo II. Se decidi utilizar otra de las
clatura alfabtica (A, B, AB y 0) que se man- donantes, se realiz la transfusin y no hubo
tiene hasta el momento actual (10). absolutamente ninguna molestia. Posterior-
En el libro publicado por la Central de mente y usando la misma donante, se le prac-
Sangre y Plasma, de la Facultad de Medicina, ticaron a la enferma 13 transfusiones entre 80
en 1947 Hctor Mazzella escribe el captulo y 120 cc todas perfectamente toleradas y con
de grupos sanguneos ABO y establece que en un resultado excelente para la paciente. Este
el ao 1945 se determin la frecuencia de los caso, agregado a otros observados, nos llev
antgenos de este sistema en 3893 donantes a pensar que la ley de grupos si bien resultaba
de Montevideo (0= 44,85%, A= 41,38%, B= de una utilidad innegable, no resolva com-
9,04% y AB= 3,73%) (43). Un ao despus, pletamente el problema. La idea de subgru-
en 1946, Dobson e Ikin publican una frecuen- pos fue la que primero se nos ocurri la cual
cia similar en Inglaterra (0= 46,626, A= haba sido corroborada por los autores ameri-
41,780, B= 8,555 y AB= 3,039) (44). canos Guthrie y Huck (45). Posteriormente,
El mtodo de los sueros hemoclasificado- pensamos en la posibilidad de una marcada
res II y III de Moss utilizados por Julio Csar toxicidad al plasma de ciertos sujetos y esta
Estol a partir de 1924 lo llen de entusiasmo idea nos propusimos desarrollarla. En cuan-
por su sencillez y rapidez, por lo cual, hicieron to tuvisemos un accidente de intolerancia,
ms de cien transfusiones sin ningn acci- a pesar de la observancia rigurosa de la ley
dente. As, creyeron que el problema de las de Moss, haramos al mismo enfermo y con
transfusiones estara resuelto y lo difundieron. plasma del mismo donante, una inyeccin
Sin embargo, el 3 de setiembre de 1925 con la endovenosa para ver si era posible realizar el
aparicin de un caso clnico de una reaccin accidente tpico de la sangre total.
transfusional apareci la primera seal de El 10 de setiembre de 1926 se extrajeron 60
alarma. Era una enferma con diagnstico de cc citratada que fue centrifugada para separar
fibroma uterino que presentaba una anemia de el plasma de los glbulos. Se inyect el plas-
3.000.000 de eritrocitos por mm3 debido a las ma a una paciente que haba experimentado
metrorragias. Se resuelve hacer una transfu- un cuadro de intolerancia con la transfusin
sin para elevar el monto de sus glbulos rojos de sangre total del mismo donante. Pasado
antes de operarla. La paciente era del tipo I los primeros 4cc la enferma anunci sntomas
de Moss o sea receptor universal y el donan- similares a los que haba sufrido con la sangre
te del grupo II. La transfusin se hizo muy total con lo cual, Julio Csar Estol demostr
lentamente y se suspendi a los 80 cc dado la por primera vez que este tipo de reacciones
39
transfusionales sin la presencia de hemoglo- A pesar de que la sangre era anticoagulada
bina en la orina se deban al plasma y no a con citrato, sta era utilizada para transfusin
los eritrocitos. Concluye que las reacciones se dentro de las primeras horas de la donacin y
deben al plasma pues con la prolongada cen- a veces en forma inmediata, sin existir un al-
trifugacin estaba seguro de haber eliminado macenamiento prolongado lo cual se alcanz
los leucocitos a los cuales se le poda imputar con la creacin de los primeros bancos de san-
el accidente de acuerdo con el reciente trabajo gre despus del fallecimiento de Julio Csar
americano de Doan de mayo de 1926 (46). Estol en 1935.
Julio Csar Estol debe ser considerado el En una publicacin de mayo de 1985 Cua-
primer mdico hemoterapeuta del Uruguay renta aos al frente de la Hemoterapia nacio-
por su rigor cientfico y acadmico y en reco- nal (47), Ricardo Magri establece que efec-
nocimiento de ello el Servicio Nacional de tu su primera transfusin de sangre el 19 de
Sangre lleva su nombre a partir de 1991 (Ley setiembre de 1939 siendo practicante externo
16.214 de 1/10/1991) (figura 2.4). del hospital Pereira Rossell y actuando en la
sala dos de Ginecologa cuyo jefe era Manuel
Rodrguez Lpez.
La receptora fue una mujer joven de 23 aos
que ingres por un cuadro hemorrgico por ro-
tura de un embarazo tubario. Magri le realiz
dos transfusiones de 250cc cada una mediante
una jeringa con sangre citratada y una tubula-
dura de goma que una el pico de la jeringa a la
aguja. Pocos das despus la paciente fue dada
de alta sin ninguna complicacin.
Por esa poca, los Bancos de Sangre no
existan y los donantes eran escasos y disper-
sos. En las vitrinas o armarios de los hospi-
tales solan guardarse cajas o bandejas con
todo lo necesario para una transfusin: una o
dos jeringas grandes de vidrio de 150 a 300
cc con un pico en la parte inferior, las agujas
que permitan primero la extraccin y luego
la infusin de la sangre al paciente y un fras-
co color caramelo que llevaba la solucin de
citrato de sodio como anticoagulante. Cuando
se indicaba una transfusin, la primera y ms
relevante medida era conseguir el donante
adecuado. Era comn que en las salas hospi-
talarias existieran enfermeros, monjas, practi-
cantes e incluso mdicos que se convertan en
donantes altruistas.
En 1942, Magri ocupa el cargo de practi-
cante interno en el servicio de Asistencia
Externa del MSP donde realiz transfusiones
de urgencia, unas quince en total. Para ello,
haba una lista de dadores oficiales, confec-
cionada por el Ministerio con anlisis al da y
sangre universal (grupo 0 o IV de Moss). Se
les iba a buscar en ambulancia para dirigirse
a la casa del enfermo. Este Cuerpo de Dado-
res que organizaba el MSP contaba con una
Figura 2.4 - Libro publicado por Julio Csar Estol en 1927 y pla- estructura bastante aceptable para la poca.
ca colocada en el Servicio Nacional de Sangre cuando se le desig-
na con el nombre del Dr. Julio Csar Estol. Cada tres meses deban someterse a un exa-
40
men general, otro serolgico para la sfilis y 7. Bauer AW. From blood transfusin to hemotherapy-
The anniversary of the German Society for
hemograma, adems de obtener el carn de Transfusin Medicine and Immunology (DGTI) from
salud. Con la constancia de la donacin el a Medicinal-Historical and Bioethical Perspectiva.
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42
 Captulo 3

Historia de los Bancos

de Sangre y Plasma
El primer servicio de donantes de sangre gar de extraccin. Las bacterias se difundan
fue establecido por Percy Oliver de la Cruz a partir del aparato digestivo por lo cual la
Roja de Londres en 1921. No era mdico pero sangre del abdomen se infectaba ms rpida-
haba trabajado con los refugiados de la pri- mente que la de los msculos, articulaciones,
mera guerra mundial. En octubre de 1921, el cerebro o mdula. En estos puntos alejados del
hospital Kings College realiza un llamado a abdomen la sangre permaneca estril durante
la Cruz Roja para obtener voluntarios para do- una semana. Luego exsanguin a perros y los
nar sangre. Se establece un panel de donantes repuso con sangre cadavrica logrando la re-
que pueden ser llamados cuando se necesite cuperacin vital de los animales y demostran-
sangre fresca. Los donantes generalmente eran do que los eritrocitos de cadver mantienen la
requeridos por la polica dado que, en aquel funcin de trasporte de oxgeno. Serge Yudin,
momento, no existan comnmente telfonos asisti a la presentacin que hizo Shamov de
en las casas particulares. A cada voluntario se sus descubrimientos en el Congreso Quirrgi-
le realizaba un examen fsico y una prueba se- co Ucraniano en setiembre de 1928. Comenz
rolgica para establecer el grupo sanguneo y a utilizar en el Instituto Sklifosovsky (Sklif)
excluir la sfilis (1). El servicio de Oliver fue de Mosc, un hospital especializado en urgen-
llamado solamente 13 veces en 1922 pero, en cias, sangre de cadver para transfusin lle-
1925, la asistencia con donantes se incremen- gando a crear un pequeo depsito de sangre
t a 428 veces. En el primer congreso de la citratada conservada a 4 grados. Este centro
International Society of Blood Transfusion asistencial lleva el nombre Nikolai Vasilye-
(ISBT), que se desarroll en Roma en 1935, vich Sklifosovsky pionero ruso de la ciruga
se rindi tributo al trabajo de Percy Oliver en de urgencia y de guerra. Yudin continu la
organizar el primer servicio de donantes dis- obra de su predecesor el Dr. Alexander Bog-
ponible a cualquier hora y con la posibilidad danov con igual dedicacin. Bogdanov que
de enviar al donante a cualquier centro asis- haba viajado a Londres y haba conocido la
tencial donde se solicitara. Sin embargo, tena organizacin de Percy Oliver intent organi-
el inconveniente obvio de que el donante era zar una infraestructura nacional de transfu-
llamado justo cuando se requera la sangre y siones en su pas. En 1926 fund en Mosc
seguamos sin tener un almacenamiento pro- el Instituto Central de Hematologa primero
longado que solucionara este problema. en el mundo dedicado a las investigaciones
Los primeros intentos para conservar san- sobre las transfusiones sanguneas. Basado
gre para transfusin se realizaron en Rusia a en la filosofa comunista cre un colectivis-
partir de 1930. Previamente, en 1927 Shamov, mo fisiolgico formando un crculo con sus
del Instituto de Transfusiones de Sangre de alumnos en el que intercambi transfusiones
Jarkov en Ucrania, luego de realizar una serie de sangre mutuamente. En abril de 1928 l se
de experimentos en perros, sugiere que la san- realiz la duodcima transfusin de sangre de
gre cadavrica puede ser una fuente segura y un alumno del mismo grupo ABO pero, sufri
constante para ser almacenada (2). Descubri una reaccin hemoltica con una insuficiencia
que el grado de contaminacin bacteriana de renal durante 15 das y despus irnicamente
la sangre cadavrica dependa del tiempo y lu- falleci.
43
 En 1932, ya se haban realizado los pri- siones directas donante-receptor en el mismo
meros 100 casos exitosos de transfusiones sitio donde se encontraba el paciente.
de sangre cadavrica en Sklif y en 1937 se En 1936, Frederic Durn-Jord crea en
publican en la revista Lancet las primeras Barcelona el primer Banco de Sangre y ser-
1000 transfusiones (3). Hacia 1938, se haban vicio de transfusiones a distancia. En aquella
inyectado sangre de esta procedencia a 2.500 poca en Barcelona se realizaban fundamen-
personas de las cuales 7 murieron y 125 expe- talmente transfusiones directas brazo a brazo
rimentaron reacciones leves como fiebre y donde se utilizaban por lo general las jeringas
escalofros (1). Esta tcnica, se utilizaba en de Louis Jub (7).
personas que haban fallecido de muerte sbita En el ao 1935 se haban realizado en el
o inesperada como los accidentes de trnsito, Servicio de Transfusin Sangunea del Hospi-
ataques cardacos, homicidios, suicidios o de- tal de la Santa Cruz y San Pablo 128 transfu-
rrames cerebrales pero libre de neoplasias y siones todas ellas en forma directa a partir de
de enfermedades infecciosas. Se les realizaba familiares, donantes del hospital o donantes
una adecuada autopsia, con una colecta dentro profesionales. Las transfusiones directas en
de las seis primeras horas de fallecido y con ocasiones obligaban a la exposicin quirr-
cultivos bacterianos negativos. Fue presentada gica de la vena del brazo lo que dificultaba
en el primer Congreso de la ISBT de Roma ulteriores donaciones o transfusiones. Las
en 1935. Yudin establece que la fibrinolisis transfusiones indirectas con sangre citratada
postmortem obvia la necesidad de anticoagu- eran realizadas por Jos Antonio Grifols Roig
lacin en los pacientes de muerte sbita y la a travs de un equipo transfusor que el mismo
sangre puede ser conservada a 4 grados por haba diseado: un recipiente de vidrio donde
ms de tres semanas (4). A pesar de que este se recoga la sangre del donante en citrato y se
programa ruso fue ampliamente conocido no infunda posteriormente al paciente mediante
fue adoptado por otros pases. Slo conoce- la inyeccin de aire al recipiente. Tcnica-
mos dos reportes en USA. En uno, de sangre mente era de realizacin complicada y al utili-
citratada obtenida de 35 cadveres entre 1936 zar un circuito abierto al exterior, no permita
y 1938 fue transfundida en un pequeo hospi- su almacenamiento mas all de unas pocas
tal privado de Chicago pero este programa no horas, debido al riesgo de contaminacin bac-
fue publicado hasta 1960 (5). teriana (www.wikipedia.org/FredericDuran).
En el otro, Jack Kevorkian del Hospital Cuando comienza la Guerra Civil espaola
General Pontiac de Michigan transfundi con Durn se incorpora al Hospital 18 situado en
sangre cadavrica a siete pacientes de los cua- el monte de Montjuic para colaborar con la
les cinco sobrevivieron y dos fallecieron. En atencin de los heridos que llenaban los hos-
ningn caso se presentaron reacciones debi- pitales de la ciudad. All pudo observar que la
das a la sangre inyectada y los dos pacientes cantidad de sangre que se tena que transfun-
que fallecieron fueron como consecuencia de dir era mayor que la que podan aportar los
sus enfermedades. donantes mediante la transfusin directa. A su
El Instituto Sklifosovsky de Mosc si- vez, recibe una carta de sus amigos Wences-
gui realizando esta tcnica hasta finales de lao Dutrem y Serafina Palma, destacados en
la dcada de 1960, inclusive en el artculo de el frente, donde se lamentan de la falta de san-
Transfusion (6) se publica una fotografa to- gre para tratar los heridos. Estos dos hechos
mada en 1969. En este instituto se almacen lo deciden a abandonar el hospital y con el
sangre citratada de cadveres pero tambin de apoyo del Servicio de Sanidad del Ejrcito
donantes y placenta. En los programas sovi- Republicano es encargado de crear un ser-
ticos de donacin de sangre de las dcadas de vicio que proporcionara la sangre necesaria
1970 y 1980 ya no se menciona la obtencin para los heridos tanto militares como civiles.
de sangre cadavrica. En 1934, el mdico ruso Serge Yudin visit
A pesar de que el citrato fue hallado en Espaa y promovi la conveniencia de usar
1914 como un anticoagulante seguro, desde sangre preservada en citrato y almacenada a
la primera Guerra Mundial hasta la Guerra cuatro grados. Durn-Jord aplic este mtodo
Civil Espaola, la sangre citratada de donan- pero en lugar de usar sangre cadavrica como
tes vivos se usaba principalmente en transfu- los mdicos rusos lo utiliz en donantes vivos
44
para mantener un stock de sangre suficiente terfase clara entre los eritrocitos y el plasma
para los heridos de la guerra (3). Los donantes mantuviera su color amarillento. Las botellas
donaban sangre una vez por mes, preferible- con hemlisis eran descartadas y si el aspecto
mente en la maana y en ayunas total para de la botella era el correcto se calentaban en
evitar la bacteriemia que se produce luego de bao Mara a 37 grados antes de su infusin.
la ingestin de alimentos. En la primera visita Un camin Diamon de cuatro toneladas
del donante se realizaba un historial mdico, con dos grupos electrgenos del Sr. Vidal que
un examen fsico y una extraccin para deter- se dedicaba al transporte de pescado en el
minar su grupo sanguneo y realizar la prueba norte del pas, convenientemente acondicio-
de Wassermann-Bordet para la sfilis. Si todas nado, permiti a finales de 1936, por primera
las pruebas eran correctas se le citaba a la vez en la historia, transportar sangre para
semana siguiente para la extraccin. En prin- transfusin a una distancia de unos 300 km.
cipio slo se extraa sangre del grupo 0 que En El Rasgo se hacan envos semanales al
ira al frente de combate y del grupo A que frente y se intentaba mantener una existencia
se reservaba para los hospitales de la ciudad de 35 litros de sangre en cada hospital.
donde se transfunda previa determinacin del Al final de la guerra civil, en 1939, duran-
grupo sanguneo del receptor. te los 30 meses que funcion el Servicio de
La cantidad de sangre extrada oscilaba Transfusin de Barcelona se registraron ms
entre 300 y 400cc que se mezclaba con una de 28.000 donantes y se procesaron para
solucin de citrato al 4%. Con el donante en transfundir 9.000 litros de sangre.
decbito en la camilla, la zona de venipuntu- En febrero de 1939, cuando las tropas del
ra, generalmente el pliegue del codo, se desin- general Franco ocupan Catalua, Frederic Du-
fectaba con yodo y alcohol y se delimitaba rn-Jord emigra al Reino Unido invitado por
con toallas estriles. La sangre flua en unos Janet Vaughan de la Cruz Roja Britnica con
matraces de vidrio de 500 ml que se agitaban quien comienza a trabajar, ante la inminencia
continuamente para favorecer la mezcla de la de la segunda guerra mundial, en el almace-
sangre con el citrato con la ayuda de un sis- namiento y suministro de sangre. Fallece de
tema de vaco. Posteriormente se verificaba la leucemia el 30 de marzo de 1957 a los 51 aos
esterilidad de la sangre contenida en el matraz de edad en un hospital de Manchester.
extrayendo una muestra que se sembraba en Norman Bethune, cirujano canadiense del
tubos de agar y el sobrante se utilizaba para Hospital Sacr Coeur de Montreal abandona
comprobar el grupo sanguneo. Si la extrac- su puesto y llega a Espaa en noviembre 1936
cin era considerada correcta, se mezclaba la para organizar y coordinar la ayuda mdica
sangre de seis donantes del mismo grupo en que se enva de Canad. Desarrolla, en primer
otro matraz de vidrio de dos litros, hacindola lugar, una incansable actividad sanitaria en los
pasar por un tejido de seda con un tamao de frentes cercanos a Madrid. El 23 de diciembre
poro de 250 micras para eliminar los cogu- de 1936 Bethune realiz la primera transfu-
los y agregados que se podan haber formado sin sangunea en la ciudad universitaria de
durante la sangra. Madrid. En febrero de 1937 le llega la noticia
Los matraces vacos eran lavados con agua que ms de 100.000 malagueos huyen de la
a alta presin y esterilizados durante 30 minu- ciudad hacia Almera. Con una rudimentaria
tos a 130 grados entre 2 a 5 atmsferas para furgoneta que haca la funcin de ambulancia,
ser utilizados nuevamente. junto a sus ayudantes Hazen Sise y Thomas
Gracias a la colaboracin de los laborato- Worsley crearon el primer servicio mvil de
rios Pujol-Cullel se obtuvo un recipiente transfusin de sangre que atenda a los heri-
de vidrio cerrado bajo presin con un arco dos de la guerra civil, sobre todo nios, en la
voltaico. Eran los llamados frascos Rapide carretera Almera-Mlaga.
dado que permitan realizar la transfusin, Expres sus experiencias en el libro Cri-
sin ningn aparato transfusor, solamente con men del camino Mlaga-Almera. Sus pala-
la aguja y el filtro que llevaban conectados. bras lo dicen todo Me niego a vivir sin re-
Las botellas con sangre se almacenaban en velarme contra el mundo que genera crimen
posicin vertical un mximo de 15 das y y corrupcin No he venido a Espaa a de-
antes de utilizarlas se comprobaba que la in- rramar sangre sino a darla .....
45
 Bethune se adelant en el tiempo ejerciendo lizaron el reclutamiento de donantes volunta-
como mdico sin fronteras. En 1937 vuelve a rios. Todo resultaba muy nuevo, nadie haba
Canad para recaudar fondos para la democra- hecho esto antes dijo Mollison.
cia espaola. En 1938 se va a China para pres- Si bien Londres no fue bombardeada du-
tar sus servicios mdicos en la lucha contra la rante el primer ao de guerra la primera gran
invasin japonesa. All muri en 1939 por una experiencia ocurri fuera de tierras britnicas
infeccin que se transform en septicemia. en Dunkerque al norte de Francia, donde se
El 7 de febrero de 2006, el Ayuntamiento emplearon 190 litros de sangre y plasma. Se
de Mlaga inaugur el Paseo de los Canadien- demostr que la sangre no slo se mantena
ses. Este paseo discurre paralelo a la playa del til por varias semanas sino que adems so-
Pen del Cuervo en direccin a Almera. La portaba el rudo transporte.
placa conmemorativa dice: En memoria de En la tarde del sbado 7 de setiembre de
la ayuda que el pueblo de Canad de la mano 1940 los aviones alemanes sobrevolaron Lon-
de Norman Bethune prest a los malagueos dres y destruyeron los barrios a lo largo del
fugitivos en febrero de 1937. Se plant un ro Tmesis pero fue slo el comienzo de una
olivo y un arce, rboles representativos de seguidilla de bombardeos nocturnos durante
Espaa y Canad. cuatro meses. No existen estadsticas sobre el
En 1938 Janet Vaughan trabajando en el consumo de sangre durante los bombardeos
hospital Hammersmith de Londres recogi pero el Medical Research Council calcul que
sangre de voluntarios y la almacen en fras- a lo largo de toda la guerra, los depsitos de
cos de vidrio con citrato. De esta manera Londres, que por su disposicin estratgica se
logr reunir cincuenta frascos, el mayor dep- salvaron de los bombardeos nazis, recogieron
sito de sangre en Londres hasta esa poca. y distribuyeron ms de 260.000 litros de san-
Sin embargo, era totalmente insuficiente para gre. Janet Vaughan fue elegida una de las seis
sobrellevar una guerra y en una ciudad some- mujeres del siglo XX por la serie de la BBC
tida a bombardeos areos sera imposible Women of the Century en 1984.
convocar a los donantes. Los cirujanos, ata- Bernard Fantus del Hospital Cook County
reados en los quirfanos, no podran realizar de Chicago y uno de los primeros editores del
las transfusiones directas como hasta ese mo- Manual Merck, establece el primer banco de
mento. Un grupo de mdicos liderados por sangre de USA en 1937 en el cual, la sangre
Vaughan, basados en las experiencias rusas citratada era almacenada en botellas de vidrio
y de Barcelona, decidi utilizar botellas de en un refrigerador por ms de 10 das. Fantus
leche para almacenar la sangre citratada y los introduce el concepto de Banco de Sangre
camiones de helados para su transporte. Con- it is obvious that one cannot obtain blood
cibieron cuatro centros de almacenamiento unless one has deposited blood utilizando su
en lugar de uno y en las afueras de Londres, similitud con el procedimiento en un banco de
en cuatro puntos cardinales, para evitar que dinero. Esta denominacin no se basaba slo
fueran destruidos en su totalidad por los bom- en la metfora sino que los primeros registros
bardeos. Estos depsitos se encontraban cerca del First National Bank of Blood eran esta-
de la mayor densidad hospitalaria pero lejos blecidos en una planilla denominada Blood
del centro de Londres donde probablemente Bank Account con columnas de Debit o
cayesen las bombas. Credit donde se anotaban los movimientos
El depsito del noreste se encontraba en el de las unidades de sangre (8). A su vez, el
ala abandonada de un hospital en la poblacin mdico interno cobraba 10 dlares al paciente
industrial de Luton y el del sureste en la zona para pagar al donante. El concepto de Ban-
rural de Maidstone en dos casas adaptadas co de Sangre y la donacin comunitaria se
para la funcin. El centro del noroeste fun- desarrollaron con la segunda guerra mundial
cionaba en un ex club social de la ciudad de y luego con la formacin de la American
Slough dirigido por Janet Vaughan y el del Association of Blood Bank (AABB) en 1947.
suroeste se encontraba en una escuela para De esta manera el trmino Banco de Sangre
adultos de la ciudad dormitorio de Sutton. En se introdujo tanto en el lenguaje profesional
este centro comenz a trabajar Patrick Molli- como popular apareciendo conjuntamente en
son quien al igual que los otros mdicos rea- el diccionario mdico y en las pginas ama-
46
rillas de las guas telefnicas (8). Como ya primer frasco de vidrio al vaco conteniendo
hemos mencionado, tambin en un hospital una solucin de citrato para obtener sangre y
privado del rea de Chicago, se desarrolla en luego separar el plasma (9).
1935, un programa de transfusiones a partir En 1931, tres doctores Donald Baxter,
de sangre cadavrica lo cual no fue revelado Ralph Fox y su hermano Harry fundaron la
hasta 25 aos despus cuando el cirujano compaa Baxter Intravenous Product Corpo-
encargado del proyecto Leonard Charpier ration que fue el primer fabricante de solucio-
publica un artculo Transfusion of cadaver nes intravenosas.
blood. A contribution of the history of blood En 1939, Elliott entra en contacto con Nau-
transfusion en el Bulletin of the American rice Nesset de Baxter y juntos desarrollan el
Association of Blood Bank (8). Esta publica- primer frasco de vidrio comercial para obtener
cin de la AABB fue el predecesor de la revis- sangre, denominado Transfuso Vac, sustitu-
ta Transfusion que se comienza a publicar a yendo a las copas de vidrio, frascos de boca
partir de 1961 y que actualmente conmemora ancha o botellas de leche que se utilizaban
sus 50 aos de existencia. hasta ese momento. El nuevo frasco se puso a
Se estima que entre 1935 y 1937 se trans- prueba con ms de 800 transfusiones en seis
fundieron en Chicago unos 35 pacientes con hospitales. Originalmente contena citrato de
sangre cadavrica. Es probable que dichas sodio pero luego, con el desarrollo del ACD
transfusiones se hayan realizado en el Hospi- como anticoagulante durante la segunda gue-
tal Little Company of Mary fundado en 1930 rra mundial, ste se utiliz en los frascos de
del cual Charpier era director mdico y jefe vidrio al vaco para prolongar el almacena-
del departamento de ciruga. En 1950, en este miento de la sangre a 21 das (10). En 1941,
hospital de Chicago el cirujano Richard Lawler Baxter y Elliott crean el Plasma Vac frasco
realiza el primer trasplante de un rgano cada- de vidrio al vaco para separar el plasma de la
vrico. En 1990, Joseph Murray quien obtuvo sangre total.
el premio Nobel por sus trabajos en trasplante En 1937, la Cruz Roja Americana se intere-
renal compartido con Donnall Thomas por los sa por primera vez en la colecta de sangre. Su
trasplantes de mdula sea, en su conferencia director William DeKleine recluta donantes
cuando recibe el premio, cita el caso del tras- voluntarios para ser enviados a los hospitales
plante de Chicago (8). Coincidentemente, los y realizar transfusiones directas, basndose en
dos primeros cirujanos que reportan trasplan- el programa de la Cruz Roja Britnica desa-
tes renales cadavricos, Voronoy en Ucrania, rrollado por Percy Oliver en 1921.
quien publica el caso en una revista espaola John Elliott lee en el peridico la nueva
en 1936 y Lawler en USA, trabajaron junto a actividad de la Cruz Roja y le enva corres-
los dos cirujanos que realizaron las primeras pondencia a DeKleine explicando su proyecto
transfusiones cadavricas, Shamov en el este para obtener plasma lquido.
y Charpier en el oeste. En 1939, el director de la Cruz Roja visita
En USA, la obtencin de plasma para Carolina del Norte, queda impresionado con
el tratamiento del shock hipovolmico en la el trabajo de Elliott y a partir de este momento
guerra se inici en gran parte gracias a los la Cruz Roja fomenta su difusin por varios
trabajos de John Elliott en la dcada de 1930. estados de USA. En 1940, la Cruz Roja Bri-
Elliott a partir de 1918 trabaj en la Mari- tnica solicita a la Americana que le enve
na de USA y fue asignado como tcnico de plasma lquido. El programa de recoleccin
laboratorio en la Naval Medical School de y envo de plasma lquido por el mtodo de
Washington. Estando en la Marina se casa Elliott comienza en agosto de 1940. Pero, el
con Frances Porter de Salisbury. En 1929, se programa colapsa en enero de 1941 cuando
mudan a esta ciudad donde abren un labora- DeKleine descubre que la Cruz Roja Britnica
torio privado que funciona con el Hospital no ha usado el plasma americano por contami-
Salisbury luego reorganizado a Rowan Me- nacin bacteriana (11). La Armada americana
morial Hospital. Trabajando en el laboratorio a su vez elige el plasma liofilizado en lugar del
del Hospital Rowan Memorial de Salisbury en plasma lquido para su uso en la guerra.
Carolina del Norte su gran proyecto fue pro- John Elliott no era mdico. Sus doctores
ducir suero y plasma estril. Cre, en 1936, el amigos le aportaron el ttulo de Doctor of
47
Science (honorary) del Coatawba College de
Salisbury. De esta manera, John Elliott utili-
zaba en sus publicaciones la abreviatura ScD.
En 1945, Elliott estando de vacaciones en
Hollywood, en la Florida, visita el Dade Coun-
ty Blood Bank en Miami al cual haba ayudado
a organizar en 1941. A partir de febrero de
1946 se muda de Salisbury a Miami y comien-
za a trabajar en este Banco de Sangre.
Funda la compaa Dade Reagents Inc. la
cual se dedica a crear sueros hemoclasifica-
dores. En 1949 esta firma comercializaba la
mayora de los sueros hemoclasificadores que
se usaban en USA.
En 1947 es electo primer presidente de la
Florida Association of Blood Banks. Fue el
primer estado del pas en tener una agrupa-
cin de los bancos de sangre.
En ese ao, la Cruz Roja Americana decide
restaurar su programa de donacin de sangre
y se designa a Louis Diamond como director
mdico.
Se produce tambin la mayor explosin de
un tanque de petrleo en el Port of Houston
en Texas matando e hiriendo a cientos de
personas. Este incendio, mostr la necesidad
de contar con una infraestructura nacional de
Bancos de Sangre siendo la piedra fundamen-
tal para la creacin de la American Associa-
tion of Blood Banks (AABB). En noviembre
de 1947 en Dallas-Texas, se funda la AABB
siendo John Scudder el primer presidente.
John Elliott integra el primer Directorio y
ser luego vicepresidente.
En el primer Annual Meeting de la AABB
en 1948 presenta un trabajo titulado Red cell
suspensin for transfusion. En 1949, inicia
un programa formal de entrenamiento para
tcnicos de otros bancos de sangre de forma
similar a lo que en Uruguay realiza la Escuela
Universitaria de Tecnologa Mdica (EUTM)
Figura 3.1 - Primera edicin del Manual de la American Associa-
dependiente de la Facultad de Medicina. tion of Blood Bank (AABB). Biblioteca de la Ctedra de Medici-
Junto con Jack Griffitts, quien luego sera na Transfusional.
el noveno presidente de la AABB, escriben
el primer manual de procedimientos tcnicos
para el equipo del Blood Bank Dade County.
Mucho del contenido de este documento se
transfiere en 1951 al Manual of Procedures
de la Florida Association of Blood Banks. En
1953, la AABB publica la primera edicin del En agosto de 1954, John Elliott que era un
Manual of Technical and Procedures (figura gran fumador, muere de un ataque cardaco es-
3.1) que se ha seguido publicando hasta el da tando en Hait como consultante para organizar
de hoy siendo la 15a la ltima edicin. un banco de sangre. Unos pocos das despus
48
el Dade County Blood Bank fue denominado drio con una solucin de Rous y Turner que
John Elliott Blood Bank denominacin que contena glucosa la cual, poda actuar como
se mantuvo hasta 1981 cuando este banco de un coloide impidiendo la hemlisis dado que,
sangre pas a formar parte de la Cruz Roja en esa poca, se pensaba que los eritrocitos
Americana. A partir de 1956, en el meeting eran impermeables a la glucosa. Luego, se
conjunto de la AABB y la ISBT que se realiz demostr el metabolismo anaerobio de los
en Boston, la AABB establece un Premio en glbulos rojos siendo la glucosa su principal
honor a John Elliott (the John Elliott Memo- fuente energtica. En 1958, Robertson, Rous
rial Award). En 1971 se coloca una placa re- y Turner reciben el premio Landsteiner de la
cordatoria en el Rowan Memorial Hospital de AABB por sus estudios pioneros en la preser-
Salisbury siendo el orador del acto su amigo vacin de los eritrocitos (16).
Jack Griffitts. En la segunda guerra mundial se utiliz
En una carta escrita en 1953, el ao antes una solucin de citrato y glucosa de mucho
de su muerte, establece que There is no doubt menor volumen luego que se demostr en
that the plasma bank established at Rowan 1940 que la glucosa actuaba preservando los
Memorial Hospital in 1936 antedated the eritrocitos y estos tenan una sobrevida nor-
Cook County Hospital Blood Bank establis- mal cuando eran infundidos. Entre 1938 y
hed during the same year. 1942, varios trabajos demostraron que la libe-
John Elliott a pesar de no ser mdico, debe racin de potasio intracelular y la hemlisis
ser reconocido como una persona que desa- que ocurra en la conservacin de los eritroci-
rroll equipamiento, produjo reactivos, adies- tos en soluciones de citrato-dextrosa poda ser
tr tcnicos y estandariz los procedimientos disminuidas agregando un diluyente cido. A
de los florecientes bancos de sangre de USA. su vez, las soluciones de citrato-dextrosa en
Puede considerarse que a partir de 1914 el los frascos de vidrio que se esterilizaban en
conocimiento y desarrollo de la conservacin el autoclave se caramelizaban lo cual era un
ex vivo de la sangre, la creacin de los Bancos inconveniente. En cambio, en las soluciones
de Sangre as como muchos de los adelantos acidificadas de citrato dextrosa no se produca
tcnicos actuales fueron inducidos por los este cambio de color del anticoagulante (17).
conflictos blicos como las dos guerras mun- As surgi el ACD, cido ctrico dextrosa,
diales, la de Corea, Vietnam y la del Golfo cuya introduccin rutinaria como solucin an-
continuando hoy en Afganistn e Iraq. ticoagulante y preservadora de los eritrocitos
Precisamente, en un estudio reciente, se ex vivo en el Reino Unido se realiz luego
demuestra el microquimerismo transfusional, de finalizada la segunda guerra mundial.
que es ms frecuente en los pacientes con Despus de los estudios sistemticos de los
trauma excombatientes de la guerra de Viet- beneficios as como de los posibles efectos
nam (12). deletreos del ACD realizados por Loutit en
El primer trabajo sobre conservacin de 1943, los glbulos rojos se comienzan a con-
los eritrocitos ex vivo fue publicado por servar en ACD en los bancos de sangre a 4
Fleig (13) en 1910 quien extrajo 80 ml de grados durante 21 das.
sangre desde conejos y la desfibrin. Luego, En la dcada de 1960 se demuestra que
los eritrocitos fueron lavados con una solu- los eritrocitos presentan menos lesiones de
cin isotnica de agua termal y almacenados conservacin manteniendo mejores niveles
durante 7 das en una caja de hielo hasta de ATP y 2,3-DPG en soluciones de citrato
que fueron devueltos al animal donante. El fosfato dextrosa que contienen menos cido
aumento del nmero de clulas circulantes ctrico. Nace as una nueva solucin anticoa-
sugiri que la mayora de las clulas inyecta- gulante conservadora el CPD (Citric acid-
das eran viables. Phospate-Dextrose) que prolonga el perodo
Weil (14) en 1915 demuestra que la sangre de conservacin in vitro a 28 das (18).
citratada puede ser almacenada en una caja de La idea de almacenar separadamente los
fro durante varios das para luego transfun- eritrocitos con soluciones nutritivas de adeni-
dirla con seguridad en animales. na y glucosa fue propuesta inicialmente por
En la primera guerra mundial Robertson Fischer en 1965 (19).
(15) utiliz sangre citratada en frascos de vi- El agregado de adenina como nutriente de
49
los eritrocitos mejora su viabilidad. En la solu-
cin de CPD-A, cuando la adenina se agrega
a los glbulos rojos luego que el plasma es
retirado de la sangre total, la sobrevida de los
eritrocitos a 4 grados se prolonga a 35 das.
Actualmente, la mayora de los bancos de
sangre utilizan una solucin anticoagulante de
CPD y una conservadora de Saline-Adenine-
Glucose-Manitol (SAGMAN) que mantiene
los glbulos rojos viables por 42 das.
En Uruguay, el 12 de noviembre de 1942
se inaugura el primer Banco de Sangre del
pas que se denomina Central de Sangre y
Plasma. Comienza a funcionar en el Instituto
de Patologa de la Facultad de Medicina sien-
do decano Julio C. Garca Otero. Sus prime-
ros directores fueron Dinor Invernizzi, Ral
Canzani y Silio Yannicelli.
En 1947, la Central de Sangre y Plasma
realiz un curso de Hemoterapia el cual fue
auspiciado por la Comisin del Interior de
la Facultad de Medicina cuyo presidente era
Domingo Prat. El objetivo era divulgar y
ensear el conocimiento de los adelantos de Figura 3.2 - Curso de Hemoterapia realizado en 1947 por la Cen-
la hemoterapia y la plasmoterapia en forma tral de Sangre y Plasma de la Facultad de Medicina de Montevi-
terico-prctica principalmente para mdicos deo, Uruguay e impreso por la imprenta Rosgal. Biblioteca de la
Ctedra de Medicina Transfusional.
y tcnicos del interior del pas ya que la Cen-
tral de Sangre y Plasma haba colaborado, en
todo lo que pudo, en instalar los servicios de
transfusiones en Salto, Trinidad, San Jos as
como el que se deseaba realizar por esa fecha
en Melo. Los temas tratados fueron publica- captulo sobre la Isoinmunizacin materna por
dos, por la Facultad de Medicina, en un libro factores Rh-Hr y ABO en las eritroblastosis
Curso de Hemoterapia editado en marzo de perinatales donde describe las caractersticas,
1947 por la imprenta Rosgal de Montevideo constitucin, gentica, nomenclatura y aplica-
(figura 3.2). cin del factor Rh descubierto por Landsteiner
El primer captulo sobre los sistemas de y Wiener siete aos antes en 1940. A su vez,
grupos sanguneos ABO, MN y P fue escrito establece el mecanismo fisiopatolgico de la
por Hctor Mazzella nuestro querido profesor EHC basado en los conceptos de Levine y Stet-
de Fisiologa cuando ingresamos a la Facultad sson sobre la inmunizacin materna causada
de Medicina en 1970. Roberto Caldeyro-Barcia por antgenos fetales y ausentes en ella. En lo
escribe dos captulos de este libro, uno sobre esencial, establece que la fisiopatologa de la
las soluciones anticoagulantes y otro sobre la EHC involucra un problema de inmunologa
conservacin del plasma. Euclides Peluffo, clnica. Se plantean como tratamientos neona-
Profesor Agregado de Pediatra, relata el cap- tales las transfusiones de sangre Rh negativas o
tulo sobre Eritroblastosis Perinatales trmino las exsanguinotransfusiones parciales o totales.
que sugiere sustituir por el de Enfermedad Como medidas preventivas se propone evitar
Hemoltica Congnita (EHC). Describe las for- las transfusiones en mujeres en edad procreati-
mas clnicas y establece que en varias oportu- va e incluso en nias y en el sentido de elimi-
nidades han realizado recambios parciales de nar las aglutininas residuales antes del nuevo
sangre del nio de 40 o 50 cc, una o dos veces embarazo se ensayan sangras teraputicas.
por da, durante varios das segn la gravedad Por ltimo, Alfredo Ubaldo Ramn Gue-
del cuadro clnico. Silio Yannicelli es autor del rra, Profesor Agregado de Pediatra, escribe
50
el captulo sobre Hemo y Plasmoterapia en el
Lactante (sangre y sus derivados principales)
estableciendo cuando, qu, cunto y cmo se
debe transfundir.
En 1952 se resuelve integrar la Central de
Sangre y Plasma al Hospital de Clnicas sien-
do el primer servicio mdico del hospital. Un
ao despus, con el ingreso de los primeros
pacientes a la Clnica Semiolgica del piso 8,
pasa a denominarse Servicio de Transfusio-
nes ocupando la planta fsica donde funciona
actualmente, la Ctedra de Hemoterapia pri-
mero y de Medicina Transfusional despus,
a partir de su creacin en 1978 (www.hc.edu.
uy). El Servicio de Transfusiones del Hospital
de Clnicas Dr Manuel Quintela es dirigido
por Dinor Invernizzi a partir de 1952 hasta
1962 (figura 3.3). Escribe dos trabajos uno so-
Figura 3.4 - Publicacin Hemlisis intravascular por transfu-
bre hemlisis intravascular por transfusin sin de sangre incompatible del Dr. Dinor Invernizzi. Biblioteca
de sangre incompatible (figura 3.4) donde de la Ctedra de Medicina Transfusional de la Facultad de Medi-
cina, Montevideo, Uruguay.
expone un caso clnico de una incompatibili-
dad ABO en una paciente de 54 aos a la que,
el 22 de diciembre de 1949, se le realiz una
operacin de Halsted por un neoplasma de
mama derecha. Hace consideraciones diagns-
ticas y teraputicas y compara este caso con (tngase presente que el virus de la hepatitis
dos publicados por Wiener. B fue descubierto recin en 1965, ver historia
de las enfermedades trasmisibles). Entre las
medidas preventivas, establece en el punto i)
Es obligatorio extremar el cuidado en la lim-
pieza y esterilizacin de todo el material utili-
zado para inyecciones o extracciones de sangre
(agujas, lancetas, jeringas, pipetas, equipos
para venoclisis, etc). Un mtodo sencillo es el
de utilizar como lancetas, pas de gramfono
cromadas insertadas en un pequeo tapn de
corcho, que se esterilizan con calor seco (es-
tufa) colocando 4 o 5 dentro de un tubo de
ensayo (figura 3.5).
Julio Csar Beltrn contina con la direccin
Figura 3.3 - Placa recordatoria al Dr. Dinor Invernizzi que se en-
cuentra en el Departamento de Hemoterapia del Hospital de Cl-
del Departamento de Hemoterapia del Hospital
nicas en reconocimiento a quien fue su primer Director Mdico de Clnicas desde el 1 de marzo de 1963 hasta
entre 1952 y 1962.
1970. Desarroll y centraliz la atencin de los
pacientes con hemofilia en este servicio univer-
En el otro artculo Epidemiologa y pro- sitario. Realiza un trabajo sobre esta patologa
filaxis de la hepatitis infecciosa epidmica y (tema puesto al da) publicado en 1952, donde
de la hepatitis por inoculacin, publicado en se exponen tres casos clnicos (figura 3.6). El
1953, establece que la hepatitis por inocula- primero es un paciente de 27 aos enviado del
cin es producida por un agente filtrable muy interior por hematuria con el diagnstico de he-
similar al que produce la hepatitis infecciosa. mofilia que es tratado con 900 cc de plasma. El
Algunos autores ingleses llaman virus A al segundo caso es un nio de 3 aos que llega a
que produce la hepatitis infecciosa y virus B, la consulta por tumefaccin de tobillo y panto-
al que produce la hepatitis por inoculacin rrilla izquierda con un voluminoso hematoma
51
 Figura 3.6 - Publicacin sobre Hemofilia del Dr. Julio Csar
Beltrn. Biblioteca de la Ctedra de Medicina Transfusional de
la Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.

Figura 3.5 - Publicacin Epidemiologa y profilaxis de la hepa-

titis infecciosa epidmica y de la hepatitis por inoculacin del
Dr. Dinor Invernizzi y lancetas para puncin digital utilizando
pas de gramfono cromadas insertadas en un pequeo tapn de
corcho. Biblioteca de la Ctedra de Medicina Transfusional de la
Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.

Facultad de Medicina (Hospital de Clnicas)

funciona una policlnica de sndromes hemo-
rragparos donde se estudian y se tratan estos
enfermos. Esta policlnica queda a disposicin
de los colegas que deseen enviar sus pacientes,
de regin anterior del trax provocado por una ya sea para completar su estudio, ya sea para el
puncin esternal. Recibe transfusiones de san- tratamiento con transfusiones al igual que en el
gre y plasma con medicacin antianmica. Tra- momento actual.
tamiento de la hemartrosis con reposo, hie-lo Entre 1970 y 1973 el Departamento de He-
y vendaje compresivo. Tratamiento local de moterapia es dirigido por Victor Vila quien
las heridas con espuma de fibrina, trombina y contina con el desarrollo de la atencin de
venenos de serpiente. El ltimo caso es tam- los pacientes con hemofilia e introduce mejo-
bin un nio de 4 aos enviado del Hospital ras en el fraccionamiento de los hemocompo-
Pedro Visca por gingivorragias y equmosis. nentes principalmente del crioprecipitado.
A los tres das de edad present hemorragia Germn Surraco ocup la direccin desde
grave del cordn umbilical que slo pudo ser el 22 de abril de 1974 hasta el 31 de marzo
cohibida por transfusiones y en 1948 ingres de 1976 no pudiendo finalizar el perodo
por un gran hematoma de regin gltea que al por razones de salud. El 1 de abril de 1976
ser escindido dren sangre sin coagular pre- asume la jefatura Alcides Rodrguez hasta el
sentando una anemia severa. El cuadro actual 31 de marzo de 1978 en que se crea la Ctedra
es tratado con transfusiones de sangre (250 de Hemoterapia (figura 3.7) y se lo designa
cc), vitaminas K y C con medicacin antia- como primer Profesor grado 5, cargo que ocu-
nmica. En este trabajo, dice Beltrn, que en pa hasta el 30 de junio de 1987. Los profeso-
el servicio Central de Sangre y Plasma de la res siguientes fueron Victor Vila desde el 1
52
 presenta una mocin que dice as: La Socie-
dad de Ciruga de Montevideo, considerando
que el tratamiento heroico de una anemia
aguda grave no puede ser realizado integral-
mente en todos los casos en los Servicios de
Urgencia de nuestros Hospitales, por la impo-
sibilidad de ejecutar en el momento oportuno
la transfusin masiva sangunea de reposicin,
se dirige al Ministerio de Salud Pblica ins-
truyndolo de la imperiosa e impostergable
necesidad de la creacin de un Servicio Cen-
tral de Transfusin de Sangre de Urgencia. A
Figura 3.7 - Foto actual de la Ctedra de Medicina Transfusional su vez establece que las garantas mximas de
de la Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay, que funciona
desde su creacin en la planta baja del Hospital de Clnicas Dr. inocuidad de las dosis masivas slo pueden ser
Manuel Quintela. obtenidas cuando la operacin es confiada en
todas sus fases a un especialista. La necesidad
de esta especializacin se acrecienta si consi-
deramos que desde el punto de vista prctico,
para disponer al momento del recurso heroi-
co, forzoso es recurrir al mtodo de la sangre
de agosto de 1988 hasta el 31 de julio de 1990 extrada con anterioridad, vuelta incoagulable
y posteriormente en una segunda oportunidad y conservada. Resumiendo puede decirse que
desde el 28 de agosto de 1997 al 27 de agosto la trada de exigencia para la transfusin de
de 1999. En el intervalo de tiempo entre 1990 sangre heroica, de reposicin, puede ser sinte-
y 1997 la Ctedra de Hemoterapia, por dis- tizada as: Que ella pueda ser administrada en
posicin del Consejo de la Facultad, estuvo el momento oportuno, en la cantidad necesa-
dirigida por un triunvirato conformado por ria, con el mximo de garantas en la acepcin
Martha Nese, Walter Alalln y David Sempol. ms amplia del vocablo (Boletn de la Socie-
Luego, desde el 23 de marzo del 2001 hasta dad de Ciruga de Montevideo 1938;9:341-
el 19 de enero del 2005 asume Antonio Arago 344) la cual sigue teniendo validez hasta el
y finalmente desde el 10 de agosto de 2006 momento actual.
hasta la actualidad Jorge Decaro. Pero, esta iniciativa de Larghero no tuvo
Uno de los gestores de la Central de San- xito ni respuesta. Cinco meses ms tarde, la
gre y Plasma de la Facultad de Medicina fue muerte de un enfermo que lleg a la puerta
Pedro Larghero, profesor titular de Patologa del Hospital Maciel sangrando en blanco por
Quirrgica desde 1939, segn consta el artcu- una pequea herida del pliegue del codo, con
lo del diario El Da publicado el 16 de julio de seccin de la arteria humeral y herida de epi-
1963 es decir, dos das despus de su muerte. gastrio sin lesin visceral, provoc de parte
Como cirujano, se preocup para que existiera de Larghero el envo de una nota al MSP
sangre disponible para realizar las intervencio- colocando el asunto en su verdadero terreno
nes quirrgicas a sus pacientes. En la sesin del punto de vista tcnico-administrativo, es
del 8 de octubre de 1938 de la Sociedad de decir, deslindando responsabilidades. El da
Ciruga de Montevideo Larghero establece 11 de abril de 1939 el MSP cre el Servicio de
que en los servicios de urgencia de nuestros- Transfusiones encargando a Alberto Scaltritti
hospitales no es posible hacer una transfu- y a Larghero su organizacin.
sin masiva, implica declarar, generalizando a Sin embargo, la fase administrativa, con-
todas las anemias agudas lo afirmado para las tinuaba diciendo Larghero, colocada bajo la
hemorragias gastro-duodenales, es decir que superintendencia del Servicio de Asistencia
en el estado actual de nuestra organizacin, no Externa ha acusado en repetidas ocasiones
nos encontramos en condiciones de tratar con defectos, cuyas causas no son del caso consi-
eficiencia una anemia aguda grave y confesar derar aqu, pero cuyas consecuencias hemos
que a veces los enfermos mueren por una defi- podido apreciar los que como cirujanos de
ciencia del servicio. Por tanto, a continuacin urgencia, debemos recurrir a menudo a ella.
53
Es decir, que para los casos de extrema urgen- sujeto la donacin gratuita de 100 gramos de
cia, a cualquier hora del da o de la noche, no sangre. Apenas iniciada la campaa registra-
siempre es posible contar en cantidad y opor- ron ms de 30 dadores honorarios en el medio
tunidad, con una masa de sangre suficiente mdico-estudiantil y otros tantos en el medio
para las transfusiones de reposicin. extramdico. Pero, esta solucin que enaltece
En la reunin del 4 de junio de 1942 de la a los donantes no puede tener carcter defi-
Comisin de Mejoramiento Tcnico de la So- nitivo. En tanto no pueda ser resuelto el pro-
ciedad de Ciruga, comuniqu, dice Larghero, blema en sus verdaderos trminos, es decir,
que Dinor Invernizzi haba preparado en el de la financiacin de la materia prima, dos
Laboratorio de Patologa plasma humano para soluciones se nos presentan: 1- campaa ante
uso teraputico, resolviendo por primera vez el estudiantado y cuerpo mdico para que la
en nuestro pas, un problema de extraordina- donacin de 100 gramos de sangre sea gene-
ria importancia prctica. Llev este hecho a ralizada y 2- propaganda en el medio hospita-
conocimiento de la Sociedad dando lectura lario y civil para obtener donantes gratuitos.
a la nota que con ese motivo dirigi al Con- Es en este ltimo sentido es que nos dirigimos
sejo Directivo de la Facultad de Medicina. al Consejo Directivo solicitando la autoriza-
Esta necesidad de masa sangunea, o de su cin pertinente para iniciar la propaganda en
substituto, el plasma humano citratado me ha los Servicios de Clnica de la Facultad de Me-
llevado a confiar a Invernizzi, encargado de dicina dirigida sobre todo a familiares y visi-
la parte de fisiologa y fisiopatologa experi- tantes de los enfermos y por publicaciones en
mental en el Laboratorio de la Ctedra, de su la prensa, cuyas condiciones bsicas deben
preparacin. El problema de la obtencin de constituirlo, su carcter impersonal y la tutela
plasma humano para uso teraputico, presenta de la Facultad. En el bien entendido de que
dos fases: 1- Fuentes de aprovisionamiento de el plasma obtenido se destina exclusivamente
la sangre y 2- tcnica de preparacin, conser- para los hospitales, si esta propaganda diera
vacin y contralor bacteriolgico y biolgico el resultado esperado, la obtencin en masa
del producto. He aqu como han sido resueltas del producto desborda las posibilidades per-
por el Dr. Invernizzi. Para la Tcnica A) local sonales materiales de Invernizzi, por lo cual
adecuado e instrumental para la extraccin someto el asunto a consideracin del Consejo
de la sangre, en las condiciones de asepsia para encarar el estudio de su organizacin o
requeridas (sala de operaciones del Servicio el destino que el Consejo estime conveniente
de Navarro), B) Frascos para la recepcin para su preparacin dentro de los Institutos de
de la sangre (provisin al Laboratorio de la Facultad.
Patologa por el Economato de la Facultad En la noche del 15 de enero de 1944 se
de Medicina), C) centrifugacin (centrfugas produjo un terremoto de magnitud 6,9 en la
del Instituto de Medicina Experimental), H) escala de Richter con epicentro vecino a la
heladeras para la conservacin del Instituto de ciudad de San Juan en Argentina con decenas
Medicina Experimental, E) control biolgico de miles de muertos y heridos. El Presidente
para la sfilis (Dispensario Central del MSP) y uruguayo Juan Jos de Amzaga y su minis-
F) control bacteriolgico (Instituto de Higiene tro de Salud Pblica disponen una misin
Experimental). de auxilio, la que fue liderada por Jos Luis
El Servicio de Transfusiones del MSP abo- Bado. Dentro del equipo de cirujanos viaj
na a los dadores 10 centsimos por gramo Pedro Larghero y llevaron como hemotera-
de sangre. Considerando que el rendimiento peuta a Freire Muoz (Rev. Med. Urug. 2008;
en plasma es del 50%, 1 litro de plasma en 24:140-145).
materia prima, cuesta en el momento de la Entre los meses de febrero y julio de 1963,
extraccin doscientos pesos. Aunque el pro- inclusive hasta unos pocos das antes de su
ducto extranjero no ha llegado an a nuestro fallecimiento, Larguero concurri al canal 10
pas, tenemos la informacin de que costara de televisin, con el periodista Carlos Giaco-
trescientos pesos. Para la obtencin de mate- sa, con el fin de realizar una campaa a nivel
ria prima el Dr. Larghero junto con Invernizzi nacional para promover la donacin volun-
iniciaron una solicitud ante los estudiantes de taria de sangre. En el libro Pedro Larghero:
Medicina y mdicos, a fin de obtener de cada ciruga y pasin escrito por Pedro Bene-
54
dek, Jorge Pradines, Guaymirn Ros Bruno, desarroll las bombas peristlticas para la
Felipe Vzquez Varini y Walter Venturino, circulacin extracorprea usadas ampliamen-
publicado en el ao 2000, existe una foto en te en ciruga cardaca a partir de 1953. Las
el canal 10 de televisin con Larghero en el mismas bombas de rodillo fueron utilizadas
centro, Juan Jos Crottogini a la izquierda y el luego, con el desarrollo de la hemafresis, en
periodista Carlos Giacosa a la derecha. los separadores celulares que se utilizan hasta
En el libro, se relata tambin que en 1962, el momento actual (ver captulo historia de la
el famoso cirujano vascular Michael DeBakey hemafresis).
organiz en Houston-Texas una reunin mun- Luego de la muerte de Larghero se crea la
dial sobre Ciruga de la Aorta a la que invit Fundacin Pro-Sangre Dr Pedro Larghero
a Larghero por intermedio de Roberto Scarsi. publicndose sus estatutos en 1966 y siendo
ste pone al tanto de la patologa artica que su primer presidente Diego Estol Ancell. En
sufra Larghero a DeBakey para que tratara de noviembre 1973, se realiza el III Congreso
convencerlo de la necesidad de una operacin. de la Federacin Panamericana Pro Donacin
Aunque no se conocen los pormenores de la voluntaria de Sangre en Montevideo y el Co-
entrevista de Larghero con DeBakey sabemos rreo del Uruguay imprime un sello conme-
que aquel no le coment a ste su enfermedad morativo.
por lo cual DeBakey no tuvo oportunidad de El 18 de julio de 1908 se funda en Monte-
abordar el tema. Larghero concurri a Hous- video el Hospital Militar luego denominado
ton, su ltimo viaje al exterior, sin su segunda Hospital Central de las Fuerzas Armadas (HC.
esposa por su situacin econmica. Se piensa FF.AA). En 1940, en una piecita de reduci-
que su silencio frente a DeBakey acerca de das dimensiones, situada en la entrada de la
su aneurisma se debi precisamente a que no sala 1, Freire Muoz con la colaboracin del
poda afrontar financieramente una operacin director del Laboratorio de Anlisis Clnicos
de ese tipo en USA. Sal Puppo crearon un grupo de donantes y
Diez meses despus, en la tarde del domin- realizaron las primeras transfusiones segn
go 14 de julio de 1963 Larghero comenz con relata Gualberto Oliva en su discurso, con-
intensos dolores traco-abdominales imposi- memorando el 50 aniversario del Servicio de
bles de calmar en su domicilio por lo cual Hemoterapia, publicado en la Revista del Ser-
fue internado en el Sanatorio IQT (Instituto vicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas de
Quirrgico Traumatolgico) fundado por Jos Uruguay, volumen 13, nmero 3 de noviem-
Luis Bado luego denominado Pedro Larghero bre diciembre de 1990. Los primeros sue-
y hoy conocido como sanatorio Juan Pablo II. ros hemoclasificadores fueron aportados por
Curiosamente, su discpulo, nuestro profesor Alberto Scaltritti . En 1944, se inicia en este
de Clnica Quirrgica, Jorge Pradines, uno hospital, la conservacin de sangre en frascos
de los autores del relato , falleci tambin un de 200 cc durante 8 das en un refrigerador
14 de julio de 2005. Tal vez una marca del familiar. Freire Muoz ejerci la jefatura del
destino para sealar la unidad del maestro servicio de hemoterapia del HCFFAA hasta el
con su discpulo (Antonio Turnes, Falleci ao 1951. Hasta fines de 1952 es encargada
en Houston, el Dr Michael Ellis DeBakey interinamente la Jefa del Laboratorio Livia
en www.diariosalud.net 24 de julio de 2008). Dvila y a partir de 1953 es designado Gual-
DeBakey tambin est ligado a la historia de berto Oliva quien, a pesar de no ser mdico,
la Medicina Transfusional. contribuy al desarrollo de la especialidad,
En 1924 Alfred Beck desarroll en Ale- siendo luego tambin director del Servicio de
mania una bomba de transfusin sangunea Hemoterapia del Sanatorio Larghero.
manual donante-receptor que usaba un siste- En 1950, a impulsos de Mario Cassinoni,
ma de rodillos (molinillo de Beck). Este prin- Decano de la Facultad de Medicina, se crea
cipio fue utilizado en una bomba descrita por y organiza la Seccin Auxiliares del Mdico.
DeBakey en 1934 destinada a la transfusin El primer coordinador y director fue Eugenio
sangunea veno-venosa pero, el desarrollo de Fulquet (www.eutm.fmed.edu,uy). El curso de
la sangre citratada hizo que cayeran en des- tcnico transfusionista fue uno de los primeros
uso las transfusiones directas. Sin embargo, en dictarse. Cassinoni adems puso en fun-
el sistema le fue sugerido a Gibbon quien cionamiento el Hospital de Clnicas y cre la
55
Escuela de Graduados que permanecen hasta El primero de noviembre de 1949 el sana-
el momento actual. torio Americano inaugura su Banco de Sangre
En 1965 se cambia la denominacin de la propio dirigido por Ricardo Magri. Comienzan
Seccin Auxiliares del Mdico a Escuela de a realizarse la tipificacin del donante y recep-
Colaboradores del Mdico. En 1979 se orga- tor en los sistemas ABO y Rh. A partir de 1950,
niza la escuela en Paysand donde tambin mediante muestras enviadas del Laboratorio
se dicta el curso de hemoterapia. En 1994, se Martnez Prado, vinculado al Banco de Sangre
cambia nuevamente la denominacin a Escuela fsica y espiritualmente, se comenz a realizar
Universitaria de Tecnologa Mdica (EUTM) la determinacin del sistema Rh en gestantes
y se designa como directora a Blanca Tasende con sueros hemoclasificadores importados de
que es la primera directora egresada de esa USA (Immunohematology Research of Ortho
Escuela. Se aprueba en el Parlamento la Ley Foundation). En abril de 1950, se realiz en el
16.614 de Profesionales Tecnlogos. El curso sanatorio Americano un ciclo de conferencias
de tecnlogo en hemoterapia que se dicta en de dos distinguidos tcnicos argentinos, Alfre-
el EUTM en el piso tres del Hospital de Clni- do Pavlosky y Augusto Romero lvarez. Este
cas tiene una duracin de tres aos. ltimo, recomend sustituir el citrato de sodio
En 1998 se funda la Asociacin Uruguaya al 3,8% que se utilizaba como anticoagulante
de Tcnicos en Hemoterapia (AUTHEM) y hasta ese momento por el cido Ctrico Dex-
realizan el primer Congreso los das 14 y 15 trosa (ACD).As, en el Banco de Sangre del
de agosto de 2009 en Minas Lavalleja. sanatorio Americano se comenzaron a usar
En 1945 comienza a funcionar, en la calle frascos de vidrio reutilizables para la donacin
Misiones, el Banco de Sangre privado deno- con ACD como anticoagulante. En octubre de
minado GABO por las iniciales de los apelli- ese mismo ao se realiza en Buenos Aires-
dos de sus cuatro dueos (Gordon, Amoroso, Argentina el Pri-mer Congreso Nacional de
Bazzano y Oliva) con intensa actividad ya que Hemoterapia y Hematologa.
cubra ms del 80% de las transfusiones par- El da 5 de junio de 1948 se inaugur
ticulares. Se trabajaba con sangre universal oficialmente la Central de Hemoterapia de
grupo 0 pero an no se tipificaba el sistema la Colonia Saint Bois. Estaban presentes en
Rh. Luego, este banco privado se muda a la representacin del Presidente de la nacin
calle Ejido y Colonia. Uno de los sanatorios su esposa Matilde Ibez de Batlle Berres
privados donde se realizaban las transfusiones y Uruguay Marino Director de la Colonia.
por parte de GABO era el Sanatorio Navarro Como encargado de este servicio se design
en la avenida Agraciada y Surez donde ope- a Ricardo Magri.
raba Pedro Larghero quien comenzaba pun- En 1952, se crea el Banco de Sangre del
tualmente a la seis de la maana. Hospital Britnico de Montevideo siendo diri-
Otro de los sanatorios privados que conta- gido por Diego Estol Ancell quien al fallecer
ban con la asistencia de GABO para realizar su padre Julio Csar Estol en 1939 , a los 19
las transfusiones era el Sanatorio Americano aos de edad ingresa al Hospital Britnico
inaugurado el 19 de setiembre 1948. La asis- como ayudante de Laboratorio y en 1957 se
tencia que brindaba GABO al sanatorio era grada de mdico.
muy buena pero, tena tres inconvenientes. En 1953 se promulga la Ley 12.072 que
Primero, demora en los traslados desde su crea el Servicio Nacional de Sangre (SNS)
sede en la calle Ejido la cual se haca ms como organismo dependiente del Ministerio
notoria en caso de urgencia. Segundo, los do- de Salud Pblica (MSP). En el artculo 11 se
nantes deban realizar la donacin de sangre determina para su financiamiento, un impues-
en la sede de GABO fuera del sanatorio y ter- to del 1% sobre las primas de Seguros o de
cero, como se trabajaba casi exclusivamente Capitalizacin que emita el Banco de Seguros
con sangre del grupo 0 la reposicin se exiga del Estado (BSE) o las Compaas particula-
de ese mismo grupo lo cual, a veces, no era res, en las transacciones que se realicen en el
fcil de cumplir. Por ello, a mediados de 1949 territorio nacional.
el sanatorio le propuso a GABO la necesidad En 1967 se nombra la Comisin Intervento-
de instalar un Banco de Sangre en el propio ra Honoraria del SNS integrada por Silio Yan-
sanatorio lo cual GABO no acept. nicelli, Germn Surraco y Diego Estol Ancell.
56
 En 1979 se firma el decreto PE 392/979 abierta mientras se mantenga dicha coordina-
que fija los cometidos del SNS y donde se cin (artculo 23).
establecen cuatro programas: 1- Banco de En su artculo 28 establece que queda
Sangre de Reserva e Intercambio, 2- Progra- prohibido en todo el territorio nacional la
ma de elaboracin de sueros hemoclasifica- plasmafresis salvo la que se realiza con fines
dores, 3- Programa de hemoconcentrados y teraputicos directos. Se excepta de esta
4- Programa de preprocesamiento de plas- disposicin al SNS y a aquellos servicios de
ma. En el programa 2 se ha establecido, en hemoterapia a quienes el MSP expresamente
la actualidad, el Laboratorio de Referencia autorice.
Nacional en Inmunohematologa con certifi- Luego, en 1994 el decreto PE 497/994
cado de calidad, otorgado por el programa de modifica los artculos 21 y 22 del decreto PE
control de calidad de la OPS: 392/79 reglamantario de la Ley 12.072. Se
Dentro del programa 1 el SNS deber a) establece que el valor de cada crdito perso-
mantener en la medida de lo posible y en nal ser equivalente a una unidad de sangre o
forma permanente un stock de grupos ABO hemocomponente pero, para aquellos servi-
y Rh menos frecuentes para apoyar en caso cios de Hemoterapia que demuestren preparar
de necesidad a los Servicios de Hemotera- hemocomponentes en ms del 65% de las
pia pblicos y privados mediante el rgimen unidades extradas, el crdito personal tendr
de crditos y reposicin, b) centralizar la un valor de dos unidades de sangre o hemo-
informacin sobre el inventario diario de componentes. A su vez, se crea la categora
sangre, plasma y componentes existentes en de donante vitalicio para aquellas personas
los servicios de Hemoterapia y c) organizar que hubieran donado sangre ms de 30 veces
el intercambio de estos productos por parte al SNS y sean mayores de 65 aos.
de los servicios entre s y con el propio SNS La Sociedad de Hemoterapia del Uruguay
mediante el rgimen de crditos y reposicin. se constituy el 28 de octubre de 1958. Una
Se crea el crdito personal que se le en- vez que los posibles integrantes de la sociedad
tregar a cada donante que efecte la donacin fueron citados, el 4 de noviembre se realiz
de sangre en el local del SNS o sus unidades el acto eleccionario resultando presidente
mviles el cual ser expedido a su nombre Silio Yannicelli, secretario Germn Surraco
y ser vlido en el sistema de intercambio y tesorero Ricardo Magri. Con un esfuerzo
por una unidad de sangre o su equivalente en constante y sostenido la sociedad lleg a con-
plasma (artculo 21). Los servicios de hemo- tar con 50 asociados pero luego de culminar el
terapia podrn canjear los crditos personales primer mandato se desmembr por profundas
que reciban nicamente ante el SNS por las diferencias con Aparicio Mndez ministro de
unidades de sangre correspondientes y slo Salud Pblica de la poca ( 1961-1964).
podrn ser utilizados, antes de los 13 meses En la ciudad de Montevideo, el da mar-
de emitidos, para la cancelacin de deudas tes 2 de mayo de 1978, en el local del SNS,
adquiridas por dichos servicios en su partici- un grupo de mdicos hemoterapeutas fun-
pacin del Sistema de Intercambio. dan nuevamente la Sociedad de Hemoterapia
En el artculo 22 se determina el crdito e Inmunohematologa del Uruguay como
personal permanente para las personas que asociacin civil que tiene como cometidos:
hayan efectuado en un perodo de 24 meses 1- promover el conocimiento cientfico de
por lo menos cuatro donaciones de sangre la hemoterapia y de la Inmunohematologa,
en el SNS y mantengan en l, ulteriormen- 2- estimular el perfeccionamiento de sus in-
te la condicin de donante peridico. ste tegrantes y del personal de los servicios de
ser vlido para cancelar cualquier deuda de Hemoterapia, 3- difundir los conocimientos
sangre del titular y de sus familiares directos relacionados con la especialidad y de su apli-
(padres, hijos, cnyuges). cacin clnica, 4- proponer a las autoridades
La coordinacin de cada servicio de hemo- todas las medidas que sean necesarias para
terapia con el SNS en el sistema de intercam- mejorar los servicios de Hemoterapia y 5-
bio se establece en los artculos 6 al 8 del procurar la formulacin de leyes, ordenanzas
decreto y generar la apertura de una Cuenta o disposiciones destinadas a mejorar el fun-
Corriente o crdito institucional que quedar cionamiento de los servicios de Hemoterapia.
57
 En los aos siguientes, se imprimen varios
nmeros de Hemoterapia-Revista de Medici-
na Transfusional y publicacin oficial de la
Sociedad (figura 3.8).

Figura 3.8 - Revista Hemoterapia. Publicacin oficial de la So-

ciedad de Hemoterapia e Inmunohematologa del Uruguay.

En 1980 renuncian Yannicelli y Surraco

asumiendo la Direccin del SNS Diego Estol,
cargo que ocupa hasta 1990 cuando se retira
por jubilacin. Form clubes de donantes
de sangre para el SNS y en 1984 desarroll
el convenio con la planta fraccionadora de la
Universidad Nacional de Crdoba (UNC) en
Argentina que se mantiene hasta la actualidad.
En 1980, el SNS publica el Manual de Normas
Tcnico Administrativas de los Bancos de San-
gre y en 1989 las Normas para el uso de Sangre
Humana y sus componentes (figura 3.9).
En 1985, se establece el decreto PE 614/985
que reglamenta la reposicin de sangre y com-
ponentes transfundidos. En este decreto, por
primera vez, se entiende por volumen de san-
gre a la unidad de sangre total (artculo 7.1).
Se determina que en la actividad privada o
mutual podr establecerse un depsito-garan-
ta equivalente a dos unidades reajustables. Si
las unidades transfundidas son repuestas en un
perodo de 45 das se devolver el depsito-
garanta. En caso de no devolucin, el monto
slo podr utilizarse en el mejoramiento o
complementacin de los elementos tcnicos Figura 3.9 - Manual de Normas Tcnico Administrativas de los
afectados a los servicios de hemoterapia pre- Bancos de Sangre (1980) y Normas para el uso de sangre y sus
componentes (1989), publicadas por el Servicio Nacional de San-
via anuencia del SNS. gre (SNS).
58
 Entre 1990 y 1992 la direccin del SNS es- tacin especficos para servicios de Hemote-
tuvo a cargo de Antonio Arago, desde octubre rapia lo que mejor notablemente la calidad
de 1992 hasta junio 2009 por Andrew Miller y de los registros de los procesos, su trazabili-
a partir de esta fecha por Mara Lourdes Viano. dad, disponibilidad inmediata de datos y esta-
En 1991 mediante la Ley 16.168 se estable- dstica. Pero, carecemos en el momento actual
ce que todo trabajador de la actividad pblica de un programa nico para todos los servicios
o privada que realice una donacin de sangre de hemoterapia del pas y su conexin a una
a bancos de sangre oficiales o que se encuen- red, para intercambio de informacin por el
tren bajo reglamentacin del SNS, con la sola nmero de cdula de identidad del donante
presentacin del documento que acredite fe- y/o paciente manteniendo la confidencialidad.
hacientemente dicho acto, tendr derecho a A su vez, los servicios computarizados deben
no concurrir a su trabajo ese da y el mismo tener un sistema alternativo de registro de da-
ser abonado como trabajado. Este derecho no tos en caso que el sistema electrnico no est
podr ser ejecutado ms de dos veces en el ao. disponible. Los registros deben guardarse por
En 1992, a travs del decreto PE 420/92 lo menos durante cinco aos.
se determina el 12 de noviembre como el da El decreto PE 317/994 reglamenta los as-
nacional del donante voluntario de sangre pectos de bioseguridad en el mbito del fun-
dado que en esa fecha se conmemoran 50 aos cionamiento de los Laboratorios y Servicios
de la creacin del primer Banco de Sangre en de Hemoterapia del Sistema Nacional con el
Uruguay, la Central de Sangre y Plasma. fin de mejorar las condiciones y formas de
La OMS designa al 14 de junio de cada trabajo, minimizando los riesgos y efectuando
ao como el da internacional del donante de una efectiva prevencin de accidentes.
sangre voluntario que coincide con la fecha de En el ao 2000, con la llegada del nuevo
nacimiento de Karl Landsteiner. milenio, el MSP aplica la Resolucin GMC
A partir de 1992 el SNS establece conjun- del MERCOSUR nmero 41/2000 a nivel
tamente con el Departamento de Laboratorios nacional mediante el decreto PE 384/000 de
del MSP un control de calidad externo de fecha 26 de diciembre, que establece el Re-
las tcnicas de tamizaje serolgico de las glamento Tcnico de los Niveles de Comple-
enfermedades infecciosas trasmisibles por jidad de los Servicios de Hemoterapia. En
la sangre que realizan los Bancos de Sangre l se establecen cuatro niveles de estructura
pblicos y privados. A su vez, el SNS partici- y funcin de los servicios de Hemoterapia.
pa del programa de control de calidad externo Se encuentra en vigencia para establecer la
regional auspiciado por la OPS con muestras habilitacin y registro de cada uno de los ser-
enviadas desde el Laboratorio de Referencia vicios. Relacionado con la aplicacin de este
en San Pablo-Brasil. decreto el MSP-ASSE-SNS publican en julio
En 1997, se crea por el SNS un Programa del 2001 una Gua de Evaluacin de las Uni-
de control de calidad externo de las tcnicas dades de Medicina Transfusional. Este es un
en Inmunohematologa. documento, de uso nacional, adaptado de la
En noviembre1999, la OPS-OMS publica Gua de Inspeccin de Unidades de Medicina
los Estndares de Trabajo para los Bancos de Transfusional elaborado por el grupo tcnico
Sangre que fueron preparados con base en el del MERCOSUR.
sistema ISO 9000 con la colaboracin de la De forma simultnea al decreto PE 384/000,
Asociacin Americana de Bancos de Sangre se adopta la Resolucin GMC del MER-
(AABB) y validados por el Comit Consul- COSUR nmero 42/2000 para su aplicacin
tivo Ad Hoc de Bancos de Sangre de la OPS nacional. A travs del decreto PE 385/000
despus de haber sido discutidos durante la entra en vigencia a partir del 9/01/2001 el
II Conferencia Latinoamericana de Bancos Reglamento Tcnico de Medicina Transfu-
de Sangre que se desarroll en Cartagena de sional. Uruguay fue el primer pas de los
Indias, Colombia, en mayo-junio de 1999 integrantes del MERCOSUR en aplicar estas
y en la cual particip Andrew Miller como resoluciones inclusive algunos miembros an
Director del SNS. no lo han hecho. En este reglamento vigente
A partir de la dcada de 1990 se empezaron se establece que las Unidades de Hemoterapia
a utilizar en el Uruguay programas de compu- o Servicios de Medicina Transfusional estarn
59
a cargo de un Jefe o Director que deber ser crean conveniente para la evaluacin conjunta
mdico especialista en Hemoterapia. Propone del paciente.
que la donacin de sangre debe ser voluntaria y El lema adoptado por la OMS para el ao
altruista. Determina criterios tcnicos para los 2000, promocionando el Da Mundial de la
donantes de sangre, la hemafresis, los recep- Salud el 7 de abril, fue La seguridad de la
tores, la transfusin de hemocomponentes y sangre depende de mi. En la 41 Asamblea
hemoderivados, las complicaciones transfusio- de Ministros de Salud de OPS que se llev
nales, la transfusin autloga, las clulas pro- a cabo en San Juan de Puerto Rico en octu-
genitoras hematopoyticas, sobre los registros bre de 1999, se aprob la recomendacin de
y el control de calidad. Tambin a partir de que los pases miembros dieran prioridad a
este decreto se comienza a realizar de forma los temas relacionados con la organizacin
obligatoria a todos los donantes de sangre la de la transfusin de sangre y en especial, a
tcnica serolgica para la determinacin de los todos los aspectos atinentes a la obtencin
anticuerpos anti-core del virus de la hepatitis B de sangre a partir de donantes voluntarios,
y para los virus linfotrpicos humanos tipo I/ a los efectos de asegurar la disponibilidad de
II (HTLV-I/II) que se suman a las ya existentes sangre para transfusin y mejorar su calidad y
para sfilis, Chagas, antgeno Australia o de su- seguridad en la regin de las Amricas.
perficie para hepatitis B, hepatitis C y Virus de Del 11 al 13 de setiembre de 1999 se llev
Inmunodeficiencia humana tipo 1-2 (VIH 1-2). a cabo en Montevideo un Taller Multidiscipli-
En abril de 2001, el SNS publica la Gua nario convocado por la OPS con el objeto de
para la indicacin de la transfusin de sangre y aunar criterios en la regin respecto a la selec-
hemocomponentes con el fin de racionalizar cin de donantes y generar una gua que fuera
su uso a nivel clnico y dando cumplimiento a lo ms efectiva posible para preservar los dere-
la resolucin CD41.R15 de la OPS del 27 de chos de los donantes, la responsabilidad de
setiembre de 1999 que establece en el literal los Bancos de Sangre en la produccin de los
d) la promocin en los estados parte del uso hemocomponentes y el derecho de los pacien-
eficiente de las unidades de sangre donadas en tes a la transfusin de los mismos con una
la Regin. El stock de hemocomponentes de garanta de calidad adecuada. Las conclusiones
un servicio de Medicina Transfusional no slo del taller fueron consideradas por el SNS con-
depende de la afluencia de donantes de sangre juntamente con la Sociedad de Hemoterapia
sino tambin del nmero de transfusiones y e Inmunohematologa del Uruguay elaborn-
de su correcta indicacin basada en un estric- dose un documento que fue publicado como
to balance riesgo beneficio. Seleccin de Donantes en Bancos de Sangre
La sangre y los hemocomponentes son un por el MSP-ASSE-SNS en cooperacin con
producto biolgico de disponibilidad limita- OPS/OMS en junio del 2001. Bsicamente, el
da y alto costo. Pese a todos los esfuerzos proceso de seleccin del donante comprende
realizados para garantizar la seguridad de los una estrategia en la cual participan mltiples
productos, su transfusin conlleva un riesgo factores en forma sinrgica. En primer lugar,
de reacciones adversas por lo cual su indi- la informacin brindada al donante debe ser
cacin debe basarse en todos los casos a un clara y precisa para que ste pueda actuar con
criterio teraputico estrictamente avalado por la mayor libertad posible y en forma responsa-
criterios aceptados universalmente y ade- ble. Las dos etapas siguientes son la entrevista
cuadamente valorados en cada caso. Por el y el examen fsico seguida por la extraccin y
contrario, el riesgo de complicaciones secun- la autoexclusin confidencial. Las tres instan-
darias a la transfusin no debe impedir su cias deben cumplirse cuidadosamente logran-
realizacin cuando la transfusin est correc- do la confianza y credibilidad del donante y
tamente indicada. Todo mdico habilitado por en forma sinrgica ya que una sin la otra no
la autoridad sanitaria nacional para ejercer la tienen la misma eficiencia. En el documento
medicina puede indicar una transfusin de se adjunta un modelo de Historia del Donan-
sangre, hemocomponente y/o hemoderivado, te y un modelo de cartilla de Autoexclusin
no obstante alentamos a los profesionales a para empleo luego de la donacin mientras se
solicitar la consulta con el mdico especialis- realiza la recuperacin del donante mediante la
ta en Medicina Transfusional toda vez que lo ingesta de lquidos y slidos.
60
 consejera en el donante de sangre en general,
en la parte II la consejera especfica para el
HTLV y en la parte III se incluyen documen-
tos y material informativo para ser empleados
en toda la dinmica de la consejera como
material de apoyo, para facilitar la tarea y me-
jorar su eficacia.
En Diciembre de 2004 se realiza una revi-
sin del algoritmo para el tamizaje serolgi-
co de marcadores infecciosos en las unida-
des de sangre y hemocomponentes extrados
con fines transfusionales (MSP-ASSE-SNS).
Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido
desde la adopcin del algoritmo original en
Figura 3.10 - Sello emitido por el Correo del Uruguay para con-
memorar el da nacional del donante de sangre voluntario de san-
1997 y la experiencia adquirida con su aplica-
gre (12 de noviembre de 2001). cin se considera oportuno realizar una actua-
lizacin del mismo. A partir de este momento
se establece un algoritmo diagnstico por tc-
nicas manuales y otro para cuando se utilizan
equipos automatizados.
En marzo del ao 2006, a travs del decreto
PE 56/006 se aprueba la nueva reglamentacin
Este documento se complementa en junio que regula el Sistema Nacional de Intercambio
del 2001 con la edicin, por parte del MSP, de Hemocomponentes entre los Servicios de
ASSE y el SNS con la cooperacin tcnica de Sangre el cual deroga especficamente los art-
la OPS/OMS, del Manual del Entrevistador culos 6, 7, y 8 del decreto PE 392/979.
para la adecuada seleccin de donantes con En la actualidad, en el ao 2010, existen
el fin de establecer rechazos transitorios o 80 servicios de hemoterapia, pblicos y priva-
definitivos similares en todos los servicios de dos, registrados en el SNS de los cuales 24 se
hemoterapia. Establece adems, que la gua encuentran en Montevideo y 56 en el interior
de seleccin, deber ser peridicamente revi- del pas.
sada y actualizada de acuerdo a la evolucin En el perodo de diez aos, 1995-2004, se
del conocimiento epidemiolgico relacionado extrajeron un promedio de 109.235 unidades
con la Medicina Transfusional. de sangre por ao en todo el pas con un valor
El 12 de noviembre del ao 2001, el Correo mximo de 116.626 en 1998 y un mnimo
del Uruguay realiza una emisin de 25.000 de 96.993 en el 2004. Del total de unidades
sellos con un valor de 12 pesos cada uno para donadas se extrajo el 11% en los servicios
conmemorar el da nacional del donante vo- de hemoterapia oficiales, el 36% en ASSE, el
luntario (figura 3.10). Utiliza el logotipo la 43% en las Instituciones de Asistencia Mdi-
gotita o el gotito habitualmente empleado ca Colectiva (IAMC) y el 10% en servicios
por el SNS con fines promocionales y se ha privados.
podido comprobar que esta representacin Sin embargo, segn la OPS un pas nece-
grfica irradia una alegra y simpata conta- sita para lograr la autosuficiencia de hemo-
giosa que identifica los fines sociales y prin- componentes que el 5% de la poblacin done
cipios ticos del SNS (www.snsangreuy.org). sangre. En Uruguay los donantes de sangre
En marzo del 2002, tambin el MSP, corresponden al 2,93% por lo cual sera ne-
ASSE y el SNS establecen las pautas para la cesario un 2,07% adicional lo cual corres-
Consejera en el Banco de Sangre para ser ponde a 68.310 donaciones. La OMS por su
aplicadas en aquellos donantes con estudios parte establece como nivel de autosuficiencia
serolgicos reactivos para alguna o varias 50.000 donaciones por milln de habitantes
enfermedades infecciosas trasmisibles por la por lo cual en Uruguay faltaran 68.007 do-
sangre. Estas pautas estn organizadas en tres naciones. Como vemos ambos ndices de au-
partes. En la parte I se aborda la temtica de la tosuficiencia son muy similares.
61
 En el mismo perodo de tiempo (1995-2004) ciruga torcica en el Sanatorio de Tubercu-
el promedio de hemocomponentes transfundi- losis de Chicago durante la dcada de 1960.
dos fue de 162.379 con un valor mximo en Extrajeron 534 unidades de sangre autloga
1996 de 178.829 y un mnimo de 139.951 en de 458 pacientes con hemoglobina mayor de
el ao 2001. Del total de hemocomponentes 11 g/dl. En 98% de las unidades autlogas
transfundidos los servicios oficiales realizaron fueron transfundidas en el intraoperatorio o
el 10% de las transfusiones, ASSE el 33%, las en las 48 horas siguientes (25). Estos autores
IAMC el 43% y los privados el 10% restante. fueron pioneros en demostrar la utilidad de la
Se hicieron un total de 18.693 transfusio- donacin autloga preoperatoria y la posterior
nes autlogas con un promedio anual de 1870 autotransfusin.
lo cual corresponde al 1,15% del total de trans- Todas estas publicaciones mostraban que
fusiones o el 1,71% del total de las donaciones. la autotransfusin mediante el mtodo de
En Europa se realizan un promedio de 4,2% predepsito era un procedimiento seguro pero
de transfusiones autlogas aunque la diferen- su uso no haba sido evaluado en nios o ado-
cia entre los pases es considerable y oscila lescentes. Cowell y Swickard en Wilmington,
entre el 8,9% en Italia y el 0,05% en el Reino Delaware-USA realizan un programa de auto-
Unido. En Espaa existe un porcentaje del 2,4 transfusin en 193 nios y adultos jvenes
% de transfusiones autlogas. que seran sometidos a ciruga ortopdica de
Los mdicos deben conocer las tcnicas de eleccin. Los pacientes donaron entre una y
transfusin autloga como depsito preope- tres unidades preoperatorias que fueron uti-
ratorio, hemodilucin normovolmica y la lizadas para reemplazar la prdida de sangre
recuperacin de sangre del campo quirrgico durante la ciruga.
con el fin de asegurar un uso racional de la Se realizaron un total de 444 flebotomas
sangre y evitar los riesgos inmunolgicos o de en los 193 pacientes sometidos a 203 cirugas.
transmitir infecciones de la transfusin alo- Este programa demostr ser beneficioso
gnica. Adems, estimula la eritropoyesis del para nios y adultos jvenes. Los resultados
paciente y aumenta las reservas de hemocom- preliminares fueron ledos en el Annual Mee-
ponentes por lo cual la transfusin autloga ting of The American Academy of Orthopedic
no slo aporta beneficios para los pacientes Surgeons que se realiz en Washington el 2 de
sino tambin para los servicios de Medicina febrero de 1972 y luego publicados en el Jour-
Transfusional. nal of Bone and Joint Surgery de 1974 (26).
El primer caso de donacin autloga de Otra prctica de transfusin autloga es
predepsito fue descrito por Grant en 1921 en la hemodilucin normovolmica. La hemo-
un paciente con policitemia al que se le rea- dilucin intencional indica la reduccin pro-
lizara una intervencin quirrgica pues pre- porcional de todos los constituyentes celu-
sentaba un meningioma (20). En 1937 Fan- lares y plasmticos de la sangre. La prdida
tus describe un programa de autotransfusin sangunea es reemplazada por fluidos no
preoperatorio en el Cook County Hospital de sanguneos.
Chicago (21) y en 1955 Boerema y Fierstra En el siglo XVII Christopher Wren inyecta
publican su experiencia en cincuenta casos vino en las venas de perros como sustituto
(22). En 1968 Turner describe su utilizacin sanguneo. En 1880 de la misma forma se uti-
en los procedimientos de ciruga ortopdica liza leche de vaca. Unos pocos aos despus,
(23) y luego, la transfusin autloga, fue uti- en 1876 Barnes y Little describen el uso de la
lizada por otros investigadores en casos de solucin salina para restablecer el equilibrio
ciruga electiva. del sistema circulatorio (27).
Milles, Langston y DAlessandro publican En 1886, el cirujano suizo Kronecker de-
sus primeras experiencias con autotransfusin mostr que los perros sobrevivan a un recam-
en 1962 y 1963 (24). En 1971, en una mono- bio isovolmico de sangre con solucin salina
grafa, mostraron el valor de la transfusin al 9,6% hasta que el hematocrito no se reduce
autloga como alternativa a la infusin de eri- por debajo del 15%. El trmino hemodilucin
trocitos alognicos. Utilizando la autotrans- fue introducido por primera vez por Zuhdi y
fusin eliminaron la necesidad de transfusin colaboradores (28) en 1963 cuando reportan
alognica en el 53,8% de los pacientes de una ciruga con la mquina corazn-pulmn
62
y la utilizacin de una solucin de dextrosa al Un tercer mtodo de autotransfusin es la
5% para inducir la hemodilucin. recuperacin de sangre autloga del campo
Takaori y Safar (29) en 1966 reportan la operatorio para su posterior infusin en el
sobreviva de perros diluidos hasta una concentra- mismo acto quirrgico.
cin de hemoglobina de 3 gramos/dl. Messmer En 1886 Duncan (33) us autotransfusin
y colaboradores (30) en 1967 demuestran que durante una ciruga de amputacin de un miem-
los perros sobreviven a un recambio sanguneo bro. Extrajo la sangre del miembro amputado
realizado con dextrn 60 (coloide) hasta una retornndola al paciente por va femoral.
concentracin de hemoglobina de 2,8 gramos En 1914, el obstetra alemn Theis (34)
en sangre. Estos autores, en 1973 fueron los retorn exitosamente la sangre perdida por la
primeros en demostrar que la hemodilucin rotura de gestaciones ectpicas en tres muje-
normovolmica no comprometa la oxigena- res utilizando gasas como filtro.
cin de varios rganos. Este grupo de investi- En 1818 el obstetra ingls Blundell (35)
gadores introducen en 1974 la hemodilucin tambin realiza transfusin autloga obte-
normovolmica como alternativa a la transfu- niendo sangre vaginal de una paciente con
sin de sangre homloga principalmente en una hemorragia posparto severa. La sangre
ciruga (31). En 1996, un reporte de la Ame- colectada del sitio de sangrado era lavada con
rican Society of Anesthesiologists Task Force solucin salina y reinfundida a la paciente.
on Blood Component Therapy determina que Esta tcnica, poco sofisticada, resultaba en
la hemodilucin normovolmica es un mto- un 75% de mortalidad pero marc el inicio
do efectivo y no costoso para reducir el riesgo de la recuperacin de la prdida de sangre
de la exposicin a sangre alognica (32). por hemorragia como mtodo de transfusin
La teora detrs de la hemodilucin normo- autloga.
volmica es muy simple: la sangre autloga Loyal Davis y Harvey Cushing reportan en
para ciruga es provista por la induccin y 1925 el uso beneficioso de este tipo de transfu-
tolerancia de una anemia normovolmica sin autloga en neurocirugas (36). En 1951,
intraoperatoria. Antes de la ciruga la sangre Stager hace una revisin de la literatura mdica
es extrada y el volumen es repuesto con solu- encontrando que la autotransfusin haba sido
ciones cristaloides y/o coloides para mantener utilizada con xito en 500 pacientes (37).
al paciente normovolmico. La sangre que En 1953, Dyer and Klebanoff (27) desarro-
circula por el paciente permanece diluida por llan un equipo para recuperar sangre a travs
lo cual la masa eritrocitaria que se pierde en de los laboratorios Bentley siendo sta la
la ciruga est disminuida. La sangre autloga primera mquina en ser utilizada para auto-
se retorna al paciente de acuerdo al nivel de transfusin. Sin embargo, este equipo fue dis-
hemoglobina durante la ciruga o cuando fina- continuado porque la sangre se contaminaba
liza para proveer de eritrocitos y factores de con impurezas que frecuentemente producan
la coagulacin. Este mecanismo tericamente coagulopatas y embolismo gaseoso. Luego,
reduce las necesidades de hemocomponentes en 1976, la empresa Haemonetics utilizando
alognicos. Ofrece algunas ventajas frente a la el Bowl de Latham desarrolla un CellSaver
sangre autloga obtenida por predepsito . Su que es utilizado en el intra y postoperatorio
costo es menor dado que el paciente no debe inmediato. Haemonetics ha seguido desarro-
concurrir varias veces al centro hospitalario, llando el modelo CellSaver y a partir de 2005
su realizacin consume menos tiempo, nece- produce el equipo OrthoPat para ser utilizado
sita una mnima preparacin preoperatoria en ciruga ortopdica con una capacidad para
por lo cual, se puede utilizar tanto en cirugas procesar 800 a 1000 ml de sangre por hora y
de urgencia como de coordinacin. Como se con la posibilidad de eliminar contaminantes
realiza el da de la ciruga, en el mismo block qumicos y celulares.
quirrgico, no tiene costos administrativos, de Este sistema de autotransfusin, de tamao
almacenamiento y de estudios de laboratorio. pequeo y totalmente automatizado, realiza
La edad no es una contraindicacin pero no un lavado y concentracin efectivos de la san-
se aconseja realizar hemodilucin normovol- gre recuperada, eliminando del 70 al 95% de
mica en pacientes con enfermedad coronaria, los leucocitos, plaquetas, hemoglobina libre,
pulmonar o con alteraciones de la hemostasis. citoquinas y potasio, al tiempo que recupera el
63
80% de los eritrocitos. Puede ser utilizado tam- y hemoderivados, asegurando la autosuficien-
bin para la recuperacin de sangre absorbida cia y mejorando la calidad y seguridad de la
en compresas y gasas durante la ciruga (38). hemoterapia.
A partir de 1988 Dideco desarrolla los Las fallas en el sistema transfusional se
modelos Stat, Stat P, Compact y actualmente transforman generalmente en crticas de la
el Electa (39). Nosotros utilizamos, a partir gestin de los poderes polticos-gubernamen-
de la dcada de 1990, la mquina Stap P en tales y de toda la sociedad. La eficiencia de
la Asociacin Espaola Primera de Socorros este sistema por el contrario es un ndice de la
Mutuos en cirugas cardiovasculares, ortop- madurez y solidaridad de la comunidad y para
dicas o neurolgicas pero este modelo ha sido lograrla influyen una serie de factores sien-
discontinuado. En la Ctedra de Medicina do los ms importantes culturales, econmi-
Transfusional, en el Hospital de Clnicas, an cos, desarrollo del sistema sanitario, recursos
funciona el modelo Compact el cual se utiliza humanos, geogrficos y demogrficos.
para los trasplantes hepticos dado el conve- Por tanto, la medicina transfusional no slo
nio entre el Hospital Militar y la Universidad gravita en el uso clnico adecuado de los hemo-
de la Repblica. componentes y hemoderivados (hemoterapia)
Actualmente existen, adems de los men- sino tambin en la Salud Pblica mediante la
cionados, varios modelos de equipos recupe- prevencin y diagnstico de enfermedades
radores de sangre del campo quirrgico como trasmisibles por la sangre o mediante la pre-
el CAT (contionous autotransfusion system) vencin de la aloinmunizacin sobre todo en
de Fresenius, el Cobe-Brat y el Sequestra gestantes o en mujeres en edad reproductiva
1000 de Medtronic (40) los cuales no se en- activa. Participa directamente del trasplante
cuentran disponibles en nuestro pas . de rganos slidos (rin, reno-pancratico,
De acuerdo a las guas de la American corazn y heptico) as como de la infusin de
Association of Blood Banks (AABB) la san- clulas progenitoras adultas (terapia celular y
gre obtenida del campo quirrgico y lavada en medicina regenerativa).
solucin salina debe ser reinfundida dentro de Casi todos los servicios de hemoterapia
las seis horas siguientes si se mantiene a tem- existentes hoy en todo el pas han surgido, de
peratura ambiente. En caso de refrigerarla, a una manera descentralizada, como respuesta
temperatura de heladera, dentro de las seis a las necesidades asistenciales de los centros
horas de obtenida, se puede almacenar por un de salud pblicos o privados; pero ninguno
perodo de 24 horas (41). Nosotros sugerimos de ellos es autosuficiente en hemocomponen-
infundirla en el mismo acto quirrgico o al tes y hemoderivados. La mayora realizan la
finalizar el mismo. cadena vena a vena es decir, la seleccin del
La transfusin de hemocomponentes y he- donante, la extraccin, el tamizaje serolgico,
moderivados ha dejado de ser un problema la preparacin de hemocomponentes y su in-
estrictamente mdico para ser asumido por fusin lo cual, al trabajar en forma individual,
la comunidad. sta, dona la sangre volunta- aumenta los costos operativos.
riamente a travs de sus individuos sanos, la Slo unos pocos realizan Medicina Trans-
red de servicios de Medicina Transfusional la fusional.
estudian y procesan para obtener los hemo- Existe un proyecto del MSP-ASSE-SNS de
componentes y hemoderivados lo ms segu- transformacin de la organizacin de los ser-
ros posibles, los cuales son almacenados por vicios de hemoterapia con el fin de concentrar
perodos de tiempo variables, hasta que algn la actividad en cuatro centros regionales que
individuo enfermo de la misma comunidad realicen la cobertura asistencial en todo el pas.
los necesite. En suma, la sangre as como sus El SNS se transformara en el Banco de San-
componentes o fracciones pertenecen siempre gre Metropolitano que cubrira a la poblacin
a la comunidad. Como respuesta a ello, las de Montevideo. La ubicacin de los otros tres
naciones, las fuerzas polticas y las autorida- Banco de Sangre Regionales se han selecciona-
des sanitarias han determinado prioridad a do de acuerdo a las vas de comunicacin, rea
la necesidad de organizar los servicios de de influencia, infraestructura actual, volumen
Medicina Transfusional de forma eficiente, de produccin y por haberse ya perfilado en tal
evitando la falta de sangre, hemocomponentes sentido en forma espontnea. La regional norte
64
abarcara a los departamentos de Artigas, Salto,
Paysand, Ro Negro, Rivera y Tacuaremb
proponindose como sede la ciudad de Paysan-
d. En la regional Suroeste se agruparan los
departamentos de Soriano, Colonia, San Jos,
Flores, Florida, Canelones y Durazno siendo su
sede la ciudad de San Jos. Por ltimo, la regio-
nal Este incluye los departamentos de Cerro
Largo, Treinta y Tres, Maldonado, Lavalleja y
Rocha siendo la sede la ciudad de Maldonado.
Los Bancos de Sangre Regionales extraeran
Figura 3.11 - Hemocentro del departamento de Maldonado, Uru-
sangre a donantes voluntarios en su sede o en guay.
colectas externas en unidades mviles o me-
diante la adecuacin de reas de extraccin en
los lugares de trabajo o en congregaciones de la
comunidad. A su vez recibira unidades extra- del departamento de Maldonado as como
das en los centros departamentales. En el centro representantes de la comunidad. La comuni-
regional se centraliza la preparacin de hemo- dad de Maldonado a travs de la fundacin
componentes, el tamizaje serolgico de enfer- Hemovida ha promovido el desarrollo de este
medades trasmisibles e inmunohematologa y Hemocentro y ha colaborado con su aporte
se enviaran los componentes aptos producidos econmico recaudado principalmente por la
igualitariamente con las garantas de seguridad donacin de los individuos de la sociedad lo
necesarias a los servicios de hemoterapia de cual se ha utilizado principalmente en la com-
los centros asistenciales de la regin. A su vez, pra del instrumental necesario para su fun-
el Centro Regional centralizara la produccin cionamiento. El resto de la economa, en su
de hemoderivados a travs del convenio con mayora aportado por el MSP-ASSE se utiliz
la Universidad Nacional de Crdoba y su al- en el desarrollo de la planta fsica, recursos
macenamiento y distribucin a los servicios humanos y materiales. A su vez, el terreno
de hemoterapia de acuerdo a las necesidades anexo al Hospital de Maldonado fue donado
asistenciales racionalizando, de esta manera, por la Intendencia Municipal de Maldonado
el uso de hemocomponentes y hemoderivados. y aprobado por la Junta Departamental. Este
Los servicios de hemoterapia departamentales centro abarcar a nivel departamental como
se dedicaran exclusivamente a la parte final regional a la asistencia pblica y privada si-
de la cadena vena a vena, el uso clnico de los guiendo los objetivos del Plan Nacional Inte-
hemocomponentes y hemoderivados as como grado de Salud.
los procedimientos de hemafresis teraputica Por ltimo, se propone una integracin re-
y de transfusin autloga en todas sus moda- gional de la Medicina Transfusional a nivel
lidades. Se integrar al mdico hemoterapeuta del MERCOSUR, el HEMOSUR y el Grupo
a los equipos de salud hematolgicos, onco- Iberoamericano de Medicina Transfusional
lgicos, quirrgicos, obsttricos, peditricos, con el fin de desarrollar programas nacionales
neonatales, intensivistas, etc, con el fin de ase- y regionales, fomentar la donacin de san-
gurar un tratamiento efectivo, racional y perso- gre voluntaria y altruista, capacitar recursos
nalizado de cada paciente. Actuar adems en humanos, realizar intercambio de informacin
programas de prevencin y de seguimiento y cientfica y prctica y estimular el desarrollo
desarrollar la hemovigilancia. tecnolgico de la Medicina Transfusional con
El 20 de octubre de 2009, se ha inaugu- el objetivo de lograr una mayor seguridad y
rado el primer Centro Regional en la ciudad calidad.
de Maldonado (Figura 3.11) que se utilizar
como plan piloto para el desarrollo de los
dems centros regionales. En el desarrollo
del proyecto han participado activamente
tcnicos del MSP-ASSE-SNS, la Ctedra de
Medicina Transfusional, mdicos y tcnicos
65
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66
 Captulo 4

Historia de los
Hemocomponentes y
Hemoderivados
El concepto de hemocoponentes fue intro- expansor plasmtico en el tratamiento del
ducido por el qumico norteamericano Edwin shock hipovolmico. As, el 7 de diciembre de
Cohn quien sostena que administrar sangre 1941 cuando los japoneses invaden Pearl Har-
total era un derroche dado que este fluido con- bor el stock de albmina fue enviado totalmen-
tena numerosos constituyentes tiles. Hasta te y utilizado por primera vez para tratar los
1940, el plasma era separado de la sangre y heridos de guerra sin estudios clnicos previos
conservado en forma lquida pero luego, la (2). Por tanto, la albmina fue el primer hemo-
compaa Sharp and Dohme de Filadelfia derivado transfundido con fines teraputicos.
produce el plasma liofilizado que es utilizado
para el tratamiento del shock en los heridos
de la segunda guerra mundial. Edwin Cohn,
trabajando en la Facultad de Medicina de Har-
vard en Boston, conoca que al aadir alcohol
etlico al plasma las protenas precipitaban en
el fondo del tubo de ensayo pero, todas jun-
tas. Al agregar concentraciones crecientes de
alcohol etlico en distintas condiciones de sal,
temperatura y pH observ que unas protenas
precipitaban antes que las dems (1). A este
mtodo se le denomin fraccionamiento plas-
mtico y se utiliz luego como procedimiento
industrial para la preparacin de hemoderiva-
dos de origen humano. Edwin Cohn publica
en 1946 A brief survey of its chemical com-
ponents and their natural function and clinical
uses en el primer nmero de la revista Blood,
publicacin oficial de la American Society of
Hematology (ASH) que se encuentra en la
biblioteca de la Ctedra de Medicina Trans-
fusional (ver figura 4.1) (Blood 1946;1:3-9).
Figura 4.1 - Primer nmero de la revista Blood (ao 1946). Pu-
La fraccin I del mtodo de Cohn contena blicacin oficial de la American Society of Hematology (ASH).
principalmente fibringeno y factores de la Biblioteca de la Ctedra de Medicina Transfusional.
coagulacin mientras que en las fracciones II
y III precipitaban las globulinas. La fraccin
IV era una mezcla de varias protenas y en la Cuando Isidor Radvin, un cirujano de la
V precipitaba la albmina. Dada su capacidad Universidad de Pensilvania, regresa a Boston
osmtica, cinco veces superior a la del plasma, desde Pearl Harbor, relata en su informe el
la albmina fue rpidamente utilizada como tratamiento con albmina en 87 pacientes con
67
un resultado prometedor con lo cual, sugiere dente de plasma liofilizado de la guerra a
al gobierno de USA que ya realizaba el pro- la Cruz Roja, sta comenz a utilizarla en
grama de plasma liofilizado que se embarque pacientes. Tras el fallecimiento de varias per-
en desarrollar tambin uno para la produccin sonas por hepatitis lo retir como producto
de albmina en gran escala (3). Pero, cada vez teraputico y contrat a la compaa Squibb
ms cantidad de sangre donada se necesitaba para que lo fraccionase en hemoderivados que
para cubrir ambos programas. La American no trasmitieran la enfermedad. Entre estos
Red Cross basada en la colecta anterior de productos figuraban las inmunoglobulinas.
sangre a gran escala para el envo de plasma a En 1830 Liebing y Mulder analizan una
Inglaterra tom la tarea abriendo varios cen- sustancia que denominan albumin (4) y en
tros de donacin en grandes ciudades. 1862 Schmidt desarrolla el trmino globu-
La Cruz Roja recoga la sangre, utilizaba lin para las protenas plasmticas que son
hielo para su transporte ferroviario en cajas insolubles en agua y precipitaban en peque-
hermticas hacia los nueve laboratorios far- os glbulos (5). En 1894 Gurber cristaliza la
macuticos que producan plasma liofilizado. albmina equina (6). En 1930, el bioqumico
Las botellas conteniendo una unidad de plas- sueco Tiselius inventa el procedimiento de
ma liofilizado eran colocadas en latas pro- electroforesis en bfer para separar las prote-
tectoras y le adjuntaban agua destilada como nas plasmticas (7). En 1939, Tiselius y Kabat
reconstituyente. Sin embargo, una persona (8) demuestran que en la fraccin gamma del
que deseara realizar una transfusin de este plasma contiene grandes cantidades de inmu-
plasma deba abrir el embalaje y las latas, noglobulinas. Por sus investigaciones Tiselius
extraer el tubo de goma con una aguja en recibe el premio Nobel de Qumica en 1948 y
cada extremo, introducir stas a travs de los en su honor es designado con su nombre un
tapones de goma de las dos botellas (plasma crter de la luna.
liofilizado y agua destilada), agitarlo y luego La primera inmunoglobulina fue descu-
administrarlo. El procedimiento duraba 15 bierta por Bence Jones en 1845 (9) y la lti-
minutos o ms lo cual es una eternidad cuan- ma fue la IgE en 1966 (10). La Organizacin
do se trabaja bajo el fuego enemigo (3). Mundial de la Salud en el encuentro de Praga
Por el contrario, la albmina poda ser en- en 1964 establece el sistema de nomenclatura
vasada como lquido de empleo inmediato para designar a las inmunoglobulinas (11).
y sin riesgo de contaminacin bacteriana ya En el siglo XX dos grupos de investiga-
que en el laboratorio de Cohn se le realizaba dores revolucionaron el fraccionamiento de
un proceso de pasteurizacin es decir, un ca- las protenas plasmticas. Uno en Boston, li-
lentamiento a 60 grados durante 10 horas. Se derado como ya vimos por Edwin Cohn que
necesitaba una semana para obtener cada lote mediante el uso de etanol, durante la segunda
de albmina en estas condiciones. Mientras guerra mundial obtuvo grandes cantidades de
que Cohn y su grupo de qumicos seguan albmina e inmunoglobulinas para uso tera-
trabajando en el laboratorio de Boston en el putico. El segundo fue el Instituto Behring
perfeccionamiento del mtodo del fraccio- el cual usando una tcnica de precipitacin
namiento plasmtico, las empresas afiliadas, con Rivanol separa las inmunoglobulinas. El
como Squibb and Sons, Cutter, Lederle entre Rivanol precipita la albmina, el fibringeno
otras, construyeron plantas asociadas con y las alfa y betaglobulinas mientras que las
grandes tanques de acero, frigorficos y cen- gamma permanecen en solucin (12).
trifugadoras lo que le daban aspecto similar a En 1901, Emil von Behring, bacterilo-
las plantas lecheras. Sus directores se ponan go alemn, es el primer ganador del premio
semanalmente en contacto con Boston para Nobel de Fisiologa y Medicina por sus tra-
conocer los ltimos perfeccionamientos del bajos en terapia srica. Descubre la antitoxina
proceso industrial. Hacia finales de 1943 la del ttanos en 1890 y la de la difteria en 1891.
Armada de USA, al comienzo de la segunda En 1904 crea Behringwerke que produce sue-
guerra mundial, haba recibido ms de dos ros y vacunas para combatir enfermedades
millones y medio de unidades de plasma lio- infecciosas. En 1946, Behringhwerke es la
filizado y 125.000 ampollas de albmina. primera compaa en Europa en comenzar
Cuando los militares entregaron el exce- con el fraccionamiento plasmtico a gran es-
68
cala a partir de plasma humano (www.cslbe- tivas para la prevencin de una variedad de
hring.com). infecciones. Uno de los primeros trabajos,
La albmina fue la primera protena plas- realizado por Ordman en 1944 demostr la
mtica en obtener licencia para su uso terapu- proteccin temporal contra la rubola produ-
tico el 27 de agosto de 1941. La IgG para uso cida por la administracin de inmunoglobu-
intramuscular la obtuvo en 1943. La primera lina (20).
IgG de uso intravenoso el 11 de setiembre de Utilizando el material proporcionado por
1981 (13) y en el 2006 la de uso subcutneo Squibb los investigadores aislaron la gam-
(www.cslbehring.com). Actualmente, la alb- maglobulina para la polio. En 1951, el doctor
mina se utiliza para el tratamiento del shock, William McDowell Hammond de la Univer-
en quemados, hipoalbuminemias por sndro- sidad de Pittsburg, demostr que la inyeccin
me nefrtico, cirrosis, insuficiencia heptica, de esta gammaglobulina poda crear una resis-
ascitis, en ictericia del recin nacido y como tencia pasiva frente a la polio por lo menos
lquido de reemplazo en una solucin al 4% por un mes (21).
en los recambios plasmticos teraputicos. Adems de ser utilizadas para el tratamien-
En 1962, Kistler y Nitschmann realizan to de la inmunodeficiencia primaria, el uso
una modificacin del mtodo de Cohn para clnico de las inmunoglobulinas polivalentes
obtener un mayor rendimiento en la obtencin intravenosas se ha expandido significativa-
de protenas plasmticas (14). mente. La FDA ha aprobado su uso en seis
Luego, el mtodo de Cohn o de Kistler se condiciones clnicas: inmunodeficiencia pri-
combinan con la cromatografa con la finali- maria, prpura trombocitopnico autoinmune
dad de aumentar el rendimiento, la pureza y (PTA), prevencin de infecciones bacterianas
la seguridad de los hemoderivados as como en pacientes con hipogammaglobulinemia,
para la obtencin de nuevas protenas plas- infecciones bacterianas recurrentes o ambas
mticas de uso teraputico: factores de la asociadas a leucemia linfoctica crnica, pre-
coagulacin, inhibidores (protena C, AT III) vencin de las infecciones luego de un tras-
y la alfa 1 antitripsina que es un inhibidor de plante de clulas progenitoras hematopoyti-
las proteasas sricas sintetizado en el hgado. cas (CPH), prevencin de infecciones en pa-
Cuando falta este inhibidor las proteasas sri- cientes HIV peditricos y en la enfermedad de
cas atacan las paredes del alvolo producien- Kawasaki (22).
do enfisema. Este inhibidor fue descubierto, En los mielomas con hipogammaglobuli-
purificado y caracterizado por primera vez en nemia e infecciones recurrentes y la inmuno-
1955 por Berhringwerke. modulacin en el sndrome de Guillain-Barr
Mikhail Tswett, botnico ruso, es quien son indicaciones aceptadas por la European
describe los principios de las tcnicas de sepa- Medicine Agency (EMEA). Sin embargo su
racin de los pigmentos vegetales (clorofila) y uso clnico se ha expandido a otras patolo-
usa por primera vez el trmino cromatografa gas como inmunodeficiencias secundarias,
en 1906 (15). La introduccin del intercam- neuroinmunolgicas, infecciones, dermato-
bio de iones por Peterson y Sobers (16), las lgicas, hematolgicas, auto y aloinmunes,
columnas de sephadex por Porath y Flodin en inflamatorias e inclusive idiopticas.
1959 (17), el gel de poliacrilamida en 1961 y Otra inmunoglobulina derivada del plasma
la agarosa en 1964 por Hjertn (18) iniciaron humano fue utilizada para la prevencin de la
la revolucin de las tcnicas de absorcin y aloinmunizacin anti-D primero en gestantes
purificacin de las protenas plasmticas. RhD negativas y luego tambin en receptores
Actualmente ms de 22 millones de litros RhD negativos transfundidos con hemocom-
de plasma se usan mundialmente para el frac- ponentes RhD positivos.
cionamiento industrial con el fin de obtener A partir de 1960 dos grupos de investiga-
hemoderivados para uso teraputico. Entre dores, uno en Liverpool y otro en New York,
50.000 Kg de albmina y 25.000 de inmu- comienzan a realizar trabajos experimentales
noglobulinas son distribuidos anualmente en sobre la prevencin de la inmunizacin anti-
USA (19). D. El grupo de Liverpool basa sus trabajos en
Las inmunoglobulinas obtenidas del frac- los hallazgos anteriores de la proteccin ABO
cionamiento plasmtico demostraron ser efec- y la tcnica de Kleihauer. El grupo de New
69
York en cambio, desarrolla sus trabajos expe- Ocho de 13 hombres tratados con anti-D IgM
rimentales basados en el trabajo de Theobald desarrollan inmunizacin (54%) mientras que
Smith de 1909 en que demuestra que la res- 1 de 11 no tratados (9%) se inmuniza. Con-
puesta inmune frente al toxoide de la difteria cluyen que los anticuerpos anti-D completos
poda ser inhibida por un exceso de antitoxina (IgM) no slo no previenen la inmunizacin
(23). En 1960, Finn en un simposio mdico anti.D sino que parecen estimularla. Tres de
en Liverpool sugiere It might be posible to 21 hombres tratados con IgG anti.D (14%) y
destroy any fetal red cell found in their mater- 11 de los 21 no tratados (54%) desarrollan
nal circulation following delivery by means of inmunizacin lo cual, sugiere una proteccin
a suitable antibody. If successful, this would mediante anticuerpos incompletos (IgG). En
prevent the development of erythroblastosis, el tercer trabajo, se demuestra que los eri-
so mimicking natural protection afforded by trocitos sensibilizados con anticuerpos IgG
ABO incompatibility. El primer trabajo cien- desaparecen ms rpido de la circulacin san-
tfico fue realizado por Stern y colaboradores gunea (26).
en 1961 en el cual a 16 hombres voluntarios Tambin en 1963, Freda, Gorman y Polla-
0Rh D negativos se les inyect repetidamente ck del grupo de New York, introducen una
eritrocitos 0RhD positivos sensibilizados con preparacin con alto ttulo de anti-D (inmuno-
suero anti-D. Ninguno de los 16 hombres se globulina anti-D) en sus programas de inves-
inmuniz mientras que en subsecuentes in- tigacin. Freda y Gorman que pertenecan a
yecciones de eritrocitos no sensibilizados en la Universidad de Columbia y Pollack a la
10 hombres produjo la inmuizacin anti-D en Ortho Research Foundation, demuestran que
5, despus de la segunda inyeccin (24). la administracin de 5 ml de esta inmunoglo-
Tambin en 1961, Finn y colaboradores bulina anti-D 24 horas despus de la inyeccin
determinan la incidencia y cantidad de eritro- de eritrocitos Rh positivos a 5 hombres volun-
citos fetales en la circulacin de 256 madres tarios Rh negativos, mensualmente durante
Rh negativas. Los glbulos rojos fetales fue- 5 meses, produce una proteccin total para
ron encontrados en 30 muestras (11.7%) y en la inmunizacin anti-D. Sin embargo, 4 de 5
cuatro (1.6%) el volumen de la hemorragia hombres no protegidos con esta inmunoglo-
feto-materna fue superior a 5 ml (25). En bulina anti-D se inmunizan (27). En 1964, el
la misma publicacin, Finn y colaboradores mismo grupo de investigadores, establece que
inyectan hombres voluntarios Rh negativos la inmunoglobulina anti-D protege el 100%
con eritrocitos Rh positivos. La siguiente de los voluntarios cuando es administrada por
administracin intravenosa de suero anti-D va intramuscular hasta 72 horas despus de
conteniendo inmunoglobulinas M y G, acelera la inyeccin de eritrocitos Rh positivos (28).
la desaparicin de los eritrocitos Rh positivos. El primer trabajo sobre la prevencin de la
Concluyen que una manera de prevenir la inmunizacin anti-D en gestantes fue publica-
inmunizacin anti-D, en madres ABO compa- do por Clarke y Sheppard del grupo de Liver-
tibles, puede ser mediante la rpida destruc- pool en 1965 en una carta enviada a la revista
cin de los glbulos rojos fetales inyectando The Lancet (29).En ninguna de las 27 madres
suero anti-D. tratadas en el post-parto con inmunoglobulina
En 1963 Clarke y colaboradores, del grupo anti.D (IgG) se encontr signos de inmuniza-
de Liverpool, realizan tres series de experi- cin en un seguimiento realizado a los 3 y 6
mentos donde hombres voluntarios Rh nega- meses del parto mientras que 9 de las 29 no
tivos son inyectados con eritrocitos Rh posi- protegidas con inmunoglobulina se inmuniza-
tivos. En el primer experimento, 30 minutos ron. Tambin en una carta enviada a la revista
despus de la inyeccin de los eritrocitos, The Lancet ese mismo ao (30), Freda y cola-
a la mitad de los hombres se les administr boradores del grupo de New York reportan sus
plasma conteniendo anticuerpos anti-D del resultados clnicos preliminares. Ninguna de
tipo IgM lo cual tendra un efecto de pro- las 34 madres que recibieron inmunoglobuli-
teccin similar a los anticuerpos ABO. En el na anti-D postparto mostr inmunizacin a los
segundo, la mitad de los hombres voluntarios 6 y 18 meses despus del parto mientras que
fueron inyectados con 30-50 ml de plasma 6 de las 56 del grupo control se inmunizaron
que contena anticuerpos anti-D del tipo IgG. al antgeno D. En 1967, se publica un trabajo
70
sobre la tasa de inmunizacin en 329 madres transplacentario de eritrocitos fetales antes
tratadas con inmunoglobulina anti-D y 337 no del parto (36).
tratadas recopiladas del grupo ingls, ameri- La primera profilaxis RhD antenatal, du-
cano y alemn (31). Mientras que ninguna rante la gestacin, fue publicada por John
del grupo tratado se inmuniz, 46 (14%) del Bowman en Manitoba-Canad en 1978. En la
grupo control presentaron anticuerpos anti-D. fase inicial 300 mcg de IgRhD eran adminis-
En 1968 se aprueba por la Food and Drug trados a las 34 semanas de gestacin. Luego,
Administration (FDA) en Estados Unidos de se cambia el protocolo y se administra una
Norteamrica (USA) la primera preparacin dosis a las 28 semanas y otra similar a las 34.
comercial de inmunoglobulina anti-D, Rho- Por ltimo, la profilaxis antenatal se redujo a
Gam de Ortho Diagnostics. una sola dosis a las 28 semanas de gestacin
En 1969, se obtiene en Francia la primera y una segunda IgRhD era administrada post
preparacin de inmunoglobulina anti-D para parto si el recin nacido era Rh positivo (37).
uso intravenoso (32). La administracin de John (Jack) Bowman se gradu como pediatra
300 mcg de IgG anti-D junto con 0,5 ml de en 1956 y trabaj en el Hospital Peditrico de
eritrocitos Rh pos demostr un clearance de Winnipeg en Canad. En 1946 conoce a Bruce
6 horas para la va intravenosa y de ms de 48 Chown cuando dona sangre siendo estudiante
horas para la intramuscular. de medicina. Como su san-gre era del grupo
Con el seguimiento de nmero mayor de RhD negativo Chown la utilizaba peridica-
madres que recibieron inmunoglobulina anti-D mente para realizar exsanguinotransfusiones
postparto se demostr que el riesgo de inmu- a los recin nacidos con enfermedad hemol-
nizacin anti D no era cero como lo mostraban tica perinatal. Bowman fue luego uno de los
los trabajos hasta aqu publicados. tres pediatras que Bruce Chown entren para
En 1971 Woodrow y colaboradores estable- realizar exsanguinotransfusiones a los recin
cen que en 1.015 mujeres estudiadas el fallo nacidos por lo cual tuvo una activa participa-
de la inmunoprofilaxis postparto es de 3 en cin en el Departamento de Neonatologa del
844 casos (0,36%) despus del primer parto Hospital. En 1961, fue denominado director
y de 3 en 171 (1,8%) luego del segundo (33). clnico del Laboratorio Rhesus mientras que
Schneider recoge la informacin estadsti- Bruce Chown se dedicaba exclusivamente a la
ca de la inmunoprofilaxis en 10 pases encon- investigacin. En 1963 cuando Liley de Nueva
trando que 93 de 22.239 mujeres (0,42%) Zelanda describe la transfusin intrauterina
tratadas con IgG anti-D desarrollan inmuniza- intraperitoneal Bowman aplica rpidamente
cin despus del primer parto y 303 de 5266 esta tcnica en una nurse de Winnipeg que
(5.75%) de las que no recibieron inmunoglo- presentaba una gestacin con una afectacin
bulina lo cual se corresponde con una tasa de fetal severa. El 2 de enero de 1964 se reporta
proteccin del 92.8%. Luego de la segunda la primera transfusin intrauterina en Amrica
gestacin la tasa fue de 90,3% (34). del Norte. Cuatro meses despus nace el nio
En 1971, Pollack y colaboradores estable- y la madre en gratitud se convierte en donante
cen la relacin de la cantidad de inmunoglo- regular de plasma para obtener inmunoglo-
bulina anti-D (IgRhD) necesaria para neutra- bulina anti-D (37). En 1969, se crea por ley
lizar un volumen determinado de eritrocitos en Manitoba-Canad el Instituto Rh de Win-
fetales : 20 microgramos (mcg) de Ig RhD por nipeg fundado por Chown, Bowman, Lewis
ml de eritrocitos o 10 mcg por ml de sangre y Bowles siendo nombrado director mdico
fetal (35). John Bowman.
En 1954, Bruce Chown trabajando en el En 1970, Bowman y Chown establecen
Laboratorio Rhesus del Hospital Peditrico contacto con el Jim Jamieson del Departa-
de Winnipeg en Canad demuestra que la mento de Qumica de la Universidad de Mani-
hemorragia feto materna es la responsable de toba para que el plasma pueda ser fraccionado
la inmunizacin materna. Subsecuentemente, y obtener inmunoglobulina anti-D para la pro-
Zipursky y colaboradores utilizando la tcni- filaxis de la enfermedad hemoltica perinatal.
ca de Kleihauer, fueron los primeros inves- Se construye un laboratorio en el Fort Ga-
tigadores en reconocer que en un nmero rry Campus de la Universidad de Manitoba
determinado de gestaciones exista un pasaje cercano al departamento de Qumica y se co-
71
mienza a aplicar la tcnica de fraccionamien-
to por columnas de DEAE-Sephadex descrita
por Hans Hoppe en Hamburgo. El plasma era
obtenido de mujeres RhD negativas inmuni-
zadas con anticuerpos anti-D que lo donaban
voluntariamente mediante plasmafresis (37).
El laboratorio de fraccionamiento plas-
mtico abri sus puertas oficialmente en fe-
brero de 1973. La inmunoglobulina anti-D
se denomin inicialmente Winnipeg Rho y
luego WinRho como se conoce actualmente.
El producto era muy puro y poda ser admi-
nistrado intravenoso mientras que las otras
preparaciones de inmunoglobulinas presentes
en el mercado de Amrica del Norte como la
RhoGam eran de uso intramuscular. Luego
de aproximadamente 8 aos, y mediante un
trabajo clnico realizado por Bowman en 1980
WinRho recibe su aprobacin para su uso
general (37). En 1984, la direccin del Insti-
tuto decide vender el laboratorio de fraccio-
namiento plasmtico a Apotex una compaa
farmacutica canadiense. El Instituido Rh
pasa a denominarse a partir de ese momento
Rh Institute Cangene Corporation. Cangene
es actualmente una compaa productora de
vacunas e inmunoglobulinas que funciona en
el Campus de la Universidad de Manitoba en
Canad. El laboratorio Rh original forma parte Figura 4.2 - Libro de Enfermedad Hemoltica Perinatal por
actualmente de la Facultad de Msica. Aloinmunizacin Rh(D). Premio El Pas 1982 otorgado por la
Academia Nacional de Medicina del Uruguay. Biblioteca de la
En suma, las dos mayores contribuciones Ctedra de Medicina Transfusional.
del grupo de Winnipeg fue la aplicacin de la
inmunoprofilaxis antenatal y la produccin de
WinRho para uso intravenoso.
En 1979, publicamos en Uruguay el primer
trabajo sobre la transfusin feto materna y la
profilaxis por inmunoglobulina anti-D (38). En el ao 2001 entra en vigencia el Regla-
En 1982 se publican las primeras Normas mento Tcnico del Mercosur Decreto PE
para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento 385/00 que en el captulo L dedica cinco inci-
de la Enfermedad Hemoltica por conflicto Rh sos a la profilaxis con inmnuglobulina anti-D
donde en el captulo 4 se exponen los proto- en las gestantes Rh negativas (41).
colos de inmunoprofilaxis. Este trabajo recibe En el nuevo milenio se introduce una inmu-
el Premio Sandoz de la Asociacin Mdica noglobulina anti-RhD de uso indistinto intra-
del Uruguay (39) y luego el MSP las adopta muscular o intravenoso (WinRho). Es preparada
como normas nacionales. Tambin en 1982 a partir de plasma humano por un proceso de
escribimos el captulo Inmunoprofilaxis, en cromatografa por lo cual se obtiene un produc-
colaboracin con Andrew Miller asistente de to de alta pureza comparado con los que utilizan
la Ctedra de Hemoterapia y luego director el mtodo de fraccionamiento de Cohn con
del Servicio Nacional de Sangre, en el libro etanol. Se agregan dos procesos de inactivacin
Enfermedad Hemoltica Perinatal por conflic- viral, el solvente-detergente (SD) para remover
to RhD que obtuvo el premio El Pas de la los virus con cubierta lipdica (HIV, hepatitis B
Academia Nacional de Medicina del Uruguay y C) y la nanofiltracin (F) para remover otros
(40) (figura 4.2). virus sin cubierta (parvovirus B19, hepatitis
72
A). Se obtiene de plasma humano proveniente Hasta 1980, las preparaciones de inmuno-
exclusivamente de Amrica del Norte con el fin globulinas intravenosas no trasmitieron infec-
de evitar la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ciones virales. Sin embargo, en las dos dca-
(CJD). No contiene preservativos y niveles das siguientes algunos casos de trasmisin de
mnimos de IgA. Puede ser usada tambin para hepatitis fueron reportados (44). A su vez, los
el tratamiento del prpura trombocitopnico preparados de inmunoglobulinas endovenosas
autoinmune (PTA) en pacientes Rh (D) posi- pueden realizar una transferencia pasiva de
tivos no esplenectomizados o para inmuno- anticuerpos anti-HBc, anti-HBs, anti-HAV
profilaxis en receptores Rh (D) negativos que o anti-parvovirus B19 lo cual si bien no son
reciben glbulos Rh (D) positivos. patgenas deben ser tenidas en cuenta para
En el ao 2003, realizamos una revisin realizar un correcto diagnstico del receptor.
sobre la Enfermedad Hemoltica Perinatal Inclusive muchos de estos anticuerpos neutra-
(EHP) producida actualmente no slo por el lizantes presentes en las preparaciones de
antgeno D sino por una variedad de anticuer- inmunoglobulinas intravenosas son utilizados
pos antieritrocitarios (42) (figura 4.3). En ella, para el tratamiento de infecciones agudas como
proponemos un nuevo seguimiento inmuno- es el caso del parvovirus B19.
hematolgico de la gestacin y protocolos La teraputica biolgica, como es el caso
de inmunoprofilaxis por va intravenosa o de los hemoderivados, debe cumplir con tres
intramuscular. condiciones: eficacia teraputica, buena tole-
rancia clnica y seguridad (no deben trasmitir
infecciones). La contaminacin viral de un
producto biolgico puede provenir de la fuen-
te del material en este caso el plasma humano
o de las soluciones introducidas en el proceso
de elaboracin del producto. Se interponen
varios pasos para evitar la contaminacin del
producto final con patgenos. En primer lugar
un estricto protocolo de seleccin de donantes
y los estudios serolgicos para infecciones
trasmisibles por la sangre.
En Europa, es obligatorio determinar en
el plasma donado los anticuerpos anti-VIH
1-2, Anti-HCV as como el antgeno Australia
(HbsAg) y una prueba de cidos nucleicos para
HCV. En USA, se realizan pruebas para anti-
VIH 1-2, HBsAg, anti-HCV, sfilis y a partir
de la dcada de 1990 test de cidos nucleicos
(NAT) para VIH-ARN y HCV-ARN.
Algunos patgenos son intracelulares y su
Figura 4.3 - Libro de Enfermedad Hemoltica Perinatal publica-
do en el ao 2003. Biblioteca de la Ctedra de Medicina Trans- posible trasmisin est asociada a la transfu-
fusional. sin de hemocomponentes pero no se trasmi-
ten por hemoderivados plasmticos como por
ejemplo los HTLV I-II, CMV, EBV, sfilis,
Chagas y malaria. Por ello, hasta el momento
actual, las pruebas obligatorias para el fraccio-
namiento plasmtico son para la deteccin de
En el ao 2005, luego del trabajo en talle- VIH 1-2, HCV y HBsAg. En algunos pases
res de equipos multidisciplinarios, se logr un como el Uruguay, a partir del ao 2001, se
consenso sobre la prevencin, diagnstico y realiza el estudio para la determinacin de
tratamiento de la EHP que ha sido publicado los anticuerpos anti-HBcore con el fin de dis-
(43) y presentado al programa prioritario de minuir el riesgo de trasmisin del HBV dado
Salud y Gnero del MSP para su revisin y que cubre el perodo de la segunda ventana
adopcin como nuevas pautas nacionales. inmunolgica. Sin embargo, un plasma que
73
ha sido encontrado con anticuerpos anti- por uno de los mayores desastres iatrognicos
HBcore pero HBsAg negativo y con un ttulo de la historia de la medicina en la que muchos
suficiente de anticuerpos anti-HBs es acepta- pacientes hemoflicos se infectaron con el
do para el fraccionamiento industrial lo cual virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
es beneficioso dado que los anticuerpos anti- y por el de la hepatitis C (HCV). A nivel mun-
HBs pueden neutralizar un HBV que puede dial, entre el 70 a 90% de los pacientes que
estar presente en el pool. recibieron factores de la coagulacin liofiliza-
Adems de estas pruebas individuales que dos se infectaron.
se realizan en los servicios que colectan el En 1983 la divisin Hyland de Baxter ob-
plasma para fraccionamiento se estudian los tuvo la primera patente para el tratamiento
cidos nucleicos virales (VIH 1-2, HCV) por trmico de los concentrados de FVIII. A partir
PCR en minipooles de 500 individuos en las de 1984 aparece el primer hemoderivado virus
plantas fraccionadoras, antes de iniciar el inactivado por calor y luego se desarrollan las
proceso industrial. Luego, en el fracciona- tcnicas de solvente-detergente para los virus
miento plasmtico se interponen procesos de de cubierta lipdica (VIH, HCV, HBV) y la
remocin o de inactivacin de patgenos prin- nanofiltracin para los virus desnudos como
cipalmente virales. Los mtodos de remocin el virus de la hepatitis A (HAV) y el parvovi-
son el fraccionamiento por etanol, la cromato- rus B19.
grafa y la nanofiltracin que utilizando filtros En 1982 se realiza la clonacin del factor
con un tamao del poro de 15 nanmetros IX y en 1984 la del factor VIII. En 1989, se
elimina los virus sin cubierta lipdica como el publica el primer avance con el factor VIII
de la hepatitis A y el parvovirus B19. recombinante. En 1996 aparece el factor VII
Los mtodos de inactivacin viral son el recombinante y en 1997 el factor IX. As, en
solvente detergente, la pasteurizacin, calen- la dcada de 1990 se producen los factores de
tamiento por vapor o el tratamiento por calor coagulacin recombinantes de primera gene-
seco del producto final. racin y en el nuevo milenio, los de segunda y
Hasta la dcada de 1950 las hemofilias se tercera. En los concentrados de FVIII recom-
trataban con sangre total y luego con plasma binantes de segunda generacin se sustituye
de origen humano. A partir de 1954 el plas- la albmina humana por sacarosa para evitar
ma animal, bovino o porcino, fue usado en la posible trasmisin del parvovirus B19 y
Oxford para el tratamiento de estas coagulo- el TTV y se someten igualmente a mtodos
patas congnitas pero, su uso fue limitado de inactivacin viral (solvente-detergente) y
por las frecuentes reacciones alrgicas que de remocin (nanofiltracin). Los de tercera
produca, particularmente en exposiciones re- generacin, adems de carecer de protenas
petidas (45). humanas como la albmina, tampoco presen-
A finales de la dcada de 1950 se desarro- tan protenas animales en su preparacin.
llan los primeros concentrados liofilizados de Otros factores recombinantes disponibles
factores VIII (Kekwick y Wolf, 1957) (46) y en los ltimos aos son el FVII, la eritropoye-
de factor IX (Biggs en 1961) (47) que tienen tina (EPO), el factor estimulante de colonias
como ventaja que se conoce la concentra- de granulocitos (G-CSF) y su versin glicosi-
cin de cada factor, se pueden almacenar en lada (Polyethylene glycol- PEG-G-CSF).
un refrigerador domstico y no es necesario En Uruguay, en setiembre de 1998 se esta-
respetar la compatibilidad de grupo sangu- blece entre el MSP y la Federacin Mundial
neo del receptor. Sin embargo, la produccin de Hemofilia la operacin acceso que es un
industrial a gran escala de estos hemoderiva- programa destinado al tratamiento integral de
dos recin se obtuvo en los pases desarro- la hemofilia en los pases en vas de desarro-
llados en la dcada de 1970. Se inicia el llo. En una primera etapa, la FMH se compro-
sueo de los pacientes hemoflicos dado que mete a donar al MSP concentrados de FVIII
los concentrados comerciales no slo mejo- y FIX aprobados para su uso clnico por la
raban el tratamiento sino tambin la calidad FDA a razn de 2.5 millones de unidades por
de vida. Comienza por ejemplo el tratamiento ao durante tres aos, con un costo aproxi-
domiciliario con factor VIII. Sin embargo, en mado de 1.200.000 dlares por ao. Dichos
la dcada de 1980, este sueo se ve truncado concentrados comerciales sern distribuidos
74
por el SNS. A su vez el MSP se compromete de plasma se encarga de la recepcin, aco-
a continuar con dicho programa de atencin a pio, control, evaluacin, acondicionamiento y
los pacientes hemoflicos una vez concluida embalaje de las unidades de plasma enviados
la operacin acceso. por los Bancos de Sangre coordinados con el
A partir de 1999, comienza a funcionar en programa a nivel nacional. Coordina el despa-
Uruguay el Programa Nacional de Atencin cho y el traslado del plasma humano hacia el
Integral de la Hemofilia (PAIHE) lo cual per- rea de fraccionamiento industrial de acuerdo
mite a la poblacin de pacientes hemoflicos a las normativas vigentes y a las condiciones
que se atienden en los servicios pblicos reci- solicitadas por la Universidad de Crdoba.
bir hemoderivados seguros, iniciar tratamien- Realiza la recepcin, control de calidad y
tos domiciliarios, de profilaxis, mejorando la distribucin de los hemoderivados obtenidos
calidad de vida y la calidad de los tratamien- por retribucin.
tos mdicos-quirrgicos. De los 230 pacientes A partir del 2001, la UNC como ente indus-
hemoflicos diagnosticados segn el censo trializador, por ordenanza de la Administra-
2008, 64 pacientes peditricos se atienden en cin Nacional de Medicamentos, Alimentos y
el centro de referencia del Centro Hospitala- Tecnologa mdica (ANMAT) debe certificar
rio Pereira Rossell que casualmente ha cum- a todos los entes recolectores de plasma.
plido 100 aos desde su apertura en 1909. Por Cumpliendo con dicha disposicin, a partir
otra parte, 55 pacientes adultos registrados se de esa fecha, personal de la UNC y el SNS
atienden en la Ctedra de Hemoterapia del han realizado la certificacin de los servicios
Hospital de Clnicas centro de referencia para proveedores.
el tratamiento de sta y otras coagulopatas A partir del ao 2001, al entrar en vigencia
tanto para pacientes de Montevideo como del el Reglamento Tcnico de Medicina Trans-
interior del pas. fusional (decreto PE 385/00), a todos los
Ambos centros de referencia reciben la to- donantes de sangre se les realiza, en forma
talidad de los hemoderivados necesarios para obligatoria, la determinacin de anticuerpos
los protocolos de tratamiento y profilaxis del para sfilis, Chagas, HTLV I-II, anti-VIH
PAIHE. 1-2, anti-HBc, anti-HCV y antgeno Australia
Cada 17 de abril se celebra el da mundial (HBsAg). A partir del 2006, algunos servicios
del paciente hemoflico y la propuesta de la introducen en el diagnstico serolgico los
WFH para el ao 2009 fue entre todos, un test combos que determinan simultnea-
tratamiento mejor destacando la importancia mente anticuerpos y antgenos virales para
del tratamiento integral y multidisciplinario VIH y HCV con el fin de disminuir el pero-
de esta patologa. do de ventana inmunolgica. Estas pruebas
En el ao 1979, a travs del Decreto PE combo tienen una efectividad similar a los
392/979 donde se fijan los cometidos del Ser- NAT pero son de fcil realizacin en los Ban-
vicio Nacional de Sangre (SNS), se establece cos de Sangre y son recomendados para pases
el Programa de Pre-Procesamiento de Plasma en vas de desarrollo (48).
(artculos 15 al 18) y el 11 de diciembre de En el ao 2008, se promulga la Ley 18.307
1984 se firma un Acuerdo Nacional para el donde se declara de inters nacional la sangre
intercambio de plasma y hemoderivados entre humana, plasma, hemocomponentes y hemo-
el Ministerio de Salud Pblica (MSP) y la derivados con fines teraputicos. El artculo
Universidad Nacional de Crdoba (UNC) en quinto faculta al SNS a establecer un Pro-
Argentina. Bsicamente el acuerdo estable- grama de Plasmafresis (en donantes) para
ce el envo de plasma desde Uruguay a la obtener plasma fresco congelado para su frac-
planta de la Universidad de Crdoba y sta cionamiento. El artculo seis faculta al MSP a
se compromete a enviar a nuestro pas hemo- contratar y establecer convenios que permitan
derivados producidos a partir de ese plasma : el fraccionamiento de dicho plasma y crear
Albmina humana al 20% en frascos de 50, una planta de fraccionamiento nacional. Ade-
20 y 10 ml, Inmunoglobulina G Endovenosa ms de aumentar la obtencin de plasma esta
lquida en frascos de 2,5 gramos y factor VIII ley tiene como objetivo tambin disponer la
liofilizado en frascos de 250UI. aplicacin de criterios que hagan racional el
El Programa de Pre-Procesamiento (PPP) uso de la sangre con fines teraputicos (art-
75
culo 3) con el fin de ahorrar el uso de plasma. Un programa de fraccionamiento por con-
Sin embargo, hasta el momento actual nues- trato, como el que tiene Uruguay, no slo
tro pas no es autosuficiente en la obtencin de debe basarse en el costo y cantidad del plasma
hemoderivados con fines teraputicos. Esto se obtenido sino tambin en la calidad y segu-
produce debido a varias circunstancias: ridad de los procedimientos de acuerdo a la
1 El volumen de plasma enviado no su- aplicacin de buenas prcticas de manufac-
pera los 10.000 litros anuales. Para lograr tura (GMP, Good Manufacturing Practices).
una autosuficiencia de hemoderivados el pas Recientemente, en el ao 2005, la OMS ha
debera fraccionar entre 30 y 50.000 litros publicado las recomendaciones que expli-
anualmente. Si bien el ao 1999 se enviaron can todos los requerimientos necesarios para
7.103 litros y en el 2008 se aument esta cifra la colecta de plasma para fraccionamiento
a 9.490 litros an estamos lejos de los nive- (www.who.int/bloodproducts).
les de autosuficiencia. De estos 9.490 litros La seguridad del plasma obtenido depende
6.306 corresponden a plasma fresco y 3.184 a de una correcta seleccin de los donantes, de
plasma conservado lo cual limita la obtencin los estudios serolgicos realizados y de la
del FVIII como hemoderivado que se obtiene eliminacin o inactivacin de los patgenos
solamente del plasma fresco enviado. contaminantes.
2 No todos los servicios de hemoterapia La calidad del plasma depende de las
del pas, pblicos y privados, envan plasma buenas prcticas en los procesos de separa-
al SNS. cin del plasma de la sangre total mediante
3 La obtencin de plasma se realiza a centrfugas refrigeradas o plasmafresis, del
partir de la centrifugacin de la sangre total congelado rpido, del mantenimiento de la
donada unitariamente y como plasma exce- cadena de fro durante el almacenamiento y
dentario de los compromisos teraputicos. traslado hacia la planta procesadora as como
Es necesario implementar programas de de la aplicacin de GMP en el proceso de
plasmafresis en donantes normales con el fraccionamiento.
fin de obtener un volumen mayor de plasma Finalmente, la seguridad y calidad del pro-
fresco en cada procedimiento y a lo largo del ducto final debe ser evaluada en el tiempo
ao del mismo donante (no ms de dos veces mediante programas de hemovigilancia de
por semana separadas por lo menos 24 horas los receptores de hemoderivados de origen
y no ms de 24 donaciones al ao) dado que plasmtico.
los eritrocitos son devueltos en un circuito de Adems de albmina, inmunoglobulina
circulacin extracorprea (www.fda.org). G polivalente endovenosa y factor VIII que
Los Standars of the American Association son los hemoderivados que el Uruguay recibe
of Blood Bank (AABB) en la seccin H, en de la UNC actualmente del fraccionamiento
la pgina 29, de la edicin 18th de 1997, esta- industrial del plasma humano se obtienen
blece la diferencia entre donante de plasma no otros productos como factores de la coagu-
frecuente (1 donacin cada 4 semanas) y fre- lacin (FIX, FvW, FXI, fibringeno, FXIII,
cuente (ms de una donacin por mes). En los complejo protrombnico y complejo protrom-
donantes infrecuentes no se requiere la reali- bnico activado), inhibidores (protena C,
zacin de estudios de las protenas sricas. AT-III, alfa-1 antitripsina, C1 inhibidor) sella-
En los donantes frecuentes se permite por dores de fibrina para uso tpico, inmunog-
plasmafresis manual la extraccin de 500 ml lobulinas de uso intramuscular (hepatitis A,
por sesin y no ms de un litro en 48 horas hepatitis B, ttanos, rabia, varicella/zoster,
utilizando como fluido de reposicin solucin anti-RhD), inmunoglobulina G intravenosa
salina fisiolgica. Si el donante pesa ms de (CMV, hepatitis B, anti-RhD) o inmunoglobu-
80 Kg se permite extraer 600 ml por sesin y lina M. Una vez realizada la mezcla o pool
no ms de 1200cc en 48 horas. de los plasmas individuales la primera etapa
A su vez, se deben disminuir al mnimo las del fraccionamiento industrial es la criopre-
indicaciones de plasma y realizar una terapu- cipitacin. De la fraccin crioprecipitado se
tica especfica con hemoderivados que tienen obtiene FVIII, FvW y fibringeno. Del sobre-
mejor efecto teraputico, menos reacciones nadante tratado con etanol los factores IX,
adversas y son ms seguros. VII, complejo protrombnico (FII, VII, IX y
76
X) y protena C. La siguiente precipitacin es Edwin Cohn sostena que administrar san-
la fraccin I de Cohn con la cual se obtiene el gre total constitua un derroche. As, lo haba
factor XIII y del sobrenadante el FXI y la AT demostrado con el plasma a partir de 1940.
III. En la fraccin II/III las inmunoglobulinas, Ahora, una dcada despus estimaba que
de la IV la alfa-1 antitripsina y finalmente de poda separar los componentes celulares (eri-
la fraccin V la albmina. trocitos, leucocitos y plaquetas). De una uni-
En Uruguay existen actualmente, por dad de sangre total pretenda obtener varias
importacin, hemoderivados plasmticos unidades de productos celulares utilizables.
como factores de la coagulacin, FVIII de Llamaba a este enfoque terapia con hemo-
pureza intermedia que contienen aproximada- componentes o economa de la sangre. Cohn
mente la mitad de unidades de FvW, FVIII y present esta idea en 1949, en una conferencia
FvW de alta pureza con niveles prcticamente organizada por el National Research Council
similares de ambos factores, concentrado de y las Fuerzas Armadas de USA dado que los
FIX y concentrados de complejo protromb- mdicos que visitaron Hiroshima luego de la
nico de segunda generacin que adems de rendicin, observaron que los rayos gamma
los factores II,VII, IX y X vitamina K depen- producan un descenso importante de los
dientes, contiene inhibidores como protenas componentes celulares de la sangre en los
C,S y Z y heparina para disminuir el riesgo sobrevivientes de la explosin. Los estadouni-
trombtico. Tambin selladores de fibrina de denses comprendieron que en caso de una
uso tpico e inmunoglobulinas endovenosas guerra atmica la sangre y sus componentes
o intramusculares. No contamos hasta el mo- seran ms vitales que nunca.
mento con inhibidores de la coagulacin. Cohn desarroll una mquina para separar
Podemos afirmar que en la actualidad tene- hemocomponentes celulares de la sangre total
mos los hemoderivados ms seguros desde (49) que la present luego, en una conferen-
el punto de vista de la trasmisin de pat- cia en el Instituto Superior Tcnico de Lisboa
genos los cuales (FVIII, FIX, Ig e IgRhD) acompaado por su discpulo James Tullis.
estn incluidos en la lista de medicamentos Para demostrar su funcionamiento en pblico
esenciales publicada por la OMS cuya ltima l mismo se someti a la extraccin de sangre
edicin es de marzo del 2007 (www.who. y mientras hablaba la mquina procesaba su
int). Sin embargo, en el tratamiento de las sangre. Todas las superficies que entraban en
hemofilias existe una paradoja, es decir una contacto con la sangre estaban recubiertas de
contradiccin aparente. Pues bien, en el siglo silicona para evitar la adhesin plaquetaria
de la biotecnologa en el que se dispone de pero, el tcnico haba administrado demasia-
los mejores tratamientos para la enfermedad, da silicona lo cual obtur un canal de salida
la Federacin Mundial de Hemofilia (FMH o aumentando la presin por detrs. Luego de
WFH en ingls) establece que, a nivel mun- ms de cinco minutos de procedimiento algo
dial, el 70% de los pacientes no est diagnos- estall y la sangre del conferencista llovi
ticado y el 75% no est tratado. Pensamos sobre los oyentes de la primera fila. Mientras
pues que el objetivo fundamental ser enton- Cohn prosegua la exposicin, los mdicos de
ces lograr la socializacin del tratamiento la primera fila fueron re-distribuidos en un
de las hemofilias. sitio ms seguro del auditorio. Todo el mundo
A su vez, en el ao 2000, las Amricas y comprendi la terapia con hemocomponentes
Europa consuman el 83% del FVIII deriva- celulares como siguiente fase de desarrollo
do del plasma y la mayora de los productos del fraccionamiento de la sangre.
recombinantes. En el mismo estudio, Europa Pero, hasta el momento actual, la sangre
y Amrica del Norte utilizan los tres cuartos era recogida en frascos de vidrio con citrato
de la produccin de inmunoglobulina endove- y las tubuladuras de goma transportaban, en
nosa mientras que frica aproximadamente el un circuito abierto, los elementos de la sangre
1% del total. de un frasco a otro. Este sistema tena riesgos
USA exporta ms de 6.5 millones de litros de contaminacin bacteriana o por pirgenos
de plasma anualmente principalmente a Euro- e inconvenientes como la rotura de los fras-
pa y sobre todo a aquellos pases de riesgo de cos en la centrifugacin, la caramelizacin
trasmisin de vCJD como Gran Bretaa. del citrato y la no viabilidad plaquetaria o
77
leucocitaria lo cual fue luego solucionado con Es de hacer notar que en la ciudad de
el agregado de cido ctrico al anticoagulante Chicago donde se instala el primer Banco de
y de silicona a las paredes de vidrio. A su Sangre en 1937 por Bernard Fantus, se de-
vez, para realizar una infusin rpida la nica sarrollan tres compaas que van ha incidir
solucin era infundir aire al frasco a travs de tecnolgicamente en el desarrollo de la Medi-
una pera de goma. cina Transfusional como son Fenwal, Baxter
Cohn comprendi que si deseaba realizar y laboratorios Abbott.
una terapia con hemocomponentes a gran En Uruguay, las bolsas plsticas se comien-
escala deba sustituir el envase de vidrio por zan a utilizar en la dcada de 1980. Hasta ese
algo ms prctico. entonces los recipientes para la sangre y el
Del otro lado del laboratorio de Cohn en plasma eran los frascos de vidrio luego sili-
Boston trabajaba el cirujano Carl Walter, conados para obtener plaquetas (figura 4.4).
nacido en Cleveland, en procedimientos de
asepsia desarrollando nuevos mtodos de
esterilizacin de instrumentos y de elimina-
cin de contaminantes ambientales. Walter
pensaba que los frascos de vidrio eran dep-
sitos de contaminacin puesto que la sangre
entraba en contacto con el aire y para extraer
componentes, cada tubo de goma o aguja era
un punto de posible contaminacin bacteria-
na. La solucin era un recipiente de plstico
flexible sin aire y con las tubuladuras, agujas
y recipientes satlites anexados formando un
circuito cerrado estril.
Adems, el recipiente deba ser lo suficien-
temente resistente para soportar los rudos tras-
lados durante las guerras, poder ser lanzado
desde un avin a baja altura y que con la sola
presin de las manos aumentara su velocidad
de infusin sin daar los hemocomponentes.
Trabaj aos tratando de cristalizar esta idea
hasta que encontr el polmero adecuado y
con una bolsa plstica llena de sangre se diri-
gi al laboratorio de Cohn y la lanz al suelo.
Para probar su resistencia se subi en ella.
En 1935, Carl Walter fue uno de los fun-
dadores de la compaa Fenwal Inc. con su
amigo y pariente Wilfred Turenne que tra-
bajaba como reparador de refrigeradores.
Figura 4.4 - Frascos de vidrio al vaco de 500 cc utilizados para
En los primeros aos de existencia Fenwal extraer sangre en Uruguay hasta la dcada de 1980 (arriba). El
desarroll termostatos industriales lo cual le frasco de la derecha conserva la etiqueta con el grupo sanguneo
y la fecha de extraccin del 12 de setiembre de 1975. En la foto
permiti importantes ganancias. A partir de inferior frascos al vaco de distinta capacidad para extraer plas-
1948 comienza a desarrollar bolsas plsticas ma de la sangre total.
(figura 6.1 en el captulo 6). El nombre de la
compaa se formaba por el apellido Fenn de
un vecino de Walter que haba aportado dine-
ro para desarrollar la tecnologa y las tres pri- Desde su inicio, las bolsas plsticas fue-
meras letras de su propio apellido (Fen-Wal) ron sufriendo algunas modificaciones para
En 1959, la compaa Baxter de Chicago, que perfeccionar su rendimiento y utilidad que se
se haba fundado en 1931 como fabricante mantiene hasta el momento actual. La evolu-
de soluciones intravenosas, compra Fenwal cin en las soluciones anticoagulantes (ACD,
(www.latinoamerica.baxter.com). CPD, CPD-A, CPD-Sagman) ha llevado a la
78
prolongacin del perodo de almacenamiento peratura ambiente, de heladera o es congelado
de los eritrocitos de 21 a 42 das y en mejores despus del perodo indicado se denomina
condiciones mediante el agregado soluciones Plasma Conservado (PC).
nutritivas (adenina y Sagman) (ver captulo de En 1965, Judith Pool y colaboradores (51)
historia de los Bancos de Sangre). Los cambios en California, USA demuestran que la crio-
en los polmeros constituyentes de las bolsas precipitacin del plasma concentra algunas
satlites han prolongado la sobrevida plaqueta- protenas como el factor VIII, FvW y fibri-
ria in vitro a 3, 5 y ltimamente a 7 das. ngeno (FI). As, nace un nuevo hemocom-
Se han incorporado filtros de leucoredu- ponente, el crioprecipitado (C), que es utili-
ccin en lnea en las tubuladuras entre la zado para el tratamiento de los pacientes con
bolsa madre y las satlites con el fin de ob- hemofilia A, enfermedad de von Willebrand y
tener hemocoponentes celulares pobres en para la reposicin de fibringeno sobre todo
leucocitos antes de su almacenamiento (ver en las hemorragias masivas.
historia de la leucoreduccin). El producto final tena un volumen de 50
Se ha desarrollado una divisin en Y de ml con una concentracin de factores similar
la tubuladura, inmediatamente despus de la al plasma lo cual, permiti alcanzar concen-
aguja de extraccin, con el fin de desviar los traciones mayores sin producir sobrecargas de
primeros 15 a 20 ml de sangre a una pequea volumen como con el plasma, sobre todo para
bolsa o a un tubo al vaco que se utilizan para la realizacin de cirugas o procedimientos
realizar los estudios de laboratorio (figura invasivos en este tipo de pacientes. En Uru-
6.1). De esta manera el tcnico no entra en guay, se comenz a utilizar el crioprecipitado
contacto con la sangre del donante por un lado en la dcada de 1970 pero en frascos de vidrio.
(bioseguridad) y por otro, la desviacin de los Actualmente, ha sido sustituido por los con-
primeros mililitros de sangre evita la contami- centrados comerciales de factores plasmticos
nacin bacteriana que se puede producir por mucho ms eficientes y seguros por lo cual
los grmenes de la piel en el momento de la muchos servicios ya no lo preparan.
puncin (50). Al igual que en los hemoderivados desa-
En los ltimos aos se han instrumenta- rrollados por la industria farmacutica los
do sistemas automticos de preparacin de hemocomponetes estn soportando mtodos
hemocomponentes luego de la centrifugacin de remocin e inactivacin viral.
diferencial y ms recientemente, sobretodo Cada da nuevas tcnicas de diagnstico
en los pases europeos, para la obtencin de aparecen pero tambin nuevos agentes pat-
plaquetas del buffy-coat. Una mezcla de genos son reconocidos y el riesgo potencial
cuatro bolsas con buffy coat contiene una de trasmisin por la sangre aumenta. Con
cantidad de plaquetas similar a los concen- cada nuevo agente patgeno identificado un
trados obtenidos por hemafresis. Este proce- nuevo test diagnstico debe ser desarrollado,
dimiento, Atreus de Caridien, lo observamos aprobado, manufacturado e implementado. En
directamente en nuestra visita en el ao 2007 esa loca carrera aumentamos sensiblemente
al centro de Donacin y Transfusin de la los costos sin poder alcanzar hasta el momento
Comunidad Autnoma de Madrid. hemocomponentes con riesgo cero y de uso
El plasma sin fraccionar en hemoderiva- universal.
dos, obtenido en una bolsa satlite luego de Por ello, la investigacin cientfica se ha
una centrifugacin de la bolsa madre con volcado, en los ltimos aos, hacia el otro
sangre total y anticoagulante, es tambin con- extremo: la eliminacin o inactivacin de los
siderado un hemocomponente que puede ser agentes patgenos (virus, bacterias y parsi-
conservado a temperaturas bajo cero durante tos) de los componentes o derivados sangu-
largos perodos de tiempo sin perder sus pro- neos con el fin de obtener productos estriles
piedades fisiolgicas. Cuando la congelacin o con riesgo cero sin alterar la funcin y sin
rpida es realizada dentro de las seis horas si- producir efectos adversos en el receptor.
guientes a la extraccin se considera Plasma Las tcnicas de inactivacin o elimina-
Fresco (PF) y mantiene la concentracin de cin de agentes infecciosos ms reportadas
los factores lbiles por ejemplo el FVIII y FV hasta el momento utilizan un tratamiento tr-
de la coagulacin. Cuando se mantiene a tem- mico (calor seco, vapor caliente, pasteuriza-
79
cin), por irradiacin (ultravioleta, gamma), Por lo menos cuatro firmas comerciales,
por remocin (ultrafiltracin, nanofiltracin) o han desarrollado procedimientos para inac-
qumico (solvente-detergente, azul de metile- tivar patgenos en los hemocomponentes.
no, psoralen, riboflavina). Baxter Healthcare Corporation (Chicago, Illi-
Desde hace aos se estn utilizando alguno nois)y Cerus Corporation (Concord, Califor-
de estos mtodos o la combinacin de ellos nia) han ideado un sistema de inactivacin
para evitar la trasmisin de agentes patgenos de patgenos denominado Intercept Blood
en hemoderivados. Por ejemplo, la albmina System que consiste en el agregado de pso-
humana sufre un proceso de pasteurizacin ralen sinttico S59 para los concentrados
es decir, un calentamiento a 60 grados por 10 de plaquetas y plasma mientras que utiliza
horas, siendo ste uno de los procedimientos el psoralen S303 para los concentrados de
ms antiguos. glbulos rojos con una irradiacin de luz
Luego de la catstrofe producida por el ultravioleta durante no ms de 10 minutos.
SIDA los concentrados de los factores de la Esta tecnologa fue primeramente desarro-
coagulacin son inactivados por calor seco o llada en concentrados plaquetarios a los que
hmedo asociados a solvente detergente. se les agreg altos niveles de patgenos pre-
La inmunoglobulina anti-D SDF de uso viamente a la inactivacin fotoqumica y al
intravenoso e intramuscular, recientemente comportamiento in vivo de los concentrados
incorporada en nuestro pas, est doblemen- inactivados. Un reciente estudio toxicolgico
te inactivada, con solvente detergente (SD) fue desarrollado para determinar la seguridad
que elimina los virus con cubierta lipdica de esta nueva tecnologa que usa psoralen
(VIH,HBV,HCV) y por nanofiltracin (F) para y luz ultraviole-ta (54). El 15 de marzo del
virus sin cubierta lipdica (parvovirus B19, 2003 la revista Blood de la American Socie-
HAV). Pero, en este campo, el de los hemo- ty of Hematology publica los resultados del
derivados, la biotecnologa se ha desarrollado trabajo denominado euroSPRITE, un trabajo
rpidamente obteniendo productos recombi- europeo multicntrico, clnico fase III, reali-
nantes, como ya vimos, sin riesgo de trasmi- zado para confirmar la eficacia teraputica y
sin de infecciones. seguridad del sistema Intercept en los concen-
En los hemocomponentes en cambio don- trados plaquetarios obtenidos de buffy coat y
de la biotecnologa no ha podido producir transfundidos en pool (55). Concentrados de
sustitutos de los elementos celulares, se han plaquetas convencionales y tratados con el
desarrollado en los ltimos aos tcnicas de sistema Intercept fueron suministrados a 103
inactivacin de patgenos con resultados muy pacientes con trombocitopenia por cncer o
satisfactorios. trasplante de clulas madres hematopoyti-
La mayora de estos mtodos utilizan com- cas pertenecientes a centros asistenciales del
puestos, como el psoralen, azul de metileno o Reino Unido, Francia, Holanda y Suecia. Los
riboflavina, que tienen gran afinidad con los resultados de este estudio mostraron que los
cidos nucleicos provocando un dao perma- concentrados plaquetarios a los que se les
nente e irreversible en las bacterias, virus y aplic esta tecnologa de inactivacin de pat-
parsitos mediante el agregado, por lo gene- genos, establecida para aumentar la seguridad
ral, de irradiacin ultravioleta (52). Las clu- sangunea, no sufrieron alteraciones de la
las que carecen de ncleo como las plaquetas funcin in vivo, sin producir adems, aumento
y los glbulos rojos y por supuesto el plasma de reacciones adversas en el receptor. Esto
no son afectados por este sistema. Sin embar- fue el factor determinante para que el sistema
go, esta tecnologa no puede aplicarse para Intercept fuera aprobado para su uso clnico
las infusiones de clulas progenitoras hema- en Europa a partir del ao 2003. Tuvimos
topoyticas (stem cells) o de linfocitos y/o oportunidad de observar esta nueva tecnologa
granulocitos por ser clulas nucleadas. Pero, precisamente en el servicio de Donacin de
esta tcnica de inactivacin hara innecesaria Sangre de la Cruz Roja de Madrid en el ao
la irradiacin gamma de los hemocomponen- 2007. Se ha demostrado, que esta tcnica inac-
tes celulares con el fin de evitar la reaccin de tiva patgenos que contengan ARN o ADN
injerto versus husped como se realiza en el (inhibe la replicacin) como por ejemplo virus
momento actual (53). con cubierta lipdica (el HIV 1-2, HBV, HCV,
80
CMV y HTLV) o sin ella (parvovirus B19), nic System) para la inactivacin de patgenos
bacterias gram negativas (yersinia enterocol- en el plasma humano (60). Si bien con esta
tica, E. Coli) o gram positivas (Staphylococ- tcnica no se alterara la funcin de los facto-
cus epidermidis, aureus o el Bacillus cereus), res de la coagulacin existira un pequeo des-
protozoarios (tripanosoma Cruzi), Treponema censo en la concentracin de los mismos (61).
pallidum y patgenos emergentes como el En un trabajo reciente (62), el plasma tratado
virus del NO y el coronavirus del SARS. La con azul de metileno fue menos efectivo que
mayora de estos trabajos fueron presentados el plasma fresco (FFP) en el tratamiento de
en el congreso de la American Association of pacientes con prpura trombocitopnico trom-
Blood Bank (AABB) en noviembre del 2003 btico (PTT) mediante recambio plasmtico.
y en el de la American Association of Hema- A partir de 1991, la compaa Octapharma
tology (ASH) en diciembre del 2003, ambos produce el primer plasma virus inactivado
realizados en San Diego-California. para transfusin (Octaplas), congelado o lio-
En un trabajo reciente se evalu la apli- filizado. Hasta el momento con ms de dos
cacin de esta tecnologa en las plaquetas millones de unidades transfundidas no existen
obtenidas por afresis no mostrando el pro- reportes de trasmisin viral.
cedimiento de inactivacin la alteracin de la En marzo del 2007 se realiza, en Ontario-
funcin plaquetaria in vitro (56). El sistema Canad una conferencia de consenso sobre
Intercept ha demostrado tambin ser efectivo todos los procedimientos de inactivacin de
para inactivar los leucocitos contaminantes patgenos y cuyas conclusiones y revisiones
de los concentrados plaquetarios (inhibicin han sido publicadas en enero de 2008 (63).
de la replicacin y de la sntesis de citoqui- Por ltimo, se realizaron dos trabajos para
nas) lo cual puede utilizarse para prevenir la evaluar el costo beneficio de la tcnica de
reaccin de injerto versus husped que hasta inactivacin de patgenos, uno en Espaa (64)
ahora era suprimida por la irradiacin gamma y otro en USA (65). En ambos se llega a la
(57). Antes de aplicar esta tecnologa a la conclusin que costo-efectividad del sistema
inactivacin de patgenos se us el 8-metho- Intercept es similar al generado por otras inter-
xypsoralen con luz ultravioleta (PUVA) en el venciones en seguridad transfusional como los
tratamiento de la psoriasis y como terapia ex test de cidos nucleicos (NAT).
vivo del linfoma cutneo a clulas T o sn- Sin embargo, esta tecnologa de inactiva-
drome de Szary. El psoralen puede provocar cin de hemocomponentes tiene como venta-
reacciones alrgicas en algunas personas y jas frente a los NAT que no existe perodo de
eritema en los neonatos que estn bajo trata- ventana inmunolgica, que se cubre un amplio
miento de fototerapia. En un trabajo multicn- espectro de grmenes patgenos inclusive
trico europeo se evalu la seguridad de 5106 aquellos emergentes como el virus NO y el
transfusiones de plaquetas inactivadas por coronavirus (SARS) y elimina la necesidad
Intercept Blood System demostrndose que de aplicar irradiacin gamma a los hemocom-
en el 99.2% de las transfusiones se presenta- ponentes celulares para evitar la reaccin de
ron sin reacciones adversas atribuibles a esta injerto versus husped.
tecnologa (58). Si bien pensamos que con el desarrollo de
Otra empresa Gambro BCT (actualmente esta tecnologa, en un futuro cercano, llegue-
Caridien) conjuntamente con Navigant Bio- mos a tener riesgo cero para la trasmisin de
technologies han desarrollado una tecnologa enfermedades infecciosas por la sangre, la
de reduccin de patgenos (PRT) de los he- gran pregunta es si esta tecnologa alcanzar a
mocomponentes basados en el mismo princi- todos los receptores de transfusiones del pla-
pio pero utilizando riboflavina (vitamina B2) neta tierra cuando en la actualidad el 80% de
y luz ultravioleta en lugar de psoralen, para el la poblacin mundial tiene acceso solamente
tratamiento de los concentrados plaquetarios al 20% de la reserva mundial de sangre tami-
(59). Este sistema puede aplicarse para la zada (www.who.int).
inactivacin de patgenos en plasma, concen- Una maana de setiembre, estando en su
trados de plaquetas y glbulos rojos . despacho hablando por telfono con su amigo
Se utiliza tambin el azul de metileno junto el qumico George Scatchard de Massachus-
a la luz ultravioleta (Maco-Pharma Maco-Tro- sets, Edwin Cohn sufri un derrame cerebral
81
masivo muriendo unos das ms tarde en el que las soluciones de hemoglobina requeran
hospital de Boston a los 71 aos de edad. mayor desarrollo debido al dao renal y la
Como deca su amigo Scatchard Cohn no hipertensin que producan.
era un hombre sino dos y creo que todos los En 1950, la Marina de USA trat a 47
hemoterapeutas estamos de acuerdo con esta marinos con anemia y fiebre con una o ms
afirmacin dado que desarroll primero el infusiones de soluciones de hemoglobina,
fraccionamiento plasmtico lo que permiti la 17 de ellos desarrollaron hipertensin y 12
terapia con hemoderivados y luego, su equipo tuvieron problemas renales (70). Varios aos
de separacin de componentes celulares, dio pasaron hasta que mediante la aplicacin de
origen a los procedimientos de hemafre- tcnicas de ultra-purificacin se pudo remo-
sis por un lado y a la terapia especfica con ver el estroma y otros detritus celulares de
hemocomponentes por otro. las soluciones de hemoglobina con lo cual
La historia de los sustitutos sanguneos se solucion la toxicidad renal y la inmuni-
comienza en 1856 cuando Christopher Wren zacin por los grupos sanguneos dado que
realiza infusiones intravenosas de vino en los antgenos se encuentran en la membrana
animales (66). En 1878, Gaillard Thomas del eritrocito (71). Sin embargo, nuevos pro-
desarrolla las infusiones lcteas al admi- blemas emergieron. Por un lado, la hemoglo-
nistrar por va intravenosa leche de vaca. l bina que tiene una conformacin tetramrica
justificaba sus experimentos en el hecho que cuando se libera del eritrocito rpidamente se
tanto la linfa como la leche contienen grasas transforma en dmeros con un peso molecular
que son emulsionadas al estado fluido. Tho- de 34.000 daltons los cuales filtran por el gl-
mas presenta tres casos de pacientes mori- merulo renal. In vivo, existe un mecanismo
bundos a los cuales inyect aproximadamente para evitar la prdida de los dmeros por el
8 onzas de leche fresca de vaca. Un paciente rin mediante una glicoprotena sangunea,
sobrevivi y dos fallecieron pero l atribuy la hemopexina, que tiene como funcin unirse
las muertes a otras causas no relacionadas con a los dmeros aumentando su peso molecular
la infusin (67). para evitar su eliminacin por la orina.
El sustituto sanguneo ideal es aquel que A su vez, en la hemoglobina libre se redu-
aporta todas las funciones de la sangre y nin- ce el contacto con los fosfatos lo cual hace
guno de los problemas relacionados con la que la curva de disociacin de la hemoglobi-
infusin de la misma. Pero, el trmino sustitu- na se desplace hacia la izquierda resultando
to sanguneo en realidad no describe realmen- en una alta afinidad por el oxgeno con poca
te los productos que se han desarrollado y que liberacin a nivel tisular.
se encuentran an en fase de investigacin. A continuacin se comenz con la expe-
Hasta el momento actual no se ha podido rimentacin principalmente para estabilizar
obtener ningn producto en el laboratorio que la molcula de hemoglobina y modificarla
sustituya todas las funciones de la sangre y qumicamente para prevenir la disociacin
los sustitutos en fase de experimentacin se a dmeros y evitar la desviacin de la curva
refieren a transportadores de oxgeno. de disociacin a izquierda. En un estudio, la
Amberson y colaboradores en 1933, reali- hemoglobina se uni a una macromolcula
zaron experimentos en gatos en los cuales (dextrn) y demostr mantener con vida gatos
reemplazaron completamente la sangre de y perros en ausencia de eritrocitos (72) utili-
los animales con soluciones de hemoglobina zando un mecanismo similar a la hemopexina
en lactato-Ringer y demostraron que podan in vivo para evitar la filtracin renal.
mantener con vida al animal (68). Sin embar- Actualmente existen tres productos Hem-
go, el efecto duraba muy poco y causaba Assist (Baxter), PolyHeme (Northfield) y
dao renal. A pesar de estas observaciones Hemopure (Biopure) que se encuentran en
el mismo grupo de investigadores realiz en trabajos clnicos fase II y fase III pero hasta
1949 un trabajo clnico utilizando solucio- ahora ninguno ha sido aprobado por la FDA.
nes de hemoglobina en lactato-Ringer pero Sin embargo, el Medicine Control Council de
desafortunadamente produjo falla renal en 5 South Africa aprob el Hemopure en abril del
de 14 pacientes (69). Amberson y colabora- 2001 para su uso en pacientes anmicos debi-
dores abandonaron sus estudios concluyendo do a la alta prevalencia de HIV en la pobla-
82
cin. Este sustituto sanguneo o mejor dicho ser solucionados antes de que comience la
transportador de oxgeno provee una alternati- produccin industrial in vitro de eritrocitos a
va segura frente a la sangre donada (71). partir de CME. El primero, es el nmero de
En 1998 se desarroll un modelo in vitro clulas que se pueden obtener por este mtodo
para la produccin glbulos rojos humanos a dado que el nmero que existe en cada unidad
partir de CPH obtenidas de mdula sea, cor- de glbulos rojos (220 ml) para transfusin es
dn umbilical o sangre perifrica (73). considerable (dos trillones de eritrocitos). Lu
En 2004 un grupo de investigadores fran- y colaboradores producen ms de 10 billones
ceses describe la produccin ex vivo en gran e inclusive varios de los pasos del protocolo
escala de glbulos rojos maduros a partir de en el procedimiento se pueden expandir. Por
CPH CD34+ obtenidas de cordn umbilical tanto, se debe alcanzar un nmero suficiente
(74) lo cual tiene implicancias directas sobre de clulas in vitro con fines transfusionales
la terapia gnica, la medicina transfusional antes de iniciar la produccin industrial.
y la medicina tropical. En caso que se pueda El costo final del proceso de manufactura
estandarizar e industrializar dicha tcnica se as como el nivel de pureza y la cantidad de
producira un gran avance en la biologa ce- pruebas necesarias para su aprobacin por las
lular con varias aplicaciones teraputicas. En agencias regulatorias deben ser razonables.
primer lugar, la posibilidad de obtener eritro- Adems de la cantidad, un segundo punto
citos autlogos del paciente sobre todo en pa- a considerar es que los eritrocitos producidos
cientes anmicos dado que las tcnicas actua- in vitro deben tener una funcionalidad normal
les de donacin de predepsito no lo permi- in vivo. En el mtodo descrito por Lu y co-
ten. En las transfusiones alognicas se evitara laboradores se obtienen glbulos rojos con
la necesidad de obtener donantes previamente un fenotipo fetal como los que se producen
al igual que en las transfusiones de grupos en los perodos iniciales de la gestacin.
raros. A su vez, la poblacin de eritrocitos Que estos eritrocitos pueden ser usados para
obtenidos por hematopoyesis ex vivo tendrn transfusin es un aspecto que an queda por
todos una edad de 120 das mientras que los resolver debido a los mltiples pasos de dife-
transfundidos a partir de donantes de sangre renciacin que ocurren entre los eritrocitos
tienen distintas edades por lo cual la sobrevida fetales y adultos. Lu y colaboradores crean
in vivo es menor. Este nuevo modelo de pro- un 95% de glbulos rojos nucleados de un
duccin de eritrocitos ex vivo servira adems tamao mayor (10 micras) y el 65% contienen
para revertir, va terapia gnica, las anormali- hemoglobina fetal. Las curvas de equilibrio
dades congnitas de los eritrocitos como ta- de oxgeno son comparables a los eritrocitos
lasemias, anemia falciforme, hemoglobinuria adultos y responden a los cambios de pH y de
paroxstica nocturna entre otras. 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG). Sin embargo,
En la revista Blood de la American Society la obtencin de eritrocitos adultos a partir de
of Hematology (ASH) del 1 de diciembre CME es un proceso que an queda por re-
del 2008, Lu y colaboradores describen un solver. De forma interesante, el anlisis del
nuevo mtodo para diferenciar in vitro clu- fenotipo por PCR muestra que 2 de las 20
las madres embrionarios (CME) humanas en lneas de CME estudiadas son RhD negati-
grandes cantidades de glbulos rojos maduros vas (MA99 y MA133) es decir, no expresan
(75). Las ventajas de esta produccin de clu- el antgeno D. El estudio inmunolgico de
las rojas seran que evitara la necesidad de los eritrocitos generados por la lnea celular
donantes de sangre as como el costoso pro- MA99 no expresan el antgeno D mientras
ceso de preparacin de hemocomponentes. Se que los obtenidos de la lnea MA01 son RhD
evitara la transmisin de agentes infecciosos, positivos.
inclusive los patgenos emergentes, sin nece- Con respecto al sistema ABO, las clulas
sidad de realizar mtodos de inactivacin. MA01 expresan el antgeno A, las MA99
Se podran obtener eritrocitos de grupos el antgeno B y las WA01 no expresan los
sanguneos menos frecuentes como 0 RhD antgenos A ni B por lo cual corresponden al
negativo en gran escala con una sobrevida de grupo 0. De esta manera se puede manipular
120 das. la produccin in vitro de glbulos rojos por
Sin embargo, algunos problemas deben ejemplo del grupo 0 RhD negativo que en la
83
poblacin del Uruguay es tan solo del 5% lo 6. Gurber A. Sitzungsber. Phys Med Ges Wurzburg
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cual genera un stock insuficiente para el trata-
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86
 Captulo 5

Historia de la
Hemafresis
En 1914, John Jacob Abel y colaboradores En 1931, tres doctores Donald Baxter,
utilizan por primera vez el trmino plasmaf- Ralph Fox y su hermano Harry fundaron la
resis que proviene de la palabra griega aphai- compaa Baxter Intravenous Product Corpo-
resis que significa extraer. Describieron el ration que fue el primer fabricante de solucio-
procedimiento de extraccin del plasma retor- nes intravenosas.
nando los elementos celulares de la sangre En 1939, Elliot entra en contacto con
como tratamiento experimental de la toxemia Maurice Nesset de Baxter y juntos desarro-
en perros nefrectomizados (1). llan el primer frasco de vidrio comercial para
El primer procedimiento de plasmafresis obtener sangre denominado Transfuso Vac
manual en humanos fue realizado en 1944 sustituyendo a las copas de vidrio, frascos
por Tui y colaboradores, con fines tambin de boca ancha o botellas de leche que se
experimentales, para determinar la tasa nor- utilizaban hasta ese momento para colectar
mal de regeneracin proteica en seis donantes sangre. El nuevo frasco se puso a prueba con
voluntarios (2). Encontraron que la habilidad ms de 800 transfusiones en seis hospitales.
de regenerar protenas en el hombre normal Originalmente contena citrato de sodio como
es virtualmente ilimitada siempre y cuando anticoagulante pero luego, con el desarrollo
se devuelvan los eritrocitos. Pero, uno de los del ACD como anticoagulante durante la
donantes experiment una reaccin a pirge- segunda guerra mundial, ste se utiliz en los
nos debido a la contaminacin de los frascos frascos de vidrio al vaco para conservar san-
de vidrio reutilizables que se empleaban en gre durante 21 das.
estos procedimientos. En 1941, Baxter y Elliot crean el Plasma
El primer objetivo de realizar plasmafre- Vac frasco de vidrio al vaco para separar el
sis manual en donantes fue obtener plasma plasma de la sangre total.
para reponer la volemia en las hemorragias y En 1937, la Cruz Roja Americana se intere-
shock tanto para el tratamiento de soldados en sa por primera vez en la colecta de sangre. Su
la guerra como de civiles. director William DeKleine recluta donantes
En 1936, se colecta en Barcelona sangre voluntarios para ser enviados a los hospitales
de civiles para ser utilizada en el frente de y para realizar transfusiones directas basndo-
guerra, durante la guerra civil espaola (3). se en el programa de la Cruz Roja Britnica
En USA, la obtencin de plasma para el tra- desarrollado por Percy Oliver en 1921.
tamiento del shock hipovolmico en la guerra John Elliot lee en el peridico la nueva
se inici en gran parte gracias a los trabajos actividad de la Cruz Roja y le enva corres-
de John Elliot en la dcada de 1930. Traba- pondencia a DeKleine explicando su proyecto
jando en el laboratorio del Hospital Rowan para obtener plasma lquido.
Memorial de Salisbury en Carolina del Norte En 1939, el director de la Cruz Roja visita
su gran proyecto fue producir suero y plasma Carolina del Norte, queda impresionado con
estril. Cre, en 1936, el primer frasco de el trabajo de Elliot y a partir de este momento
vidrio al vaco conteniendo una solucin de la Cruz Roja fomenta su difusin por varios
citrato para obtener sangre y luego tambin estados de USA. En 1940, la Cruz Roja Bri-
para separar el plasma (4). tnica solicita a la Americana que le enve
87
plasma lquido. El programa de recoleccin mente. En algunos casos se realizan extrac-
y envo de plasma lquido por el mtodo de ciones todas las semanas durante un ao sin
Elliot comienza en agosto de 1940. Pero, el interrupciones. Este procedimiento tiene la
programa colapsa en enero de 1941 cuando ventaja que no se desperdician los glbulos
DeKleine descubre que la Cruz Roja Britni- rojos como ocurra en los primeros procedi-
ca no ha usado el plasma americano por con- mientos para obtener plasma para los heridos
taminacin bacteriana. La Armada americana de guerra donde los requerimientos de plas-
a su vez elige el plasma liofilizado en lugar ma eran muy superiores a los de eritrocitos.
del plasma lquido para su uso en la guerra. Adems, las extracciones se realizaban en un
En 1940, Edwin Cohn en Harvard, Boston circuito abierto en frascos de vidrio reutiliza-
desarrolla el mtodo de fraccionamiento plas- bles con riesgo de contaminacin bacteriana
mtico con etanol obteniendo en la fraccin I y por pirgenos.
fibringeno, en la fraccin II y III inmunog- Luego, se perfecciona esta tcnica de plas-
lobulinas y en la fraccin V albmina (5). En mafresis manual con el objetivo de obtener
1941, en el ataque sorpresa de Pearl Harbor un mayor rendimiento plasmtico. As, la
en la isla de Oahu en Hawai, ejecutado por la sangre es colectada en una bolsa plstica con
Armada Imperial Japonesa, el cirujano Isodor ACD unida a bolsas satlites. Se mantena la
Ravdin utiliza la albmina para tratar a 87 puncin venosa con un suero salino mientras
pacientes con shock (6). la bolsa era centrifugada, reteniendo el plas-
Aqu, surge el segundo objetivo de la plas- ma en una de las bolsas satlites mientras
mafresis manual en donantes normales que que los eritrocitos eran devueltos al donante.
es la obtencin de plasma en grandes cantida- En el mismo acto se repeta la extraccin de
des para el fraccionamiento industrial. sangre total para realizar una plasmafresis
Un gran adelanto para realizar este pro- doble y obtener unos 500 ml de plasma del
cedimiento manual fue la introduccin de la mismo donante. Con las centrfugas refrige-
bolsa plstica en lugar del frasco de vidrio al radas introducidas en la dcada de 1950, este
vaco para la recoleccin de sangre. procedimiento manual duraba aproximada-
En 1935, Carl Walter un cirujano de Har- mente una hora.
vard Medical School, conjuntamente con Las plasmafresis manuales utilizando do-
Wilfred Turenne, pariente y amigo, que se nantes pagos fueron la fuente de plasma para
dedicaba a la reparacin de refrigeradores, fraccionamiento industrial hasta la dcada de
fundan la compaa Fenwall que inicialmente 1980.
se dedica a la fabricacin de termostatos. Esta tecnologa tuvo un rpido desarrollo
En 1948, Carl Walter describe un nuevo por lo cual la American Association of Blood
sistema para colectar, procesar, conservar e Bank (AABB) en 1963 establece por primera
infundir sangre mediante bolsas plsticas (7). vez las guas regulatorias de la plasmafre-
Tiene como ventajas frente al frasco de vidrio sis en su publicacin de Standars of Blood
que se trabaja en un circuito cerrado, estril, Bank (www.aabb.org).
con bolsas satlites interconectadas y total- El tercer objetivo de los mtodos de plas-
mente descartable. mafresis manual fue su aplicacin no en do-
En 1952, en Barcelona, Jos Antonio Gri- nantes normales sino en pacientes con el fin
fols i Lucas realiza la primera plasmafresis de extraer sustancias patolgicas presentes en
manual en donantes normales con el fin de el plasma (plasmafresis teraputica).
obtener plasma para producir hemoderivados En 1952, Adams y colaboradores, utili-
(8). Mediante esta tcnica se extraen unos 400 zan un sofisticado sistema de plasmafresis
ml de sangre en ACD como anticoagulante. manual a travs de un sistema cerrado de fras-
La sangre es centrifugada y luego mantenida cos al vaco para tratar la paraproteinemia en
en el refrigerador hasta la prxima semana un paciente con mieloma mltiple (9).
cuando el plasma es removido y los eritroci- En 1959, Skoog y Adams (10) reportan
tos resuspendidos en suero fisiolgico son el uso de plasmafresis manual utilizando
reinfundidos al donante. As, el donante es bolsas plsticas para el tratamiento de un
sangrado cada semana para obtener exclusi- paciente con macroglobulinemia de Waldes-
vamente el plasma, unos 200 ml aproximada- trm. Varios pacientes fueron tratados con
88
xito mediante plasmafresis para disminuir La posibilidad de aumentar las defensas del
la paraproteinemia y el sndrome de hipervis- receptor mediante la infusin de leucocitos
cosidad plasmtica en los aos siguientes. fue explorada hace ms de 75 aos. En 1934,
En 1961, Allan Kliman del Clinical Center Strumia inyect una crema de leucocitos in-
Blood Bank of the U.S. National Institutes of tramuscularmente en pacientes con neutrope-
Health utilizando bolsas plsticas realiza plas- nia y demostr que la inyeccin aumentaba el
mafresis manual para obtener plasma rico recuento de polimorfonucleares en sangre en
en plaquetas que luego es centrifugado obte- 9 de los 10 pacientes (16).
niendo plasma y concentrados plaquetarios, En 1931, la neutropenia fue implicada co-
devolviendo los eritrocitos al donante (11). mo factor etiolgico de las infecciones bacte-
Paul Schwab (12) reporta la realizacin de rianas mortales. Recin 35 aos despus Bo-
ms de 500 plasmafresis manuales con bol- dey y colaboradores demuestran la relacin
sas plsticas para el tratamiento de la hiper- cuantitativa entre el nivel de los granulocitos
viscosidad en pacientes con macroglobuline- circulantes y la prevalencia de infecciones
mia de Waldestrom y sin complicaciones. en pacientes con leucemia (17). En 1953, se
En 1968, Bowman y colaboradores (13) de transfunden por primera vez leucocitos nor-
la Universidad de Manitoba en Canad, decri- males en perros que fueron irradiados pre-
ben el primer caso de una gestante con una viamente (18). Los mismos investigadores
aloinmunizacin anti-RhD severa tratada con demuestran que leucocitos obtenidos de ratas
plasmafresis manual. El mismo ao, Powell mantienen su actividad fisiolgica cuando son
reporta ocho gestantes que son sometidas a inyectados en ratones.
plasmafresis de 2 a 4 litros por semana du- La leucafresis (obtencin de leucocitos)
rante una a 18 semanas con una media de 13 fue primariamente realizada en humanos en
litros de plasma extrado. En todos los casos 1964. Se obtuvieron polimorfonucleares de
hubo una reduccin del ttulo del anticuerpo pacientes con leucemia mieloide crnica con
anti-D plasmtico pero slo dos de seis fetos
fines transfusionales en pacientes con leu-
Rh positivos sobrevivieron (14).
cemia linfoctica aguda y crisis febriles. La
Con el trabajo de Kliman en 1961 (11) se
tcnica manual consista en extraer sangre en
utiliza la afresis para obtener un componente
celular muy requerido para tratar pacientes con bolsas plsticas con anticoagulante y agregar
leucemia sometidos a quimioterapia y trombo- un agente sedimentante de los eritrocitos (ma-
citopnicos. Este autor demuestra que es posi- cromolculas, dextranos) con el fin de aumen-
ble colectar ms de 1000 ml de plasma rico en tar la separacin del buffy coat devolviendo el
plaquetas de un mismo donante por semana plasma y los eritrocitos al paciente. La dife-
durante tres meses dando origen a un nuevo rencia con las tcnicas de afresis anteriores
procedimiento de afresis, la plaquetafresis. era que aqu el procedimiento se realiza de un
Como ocurri con la plasmafresis que se paciente donante a un paciente receptor (19).
utiliz primero en donantes normales y luego Sin embargo, esta terapia fue discontinua-
en pacientes con fines teraputicos, Colman y da por la aparicin del primer caso clnico de
colaboradores (15) en 1966 aplican la plaque- injerto versus husped (20).
tafresis para tratar pacientes con trombocito- Las tcnicas manuales de leucafresis se
sis sintomtica. El procedimiento consiste en utilizaron despus con fines teraputicos en
obtener sangre total en bolsas plsticas con an- pacientes con leucemia mieloide crnica que
ticoagulante y mediante una centrifugacin a desarrollaban sntomas por leucoestasis.
bajas revoluciones obtener eritrocitos y plasma Seguidamente dos mtodos de obtencin
rico en plaquetas (PRP) en una bolsa satlite. de leucocitos de donantes normales fueron
Luego el PRP es centrifugado a altas revolu- utilizados: la leucafresis por filtracin (figu-
ciones para separar el plasma de las plaquetas. ra 5.1) y la leucafresis por sedimentacin o
El plasma pobre en plaquetas y los eritrocitos gravedad.
son reinfundidos al paciente y se repite el pro- Ambos mtodos fueron reportados por pri-
cedimiento varias veces hasta que se produce mera vez por Isaac Djerassi, la filtracin por
un descenso en el recuento plaquetario y la flujo continuo en 1972 (21) y la sedimenta-
desaparicin de la sintomatologa. cin en 1977 (22).
89
 entre dosis y peso corporal que en el adulto.
Las bolsas plsticas a pesar de que fueron
utilizadas a partir de la dcada de 1950, en
Uruguay su utilizacin se realiz a partir de
la dcada de 1980.

Figura 5.1 - Primer procedimiento de leucafresis por filtracin

realizado en un donante de sangre a principio de la dcada de
1980, utilizando un circuito de circulacin extracorprea me-
diante la bomba auxiliar del separador celular Celltrifuge-Amin-
co de flujo continuo. Hospital de Clnicas, Ctedra de Medicina
Transfusional.

Esta ltima es una tcnica sencilla que se

utiliza a partir de unidades de sangre obte-
nidas en bolsas plsticas con anticoagulante.
El donante es previamente estimulado con 10
mg de dexametasona para aumentar el pool
sanguneo de granulocitos. Luego se extrae
una unidad de sangre total y se centrifuga a
bajas revoluciones para obtener PRP que es
centrifugado ahora a altas revoluciones para
obtener por un lado plaquetas en una bolsa
satlite y PPP en la otra. A la bolsa con los
eritrocitos y el buffy coat se le agrega un
agente sedimentante de los glbulos rojos
como hydroxiethylstarch (HAES) al 6% en
una relacin . En minutos se pueden obtener
los eritrocitos sedimentados que se devuelven
junto con el PPP al donante. Con esta tcnica
se pueden obtener aproximadamente el 80%
de los granulocitos de una unidad de sangre
total. Para procesar seis unidades, aproxima- Figura 5.2 - Laucafresis por sedimentacin utilizando bolsas
damente tres litros, el procedimiento requiere plsticas (1985).
entre 5 a 6 horas. Los granulocitos obtenidos
por sedimentacin no presentan alteraciones
morfolgicas ni funcionales. El HAES produ-
ce la formacin de rouleaux en los eritrocitos Dado que los neonatos pueden presentar
pero no altera la funcin de las plaquetas o neutropenia y alteraciones funcionales de los
los granulocitos. Sin embargo, el nmero de PMN tienen un riesgo mayor de infecciones
granulocitos que se obtiene es bajo sobre todo que nios mayores. Como los PMN juegan
para el tratamiento de un paciente adulto. En un rol primordial en la defensa del organismo
1985 aplicamos esta tcnica en la Ctedra de y en la inflamacin, los cambios cuantitativos
Hemoterapia del Hospital de Clnicas, ocho y cualitativos de los PMN en el perodo neo-
aos despus de su descripcin (figura 5.2) natal pueden resultar en una disminucin de
para la obtencin de granulocitos de donantes las defensas principalmente ante infecciones
normales para el tratamiento de la sepsis neo- bacterianas con una respuesta inflamatoria
natal dado que exista una mejor correlacin deprimida. En neonatos con sepsis y neutro-
90
pnicos las tasas de mortalidad varan entre el hidrato de protamina (10 mg/ml) intravenoso
60 y 90%. al final del procedimiento para neutralizar la
En la dcada del 80 realizamos en Uruguay anticoagulacin.
las primeras transfusiones de granulocitos en Una vez desconectado el donante, se reali-
neonatos con sepsis bacteriana (23). La efecti- zaba la elusin cida de los leucocitos reteni-
vidad clnica de estos granulocitos fue evalua- dos en los filtros mediante 1500 cc de una
da despus de la infusin a tres neonatos sp- mezcla de 250 cc de ACD, 250 cc de plasma
ticos y neutropnicos mostrando incrementos ABO compatible extrado en ACD y un litro
post-transfusionales razonables. La funciona- de solucin salina fisiolgica. El pH final de
lidad celular estuvo conservada cuando se uti- la solucin vari entre 5,4 y 5,8. El eluido fue
liz sangre entre 5 y 24 horas de extrada. centrifugado a 2800 g durante 10 minutos a
Esta tcnica de sedimentacin globular temperatura ambiente. El sobrenadante fue
con HAES la utilizamos en el momento ac- descartado y el volumen final del concentrado
tual para concentrar las clulas progenitoras de leucocitos vari entre 200 y 300 ml.
hematopoyticas (CPH) CD34+ para reducir El primer trabajo clnico usando granulo-
el volumen y la contaminacin eritrocitaria citos obtenidos por filtracin fue realizado en
del producto obtenido por puncin de mdula 1975 donde se reportan 24 pacientes crticos
sea, de sangre perifrica por afresis o de con leucopenia severa con una recuperacin
cordn umbilical. evidente en 20 de ellos (25). Un segundo estu-
La leucafresis por filtracin descrita por dio publicado en el New England Journal of
primera vez en 1972. Consiste en un sistema Medicine de 1977 demuestra la eficacia clnica
de circulacin extracorprea con una bomba de los granulocitos obtenidos por leucafresis
peristltica donde la sangre extrada de una de filtracin en pacientes con evidencia clnica
vena perifrica del donante pasa a travs de de infeccin y una granulocitopenia menor a
dos filtros con fibras de nylon (Lucopack) 500 clulas por milmetro cbico (26). Los
conectados en paralelo, que retienen los leu- pacientes fueron randomizados, un grupo de
cocitos y el resto de la sangre es devuelta al 19 recibieron la terapia convencional y a otro
donante mediante flujo continuo a travs de grupo de 17 pacientes se le asoci la transfu-
otra vena perifrica (figura 5.1). El volumen sin de granulocitos obtenidos de un donante y
del circuito extracorpreo es de aproximada- durante cuatro das. Cinco pacientes del grupo
mente 200 ml. Los donantes son medicados control sobreviven mientras que en el grupo
con 8 a 10 mg de dexametasona intravenosa transfundido lo hacen 15 de 17 pacientes.
para aumentar el pool circulante de granulo- En los aos siguientes varios trabajos mues-
citos. Se administra una dosis nica de 17.500 tran que los leucocitos obtenidos de leuca-
UI de heparina sdica como anticoagulante. fresis por filtracin tienen anormalidades
El flujo de donacin es de 20 ml por minuto morfolgicas y funcionales producidas por el
con una duracin total del procedimiento de mtodo de obtencin.
una hora aproximadamente. Se utiliz el tiem-
po de coagulacin activado (TCA) con celite Desarrollo de mquinas de hemafresis
como control de la anticoagulacin de manera o separadores celulares
similar a como se realizaba en ciruga carda- En 1951 Edwin Cohn de la Escuela de Me-
ca. El TCA fue determinado de sangre total dicina de Harvard, pens en un equipo para
por el mtodo descrito anteriormente por Hat- separar componentes sanguneos durante el
tersley en 1966 (24). Dos mililitros de sangre proceso de donacin de la sangre, sin circuito
aspirados con jeringa de plstico del donante extracorpreo. Con la ayuda expertos mecni-
se colocaban en un tubo de vidrio con 12 mg cos como Fred Gilchrist, Charles Gordon y Ro-
de celite. El tubo era invertido varias veces bert Tinch, Cohn dise y construy un bowl o
durante los primeros 30 segundos y luego se receptculo removible para ser utilizado en las
colocaba en un bao a 37 grados. El cron- centrfugas de los bancos de sangre (27).
metro se disparaba cuando la sangre entraba La sangre entera decalcificada o citratada
en contacto con el tubo y se detena cuando flua bajo presin hacia la porcin superior
el cogulo se haca visible. De acuerdo al re- cnica de la cmara de separacin rotatoria a
sultado del TCA los donantes reciban clor- 2000 rpm.
91
 Como la sangre en la cmara rotatoria flu- inmediata de la sangre donada, denominado
ye en forma descendente por la gravedad, los fraccionamiento de hemocomponentes sir-
componentes ms livianos como el plasma vi como base para continuar el desarrollo
son separados de los componentes ms pesa- de los equipos tanto por centrifugacin como
dos como los eritrocitos. Cuando la cmara con membranas en las cuales se separan los
superior se llena, el mecanismo dinmico de elementos celulares del plasma por tamao.
la vlvula (abierta por la fuerza de la centrifu- Allan Jack Latham modifica el proto-
gacin) cerca del eje de rotacin permite salir tipo del bowl de separacin celular de Cohn
al plasma hacia la cmara baja, desde donde de acero y reutilizable previa esterilizacin
fluye libremente hacia la zona perifrica del por uno de plstico descartable. Este Bowl
recipiente fijo de recoleccin y luego a una de Latham poda ser utilizado en las centrfu-
bolsa de almacenamiento. gas de los bancos de sangre entre 3000 y
Mientras tanto los eritrocitos se continan 6000 rpm. A mediados de la dcada de 1960,
acumulando en la cmara superior cuya capa- Latham desarrolla una mquina procesadora
cidad es de aproximadamente 500 ml. En este de sangre que denomina modelo 10 que, por
momento el motor de la centrfuga se detiene. un breve perodo de tiempo, es comercializa-
La vlvula dinmica se cierra y los eritrocitos da por los laboratorios Abbott (28).
fluyen por gravedad a la zona central del reci- Luego Latham funda la compaa Haemo-
piente de coleccin y de ah a una nueva etapa netics que en la dcada de 1970 crea el sepa-
de separacin o a una bolsa de recoleccin. rador celular de flujo discontinuo modelo 30S
Para separar plaquetas o leucocitos se rea- que es el primero en utilizar un equipo estril
lizaron variaciones de esta versin. totalmente descartable. El volumen del bowl
Tambin se us para extraer gradualmen- de centrifugacin era de 225 ml con un volu-
te el glicerol de los eritrocitos almacenados men extracorpreo de aproximadamente 400
congelados. ml. Ms tarde se desarrolla un bowl descarta-
Los equipos originales tenan sellos de ro- ble de 125 ml para uso peditrico. El modelo
tacin externos con anillos de acero, fabrica- 30S luego es sustituido por el V50 que utiliza
dos en los talleres de Harvard. El mecanismo tambin el bowl descartable de Latham.
de centrifugacin era aplicado en forma exter- En la dcada de 1980, Haemonetics (www.
na a los recipientes cnicos, por lo cual los haemonetics.com) desarrolla un sistema auto-
elementos de recoleccin y separacin deban mtico de recoleccin de plasma que obtie-
ser armados y esterilizados como una unidad, ne varias unidades de un solo donante para
permitiendo as que la sangre se procesara en preparar hemoderivados por fraccionamiento
un sistema cerrado esterilizado. industrial (automated plasma collection sys-
Como los recipientes de centrifugacin y tem, PCS).
los sellos deban ser reusados esto requera Entre 1990 y 1993 aparecen en el mercado
que deban desarmarse, lavarse y rearmarse los separadores celulares de la lnea MCS
en cada uso. que constituyen en la actualidad el modelo
Dos empresas la American Optical Com- ms pequeo y porttil de hemafresis que
pany y la Arthur D. Little Inc. desarrolla- se puede utilizar tanto en donantes como pa-
ron versiones del sistema de Cohn con fines cientes. El modelo MCS+ (plus) tiene una
de investigacin. El ltimo equipo diseado bomba adicional de plasma, obtiene plaquetas
(Cohn ADL centrifuge) tuvo cierto xito como con menos leucocitos contaminantes y es ms
para procesar eritrocitos congelados, ms de rpido dado que procesa 42 ml por minuto
1/3 de los eritrocitos transfundidos en el Hos- contra 37 ml del MCS.
pital Naval de Chelsea a fines de la dcada de Partiendo de la observacin que la trans-
1950 fueron preparados en esa forma. fusin de plaquetas viables contenidas en la
Las limitaciones de estos equipos junto sangre total reducan la hemorragia en pacien-
con los avances simultneos en el procesa- tes trombocitopnicos, se desarrollaron proce-
miento de unidades individuales citratadas en dimientos manuales para colectar 2-4 unida-
bolsas plsticas, limitaron su uso clnico en des de plasma rico en plaquetas (PRP) de un
forma masiva. solo donante. Poda realizarse semanalmente
Sin embargo el concepto de separacin con un sistema cerrado de 2 bolsas plsticas
92
usando centrfugas comerciales. Esta plaque- El sistema debe ser fcil de limpiar, descar-
tafresis result efectiva para reponer las clu- table y lo suficientemente automatizado para
las disminuyendo as la morbimortalidad por ser operado por un tcnico.
hemorragia en pacientes hematoncolgicos. El sistema debe contener un volumen de
El disponer de concentrados plaquetarios para sangre extracorpreo que no supere los 500
transfusin result un cambio dramtico en la ml en ninguna etapa.
evolucin y pronstico de estas enfermedades. Comenzaron usando voluntarios no aptos
Frente a esto y dada la alta mortalidad por para donacin por enfermedades infecciosas
infeccin asociada a neutropenia en pacien- para probar el equipo. Se utilizaban para co-
tes oncolgicos, se pens en la posibilidad lectar buffy coats. El problema principal que
que, mediante afresis, se podran recolectar debieron sortear fue lograr la integridad entre
granulocitos con el fin de que reponindolos las partes fijas y mviles de la centrfuga.
se obtendran mejoras en la incidencia de in- En abril de 1963 comenzaron con los es-
fecciones. Pero, dadas la corta vida media y tudios clnicos en pacientes voluntarios con
la baja concentracin de granulocitos en los LMC en fase benigna y demostraron que
donantes esta tcnica no result efectiva. Sin podan procesar 11 litros de sangre en flujo
embargo, colectaron granulocitos de pacien- continuo sin complicaciones (30).
tes con leucemia mieloide crnica (LMC) Con estos resultados lograron la financia-
no tratada, en fase benigna, para tratamiento cin del NCI por 18 meses para que IBM
de pacientes peditricos spticos con buenos desarrollara un prototipo para uso clnico. La
resultados (29). primera versin fue probada en 1964 presen-
Mientras desarrollaban estas tcnicas en tando debilidades mecnicas como bombas
1962 el hijo de 17aos del ingeniero George peristlticas inefectivas y traumticas para los
Judson de IBM, contrajo LMC, por lo cual eritrocitos, prdidas por los sellos por lo cual
consult a su mdico Mc Leod con el fin de los componentes se contaminaban durante el
contribuir con el tratamiento de esta enferme- procedimiento de separacin y no se evitaba la
dad y especficamente para ayudar a su hijo. entrada de aire. El equipo oficialmente deno-
Dicho ingeniero convenci a IBM de trabajar minado 2990 estaba listo para ser probado
en un proyecto junto al Instituto Nacional del en diciembre de 1966, los procedimientos rea-
Cncer (NCI) para colaborar en la investiga- lizados fueron linfocitoafresis en pacientes
cin y desarrollo de equipos para la obtencin con leucemia mieloide crnica (LMC).
de granulocitos. El separador celular por centrifugacin de
Se plantearon objetivos que son la base de flujo continuo NCI-IBM 2990 fue el primero
los procedimientos de afresis: utilizado para obtener leucocitos para trans-
Los granulocitos pueden ser separados de fusin. En setiembre de 1969 comenzaron
la sangre total en forma eficiente por sedi- a trabajar con hidroxi-etil-almidn (HAES)
mentacin en una centrfuga. como sedimentador de eritrocitos para mejo-
Debe realizarse en flujo continuo a veloci- rar la separacin de un mayor nmero de gra-
dad ptima y eficientemente con el fin de per- nulocitos.
mitir procesar grandes volmenes de sangre. Una mquina similar al 2990 fue desa-
Debe evitarse la puncin arterial y usarse rrollada por la compaa Fenwal-Baxter, la
la puncin venosa. Aminco Celltrifuge que utilizaba tubuladuras
Debe usarse anticoagulacin en el circuito descartables pero con bowl reutilizable previo
extracorpreo para no anticoagular al donante lavado y esterilizacin. El primer recambio
evitando as los riesgos asociados. plasmtico con esta mquina fue reportado en
Debe minimizarse la prdida de plaquetas, 1973. La ventaja de los separadores de flujo
eritrocitos y plasma para permitir procesar continuo es que la sangre se procesa ms rpi-
grandes volmenes de sangre de un nico do- damente y el volumen extracorpreo es menor
nante y en forma reiterada. (275 ml) que los de flujo discontinuo pero se
El sistema debe ser completamente cerrado necesitan dos punciones en lugar de una y las
y evitar la interfase aire-sangre para no produ- mquinas son ms pesadas y menos movibles.
cir riesgo de embolia gaseosa y contamina- Luego una segunda versin de este separador
cin bacteriana. celular la Aminco Celltrifuge II present un
93
equipo y bowl totalmente descartables como sis disponibles actualmente, cada uno con
el modelo Haemonetics 30S. sus ventajas y desventajas pero la vigorosa
En 1977 IBM desarrolla el modelo 2997 de competencia entre las marcas ha resultado en
flujo continuo que es el primero en usar una avances tecnolgicos significativos.
cmara de centrifugacin en cinturn (belt sys- Como ya vimos, de acuerdo al mtodo
tem) en lugar de bowl como hasta ahora (31). empleado las tcnicas de hemafresis pueden
En 1979, la firma Baxter presenta el sepa- clasificarse en mtodos manuales o mecni-
rador celular de flujo continuo CS-3000 que cos. La afresis manual requiere de un siste-
utiliza tambin un cinturn de separacin ma de bolsas plsticas mltiples y una centr-
siendo adems el primer equipo computari- fuga refrigerada. Aunque el procedimiento es
zado para realizar los procedimientos de he- muy sencillo y econmico consume mucho
mafresis (32). tiempo, es menos eficiente, es incmodo para
Sin embargo, es el de mayor tamao hasta el donante y con el riesgo potencial del error
el momento actual. tcnico o administrativo en los componentes
En 1984, IBM pierde inters en el desa- que se devuelven al donante.
rrollo de estas mquinas y vende su patente a En cambio, la afresis mecnica es aquella
COBE Laboratorios, fundada en 1964, la cual en la que empleamos un tipo de instrumento
crea la divisin Blood Component Technology especialmente diseado para ello (separadores
(BCT). En 1988, COBE anuncia su modelo celulares). Las primeras mquinas diseadas
Spectra que utiliza cinturn de separacin para tal fin eran manuales con una gran parti-
y totalmente computarizado (33). En 1996, cipacin del operador. Luego se fueron utili-
agrega el sistema de leucoreduccin (LRS, zando mquinas cada vez ms automticas y
Leuco Reduction System) en los procedimien- computarizadas con una participacin mnima
tos de plaquetafresis con el fin de obtener del operador en el proceso de afresis, con
plaquetas sin leucocitos contaminantes pre- un completo sistema de alarmas y de corte.
viamente a su almacenamiento, a temperatura La mayora de estos equipos se basan en la
ambiente y en agitacin continua. El modelo separacin celular de los elementos formes
Spectra se utiliza para realizar hemafresis de la sangre por un proceso de sedimentacin
tanto en donantes como pacientes. En 1990, por centrifugacin de acuerdo a su peso espe-
Gambro adquiere COBE. En 1997, se produce cfico. A medida que la sangre es extrada se
el modelo Trima-Accel para ser utilizado en mezcla con el anticoagulante en la proporcin
donantes. No realiza procedimientos de plas- adecuada y entra al recipiente rotatorio de la
mafresis o citafresis teraputicas. centrfuga (bowl en los equipos Haemonetics
En el 2007, Gambro presenta el modelo y cinturn en los de flujo continuo). De acuer-
Spectra Optia sobre una plataforma de Trima do a como retornan los componentes no rete-
ms portable y de menor tamao con el sis- nidos al donante o paciente, los instrumentos
tema AIM (automatic interface management) se clasifican en flujo continuo o intermitente.
tanto para donantes o pacientes y mediante un El hecho que en el procedimiento se retornen
sistema extracorpreo de flujo continuo. al individuo el resto de los componentes san-
En el 2008, Gambro cambia de nombre a guneos, permite repetirlo sin necesidad de
Caridian-BCT (www.caridianbct.com). esperar las 8 a 12 semanas reglamentarias que
En 1996, la FDA aprueba el separador deben espaciar una donacin de sangre total
celular Amicus de Baxter para la realizacin en bolsa plstica. De esta manera, un mismo
de plaquetafresis. Este nuevo modelo com- donante puede ser utilizado varias veces para
putarizado es ms pequeo y porttil que el un mismo paciente. La mayora de los equi-
anterior CS3000. pos disponibles actualmente permiten extraer
Tambin la firma Fresenius en la dcada ms de un hemocomponente como plaquetas
de 1990 presenta el modelo AS104 con un y plasma por ejemplo. A medida que evolu-
cinturn de centrifugacin por flujo continuo cion la tecnologa, los equipos automti-
que tiene el menor volumen extracorpreo de cos de ltima generacin permiten obtener
175 ml. Es prcticamente similar a la Cobe- grandes cantidades de clulas. Por ejemplo,
Spectra por su tamao y funcionamiento. para una plaquetafresis el mnimo de clulas
Existe una variedad de equipos de afre- establecido para un concentrado es de 3 por
94
1011. Muchas veces los productos obtenidos
superan esta cifra obtenindose hemocompo-
nentes dobles o triples.
Actualmente los procedimientos de hema-
fresis se realizan prcticamente todos con
equipos automatizados.
En Uruguay, la historia de la hemafresis
mecnica comienza a principios de la dca-
da de 1980 con la llegada de los primeros
separadores celulares. Uno de flujo continuo,
Aminco Celltrifuge, para la Ctedra de He-
moterapia del Hospital de Clnicas (figura
5.3) y dos de flujo discontinuo Haemonetics
modelo 30S para el servicio de Hemoterapia
del Hospital Militar y del Hospital Britnico
(figura 5.4).

Figura 5.4 - Separador celular de flujo discontinuo Haemonetics

modelo 30S.

sis, de los cuales 183 fueron en donantes (116

en el separador Aminco y 67 de filtracin de
flujo continuo).
Las tcnicas de hemafresis pueden reali-
zarse en donantes para extraer hemocompo-
nentes normales con fines transfusionales a
pacientes con alteraciones cuali o cuantitativas
de los mismos o para obtener materia prima
para obtener hemoderivados por fracciona-
miento industrial. De esta manera se pueden
obtener componentes celulares (citafresis)
Figura 5.3 - Separador celular de flujo continuo Celltrifuge- o plasmticos (plasmafresis) normales. Las
Aminco utilizado en donantes y pacientes a partir del ao 1981 tcnicas de afresis tambin pueden utilizarse
en el Hospital de Clnicas, Ctedra de Medicina Transfusional.
para remover componentes patolgicos de
sangre ya sea celulares o plasmticos (citaf-
resis y plasmafresis teraputicas).
Como ya mencionamos, el 23 de noviem-
En la Ctedra de Hemoterapia del Hospital bre de 1981 conectamos, en la Ctedra de He-
de Clnicas conectamos al separador celular el moterapia del Hospital de Clnicas, el primer
primer donante de afresis el 23 de noviembre donante voluntario al separador Aminco para
de 1981. En el perodo transcurrido entre el realizar un procedimiento de plaquetafresis.
mes de noviembre de 1981 y abril de 1986, En 1983, publicamos la experiencia de los
realizamos 336 procedimientos de hemafre- primeros 30 procedimientos de plaquetafre-
95
sis mecnica mediante el mtodo descrito vitro de 5 das y con mejor calidad dado que
previamente por Herzig y colaboradores (34) tienen menos elementos celulares contami-
en 1971. En este estudio realizamos el anli- nantes. A su vez, los hemocomponentes son
sis morfolgico y funcional de las plaquetas leucoreducidos en el proceso de su prepara-
obtenidas por centrifugacin de flujo continuo cin (sistema LRS, Leuco Reduction System)
(CFC) y por centrifugacin diferencial (CD) en o mediante filtros en las tubuladuras (filtra-
bolsas plsticas mltiples (35). Desde el punto cin en lnea). La plaquetafresis mecnica al
de vista funcional encontramos algo interesan- igual que los mtodos de transfusin autloga
te que debimos resolver como muchas cosas tuvieron un gran desarrollo en la dcada de
en medicina. Las plaquetas obtenidas por CFC 1980 debido a la pandemia del VIH. Con los
agregaban normalmente in vitro con ADP y procedimientos de afresis se obtiene una
adrenalina pero las obtenidas por CD lo hacan cantidad mnima equivalente a por lo menos
dbilmente a pesar de que ambas tenan una seis concentrados de CD lo que permite limi-
buena respuesta clnica in vivo. Luego de estu- tar la exposicin a donantes mltiples. A su
diar varios parmetros que podan influenciar vez, el donante de afresis puede volver a
la curva de agregacin plaquetaria in vitro, donar a las 72 horas y en forma reiterada para
llegamos a la conclusin que las diferencias un mismo paciente disminuyendo el riesgo de
en las curvas de agregacin in vitro con ADP y enfermedades trasmisibles por exposicin a
adrenalina en las plaquetas obtenidas por CFC donantes mltiples.
y CD se deben a una variacin de la relacin En Uruguay, se produjo un incremento pro-
anticoagulante/sangre pues mientras en la CD gresivo de la plaquetafresis a partir del ao
la relacin citrato/sangre era de 4/1 en la CFC 1995 cuando el Fondo Nacional de Recursos
es menor al utilizarse una mezcla de ACD con (FNR) incluye al trasplante de mdula sea
heparina. Por tanto, en las plaquetas obteni- dentro de los Institutos de Medicina Altamen-
das por CFC la concentracin de calcio ioni- te Especializada (IMAE). Segn datos esta-
zado es mayor y posibilita la agregacin ante dsticos aportados por el Servicio Nacional de
agentes fisiolgicos calcio dependientes. Por Sangre en 1995 se realizaron 1106 plaqueta-
el contrario, en la CD la mayor accin que- fresis, 1159 en 1996, 1599 en 1997, 1560 en
lante del ACD o CPD hacen que los niveles 1998, 1792 en 1999 y 1853 en el ao 2000 lo
de calcio no sean suficientes para permitir la cual demuestra un incremento significativo.
agregacin in vitro lo cual se revierte in vivo La plaquetafresis teraputica tiene como
en la sangre del receptor. Sugerimos y demos- nico objetivo extraer plaquetas del espacio
tramos que la agregacin de las plaquetas de intravascular en aquellos pacientes con trom-
CD deba medirse in vitro con ristocetina que bocitosis sintomticos lo cual, por lo general,
no es calcio dependiente o mediante ADP o ocurre con recuentos de ms de 1 por 106
adrenalina previo agregado de in calcio. plaquetas en sangre. En 1975, Greenberg y
Para los estudios morfolgicos se realiza- Watson-Williams (36) reportan la realizacin
ron microfotografas en el microscopio elec- de seis procedimientos de plaquetafresis en
trnico de la Divisin Biologa Celular del un paciente utilizando un separador celular
Instituto de Investigaciones Biolgicas Cle- Haemonetics de flujo discontinuo resultando
mente Estable en Montevideo. en un descenso del recuento plaquetario entre
Las plaquetas de CFC contenan menos 33 y 66%.
grnulos de glucgeno. Las de CD menor can- Taft y colaboradores en 1977 (37), realizan
tidad de cuerpos densos y mayor activacin plaquetafresis en cinco pacientes utilizando
dada por la presencia de seudopodios. un separador de flujo continuo Aminco Cell-
La plaquetafresis mecnica es un procedi- trifuge o discontinuo Haemonetics procesando
miento que se sigue realizando en el Uruguay 3 a 11 litros de sangre durante 3 a 4 horas. La
sobre todo en centros asistenciales donde se mayora de los pacientes requeran dos o tres
realizan trasplantes o para el tratamiento de procedimientos para lograr una reduccin efec-
pacientes hematoncolgicos. Las mquinas tiva. Burgstaler y Pineda en 1994 (38) utilizan-
actuales son automatizadas y computarizadas, do un separador Cobe-Spectra muestran una
permiten obtener mayor concentracin de pla- reduccin del recuento plaquetario promedio
quetas en menos tiempo, con una viabilidad in del 43% en 34 pacientes luego de un proce-
96
dimiento de afresis y de 53% en 32 pacientes Como hemos documentado, la leucafresis
utilizando afresis con un separador Haemo- en donantes normales se realiz por primera
netics V50 o 30S. Sin embargo, el recuento vez en la Ctedra de Hemoterapia del Hos-
plaquetario no se correlaciona con la aparicin pital de Clnicas utilizando las tres tcnicas
o desaparicin de los sntomas. Segn las pri- disponibles en ese momento: la leucafresis
meras guas de plaquetafresis teraputica de por sedimentacin o gravedad en bolsas pls-
la American Society for Apheresis (ASFA) y la ticas, por filtracin y utilizando un separador
American Association of Blood Bank (AABB) celular de flujo continuo. El hospital de Clni-
publicadas en 1992, sta es indicacin de tera- cas fue el nico centro asistencial que realiz
pia primaria o de primera lnea en el caso de este tipo de terapia impulsada tambin por la
trombocitosis sintomticas (39). Ctedra de Hematologa que diriga Roberto
Continuando con la hemafresis en donan- De Bellis.
tes realizamos en la Ctedra de Hemoterapia Entre 1985 y 1995 la leucafresis de donan-
del Hospital de Clnicas las primeras leuca- tes normales fue discontinuada en la mayora
fresis para realizar el tratamiento en pacien- de los pases incluyendo Uruguay, principal-
tes inmunocomprometidos con recuentos de mente por la aparicin de nuevos antibiticos
granulocitos inferiores a 500 clulas por y porque las dosis obtenidas de granulocitos
milmetro cbico e infecciones bacterianas o junto con la vida media muy corta no eran
micticas. El primer estudio que mostr un suficientes para el tratamiento de pacientes
efecto beneficioso de la transfusin de granu- adultos.
locitos normales en pacientes con infecciones Despus de 1995 con la utilizacin clnica
fue reportado por el National Cancer Institute del factor recombinante estimulante del creci-
de USA en 1972 (40). miento de colonias de granulocitos (G-CSF)
En 1977, Herzig y colaboradores demues- se abri una nueva era en la transfusin de
tran que la transfusin de granulocitos es un granulocitos dado que la administracin de
complemento apropiado de la antibioticotera- este factor solo o asociado a dexametasona en
pia para el tratamiento de pacientes con sep- sujetos normales 12 horas antes de la colecta
ticemia de grmenes gram negativos. En este incrementaba sensiblemente la concentracin
trabajo (41), los granulocitos fueron obtenidos de granulocitos obtenidos por afresis (43).
por filtracin (FL) o por CFC en un separador Los granulocitos obtenidos por esta tcnica
Aminco Celltrifuge. han mostrado tener una funcin normal tanto
Cinco aos despus, en 1982 presentba- in vitro como in vivo. En algunos pases
mos en el II Congreso Latinoamericano de se ha retomado la leucafresis en donantes
Hemoterapia e Inmunohematologa que se de- para realizar transfusiones granulocitarias en
sarroll en Buenos Aires en diciembre, nues- pacientes inmunodeprimidos con neutropenia
tra experiencia en la Ctedra de Hemoterapia e infecciones bacterianas o micticas.
del Hospital de Clnicas en la realizacin de Las guas britnicas sobre la transfusin de
60 leucafresis en donantes normales, 30 por hemocomponentes en neonatos y nios ma-
filtracin de flujo continuo utilizando filtros yores (44), recomiendan el uso de la transfu-
de nylon (leucopack) y 30 por CFC (42). En sin de granulocitos en neonatos con sepsis
ambos casos se usaba la premedicacin con cuando existe un deterioro del estado general
dexametasona para aumentar la cantidad de an luego de la terapia con antibiticos y con
neutrfilos circulantes. una neutropenia severa por ms de 24 horas.
En la CFC se utilizaban adems, agentes Estos pacientes pueden tambin responder a
sedimentantes de los eritrocitos (macromol- la administracin de G-CSF y actualmente no
culas) para permitir una mejor extraccin del est claro cual de estas dos opciones es ms
buffy coat. efectiva.
En el estudio morfolgico los granulocitos Otros trabajos recientes, muestran la efi-
obtenidos por CFC mantuvieron su estructura cacia de la transfusin de granulocitos en
normal in vitro mientras que los de FL mues- nios con infecciones a hongos (aspergilosis)
tran la presencia de vacuolas y seudopodios y en pacientes con neutropenia y fiebre que
segn las microfotografas realizadas en el recibieron un trasplante alognico de clulas
Instituto Clemente Estable de Montevideo. progenitoras hematopoyticas (45) (46).
97
 Se est realizando en el momento actual el un perodo de dos semanas removiendo un
estudio multicntrico RING, un trabajo cl- total de 6,9 por 109 leucocitos de los cuales el
nico en fase III, para determinar la eficacia 90% eran clulas de Szary. Luego del quinto
de la transfusin de granulocitos en pacientes procedimiento, disminuyeron las linfoadeno-
adultos. Los resultados estarn disponibles re- megalias y retrocedieron completamente las
cin en tres o cuatro aos. lesiones de piel. Este trabajo fue publicado
En nuestro pas, a pesar de contar con la en ingls, en la revista Vox Sanguinis, Journal
tecnologa para hacerlo no se ha retomado of International Society Blood Transfusion
la leucafresis en donantes quiz porque es (ISBT) con sede en Amsterdam (47).
un procedimiento que no est incluido por el Actualmente, este linfoma a clulas T con
FNR dentro de los trasplantes de clulas pro- manifestaciones cutneas, al igual que la reac-
genitoras hematopoyticas. cin de injerto versus husped crnica, son
La leucafresis teraputica est indicada sometidos a leucafresis para obtener leuco-
en el caso de recuentos de leucocitos mayo- citos patolgicos que son tratados ex vivo por
res de 100.000 por mm3 para reducir la carga fotofresis mediante 8-metoxypsoralen que
tumoral antes del inicio de quimioterapia de se fija a los cidos nucleicos y luz ultravioleta
induccin en leucemias agudas y as evitar que hace esta unin irreversible. Se inhibe
el sndrome de lisis tumoral. De igual modo la capacidad mittica de estas clulas antes
puede utilizarse en pacientes con leucemias de ser reinfundidas al paciente junto con los
agudas o crnicas cuando el recuento elevado eritrocitos, plaquetas y plasma autlogos no
constituye un riesgo de leucoestasis cerebral tratados con fotofresis (48). Dentro de las
o pulmonar y en algunos casos puede ser un indicaciones actuales en investigacin de la
procedimiento requerido de emergencia. fotofresis estn el tratamiento del rechazo
En 1984, realizamos en la Ctedra de He- agudo de rganos slidos y algunas enferme-
moterapia del Hospital de Clnicas, leucafre- dades autoinmunes (49).
sis teraputicas en un paciente de 50 aos con El objetivo de la obtencin de linfocitos,
sndrome de Szary refractario a la quimio- linfocitafresis, es la realizacin de inmuno-
terapia (figura 5.5). Presentaba, desde haca terapia adoptiva. Este trmino fue propuesto
nueve meses, linfoadenomaegalias y lesiones por primera vez por Math en la dcada de
de piel generalizadas descamantes producidas 1960 para describir la trasferencia pasiva de
por la infiltracin de clulas T patolgicas clulas inmunocompetentes de un donante
(ncleo polilobulado). Se realizaron cinco normal a un receptor inmunodeficiente como
procedimientos de leucafresis en el separa- por ejemplo los pacientes hematoncolgicos
dor de flujo continuo Aminco Celltrifuge en (50). A principios de la dcada de 1970 se
realizaron los primeros trabajos de experi-
mentacin animal.
En 1981, Weiden y colaboradores (51) des-
criben el efecto beneficioso de la enfermedad
de injerto versus husped (GVHD) en preve-
nir la recada de leucemia. En los pacientes
con GVHD crnica la disminucin en la tasa
de recada se asociaba a mejor sobrevida.
En ese mismo ao, se pone en evidencia
el rol de las clulas T en la produccin de
GVHD cuando se utilizan injertos deplecio-
nados de estas clulas para prevenir la enfer-
medad de GVHD. Sin embargo, la deplecin
de clulas T de los injertos hizo aumentar el
nmero de recadas en varios tipos de leuce-
Figura 5.5 - Leucafresis teraputica realizada en 1984 con el mia y en especial en la LMC.
separador celular Celltrifuge-Aminco en un paciente con Sndro-
me de Szary. Arriba a la derecha las clulas de Szary extradas En la dcada de 1980 se define entonces
(tpico linfocito T con ncleo polilobular). Abajo a la izquierda la que la clulas T son responsables de una reac-
mano del paciente cuando se realiza el diagnstico y a la derecha
despus de los procedimientos de laucafresis. cin no deseada la GVHD y de un efecto bene-
98
ficioso para el receptor que se define como de
injerto versus leucemia (GVL) (52).
El objetivo del trasplante alognico de c-
lulas progenitoras hematopoyticas para el
tratamiento de enfermedades hematoncolgi-
cas consiste en prevenir la GVHD pero sin
disminuir el GVL. El problema es que ambos
efectos son producidos en el receptor por la
misma clula. De esta manera se propone
realizar el trasplante alognico depleciona-
do en clulas T para evitar la GVHD, luego
esperar por lo menos 8 semanas hasta que
se produzca el quimerismo y la tolerancia
inmunolgica del injerto para luego realizar
inmunoterapia adoptiva inyectando linfocitos
obtenidos por afresis del mismo donante del
injerto con el fin de producir GVL. En 1988,
se realizan las primeras infusiones de linfoci- Figura 5.6 - Separador celular de flujo continuo Cobe-Spectra
que se comienza a usar en Uruguay en la dcada de 1990. Es el
tos (DLI, donor lymphocyte infusion) para el que se utiliza actualmente en los cuatro centros de trasplante de
tratamiento de las recadas postrasplante de mdula sea (IMAE) para cosechar clulas progenitoras hemato-
poyticas de sangre perifrica.
LMC. En el 70 a 80% de los pacientes tra-
tados con DLI se obtiene una remisin cito-
gentica completa (53). Las remisiones son
duraderas. Los primeros pacientes tratados en
1988 an se encuentran en remisin. El 50%
de los pacientes presentan remisin sin signos Esta tcnica de linfocitafresis la seguimos
de GVHD lo cual indica que hay una GVL realizando hasta el momento actual.
separada de GVHD o una GVHD sin signos En el nuevo milenio, los inhibidores de la
clnicos. tirosino-quinasa revolucionaron el tratamien-
En Uruguay, las primeras linfocitafresis to de la LMC debido a su alta eficiencia y baja
para realizar DLI, en las recadas de los tras- toxicidad (54). La mayora de los pacientes
plantes alognicos principalmente de LMC, se con recada hematolgica responden al imati-
comenzaron a realizar a finales de la dcada nib con remisin citogentica. Pero, la mayo-
de 1990 en las unidades de trasplante de m- ra de los pacientes recaen cuando la droga es
dula sea del Hospital Maciel y la Asociacin discontinuada o las mutaciones de la tirosino-
Espaola de Montevideo. quinasa producen resistencia al imatinib. Por
La linfocitafresis la realizamos en un ello, algunos investigadores han propuesto
separador celular Cobe-Spectra de flujo con- realizar una terapia combinada con imatinib y
tinuo (figura 5.6) del mismo donante del DLI para tratar las recadas postrasplante de
trasplante alognico. El objetivo es obtener LMC y lograr remisiones completas y dura-
clulas inmunocompetentes que tienen el deras (55).
antgeno de diferenciacin celular CD3+. El A finales de la dcada de 1990 se establece
control de calidad del producto de afresis que las clulas dendrticas o clulas presenta-
se realiza por citometra de flujo donde se doras de antgeno pueden ser obtenidas para
establece la cantidad de clulas CD3+. Las su aplicacin clnica. Dada su baja concentra-
infusiones al paciente se realizan siguiendo cin en sangre perifrica, se realizan mono-
un protocolo de dosis crecientes por lo cual el citafresis es decir, extraccin de monocitos
producto obtenido se divide en alcuotas para circulantes para luego ex vivo mediante cier-
su criopreservacin en nitrgeno lquido. En tos estimulantes (GM-CSF e IL-4) producir la
los trasplantes HLA idnticos se comienza maduracin y diferenciacin a clulas dendr-
con dosis de 5 por 106 por kilo de peso, en los ticas. Actualmente contamos con un sistema
de donantes no relacionados con 0,5 por 106 y de afresis especfico para obtener monocitos
en los de HLA haploidnticos con 1 por 105. a travs de un separador Cobe-Spectra que
99
es el Elutra System. Mediante este sistema sea de donantes normales pero solamente un
de afresis de alto rendimiento se pueden ob- injerto transitorio fue observado (59). El nico
tener monocitos de un paciente con cncer, trasplante exitoso fue realizado por Thomas en
realizar la diferenciacin in vitro a clulas 1959 entre gemelos idnticos (60).
dendrticas, agregarle pptidos tumorales y En 1965, Math y colaboradores (61) re-
reinyectarlas como tales al paciente para que portan el primer trasplante algenico duradero
estimulen su respuesta inmune antitumor. en un paciente con leucemia pero el paciente
As, mediante esta tcnica se estn utilizando fallece por complicaciones que probablemen-
vacunas antitumorales con buenos resultados te se debieran a GVHD crnica.
en los casos de melanomas por ejemplo. En 1968, Gatti y colaboradores (62) reali-
En el curso de hemafresis, que organiza- zan el primer trasplante alognico exitoso en
mos en el XXXI World Congress of the In- un paciente con inmunodeficiencia. Estudios
ternational Society of Hematology (ISH) y posteriores demostraron que el donante y
que se realiz por primera vez en Uruguay receptor slo diferan en un antgeno del sis-
en marzo del 2007, invitamos a Gunnar Kval- tema HLA.
heim del Departamento de Terapia Celular de En 1963, Donall Thomas se muda a Seattle
la Universidad de Oslo en Noruega a dictar donde con sus colegas desarrolla un sistema
una conferencia sobre Obtaining monocytes rudimentario para tipificar antgenos caninos
for production of dendritic cells by Elutra sys- de histocompatibilidad. Al mismo tiempo, se
tem (56). En dicha conferencia, Kvalheim describe el primer mtodo para determinar
expuso su experiencia en la produccin de HLA y Thomas decide retomar su experiencia
autovacunas antitumorales mediante clulas en los trasplantes de mdula sea. En 1969,
dendrticas en 28 pacientes con melanoma y el grupo de Seattle comienza con los trabajos
en 23 con cncer de prstata. clnicos de trasplante alognico de mdula
Esta tcnica an no se realiza en Uruguay sea con tipificacin HLA.
pero la Ctedra de Medicina Transfusional En 1975, un artculo de revisin, descri-
present un proyecto aprobado por la Co- be el estado del trasplante alognico en ese
misin Sectorial de Investigacin Cientfica momento (63). Se presentan los resultados
(CSIC) de la Universidad de la Repblica que de 37 pacientes con anemia aplsica y 73 con
se encuentra en desarrollo junto con el De- leucemia, todos trasplantados ante el fallo
partamento Bsico de Medicina y el INDT de la terapia convencional. La respuesta fue
para crear una factora de terapia celular en notable en los pacientes con anemia aplsica
el Hospital de Clnicas. Uno de los objetivos mientras que sobrevivieron en remisin solo
es producir autovacunas tumorales a partir de algunos de los pacientes con leucemia.
clulas dendrticas. En 1999, los resultados clnicos acumula-
En 1949, Leon Jacobson (57) demuestra dos durante 20 aos del trasplante de mdula
que los ratones expuestos a irradiacin letal sea en distintas patologas fueron descritos
pueden sobrevivir si sus bazos y en posterio- por Thomas en el libro Hematopoietic Cell
res estudios la mdula sea eran resguarda- Transplantation (64).
dos. La infusin de su mdula sea a estos El trasplante autlogo de mdula sea
ratones produca la sobrevida por un efecto comenz su experiencia en humanos en la
celular ms que humoral. En 1956, Barnes y dcada de 1950. En un reporte reciente (65),
colaboradores (58), reportan el tratamiento de se describe un paciente con linfoma que reci-
ratones con leucemia con la infusin de m- be altas dosis de mostaza nitrogenada y un
dula sea normal luego de irradiacin letal. trasplante autlogo de mdula sea en 1959
En 1955, Donnall Thomas comienza a tra- con una remisin de 21 aos de duracin.
bajar en el Mary Imogene Bassett Hospital en Desde los finales de la dcada de 1970, los
Cooperstone de New York junto con Joseph trasplantes autlogos tuvieron un dramtico
Ferrebee. Ambos, en 1957, describen la prime- incremento en el tratamiento de enfermedades
ra experiencia de trasplante alognico de mdu- hematolgicas malignas y tumores slidos.
la sea en humanos en seis pacientes con leuce- Los primeros estudios de trasplante utili-
mia tratados con irradiacin y quimio-terapia. zaron clulas obtenidas de la mdula sea ya
Se infundieron intravenosamente con mdula sean autlogas o alognicas. Luego, en 1991
100
se demuestra que las clulas CD34+ separa- En la Asociacin Espaola, centro donde
das de la mdula sea son efectivas para el trabajamos, en el perodo de 1997 a 2000 se
injerto (66) y se comienzan a obtener estas realizaron un total de 162 cosechas de sangre
clulas por hemafresis de sangre perifrica perifrica (SCP, stem cell perifricas) y 39 de
lo que lleva al cambio de denominacin de mdula sea en 103 pacientes. Pero, en 1997
trasplante de mdula sea (TMO) al de tras- en 12 pacientes se realizaron 11 MO y 10 SCP
plante de clulas progenitoras hematopoyti- mientras que en el ao 2000 67 SCP y 5 MO
cas (CPH) las cuales actualmente se obtienen en 41 pacientes.
tambin de cordn umbilical. En las cuatro unidades de trasplante fun-
Las primeras experiencias con CPH perif- cionando en Uruguay actualmente todas uti-
ricas comienzan con los estudios que demues- lizan un separador Cobe-Spectra para reali-
tran la presencia de estas clulas en sangre de zar la colecta de CPH de sangre perifrica
ratones, perros y primates entre 1962 y 1977 por hemafresis con lo cual se unifican los
(67) (68) (69). La cosecha de CPH de sangre protocolos.
perifrica comienza prcticamente con el Desde 1994, en que Demeocq (71) reporta
desarrollo de los separadores celulares por un el primer trabajo de cosecha perifrica de
lado y con la demostracin entre 1987 y 1990 CPH en nios con menos de 25 kilos una gran
que la cantidad de CPH en sangre puede ser cantidad de reportes cientficos han demos-
incrementada mediante la administracin de trado que las cosechas perifricas son de fcil
factores recombinantes de crecimiento hema- realizacin, menos traumticas y de recupe-
topoyticos (70). Las ventajas de la hemaf- racin hematolgica ms rpida del receptor.
resis para colectar CPH es que el donante no En los pacientes peditricos con menos de
debe concurrir a block quirrgico, no recibe 20 kilos para realizar la hemafresis en primer
anestesia general ni mltiples punciones de lugar debemos contar con un buen acceso
la cresta iliaca pstero-superior. A su vez, el venoso tanto en pacientes como en donantes
nmero de clulas CD34+ que se colectan normales. En los pacientes por lo general el
por va perifrica es muy superior al de la sistema venoso perifrico no se encuentra en
mdula sea, con menos elementos celulares buenas condiciones para realizar la extrac-
contaminantes y con una respuesta del injerto cin e infusin continua de cuatro o cinco
ms acelerada. volemias. Generalmente, en los pacientes se
En el Uruguay, los primeros trasplantes coloca un catter de doble luz ideado por
que se realizan en el Hospital Britnico a Robert Hickman. En los donantes normales si
partir de 1985 las CPH se obtienen de mdula no existen buenos flujos venosos perifricos
sea. Luego de 1995 cuando el Fondo Nacio- se coloca por lo general un catter femoral el
nal de Recursos incluye el trasplante de MO cual se retira luego del procedimiento y del
dentro de los Institutos de Medicina Altamen- recuento celular del producto obtenido por
te especializada (IMAE) se crean tres centros hemafresis. En todos los casos, el inicio de
de trasplante de MO: uno pblico en el Hospi- la colecta de CPH de sangre perifrica est
tal Maciel y dos privados Impasa y Asociacin determinado por el conteo de estas clulas
Espaola. ste es el ltimo centro autorizado CD34+ por citometra de flujo. Se comienza
por el FNR en 1997 pero consta de dos uni- la cosecha cuando existen ms de 10 clulas
dades de trasplante de MO una para pacientes CD34+ por mm3.
adultos y otra peditrica donde se concentra El segundo aspecto en los pacientes de
casi el 100% de los trasplantes hasta los 15 bajo peso es a veces la falta de cooperacin
aos de edad. por lo cual el donante recibe medicacin se-
A partir de 1997en Uruguay se comienza dante en estos casos. Es conveniente que por
a producir un incremento significativo de la lo menos uno de los padres est presente en el
hemafresis de sangre perifrica como fuente procedimiento.
de obtencin de CPH siendo a partir del ao Para compensar el volumen del circuito
2000 la principal va de obtencin de CPH extracorpreo se ceba la mquina con una
tanto para trasplantes autlogos como alog- unidad de sangre desplasmatizada compati-
nicos, en pacientes adultos o peditricos an ble, leucoreducida e irradiada con irradiacin
con bajo peso. gamma.
101
 Para evitar la hipotermia se calefacciona la Recientemente, hemos publicado nuestra
va de retorno al donante mediante un calefac- experiencia durante 10 aos en el trasplante de
tor en lnea de temperatura controlada. CPH en pediatra (73) la cual fue presentada
Previo al procedimiento se solicita rutina- en el Congreso Nacional de Hematologa en
riamente un hemograma, un ionograma y un noviembre de 2009. En Uruguay, la sobrevida
estudio de hemostasis bsico o algn otro de los nios con cncer es comparable a la de
estudio especfico de acuerdo a la situacin los pases desarrollados. Con el objetivo de
clnica del paciente o donante. Para corregir mejorar los resultados en pacientes con peor
la hipocalcemia producida por el anticoagu- pronstico y ofrecer opciones teraputicas
lante ACD se administra calcio por va oral curativas a algunas enfermedades no malig-
durante y/o despus del procedimiento de por nas, en el ao 1997 se inicia un programa de
lo menos tres volemias en una misma sesin. trasplante de CPH en pediatra con el financia-
Otro de los elementos a tener en cuenta miento del FNR. La unidad de trasplante fue
sobre todo cuando el donante es el mismo creada en el sanatorio de la Asociacin Espa-
paciente es la trombocitopenia que puede pro- ola compuesta de tres habitaciones dotadas
ducir el procedimiento en el 30 a 60% de los de sistemas sofisticados de aislamiento. En
casos segn distintas series de trabajos. 10 aos se realizaron 131 trasplantes de CPH
Para discutir y compartir la experiencia so- en 129 pacientes con una edad promedio de 7
bre los aspectos de la hemafresis de grandes aos al tiempo del trasplante. Noventa pacien-
volmenes para colectar CPH invitamos, en el tes fueron varones y 39 de sexo femenino. 92
curso de hemafresis que se desarroll en el trasplantes fueron autlogos y 39 alognicos (
XXXI Congreso Mundial de la ISH en marzo 37 relacionados HLA idnticos y dos no rela-
del 2007 en Uruguay, al Jefe de la Unidad de cionados, uno de sangre de cordn y el otro de
Trasplante del Instituto Argentino de Diagns- mdula sea). Un paciente recibi un segundo
tico y Tratamiento quien mostr su experiencia trasplante alognico del mismo donante 22
en 48 procedimientos de colecta de CPH en 22 meses ms tarde del primero y otro paciente
nios de menos de 15 kilogramos (72). recibi dos trasplantes autlogos en tandem
Los nios ms pequeos con menos de con diferencia de 40 das. El promedio del
10 kilos son extremadamente sensibles a la tiempo de estada en la unidad desde el inicio
hipocalcemia. Las manifestaciones clnicas del acondicionamiento hasta el alta fue de 30
incluyen convulsiones e hipotensin severa. das. 84 pacientes recibieron CPH obtenidas
Los nios pequeos no reportan parestesias por hemafresis de sangre pe-rifrica (16 alo-
incipientes sobre todo peribucales como los gnicos y 68 autlogos) y 37 pacientes CPH
nios mayores o los adultos. Se puede realizar de MO (23 alognicos y 14 autlogos). En
el procedimiento con heparina o si se utiliza nueve pacientes se obtuvieron CPH de ambos
ACD realizar un monitoreo del calcio ioniza- orgenes. En el paciente restante las CPH
do y un goteo continuo intravenoso. fueron de sangre de cordn siendo el primer
Nosotros preferimos esta ltima opcin. trasplante de este tipo que se realiz en el pas.
El 28/04/2009, Rossana Mezzano del equipo La cantidad de clulas CD34+ infundidas tuvo
de Medicina Transfusional de la Asociacin una media de 5,5 por 106 por kilo de peso.
Espaola, realiz la colecta de CPH en sangre A pesar de tratarse de una experiencia
perifrica, mediante un catter femoral y con institucional, bien puede considerarse como
un separador Cobe-Spectra en una donante de nacional ya que incluye casi el 100% de los
7900 gramos para realizar el trasplante alog- trasplantes peditricos con CPH realizados en
nico a su hermano mayor histocompatible que Uruguay entre enero de 1997 y diciembre de
sufra una inmunodeficiencia congnita. sta 2006.
es la colecta de CPH de menor peso que se Actualmente existe la posibilidad de rea-
ha realizado en el Uruguay hasta el momento lizar eritrocitafresis tanto en donantes como
actual, sin complicaciones y en un procedi- pacientes. Para obtener un doble producto de
miento de hemafresis se obtuvo un nmero glbulos rojos de un donante la compaa
de clulas CD34+ de 7,41 por 106 por kilo de Caridian ha presentado un sistema para el se-
peso, suficientes para realizar el trasplante el parador Trima Accel. Los protoclos aproba-
da 3 de junio del 2009. dos por la AABB y la FDA (74) (75) permiten
102
la extraccin automatizada de dos unidades Como ya mencionamos, entre 1960 y 1980
de eritrocitos autlogos o alognicos cada 16 las compaas comerciales obtenan el plasma
semanas. Para minimizar la prdida de volu- a travs de mtodos de plasmafresis manuales.
men se emplea solucin salina fisiolgica y Una de las primeras colectas de plasma por
el procedimiento se lleva a cabo en personas mtodos automticos fue realizada por Rock
con mayor superficie corporal y hematocrito y colaboradores en 1981(77) utilizando una
que los donantes comunes de una unidad de modificacin del modelo 50 de Haemonetics.
glbulos rojos (varones 67,5 Kg y 1,60 m, Las ventajas del mtodo automtico es que
mujeres 58,5 Kg y 1,55 m con hematocrito las clulas eran retornadas al donante en el
superior a 40% para ambos sexos). mismo acto de extraccin por un circuito de
La eritrafresis teraputica se realiza por circulacin extracorpreo con la mitad del
mtodos automticos utilizando un separa- volumen del mtodo manual. El procedimien-
dor celular en los casos de malaria grave, en to a su vez era ms rpido que el manual y con
las complicaciones o crisis hemolticas de la mejor confort para el donante. Su desventaja
anemia falciforme u otras hemoglobinopatas era su alto costo.
(76). En el caso de la anemia drepanoctica Luego, a finales de la dcada de 1980, el
el objetivo es recambiar los eritrocitos que modelo 50 fue reemplazado por el Plasma
tienen hemoglobina S por glbulos rojos nor- Collection System (PCS) una versin mvil
males con hemoglobina A hasta una propor- de Haemonetics. Esta mquina semiautomti-
cin del 60 al 80%. Para evitar el incremento ca que utilizaba un bowl descartable, necesi-
de la viscosidad sangunea en este tipo de taba una sola puncin venosa para recolectar
pacientes el hematocrito final debe estar entre 600 ml de plasma en 30 minutos (78).
30 y 35%. Tambin se puede utilizar la eritra- Durante las dcadas de 1960 y 1970, Cobe
fresis teraputica automtica en los casos de Laboratories abasteca de sistemas extracorp-
policitemia con hipervolemia e hiperviscosi- reos para hemodilisis y la ciruga de bypass
dad sangunea. cardiovascular. Luego, desarrolla una mem-
Es de hacer notar que, en el momento ac- brana para separacin del plasma de la sangre
tual, existen mquinas separadoras celulares total que inicialmente se denomin Centry
que se utilizan para hemafresis en donan- TPE System. Este fue el primer mtodo de
tes pero con las cuales no se puede realizar plasmafresis por filtracin aprobado por la
hemafresis teraputica. En cambio, existen FDA en 1982. Pero, en 1995 fue discontinua-
otros separadores que se utilizan tanto en pro- do (79).
cedimientos de pacientes como de donantes. En 1983, Lysaght y colaboradores (80) des-
criben un novedoso sistema de plasmafresis
Plasmafresis usando equipos automticos por filtracin espontnea sin necesidad de
Cuando se extraen cantidades pequeas de bombas de circulacin extracorprea. El plas-
plasma (500-650 ml) sin solucin de reem- ma se separa por gravedad y por la fuerza de la
plazo o slo con suero fisiolgico el trmino presin sangunea a travs de una membrana.
apropiado es plasmafresis (plasmapheresis). Tambin en la dcada de 1980, Baxter desa-
Cuando se extraen cantidades mayores rrolla el sistema AutoPheresis C System (APC)
de plasma y se infunden cristaloides o coloi- por filtracin de membrana para obtener plas-
des y ocasionalmente plasma de reemplazo, ma de donantes normales pero no separa los
el trmino correcto es recambio plasmtico elementos celulares de la sangre (78).
(plasma exchange). En estos equipos, la sangre entera circula a
La plasmafresis automtica se utiliza para travs de una membrana con poros de tamao
obtener plasma de donantes normales para el definido. La presin ms elevada de la san-
fraccionamiento industrial y la produccin de gre que en el filtrado posibilita el pasaje del
hemoderivados como albmina, inmunoglo- plasma. En la mayora, las membranas se dis-
bulinas, factores de la coagulacin, etc. ponen como fibras huecas o en placas planas.
El recambio plasmtico se utiliza en pa- Recientemente, Ashi Kasei Kuraray Medi-
cientes con el fin de remover sustancias pa- cal Co. (www.apheresis.com) desarroll un
tolgicas plasmticas (recambio plasmtico sistema de recambio plasmtico teraputico
teraputico). mediante filtracin de membranas donde los
103
elementos celulares y el fluido de recambio Ms del 70% de los pacientes desarrollan
plasmtico son infundidos al paciente (Plas- sndrome de hiperviscosidad que se caracte-
maflotm AP-05H-L). riza por la trada clnica de sntomas y signos
neurolgicos, oftalmolgicos y hemorrgicos.
Recambio Plasmtico Teraputico (RPT) Generalmente se presenta con un estado con-
1 Las disproteinemias se caracterizan fusional, alteraciones de la visin y audicin,
por la presencia en el plasma de protenas sangrados mucosos y gastrointestinales y
anormales y generalmente de la clase de inmu- una retinopata en el fondo de ojo (dilatacin
noglobulinas. Cuando estas son producidas por vasos sanguneos, hemorragias retinianas y/o
una clona de clulas malignas se denominan edema de papila).
paraproteinas o gamapata monoclonal. Los Esta enfermedad fue descrita por prime-
sntomas y signos clnicos asociados a la pa- ra vez en 1944 por el mdico sueco Jan
raprotenemia generalmente son producidos Gosta Waldestrm nacido en Estocolmo el
por hiperviscosidad, hipervolemia, sangrados, 17 de abril de 1906. Waldestrm relata los
falla renal, neuropata perifrica o crioglobu- casos clnicos de dos pacientes con hemorra-
linemia. gias oronasales, linfoadenomegalias, anemia
1.1- Mieloma mltiple normocrmica, aumento de la velocidad de
Se produce por una proliferacin monoclo- eritrosedimentacin (VES), trombocitopenia,
nal de linfocitos B que sintetizan IgG (para- hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia y un
protena). En el proteinograma electrofortico nmero aumentado de clulas linfoides en la
(PEF) se observa un pico M en espejo con el mdula sea (81). Contrasta esta condicin
de la albmina a nivel de las inmunoglobuli- clnica con el mieloma dado que no existan
nas. El sndrome de hiperviscosidad ocurre dolores seos y las radiografas seas eran
solo en el 5% de los pacientes con mieloma. normales. Adems el exceso de clulas en la
El RPT mejora la sintomatologa de hipervis- mdula sea eran linfoides y no plasmocitos
cosidad y disminuye el pico M o sea el nivel como en el mieloma. Waldestrm modifi-
plasmtico de paraprotena (figura 5.7). Sin ca el viscosmetro de Ostwald y demuestra
embargo, no altera el curso de la enfermedad un aumento de la viscosidad plasmtica en
primaria por lo cual debe iniciarse en forma ambos pacientes.
conjunta con el RPT la quimioterapia u otras Si bien el sndrome de hiperviscosidad es
teraputicas que inhiban la sntesis de las de diagnstico clnico en muchos centros asis-
paraprotenas. tenciales no existe la posibilidad de medir la
viscosidad plasmtica. El valor de la viscosi-
dad sangunea puede estar alterado por la ane-
mia que presentan estos pacientes por lo cual
lo correcto es medir la viscosidad plasmtica
y no compensar con transfusiones la anemia
de estos pacientes.
En la dcada de 1980, en la Ctedra de Me-
dicina Transfusional desarrollamos un mtodo
sencillo para la determinacin de la viscosidad
plasmtica que nos sirve adems para controlar
la efectividad de la teraputica y determinar
Figura 5.7 - Proteinograma electrofortico en un paciente con el valor umbral para cada paciente en el cual
mieloma, donde se observa el pico M en espejo con el de la al-
bmina (a la izquierda) y el descenso del mismo despus de un aparece la sintomatologa. El mtodo que
recambio plasmtico teraputico realizado con un separador utilizamos fue una variacin del descrito pre-
Celltrifuge-Aminco en el Hospital de Clnicas, Ctedra de Me-
dicina Transfusional. viamente por Wright y Jenkins en 1970 (82).
Bsicamente consiste en hacer pasar el plasma
del paciente a travs del capilar de la pipeta
de recuento de glbulos rojos o de glbulos
1.2- Macroglobulinemia de Waldestrm blancos mediante la fuerza de la gravedad
Es un sndrome linfoproliferativo donde (figura 5.8). Es decir, estamos reproduciendo
los linfocitos B producen IgM monoclonal. in vitro lo que sucede in vivo en los capilares
104
 al agua destilada de 9,4 a 1,9 y la relativa al
plasma normal de 6,8 a 1,3 (83).
Este mtodo simple que publicamos en
1983 es un point of care actual dado que se
realiza al lado de la cama del paciente, es de
fcil realizacin, requiere slo 1 ml de plas-
ma o suero y es de flujo rpido por lo cual el
resultado se obtiene de segundos a minutos.
El RPT no est indicado en el mielo-
ma o en la enfermedad de Waldestrm que
no tienen sndrome de hiperviscosidad. Por
tanto, la verdadera indicacin de RPT es la
hiperviscosidad plasmtica secundaria y no la
enfermedad de fondo. En la hiperviscosidad
el RPT es una teraputica de primera lnea y
de urgencia.
Es importante reconocer que en los pacien-
tes con paraproteinemia se pueden presentar
sndromes hemorragparos y/o alteraciones en
Figura 5.8 - Mtodo para medir la viscosidad plasmtica utilizan-
las pruebas de hemostasis in vitro.
do una pipeta capilar de recuento de glbulos blancos. Hospital En dos pacientes con Macroglobulinemia
de Clnicas, Ctedra de Medicina Transfusional.
de Waldestrm encontramos una prolonga-
cin del tiempo de tromboplastina parcial ac-
tivado (APTT) con el resto de los estudios de
hemostasis normales. En uno el APTT corre-
ga al realizar diluciones del plasma demos-
sanguneos. Se mide el tiempo que demora trando la presencia de un inhibidor del factor
en vaciarse la pipeta entre dos marcas (pre y VIII de interferencia por la paraprotena. En
post bulbo) comparado con el tiempo de un el otro paciente, el APTT prolongado corrigi
plasma normal y el agua. As comparamos, la con plasma normal por lo cual se diagnosti-
viscosidad plasmtica capilar en 46 donantes c un dficit de factor VIII (von Willebrand
normales de sangre y dos pacientes con para- adquirido).
protenemia y sndrome de hiperviscosidad Estos pacientes, fueron presentados por la
clnico (un mieloma y una enfermedad de Ctedra de Medicina Transfusional en el con-
Waldestrm). Ambos pacientes fueron trata- greso del grupo GLAHT en octubre del 2009
dos con RPT bisemanal utilizando el separa- que se realiz en Venezuela.
dor celular Aminco Celltrifuge de flujo conti- Uno de los dos pacientes del reporte ori-
nuo hasta la desaparicin de la sintomatologa ginal de Waldestrm presentaba adems crio-
midiendo antes y despus de cada recambio la globulinas (81). La crioglobulinemia se pre-
concentracin de las paraprotenas por elec- senta hoy en el 15% de los pacientes con
troforesis e inmunodifusin radial as como la Waldestrm lo cual puede aumentar o desen-
viscosidad plasmtica capilar. En el paciente cadenar el sndrome de hiperviscosidad y
con mieloma se recambiaron 18 litros de plas- agregar sntomas adicionales como Raynaud,
ma en un total de seis procedimientos y en el hapatoesplenomegalia, trombosis venosas,etc.
de Waldestrm 6 litros en dos RPT. En ambos Las crioglobulinas son protenas plasmticas
casos se produjo un descenso importante de que precipitan en fro (4 grados) formando
las paraprotenas despus de cada procedi- un precipitado insoluble blanquecino que se
miento as como de la viscosidad plasmtica. disuelve a 37 grados.
Por ejemplo, en el caso del mieloma, luego La ocurrencia de la crioglobulinemia como
del RPT de 18 litros la viscosidad plasmtica enfermedad fue descrita por primera vez por
absoluta medida con una pipeta capilar de Wintrobe y Buell en 1933 (84), en una mujer
recuento de leucocitos descendi de un valor de 56 aos con un mieloma mltiple que
inicial de 60,88 segundos a 11,96, la relativa presentaba un fenmeno de Raynaud, prpu-
105
ra, hepatoesplenomegalia y trombosis de las Un mtodo que sirve para cuantificar ob-
venas retinianas. Su suero contena protenas jetivamente la eficacia del RPT en disminuir
con caractersticas de crioglobulinas. la concentracin de las crioglobulinas es co-
En 1947, Lerner y Watson (85) establecen locar el suero en un tubo de Wintrobe (que
el primer estudio sistemtico de protenas inso- se usa para el hematocrito) a cuatro grados y
lubles en fro que denominan cryoglobulins. luego establecer su nivel en la escala gradua-
Nosotros, tambin en la Ctedra de Hemo- da (criocrito).
terapia a principios de la dcada de 1980 reali- En el 2005, Siami (87) realiza 106 procedi-
zamos RPT en un paciente de sexo masculino mientos de criofiltracin en seis pacientes que
de 64 aos que presentaba una enfermedad de presentaban un criocrito elevado. Para ello
Waldestrm con sndrome de hiperviscosidad utiliza dos criofiltros Pall en paralelo en el cir-
y crioglobulinas. En la figura 5.9 se muestra cuito de circulacin extracorprea. Demuestra
claramente el precipitado producido por las que la afresis por criofiltracin remueve los
crioglobulinas y el descenso significativo al crioprecipitados plasmticos pero reserva ms
final de cada RPT. del 90% de las protenas plasmticas del pro-
pio paciente como la albmina, inmunoglobu-
linas y fibringeno. No se produce activacin
del sistema complemento y no requiere la re-
posicin con cristaloides, coloides o plasma
como en los RPT realizados en separadores
celulares.
Los primeros RPT en gestantes con aloin-
munizacin anti-D severa se realizaron por
Graham-Pole y colaboradores entre 1974 y
1977 (88)(89) en un separador celular Amin-
co Celltrifuge similar al que funcion en la
Ctedra de Hemoterapia a partir de noviem-
bre de 1981. El objetivo de esta teraputica
Figura 5.9 - Cantidad de crioglobulinas al inicio (frasco de la iz- materna prenatal es descender los niveles de
quierda) y al final (frasco de la derecha) de cada procedimiento
de recambio plasmtico. Hospital de Clnicas, Ctedra de Medi- anticuerpos IgG que pasan la placenta hacia el
cina Transfusional. feto con el fin de disminuir la gravedad de la
anemia hemoltica fetal.
En 1981, vant Veer-Korthof y colaborado-
En 1980, McLeod y Sassetti (86) descri- res (90) mostraban resultados favorables del
bieron un mtodo de cryoglobulinapheresis RPT en una serie de gestantes aloinmunizadas
publicado en la revista Blood, que consista inclusive en aquellas mujeres que tenan ante-
en realizar RPT y el plasma obtenido colocar- cedentes de muerte fetal. En 1982, Rubinstein
lo en la heladera a 4 grados para precipitar (91) demuestra que en aquellas gestantes don-
las crioglobulinas. Luego se extrae el plasma de el ttulo de anticuerpos disminua signifi-
sobrenadante libre de crioglobulinas que es cativamente los fetos sobrevivan.
infundido como plasma de reemplazo aut- Tambin en 1982, publicamos el primer
logo en el siguiente RPT. Nosotros utiliza- caso en Uruguay de RPT intensivo (92) en
mos este mtodo para el tratamiento de este una embarazada de 40 aos que presentaba
paciente completando el plasma autlogo una aloinmunizacin anti-D severa, con ante-
devuelto al paciente con suero fisiolgico y cedentes de 6 gestas, 3 abortos espontneos
coloides, todos calefaccionados a 37 grados. y 3 bitos, sin hijos vivos. La inmunizacin
Es importante en estos procedimientos de anti-D se haba producido por transfusiones
RPT con crioglobulinas adems de calefac- con sangre RhD positiva que la seora haba
cionar el sistema de circulacin extracorprea recibido en el ao 1962, previamente a las
hacerlo con el ambiente y tambin con el pa- gestaciones, por un cuadro de hemorragia di-
ciente de forma similar a cuando se presenta gestiva. Cuando recibimos a la gestante a las
una anemia hemoltica autoinmune por anti- 27 semanas de gestacin presentaba un ttulo
cuerpos fros. de anti-D en sangre de 1/512 con una pen-
106
diente ascendente del incremento de densidad
ptica del lquido amnitico (LA) que la pona
en riesgo nuevamente de muerte intrauterina
como en los embarazos anteriores. Se decide
comenzar con RPT con el fin de disminuir la
hemlisis fetal y estimular la maduracin pul-
monar con corticoides por un probable parto
prematuro. Luego de realizados seis RPT bi-
semanales, donde se intercambian 18 litros de
plasma, disminuyen los anticuerpos en sangre
y la pendiente del LA lo cual demuestra la
efectividad del tratamiento materno. Utilizan-
do heparina como anticoagulante que no pasa
la placenta no se produjo hipocalcemia en nin-
guno de los procedimientos.
Luego, el ttulo del anticuerpo materno co-
mienza a incrementarse sucesivamente (res-
puesta anamnsica) no pudiendo ser disminui- Figura 5.10 - Fresis I. Primer hijo vivo de una gestante aloin-
munizada al antgeno D del sistema Rh a la que se le realizaron
do por los RPT. Esto se traduce por recambios plasmticos durante la gestacin en 1982. Hospital de
un aumento correlativo de la pendiente del Clnicas, Ctedra de Medicina Transfusional.
LA pero retrasado en el tiempo dos semanas.
As a la semana 29 de gestacin se alcanza
el valor previo a los RPT de la semana 27.
A las 30 semanas de gestacin, con un valor
de 2,4 de lecitina-esfingomielina y trazas de con los cuales no contbamos en la dcada
fosfatidil-glicerol se decide la interrupcin de 1980.
del embarazo por cesrea electiva con anes- Precisamente, en 1994 publicamos en la
tesia general. Se obtiene un recin nacido de revista Journal of Perinatal Medicine (93) el
sexo masculino con 2200 g con tinte ictrico primer caso a nivel mundial de la adminis-
de cordn umbilical, edema generalizado y tracin de IgG intravenosa por cordocentesis
hepatoesplenomegalia pero sin derrames se- al feto para disminuir la hemlisis similar a
rosos y buena reactividad. Fueron necesarias lo que se realizaba en el recin nacido. En
tres exsanguinotransfusiones para disminuir la 1999, autores austracos publican en la revista
hiperbilirrubinemia postnatal cuya cifra mxi- Transfusion de la AABB, 13 casos donde se
ma fue de 17 mg% y cuatro transfusiones de realiza esta teraputica fetal con buenos resul-
eritrocitos RhD negativos para corregir la ane- tados (94).
mia en el perodo neonatal. Se trata entonces En el momento actual el RPT en gestantes
de la primera experiencia nacional de RPT, en con aloinmunizacin severa es una indicacin
una gestante de 40 aos con aloinmunizacin categora II generalmente previo a la semana
anti-D severa, que no tena hijos vivos por 20-22 donde los procedimientos teraputicos
esta causa y que se obtiene un recin nacido fetales no se pueden realizar. As por ejemplo,
vivo con EHP severa pero que presenta una el RPT asociado a IgG intravenosa puede
buena evolucin con el tratamiento postnatal ser efectivo en gestantes aloinmunizadas a
y al que denominamos cariosamente Fre- otros anticuerpos diferentes al D como el P
sis I (figura 5.10). que produce abortos precoces y el Kell que
En la actualidad, el RPT para las gestantes adems de una anemia hemoltica produce
aloinmunizadas se considera un tratamiento una anemia por inhibicin de los progenitores
tedioso, poco confortable y muy costoso. Pre- hematopoyticos (95).
ferimos realizar tratamientos fetales ms efec- La primera experiencia publicada en Uru-
tivos que los maternos como la transfusin guay en 1994, sobre hemafresis en pacientes
intrauterina intravascular por cordocentesis peditricos, fue realizada en el Hospital Cen-
junto con la administracin de inmunoglo- tral de las Fuerzas Armadas en el perodo
bulina polivalente a altas dosis por esta va 1986 a 1993. Se describen 11 nios a los
107
cuales se le realizaron 52 procedimientos de La FDA a su vez, estableci requerimien-
hemafresis utilizando un separador celular tos especficos que se detallan en el cdigo de
Haemonetics 30S de flujo discontinuo con Reglamentaciones Federales para las activida-
un bowl peditrico de 125 ml. En los nios des de hemafresis (100).
de menos de 15 Kg se realiz el cebado del La American Society For Apheresis (ASFA)
circuito extracorpreo con sangre compatible. public guas y recomendaciones adicionales
A 8 de ellos se le realizaron RPT por Guillain (101).
Barr, miastenia gravis, prpura trombocito- En Uruguay, en 1997 mediante el decreto
pnico autoinmune y hepatitis fulminante. PE 61/97 se reglamentan las tcnicas de af-
En los otros 3 pacientes se realizaron pro- resis tanto para pacientes como en donantes.
cedimientos de leucafresis teraputica por A partir de 2001 entra en vigencia el Re-
sndrome de leucoestasis secundario a hemo- glamento Tcnico de Medicina Transfusional
patas malignas (96). (decreto PE 385/00) el cual, en la seccin C,
reglamenta la plasmafresis en donantes, en
Plasmafresis selectiva la D las citafresis tambin en donantes y en
por inmunoadsorcin la seccin E la hemafresis teraputica. La
Tericamente, la extraccin selectiva de los colecta de clulas progenitoras hematopoyti-
componentes plasmticos patolgicos ofrece cas se reglamenta en la seccin P.
ventajas frente a la remocin de todo el plas- En el 2007, el Apheresis Applications
ma del paciente. Por ejemplo, en los pacientes Committee de la ASFA (www.asfa.org), com-
con hipercolesterolemia familiar se extraen puesto por 10 expertos en hemafresis de
las lipoprotenas de baja densidad (LDL) por USA, publica en la revista Journal of Clinical
inmunoafinidad (anticuerpos anti-LDL) o por Apheresis (102), las categoras en las cuales
afinidad qumica (columnas de dextrn sulfa- se colocan las enfermedades con indicacin
to). Este tipo de afresis fue introducida en de hemafresis teraputica segn medicina
1981(97). basada en evidencia.
La columna de protena A del estafiloco- En la categora I se incluyen patologas en
co, desarrollada originalmente en Suecia, re- las cuales la hemafresis es aceptada como
mueve inmunocomplejos o IgG como en el una terapia primaria o como adjunta a otras
prpura trombocitopnico autoinmune agudo terapias de primera lnea. En esta categora
y crnico o la artritis reumatoidea refractaria se incluyen los RPT en crioglobulinemia,
al tratamiento con drogas (98). hiperviscosidad, prpura trombocitopnico
Se han comunicado casos clnicos aislados trombtico (PTT), Guillain Barr, miastenia
de prpura trombocitopnico trombtico y gravis y el Sndrome de Goodpasture carac-
sndrome urmico hemoltico refractarios al terizado por la presencia de anticuerpos anti-
tratamiento con RPT convencional que res- membrana basal lo cual, produce hemorragia
pondieron bien a la inmunoadsorcin con co- pulmonar y renal. Dentro de la citafresis te-
lumnas de protena A (99). raputicas son categora I el linfoma clulas T
La infusin del plasma autlogo depura- cutneo (sndrome de Szary), hiperleucoci-
do y de los componentes celulares, reduce o tosis con leucoestasis y la anemia falciforme.
elimina la necesidad de fluidos de reemplazo. En la categora II se encuentran patologas
La inmunoadsorcin puede realizarse en lnea en las cuales la hemafresis es generalmen-
luego que el plasma es separado por centrifu- te aceptada como tratamiento de soporte o
gacin o filtracin o bien, extraer el plasma, adjunto a otras teraputicas definitivas. Por
tratarlo con inmunoadsorcin fuera de lnea e ejemplo el RPT en el rechazo agudo de rin
infundirlo. o en la incompatibilidad ABO en el trasplante
Sin embargo, estas tcnicas de plasmaf- de CPH. Las citafresis en la Malaria severa,
resis selectivas nunca estuvieron disponibles la poliglobulia o la trombocitosis pertenecen
en Uruguay. a esta categora.
La American Association of Blood Bank La categora III agrupa a aquellas patolo-
(AABB) establece estndares para la realiza- gas en las cuales existe un beneficio sugerido
cin de procedimientos de afresis de cumpli- de la hemafresis pero la evidencia cientfica
miento voluntario (www.aabb.org). existente es insuficiente tanto para demostrar
108
su eficacia como para establecer un claro ba- pheresis.org y del Grupo Latinoamericano
lance riesgo beneficio. Por ejemplo el RPT de hemafresis (GLHEMA) que comienza
para el tratamiento del sndrome antifosfoli- sus actividades en el ao 1992 en San Pablo-
pdico, pnfigo, lupus eritematoso, anemias Brasil en la reunin anual de la ISBT.
hemolticas autoinmunes, inhibidores de la
coagulacin, prpura postransfusional, insu-
ficiencia heptica aguda, esclerodermia entre
otras.
La categora IV indica patologas en las
cuales trabajos controlados no muestran bene-
ficio por lo cual las tcnicas de hemafresis
solo se pueden realizar bajo protocolos de
experimentacin.
La categora P (pendiente) agrupa a aque-
llas nuevas tecnologas bajo experimentacin
en trabajos clnicos y que an no han sido
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 Captulo 6

Historia de la Filtracin
de la Sangre y de la
Leucoreduccin
Los primeros trabajos sobre la filtracin muda a New York donde en 1946 funda la
de la sangre fueron los realizados por Theis Micro Metallic Corporation, luego Pall Cor-
(1) en sangre autloga recuperada del campo poration, que se dedica desde su inicio a la
quirrgico y los del grupo del Memphis Blood construccin de filtros para helicpteros y
Bank los cuales utilizaron varios tipos de gasa aviones. Ante la sugerencia de Patterson, Pall
estril (2). Corporation en 1974 crea el primer microfil-
En 1931 los doctores Donald Baxter, Raph tro con malla de polyester de 40 micras simi-
Fox y un hermano de ste Harry, fundaron lar al que se utiliza actualmente (5).
Baxter Intravenous Product Corporatque co- En 1966, Perkins y colaboradores (6) aso-
mienza a funcionar en 1933 en Glenview, cian la presencia de leucocitos en la sangre
Illinois como primer fabricante de soluciones transfundida con las reacciones febriles no
intravenosas de uso comercial. hemolticas (RFNH) que se producan en los
En 1939 los laboratorios Baxter de Chicago receptores. Posteriormente, Wenz y colabora-
introducen el sistema de recoleccin de sangre dores (7) en 1980 especulan que la remocin
Transfuso-Vac que consista en una botella de de los agregados de leucocitos mediante el
vidrio al vaco que contena citrato y una inter- uso de filtros de microagregados puede resul-
fase con un filtro de metal para retener co- tar en una disminucin de las RFNH. Estos
gulos de fibrina.(3). El filtro actual, de malla investigadores conducen un estudio en donde
utilizan el filtro Pall Ultipor SQ40S previa
plstica de 170 micras, que se usa en todas las
centrifugacin de las unidades de eritrocitos
transfusiones de hemocomponentes, fue apli-
almacenados a 4 centigrados. Esta tcnica,
cado clnicamente a gran escala a principios denominada luego spin and filter demostr
de la dcada de 1960. que aproximadamente 1 log10 de leucocitos,
La filtracin de la sangre para retener co- principalmente granulocitos, eran removidos
gulos, restos de fibrina y agregados celulares del hemocomponente. Luego la tcnica fue
constituy el inicio para el desarrollo posterior modificada a spin, cool and filter agregn-
de filtros para microagregados de 40 micras o dose un perodo de reposo a 4o centgrados
para la leucoreduccin (retencin de leucoci- luego de la centrifugacin, con el fin de esta-
tos) de los hemocomponentes. bilizar los microagregados leucocitarios pre-
Al final de la dcada de 1960, el neur- vio a la filtracin (8). Durante los siguientes
logo Russell Patterson de New York, deduce cinco aos numerosos trabajos demostraron
que las alteraciones neurolgicas que ocurran que con la aplicacin de esta tcnica se redu-
luego de la circulacin extracorprea en ciru- can las RFNH (9). Dado la gran popularidad
ga cardaca podran deberse a la infusin de que haba adquirido esta tecnologa, dos com-
micrombolos (4). Se pone en contacto con paas, Asahi y Pall, desarrollan a finales de
Pall Corporation en New York para que desa- la dcada de 1980 los primeros filtros de leu-
rrollen un filtro para retener micrombolos. coreduccin para extraer ms de 3 log10 leu-
Davis Boris Pall, un qumico nacido en cocitos de los hemocomponentes (eritrocitos
Ontario-Canad, que luego de graduarse, se y plaquetas) (10) (11).
113
 La disponibilidad de estos filtros hizo que recurrencia de cncer, infecciones postope-
se desarrollaran varios estudios para explorar ratorias y mortalidad en pacientes sometidos
los beneficios clnicos de su aplicacin. La ma- a ciruga curativa de cncer, no est probada
yora de los trabajos confirmaron la reduccin (17) (18) (19).
de las RFNH (10) (12). Otras indicaciones Otras infecciones virales que pueden tras-
fueron demostradas como la prevencin de la mitirse por leucocitos son adems del CMV
trasmisin de la infeccin del citomegalovi- el Epstein Barr virus (EBV), el herpes virus 8
rus (CMV). En un estudio randomizado que (HV8) y los retrovirus linfotrpicos humanos
incluy ms de 500 pacientes inmunodepri- (HTLV) y probablemente los virus de hepati-
midos sometidos a trasplante de mdula sea tis G, hepatitis D, virus del bola y virus del
mostr que no exista diferencia en las tasas Nilo. Dentro de las infecciones bacterianas
de infeccin por CMV a los 21 y 100 das en prevenibles por leucoreduccin se encuentra
los pacientes que haban sido transfundidos la Yersinia enterocoltica.
con componentes celulares leucoreducidos y La epidemia de las vacas locas sufrida
los que haban recibido hemocomponentes por el Reino Unido a finales de la dcada del
serolgicamente negativos para CMV (13). noventa que afecta al hombre como variante
En 1997, el estudio TRAP (Trial to Reduce de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJD)
Alloimmunization to Platelets) fue publicado llev a las autoridades sanitarias de este pas
en el New England Journal of Medicine (14). (ante el supuesto de que pudiera trasmitirse
Se demostr que la leucoreduccin de los por la sangre) a realizar una poltica de pre-
hemocomponentes por filtracin fue efectiva caucin e implementaron la leucoreduccin
en prevenir la aloinmunizacin plaquetaria de todos los hemocomponentes denominada
responsable de la refractariedad plaquetaria leucoreduccin universal (LRU). Varios pa-
clnica sobre todo en pacientes multitransfun- ses como Austria, Francia, Canad y Suiza
didos. Las plaquetas tienen en su membrana adoptaron igual posicin al Reino Unido en
antgenos HLA clase I y antgenos especficos los dos ltimos aos del siglo XX. Luego, se
HPA (Human Platelet Antigens). sumaron Malta, Alemania, Holanda Noruega,
Para que el receptor desarrolle la respuesta Finlandia y Espaa entre otros.
inmune y anticuerpos anti-HLA clase I, que Dado que la leucoreduccin solo remue-
son los ms frecuentes, se necesitan clulas ve el 42% de la infectividad por vCJD, en
que aporten antgenos HLA clase II como los el nuevo milenio, varias firmas comerciales
leucocitos y clulas dendrticas del donante. (Pall, MacoPharma y Asahi-Baxter) han desa-
Si stas son removidas por filtracin no se rrollado filtros especficos para remover prio-
produce la respuesta inmune en el receptor. nes los cuales no retienen por tamao sino por
Adems de la aloinmunizacin HLA los leu- afinidad molecular. Por ejemplo, el P-Capt
cocitos transfundidos pueden desarrollar en el Prion Capture filter de MacoPharma es un
receptor la formacin de anticuerpos antileu- filtro flexible diseado para retener priones
cocitarios frente a antgenos especficos de los de concentrados de eritrocitos leucoreducidos
glbulos blancos los cuales pueden producir previamente.
mayor nmero de recurrencias de abortos Es un filtro hmedo que contiene 40 ml
espontneos. de solucin SAGM para obtener una ptima
Otros beneficios de la leucoreduccin por performance y donde los priones se adhieren
filtracin fueron demostrados en la dcada de por uniones covalentes a la resina.
1990. Por ejemplo, la disminucin del efecto Varios trabajos realizados ltimamente han
inmunosupresor producido por las transfusio- demostrado la efectividad de estos filtros para
nes de componentes celulares con lo cual se reducir la infeccin por priones en los hemo-
disminua la recurrencia de cncer (15) o de componentes (20) (21).
las infecciones en el perioperatorio (16). En nuestro pas, donde no existe la vCJD,
Sin embargo, dos revisiones sistemticas y la leucoreduccin se realiza principalmen-
un meta anlisis realizados en los aos noven- te para prevenir las RFNH, las infecciones
ta concluyen que la efectividad de la leucore- virales como el CMV, las bacterianas como
duccin para disminuir la inmunomodulacin Yersinia y la aloinmunizacin plaquetaria y
asociada a transfusiones (TRIM) es decir, la leucocitaria en pacientes inmunodeprimidos,
114
hematoncolgicos o trasplantados. Adems,
toda la sangre para transfusin intrauterina o
exsanguinotransfusin debe ser leucoreducida
as como todos los componentes celulares
que reciben los neonatos. Con esta medida ha
desaparecido la neumonitis postransfusional
de las unidades neonatales.
La presencia de los leucocitos en los com-
ponentes sanguneos es responsable, como ya
vimos, de algunas de las complicaciones aso-
ciadas a la transfusin. Los receptores reciben
leucocitos del donante que en principio, no les
causa ningn beneficio y cuya eliminacin es
necesaria para evitar dichas complicaciones.
Leucoreduccin, leucofiltracin o desleuco-
tizacin son sinnimos para describir esta
tecnologa.
Las estrategias para reducir los leucocitos
de los hemocomponentes han sido mltiples a
lo largo del tiempo como el lavado con suero
Figura 6.1 - Arriba, cono de leucoreduccin utilizado por los se-
fisiolgico, doble centrifugacin, unidades paradores celulares Cobe para los procedimientos de plaquetaf-
libres de buffy coat y spin cool and filter. resis. Abajo, bolsas para extraccin de sangre con filtros leucore-
ductores en lnea entre la bolsa con anticoagulante en el extremo
Pero, mediante la evolucin de la tecnologa, derecho y las tres bolsas satlites a la izquierda. A continuacin
los filtros leucoreductores han permitido eli- de la aguja arriba a la derecha, tubuladura en Y con una peque-
a bolsa satlite para extraer los primeros mililitros de sangre y
minar el 99,9% de los leucocitos de la sangre evitar la contaminacin bacteriana del producto.
recolectada.
Los filtros estn compuestos por materiales
sintticos (nylon o polister) o naturales (ace-
tato de celulosa o algodn). Son elaborados
en un material poroso compactado con una La fuerza G ejercida por la centrfugacin
distribucin de poros de distintos tamaos en separa las clulas sanguneas. Las plaquetas
toda la matriz del filtro. y los leucocitos entran a la cmara (en forma
La leucoreduccin de los hemocomponen- de cono) desde el canal. La geometra de la
tes comenz realizndose con el uso de filtros cmara controla la velocidad del contra flujo
inmediatamente antes de la transfusin luego de plasma, retiene los leucocitos y libera las
del almacenamiento. Sin embargo, a pesar plaquetas hacia la bolsa de colecta. De esta
de que se reduca la incidencia de las RFNH manera, las plaquetas obtenidas por afresis
postransfusionales stas no desaparecan. Se en los separadores celulares marca COBE son
pens entonces que estas reacciones residuales leucoreducidas desde su produccin antes del
se deban a la liberacin de citoquinas durante almacenamiento a temperatura ambiente. Esta
el almacenamiento de los hemocomponentes. tecnologa comenz a aplicarse rutinariamen-
Las citoquinas son sustancias solubles que no te a partir de marzo de 1996.
son removidas del hemocomponente por los La industria ha desarrollado ltimamente
filtros de leucoreduccin. numerosos sistemas de filtros integrados en
Por ello, se desarrollaron sistemas de leu- los sistemas de bolsas de sangre triples o cu-
coreduccin pre-almacenamiento. druples (filtros en lnea) tanto para leucoredu-
En los hemocomponentes obtenidos por cir sangre total, eritrocitos y/o plaquetas (figu-
hemafresis de donante nico la firma Gam- ra 6.1). De esta manera, los hemocomponentes
bro, actualmente Caridian, desarroll un Leu- preparados a partir de donantes mltiples son
ko-Reduction System (LRS) con un cono tambin leucoreducidos desde su produccin,
interpuesto en la lnea del plasma rico en pla- antes o despus de la centrifugacin mediante
quetas, que mediante circuito cerrado y sin filtros rgidos (Pall) o flexibles (MacoPharma)
filtracin extrae los leucocitos (figura 6.1). siempre antes del perodo de almacenamiento.
115
 El sistema de hemafresis Haemonetics de sangre perifrica, mdula sea o cordn
tambin utiliza filtros en lnea para la leuco- umbilical, como la centrifugacin diferen-
reduccin de los concentrados plaquetarios cial o la sedimentacin con macromolculas
obtenidos de donante nico. (hydroxiethylstarch, HAES).
Los filtros para la sangre fueron creados Otro problema es la incompatibilidad ABO
primariamente para extraer elementos inde- entre el donante y receptor por lo cual se de-
seables como cogulos, restos de fibrina, mi- ben extraer los eritrocitos contaminantes del
croagregados o leucocitos de la sangre total o producto tambin antes de la criopreservacin
de los hemocomponentes. En la hemafresis en nitrgeno lquido. Con estos objetivos, la
los filtros se utilizaron tambin para extraer reduccin del volumen con una prdida m-
sustancias plasmticas patolgicas como anti- nima de CMN y un mximo de deplecin eri-
cuerpos, crioglobulinas, lipoprotenas, para- trocitaria, Terumo Corporation de Japn ha
protenas entre otras (hemofiltracin) y como desarrollado un filtro Procord-TF4 con poros
ya vimos, para extraer leucocitos mediante de poliuretano para procesar sangre de cordn
el sistema LRS o filtracin en lnea (leucore- umbilical previamente a la criopreservacin
duccin). (22) (23).
En los ltimos aos, se han desarrollado Los filtros utilizados para la leucoreduc-
sistemas de filtracin para obtener hemo- cin de hemocomponentes celulares usual-
componentes deseables. En la hemafresis, mente se descartan. Sin embargo, pueden ser
para separar el plasma de las clulas que son una interesante fuente de clulas mononu-
devueltas al donante o paciente. El plasma cleares para el trabajo en el laboratorio. Se
obtenido por filtracin puede ser utilizado ha reportado que de los leucocitos de estos
para el fraccionamiento industrial y la obten- filtros se han obtenido cantidades suficientes
cin de hemoderivados (albmina, inmu- de ADN (24) o linfocitos B purificados (25).
noglobulinas y factores de la coagulacin). Recientemente, dos estudios muestran que
Si contiene sustancias anormales puede ser se pueden obtener monocitos funcionantes
derivado a un segundo filtro (filtracin en fisiolgicamente (24) y clulas progenitoras
cascada) que retiene la sustancia patgena endoteliales (26) en un porcentaje del 10 y
retornando el plasma autlogo al paciente menos del 1% respectivamente del total de
(plasmafresis selectiva). CMN. Estos leucocitos pueden ser utilizados
En cuanto a la filtracin de la sangre total, en laboratorios de investigacin en ciencias
Pall Corporation ha desarrollado un filtro, bsicas o de diagnstico, ya sea en fresco o
Purecell Select System, para retener clulas congelados (27).
mononucleares (CMN) que generalmente se Dos trabajos recientes muestran que la leu-
obtienen en el laboratorio por el mtodo de coreduccin no sera necesaria en los recep-
sedimentacin en Ficoll. La filtracin con tores infectados con el HIV dado que este
Purecell Select System es un mtodo ms r- tipo de pacientes no desarrollan enfermedad
pido, en sistema cerrado, que obtiene mayor de injerto versus husped o microquimerismo
concentracin de clulas CMN con una via- transfusional (28). No existe evidencia de
bilidad de 24 horas. Este mtodo de enrique- que tengan mayores incidencias de reaccio-
cimiento de CMN puede utilizarse tanto en nes transfusionales, una infeccin nueva por
sangre perifrica, mdula sea o sangre de CMV o su reactivacin cuando se transfunden
cordn. Esto determina su aplicacin en la hemocomponentes no leucoreducidos (29).
terapia celular y medicina regenerativa dado
que las CMN obtenidas pueden ser utilizadas
para angiognesis, regenerar miocardio, piel
en lceras o quemaduras, mdula espinal pos-
traumatismo, tejido pancretico, condrocitos,
etc (Stem Cell Plasticity).
Varios mtodos han sido creados para re-
ducir el volumen, previamente a la criopre-
servacin, de las clulas progenitoras hema-
topoyticas (CPH) CD34 positivas, obtenidas
116
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117
118
 Captulo 7

Historia de la
Inmunohematologa
Los grupos sanguneos son sistemas de an- trocitos forneos. No establece con certeza
tgenos y anticuerpos que tienen implicancias qu sustancia del suero es responsable de
genticas, bioqumicas, inmunitarias y antro- este efecto pero sugiere que los ingredientes
polgicas. Los antgenos de grupo sanguneo ms activos del suero son las protenas. Estos
se hallan bajo control gentico y se encuentran experimentos describen la hemlisis intravas-
en la membrana celular del eritrocito mientras cular y encuentran una explicacin de la
que los anticuerpos existen en la fraccin in- aparicin de sangre en orina (hoy hemoglo-
munoglobulinas de las protenas plasmticas. binuria) porque some blood cells disolved
Los antgenos de grupo sanguneo perte- completely (hemlisis).
necen al mismo sistema si se demuestran que La diferencia en la compatibilidad de la
son alelomorfos es decir, genes sustitutivos sangre entre las diferentes especies fueron
que ocupan el mismo lugar sobre un cromo- publicadas por Leonard Landois en su trata-
soma en forma tal que slo uno de dos o do titulado Die Transfusion des Blutes en
ms alelomorfos pueden hallarse presentes 1875, en el cual describe que la mezcla de c-
en dicho locus o en cualquier cromosoma. lulas sanguneas de un animal con el suero de
De esta manera, una secuencia comn en el otras especies frecuentemente resulta en lisis
descubrimiento de los sistemas de grupos en menos de dos minutos. Landois que traba-
sanguneos lo constituye el hallazgo de un jaba en el Physiological Institute en la Univer-
anticuerpo que descubre a un antgeno sobre sity of Greifswald en Alemania, demuestra en
los eritrocitos, seguido por el hallazgo de un sus trabajos tanto la hemlisis in vivo como la
segundo anticuerpo, anttesis en su reaccin aglutinacin in vitro (3).
en relacin con el primero y que demuestra Landois adems distingue la aglutinacin
estar descubriendo el producto de un alelo. del fenmeno de rouleaux para lo cual uti-
Sin embargo, los cuatro primeros sistemas liza el trmino like rolls of coins (como
(ABO, MNS, P y Rh) no fueron descubiertos pila de monedas). A igual que Creite, Landois
de esta forma. considera que la lisis y aglutinacin resultan
Adolf Creite, en 1869 publica un trabajo de algn tipo de interaccin del suero con los
donde establece que las protenas del suero eritrocitos pero no definen la causa aunque
tienen la propiedad de dissolving and clus- sugieren una reaccin qumica entre suero y
tering los eritrocitos que corresponden a los clulas (4).
trminos actuales de hemlisis y aglutinacin El descubrimiento del sistema inmune
con lo cual anticipa el descubrimiento de los comienza en 1890 con la descripcin de los
anticuerpos un cuarto de siglo (1). En 1859, anticuerpos especficos para la toxina anti-
Claude Bernard establece que la inyeccin de tetnica .Este descubrimiento de aglutininas
suero de perros a conejos es causa de orina bacterianas renueva el inters en los aspectos
sanguinolenta y contiene protenas (2). clnicos de las aglutininas y lisis eritrocitarias.
Creite tambin concluye luego de inyectar En 1900, Shattock describe en el St Tho-
entre s suero de animales de distintas espe- mas Hospital de Londres la aglutinacin de
cies que el suero tiene ciertas propiedades los eritrocitos de un individuo con el suero de
qumicas que afectan directamente a los eri- otro de la misma especie pero lo relaciona con
119
infecciones agudas (5). Por otra parte, el ser- letra del trmino alemn ohne que significa
logo alemn Paul Ehrlich introduce el anlisis without en ingls o sin en espaol) para
microscpico de la sangre y establece que la describir los eritrocitos que no reaccionaban
aglutinacin de la sangre humana con suero con las isoaglutininas anti-A y anti-B. Decas-
humano debe ser denominada isoaglutinacin. tello y Sturli en 1902 (8) dos discpulos de
En 1901 Karl Landsteiner (6), bacteri- Landsteiner en Viena, confirman los hallazgos
logo austraco, trabajando como asistente del en un estudio sobre 155 individuos normales e
Pathological-Anatomical Institute de Viena y identifican 4 sujetos (2,5%) que no aglutina-
basndose en estos trabajos preliminares ob- ban con su propio suero pero lo hacan con el
serv que el suero de personas sanas no slo suero de los tres grupos identificados previa-
aglutinaba los eritrocitos de animales sino mente. Los denominaron con el trmino AB .
tambin, muchas veces, el de sus semejantes. De esta manera se describe el primer sistema
Describi las reacciones que se producan al de grupos sanguneos humanos, el sistema
mezclar los sueros y eritrocitos de 22 indivi- ABO con sus cuatro posibilidades A,B, O y
duos normales y de cinco cientficos que tra- AB. Otra observacin importante hecha por
bajaban con l incluyendo su propia sangre. Lansteiner era que ninguno de los sueros exa-
Determin que en un nmero de casos (grupo minados reaccionaban con sus propios eritro-
A) el suero reaccionaba con los glbulos rojos citos lo cual constituy la primera descripcin
de otro grupo (B) pero no con los eritrocitos de tolerancia inmune.
del grupo A. A su vez, el suero del grupo B Pero, estos trabajos publicados en idioma
reaccionaba con los glbulos rojos del grupo alemn, en una revista cientfica austraca no
A pero no con los eritrocitos del B. En el ter- fueron reconocidos inmediatamente por la
cer grupo C el suero aglutinaba los eritrocitos comunidad cientfica y la determinacin de los
del grupo A y B pero no los del grupo C. grupos sanguneos no comienza a realizarse
Landsteiner estableca entonces que existan rutinariamente hasta despus de 1920 (9). Por
al menos dos diferentes tipos de isoaglutini- ejemplo, en la primera transfusin realizada
nas: una en el grupo A, otra en el B y ambas por el cirujano francs Alexis Carrell, en
en el grupo C. Precisamente, segn figura en marzo de 1908 en New York, a un recin naci-
la tabla 1 del trabajo original Landsteiner per- do con sangre de su padre no fueron determi-
teneca a este ltimo grupo. Una traduccin nados los grupos sanguneos de ambos.
de este trabajo de Landsteiner en 1901 fue Un ao despus del descubrimiento del
publicada en el primer nmero de la revista sistema ABC, Landsteiner recomienda que se
Transfusion de la American Association of puede utilizar esta determinacin para estudios
Blood Bank (AABB) en 1961 y en la cual de paternidad lo cual sugiere que l pensaba
aparecen dos artculos uno escrito por Phi- que los antgenos A y B se determinaban gen-
lip Levine Memories of Karl Landsteiner ticamente aunque no desarroll esta teora.
y otro por Wiener My introduction to Karl Recin en 1911, von Dungern y Hirszfeld (7)
Landsteiner quienes trabajando juntos des- determinan que los antgenos A y B se heredan
cubrieron los sistemas M, N y P en 1927, el de acuerdo a las leyes mendelianas sugiriendo
sistema Rh en 1940 y adjudicaron al antgeno la existencia de dos genes A y B dominantes
D del sistema Rh la patogenia de la enferme- cada uno con un alelo recesivo. En el caso del
dad hemoltica perinatal en 1941. Al final de grupo AB se expresa la ley de codominancia.
la traduccin al ingls del trabajo original de Landsteiner en sus trabajos de investiga-
Landsteiner publicada en el primer nmero de cin tambin observa que la reaccin de aglu-
la revista Transfusion se agrega una foto de la tinacin puede realizarse an con muestras
medalla entregada por la Cruz Roja holandesa de sangre seca. Reproduce sus resultados con
a Landsteiner el 19 de abril de 1933. sangre de ms de una semana de desecada lo
En la frase final de su publicacin Lands- cual luego sera de enorme importancia para
teiner menciona que las observaciones repor- la medicina forense.
tadas pueden explicar varias de las reacciones En 1904, solo tres aos despus de su pu-
que ocurren con la transfusin sangunea. blicacin sobre los grupos sanguneos, junto
En 1911, Von Dungern y Hirszfeld (7) fue- con Donath establecen la patognesis de la
ron los primeros en utilizar la letra O (primera hemoglobinuria paroxstica nocturna (10).
120
 Luego Landsteiner comienza a trabajar en y de 80 donantes sobre 104 estudiados al azar.
otras reas de investigacin no desarrollando El antgeno responsable era independiente de
ni promocionando sus trabajos preliminares. los antgenos ABO, MN y P conocidos hasta
A la edad de 38 aos, en 1916, contrae matri- ese momento. Los autores formularon la hip-
monio con Helene Wlasto. Tienen un hijo tesis segn la cual la madre, careciendo de un
Ernst Karl que luego sera cirujano en Provi- antgeno presente en su marido y trasmitido al
dencia, Rhode Island en USA (11). Dado que hijo, haba sido capaz de inmunizarse frente al
despus de la primera guerra mundial la vida mismo. Si Levine y Stetson hubieran dado un
en Viena cambia dramticamente en 1919 se nombre a este nuevo antgeno y anticuerpo de
muda a Holanda. En 1922 a travs de contac- grupo sanguneo sera el suyo y no el de Rh
tos de cientficos alemanes con Simon Flexner que se describe un ao despus.
Director del Rockeffeller Medical Research En 1940 Landsteiner y Wiener (15) deno-
Institute emigra a New York donde comienza minan al cuarto sistema de grupo sanguneo
a trabajar en ese instituto en otras reas de la Rh al tomar las iniciales del mono macacus
inmunologa. l y su familia fueron ciudada- Rhesus que fue la especie con cuyos eritro-
nos norteamericanos a partir de 1929. citos se realizaron las primeras experiencias
A pesar del descubrimiento del sistema de aglutinacin. Estos investigadores inmuni-
ABO seguan apareciendo episodios hemol- zan conejos y cobayos con sangre del mono
ticos. Recin un cuarto de siglo despus, en macacus Rhesus. El heteroanticuerpo fabri-
1928 Landsteiner y Levine que era su alumno cado por los conejos y cobayos aglutinaban
en el Rockefeller Institute, describen los sis- no slo los hemates del mono sino tambin
temas MN y P inyectando eritrocitos humanos el 85% de los eritrocitos de individuos blan-
a conejos. Con el suero obtenido observaron cos de la poblacin de New York. En este
que reaccionaba o no con otras muestras de mismo ao, Wiener y Peters (16) demuestran
sangre humana (12). luego de algunas reacciones hemolticas pos-
Algunos otros grupos de investigadores se transfusionales, que el suero de los pacientes
dedicaron al sistema ABO como por ejemplo evidencian un anticuerpo cuya especifici-
Jansky de Polonia en 1907 numera a los gru- dad se revela idntica a la del anticuerpo de
pos sanguneos con nmeros romanos I, II, conejo anti-Rhesus. Tambin, el anticuerpo
III y IV por orden de frecuencia y Moss en identificado por Levine en 1939 en la mujer
Baltimore (USA) describe en 1910 los cuatro embarazada parece poseer asimismo la misma
grupos en orden inverso IV, III, II y I (13). La especificidad.
clasificacin de Moss fue usada ampliamente En 1941, Levine y colaboradores (17) ex-
en Inglaterra pero daba lugar a muchas con- plican que la eritroblastosis fetal denominada
fusiones. Por ello, en el segundo Congreso de ya enfermedad hemoltica del recin nacido,
la International Society of Blood Transfusin es consecuencia de una incompatibilidad del
(ISBT) realizado en Paris se determina que la grupo Rhesus entre la madre y el hijo.
nomenclatura ABO debe ser adoptada. El antgeno D del sistema Rh fue inicial-
En 1930 por sus trabajos en la determina- mente denominado LW con las iniciales de
cin de los grupos sanguneos humanos Karl sus descubridores pero los mismos investiga-
Landsteiner recibe el premio Nobel de Medi- dores sugieren que no es conveniente esta
cina pero l piensa que el premio es excesivo denominacin.
pues su descubrimiento fue accidental. Levi- El 26 de junio de 1943, seis meses antes
ne, que fue su discpulo, lo describe como de que su esposa, fallece Landsteiner sbita-
porte militar pero impregnado de una extrema mente por un ataque cardaco y actualmente
modestia y simplicidad. todos los 14 de junio, da de su nacimiento,
En 1939 Levine y Stetson (14) describie- se conmemora el da mundial del donante de
ron el caso de una madre que dio a luz un hijo sangre. En Austria, en los billetes de 1000
muerto y estuvo a punto de fallecer tras una chelines figur la foto de Landsteiner hasta
transfusin de sangre isogrupo ABO de su ma- el primero de enero del 2002 cuando fueron
rido. Estos autores demostraron entonces que sustituidos por el euro (11). Tambin en su
la reaccin hemoltica se deba a que el suero honor, la American Association of Blood
de la madre aglutin los hemates del marido Bank (AABB) establece el premio Landstei-
121
ner (Landsteiner Award) que a partir de 1954 la Universidad de Sydney en 1938 e integr
se entrega anualmente a cientficos relevantes. el equipo del New South Wales Red Cross
El primero en recibirlo fue Reubin Ottenberg Blood Transfusion Service. En 1946 ingresa
de New York quien realiz la primera trans- como investigadora en el Medical Research
fusin en esa ciudad en 1907-1908 siendo Council de Londres para realizar su tesis de
todava interno. l puso en prctica la deter- doctorado The multiplicity of blood group
minacin del grupo sanguneo AB0 y la prue- systems. Sanger junto con Race inspirados
ba cruzada (crossmatching) entre donante y y apoyados por Ronald Fisher establecen la
receptor previamente a la transfusin. Otten- nomenclatura del sistema Rh recientemente
berg tambin inicia la prctica de usar sangre descubierto.
grupo 0 como donante universal sobre todo En 1933 el qumico Elvin Kabat comienza
en situaciones de urgencia. a trabajar en el laboratorio de Michael Hei-
Muchos otros investigadores han obtenido delberger en Columbia University College
luego los premios Landsteiner, como Levine y of Physicians and Surgeons sobre la inmu-
Wiener (1956), Race y Sanger (1957), Witebs- noqumica cuantitativa de los polisacridos
ky (1959), Coombs (1961), Allen y Diamond bacterianos. Lee el trabajo publicado por Karl
(1963), Kabat (1966), Dausset (1970), Bruce Landsteiner y Merrill Chase en 1936 sobre la
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(1973), Blumberg (1975), Kolher y Milstein ciones comerciales de pepsina (www.chemis-
(1982), Montagnier y Gallo (1990) Terasaki trydaily.com). Pero, el inters de Kabat sobre
(1991), Mullis (1999), Agre (2003) entre otros. las sustancias de los grupos sanguneos qued
Todos ellos son citados por sus descubrimien- latente hasta que Witebsky y colaboradores
tos en los distintos captulos de este libro. en 1945 demuestran que sustancias solubles
Con la descripcin posterior de los cinco obtenidas de los estmagos de caballos y
antgenos (D, C, E, c y e) del sistema Rh apa- cerdos al ser agregadas a la sangre de grupo
recen los primeros problemas de terminologa. 0 neutralizan las aglutininas anti-A y anti-B
Por un lado, Fischer genetista de Cambridge con lo cual mejora la calidad de donante uni-
y Race ambos en Inglaterra los denominan versal de este grupo sanguneo. Algunas de
con letras maysculas y minsculas tomando las preparaciones, que no tenan especificidad
amplia difusin en Europa. Por otro lado, qumica, producan shock anafilcticos en los
Wiener utiliza la simbologa Rh/Hr asociando cerdos y Witebsky sugiere a Kabat que inves-
nmeros a los antgenos lo cual tiene amplia tigue este fenmeno.
aceptacin en USA. En 1949, identifica los oligosacridos que
Robert Russell Race, nacido en 1907, es contienen las sustancias precursoras de los
sin duda uno de los investigadores ms re- grupos sanguneos y en las siguientes dos
nombrados por su contribucin al desarrollo dcadas, en paralelo con Walter Morgan y
de la serologa y la gentica aplicada a los Winifred Watkins del Lister Institute de Lon-
grupos sanguneos desde 1940 a 1980 y slo dres, determinan las bases bioqumicas de
superado por los trabajos anteriores de Lands- los antgenos de grupo sanguneo. En 1956,
teiner. En 1945, trabajando en el Galton Serum Kabat publica su libro titulado Blood Group
Laboratory junto con Arthur Mourant y Robert Sustances: Their Chemistry and Immunoche-
Coombs que era veterinario, desarrollaron un mistry. Fue adems el que primero describi
nuevo mtodo para detectar los anticuerpos que los anticuerpos eran inmunoglobulinas.
incompletos por aglutinacin de los eritrocitos. Es considerado actualmente como el padre de
En 1946, Race y Mourant se mudan al la inmunoqumica cuantitativa moderna.
Lister Institute of Preventive Medicine en Race y Sanger, en 1950 publican la pri-
Londres. Race luego es director del Medical mera edicin de su libro Blood Group in
Research Council Blood Group Research Man. Luego se publicaron seis ediciones,
Unit y Mourant es nombrado director del en varios idiomas, siendo la ltima en 1975.
Blood Group Reference Laboratory. Es una publicacin de referencia para varias
En 1947 Robert Race conoce a Ruth San- generaciones de investigadores que muchos
ger quien luego sera su esposa en 1956. han definido como la Biblia de la Inmuno-
Sanger que naci en Australia, se gradu en hematologa .
122
 Sanger suplanta a Race como director de tficos descubre que el principio del test ya
la Unidad de Grupos sanguneos en 1973 re- haba sido propuesto y confirmado en la prc-
tirndose 10 aos despus. En 1984 fallece tica por el cientfico italiano Carlo Moreschi
Race y ella en el 2001 a los 82 aos de edad. en 1908. Inclusive, en una conferencia en
No tuvieron hijos. Roma en 1953, Robert Coombs reconoce al
Otra publicacin de referencia en Inmuno- cientfico italiano al titularla Moreschi and
hematologa y Medicina Transfusional es el some recent developments in agglutination.
libro publicado por el Profesor Patrick Loudon A mediados de 1950, Coombs junto con
Mollison tambin de Inglaterra cuya primera otros investigadores fundan la British Society
edicin Blood Transfusion in Clinical Medi- for Immunology (BSI) ocupando el primer
cine fue publicada en 1951 realizndose la cargo de secretario general durante 10 aos.
primera traduccin al idioma espaol en 1955. Junto con Philip Gell publican en 1963 el
La ltima edicin 2005 con 891 pginas es libro Clinical Aspects of Immunology edi-
editada por Harvey Klein (presidente de la tado por Blackwell-Oxford.
AABB) y David Anstee (Director del Bristol La prueba de Coombs directa (PCD) se usa
Institute for Transfusion Science, National para demostrar la cobertura in vivo de los
Blood Services, UK). Mollison es Profesor eritrocitos con inmunoglobulinas en particu-
Emrito de Hematologa en la Universidad de lar IgG o fracciones del complemento como
Londres y Director de la Experimental Hae- C3d. Por ejemplo, a los glbulos rojos fetales
matology Unit del St Mary Hospital Medical o del RN que pueden sensibilizarse in vivo
School tambin en Londres. con las IgG maternas, se les realiza la PCD
Colaboraron con l, en la anterior edicin para diagnosticar EHP. Antes de agregar el
de 1997, Engelfriet Profesor de Inmunohe- suero antiglobulina humana (SAGH) se deben
matologa de la Universidad de Amsterdam lavar los eritrocitos para eliminar las protenas
y Presidente de la International Society of libres que pueden neutralizar el SAGH y pro-
Blood Transfusin (ISBT) y Marcela Con- ducir falsos resultados negativos.
treras, nacida en Chile, que fue Directora del La prueba de Coombs indirecta (PCI) se
North London Blood Transfusion Center. utiliza para detectar IgG antieritrocitarias
En 1945, Coombs, Mourant y Race (18) libres, circulantes, no unidas a los glbulos
describieron el procedimiento para detectar rojos. Es indirecta porque, a diferencia del
los anticuerpos unidos a los eritrocitos y que caso anterior, antes del agregado de SAGH se
no provocaban aglutinacin. Robert Royston necesita una fase previa de sensibilizacin in
Amos Coombs, conocido como Robin, naci vitro. El suero o plasma en el cual queremos
en Londres en 1921 pero recibe su educacin investigar la presencia de IgG antieritrocita-
en frica del sur. Cuando retorna a Gran Bre- rias, se debe incubar in vitro con los glbu-
taa estudia en el Royal Veterinary College de los rojos que contengan el antgeno especfico.
Edimburgo donde se grada de veterinario en Si existen anticuerpos circulantes stos se van
1943. En 1944 viaja a Cambridge e ingresa a fijar al antgeno de la membrana del glbulo
como estudiante de postdoctorado al Depar- rojo y luego con el agregado de SAGH se har
tamento de Patologa. Inyect a un conejo visible su presencia mediante aglutinacin. En
inmunoglobulinas humanas produciendo en el esta prueba, adems del lavado de los eritroci-
animal una respuesta inmune humoral. Dado tos como en la PCD, es muy importante que se
que la fraccin Fc de la IgG humana es la enfrente el plasma a glbulos rojos fenotipa-
fraccin antignica de la molcula, los frag- dos que contengan la mayora de los antgenos
mentos Fab del anticuerpo del conejo (anti- clnicamente significativos.
globulina humana) se unen a los Fc de la IgG La mayor cantidad de antgenos eritrocita-
unida a los eritrocitos formando un puente rios de grupos sanguneos se descubren luego
y haciendo visible su presencia mediante la de la introduccin de la prueba de la antiglo-
aglutinacin de los glbulos rojos. bulina o test de Coombs.
La magnitud de la aglutinacin suele ser Hasta nuestros das han aparecido una gran
proporcional a la cantidad de IgG fijada. cantidad de otros sistemas de grupos san-
Poco despus del desarrollo de esta prueba guneos. En algunos el nombre del sistema
con antiglobulina humana, el grupo de cien- deriva del individuo en el cual el anticuerpo
123
fue seleccionado por primera vez. As, la se- En el sistema Cartwright (Yt), el primer
oras Kell, Lutheran y Duffy y la seorita anticuerpo fue descubierto en 1956 por Eaton
Kidd han prestado sus apellidos a los siste- en el suero de un paciente que haba recibido
mas conocidos en la actualidad. A veces las transfusiones (24).
primeras letras (por ej. K o Lu) en otras las En el sistema Xg los genes se encuentran
ltimas (por ej. Fy) han sido utilizadas para en el cromosoma X y el primer anticuerpo fue
nominar los antgenos de cada sistema. Los descrito por Mann en 1962 (25).
alelos comunes para cada antgeno son deno- El sistema Dombrock es un sistema simple
minados como a y b resultando en Fya Fyb o compuesto por dos alelos. El primer antgeno
Lua Lub, etc. Doa fue identificado por Swanson y colabo-
En 1946, Coombs, Mourant y Race, deci- radores en 1965 (26) y el segundo antgeno
dieron ensayar la prueba antiglobulina huma- Dob en 1973 por Moltham y colaboradores en
na que acababan de definir en eritrocitos de el suero de una mujer que haba recibido una
recin nacidos con sospecha de enfermedad transfusin (27).
hemoltica perinatal para demostrar la sensi- El antgeno Coa del sistema Colton fue
bilizacin in vivo. Las muestras fueron envia- descrito en Oslo por Heisto en 1967 (28).
das desde varios laboratorios y los resultados Los antgenos del sistema Chido/Rodgers
confirmaron la presencia de un anticuerpo (Ch/Rg) son determinantes de la fraccin
anti-D unido a los eritrocitos. Pero dos test C4 del complemento descritos por O Neil y
dieron resultados inesperados en dos recin Tilley en 1978 (29) (30) . Son antgenos plas-
nacidos con ictericia. Uno, con un test de mticos que se adsorben a los glbulos rojos.
Coombs directo negativo, la autopsia revel El primer anticuerpo del sistema Gerbich
una sfilis congnita. En el otro, con un resul- (Ge) fue encontrado por Rosenfield en 1960
tado aparentemente falso positivo dado que en sueros de gestantes y purperas (31).
el suero de la madre careca de anticuerpos En el sistema Cromer (Cr) el primer anti-
anti-D. As, descubrieron un nuevo anticuerpo cuerpo fue descrito en un individuo de raza
en el suero de la seora Kell madre de un hijo negra por Stroup y McCreary en 1975 (32).
nacido ictrico. El antgeno correspondiente En el sistema Lewis (Le) el anticuerpo Lea
fue denominado con la letra K (19). fue descrito por primera vez por Mourant en
El primer anticuerpo del sistema Lutheran 1946 (33). Es un sistema de grupo sangu-
(Lu) fue descrito por Callender y Race en 1946 neo de antgenos solubles en saliva y plasma
en un paciente que tena Lupus eritematoso Grubb 1952 (34). Los glbulos rojos adquie-
que haba recibido transfusiones de sangre. El ren los antgenos Lewis adsorbidos desde el
primer antgeno fue denominado Lua (20). plasma; Sneath y Sneath 1955 (35). Los an-
El primer anticuerpo del sistema Duffy fue tgenos del sistema ABO y Lewis provienen
hallado en un paciente hemoflico que haba del mismo sustrato precursor por lo cual el
recibido transfusiones de sangre durante un fenotipo Lewis puede ser modificado por el
perodo de 20 aos llamado Joseph Duffy. fenotipo ABO. Andersen en 1948 describe el
De esta manera Cutbusch, Mollison y segundo anticuerpo Leb (36).
Parkin (21) identificaron el primer antgeno Los 270 antgenos eritrocitarios que se
denominado Fya. han agrupado actualmente en 30 sistemas. Se
En 1951, Allen, Diamond y Niedziela pueden consultar en la pgina web del Inter-
identificaron en el plasma de la seora Kidd nacional Blood Group Referente Laboratory
en Boston (USA), cuyo quinto hijo naci (www.ibgrl.co.uk).
afectado por una enfermedad hemoltica, un Esta avalancha de terminologa hizo que
anticuerpo de especificidad desconocida al en 1980 la Sociedad Internacional de Trans-
que denominaron anti-Jka (22) que aglutinaba fusin Sanguinea (International Society of
146 (77%) de 189 donantes de sangre. Blood Transfusion, ISBT) creara un grupo de
El primer anticuerpo del sistema Diego trabajo con el fin de uniformizar la nomencla-
(Di) fue encontrado en Venezuela por Layris- tura de los antgenos eritrocitarios (Working
se, Arends y Domnguez (23) en una mujer Party on Terminology for Red Cell Surface
que haba tenido un hijo con enfermedad Antigens). La ISBT (www,isbt-web.org), fun-
hemoltica. dada en 1935, con sede actualmente en ms-
124
terdam representando a ms de 96 pases, su- autloga y/o administracin de eritropoyetina,
giere el uso de letras y nmeros arbigos para hierro y cido flico con el fin de evitar segu-
denominar los sistemas y cdigos de los ant- ras reacciones transfusionales al administrar
genos. A cada sistema, antigen collection o sangre incompatible.
series de antgenos se le determina un nmero El primer anticuerpo anti-Vel responsable
por ejemplo el sistema ABO es el 001. A su de una hemlisis intravascular en un acto
vez a cada antgeno del sistema se le adjudica transfusional fue descrito por Sussman y Mi-
un smbolo y un nmero por ejemplo el A es ller en 1952 (39).
001 y el B 002. De manera que en el sistema Todos los sistemas de grupo sanguneo tie-
de computacin universal el antgeno A es nen variantes raras y stas a menudo revelan
001001 y el B 001002 siendo el 001 inicial el la complejidad del sistema an cuando al
que corresponde al sistema ABO y el siguien- mismo tiempo contribuyan al entendimiento
te 001 el que corresponde al antgeno A. de su estructura. Por ejemplo, existe un nme-
Si se eliminan los ceros se puede expresar ro considerable de alelos raros que aparecen
el antgeno A como 1.1 y el B como 1.2. En ocasionalmente en el locus Rh. Un sustituto
el sistema Rh (004) el antgeno D es 001, C para el antgeno C es el Cw que ocurre en
002, E 003, etc . En el registro computarizado menos del 2% de la poblacin britnica . En
el D es 004001, el C 004002 y el E 004003 o lugar de la combinacin habitual de genes
4.1, 4.2 y 4.3 respectivamente. CDe un individuo puede ser CwDe. El antge-
Los antgenos de grupos sanguneos que no Cw es capaz de estimular la formacin de
tienen una relacin fenotpica, bioqumica o anticuerpos anti-Cw, los cuales en ocasiones
gentica pero que no son alelomorfos no cons- aisladas han provocado reacciones hemolti-
tituyen un sistema y se denominan antigen cas durante transfusiones de glbulos rojos
collections (serie 200) donde se encuentran y EHP. El Cx es an un alelo ms raro en el
por ejemplo los antgenos I i . La gran mayora mismo locus, ocurre aproximadamente en 1
de los eritrocitos adultos tienen el antgeno I de cada 1000 personas pero es tambin capaz
mientras los glbulos rojos de cordn umbili- de generar el anticuerpo correspondiente y
cal son intensamente positivos al antgeno i. producir EHP.
La transicin se realizara 18 meses despus El antgeno D dbil (weak) o Du cuantita-
del nacimiento. Los anticuerpos anti-I o anti- tivo significa que existen menos sitios antig-
HI son los responsables de la mayor parte nicos D sobre la membrana eritrocitaria pero
de las anemias hemolticas autoinmunes por tanto donantes, gestantes y recin nacidos D
anticuerpos fros. dbil deben ser considerados como Rh positi-
Los antgenos de alta incidencia en la po- vos. Esta variante fue descrita por primera vez
blacin, en su mayora con una incidencia por Stratton en 1946 quien la denomin Du
superior al 99% son denominados antgenos (40) la cual fue remplazada por la denomina-
pblicos (serie 900). cin D weak en 1992 (41).
Precisamente, en el ao 2003 publicamos A finales de la dcada de 1950 y en 1960
un caso (37) de una embarazada aloinmuni- Wiener y Unger en New Cork y Tippett y
zada con un anticuerpo anti-Vel (901001) que Sanger en Londres encuentran que individuos
present reacciones transfusionales severas D positivos presentan anticuerpos anti-D (42)
pero no produjo EHP. Aunque no es lo fre- (43).
cuente, un caso de EHP por anti-Vel fue des- De esta manera se describe por primera
crito en el ao 1992 (38). Como es un ant- vez una variante ms rara, un D parcial (D
geno de altsima incidencia en la poblacin es cualitativo) de manera que personas Rh posi-
muy difcil conseguir individuos que carezcan tivas pueden tener anticuerpos anti-D que no
del mismo con fines transfusionales. De ah reaccionan con sus propias clulas dado que
la importancia de realizar el diagnstico de el anticuerpo est dirigido hacia una parte
aloinmunizacin e identificar el anticuerpo (epitopo) faltante del antgeno D. Una de las
tempranamente durante la gestacin porque ms importantes variantes cualitativas del
aunque la EHP sea la excepcin, debemos antgeno D es la variante DVI que difiere en la
tomar medidas precautorias en caso de ane- parte extracelular de la protena en tres ami-
mia materna, como tcnicas de transfusin nocidos con la protena D normal. Las emba-
125
razadas o receptores de hemocomponentes raros a aquellos que sus eritrocitos carecen de
que tienen el fenotipo DVI pueden desarrollar un antgeno de alta frecuencia en la poblacin
anticuerpos contra los epitopos faltantes de la o aquellos de grupo 0 o A que carecen de los
protena D por ello, deben ser considerados antgenos ms comunes que causan inmnuni-
como Rh negativos y en el caso de la gesta- zacin (Rh, Kell, Duffy, Kidd o Ss) o son defi-
cin deben recibir inmunoprofilaxis anti-D. cientes en IgA (menos de 0,05 mg/dl) en dos
La mayora de los sueros monoclonales anti- muestras separadas. El primer grupo se utiliza
D que se utilizan para determinar el grupo para los pacientes que tienen un anticuerpo
sanguneo estn dirigidos contra los epitopos frente a un antgeno pblico, el segundo
6/7 que son los ms inmunognicos de la pro- principalmente para pacientes con patologas
tena D pero son los que tambin se encuen- generalmente hereditarias, como la anemia
tran ausentes en la variante DVI. Por tanto, falciforme, que necesitan mltiples transfu-
estos sueros son ideales para tipificar emba- siones durante varios aos y los terceros para
razadas o receptores ya que los fenotipos DVI los pacientes con deficiencia de IgA. En la
sern reconocidos como Rh negativos y de actualidad existen registrados 3700 donantes
esta manera recibirn hemocomponentes Rh del primer grupo, 34.000 del segundo y 200
negativos as como inmunoprofilaxis anti-D. del tercero (www.redcross.org).
Sin embargo, para la tipificacin de donantes En febrero de 2010, conmemorando los
de sangre se recomienda el uso de sueros anti- 50 aos de la revista Transfusion de la Ame-
D que detecten la variante DVI con el fin de rican Association of Blood Bank se publica
que sean tipificados como Rh positivos para un artculo sobre la historia de los grupos
que no sean inmunognicos en receptores Rh sanguneos escrito por Daniels y Reid (Blood
negativos. Groups: the past 50 years).
En 1984, se reconoce que la coopera- Uno de los grandes avances de la inmuno-
cin internacional es esencial para transfundir loga en el siglo XX fue el descubrimiento de
pacientes con grupos sanguneos denomi- los anticuerpos monoclonales por Milstein y
nados raros cuando localmente no existe Klher en 1975, publicado en la revista Natu-
un hemocomponente compatible. Por ello, re (44) y por lo cual se les otorg el Premio
la ISBT crea The Working Party for Rare Nobel en 1984. Milstein (1927-2002) era un
Donors con el objetivo de desarrollar guas de qumico argentino, nacido en Baha Blanca,
estandarizacin e intercambio, de centralizar que escap en 1962 de la represin poltica de
un registro web que reproduzca informacin su pas y se radic en Cambridge(Inglaterra).
sobre grupos sanguneos raros, extender los Milstein conoci a Klher de origen alemn
lazos con el International Blood Group Refe- cuando en 1973 visit el Instituto de Inmuno-
rence Laboratory (BGRL) en Bristol-UK y biologa de Basilea. Los dos cientficos con-
contribuir con el WHO International Rare geniaron inmediatamente y en abril de 1974
Donor Panel creado en 1964 tambin por re- Klher lleg al Laboratory of Molecular Bio-
comendacin de la ISBT. Se festejan hoy 25 logy of the Medical Research Council (MRC)
aos de cooperacin internacional. de la Universidad de Cambridge como beca-
Actualmente, el BGRL cuenta con una rio postdoctoral bajo la direccin de Milstein.
base de datos de ms de 4000 donantes con Quien se pregunt si exista lmite en el
grupos sanguneos raros en 60 centros de 26 nmero de anticuerpos especficos que un
pases (www.blood.co.uk/ibgrl). animal poda producir fue Landsteiner. Su
En USA, the American Rare Donor Pro- conclusin era que no haba tal lmite. La
gram (ARDP) es creado en 1998 a travs de inyeccin en animales de una variedad inter-
una cooperacin entre la American Associa- minable de productos qumicos, naturales o
tion of Blood Bank (AABB) y la American artificiales, siempre daba lugar a anticuerpos
Red Cross. Cuenta con una base de datos de que reconocan especficamente a la sustancia
aproximadamente 38.000 donantes raros ac- inyectada o antgeno. Esta respuesta abri la
tivos centralizada en Philadelphia donde se caja de Pandora que despert la curiosidad de
recibe la informacin de 81 laboratorios de muchos cientficos en los aos subsiguientes.
referencia en inmunohematologa. La ARDP El primer ejemplo del uso de anticuerpos con
define como donantes de grupos sanguneos una funcin utilitaria, totalmente despojada
126
de su funcin biolgica, la proporcion el nunca se imaginaron las numerosas aplica-
mismo Landsteiner que con el suero de algu- ciones que tendra este truco experimental en
nos individuos poda aglutinar los eritrocitos la Medicina ya que ni siquiera lo patentaron.
de otros sujetos en un tubo de ensayo. Otro El descubrimiento de los anticuerpos mono-
ejemplo, fue el diagnstico de la sfilis en la clonales tuvo muchas ms repercusiones que
clsica reaccin de Wassermann. las que sus descubridores pudieron pensar.
Reconocer que los anticuerpos son una Imaginemos una gran mezcla de sustancias
familia de protenas fue un camino largo y qumicas entre las cuales nos interesa slo
lleno de dificultades. Lo difcil es que se trata una de ellas. Una sustancia entre millones y
de una familia de protenas extremadamente millones. Es como una aguja en un pajar. Si
similares. Las tcnicas ms sofisticadas de tenemos un anticuerpo especfico contra una
purificacin de protenas no eran suficien- sustancia, este anticuerpo puede funcionar
tes para preparar anticuerpos qumicamente como un imn capaz de ignorar la existen-
puros. Recin en 1975 fue posible preparar cia del pajar y reconocer exclusivamente la
anticuerpos qumicamente puros y capaces de aguja. Este simple concepto dio lugar a los
ser cristalizados. No fue el resultado de pro- llamados inmunoensayos que permitieron
gresos en la purificacin de protenas sino el la medicin precisa de hormonas y muchas
producto de un simple truco experimental. otras sustancias no slo en medicina sino en
Para esa poca ya estaba generalmente la qumica analtica en general.
aceptado, aunque no demostrado formalmen- Esto tuvo un efecto inmediato en la indus-
te, que cada clula produce una molcula de tria farmacutica en el rea de los anlisis
anticuerpo. La teora del origen clonal de clnicos. El ejemplo ms interesante fue el
los anticuerpos fue propuesta por Burnet lo desarrollo del diagnstico precoz y casero
que le vali el premio Nobel en 1960. Como del embarazo con un anticuerpo monoclonal
hay miles y miles de clones de clulas, cada dirigido a la gonadotrofina corinica en orina.
una produciendo un anticuerpo diferente, En la inmunohematologa se utilizan los
los anticuerpos secretados se mezclan en el anticuerpos monoclonales para la caracteri-
suero y a partir de ese momento es imposible zacin de los antgenos eritrocitarios, plaque-
purificarlos. Lo importante entonces es puri- tarios y leucocitarios. Los anticuerpos produ-
ficar las clulas productoras del anticuerpo. cidos por animales reaccionan ante diferentes
Cada clula produce un anticuerpo puro pero fracciones del antgeno (epitopes). Los mono-
una clula no produce una alta cantidad de clonales pueden reaccionar frente a slo uno
anticuerpo por lo cual se necesita cultivar de ellos lo cual sirvi por ejemplo para dife-
esa clula para tener poblaciones de clulas renciar la variante cuantitativa y la cualitativa
idnticas que produzcan cantidades ilimitadas del antgeno D del sistema Rh ya mencio-
del mismo anticuerpo. Esto no era posible nadas. El primer anticuerpo monoclonal con
porque las clulas productoras de anticuerpos especificidad de grupo sanguneo fue produ-
(linfocitos B) se mueren rpidamente fuera cido en 1980 mediante la transformacin de
del organismo. El truco fue pues inmortalizar los linfocitos B con el virus de Epstein-Barr
las clulas. Se logr fusionando la clula pro- (EBV). Los linfocitos tomados de sujetos Rh
ductora de anticuerpos con clulas de origen D negativos inmunizados produjeron un IgG
tumoral (mieloma) que tienen la capacidad anti-D (45) o un anti-D IgM (46). Tambin se
de crecer en un tubo de ensayo. Los hbridos lograron obtener anticuerpos monoclonales
heredan las propiedades de las dos clulas: la dirigidos a varias fracciones del sistema com-
de producir y secretar anticuerpos especficos plemento (47).
y la de crecer indefinidamente en botellas de Luego, la avalancha de anticuerpos mono-
cultivo celular. Una clula que crece y se mul- clonales dirigidos contra antgenos ya reco-
tiplica da lugar a un gran cultivo monoclo- nocidos o no, llev a realizar el First Inter-
nal que puede ser mantenido congelado por national Workshop on Red Cell Monoclonal
tiempo indefinido y que produce siempre el Antibodies en 1980 y el segundo en 1990.
mismo anticuerpo. Actualmente se cumplen Los anticuerpos monoclonales se utilizaron
35 aos del primer hbrido clonado (hibrido- tambin para identificar componentes desco-
ma) por Milstein y Khler. Estos autores nocidos de las paredes celulares. Por ejemplo,
127
cuando uno observa al microscopio la mezcla CD4 en la sangre de los pacientes y la efecti-
de clulas blancas de la sangre, puede dife- vidad de un tratamiento por el aumento de la
renciar unos pocos tipos celulares como lin- poblacin de clulas CD4+.
focitos y monocitos. Pero, el nmero de tipos Similarmente, las clulas progenitoras he-
de clulas es mucho mayor que aquello que matopoyticas (CPH) pueden diferenciarse
muestran las diferencias morfolgicas. Los del resto de las clulas de la mdula sea por
linfocitos por ejemplo mirados al microscopio la presencia del antgeno CD34 reconocido
son grandes, medianos o pequeos pero hay por anticuerpos monoclonales actualmente
muchos tipos y stos no pueden diferenciarse en citometra de flujo. Esto ha trado grandes
morfolgicamente. Por otro lado, las prote- ventajas en los trasplantes de CPH como por
nas presentes en la pared celular son de gran ejemplo poder establecer el momento ptimo
complejidad y no compartidas por todos los de la cosecha por hemafresis al determinar la
linfocitos. Estas diferencias pueden ser reco- cantidad de clulas CD34+ en sangre perifri-
nocidas fcilmente por anticuerpos monoclo- ca. Nos permite realizar tambin un control de
nales que identifican antgenos de diferen- calidad del producto a trasplantar al medir la
ciacin celular (CD) es decir sustancias que concentracin en la bolsa de cosecha lo cual
distinguen distintas poblaciones de clulas. nos determina el nmero de leucoafresis a
Lo importante es que se producen anticuerpos realizar.
monoclonales que distinguen molculas de las Lo que al inicio fue la identificacin e
paredes celulares previamente desconocidas. investigacin de molculas presentes en los
Hasta ahora y a travs de talleres colaborativos leucocitos, actualmente se ha extendido a
internacionales se han caracterizado, solamen- otras clulas lo cual hace que en el ao 2009
te entre las clulas blancas de la sangre, ms haya ms de 350 CD descritas. La nomen-
de 200 molculas de diferenciacin, cada una clatura CD, Cluster of Differentiation fue
de ellas reconocida por anticuerpos monoclo- propuesta y establecida en el primer Interna-
nales generados independientemente en cente- tional Workshop Conference on Human Leu-
nares de laboratorios del mundo. Por ejemplo, kocyte Differentiation Antigens (HLDA) que
el anticuerpo CD4 reconoce alrededor del se realiz en Paris en 1982.A la molcula de
20% de los linfocitos de un animal. Este anti- superficie identificada por anticuerpos mono-
cuerpo sirvi para aislar y purificar por cro- clonales (mAbs) se le denomina CD y se la
matografa de afinidad uno de esos antgenos asigna un nmero cuando es reconocida por
de diferenciacin, que result ser una protena lo menos con dos anticuerpos monoclonales
desconocida hasta ese entonces. Esto permiti especficos. Si la molcula es caracterizada
descubrir que las clulas que contienen el ant- slo por un mAbs se le asigna un indicador
geno CD4 son responsables de dar seales que provisorio w como por ejemplo CDw 186.
activan las clulas productoras de anticuerpos. Las molculas CD son utilizadas en varios
Estos linfocitos CD4+ se denominan helper mtodos de diagnstico como la citometra
o cooperadores en la respuesta inmune y reco- de flujo. Usualmente las poblaciones celula-
nocen molculas clase II del sistema mayor de res se definen usando los smbolos + y para
histocompatibilidad (MHC). En cambio, los determinar qu clulas expresan la molcula y
linfocitos CD8+ se denominan citotxicos y cuales no. Por ejemplo las Stem Cells tpica-
se unen con molculas clase I del MHC que mente son CD34+, CD31-.
se encuentran en la mayora de las clulas Gradualmente el uso de la nomenclatura
nucleadas del organismo. CD se ha expandido a varios tipos celulares
Al microscopio son iguales y slo pueden por lo cual se decide en la octava Conference
distinguirse por antgenos de superficie. of the HLDA que Human Leukocyte Diffe-
El mismo anticuerpo anti-CD4 permiti rentiation Antigens sea sustituido por Human
establecer que estas son las clulas destrui- Cell Differentiation Molecules (HCDM).
das por el virus del SIDA. Ms an, que esa En lo que respecta a la inmunohematologa
molcula de la superficie celular es una va se han denominado varias molculas de dife-
de entrada del virus. Hoy en da, es prctica renciacin de antgenos de grupo sanguneo
mdica comn medir el progreso de la enfer- sobre el eritrocito como por ejemplo CD 173
medad por la disminucin de los linfocitos sustancia H, CD 174 Lewis, CD234 Duffy,
128
CD238 Kell, CD239 Lutheran, CD240 RhCE teora general de la inmunidad y de la tole-
y RhD, CD241 la protena asociada al sistema rancia natural a lo propio. Es decir, utilizar
Rhesus y la CD 233 la banda 3 anion que es los anticuerpos monoclonales para combatir
una protena de trasporte de la membrana que infecciones o tumores. De esta manera, se
como veremos luego interviene en la penetra- abri adems de la aplicacin diagnstica de
cin por ejemplo, del xido ntrico al eritro- los anticuerpos monoclonales la aplicacin
cito. La lista completa de las molculas CD teraputica.
descritas hasta el momento se puede consultar Una de las vas para intentar aplicar la
en la pgina web www.uniprot.org. terapia antitumoral es usar los antgenos de
Han salido al comercio diversas bateras diferenciacin celular que estn presentes
(kits) de anticuerpos monoclonales para hacer en algunos tumores pero tambin en algunas
diagnstico in vitro por ejemplo de agentes clulas normales como nos acabamos de refe-
infecciosos muchos de los cuales como los rir. Esto no es tan grave si las clulas normales
test combos por enzimoinmunoanlisis para se pueden recuperar despus del tratamiento.
HIV y hepatitis C o la determinacin del ant- El antgeno CD20 es una protena trans-
geno Australia de la hepatitis B, son utilizados membrana con un peso molecular de 35 kD
en Medicina Transfusional. que se encuentra en las clulas pre-B y en los
En 1985 Feizi presenta numerosas pruebas linfocitos B maduros pero no se encuentra en
a favor de que la mayora de los anticuerpos los plasmocitos ni otros tejidos normales. El
monoclonales aparentemente dirigidos contra CD20 se expresa tambin en la mayora de los
antgenos tumorales reconocen en realidad linfomas no Hodgkin a clulas B.
glucoproteinas y glucolpidos de los antgenos Rituximab es un anticuerpo monoclonal
de grupo sanguneo o sus precursores (48). anti-CD20 que fue aprobado su uso por la
Muchos de los anticuerpos monoclonales FDA en 1994 para ser utilizado slo en el tra-
que reaccionan con carcinomas y leucemias tamiento de los linfomas B refractarios o en
mieloides van dirigidos contra determinantes recada (50). Luego fue utilizado para inhibir
del sistema Lewis. Tambin el anticuerpo Ma o deplecionar la produccin de anticuerpos
reconoce el antgeno I de los hemates y apa- como por ejemplo en la artritis reumatoi-
rece asociado a carcinomas digestivos de indi- dea, en la anemia hemoltica autoinmune por
viduos secretores. Estos carbohidratos de la anticuerpos fros, prpura trombocitopnico
superficie celular pueden generar un tropismo autoinmune o en el rechazo agudo de tras-
de diferentes agentes infecciosos sirviendo de plante renal (51).
receptores para ellos o sus toxinas como el Recientemente se ha desarrollado un anti-
antgeno I para el micoplasma neumoniae y el cuerpo monoclonal Eculizumab que inhibe la
antgeno P para el parvovirus B19. Algunos fraccin C5 del complemento y se utiliza para
carcinomas particularmente del tubo digesti- el tratamiento de la hemoglobinuria paroxsti-
vo, pueden presentar expresin aberrante de ca nocturna (52).
los antgenos de grupo sanguneo. As, los avances en los estudios de los an-
Es ciertamente interesante el primer caso tgenos de diferenciacin y otros de ciencia
presentado por Levine en 1951 donde una bsica como fue la creacin de anticuerpos
enferma de fenotipo pp portadora de un cncer monoclonales humanizados han significado
gstrico con expresin aberrante de P, recibi nuevos tratamientos para varias enfermedades.
una transfusin de sangre incompatible que Para dar un dato numrico, en la actuali-
origin una fuerte elevacin de los anticuerpos dad, las ventas de anticuerpos monoclonales
anti-P en suero. Esto tuvo probablemente un usados en terapia representan ms del 20% de
efecto salvador dado que la enferma sobre- la venta de todos los productos biotecnolgi-
vivi 22 aos a la reseccin quirrgica sin cos destinados a teraputica.
evidencia alguna de recidiva a pesar del alto Pero, los anticuerpos monoclonales no
grado de malignidad del tumor (49). slo se han utilizado para diagnstico y tra-
As, los anticuerpos monoclonales le die- tamiento sino tambin para la prevencin por
ron posibilidades insospechadas al viejo con- ejemplo de la inmunizacin anti-RhD o para
cepto de la bala mgica, introducido por inducir tolerancia inmunolgica.
Paul Ehrlich premio Nobel en 1908 por la La inmunoglobulina IgG anti-D policlonal
129
es preparada a partir del plasma de indivi- demora en el clearance de los eritrocitos RhD
duos inmunizados al antgeno D al cual se positivos puede constituirse en una limitante
le realiza un proceso industrial de fracciona- para su uso a gran escala.
miento e inactivacin viral. Esta preparacin En el Reino Unido, el Laboratorio de Refe-
acarrea dos problemas principales: uno, el de rencia Internacional sobre Grupos Sanguneos
abastecimiento de la materia prima, el plas- (IBGRL) de Bristol ha desarrollado dos anti-
ma hiperinmune, sobretodo en la Comunidad cuerpos anti-D monoclonales uno IgG1 y otro
Europea (CE) donde desde hace aos se han IgG3 (Bioproducts Laboratories). El clearan-
prohibido los protocolos de inmunizacin de ce de los eritrocitos RhD positivos fue ms
sujetos sanos voluntarios Rh negativos para rpido con estos anticuerpos monoclonales
la obtencin de plasma con fines de fraccio- que con la IgG policlonal pero con hemlisis
namiento. Las industrias importan plasma de y y acumulacin de los eritrocitos en el hga-
Amrica del Norte (USA y Canad). do(56). Los dos anticuerpos monoclonales
El segundo problema son los aspectos previenen la inmnunizacin anti-D pero para-
ticos ligados a la inmunizacin de sujetos djicamente estimulan la respuesta inmnune
sanos, tericamente voluntarios. anti-D a los dos o tres meses de los estudios
Los anticuerpos monoclonales, tienen como de clearance pues la IgG obtenida de roedores
ventaja que no necesitan como fuente plasma puede presentar estructuras no humanas como
humano, reducen los costos de manufactura, oligosacridos que interaccionan con otros
son productos de alta pureza y no tienen ries- receptores (manosa y asialoglicoproteina) que
go de trasmitir enfermedades por lo cual no estn presentes en macrfagos, clulas den-
necesitan procedimientos de inactivacin de drticas o clulas retculoendoteliales. Estas
patgenos. Actualmente, por lo que nosotros molculas participan de la captura y remo-
conocemos, existen cuatro anticuerpos mono- cin de organismos forneos, activan el com-
clonales anti-D recombinantes que se estn plemento, estimulan la fagocitosis, liberan
utilizando en ensayos clnicos. citoquinas pro-inflamatorias y aumentan la
Un anticuerpo anti-D de estas caractersti- presentacin antignica por parte de las clu-
cas se ha desarrollado en Rusia (Rhesoclone) las dendrticas. Estos eventos favorecen la ini-
pero hasta el momento actual se desconocen ciacin de la respuesta inmune y la formacin
los resultados sobre su efecto teraputico y de anticuerpos contra antgenos forneos. Las
farmacocintica. glicoformas de los anticuerpos monoclonales
El Instituto de Inmunobiologa de Berna- anti-D pueden ser reconocidas por estas mol-
Suiza ha desarrollado un anticuerpo monoclo- culas lo cual explicara la estimulacin de la
nal anti-D (MonoRho). Los estudios clnicos respuesta inmune anti-D (56).
en fase I mostraron que una dosis nica de Por ltimo, el Laboratorio Francs de Frac-
esta inmunoglobulina anti-D recombinante cionamiento y Biotecnologa (LFB) ha desa-
previene la inmunizacin primaria de glbu- rrollado un anticuerpo monoclonal recombi-
los rojos Rh positivos (53). Comparada con la nante. En un estudio primario en voluntarios
IgG anti-D policlonal, la recombinante tiene RhD negativos mostr con el anti-D LFB que
un clearance menor de los eritrocitos Rh la desaparicin de los eritrocitos RhD positi-
positivos. No se encontraron evidencias del vos es tan rpida y completa como la que se
desarrollo de anticuerpos anti-D hasta seis produce con la IgG anti-D policlonal (57). La
meses despus de la administracin de la IgG preparacin de un estudio clnico sobre suje-
recombinante para neutralizar los efectos de tos Rh negativos est en curso con el fin de
15 mililitros de glbulos Rh positivos. demostrar la capacidad de inmunosupresin
Es de uso intramuscular e intravenoso. Al de estos anticuerpos monoclonales anti-D.
igual que en la policlonal la va intramuscular Esta nueva generacin de inmunoglobuli-
es ms lenta que la intravenosa en alcanzar el nas anti-D monoclonales recombinantes qui-
pico mximo de concentracin en sangre (2-4 z, en un futuro cercano, pueda sustituir a la
das) (54). Ninguno de los 31 individuos RhD inmunoglobulina policlonal en uso clnico
negativos a los cuales se les inyect MonoRho desde el ao 1968 cuando RhoGam fue apro-
desarrollaron anticuerpos contra la IgG re- bada por la FDA para la inmunoprofilaxis de
combinante inyectada (55). Sin embargo, la las gestantes Rh negativas. Sin embargo, en
130
el momento actual existen ms preguntas que Los antgenos exgenos (inhalados, inge-
respuestas. ridos o inyectados) son captados por clulas
presentadoras de antgenos (APC) macrfa-
Induccin de la tolerancia inmunolgica gos y clulas dendrticas. En el endosoma
El sistema inmune responde frente a los fusionado con un lisosoma el antgeno es de-
estmulos antignicos pero posee mecanismos gradado en fragmentos o pptidos los cuales
que regulan la forma, extensin y duracin de son liberados hacia la superficie celular donde
la respuesta inmune. La exploracin de estos se unen a las molculas clase II del complejo
mecanismos reguladores ha sido el inicio para de histocompatibilidad (MHC). Aqu recin el
desarrollar nuevas estrategias teraputicas en antgeno puede ser reconocido por la clula
enfermedades autoinmunes, alrgicas o tras- T (CD4+). El receptor TCR del linfocito T se
plantes. Un mtodo que ha renovado el inters une al pptido que a su vez se encuentra unido
del mundo cientfico en los ltimos aos es a la molcula clase II de la APC formndose
la regulacin de los linfocitos T inducida por un puente entre ambas clulas. Esta primera
antgenos especficos. Los linfocitos T regu- seal es potenciada por molculas de adhesin
ladores (supresores) fueron descritos por pri- como CD2, LFA-1 y CD26. Se forma as una
mera vez en 1971 por Gershon y Kondo (58) verdadera sinapsis entre el linfocito y la APC.
quienes demostraron la habilidad de estas c- Las clulas T (CD4+) que se unen al ant-
lulas para transferir una tolerancia antgeno geno son estimuladas mediante un complejo
especfica en animales. sistema de trasmisin de seales desde la
En 1995, se describe el fenotipo de estos superficie al interior de la clula y se libe-
linfocitos T que expresan los antgenos CD4 y ran linfoquinas que estimulan los linfocitos
CD25 (59) y que se encuentran naturalmente B. Por ello estos linfocitos T se denominan
presentes en la sangre perifrica. Helper T cells (Th) o cooperadores. Los
Se define como tolerancia inmune a la linfocitos B se diferencian y crecen en una
falta de respuesta inmune frente a un antge- clona de clulas denominadas clulas plasm-
no. sta es natural cuando el sistema inmune ticas o productoras de anticuerpos (inmunidad
no responde frente a antgenos propios. Una humoral). Pero, para activar al linfocito T
falla de esta tolerancia inmunolgica se tradu- helper no alcanza con la unin del receptor
ce en una enfermedad autoinmune. TCR al pptido y la molcula clase II de la
La tolerancia inducida es la que se crea por APC. Se necesita una segunda seal desde la
antgenos externos que han sido creados para APC la cual es denominada coestimulacin.
deliberadamente manipular el sistema inmune Una de las ms importantes molculas coes-
y servira por ejemplo para evitar el rechazo timuladoras de las APC es la B7 que se une a
del rgano trasplantado. Tanto los linfocitos la molcula CD28 del linfocito T. La unin de
B como los T pueden ser tolerantes pero es estas dos molculas provee la segunda seal
ms importante actuar sobre las clulas T necesaria para la estimulacin de las clulas
porque las B no pueden producir anticuerpos T helper.
sin la ayuda de los linfocitos T. Las clulas En la tolerancia inmune las clulas que
T se originan en el timo y cuando maduran presentan el antgeno propio no expresan la
expresan el receptor (TCR) lo que les permite segunda seal o trasmiten otra segunda seal
responder frente a una variedad de antgenos. que transforma las clulas T en clulas T
La respuesta inmune frente a antgenos es- regulatorias (Treg)que expresan el antgeno
pecficos se ha denominado contacto celular CD25+ y se vuelven tolerantes o suprimen
dependiente pues ella necesita del contacto la respuesta inmune .La destruccin de esta
fsico entre las clulas T y las clulas presen- poblacin celular en animales hace que rpi-
tadoras de antgeno (APC). damente se desarrolle un espectro de enfer-
La respuesta inmune inicial requiere que medades autoinmunes. Las Treg son abundan-
el antgeno sea reconocido por el linfocitoT. tes en el intestino y seran las responsables de
La prueba de ello es el SIDA en donde se la tolerancia inmunolgica frente a antgenos
produce un gran descenso de estas clulas T de los alimentos.
CD4+ lo cual genera una inmunodeficiencia La administracin va oral de antgeno
frente a virus, bacterias o parsitos. induce la formacin de clulas T supresoras
131
(Treg) (60) e inclusive puede abolir la res- HLA-DR15 fue seleccionado para este estu-
puesta inmune a la subsecuente infusin del dio previendo que la protena RhD humana
antgeno por va parenteral (61). Sin embargo, puede generar una respuesta inmune en este
la administracin del antgeno D va oral dia- modelo (67). Luego, cada uno de los pptidos
riamente durante dos semanas no tuvo efecto dominantes fueron testeados para determi-
en prevenir la respuesta inmune en volunta- nar si producan inmunotolerancia cuando se
rios Rh negativos no inmunizados (62). administraban por la mucosa nasal.
En primer lugar, 100 microlitos de una
Tolerancia inmunolgica al antgeno D solucin de 2mcg/ml de protena RhD fue-
del sistema Rh ron inyectados subcutneos y dos semanas
Dos genes compuestos por 10 exones cada despus intraperitoneal en ratones transgni-
uno, el RHD y el RHCE, dan origen a dos cos HLA-DR15 y en ratones no transgnicos
protenas la RhD que contiene el antgeno D para ver si desarrollaban anticuerpos anti-D,
(Rh1) y la RhCE que contiene los antgenos los cuales, fueron medidos por un mtodo
C, c, E, e (Rh2 a Rh5). Ambas protenas estn enzimtico y por inmunoprecipitacin en gel
compuestas por 417 aminocidos con un mo- (Diamed) que es la tcnica que nosotros uti-
delo estructural de 6 ondas extracelulares, 12 lizamos para detectar anticuerpos durante la
transmembrana y 7 segmentos intracelulares gestacin. La estimulacin de las clulas Th
(63). Las protenas RhD y RhCE difieren en- se demostr por la habilidad de los esplenoci-
tre s por 34 a 37 aminocidos. tos de los ratones inmunizados para proliferar
Pero, las protenas que contienen los ant- in vitro en respuesta a la administracin de
genos Rh se expresan en la superficie del eri- la protena RhD purificada. Los anticuerpos
trocito solamente si existe una glicoprotena anti-D que se unen a glbulos rojos humanos
asociada (RhAG) que es producida por el gen RhD positivos fueron detectados solo en rato-
RHAG. nes transgnicos al igual que la proliferacin
La asociacin entre las protenas Rh y la gli- de los esplenocitos (67).
coprotena asociada es denominada complejo En segundo lugar, una vez demostrada la
Rh (64).La RhAG es una glicoprotena de la respuesta inmune frente a la proteina RhD
membrana del eritrocito que permite el trans- del modelo animal humanizado, se adminis-
porte de agua y fue denominada aquaporin-1 tr una dosis nica de 50 microlitros de una
por Peter Agre su descubridor quien recibe el solucin de 2 mcg/ml de cada pptido domi-
premio Nobel 2003 por dicho descubrimiento. nante por va nasal 15 das antes de la admi-
En el feto, los antgenos Rh estn presen- nistracin de la protena RhD. La respuesta
tes en la membrana del glbulo rojo a partir inmune (produccin de anticuerpos anti-D y
de las seis semanas desde la concepcin (65). proliferacin de esplenocitos) fue abolida en
El antgeno RhD es altamente inmunognico. los ratones transgnicos HLA-DR15.
Epitopes (fragmentos) de la protena RhD Dos pptidos el RhD52-66 y el RhD 117-
inducen la proliferacin in vitro de clulas 131 fueron los ms efectivos en producir tole-
T Helper (Th) obtenidas de donantes aloin- rancia inmunolgica frente a la protena RhD.
munizados (66), en particular los pptidos La administracin de pptidos no dominantes
Rh 52-66, RhD 97-111, RhD 117-131 y RhD (RhD 302-316) no produjo supresin de la
177-191. respuesta inmune por lo cual la tolerancia
La pregunta es si estos pptidos administra- es especfica para pptidos dominantes de la
dos por una va que induzca tolerancia inmu- protena RhD (64).
nolgica pueden prevenir la respuesta inmune El mecanismo de la supresin activa de la
in vivo frente a la protena RhD completa. inmunizacin anti-D difiere al de la adminis-
Para responder a ella, Stanislaw Urbaniak de tracin pasiva de inmunoglobulina anti-D.
la Universidad de Aberdeen en Escocia ha La IgG anti-D es un hemoderivado que
desarrollado un modelo animal humaniza- depende para su produccin de donantes
do. La expresin del alelo HLA-DRB1-1501 humanos RhD negativos inmunizados, tiene
est muy aumentada en los individuos Rh un costo de manufactura con procedimientos
negativos que responden al antgeno D. Un de inactivacin de patgenos, es necesario
modelo animal con un ratn transgnico mantener un stock y produce inmunidad pasi-
132
va que tiene un efecto temporal por lo cual de seguimiento inmunohematolgico durante
debe administrase en cada acto inmunizante y cinco aos (2001-2005) en 14.860 gestantes
no suprime la respuesta inmune una vez que que concurrieron para control de su embara-
se ha producido. zo a los servicios asistenciales del Banco de
Por el contrario, la tolerancia inducida por Previsin Social. Los resultados fueron pre-
pptidos no es un producto humano, produ- sentados en el XXXI World Congress of the
ce tolerancia inmunolgica de forma activa, International Society of Hematology (ISH)
revierte la respuesta inmune en individuos 2007 que se realiz por primera vez en nuestro
inmunizados y puede realizarse antes o des- pas en el mes de marzo en Punta del Este (69).
pus de la respuesta inmune por transfusin Encontramos que 157 (1,05%) de las gestantes
o embarazo. Es crucial para inducir tolerancia estudiadas presentaban anticuerpos anti-eritro-
la oportunidad y la ruta de administracin de citarios de los cuales 153 eran aloanticuerpos
los pptidos dominantes. y 4 autoanticuerpos. De los 153 aloanticuerpos
Los mecanismos propuestos para la induc- 84 (55%) fueron hallados en gestantes RhD
cin de la tolerancia seran: 1- los pptidos positivas mientras que 69 (45%) en RhD
dominantes produciran una falla en la expre- negativas. Dentro de las RhD negativas 55
sin de las molculas co-estimuladoras (seal (80%) presentaban un anticuerpo anti-D. De
2) B7-CD28, 2- las clulas T reconocen antge- todos los anticuerpos hallados 104 (0,7%) po-
nos especficos que llevan a la apoptosis y no dan producir EHP.
a la estimulacin de las clulas inmunocom- Hasta ese momento slo algunos servicios
petentes, 3- se liberaran linfoquinas inhibido- de Hemoterapia realizaban rutinariamente a
ras IL-10 y TGF-Beta (Transforming Growth todas las gestantes la investigacin de anti-
Factor Beta) y por ltimo 4 se producira la cuerpos inmunes. La mayora slo estudiaba
generacin de clulas Treg CD4+/CD25+. a las embarazadas RhD negativas. Dado que
En 1990 se produce otro gran adelanto los resultados del estudio mostraban una pre-
en la inmunohematologa cuando Lapierre y valencia mayor de anticuerpos inmunes en
colaboradores describen el mtodo de inmu- gestantes RhD positivas y el 20% de las RhD
noprecipitacin en gel en el Centro Regional negativas tenan un anticuerpo diferente al
de Transfusin Sangunea de Lyon-Francia anti-D sumado a la aparicin de casos clni-
(68). En nuestro pas este mtodo diagnstico cos (37) producidos por estos anticuerpos, se
es utilizado por Victor Silvera a partir del propuso realizar un Consenso Nacional sobre
ao 1995 en el Laboratorio de Referencia en la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de
Inmunohematologa del Servicio Nacional de la EHP con un nuevo esquema de monitoreo
Sangre y a partir de 1996 en la Asociacin inmunohematolgico de la gestacin (70).
Espaola. Actualmente es un mtodo que se Ms del 90% de los aloanticuerpos halla-
utiliza en los servicios de Medicina Transfu- dos, diferentes al D, pertenecan al sistema
sional para determinar los sistemas de grupos Rh (C,E,c,e) y Kell para los cuales no existe
sanguneos y/o anticuerpos naturales o inmu- hasta el momento inmunoprofilaxis. La nica
nes en gestantes, recin nacidos o pacientes prevencin es disminuir las transfusiones de
adems de las pruebas de compatibilidad eritrocitos en mujeres en edad reproductiva
pretransfusionales. activa y de realizarlas, hacer el fenotipo de los
Es una microtcnica que permite una ma- sistemas Rh y Kell.
crolectura , con reactivos ya incorporados lo En un estudio reciente, realizado en Holan-
cual disminuye el error tcnico, con lector da, donde aplican la determinacin de anti-
automtico en un sistema computarizado que cuerpos inmunes a todas las gestantes en la
transcribe directamente los resultados evitan- primera consulta desde el ao 1998, la preva-
do el error administrativo. El mtodo tiene lencia de los aloanticuerpos fue de 1,2 % y de
una mayor sensibilidad que la tradicional tc- 0,4% los que podan producir EHP. Dentro de
nica en tubo o en lmina de vidrio. los anticuerpos diferentes al anti-D los ms
Utilizando esta tcnica de inmunoprecipi- frecuentes fueron el RhE, anti-Kell y Rhc. La
tacin en gel, mediante la prueba de Coombs presencia de mltiples anticuerpos se encon-
indirecta con Liss y paneles de eritrocitos tr en 14% de los casos (71).
con fenotipo conocido, realizamos un estudio No se separaron las poblaciones en RhD
133
positivas y RhD negativas como en nuestro sico britnico trabajaron juntos en la Univer-
estudio. sidad de Cambridge (1951-1953) y postularon
Por primera vez tambin, organizamos un la estructura de doble hlice del ADN basados
curso internacional sobre Inmunohematologa en los trabajos de otro biofsico britnico
en el XXXI World Congress of the Interna- Maurice Wilkins recibiendo los tres el premio
tional Society of Hematology (ISH) que se Nobel en 1962.
realiz en Punta del Este en marzo de 2007 En 1968 Watson fue nombrado director del
donde se desarrollaron temas como Tipifica- Laboratorio de Biologa Cuantitativa de Cold
cin extendida eritrocitaria en los donantes Spring Harbor en New York. Escribi la his-
de sangre, Aloinmunizacin en la gestacin, toria del descubrimiento de la estructura del
Inmunohematologa plaquetaria, Reporte del ADN (The Double Helix, 1968) y particip
Laboratorio de referencia en Inmunohemato- del proyecto Genoma Humano en los Institu-
loga del Servicio Nacional de Sangre, Hem- tos Nacionales de Salud. Cincuenta aos des-
lisis intravascular y la discusin de casos cl- pus, en el 2003, un consorcio internacional
nicos. Contamos con el invalorable aporte de formado por cientficos de seis pases, logr
Marcela Contreras de Chile, que estuvo traba- descifrar la secuencia completa del genoma
jando durante muchos aos en Londres siendo humano o libro de la vida lo que abre innu-
directora del North Blood Bank y co-autora merables puertas para el diagnstico y trata-
del libro de Molisson Blood Transfusin in miento de distintas enfermedades.
Clinical Medicine. El proyecto genoma humano se haba ini-
El siglo XX marc el nacimiento de la ciado en 1990. Se calcul que se necesitaran
inmunohematologa, primero a travs del varios millones de dlares y que culminara
uso de anticuerpos policlonales obtenidos de en el 2005. Previamente, en 1988 se cre la
animales o individuos inmunizados. Con el Organizacin del Genoma Humano (HUGO).
descubrimiento de la prueba de Coombs se La tcnica de la reaccin en cadena de la
comenzaron a diagnosticar una avalancha de polimerasa (PCR) fue concebida por Kary
anticuerpos incompletos en sujetos transfundi- Banks Mullis, doctorado en bioqumica en la
dos o gestantes que constituyen mucho de los Universidad de Berkeley, California (USA).
actuales sistemas de grupo sanguneo. Casi de Fue desarrollada por el mismo Mullis y su
manera simultnea se determin la gentica, la grupo de colaboradores dentro de Cetus Cor-
inmunoqumica y la diferente expresin segn poration y publicada por primera vez en 1987
las razas. Se descubrieron las sustancias de los (72). Mullis descubri que es posible realizar
grupo sanguneo y se conoci la fisiopatologa la amplificacin in vitro de un fragmento del
de la enfermedad hemoltica perinatal. Luego, ADN extrado de distintas muestras utilizan-
con el descubrimiento de los anticuerpos mo- do una enzima denominada ADN polimerasa
noclonales a partir de hibridomas se pudieron en condiciones de temperatura, pH y concen-
caracterizar otras sustancias de grupo sangu- tracin inica adecuadas mediante un proceso
neo as como sus variantes y las protenas de cclico que permite la amplificacin exponen-
diferenciacin celular. cial de dicho fragmento de ADN. Las poli-
El inicio del nuevo milenio muestra el merasas fueron extradas de microorganismos
desarrollo de la biologa molecular, la tera- termoflicos por ello inicialmente la polime-
pia gnica y la biotecnologa en la Medicina rasa se denomin Taq procedente de Thermus
Transfusional. La biologa molecular prin- aquaticus. Por el descubrimiento de la PCR
cipalmente en la inmunohematologa y el recibi el premio Nobel de Qumica en 1993
diagnstico de las enfermedades infecciosas compartido con el canadiense Michael Smith.
trasmitidas por transfusin. La terapia gnica La PCR convirti en una rutina la inves-
para el tratamiento de enfermedades heredita- tigacin de la secuencia gentica, permitien-
rias como la hemofilia y la biotecnologa para do la lectura completa del genoma humano
el desarrollo de factores recombinantes para as como, la identificacin del origen de las
el tratamiento de numerosas enfermedades muestras de sangre, saliva o cabello a las
hematolgicas. que recurre masivamente por ejemplo, la
En 1953, James Dewey Watson bilogo y ciencia forense. Proporcion una herramien-
zologo estadounidense y Francis Crick biof- ta de trabajo muy poderosa para reas tan
134
diversas como la arqueologa, biotecnologa, sangre fueron analizadas por NAT para el
microbiologa, el diagnstico de enfermeda- virus NO desde junio a diciembre del 2003 en
des genticas, de infecciones bacterianas o USA, encontrndose 818 reactivas las cuales
virales, de paternidad, etc. El continuo desa- fueron separadas del stock. Sin embargo, seis
rrollo de las tcnicas moleculares aplicadas al casos de transmisin del virus NO asociada a
diagnstico clnico est orientado a mejorar la transfusin no fueron detectados por NAT en
sensibilidad y especificidad, al disminuir los mezclas de 6 a 16 muestras (74).
coeficientes de variacin intra e inter ensayo, Si bien con la aplicacin de los test de
los falsos positivos y lograr la estandarizacin cidos nucleicos (NAT) al tamizaje de la
y automatizacin. sangre donada se ha disminuido a niveles
Una de las primeras aplicaciones en la casi excepcionales la trasmisin del VIH por
Medicina Transfusional fue su utilizacin para transfusin de hemocomponentes, sta toda-
el diagnstico de las enfermedades infecciosas va existe. Recientemente se han publicado
trasmisibles por la sangre con el fin de dis- trabajos de trasmisin del VIH por transfu-
minuir los falsos positivos de las pruebas de sin de sangre con estudios previos NAT no
tamizaje (mayor especificidad) y sobre todo reactivos (75)(76).
aumentar la sensibilidad evitando los falsos En nuestro pas an no se ha implementado
negativos. De esta manera se ha disminui- la PCR rutinariamente para el diagnstico de
do considerablemente el perodo de ventana agentes infecciosos en los donantes de sangre.
inmunolgica que se produce cuando se deter- Se utiliza como prueba confirmatoria o para el
minan serolgicamente los anticuerpos frente seguimiento del tratamiento de pacientes con
a un germen patgeno. Los Test de cidos infeccin por VIH o hepatitis C.
Nucleicos (NAT, sigla en ingls) se comen- Otra aplicacin del desarrollo de la bio-
zaron a aplicar con este fin a los donantes de loga molecular a la Medicina Transfusional
sangre a partir de 1999 en USA, primero para es la determinacin del genotipo fetal, por
el HIV y luego para Hepatitis C. Para reducir mtodos no invasivos, principalmente para los
costos se trabaja primariamente con mini- sistemas Rh y Kell con el fin de determinar,
pooles de muestras sanguneas. por un lado, la posibilidad cierta de que se
En tres aos ( marzo de 1999 a abril del produzca EHP en las gestantes aloinmuni-
2002) un total de entre 37 a 40 millones de zadas a estos sistemas de grupo sanguneo y
unidades de sangre fuero analizadas con NAT por otro, cuando el feto es RhD negativo en
en mezclas de 16 a 24 muestras de donantes gestantes no aloinmunizadas evitar la inmu-
de sangre en USA y se encontraron 12 NAT noprofilaxis antenatal . Tambin la determina-
positivas para HIV que eran no reactivas para cin de los HPA prenatal sera de utilidad para
el estudio de anticuerpos y 139 NAT positivas el diagnstico de la trombocitopenia neonatal
para HCV tambin negativas en el estudio de aloinmune (TNAI).
anticuerpos de tercera generacin. Este tra- Lo y colaboradores, en 1997, fueron los
bajo, publicado el 19 de agosto del 2004 en primeros en demostrar que la determinacin
el New England Journal of Medicine (73), del antgeno RhD era posible a partir del
muestra que 1 de 3,1 millones de donaciones ADN de las clulas fetales presentes en el
estudiadas fue confirmada como positiva para plasma materno (77) (78).
HIV por NAT y negativas con el estudio de El trmino quimera proviene de la mitolo-
anticuerpos y 1 de 230.000 para HCV. No ga griega y defina a un animal con cabeza
hubo diferencias significativas en la reactivi- de len, cuerpo de cabra y cola de serpiente
dad de las dos marcas de NAT utilizadas. A su o dragn. Cientficamente, el trmino qui-
vez de las 12 muestras HIV positivas por NAT merismo se refiere a la presencia de ms de
dos fueron reactivas con la determinacin una lnea celular genticamente distinta en
del antgeno p24. Cuarenta y cinco muestras un nico individuo como ocurre por ejemplo,
HCV NAT positivas tenan la enzima alani- en el trasplante alognico de clulas progeni-
noaminotransferasa (ALT) elevada. El estudio toras hematopoyticas. El microquimerismo
no compara las nuestras HCV NAT positivas se define como la presencia de una poblacin
con la reactividad al antgeno core del HCV. de clulas alognicas menor del 5% lo cual
Por ltimo, 6 millones de unidades de puede ocurrir por: una transfusin materno-
135
fetal o feto materna, entre mellizos, por tras- demostraron, mediante biologa molecular,
plantes o asociada a la transfusin de hemo- la persistencia de los leucocitos del recep-
componentes (MAT). La primera observacin tor, durante ms de seis meses, en pacientes
de microquimerismo se realiz en el ao 1945 que haban recibido traumatismos graves con
en gestaciones gemelares del ganado bovino riesgo vital y que haban sido transfundi-
que generalmente comparten la circulacin dos en comparacin con aquellos pacientes
placentaria. Se conoca ya el hecho que un transfundidos por otra patologa (84). En un
gemelar femenino que comparta el tero del estudio prospectivo posterior, ya en el 2004,
animal con otro gemelar de sexo masculino realizado exclusivamente en pacientes con
presentaba anormalidades en sus rganos re- traumatismos graves que precisaron transfu-
productivos debido a la exposicin del tero sin, objetivaron la persistencia de MAT por
a hormonas masculinas. Estos gemelos tienen ms de dos aos de la transfusin. Ese MAT
una concordancia completa a pesar de que en implicaba por lo general las clulas de un
el ganado bovino son excepcionales los geme- nico donante (85). Se observ adems que la
los monocigotos. El genetista Ray Owen fue cifra de leucocitos del donante en el receptor
el primero en deducir que la concordancia de se incrementaba con el tiempo cuando las
los grupos sanguneos en estos animales se sangres involucradas tenan menos de 14 das
deba a que compartan clulas progenitoras de extradas y eran transfundidas dentro de las
hematopoyticas en estado embrionario a tra- 48 horas posteriores al episodio hemorrgico
vs de anastomosis vasculares en la circula- con riesgo vital. En un trabajo publicado en el
cin placentaria (79). 2006, se determina que la leucoreduccin por
En 1969, Mohr y colaboradores (80), re- filtracin no parece ser efectiva para prevenir
portan que seis pacientes que no reaccionaban el MAT (86). En agosto del 2008, un trabajo
a la tuberculina s lo hacan cuando reciban publicado por el mismo grupo de Utter y cola-
transfusiones de sangre de individuos respon- boradores (87) confirma la presencia de MAT
dedores. Se postul que los leucocitos del dcadas despus del episodio transfusional
donante podran ser los causantes de esta por heridas de guerra en excombatientes de
observacin primaria aunque no se demostr. la segunda guerra mundial, Corea y Vietnam
Entre 1971 y 1973 Turner y Hatchinson re- quizs influenciado por la inmunosupresin
velan mediante estudios de cariotipo que las y/o inmunomodulacin que se produce en el
transfusiones materno-fetales en neonatos de trauma agudo. No sabemos hasta el momento
sexo masculino, resulta en la persistencia de actual si el MAT en receptores inmunocom-
los leucocitos maternos por ms de dos aos petentes es un fenmeno inocuo o puede te-
en la circulacin del hijo (81) (82). ner relacin con el desarrollo de posteriores
Siguiendo la misma tcnica, Schechter y enfermedades como injerto versus husped,
colaboradores demostraron en 1977 que los autoinmunes o tumorales (88). De forma in-
leucocitos del donante permanecan en el teresante no se desarrolla MAT en pacientes
receptor hasta 7 das despus de la transfusin inmunocomprometidos que reciben transfu-
(83). Las tcnicas de biologa molecular han sin como es el caso de los pacientes infecta-
permitido avanzar en el estudio de MAT. dos con HIV (89). De lo que no cabe duda es
Aunque la PCR y otras tcnicas de detec- que el conocimiento de esta entidad influir
cin de cidos nucleicos (NAT) tienen una en la prctica transfusional. Las nicas medi-
extraordinaria sensibilidad, la deteccin de das para evitar el MAT en el momento actual
una mnima poblacin celular (la del donan- son la irradiacin gamma de los hemocompo-
te) con similares caractersticas a otra que nentes o los mtodos de inactivacin viral con
est presente en grandes proporciones (la del psoralenos o riboflavina seguidos de irradia-
receptor) ha supuesto un problema tcnico cin ultravioleta.
para el estudio de MAT, lo que se ha resuelto Tambin cuando no se puede establecer
con el desarrollo de diferentes estrategias de una compatibilidad serolgica entre donante y
amplificacin molecular. receptor como prueba pretransfusional, gene-
Los primeros estudios de MAT aplicando ralmente producida por variantes antignicas,
biologa molecular aparecieron en la dca- se necesita de la biologa molecular, con una
da de 1990. En 1999, Lee y colaboradores prueba de ADN para seleccionar los donantes
136
de eritrocitos adecuados. Las tcnicas diag- bioqumica y biologa molecular asociados
nsticas de biologa molecular se usan actual- realiza la captacin del nuevo aloantgeno.
mente tambin para determinar los antgenos Cuando el aloantgego ha sido definido slo
plaquetarios y leucocitarios especficos. serolgicamente se le denomina por las dos
o tres primeras letras del nombre del paciente
Antgenos Plaquetarios donde se encontr por primera vez el aloanti-
Las plaquetas poseen en su membrana ce- cuerpo. Esta abreviatura es seguida de la letra
lular antgenos HLA-clase I as como algunos a o b dependiendo si el suero inmune determi-
antgenos eritrocitarios (ABO, Lewis,I-i y na la presencia del antgeno correspondiente
P). Sin embargo, existen otros antgenos que en ms o menos de 50% de los individuos de
se encuentran solamente en la membrana la poblacin respectivamente.
plaquetaria pero no en otras clulas de la san- El primer antgeno plaquetario especfico
gre perifrica denominndose por tal razn fue descubierto por van Loghem y colabora-
especficos. dores en 1959 (92) cuando un suero agluti-
Los aloantgenos plaquetarios especficos naba algunas muestras de plaquetas pero no
se definen como todas las protenas aloantig- otras. Este antgeno fue denominado inicial-
nicas que se expresan en la membrana plaque- mente Zwa y luego su alelo Zwb fue recono-
taria a excepcin de aquellas codificadas por cido en 1963 (93). Este sistema se denomina
genes del sistema mayor de histocompatibili- a partir de 1990 como HPA-1. El antgeno
dad. Un aloantgeno es un antgeno presente HPA-1 tiene una prevalencia del 98% en la
en una parte de los individuos de una pobla- poblacin y el HPA-1b del 27%.. Un anticuer-
cin, definidos o detectados por un suero hu- po anti- HPA-1 fue descrito por primera vez
mano inmune, pero ausente en el resto de la por Shulman y colaboradores en 1961 (94).
poblacin. Los antgenos de este sistema se encuentran
Si bien el primer antgeno plaquetario es- localizados sobre la glicoprotena IIIa (CD61)
pecfico fue descubierto en 1959, la primera de la membrana plaquetaria que es a su vez el
nomenclatura aceptada para uso universal receptor del fibringeno. En los pacientes con
fue adoptada en 1990 por la International trombastenia de Glanzmann tipo I, que care-
Society of Blood Transfusin (ISBT) y el cen de este receptor, se producen alteraciones
International Committee for Standarization de la agregacin plaquetaria y no se expresan
in Hematology (90). Los sistemas de antge- los antgenos HPA-1 por lo cual estos pacien-
nos plaquetarios especficos descritos hasta tes se dice son Zw(HPA-1) nulos (95).
ese momento fueron denominados Human El segundo sistema plaquetario bi-alli-
Platelet Antigen (HPA). Los sistemas fueron co, denominado inicialmente Ko y luego
numerados en orden de acuerdo a la fecha HPA-2 fue descubierto por van der Weerdt en
de su publicacin y los antgenos de cada 1962 (96) y se encuentra sobre la GPIb alfa
sistema designados con letras del alfabeto de (CD42b).
acuerdo a su frecuencia en la poblacin. El tercer sistema Bak o HPA-3 fue des-
Con la aplicacin de tcnicas de biologa crito por primera vez por von dem Borne en
molecular una nueva nomenclatura ha sido 1980 (97) y se encuentra situado en la GPIIb
propuesta en el ao 2003 (91). Actualmen- (CD41). Otro sistema bi-allico fue descrito
te un aloantgeno plaquetario especfico es entre 1985 y 1986 (98)(99) Pen-Yuk o HPA-4
denominado HPA cuando su base molecu- situado en la GPIIIa (CD 61) al igual que el
lar ha sido definida. Para ello, se ha crea- HPA-1. El sistema HPA-5 fue descubierto
do recientemente The Platelet Nomenclature por Kiefel en 1988 (100) y se aloja en la
Committee (PNC) a travs de la colaboracin GPIb (CD49b). El HPA-15, el sexto sistema
internacional del ISBT Platelet Working Party biallico o Gov, corresponde al antgeno de
y el International Society on Thrombosis and diferenciacin celular CD109.
Haemostasis (ISTH) Scientific Committee on Hasta el 2003, 24 aloantgenos plaquetarios
Platelet Inmunology. Este comit guardin especficos fueron definidos serolgicamente,
de la nomenclatura HPA, recibe los traba- de los cuales doce se integraron en seis siste-
jos de nuevos descubrimientos y a travs de mas bi-allicos como acabamos de ver. En los
los laboratorios de referencia en serologa, otros doce el antgeno opuesto no ha sido iden-
137
tificado. Se ha definido la base molecular de 22 deteccin de los antgenos eritrocitarios, se
de los 24 antgenos definidos serolgicamente. encuentra en fase de estandarizacin.
La deteccin de anticuerpos dirigidos con- Recientemente, hemos hecho una revisin
tra los antgenos plaquetarios especficos sobre el diagnstico y tratamiento de las trom-
(HPA) tienen significancia clnica en el diag- bocitopenias inmunes neonatales (107).
nstico y tratamiento de la trombocitopenia En 1952, se realizaron los primeros repor-
aloinmune neonatal (NAIT), el prpura pos- tes de que algunos pacientes que reciban
transfusional y la refractariedad plaquetaria transfusiones de plaquetas a repeticin tenan
de causa inmune. Pearson y colaboradores una sobrevida plaquetaria abreviada proba-
caracterizaron la NAIT en 1964 (101). El blemente por la presencia de anticuerpos
mecanismo fisiopatolgico se considera simi- (108)(109). En 1976, se demuestra que la
lar a la EHP por anti-D. Los aloanticuerpos gran mayora de los pacientes con refractarie-
maternos anti-HPA se unen a las plaquetas y dad plaquetaria inmune presentan anticuerpos
los macrfagos del sistema retculo endotelial anti-HLA clase I (110). En 1987, se observa
que tienen receptores Fc de la inmunoglobuli- que el 19% de los pacientes que reciben pla-
na G las fagocitan principalmente en el bazo. quetas HLA compatibles desarrollan refrac-
El macrfago reconoce el Fc de la inmu- tariedad por lo cual se sugiere la presencia
noglobulina y fagocita la clula que tiene de aloanticuerpos anti-antgenos plaquetarios
adherida ya sea un eritrocito en la EHP o una especficos (111). La presencia de estos anti-
plaqueta en la NAIT. Sin embargo, existen cuerpos fue demostrada en pacientes refracta-
algunas diferencias entre ambas patologas. rios en 1989 (112). En Uruguay, la incidencia
La NAIT se presenta clnicamente en la pri- clnica de refractariedad plaquetaria inmnune
mera gestacin en el 42% de los casos y en es excepcional. No se realizan rutinariamente
recin nacidos sanos que a las pocas horas la bsqueda de anticuerpos HPA ni pruebas
de vida desarrollan una trombocitopenia con cruzadas pretransfusionales.
o sin sndrome hemorragparo cutneo pero El prpura postransfusional es una trombo-
con riesgo de desarrollar hemorragia intracra- citopenia severa que ocurre aproximadamente
neana entre el 7 y 22% de los casos. El 10% una semana despus de la transfusin al igual
de las hemorragias intracraneanas ocurren en que la reaccin hemoltica retardada (RHR)
el tero (102). El antgeno HPA-1 es respon- para los eritrocitos. El primer ejemplo fue
sable aproximadamente del 80% de los casos documentado en 1959 en un paciente que tena
de NAIT (103). Sin embargo, en un estudio un anticuerpo plaquetario anti-Zwa (HPA-1)
reciente realizado sobre 9332 recin nacidos (92). En ms de 200 casos documentados en
en Brasil el anticuerpo ms frecuente de NAIT 1991 por Shulman (113) solamente cinco eran
fue el anti-HPA-5 (104). Los anticuerpos hombres que haban recibido transfusiones
responsables son todava indetectables en un de plaquetas varios aos atrs. El resto eran
nmero significativo de casos. Recientemente, mujeres que se haban inmunizado por gesta-
en algunas mujeres que haban tenido NAIT ciones previas. En suma, el mecanismo fisio-
sin diagnstico serolgico evidente, el estudio patolgico es similar a la RHR donde existe
retrospectivo de estas muestras han detectado un antecedente inmunizante (transfusin o
anticuerpos contra el sistema Gov descrito por embarazo), luego ocurre un perodo de aos
Kelton y colaboradores en 1990 (105). donde la concentracin del anticuerpo decae
Los antgenos del sistema ABO se expre- e inclusive es indetectable por las pruebas de
san dbilmente en las plaquetas del recin diagnstico habituales. Al recibir un segundo
nacido pero, en algunos sujetos normales se estmulo antignico, se produce una respuesta
expresan totalmente (Type II high expres- inmune anamnsica con una rpida elevacin
sers). Pueden ser causa de NAIT cuando la de los anticuerpos en sangre mientras an cir-
madre posee un alto ttulo de anti-A o anti-B culan los eritrocitos o las plaquetas transfun-
y el recin nacido es high expressers (106). didas producindose una rpida destruccin
Una nueva estrategia no invasiva para de- celular de causa inmune. El tratamiento es
terminar la presencia de los antgenos HPA a con corticoides, plasmafresis y/o inmuno-
partir de ADN de las clulas fetales presen- globulina intravenosa a altas dosis segn la
tes en el plasma materno, similarmente a la gravedad del cuadro clnico.
138
Antgenos granulocitarios especficos Un ao despus, en 1983, Popovsky y co-
Los primeros antgenos fueron identifica- laboradores (120) denominan al cuadro clni-
dos por Lalezari y Bernard en 1966 (114). co y paraclnico como TRALI (Transfusion
Los antgenos NA1 y NA2 estn presentes Related Acute Lung Injury) denominacin
en las glucoproteinas FcRIIIb o molculas que se mantiene hasta el momento actual.
receptoras de IgGFc. Las clulas que carecen En los aos siguientes, numerosos trabajos
de FcRIII no tienen antgenos NA (NA nulos). demuestran la incidencia de TRALI con la
En la leucemia mieloide crnica y en los pre- mayora de los hemocomponentes a excep-
maturos tambin se advierte una depresin de cin del pool de plasma tratado con solvente
los antgenos NA. Las glucoprotenas FcRIII detergente dado que, al ser una mezcla de
transportan otros antgenos granulocitarios una gran cantidad de unidades de plasma, la
especficos como los LAN y SH. Los antge- concentracin de los anticuerpos HLA, anti-
nos NB1 no se vinculan con FCRIII. leucocitarios especficos o antimonocitos se
La tipificacin antignica NA1, NA2 y diluyen a niveles no significativos (121).
SH puede realizarse en el ADN genmico Por el contrario, en los pacientes hemof-
por PCR (115). Los anticuerpos anti-NA1 y licos tratados con concentrados de factores
anti-NA2 son los ms frecuentes. La presen- de la coagulacin comerciales no se observa
cia de aloanticuerpos anti-granulocitarios o esta complicacin pulmonar al igual que en
anti-HLA, producidos generalmente por trans- otras patologas tratadas con hemoderivados
fusiones o gestaciones, tanto en el donante pero con la excepcin de la inmunoglobulina
como en el receptor, es responsable de varias G intravenosa (122).Actualmente, el TRALI
reacciones transfusionales agudas como la es la principal causa de muerte relacionada
neutropenia neonatal aloinmune, las reac- a la transfusin de hemocomponentes segn
ciones febriles no hemolticas (RFNH) y las reporta la FDA (123). Por ello, la mayora de
reacciones pulmonares. los centros de donacin de sangre de USA e
La posibilidad de que anticuerpos anti-leu- Inglaterra no utilizan el plasma de mujeres
cocitarios fueran la causa de algunas de estas multparas para transfusin por el riesgo de
reacciones transfusionales se descubri hace TRALI pero, lo usan para fraccionamiento
ms de 50 aos cuando se encontraron leucoa- industrial y la preparacin de hemoderivados.
glutininas en el suero de pacientes que desa-
rrollaban reacciones febriles a la transfusin. Good by agglutination?
Pero, si estos pacientes eran transfundidos El mtodo clsico para definir antgenos
sin el buffy coat no presentaban reacciones y anticuerpos de los sistemas de grupos san-
adversas (116). Los anticuerpos en el receptor guneos humanos es la hemaglutinacin. Esta
se unen a los leucocitos transfundidos y este tcnica es utilizada desde hace ms de 100
complejo antgeno anticuerpo estimula en los aos en la medicina transfusional. A partir del
monocitos la liberacin de citoquinas con pro- nuevo milenio, se ha desarrollado la biologa
piedades pirognicas (117). molecular para la caracterizacin de los genes
Una reaccin pulmonar severa originalmen- y la determinacin de las bases moleculares
te llamada edema pulmonar no cardiognico o de antgenos y fenotipos de grupo sanguneo.
sndrome de distress respiratorio agudo ha sido Mediante el uso de PCR para amplificar las
asociada a la presencia de anticuerpos anti- partes de ADN se pueden determinar los ale-
leucocitarios en el plasma del donante. Las pri- los que codifican los grupos sanguneos.
meras descripciones clnicas de este sndrome Hasta el ao 2002, se haban determina-
fueron realizadas en el ao 1951 por Barnard do los genes que codificaban 27 sistemas de
(118) y en1957 por Brittingham (116). grupo sanguneo (124). Los detalles de estos
En Uruguay, en 1982 junto con Humberto alelos que han sido encontrados se pueden
Correa publicamos en la Revista Argentina de hallar en la base de datos www.bioc.aecom.
Transfusin (119), el primer caso de sndrome yu.edu/bgmut/index.htm. La determinacin de
respiratorio agudo del adulto posterior a la los grupos sanguneos por anlisis del ADN
infusin de crioprecipitados en un paciente de tiene varias aplicaciones tcnicas.
26 aos, hemoflico severo del tipo A, que se Ciertas condiciones mdicas como anemia
atenda en el Hospital de Clnicas. falciforme, talasemia, anemias hemolticas
139
autoinmunes y anemias por aplasia medular de aglutinacin y especialmente para distin-
requieren frecuentemente transfusiones eritro- guir los fenotipos adquiridos de los hereda-
citarias de forma crnica. En estas situaciones dos (127).
o cuando el paciente recibe una transfusin El conocimiento de las bases moleculares
masiva, la presencia de eritrocitos del donante de los polimorfismos de los grupos sangu-
en la sangre del receptor puede dificultar la neos (single nucleotide polymorphism, SNP),
determinacin del fenotipo de los glbulos ha sido usado para desarrollar sistemas auto-
rojos por la tcnica de aglutinacin. Se ha matizados para demostrar la presencia de
demostrado que los ensayos con PCR no de- antgenos celulares y para la deteccin e iden-
tectan el microquimerismo postransfusional tificacin de anticuerpos..
y la determinacin del grupo sanguneo se As, el BLOODchip permite determinar
puede realizar correctamente a travs del en un test ms de 60 fenotipos de 9 sistemas
ADN de la muestra de sangre obtenida en de grupos sanguneos eritrocitarios abarcando
pacientes que reciben transfusiones crnicas las variantes ms representativas en los distin-
o masivas (125). Similarmente, en aquellos tos grupos tnicos. Esta tcnica se valid en
que presentan una prueba de Coombs directa un estudio multicntrico europeo (128).
positiva se puede validar el grupo sanguneo El chip de ADN facilita el suministro de
por el estudio del ADN mientras que la aglu- hemocomponentes compatibles con el recep-
tinacin necesita de tcnicas de variada com- tor evitando o reduciendo la aloinmunizacin
plejidad para remover las inmunoglobulinas frente a los antgenos de grupo sanguneo. Se
unidas a los eritrocitos (126). En los donan- estima que la misma se puede evitar en el 80
tes de sangre, el anlisis del ADN se puede y 90% de los casos (129).
usar tanto para compatibilidad transfusional Prximamente el Bloodchip permitir la
como para obtener eritrocitos para paneles tipificacin de antgenos plaquetarios en el
de identificacin de anticuerpos. Tambin mismo test aportando soluciones a la trombo-
para determinar las variantes antignicas de citopenia neonatal aloinmune o a la refracta-
los sistemas de grupo sanguneo y para el riedad plaquetaria.
diagnstico de grupos sanguneos raros. En El chip de ADN minimiza los costos aso-
el seguimiento inmunohematolgico de la ciados a la repeticin de los tests ya que ha
gestacin la determinacin del antgeno RhD de realizarse una sola vez en la vida tanto en
por aglutinacin no indica zigocidad y los el donante como en el receptor. Por ello, pro-
ttulos del anticuerpo no son indicadores de bablemente la compatibilidad transfusional
afectacin fetal. Mediante el estudio del ADN en unos aos se realice rutinariamente en una
fetal en el suero materno se puede determinar computadora y adis aglutinacin.
la presencia o no del antgeno en el feto lo En un trabajo reciente, publicado para
cual, como ya vimos, tiene dos consecuencias conmemorar el 50 aniversario de la revista
inmediatas: una en la gestante aloinmunizada Transfusion de la American Association of
para saber si el feto posee el antgeno corres- Blood Bank (AABB), George Garraty realiza
pondiente lo cual determina si el embarazo una revisin de los avances logrados desde
debe ser controlado como de alto riesgo o no 1960 hasta 2009 en la inmunohematologa
y otra, en las gestantes RhD negativas si se y ms precisamente en la reaccin antgeno-
determina que el feto es RhD negativo, como anticuerpo (130).
sucede en el 33% de los casos, no es necesa- La primera determinacin de la vida media
rio la inmunoprofilaxis antenatal. Tambin se eritrocitaria medida con Cromo51 a principios
puede utilizar para determinar si el padre es de la dcada de 1950 sirvi de base para el
hetero u homocigoto y para establecer pater- estudio de la hemlisis producida por la reac-
nidad en casos dudosos. El anlisis de ADN cin antgeno-anticuerpo (131).
fetal se puede realizar en aquellos sistemas de El trmino inmunoglobulina comenz a ser
grupos sanguneos donde la base molecular usado a mediados de la dcada de 1960.
es conocida. En 1959 Porter publica la estructura de la
El anlisis del ADN es tambin de utilidad molcula de IgG (132). Luego, en la dcada
para aclarar las discrepancias en el sistema de 1970 se describen las distintas clases de Ig,
ABO que se pueden producir por las tcnicas las subclases as como las diferentes funcio-
140
nes de la estructura de la molcula (fraccin las tcnicas de gel, microplacas, tecnologa
Fc, pasaje placentario, unin al complemento, magntica y citometra de flujo (145) (146).
etc.) (133) (134). Si bien la citometra de flujo es usada du-
A finales de 1960 y principios de 1970 se rante aos en hematologa el primer trabajo
demuestra que los macrfagos y monocitos que aplica esta tcnica a la inmunohemato-
tienen receptores especficos para las mol- loga fue publicado en 1980 cuando se mide
culas de IgG, IgA y del sistema complemento la cantidad de eritrocitos unidos a IgG en un
(135)(136). En 1957 Dacie y colaboradores paciente con anemia hemoltica autoinmune
demuestran que fracciones del complemento producida por alfametildopa (147). Luego, se
pueden ser detectadas sobre los eritrocitos utiliza la citometra de flujo para cuantificar
utilizando la prueba de la antiglobulina huma- la hemorragia feto materna. En una reciente
na (137). A partir de 1960 la reaccin antge- revisin se analizan 176 publicaciones entre
no-anticuerpo por aglutinacin era detectada 1980 y 2009 donde se utiliza la citometra de
usando una suspensin salina de eritrocitos flujo en inmunologa (148).
y/o en presencia de albmina bovina al 20 o El uso de enzimas para potenciar la reac-
30% como haban descrito Dunsford y Bow- cin antgeno anticuerpo fue descrito por pri-
ley en 1955 (138) y Case en 1959 (139). mera vez en 1947 pero recin fue utilizada
A pesar de que la prueba de antiglobulina rutinariamente a partir de 1960 (130). Entre
humana fue descrita como ya vimos en 1945 1960 y 1970 solamente contbamos con un
por Coombs, Mourant y Race su uso rutinario suero antiglobulina poliespecfico de conejo
en Inglaterra se realiz a partir de 1950 pero, (suero de Coombs). El suero monoespecfico
en USA recin luego de 1960. Despus de un que determina separadamente la presencia
trabajo publicado en Transfusion en 1965 la de IgG o C3 del complemento se desarro-
prueba ms utilizada para detectar anticuer- ll a partir de 1980. El primer anticuerpo
pos antieritrocitarios fue la de antiglobulina monoclonal para determinar grupos sangu-
utilizando suspensiones de glbulos rojos en neos fue el anti-A publicado en 1978(149).
albmina (140). Actualmente la mayora de los sueros anti-A
En 1964 aparecieron las primeras publica- y anti-B utilizados mundialmente son mono-
ciones que mostraban que los eritrocitos sus- clonales.
pendidos en soluciones de baja concentracin
inica (LISS) obtenan reacciones mucho ms
rpidas que cuando se usaba solucin salina
o albmina (141) (142). Esta tcnica es la
ms utilizada a nivel mundial en el momento
actual. En 1978 Rosenfield y Kochwa desa-
rrollan la tecnologa de microplaca que servi-
r luego para el uso de equipos automatizados
(143). A partir de 1990 se describe una nueva
tcnica que producir una revolucin en el
anlisis serolgico de la reaccin antgeno-
anticuerpo. Nos referimos a la tcnica de
aglutinacin en columnas de gel (68) que uti-
liza sueros con anticuerpos de origen humano,
monoclonales, antiglobulina y solucin LISS.
Esta tcnica que adquiere rpida popularidad,
BIBLIOGRAFA
es utilizada por ms del 90% de los laborato-
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146
 Captulo 8

Historia del Sistema de

Histocompatibilidad (Human
Leukocyte Antigens, HLA) y los
Trasplantes de Mdula sea
El sistema HLA est formado por un con- La descripcin de los primeros antgenos
junto complejo de genes y sus productos mole- del sistema HLA se inici en la dcada de
culares. Est constituido por 224 genes aproxi- 1950 cuando varios investigadores descubrie-
madamente (genes y seudogenes) localizados ron anticuerpos leucoaglutinantes en el suero
en el brazo corto del cromosoma 6 dentro de la de pacientes inmunizados por transfusiones o
banda 6p21.3 que representa casi el 2,5% de la embarazos. Estas leucoaglutininas revelaron
longitud total del cromosoma y donde abarca una serie de antgenos polimrficos determina-
alrededor de 4 megabases. El mapa del sistema dos genticamente. Jean Dausset, nacido en
HLA se ha construido, en los ltimos aos, a Toulouse-Francia en octubre de 1916, describe
partir de datos obtenidos con tcnicas como la en 1952 la leucoaglutinacin y la tromboaglu-
clonacin y la secuenciacin. Los genes HLA tinacin como paso previo al reconocimiento
contribuyen al reconocimiento de lo propio y del primer antgeno leucocitario denominado
lo ajeno, las respuestas inmunolgicas a los MAC (2), luego conocido como HLA.A2. Este
estmulos antignicos y a la coordinacin de descubrimiento dara inicio posteriormente a
la inmunidad celular y humoral. Estos genes la descripcin del sistema de histocompatibi-
determinan los antgenos del sistema HLA los dad por lo cual es galardonado Dausset con
cuales son muy inmunognicos y se encuen- el Premio Nobel en Medicina en 1980 (www.
tran en varios tipos de clulas. Los antgenos nobelprize.org).
de clase I se encuentran en las plaquetas y en A principios de la dcada del 60 la com-
la mayora de las clulas nucleadas con algu- probacin del rechazo acelerado de los injertos
nas excepciones como las neuronas, el epitelio cutneos en receptores preinmunizados con
corneano, el trofoblasto y las clulas germi- leucocitos perifricos de donantes potenciales
nativas. En los glbulos rojos maduros slo sugiri una asociacin entre los anticuerpos
quedan vestigios y ciertos alotipos se expresan leucoaglutinantes humanos y los trasplantes
ms que otros. Estos polimorfismos de clase tisulares. En 1964 se desarrolla por Paul Tera-
I fueron identificados como aloantgenos eri- saki la prueba de microlinfocitotoxicidad lo
trocitarios Bennett-Goodspeed (Bg) Bga , Bgb y cual signific un gran avance en este campo y
Bgo luego denominados HLA.B7, HLA B17 y en 1965 Dausset siendo jefe del Departamento
HLA A28 (1). de Inmunologa del Hospital Saint Louis de
Los antgenos de clase II se expresan en Paris describe el primer sistema de antgenos
linfocitos B, monocitos, macrfagos, clulas tisulares denominado Hu-1 luego conocido
dendrticas, epitelio intestinal, clulas hema- como HLA.
topoyticas iniciales y en algunas clulas En 1967 comenz la estandarizacin de
endoteliales. la nomenclatura HLA a travs de una serie
147
de talleres internacionales. A medida que se tipo de trasplante a excepcin del trasplante
lograron ms antisueros monoespecficos y los de crnea donde no se realiza.
conocimientos genticos se acrecentaron, la El 12 de setiembre de 1957 Donnall Tho-
nomenclatura de los antgenos HLA se ampli mas realiza la primera infusin intravenosa
y sistematiz. Actualmente la estandarizacin de clulas alognicas de mdula sea en seis
de la nomenclatura de los genes HLA y alelos pacientes con enfermedades malignas trata-
es llevada a cabo por el Comit de Nomencla- dos previamente con irradiacin y quimiote-
tura de la Organizacin Mundial de la Salud rapia (3).
(OMS) para los factores del sistema HLA que A finales la dcada de 1970, el grupo de
fue constitudo en 1984 (www.who.int). Seattle, liderado por Thomas, realiz el pri-
A fines de la dcada de 1980 se introdu- mer transplante alognico no relacionado en
jeron las tcnicas basadas en el anlisis del un paciente con leucemia lo cual estimul
ADN que permitieron detectar los alelos la formacin en USA del National Marrow
determinantes de los antgenos HLA. El esta- Donor Program que en la actualidad cuenta
blecimiento de la secuencia de los cidos nu- con ms de 11 millones de donantes volunta-
cleicos de genes que codifican las molculas rios registrados y tipificados para el sistema
HLA modific la clasificacin que ahora se de histocompatibilidad (HLA) (4). En 1990
basa en las secuencias allicas. Thomas recibe el Premio Nobel de Medicina.
Los mtodos de deteccin de antgenos El transplante con clulas progenitoras
HLA pueden dividirse en la actualidad en tres hematopoyticas (CPH) se realiza en ms de
grupos: serolgicos, celulares y de ADN. 500 centros a nivel mundial y en ms de 50
En junio del 2002 se haban descrito 1531 pases incluido Uruguay, tanto en pacientes
alelos, sin embargo esta cifra ha variado con- adultos como peditricos. Se utiliza como
siderablemente y en enero del 2005 haba teraputica tanto para enfermedades hema-
1814 alelos estudiados por tcnicas molecu- toncolgicas, alteraciones congnitas o adqui-
lares. En la pgina web del Anthony Nolan ridas de la mdula sea o para el tratamiento
Research Institute en Londres, www.anthony- de tumores slidos como el cncer de mama,
nolan.org, se muestra como ha evolucionado testculo, neuroblastoma, meduloblastoma,
el estudio y descripcin de los antgenos (tc- retinoblastoma, etc.
nicas serolgicas) y alelos (tcnicas molecu- Tradicionalmente, las CPH eran obtenidas,
lares). Todos los alelos HLA reconocidos para realizar transplantes autlogos o alogni-
oficialmente y sus secuencias estn disponi- cos, por aspiracin de la mdula sea primero
bles para la comunidad cientfica a travs de y de sangre perifrica despus, mediante la
la base de datos IMGT/HLA www.ebi.ac.uk/ estimulacin previa de la mdula sea y su
imgt/hla. recoleccin posterior por afresis utilizando
Los antgenos y anticuerpos del sistema separadores celulares.
HLA juegan un papel destacado en la Medici- A finales de la dcada de 1980 las clulas
na Transfusional, en el trasplante de rganos, del cordn umbilical surgen como una fuente
tejidos y clulas y en el desarrollo de ciertas alternativa para la obtencin de CPH.
enfermedades en especial en aquellas de posi- El primer transplante de donante relacio-
ble etiologa autoinmune. nado humano, utilizando CPH alognicas de
Dentro de la Medicina Transfusional, el cordn umbilical, fue realizado por Eliane
sistema HLA influye en la aloinmunizacin Gluckman en el Hospital Saint Louis de Paris
y refractariedad plaquetaria, las reacciones en 1988 en un nio de cinco aos que padeca
febriles no hemolticas (RFNH), pulmonares una anemia de Fanconi y que recibi CPH del
agudas y el injerto vs. husped (1). cordn umbilical de su hermana recin nacida
La tipificacin HLA es un componente HLA idntica (5).
esencial del trasplante de rganos (rin, Las CPH de cordn umbilical tienen algu-
pncreas, hgado, corazn y pulmones), de nas ventajas sobre las obtenidas de la mdula
tejidos como mdula sea o clulas progeni- sea. No necesitan, como las clulas del adul-
toras hematopoyticas de sangre perifrica y to, una compatibilidad HLA total para que el
cordn umbilical. La magnitud de la inves- transplante se realice con xito. Pueden ser
tigacin y de la compatibilidad vara con el obtenidas sin ningn riesgo para la madre y
148
el recin nacido. Anteriormente la placenta, para cruzar la barrera del sistema HLA como
el cordn umbilical y la sangre contenida en ser GVHD, el rechazo del injerto o la recons-
ellos eran un material de descarte (6) titucin medular retrasada o incompleta.
Tienen menor riesgo de transmitir enfer- En Uruguay, el primer trasplante autlo-
medades infecciosas y se ha demostrado que go de CPH de mdula sea fue realizado en
causan menos enfermedad de injerto versus 1985, en el Hospital Britnico de Montevideo,
husped la cual constituye una de las mayores por Roberto De Bellis.
complicaciones en los transplantes alognicos. Posteriormente un grupo de mdicos lide-
Uno de los obstculos en los transplantes rados por De Bellis, en el ao 1987, obtienen
de CPH alognicas es la disponibilidad de el Premio Nacional de Medicina otorgado por
donantes compatibles. Solo el 25% encuen- la Academia Nacional de Medicina del Uru-
tran un donante no relacionado HLA compa- guay por los primeros trasplantes de mdula
tible a travs de los registros internacionales sea realizados (7).
pero, en algunos grupos tnicos, solo es posi- El 3 de junio de 1994 se inaugura el Ser-
ble en un porcentaje menor al 10%. vicio de Hematologa y Trasplante de Mdula
Dado que, las clulas de cordn umbilical, sea en el Hospital Maciel de Montevideo.
pueden ser obtenidas sin ningn riesgo para la Surge de un proyecto de cooperacin interna-
madre y el recin nacido, es ms fcil obtener cional entre los gobiernos de Francia y Uru-
su consentimiento para integrar bancos de guay. Se comenz a gestar en el ao 1991 en
cordn pblicos que para una lista de donan- Pars bajo la premisa que se instalara en una
tes voluntarios adultos. institucin pblica de acceso a toda la pobla-
El primer Banco de Clulas de Cordn cin sin distinciones. Se design al Hospital
Umbilical fue creado en 1991 por Pablo Maciel bajo la direccin de Gustavo Bogliac-
Rubinstein en el New York Blood Center. Ac- cini como sede de este proyecto. Fue apoya-
tualmente integra un registro internacional do por el entonces embajador del Uruguay
(Netcord) con otros 25 bancos lo que propor- en Francia Diego Zorrilla y los cientficos
ciona un inventario de ms de 150.000 cor- uruguayos Guillermo Dighiero del Instituto
dones. De todos ellos, el banco de cordn de Pasteur de Paris y Jos Luis Pico del Instituto
New York es el que tiene el mayor stock y ya Gustave Roussy.
ha aportado ms de 1400 cordones para la rea- En febrero de 1995 comienza su programa
lizacin de transplantes alrededor del mundo. de trasplantes realizando el primero autlogo
El transplante de CPH de donante haploi- a partir de clulas progenitoras hematopoy-
dntico es una alternativa en los casos que no ticas cosechadas de sangre perifrica por la
se tienen donantes no relacionados ni sangre tcnica de hemafresis. Fue el primer tras-
de CU. Cuando se trata de pacientes que no plante autlogo realizado por esta tcnica en el
pueden esperar, esta tcnica es una nueva pas. Se recibi en ese momento la honorable
opcin. visita del tenor espaol Jos Carreras quien
De momento ha demostrado ser efectiva brindara su apoyo mediante la Fundacin
para el tratamiento de la leucemia mieloide Jos Carreras dedicada a la lucha contra la
crnica y parece ser tambin una opcin vli- leucemia y cuyo vicepresidente es Ciril Roz-
da en la leucemia linfoide peditrica. man quien realiz el primer trasplante alog-
Se estn desarrollando ensayos tambin en nico en Espaa (www.fundacionjosecarreras.
neuroblastoma y rabdomiosarcoma. blogspot.com).
La tcnica se conoce como transplante ha- En 1987, Jos Carreras afectado de leuce-
ploidntico ya que el donante, en general uno mia, recibi un trasplante autlogo en Seattle-
de los padres del paciente, comparte un haplo- USA, realizado por el grupo de Thomas, en
tipo del sistema HLA, es decir, que comparte el cual se obtuvieron las clulas progenitoras
la mitad de los genes implicados. hematopoyticas por mltiples punciones de
Las ventajas de este mtodo son la disponi- la mdula sea del propio paciente.
bilidad inmediata del donante y que el efecto Desde noviembre de 1995, el Servicio de
injerto versus tumor se produce an con una Hematologa y Trasplante de Mdula sea del
disparidad parcial en el sistema HLA. Las des- Hospital Maciel, se incorpora al Fondo Nacio-
ventajas son las consecuencias inmunolgicas nal de Recursos (FNR) como Instituto de Me-
149
dicina Altamente Especializado (IMAE). En En nuestro pas, en el nuevo milenio, he-
octubre de 1997 se comienza con el programa mos realizado, en la Asociacin Espaola, en
de trasplante alognico de donante histocom- dos nios, los dos primeros transplantes con
patible idntico emparentado. clulas progenitoras hematopoyticas alog-
El 20 de noviembre de 2000 se inaugura nicas de cordn umbilical de donantes no
la nueva planta fsica en el marco de las Jor- relacionados. El primero en el ao 2001, en
nadas de La Hematologa del Siglo XXI. un receptor de seis meses de edad con un sn-
En mayo de 2002 se firma un convenio de drome mielodisplsico al que se le infundi
cooperacin entre el Instituto Paoli Calmettes un cordn histocompatible enviado desde la
de Marsella-Francia y el Servicio de Hema- Universidad de Denver, Colorado-USA y otro
tologa del Hospital Maciel. de 4 aos, con una leucemia aguda linfoblsti-
En mayo de 2003 se comienza con el pro- ca, con un cordn enviado desde Francia.
grama de trasplante alognico de donante no El 23 de marzo de 2009, realizamos tam-
emparentado bajo la habilitacin del FNR y bin el primer transplante relacionado de
en coordinacin con el INDT. Hasta la fecha clulas progenitoras hematopoyticas cose-
es el nico centro de trasplante de mdula chadas de un cordn umbilical en Uruguay
sea habilitado para dicho fin. en un nio de 7 aos con mielodisplasia.
Hasta agosto de 2009, el centro de TMO Este transplante fue producto de un trabajo
del Hospital Maciel ha realizado 307 trasplan- multicntrico dado que la cosecha del cordn
tes incluyendo las modalidades de trasplante umbilical se realiz en el Hospital Perei-
con acondicionamiento reducido e infusin de ra Rossell, la criopreservacin en nitrgeno
linfocitos del donante, alognico de donante lquido y el conteo de clulas CD34+ por
emparentado y de donante no emparentado citometra de flujo en el Hospital Maciel, la
histocompatible. histocompatibilidad en el Instituto Nacional
Este ao, el servicio de Hematologa del de Donacin y Transplante y el descongelado
Hospital Maciel cumple 15 aos de actividad e infusin en la Unidad de Transplante Pedi-
bajo la direccin de Enrique Bodega y de trica de la Asociacin Espaola.
Ral Gabs como subdirector. Los primeros trasplantes haploidnticos
Desde 1995, el FNR establece el financia- se realizan a partir del ao 2005 en el Centro
miento para los trasplantes de CPH. Actual- Hospitalario Pereira Rossell, en pacientes
mente cuatro centros de Medicina Altamente peditricos, a travs del Servicio de Hemo-
Especializada (IMAE),uno pblico (Hospital terapia, el Servicio Hematoncolgico de este
Maciel) y tres privados (Hospital Britnico, nosocomio y la Fundacin Peluffo Giguens.
Impasa y Asociacin Espaola) realizan tras- En el Uruguay la tipificacin HLA para la
plante de CPH.. En la Asociacin Espaola realizacin de trasplantes, tanto en donantes
funcionan dos unidades de trasplante de CPH, como receptores, la realiza el laboratorio de
una de adultos y otra peditrica. Inmunogentica e Histocompatibilidad del
En marzo del 2007 se realiza en Punta del Banco Nacional de rganos y Tejidos (BNOT)
Este y por primera vez en Uruguay, el XXXI actualmente Instituto Nacional de Donacin
World Congress of the International Society y Trasplante (INDT). La ley 14.005 del 17 de
of Hematology (ISH) cuya Presidenta Martha agosto de 1971 establece la normativa para
Nese presenta los resultados de 10 aos (1995- el trasplante de rganos y el 24 de febrero
2005) de los trasplantes de CPH realizados en de 1977 se promulga el decreto 86/977 que
Uruguay en los cuatro centros (8), los cuales reglamenta la ley y crea el Banco Nacional
son referidos al Registro Internacional de de rganos y Tejidos, determina sus objeti-
Trasplantes de Mdula sea (IBMTR)(www. vos, sus cometidos esenciales y la asistencia
ibmtr.org). de una comisin honoraria asesora. Abre sus
En 2008, el grupo de mdicos hematonc- puertas en el Hospital de Clnicas el 17 de
logos peditricos y Medicina Transfusional noviembre de 1978 como un emprendimiento
de la Asociacin Espaola publican los resul- conjunto del Poder Ejecutivo y la Universidad
tados sobre trasplante de CPH en pacientes de la Repblica. Su primer director fue Ral
peditricos realizados durante un perodo de Rodrguez Barrios hasta 1982. Desde 1982 a
10 aos (1997-2007) (9). 1999 la direccin fue ejercida por Betty Bono.
150
Desde diciembre de 1999 asume la direccin del 2000) excepto las clulas progenitoras
Ins lvarez (www.indt.edu.uy). hematopoyticas y los rganos humanos Ley
En 1946 se realiza en Uruguay el primer 14.005 del 17 de agosto de 1971.
trasplante de crnea por Ral Rodrguez Ba- En agosto del 2006, el INDT crea un grupo
rrios y colaboradores. En 1951 se conforma de expertos en Bancos celulares y tisulares
el banco de venas por Carlos Ormaechea y que integran Jorge Decaro como Director de la
colaboradores y en el ao 1969 se realiza el Ctedra de Medicina Transfusional y Andrew
primer trasplante renal intervivo en el Hos- Miller como Director del Servicio Nacional
pital de Clnicas por Uruguay Larre Borges, de Sangre. En diciembre del mismo ao se
Pereyra Bonasso, Campalans, Dante Petruc- elaboran, por este grupo, las guas de inspec-
celli, Carlos Gmez Fosatti y colaboradores. cin para los Bancos de Sangre de Cordn
En 1978 se hacen homoinjertos de piel y Umbilical.
en 1980 homoinjertos de amnios. El primer Los tcnicos transfusionistas y los mdicos
trasplante renal cadavrico fue realizado en hemoterapeutas integran los equipos de tras-
1981 por Laura Rodrguez Joanic. plante de rganos slidos (corazn, hgado,
El crecimiento programado del trasplante renal, etc) y desde su inicio en 1985 los tras-
cadavrico se proyect con la creacin del plantes de clulas progenitoras hematopoyti-
Fondo Nacional de Recursos (FNR) en 1979. cas (CPH).
En 1996 se realizan homoinjertos valvula- La Medicina Transfusional participa en la
res por el equipo de Jos Nozar y trasplante evaluacin del donante (compatibilidad inmu-
cardaco por el equipo de Luis Filgueira. nohematolgica, enfermedades trasmisibles
En 1998 se hacen los primeros trasplantes y recuento de clulas CD 34+ en sangre), en
hepticos por el equipo de EdgardoTorterolo. la colecta de CPH de sangre perifrica (SP),
En el 2002 el trasplante reno-pancratico mdula sea (MO) o cordn umbilical (CU)
en el Hospital de Clnicas por las ctedras de y en la manipulacin in vitro del producto
Nefrologa, Ciruga B, Urologa, Endocrino- celular (control de calidad, extraccin de eri-
loga y el BNOT. trocitos y/o plasma, etc). La criopreservacin
Tambin en el 2002 se realizan los prime- se realiza mediante el descenso programado
ros homoinjertos de arterias crioconservadas de la temperatura en una cmara de nitrge-
por la Sociedad Uruguaya de Ciruga Vascular. no lquido (NL) utilizando Dimetilsulfxido
En el 2003 se documenta la realizacin de (DMSO) como crioprotector. Se almacena el
los primeros trasplantes de CPH con donantes producto en un tanque de NL en fase gaseosa
no emparentados en el Hospital Maciel y en la con control de temperatura (-165 centigrados).
Asociacin Espaola. Por ltimo, las clulas se descongelan a
En el INDT se implementa un programa 37 centigrados inmediatamente antes de su
que tiene como objetivo principal el funcio- infusin al receptor lo cual se realiza por go-
namiento de un sistema nacional de registro, teo intravenoso mediante el monitoreo de la
tipificacin y bsqueda de donantes de CPH frecuencia cardaca, presin arterial, ECG y
al que se denomin SINDOME (10). frecuencia respiratoria (11).
El 15 de julio de 2003 se promulga la ley El diccionario de la Real Academia Espa-
17.668 donde se establecen las disposiciones ola define la Criobiologa como la aplica-
legales que hacen referencia al marco jurdico cin de las bajas temperaturas a la conserva-
de los trasplantes de rganos, tejidos y clu- cin de materiales biolgicos. En rigor, la
las. El Banco Nacional de rganos y Tejidos disciplina cientfica en constante desarrollo
a partir de esta ley adquiere la denominacin reserva esta definicin a la criopreservacin.
de Instituto Nacional de Donacin y Trasplan- La criobiologa se encarga de estudiar los
te (INDT) de Clulas, Tejidos y rganos. El efectos de las bajas temperaturas en las clu-
decreto del Poder Ejecutivo 160/006 establece las, tejidos u rganos. Su principal finalidad
las normas de control, calidad y seguridad es la criopreservacin pero, abarca tambin el
para el trasplante de clulas y tejidos huma- estudio de la adaptacin a bajas temperaturas
nos excluyndose a la sangre y los productos de microorganismos, plantas y animales, el
sanguneos (Ley 12.072 del 4 de diciembre de empleo de gases criognicos para la destruc-
1953 y decreto PE 385/00 del 26 de diciembre cin de tejidos (criociruga) y otros procesos
151
de conservacin como la liofilizacin (deshi- la sincronizacin exacta, la congelacin y la
dratacin por congelacin). descongelacin lenta, cuidadosamente con-
La historia de la criobiologa se remonta a trolada para asegurar la supervivencia de los
la antigedad. En el ao 2500 AC se emplea- embriones.
ban en Egipto las bajas temperaturas con fi- Durante el proceso de criopreservacin los
nes medicinales. Adems, el uso del fro era materiales biolgicos son congelados a muy
recomendado por Hipcrates para detener el bajas temperaturas, entre menos 80 y menos
sangrado y la hinchazn. Con el avance de 196 centigrados punto de ebullicin del nitr-
la ciencia moderna Robert Boyle estudi el geno lquido, para disminuir las funciones
efecto de las bajas temperaturas en animales. vitales y poderlos mantener en condiciones
En 1949, un grupo de cientficos dirigidos de vida suspendida por mucho tiempo (aos).
por Christopher Polge criopreservaron esper- Pero, para poder recuperar luego las funcio-
matozoides lo que desencaden lo que hoy nes del material biolgico debe practicarse
llamamos criopreservacin (12). Como dato un congelamiento controlado para evitar los
interesante, este descubrimiento original del daos provocados por el ataque fsico de la
valor de las sustancias crioprotectoras en la membrana celular de los agudos cristales de
criopreservacin de clulas se logr por acci- hielo y los efectos txicos de las sustancias
dente. Polge trabajando en el Reino Unido, que se deben incorporar para evitarlos. El
complement inadvertidamente una solucin control del proceso de criopreservacin se
con glicerol, causando as la supervivencia logra mediante el empleo de sustancias crio-
inesperada de las clulas congeladas experi- protectoras (DMSO para plaquetas y CPH,
mentalmente. Los crioprotectores son tiles glicerol para los eritrocitos) y un descenso
porque reducen el punto de congelacin, pue- programado computarizado de la temperatura
den prevenir la formacin de hielo intracelu- en cmaras especiales. Sin el auxilio de esta
lar hasta muy bajas temperaturas y protegen a tcnica no tendran posibilidades la reproduc-
las clulas interactuando con las membranas a cin asistida o la terapia con clulas madres.
medida que estas cambian de un estado flexi- La Medicina Transfusional interviene tam-
ble a uno rgido. bin en la terapia de sostn mediante el
El primer trabajo cientfico que documen- uso de hemocomponentes y hemoderivados
ta la transfusin de eritrocitos previamente principalmente en el perodo de aplasia de
congelados a 79 centigrados con glicerol los pacientes transplantados. Los hemocom-
fue realizado por Mollison y Sloviter en 1951 ponentes celulares ms utilizados son los
(13). Las primeras tcnicas de separacin ce- concentrados de eritrocitos y de plaquetas.
lular usando centrfugas fueron introducidas stos deben ser suministrados leucoreducidos
por Cohn y se utilizaron para el agregado (menos de 5 x 106 leucocitos residuales en el
de glicerol a los eritrocitos as como para producto) con el fin de disminuir la incidencia
la remocin del crioprotector por sucesivos de reacciones febriles no hemolticas, la trans-
lavados previamente a la infusin (14).En misin de virus como el CMV o HTLV I-II,
1963, Peter Mazur (15) present un modelo de bacterias como la Yersinia Enterocoltica y
terico que representaba eficazmente el com- la prevencin de la aloinmunizacin plaque-
portamiento hdrico de las clulas durante la taria. Tambin deben ser irradiados con irra-
criopreservacin. Este modelo inicial, cuya diacin gamma (25Gy) para evitar la reaccin
base experimental se desarroll en clulas de injerto vs. husped tanto en transplantes
sanguneas fue revisado posteriormente por autlogos como alognicos.
Meryman en 1968 (16) Los pioneros en la La irradiacin gamma fue descubierta por
congelacin de embriones de mamferos fue- el qumico francs Paul Villard en 1900 pero
ron Stanley Leibo, Peter Mazur y David Whit- su aplicacin a la irradiacin de las clulas de
tingham quienes pudieron preservar con xito la sangre no se desarroll hasta 1959 cuando
vulos en nitrgeno lquido a 196 centigra- se hicieron los primeros experimentos en rato-
dos que luego descongelaron e implantaron nes y dos aos despus en humanos. En 1970,
en madres sustitutas. Esta tcnica pionera se Graw y colaboradores (17) demuestran que la
public por primera vez en la revista Science irradiacin gamma de las clulas sanguneas
de octubre de 1972. El procedimiento inclua previo a la transfusin evita la reaccin injer-
152
to versus husped. La irradiacin gama acta una vida media de 9 horas cuando se admi-
sobre el ncleo de las clulas, sobre los cidos nistra intravenoso y produce liberacin de
nucleicos, anulando la capacidad mittica. Al histamina. Previo a la infusin de las CHP se
irradiar la sangre esto ocurre sobre las clulas realiza medicacin con hidrocortisona, anti-
nucleadas, los leucocitos y en especial los histamnicos, antihemticos y buena hidrata-
linfocitos que son los responsables de la reac- cin inclusive diurticos si son necesarios. En
cin de injerto versus husped, sin afectar a nuestra experiencia personal, que comenz
los eritrocitos ni las plaquetas que son clulas en el ao 1997 con la creacin de las unida-
sin ncleo. des de trasplante de la Asociacin Espaola,
En Uruguay existen, en el momento actual, con ms de 400 infusiones realizadas no se
dos irradiadores gamma (Gammacell 1000) justificara utilizar el lavado de clulas con
para hemocomponentes uno en servicio de mquinas especiales en un proceso costoso,
Hemoterapia del Hospital Pereira Rossell y que consume tiempo y con una recuperacin
otro en el servicio de Medicina Transfusional celular del 85%. Las principales reacciones
de la Asociacin Espaola. adversas observadas durante la infusin de
A principios de la dcada del 80, en nues- CPH han sido nauseas y/o vmitos, cefaleas,
tro pas, en la Ctedra de Hemoterapia del calor y rubor, dolor abdominal, bradicardia,
Hospital de Clnicas se realizaron las prime- hipo o hipertensin, olor corporal y ambiental
ras transfusiones de granulocitos obtenidos y/o sabor desagradable. La mayora de ellas
por sedimentacin con hidroxietilalmidn ceden disminuyendo la velocidad de infusin
(HAES), hemafresis o filtracin mediante y/o con tratamiento sintomtico.
la estimulacin previa del donante con dexa- Durante la criopreservacin y descongela-
metasona (18). Sin embargo, su uso clnico do aparece una hemlisis del producto que
fue discontinuado por la aparicin de nuevos puede minimizarse disminuyendo la cantidad
antibiticos, por las reacciones adversas que de eritrocitos contaminantes mediante tcni-
producan, sobre todo pulmonares y por el cas de sedimentacin con HAES al 6% o a tra-
empleo de factores de crecimiento recombi- vs del pasaje en una mquina de separacin
nantes. ltimamente, en otros pases, se ha celular. Los productos que se obtienen por
retomado su uso en casos seleccionados dado hemafresis de sangre perifrica tienen menos
que mediante la estimulacin del donante con glbulos rojos que los de MO.
factor estimulante de colonia de granulocitos La hemorragia alveolar difusa (DAH) es
se obtienen concentraciones superiores (19). una complicacin pulmonar severa que se
Deben ser irradiados pero no pueden ser leu- produce luego del transplante con CPH, qui-
coreducidos. mioterapia o en pacientes con enfermedades
En los receptores de transplantes alognicos autoinmunes. La mortalidad excede el 50%
utilizamos en la Unidad de Trasplante de Adul- de los pacientes que requieren ventilacin
tos de la Asociacin Espaola, la infusin de mecnica (20). En un trabajo reciente, se
linfocitos obtenidos por hemafresis del mismo muestra una respuesta favorable de la DAH en
donante del injerto, con el fin de aumentar el seis pacientes, con la administracin de F VII
efecto injerto versus tumor. El control de cali- activado recombinante (rFVIIa) directamente
dad se realiza mediante el recuento de clulas en el alvolo a una dosis de 50 microgramos/
CD3+ por citometra de flujo. Kg (21).
Por ltimo, la Medicina Transfusional par- A pesar de que la infusin de CPH puede
ticipa de la prevencin y tratamiento de ser considerada una simple transfusin, debi-
las reacciones adversas como la hemlisis, do a los cambios que se producen en el pro-
la hemorragia alveolar difusa, toxicidad del ducto con la criopreservacin y descongelado
DMSO o la insuficiencia respiratoria aguda as como en el receptor del injerto, precau-
relacionada a transfusin (TRALI) entre otras. ciones especiales, como las enumeradas ante-
El DMSO utilizado como crioprotector riormente, deben ser tomadas antes, durante y
para las CPH es un producto secundario en despus de su infusin.
la fabricacin del papel a partir de la madera.
Es liposoluble por lo cual atraviesa la piel, se
metaboliza principalmente en el hgado, tiene
153
TERAPIA CELULAR Y la accin beneficiosa del efecto injerto versus
MEDICINA REGENERATIVA leucemia. Ambos mecanismos son produci-
El trmino original de ingeniera tisular dos por los linfocitos T del donante. Lo ideal
nace en la dcada de 1980 pero luego, con entonces sera realizar el trasplante con CPH
el correr de los aos, es suplantado por el de alognicas deplecionadas de clulas T para
medicina regenerativa. evitar el injerto versus husped y esperar que
Se define como tal a una terapia mdica se produzca el quimerismo y la inmunotole-
innovadora que tiene como funcin reparar, rancia en el receptor. Luego, la inmunoterapia
remplazar, reconstituir y regenerar clulas adoptiva mediante la infusin de linfocitos
o tejidos, daados o enfermos. Esto puede obtenidos del mismo donante de las CPH, se
lograrse a travs de terapia celular que la usara para estimular la accin del injerto ver-
FDA define como la prevencin, tratamiento, sus leucemia. Cuando la infusin de linfocitos
cura o mejora de enfermedades o injurias en del donante (DLI) se realiza das o semanas
humanos mediante la administracin de clu- despus de las CPH la reaccin de injerto
las autlogas, alognicas o xenognicas que versus husped que se produce puede ser fatal
pueden ser manipuladas o alteradas ex vivo. pero, si la DLI se realiza despus de los dos
En lugar de transplantar el rgano daa- meses de realizado el trasplante no se produ-
do, se pueden inyectar clulas madres que ce, por lo general, injerto versus husped (26).
regeneran el dao tisular o que restablecen la Los mejores resultados con DLI se obtie-
funcin ya sea mediante clulas precursoras o nen en el tratamiento de las recadas de LMC
manipuladas genticamente. As por ejemplo, luego del trasplante. En la mayora de los estu-
el trasplante heptico cura la hemofilia pero dios, el 70 al 80% de los pacientes con recada
cientficamente a nadie se le ocurre realizar- hematolgica y citogentica tratados con DLI
lo con este fin. Sin embargo, la infusin de obtienen una remisin completa citogentica.
clulas progenitoras endoteliales alognicas La mayora de las remisiones son durables, y
normales en ratones hemoflicos tipo A repue- los primeros pacientes tratados con DLI en
blan los sinusoides hepticos y restauran los 1988 an se encuentran en remisin (26). En
niveles de factor VIII plasmtico. El meca- estados ms avanzados de recada los por-
nismo por el cual estas clulas progenitoras centajes de remisin son menores y sta no es
se injertan, proliferan y restauran la funcin tan durable.
normal an permanece desconocido (22). En el Uruguay, las primeras DLI mediante
En los ltimos aos, se han desarrollado dosis progresivas de clulas CD3+ obtenidas
varios tipos de terapia celular las cuales po- por afresis del mismo donante del trasplante
demos dividir, segn su finalidad, en inmuno- y criopreservadas en nitrgeno lquido se rea-
terapia y en terapia regenerativa. lizaron despus del ao 1995 en las unidades
En la dcada de1960, Math introduce de trasplantes de adultos del Hospital Maciel
el trmino Inmunoterapia Adoptiva en el y la Asociacin Espaola (27).
trasplante alognico de clulas progenitoras Recientemente, el Imatinib, un inhibidor
hematopoyticas (CPH) refirindose a la trans- selectivo de la tirosino-quinasa, ha revolu-
ferencia pasiva de leucocitos de un donante a cionado el tratamiento de la LMC por su alta
un receptor inmunocomprometido (23). eficiencia y baja toxicidad. Algunos investiga-
En 1979, Weiden y colaboradores descri- dores recomiendan el uso de DLI e Imatinib
ben el efecto beneficioso que tiene la enfer- como tratamiento sinrgico para la recada
medad de injerto versus husped en disminuir de LMC luego del trasplante alognico para
la recada de leucemia (24). producir una rpida y duradera remisin mo-
Horowitz en 1990 demuestra que el tras- lecular (28)
plante de CPH depleccionado de clulas T Otro aspecto de la inmunoterapia adoptiva
favorece la recada de leucosis mieloide cr- es la obtencin de clulas dendrticas o clu-
nica (LMC) (25). las presentadoras de antgeno autlogas a par-
A partir de este momento uno de los obje- tir de la cosecha de monocitos de sangre peri-
tivos del trasplante alognico de CPH para frica por hemafresis con el fin de producir
enfermedades hematolgicas es prevenir la vacunas antitumorales. La primera, fue repor-
reaccin de injerto versus husped sin afectar tada en pacientes con linfomas a clulas B en
154
1996 (29) basndose en los trabajos previos preclnicos, realizados a comienzo del nuevo
que las APC , dada su bajo porcentaje en san- milenio, identificaron en la sangre de cordn
gre, podan obtenerse a partir de la diferencia- umbilical (CU) a una poblacin de clulas
cin in vitro de los monocitos para su posterior pluripotenciales CD45 negativas que pueden
uso clnico (30)(31). En una primera etapa, las diferenciarse en osteoblastos, condroblastos,
clulas mononucleadas (CMN) autlogas son adipocitos, CPH y clulas neurales (astrocitos
obtenidos del paciente por hemafresis en un y neuronas) (36) (37). Estos estudios sus-
separador celular de flujo continuo, mediante tentan la hiptesis de que las clulas madres
un programa especfico computarizado (Cobe- multipotenciales presentes en el CU tienen
Spectra auto PBSC). Luego por un sistema de caractersticas similares a las clulas madres
elutracin (Elutra-CariedienBCT) que separa adultas obtenidas de la MO con capacidad de
las clulas por tamao y densidad se obtiene regenerar tejidos no hematopoyticos. El CU
un producto celular enriquecido en monoci- es considerado actualmente una rica fuente de
tos. Estas clulas, mediante un cocktail de clulas madres hematopoyticas. Estas clulas
citoquinas son diferenciadas in vitro a APC son menos maduras que otras clulas madres
inmaduras y luego a APC maduras . del adulto por lo cual tienen una mayor capa-
A las clulas dendrticas obtenidas se le cidad de proliferacin en cultivos y pueden
adjuntan pptidos tumorales y son inyectadas diferenciarse en clulas de una variedad de
al paciente con el fin de provocar una respues- tejidos (plasticidad) (38). Clulas precursoras
ta inmune antitumoral. Este tipo de inmunote- endoteliales (EPC) obtenidas a partir del culti-
rapia se ha utilizado en los ltimos aos para vo de clulas CD34 de CU fueron expandidas
el tratamiento del cncer de prstata, colon o in vitro para obtener una cantidad significativa
melanoma (32) (33). Estas autovacunas han para estudios clnicos. In vivo estas clulas
demostrado ser seguras,no txicas y con pocos proliferan, forman estructuras vasculares y
efectos adversos. En el curso de Hemafresis mejoran la funcin del ventrculo izquierdo en
que realizamos en el XXXI World Congress modelos experimentales de infarto de miocar-
of the International Society of Hematology dio. Las clulas obtenidas de CU migran hacia
(ISH) que se llev a cabo por primera vez en la zona infartada pero no al miocardio normal.
Uruguay en marzo de 2007 en Punta del Este, Las clulas del injerto participan en neoangio-
invitamos a Gunnar Kvalheim del Departa- gnesis e influencian de manera beneficiosa
mento de Terapia Celular de la Universidad la remodelacin del tejido injuriado (39). De
de Oslo en Noruega, para que dictara una con- manera similar, infartos de miocardio pro-
ferencia precisamente sobre la produccin de ducidos en ratas por ligadura de la arteria co-
vacunas antitumorales con APC obtenidas por ronaria confirman que la infusin de clulas
el sistema Elutra de sangre perifrica. Kval- CD34 de CU aumentan significativamente la
heim relat su experiencia en 23 pacientes con funcin miocrdica comparado con la infusin
cncer de prstata resistente a los andrgenos de citoquinas en los animales de control (40).
y en 28 con melanoma (34). La ntima asociacin entre los precursores
En Holanda, el primer trabajo con vacunas endoteliales (EPC) y las CPH ha llevado a
de APC se inici en 1998 para tratar pacien- la hiptesis de que derivan de un progenitor
tes con melanoma. Los resultados ha sido comn el hemangioblasto (41). Tericamen-
publicados recientemente y confirman que te la sangre de CU tendra hemangioblastos
las APC maduras, pero no las inmaduras, pro- dada la capacidad funcional de repoblar tejido
ducen una potente respuesta antitumoral (35). hematopoytico y regenerar vasos sanguneos
Una aplicacin adicional de las CPH obte- (42). Sin embargo, hasta el momento actual,
nidas de sangre perifrica, mdula sea o no se ha podido dilucidar exactamente cul es
de cordn umbilical es su utilizacin para el rol que juegan, en condiciones fisiolgicas
la terapia celular y medicina regenerativa o patolgicas, los EPC derivados de la MO
de tejidos no hematopoyticos. El concepto versus los EPC circulantes y versus los EPC
de la plasticidad de la stem cell adulta para residentes en diversos tejidos.
convertirse en progenitores de tejidos no En nuestro pas hemos hecho en la Asocia-
hemopoyticos ha generado un enorme inte- cin Espaola, la infusin de clulas madres
rs cientfico en los ltimos aos. Estudios adultas autlogas obtenidas de la MO por
155
aspiracin, en pacientes con cardiopata is- en ratas mediante la ligadura de la coronaria
qumica severa e insuficiencia cardaca en izquierda, se inyectaron las clulas de CU por
etapa dilatada. Todos los pacientes fueron va intravenosa. Un mes despus del transplan-
revascularizados mediante ciruga sin circula- te se demostr la presencia de clulas huma-
cin extracorprea y a la mitad de ellos se les nas (por cromosomas sexuales o antgenos
realiz inyecciones epicrdicas con clulas HLA) cerca de las paredes de los vasos o en
madres autlogas obtenidas por aspiracin de el ventrculo izquierdo en 6 de los 9 animales
MO en el mismo acto quirrgico. tratados pero ninguna en el grupo control. A
Los pacientes que recibieron clulas ma- su vez, clulas madres mesenquimales (MSC)
dres autlogas mejoraron la fraccin de eyec- de CU fueron exitosamente diferenciadas a
cin ventricular (FEVI) y la conectina 43 cardiomiocitos in vitro por lo cual el CU cons-
determinada por inmunohistoqumica, sin au- tituye una promisoria fuente de clulas para
mento de fibroblastos (43). Este trabajo fue la terapia regenerativa cardiovascular (48).
presentado en el XXXI World Congress of Actualmente, se est desarrollando un estu-
the ISH en marzo del 2007 en Punta del Este- dio multicntrico, prospectivo, randomizado
Uruguay. y doble ciego, Myocardial Stem Cell Admi-
En otro estudio (44), implementado en el nistration after Acute Myocardial Infarction
Hospital de Clnicas, se realiz la revasculari- (MYSTAR), que compara la infusin tempra-
zacin miocrdica biolgica complementaria na o tarda de CMN autlogas de mdula sea
a la revascularizacin miocrdica quirrgica por va intracoronaria o combinada (intraco-
convencional utilizando para ello clulas de ronaria e intramiocrdica) en pacientes con
la mdula sea autlogas para aumentar la infarto agudo de miocardio (49).
densidad capilar en todo el espesor parietal En Uruguay, la Facultad de Medicina en el
ventricular izquierdo y restaurar la perfusin ao 2004 declara el rea de la medicina rege-
de los sistemas coronarios. Los resultados nerativa de inters institucional (Resolucin
preliminares de la evaluacin por SPECT del Consejo nro 57 del 01/09/2004). En el ao
(Single Photon Emision Computed Tomogra- 2006, el Poder Ejecutivo promulga el decreto
phy) muestran un incremento de la perfusin 106/006 donde se establecen normas de con-
del 10% en los pacientes que recibieron trol, calidad y seguridad para el transplante
MO intramiocrdica. Fueron publicados en de clulas y tejidos humanos tomando como
la Revista Mdica del Uruguay del SMU en base cientfica la directiva 23 del Parlamento
diciembre de 2008. y Consejo Europeo de fecha 31/03/2004.
Sin embargo, estudios recientes han de- La normativa del citado decreto se aplica
mostrado que la cantidad y funcin de las tanto a clulas hematopoyticas de sangre peri-
clulas madres circulantes derivadas de la frica, de mdula sea, de cordn umbilical y
MO estn disminuidas en pacientes aosos a clulas troncales, embrionarias y/o adultas.
o con riesgo de enfermedad cardiovascular En la Facultad de Medicina existen gru-
(ateroesclerosis, diabetes) (45) (46). El uso pos que tienen gran experiencia clnica en
de clulas madres derivadas de CU puede ser el transplante de MO ya que aplican este
una alternativa para la medicina regenerativa procedimiento en nuestro pas desde hace va-
cardiovascular en esta poblacin de pacientes rios aos. Esta experiencia incluye todas las
enfermos con edad avanzada. Las clulas de fases vinculadas a este procedimiento, desde
CU se obtienen fcilmente, tienen un poten- la cosecha de CPH, ya sea por aspiracin
cial intacto de regeneracin y diferenciacin, de MO o por hemafresis, su procesamiento
pueden expandirse ex vivo y pueden ser al- posterior, su criopreservacin, su infusin
macenadas para su uso en un futuro. En un y hasta el soporte postransplante. De igual
trabajo cientfico publicado en la revista Stem modo existe experiencia en su cuantificacin
Cells (47) se obtuvieron clulas progenitoras por diferentes mtodos (citometra de flujo,
endoteliales CD133 (EPC) a partir de clulas cultivos) y en la caracterizacin molecular y
mononucleadas de CU utilizando columnas celular de diferentes tejidos o clulas.
con microesferas magnticas (MACS) con Con el objetivo de reunir toda esta expe-
anticuerpos anti-CD133. Siete das despus riencia nacional, en el ao 2008, el Depar-
de producir un infarto de miocardio artificial tamento Bsico de Medicina, la Ctedra de
156
Histologa, la Ctedra de Medicina Transfu- nio de cinco aos afectado por leucemia
sional, el Instituto Nacional de Donacin y decidieron, asesorados por los mdicos tra-
Transplante (INDT) junto con otras ctedras tantes, tener un segundo hijo con la esperanza
y servicios proponen un proyecto para la de que fuera HLA idntico para realizar un
creacin de una Unidad de Terapia Celular transplante de CPH a su hermano. Por tal
(factora) en el Hospital de Clnicas. Dicho razn, se guardaron las clulas del cordn
proyecto fue aprobado en 2009 por la Comi- umbilical. Pero, cuando ella, la donante tena
sin Intersectorial de Investigacin Cientfica un ao y dos meses desarroll un neuroblas-
(CSIC) de la Universidad de la Repblica, toma estado IV. Se decidi entonces usar las
contando para su desarrollo con el asesora- clulas de CU para realizar un transplante
miento internacional del Banco de Sangre y de MO autlogo con buen resultado a los 14
Tejidos de Barcelona por lo cual en noviem- meses postransplante (52).
bre de 2008 nos visita Joan Garca, Jefe de En el 2007, se describe el primer caso de
la Unidad de Terapia Celular de dicho centro transplante autlogo de clulas de CU para
cataln, dictando dos conferencias sobre tera- el tratamiento de una nia de 3 aos de edad
pia celular y medicina regenerativa una en el que presentaba una leucemia aguda linfo-
nuevo anfiteatro del piso 19 del Hospital de blstica y que sus padres haban guardado el
Clnicas y otra en Facultad de Medicina. CU al nacer (53). La paciente se encontraba
La avalancha de conocimientos cientificos en remisin completa 20 meses despus del
que se han producido en los ltimos aos, transplante.
muchos de los cuales han trascendido por la En un foro internacional sobre los usos de
prensa o Internet, ha hecho que la poblacin la sangre de CU desarrollado recientemente
general tenga ciertas expectativas presentes y (54), en los pases que intervinieron, ninguno
futuras en la aplicacin de esta terapia celular de los bancos de cordn pblicos guardan CU
para la cura de enfermedades crnicas como para uso autlogo. En la mayora de los pases
la diabetes, esclerosis mltiple, enfermedad participantes, a excepcin de Holanda e Italia,
de Parkinson, tumorales, ostearticulares, car- uno o ms bancos privados de CU operan para
diovasculares, entre otras. No se debe perder uso autlogo. En Italia los bancos privados de
de vista que los resultados son an prelimina- CU estn prohibidos. Sin embargo, agentes
res y falta un largo camino por recorrer. internacionales de bancos privados actan en
Sin embargo, varias empresas a nivel mun- Holanda e Italia realizando la cosecha y ex-
dial ofrecen a las gestantes la posibilidad de portacin de los CU.
guardar la sangre del CU al nacer como una En Turqua, los bancos privados de CU
especie de seguro biolgico para cuando el estn regulados por ley y supervisados por el
nio la necesite para un transplante de CPH Ministerio de Salud. Estn obligados a ofrecer
o para terapia celular como cura de diver- el 25% de su stock para uso alognico.
sas enfermedades. Estas empresas cobran un En Alemania, los bancos de sangre de CU
monto determinado por obtener y congelar el autlogos no son recomendados por la autori-
CU as como una cuota por la conservacin. dad sanitaria sin embargo stos existen.
En el momento actual no existe certeza En otros pases, los bancos autlogos reci-
durante cuanto tiempo estas clulas de CU ben licencias y acreditaciones locales pero
mantienen su viabilidad. Es difcil de estimar ninguno es supervisado por una autoridad
si la donacin autloga va a ser usada en el externa o internacional.
futuro. El riesgo que el nio necesite un trans- Ninguno de los participantes de este foro
plante de CPH autlogo antes de los diez aos internacional estuvo a favor de guardar CU
est entre 1en 200.000 a 1 en 10.000 (50). De autlogos para un transplante de CPH futuro
acuerdo con estas estimaciones menos del 5% y el conservar las clulas madres de CU para
de los CU autlogos seran utilizados clnica- regenerar tejidos no hematopoyticos fue
mente lo cual ocurrira en 1 de cada 20.000 considerada una decisin inmadura dado que
colectas (51). hasta el momento actual no existe una infor-
El primer transplante autlogo de CU se macin cientfica detallada y uniforme.
realiz, en 1999, en el Hospital Albert Eins- Sin embargo, todos los participantes, estu-
tein de San Pablo, Brasil. Los padres de un vieron de acuerdo en las donaciones dirigidas
157
de CU sobre todo para aquellos pacientes con difunden en el entorno ejerciendo acciones de
enfermedades congnitas como por ejemplo, proliferacin, remodelacin y regeneracin
las hemoglobinopatas. tisular. Los FC son protenas con un efecto
Otro inconveniente para fomentar el uso de reconocido en la formacin de tejido nuevo
sangre de CU autloga es que la mayora de que se unen a la superficie externa de las
las enfermedades que pueden ser tratadas en clulas mediante receptores transmembrana.
un futuro pueden ya existir como cambios pre- Varios de los FC estn almacenados en los
malignos en las clulas madres del CU (55). grnulos alfa de las plaquetas y son libera-
Existe evidencia de mutaciones del ADN de dos en respuesta a una variedad de estmulos
CU obtenidos de nios que luego desarrollan (trombina, colgeno, ADP).
leucemia (56). Actualmente se ha ampliado el uso del
El Registro Internacional de la World GPA a la ciruga ortopdica, las lceras de
Marrow Donor Association (WMDA) mues- piel y en la ciruga plstica o cosmtica (61).
tra un sucesivo aumento del uso de las clulas Tambin, desde el ao 2007 hemos comen-
de CU para el transplante no relacionado de zado a utilizar plasma autlogo en oftalmolo-
CPH al igual que ocurri a finales de la dca- ga, en pacientes con ojo seco en sustitucin
da del noventa con la obtencin de CPH por de lgrimas artificiales. El suero autlogo se
hemafresis de sangre perifrica con respecto us por primera vez en pacientes con ojo seco
a la aspiracin de MO (www.wmda.org) lo por Fox y colaboradores en 1984 (62). Sin
cual hace pensar, que en los prximos aos, embargo, el relativo desconocimiento de su
que el CU ser la principal fuente de CPH. mecanismo de accin, a nivel de la superficie
Se han buscado otros tejidos para obtener ocular, hizo que su utilizacin en la prctica
stem cells adultas. Hasta hace poco tiempo, clnica fuera muy reducida hasta 1999 en que
el tejido adiposo aspirado por liposuccin era se desarrollan los trabajos de Tsubota y cola-
considerado material de descarte al igual que boradores (63). En caso de sequedad ocular,
la placenta y el cordn umbilical. Actualmen- la toxicidad sobre las clulas epiteliales est
te, se considera al tejido adiposo como una aumentada siendo comn la presencia de tras-
fuente abundante de clulas madres adultas tornos epiteliales. Se ha recurrido a distintos
(57) que se comportan de manera similar a procedimientos quirrgicos para poder esti-
las obtenidas de mdula sea. El nmero de mular la formacin de lgrimas. Sin embargo
stem cells que pueden ser aisladas por unidad se trata de tcnicas quirrgicas complejas con
de volumen en el lipoaspirado es aproximada- frecuentes complicaciones asociadas. Tam-
mente 10 veces mayor que el que se obtiene bin se ha usado el suero fetal bovino dado
de MO (58).Por tanto, el tejido adiposo es que de l se extraen numerosos FC para cul-
una fuente accesible y renovable de clulas tivos celulares in vitro o el suero extrado de
madres adultas. Varios ensayos clnicos se ha- cordn umbilical pero, ambos cuentan con la
llan en fase de investigacin. posibilidad de reacciones alrgicas y riesgo de
En la ctedra de Medicina Transfusional trasmisin de enfermedades infecciosas (64).
hemos comenzado, en el ao 2007, con la El plasma autlogo carece de estos riesgos,
utilizacin del gel plaquetario autlogo (GPA) humidifica y aporta FC como el factor de cre-
como fuente de factores de crecimiento (FC) cimiento epitelial (EGF), factor beta transfor-
seo en la ciruga maxilofacial (59). El GPA mante del crecimiento de fibroblastos (TGF-
fue utilizado por primera vez por Whitman beta), vitamina A, fibronectina, albmina,
y colaboradores a fines de la dcada de alfa2-macroglobulina, factor de crecimiento
1990 como tratamiento complementario en derivado de las plaquetas (PDGF) y neuro-
la colocacin de implantes (60). El trmino pptidos como la sustancia P y factor de cre-
gel describe a un producto maleable, pareci- cimiento tipo insulina 1. Adems, el plasma
do a la gelatina, resultante de aadir calcio autlogo contiene inmunoglobulinas, lisozima
y trombina al plasma rico en plaquetas o al y factores del complemento que le aportan
concentrado plaquetario donde el fibringeno cierto efecto bactericida y bacteriosttico.
se transforma en fibrina dando lugar a un gel Los servicios de Medicina Transfusional
similar a un pegamento. El fundamento de que tienen experiencia en el trasplante de
su utilizacin radica en la riqueza de FC que CPH juegan un importante rol en el desarrollo
158
de programas de terapia celular y medicina tener la mente abierta junto a una activa parti-
regenertativa. Inclusive algunas revistas cien- cipacin en los programas multidisciplinarios
tficas de Medicina Transfusional han agrega- de terapia celular y medicina regenerativa.
do una seccin para la terapia celular como Se deben conducir los servicios de Medicina
Vox Sanguinis publicacin oficial de la ISBT Transfusional desde el punto de vista tecnol-
o Transfusion, de la American Association of gico y de recursos humanos hacia esos obje-
Blood Bank (AABB). La AABB incluye en tivos para el beneficio de los pacientes que se
la edicin 13 de Standars of Blood Bank tratan en el Sistema Integrado de Salud.
la seccin Q destinada a la terapia celular y
en la edicin 12 del Technical Manual un
captulo sobre esta nueva terapia. A su vez,
publica un nuevo libro de la serie Physicians
Handbook sobre terapia celular (www.aabb.
org). A partir del congreso anual de la AABB
que se desarroll en 1994 la terapia celular
se integr como una seccin de la Medicina
Transfusional al igual que en otros Congresos
Internacionales como sucedi en Uruguay en
el World Congress of the International Socie-
ty of Hematology en marzo de 2007.
Hasta el ao 2007, la AABB ha acredi-
tado 105 servicios de terapia celular, en 43
estados y en cuatro pases y 40 bancos de
cordn umbilical en 15 ciudades de 6 pases
(www.aabb.org).
Varias sociedades cientficas han agregado BIBLIOGRAFA
este item como la Sociedad Espaola de Trans-
fusin Sangunea (SETS) que a partir del ao 1. Manual Tcnico de la Asociacin Americana de
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161
162
 Captulo 9

Historia de las
Enfermedades Infecciosas
Trasmisibles por la Sangre
Sfilis Buscando la bala mgica es decir un
La historia de las enfermedades infeccio- medicamento inocuo para el organismo pero
sas trasmisibles por la sangre comienza con efectivo para destruir el agente de esta enfer-
la sfilis. Sin embargo, sta es al igual que medad, en 1909, el mdico alemn Paul
el SIDA una enfermedad principalmente de Ehrlich desarroll un compuesto qumico
trasmisin sexual que afect, desde la poca con arsnico denominado Salvarsan (arsfena-
de Cristbal Coln, a grandes personalidades mina o compuesto 606) que se convirti en
sin respetar clases sociales o razas. Se dice la primera quimioterapia para el tratamiento
que sufrieron la enfermedad venrea (por de la sfilis. En 1912, se produce el Neo-
Venus, la diosa del amor) pintores como Vin- salvarsan menos txico que el primero. El
cent Van Gogh y Paul Gauguin, poetas como perodo arsenical se extiende desde 1910 hasta
Baudelaire o msicos como Shubert, Liszt o 1943. El mdico alemn Gerhard Domagk
Beethoven al cual le caus su sordera por to- describe las sulfamidas y en 1929 Alexander
que neurolgico del octavo par. Fleming la Penicilina. Quienes descubrieron
No se sabe si Coln la trajo a Amrica o los frmacos, que cambiaron radicalmente la
por el contrario la llev del nuevo mundo al evolucin de esta enfermedad, recibieron el
viejo continente. premio Nobel, Ehrlich en 1908, Domagk en
Fue bautizada como sfilis en 1530 por 1939 y Fleming en 1945 junto con el mdico
una poesa del mdico italiano Girolamo Fra- australiano Howard Florey y Ernest Chain,
castorius en la cual el pastor Syphilus fue quienes continuaron los trabajos de Fleming y
castigado con la enfermedad por llevar una promovieron la fabricacin y empleo masivo
vida inmoral llena de vicios. La medicina le de la penicilina. Sin embargo, quienes descu-
dio a la enfermedad el nombre latn les brieron el agente causal hace ms de 100 aos
que significa epidemia. no lograron igual reconocimiento.
El 3 de marzo de 1905, en la clnica La En 1932 Domagk demostr la eficacia de
Charit de Berln, el mdico Erich Hoffmann las sulfamidas en infecciones producidas por
y el zologo Fritz Schaudinn identifican el estreptococos. En 1935 se publica el trabajo
agente causante de la sfilis, el Treponema y se comercializa la sulfamidocrisoidina o
pallidum (era casi transparente y solo visible ms conocida por prontosil rubrum por su
al microscopio mediante contraste de fase o color. Luego de tres aos de experimentacin
fondo oscuro). Hasta 1909 la enfermedad era en animales Domagk utiliza la sulfamidocri-
tratada con inyecciones o vapores de mercurio soidina en una infeccin en su propia hija,
lo que llev a los dichos populares Por una tratamiento que la librara de la amputacin
hora con Venus, veinte aos con Mercurio o de un brazo. Pero, una de las noticias que
al de Es peor el remedio que la enfermedad ms se difundi a travs de la prensa interna-
dado por la toxicidad del mercurio y los efec- cional sobre el tratamiento de esta nueva dro-
tos graves que tena para la salud del paciente ga fue su empleo en un hijo del presidente
que inclusive podan llevarlo a la muerte (1). norteamericano Roosevelt durante su ingreso
163
a un hospital de Boston por una infeccin de ba ideada por el mdico americano Leon
amgdalas grave. El New York Times del 17 Kahn la cual produce menos resultados falsos
de diciembre de 1936 titulaba Young Roose- positivos.
velt saved by new drug. En 1960 aparece la Venereal Disease Re-
Desde la instauracin de los prestigiosos search Laboratory o VDRL seguida de la
Premios Nobel en 1901, se han producido si- reaccin RPR carbn que es la que se utiliza
tuaciones polmicas tanto en la seleccin de en la actualidad como tamizaje en los donan-
los candidatos como en los actos de entrega tes de sangre para detectar la infeccin por el
oficial. El caso de las sulfamidas contribuy Treponema pallidum. Es una prueba rpida en
a esta trastienda de los Nobel debido a que placa, de floculacin con carbn activado que
Gerhard Domagk a pesar de recibir esta dis- determina la presencia de anticuerpos reagni-
tincin en 1939 no pudo recoger el premio cos en suero o plasma. No es patognomnica
porque Hitler impidi que l y otros galardo- de sfilis y como con todos los antgenos tipo
nados de origen alemn recogieran sus distin- cardiolipina pueden ocurrir resultados falsos
ciones como protesta a la concesin en 1935 positivos que pueden ser causados por anti-
del Nobel de la Paz a Carl von Ossietzky, cuerpos antifosfolpidos, lupus u otras enfer-
lder pacifista alemn que por entonces se medades autoinmunes e infecciones virales.
encontraba en un campo de concentracin Como la RPR identifica anticuerpos no tre-
nazi acusado de traicin y espionaje. Si bien ponmicos un resultado positivo se debe con-
ocho aos ms tarde Domagk pudo recoger el firmar por pruebas utilizan antgenos trepo-
galardn no se le permiti recuperar el premio nmicos como el FTA-adsorbido o la TPHA.
en metlico (2). En el primer servicio de donantes de san-
Cuando las sulfamidas se introducen en gre creado por Percy Oliver en Londres en
1930, Mahoney y colaboradores del Venereal 1921, a cada donante voluntario se le realiza-
Disease Research Laboratory demuestran la ba una entrevista con un examen fsico, la
eficacia de esta droga en el tratamiento de determinacin del grupo sanguneo ABO y la
la gonorrea (3). Wallace y sus colegas de la prueba para la sfilis antes de ingresar al panel
clnica Mayo, publican en mayo de 1943, que de donantes (Primer Banco de Sangre vivo o
la penicilina fue efectiva en el tratamiento de Servicio de Donantes).
la gonorrea resistente al tratamiento con sulfas En Uruguay, en lo referente a la trasmi-
(4). Mahoney junto con Arnold, basados en sin sangunea de la sfilis, conocemos la cita
este trabajo, comienzan a probar la penicilina bibliogrfica de 1944 de Invernizzi y Yannice-
con espiroquetas, primero in vitro sin obtener lli, que eran directores de la Central de Sangre
resultados y luego in vivo en ratas sifilticas y Plasma creada en 1942, sobre la Exclusin
donde la penicilina resulta efectiva para tratar de la sfilis y otras enfermedades infecciosas
la sfilis. En junio de 1943, Mahoney, Arnold y en los dadores de sangre refirindose a dos
Harris comienzan el estudio en humanos. Los pacientes as contaminados, en un hospital
resultados preliminares de cuatro pacientes de Montevideo, por un dador profesional (6).
se presentaron en el Meeting de la American En el Curso de Hemoterapia que organiza la
Public Health Association en New York en Central de Sangre y Plasma de la Facultad
octubre de ese ao y se publicaron en diciem- de Medicina en 1947, Talice menciona esta
bre (5). A estos cuatro pacientes se le admi- cita y se refiere a la realizacin de exmenes
nistraron seis inyecciones intramusculares de de laboratorio sistemticos a los donantes de
penicilina durante 8 das. sangre as como a la esterilizacin espontnea
En 1944, Pfizer abre la primera planta en de la sangre in vitro. Se ha demostrado dice,
Brooklyn New York, para producir penicilina que la sangre que se conserva en heladera a 4
a gran escala. grados ms de cuatro das y el plasma ms
En 1906, el bacterilogo alemn August de dos das a 20 centigrados, no trasmiten
Paul Wassermann introduce la primera prue- la sfilis.
ba diagnstica que permiti diagnosticar con Segn datos aportados por el Servicio
mayor certeza la sospecha clnica. Pero, esta Nacional de Sangre, en el perodo compren-
reaccin daba muchos resultados falsos posi- dido entre 1994 y 2004 la prevalencia de los
tivos y negativos. Luego se introduce la prue- anticuerpos anticardiolipina en los donantes
164
de sangre es de 0,76% al principio y al final Describe el ciclo de vida del parsito, como
del perodo obtenindose el valor ms bajo en se trasmite, los reservorios y establece las
1998 (0,57%) y el ms alto en el 2001 (1,0%). medidas preventivas. En 1911, diagnostica
Estos resultados son de pruebas de tamizaje el primer caso congnito y establece la posi-
sin tests confirmatorios aunque las unidades bilidad que la enfermedad afecte el aparato
igual son descartadas. digestivo (7).
A pesar de los siglos transcurridos desde La posibilidad de su trasmisin sangunea
que la sfilis hizo irrupcin y los avances en su fue sugerida por Mazza en Argentina en 1936
prevencin, diagnstico y tratamiento, la sfi- (8) pero los primeros donantes de sangre
lis sigue tan campante, produciendo en nues- infectados se encontraron en Brasil en 1949
tra poca millones de casos en todo el mundo (9) y los primeros casos de Chagas transfu-
por trasmisin sexual y congnita. Puede evi- sional fueron publicados en 1952 (10). Al
tarse mediante precauciones higinicas muy ao siguiente se comienza a utilizar el violeta
elementales, como el uso de preservativo, de genciana en la sangre constituyndose en
pero lamentablemente poco aplicadas. el primer mtodo de inactivacin de agentes
La palabra preservativo tiene un sinnimo: patgenos trasmitidos por la sangre (11). La
el condn. Etimolgicamente condn puede tripanosomiasis americana es un problema
provenir de la palabra latina condus que de toda Amrica Latina. En 1991 los pases
significa receptculo, aquel que recoge o pre- del Cono Sur seguidos luego por los del rea
serva de algo o condare que significa pro- Andina con los auspicios y soporte de la OPS
teger. Algunos se inclinan por la hiptesis de se plantean como objetivo eliminar la infec-
que la palabra deriva del mdico Cockburn, cin domiciliaria por el Triatoma infestans y
otros dicen de Condom, mdico del rey Car- el completo control de la trasmisin sangunea
los II de Inglaterra quien lo habra inventado mediante el tamizaje de todos los donantes de
ya que a su majestad le preocupaba enorme- sangre en los prximos 10 aos (12). En 1998
mente la paternidad no deseada. Otros atribu- la Asamblea de la OMS establece como una
yen el invento al coronel Cundum de la guar- de las principales prioridades el control de la
dia real del mismo rey. A mediados de 1500, enfermedad de Chagas (13).
un anatomista Gabrielle Fallopio, preocupado En nuestro pas, en el curso de Hemotera-
por la sfilis, recomend envolver el glande pia organizado por la Central de Sangre y
en tela de lino empapada en una solucin Plasma de la Facultad de Medicina en 1947,
antisptica siendo este el primer preservativo Talice profesor de Parasitologa y subdirector
artificial. Despus, la fabricacin de preserva- del Instituto de Higiene, dice Ms impor-
tivos estuvo dominada por las tripas de cerdo, tante nos parece llamar la atencin sobre la
de ternera, de cordero o de borrego. Cuando posible trasmisin de otra hemoprotozoosis,
se descubre el rbol del caucho y la vulcani- la enfermedad de Chagas por la frecuencia
zacin (agregar compuestos sulfurosos para continental y nacional de esta enfermedad
mejorar su resistencia) por Goodyear en 1839, que recin empieza a conocerse (10% de los
los preservativos se hicieron de ltex. nios infectados en la zona endmica del
Uruguay). Creemos debe tenerse en cuenta en
Enfermedad de Chagas adelante la posibilidad del Chagas transfusio-
Se cumplen 100 aos desde que Carlos nal, tratando de evitarla mediante el estudio
Chagas, un joven mdico de Brasil, describe adecuado de los dadores y muy especialmente
por primera vez una enfermedad infecciosa practicando en ellos, en forma sistemtica
que se produce principalmente en las casas como en la sfilis, la reaccin de desviacin
rurales de adobe y paja, a travs de la picadura del complemento de Guerreiro-Machado, la
de un insecto hematfago del gnero Triato- cual puede considerarse sensible y especfica
ma (vinchuca) que lo hace en la noche y en la (6). La prueba para detectar la enfermedad de
cara por lo cual se le denomin kissing Bug Chagas se establece como obligatoria para ser
o el beso del barbero. En 1909, Chagas iden- realizada a todos los donantes de sangre a par-
tifica el agente en la sangre el cual es un pro- tir de 1985 (Decreto PE 193/85). Al revs que
tozoario al que denomina Trypanosoma cruzi en la sfilis, el Tripanosoma cruzi permanece
en honor a Oswaldo Cruz que era su maestro. viable por lo menos 18 das a temperaturas
165
de 18 grados (14) y por ms de 250 a tempe- nantes a todas las personas que admitan haber
ratura ambiente (15). Congelado tambin es nacido en pases endmicos o haber nacido de
infectante por perodos prolongados (16). padres que vivieron en reas endmicas o que
El tamizaje universal de la sangre donada recibieron transfusiones de hemocomponentes
descendi dramticamente el riesgo de tras- en esos pases. La otra alternativa es realizar
misin de la enfermedad de Chagas en toda la bsqueda de anticuerpos anti-tripanosoma
Amrica Latina (17). en la sangre donada. En un estudio realizado
En Uruguay, la trasmisin vectorial se ha en Espaa, durante cinco aos, la prevalencia
detenido segn lo declar un grupo de exper- fue de 0,9% de unidades reactivas (23).
tos de la OPS/OMS en 1997 (18). No han En algunos pases ya se estn aplicando
aparecido nuevos casos agudos por trasmisin mtodos de inactivacin de patgenos como
vectorial segn el Programa Nacional de Cha- el azul de metileno con irradiacin ultraviole-
gas del MSP. El primer caso agudo registrado ta que se ha demostrado es efectivo para inac-
de enfermedad de Chagas en nuestro pas fue tivar virus, bacterias y parsitos entre ellos
el descrito por Talice en Paysand en abril el Tripanosoma cruzi (24). Emma Castro, en
de 1937 y el ltimo registrado por trasmisin el Centro de Donacin de Sangre de la Cruz
vectorial en Tacuaremb en 1984 (19). Roja de Madrid ha publicado recientemente,
Existen aproximadamente 40.000 casos en en la revista Transfusion de marzo de 2007
etapa crnica de la enfermedad. La infeccin la efectividad de otro mtodo de inactivacin
congnita es el nico mecanismo de trasmi- usando psoralen y luz ultravioleta para inac-
sin presente actualmente en Uruguay (20). tivar el Tripanosoma cruzi de un pool de pla-
El riesgo de trasmisin congnita es de quetas obtenidas del buffy coat (25). En julio
aproximadamente el 4% lo que justific el de 2007, tuvimos oportunidad de visitar dicho
decreto del PE 4085/95 que establece la obli- centro y observar la realizacin de la tcnica
gatoriedad de incluir la serologa para Chagas de inactivacin (Intercept Blood System) en
dentro de los exmenes de control obsttrico el plasma y los concentrados plaquetarios.
para los 13 departamentos endmicos y la
maternidad del Hospital Pereira Rossell en Hepatitis
Montevideo. Despus de la segunda guerra mundial
Segn datos aportados por el SNS, en el aparecen un importante nmero de casos de
perodo 1994 a 2004, se registr una prevalen- ictericias luego de una transfusin. El cuadro
cia de reacciones serolgicas reactivas para la clnico fue denominado inicialmente ictericia
enfermedad de Chagas de 0,62% en 1994 y por suero homlogo. Pero, como la ictericia
0,3% en el 2004 que constituye el valor ms producida por la hepatitis puede faltar (hepa-
bajo del perodo mientras que el valor mxi- titis anictricas) la mejor denominacin era
mo fue en el 2001 con 0,67%. hepatitis postransfusional (HPT).
Otras medidas asociadas al tamizaje sero- Se admite que el agente causal es un virus
lgico disminuyen el riesgo transfusional de filtrable que pasa fcilmente a travs de los
la enfermedad de Chagas. Una de ellas es la filtros bacteriolgicos (26). Recin en 1963,
leucorreduccin de los hemocomponentes ce- Baruch Blumberg (27) un genetista que traba-
lulares utilizando filtros especficos (21), lo jaba en los National Institutes of Health (NIH)
cual ya se realiza hace varios aos en nuestro de USA, descubre el virus de la hepatitis B en
pas aunque no de forma universal. el suero de un aborigen australiano. Inicial-
A partir de 1980, los pases del primer mente denominado red antigen, luego ant-
mundo sobre todo USA y Europa, han tomado geno Australia (Au) y finalmente antgeno de
conciencia que debido a los fenmenos migra- superficie de la hepatitis B (HBsAg) como se
torios de individuos de Centro y Sudamrica, conoce actualmente. De forma interesante el
se poda trasmitir la enfermedad de Chagas Au fue encontrado en el 0,1% de los donantes
por donacin de sangre. En USA, se calculaba de sangre pero en el 10% de los pacientes con
que en la dcada del 90 existan aproximada- leucemia (28). En 1964, Blumberg se muda al
mente 100.000 personas infectadas (22). Institute for Cancer Research en Philadelphia
Estos pases de reas no endmicas, toman donde sigue estudiando la posible asocia-
como medidas preventivas excluir como do- cin del Au como mayor susceptibilidad a
166
desarrollar leucemia. Sin embargo, estudios cido. Por ello a este 6% de HPT residuales se
posteriores demuestran que el antgeno es les denomin no A no B.
especfico para el virus de la hepatitisB (29) En 1980, para el diagnstico y prevencin
y los pacientes con leucemia eran portadores de las HPT se asocian como marcadores sero-
del virus por ser politransfundidos e inmuno- lgicos la determinacin del antgeno core
deprimidos. del HBV y la enzima alaninoaminotransferasa
El descubrimiento de esta protena de la pero tienen un efecto moderado sobre la pre-
envoltura del virus trajo como consecuencia valencia de la HPT que cae en 1989 al 4%.
el desarrollo posterior del primer reactivo de En ese ao, Houghton y colaboradores (32),
tamizaje para los donantes de sangre y de la en la Chiron Corporation descubren el agente
vacuna que no slo previene la infeccin sino del la HPT noA noB y lo denominan virus C
el desarrollo del carcinoma hepatocelular aso- (HCV). Aparece el primer reactivo comercial
ciado a la infeccin del virus de la hepatitis B que es utilizado en los donantes de sangre
(HBV). En 1971, Merck desarrolla una vacu- disminuyendo la incidencia de la HPT del 4
na de subunidades del HBV hechas a partir de al 1,5% y con la introduccin de la segunda
HBsAg purificado de la sangre de individuos generacin de reactivos prcticamente la inci-
infectados. En 1980, el Banco de Sangre de dencia cae al 0,3%.
New York y Merck demuestran que la vacu- En Uruguay, la determinacin rutinaria y
na proporcionaba una proteccin superior al obligatoria en los donantes de sangre para
90% y no tena efectos secundarios adversos. hepatitis B (HBsAg) ocurre a partir de 1985
A partir de 1981, la vacuna estuvo disponible (33), de la hepatitis C en 1995 (34) y del
para uso universal. Pero, la produccin de esta anticuerpo anti-core de HBV a partir del ao
vacuna en gran escala se vio obstaculizada 2001 (35).
por la necesidad de donantes infectados con Segn datos aportados por el SNS la pre-
HBV y por la posibilidad de que esa sangre valencia del HBsAg por tcnicas de tamizaje
estuviera contaminada con otros virus. De en los donantes de sangre en el perodo 1995-
esta manera, Merck utiliza HBsAg recom- 2005 fue de 0,48% en 1995 (valor mximo) y
binantes derivados de levadura en lugar de 0,3% en 2005 con un valor mnimo de 0,24%
antgenos derivados del plasma sanguneo. en los aos 1998 y 1999.
Esta vacuna recombinante fue la primera en El HCV en el mismo perodo tuvo una pre-
su tipo para uso en humanos la cual fue auto- valencia de 0,46% en 1995 y de 0,40 en 2004
rizada por la FDA en 1986 tras nueve aos de con un valor mnimo de 0,29 en 1999 y un
investigacin. mximo de 0,5% en 1996.
Antes de 1970, la incidencia de HPT era Los anticuerpos anti-core de HBV que se
superior al 30% en pacientes transfundidos por comenzaron a realizar obligatoriamente tu-
ejemplo en ciruga cardaca (30) y principal- vieron una prevalencia de 1,9% en el primer
mente por la sangre de donantes remunerados. ao, 1,99% en 2002, 2,11% en 2003 y 1,9%
En 1970, los NIH Blood Bank simultnea- en 2004.
mente adoptan la donacin voluntaria y utili-
zan el primer test para el estudio de la hepatitis Retrovirus
B en la sangre donada. La implementacin de En 1981, se reporta una inusual incidencia
estas dos medidas tuvo un impacto inmediato de infecciones oportunistas (principalmen-
en la reduccin de HPT al 10%. En 1973 se te por Pneumocystis carinii) y de Sarcoma
introduce un reactivo de segunda generacin de Kaposi en pacientes homosexuales de la
ELISA con mayor sensibilidad que el primero costa este (New York) y oeste (San Francisco,
lo que se traduce en una cada de la incidencia California) de USA y por ello, en un primer
de la HPT al 6%. Luego, Feinstone, Kapikian momento, se le denomina la peste rosa.
and Purcell en los NIH descubren el virus de Pero, este sndrome de inmunodeficiencia ad-
la hepatitis A (HAV) (31). Inmediatamente quirida se propaga rpidamente y al ao del
se estudian los sueros de los casos de HPT primer caso, en 1982 existan 355 casos en
donde no se detect el HBV. Sorpresivamente USA en homosexuales pero tambin en usua-
en ningn suero se detect el HAV por lo cual rios de drogas intravenosas y haitianos (36).
deba existir otro virus de hepatitis no cono- El Centro de Control de Enfermedades de
167
USA, defini al Sndrome de Inmuno-Defi- LAV de la escuela francesa y el HTLV de los
ciencia Adquirida (SIDA) en 1982. cientficos americanos.
Se plantea la posible trasmisin por trans- Por este descubrimiento los Dres Francoise
fusin cuando a finales de 1982 se observa- Barr-Sinuossi y Luc Montagnier reciben el
ron tres casos en pacientes con hemofilia A premio Nobel en 2008 junto con Harald Zur
en donde el nico factor de riesgo eran los Hausen del German Cancer Research de Hei-
concentrados comerciales de factor VIII que delberg en Alemania por el descubrimiento
aparecieron en el mercado en la dcada de de que el papiloma virus produce cncer de
1970 (37). Esta sospecha, se confirma al ao cuello uterino. El equipo de Gallo, en 1984,
siguiente, en 1983, cuando un nio multi- desarrolla la primera prueba de deteccin de
transfundido desarrolla inmunodeficiencia e anticuerpos especficos contra el VIH lo cual
infecciones oportunistas y uno de los donan- permite detectar individuos infectados asin-
tes de plaquetas del nio desarrolla SIDA 10 tomticos en los donantes de sangre. Desde
meses despus de la donacin (38). A falta de 1985, esta prueba fue obligatoria en toda la
un agente identificado y por ende de un test de sangre donada en USA. En Uruguay se rea-
diagnstico especfico, los casos por transfu- liza rutinariamente a partir de 1988 (42) para
sin siguieron ocurriendo. evitar la trasmisin del VIH por transfusiones.
Uno de los mayores desastres iatrognicos Desde la implementacin del tamizaje
de la historia de la medicina lo constituy la serolgico de los donantes de sangre en USA
infeccin de los pacientes hemoflicos que solo 49 casos de HIV asociado a transfusin
reciban factores de la coagulacin comercia- fueron identificados probablemente debido al
les preparados a partir de grandes mezclas de perodo de ventana inmunolgica que se pro-
plasma humano. Con la infeccin de un nico duce en las pruebas de anticuerpos. Por ello, a
donante se contaminaba todo el lote por lo partir de 1990 se introducen los test de cidos
cual hubo un tremendo efecto de amplifica- nucleicos (NAT).
cin. En USA, en 1984, el 74% de los pacien- En 1985, un nuevo retrovirus fue aislado
tes con hemofilia A y el 39% con hemofilia B por el mismo grupo de cientficos del Instituto
estaban infectados con el HIV (39). El 90% Pasteur de Pars, en pacientes con SIDA del
de ellos se infectaron probablemente antes de oeste de frica que tenan estudios serolgi-
1981 en que se describe el primer caso. Ade- cos repetidamente negativos para HIV. Este
ms, en la mayora de los pases del primer nuevo virus que tena una morfologa y bio-
mundo donde se utilizaban estos concentra- loga similar al anterior, difera en algunos
dos comerciales los pacientes con hemofilia componentes antignicos y fue denominado
se infectaron tambin con el virus de la hepa- LAV-2, luego HIV-2 (43). En 1990, la FDA
titis C en un alto porcentaje. autoriza los reactivos de ELISA para HIV-2.
En 1983, Barr-Sinoussi y Montagnier En Uruguay, los primeros reactivos de diag-
(40) del Instituto Pasteur de Pars, aislaron nstico para HIV por ELISA llegaron a fines
una partcula viral de los ganglios linfticos del ao 1986, mediante donacin, a la Ctedra
de un paciente al que denominaron LAV de Hemoterapia del Hospital de Clnicas por
(Lymphadenopathy Associated Virus). Perte- parte del laboratorio Abbott. A partir de 1987
neca a la familia de los retrovirus de los planeamos la realizacin de un estudio de vi-
cuales que ya se conocan dos tipos de virus gilancia centinela. En 1991, comenzamos a
linfotrpicos humanos (HTLV-I y HTLV-II) usar, tambin en la Ctedra de Hemoterapia,
descritos unos pocos aos antes por Robert los estudios serolgicos de VIH-2 en pobla-
Gallo en Bethesda, USA. Con el fin de con- ciones de riesgo. En la actualidad, existen
firmar el hallazgo los investigadores franceses reactivos mixtos que detectan ambos virus
envan a USA muestras de los virus aislados y algunas variantes descritas posteriormente
y fue all, en 1984 donde se logr cultivar el como el HIV-0, tanto para los virus del SIDA
virus denominndolo HTLV-III (41). como para los HTLV-I/II.
Dos aos despus, la OMS decidi utilizar A principio del ao 1987, recibimos en el
una terminologa nica denominando al virus Hospital de Clnicas, con enorme satisfaccin,
como de la inmunodeficiencia humana (HIV la visita de Guillermo Dighiero quien tena
en ingls y VIH en espaol) sustituyendo al una destacada actuacin en el Instituto Pasteur
168
de Pars precisamente donde se haban descu- El 29 de setiembre de 1987, el Poder Eje-
bierto los virus del SIDA. Durante su visita cutivo dispuso la creacin de una Comisin
plantea a la Direccin del Hospital de Clnicas Interministerial e Interinstitucional de Lucha
el nombramiento de un mdico del hospital contra la Infeccin VIH-SIDA. Para integrarla
que est trabajando en el tema para concurrir se nombraron como representantes del Hos-
a un curso sobre SIDA que se desarrollar en pital de Clnicas y Facultad de Medicina a
Pars en el mes de junio de 1987. Con gran Jorge Decaro, Jos Piquinela, Probo Pereyra
agrado, la Direccin del Hospital designa a y Hctor Purtcher.
Jorge Decaro. Concurrimos en el mes de junio El HTLV-I fue el primer retrovirus humano
al curso terico-prctico que se realiza en la aislado en 1978 y publicado en 1980 por el
Facultad de Medicina de Paris. Dentro de lo equipo de Robert Gallo en USA (45). Este retro-
terico se trata la epidemiologa e historia virus ha sido asociado etiolgicamente con un
natural de la infeccin por HIV, la virologa tipo de leucemia a clulas T (CD4+,CD25+),
del HIV1 y el HIV2, la inmunologa, la clni- que afecta a adultos por lo general mayores de
ca (sistema respiratorio, digestivo, nervioso, 40 aos, con un cuadro clnico muy agresivo.
hematologa, bucal y siquiatra), SIDA en la Este tipo de leucemia es endmica en zonas de
gestacin, donantes de sangre, serodiagnsti- Japn, el Caribe, frica e Italia. La mayora de
co, prevencin de la infeccin, desinfeccin e los enfermos tienen una elevada concentracin
higiene hospitalaria, formacin del personal y de anticuerpos anti-HTLV pero, tambin en
la estrategia de lucha contra la infeccin. 1985 se detectaron estos anticuerpos en el 5 a
Se dictan dos talleres prcticos, uno sobre 15% de la poblacin general en zonas endmi-
el diagnstico clnico y otro sobre el diagns- cas (46) (47).
tico paraclnico (inmuno-virologa, parasito- Se acepta entonces que el HTLV-I es el
loga y micologa). agente etiolgico de esta leucemia y que se
A mi regreso a Uruguay, escribo el Manual desarrolla con un perodo de incubacin pro-
para el personal de la salud sobre SIDA el longado de 15 a 20 aos.
cual recibe el Premio El Pas 1987 otor- Pero, el HTLV-I tambin se asocia a enfer-
gado por la Academia Nacional de Medicina medades neuromusculares con un perodo de
del Uruguay. Fue prologado por Hugo Villar incubacin ms corto, meses o aos, an en
Director del Hospital de Clnicas y se distri- zonas no endmicas como USA, Europa y
buy de forma gratuita (44) (figura 9.1). Sudamrica (48) (49) (50).
En 1990, se publica en el New England
Journal of Medicine (51), un caso de un pa-
ciente de 41 aos que es sometido a un tras-
plante cardaco en Francia. A los 8 meses del
trasplante desarrolla una paraparesia espstica
con anticuerpos anti-HTLV-I positivos. La
muestra previa al trasplante era negativa para
estos anticuerpos. Como el paciente carece de
otros factores de riesgo para la infeccin por
HTLV-I salvo las 69 unidades de hemocom-
ponentes recibidos durante el trasplante, se
decide estudiar a los 58 donantes de sangre
implicados. Solo se pueden examinar sero-
lgicamente 36 pero uno de ellos, una mujer
de 47 aos originaria de Martinica, presenta
anticuerpos anti-HTLV-I (52).
A partir de este caso, donde se demuestra
la trasmisin sangunea del HTLV-I a travs
de donantes aparentemente normales, se deci-
de en Francia el estudio rutinario de anticuer-
Figura 9.1 - Manual para el personal de la salud. SIDA. Premio pos anti-HTLV-I a todos los donantes de san-
El Pas 1987 otorgado por la Academia Nacional de Medicina
del Uruguay. Biblioteca de la Ctedra de Medicina Transfusional. gre. Similar actitud se toma en USA, Canad
169
y reas endmicas. En Francia, la prevalencia
de los anticuerpos anti-HTLV-I en donantes
de sangre fue de 0,011% a principios de la
dcada de 1990(53). En pases de Amrica
Latina, donde no se realiza el estudio rutina-
rio a los donantes de sangre, estudios pilotos
muestran una prevalencia de 0,42% en Brasil,
0.33% en Mxico y 0,55% en Chile.
A principios de la dcada de 1990, al igual
que en Francia, realizamos en la Ctedra de
Hemoterapia en el Hospital de Clnicas el
diagnstico serolgico del primer caso de tras-
misin transfusional de HTLV-I en nuestro
pas y gracias a los reactivos de aglutinacin
de partculas de gelatina (Fujirebio-Serodia)
de origen Japons (figura 9.2), donados por
el Laboratorio Bayer para la realizacin del
estudio de vigilancia centinela. La paciente
originaria de San Jos concurri a un IMAE
de Montevideo para realizarse una ciruga car-
daca donde recibi transfusiones de sangre. A
los meses de la ciruga desarrolla una mielopa-
Figura 9.3 - Western Blot para HTLV realizado en el Centre
ta difusa (paraparesia espstica) por lo cual es de Transfusion Sanguine et DHemobiologie Piti-Salpetriere
atendida por los neurlogos Salamano y Favat de Paris-Francia, en octubre de 1994. El suero de la paciente,
cuyo nombre ha sido ocultado en el resultado por razones ticas,
quienes enterados de que estbamos realizan- mostr una reactividad intensa para todas las protenas del virus
do el diagnstico de HTLV-I en la Ctedra de confirmndose de esta manera el primer caso de trasmisin por
transfusin en el Uruguay del HTL V cuya determinacin fue
Hemoterapia nos solicitan el estudio serolgi- obligatoria en los donantes de sangre recin a partir del ao 2001.
co de la paciente. Se detectan anticuerpos anti-
HTLV-I en el suero de la misma y se envan las
muestras al Laboratorio de la Dra Couruc en
Paris para realizar el estudio confirmatorio. El En Uruguay, en un estudio piloto que publi-
Western Blot realizado muestra una positivi- camos en Journal of Acquired Immune Defi-
dad a todas las protenas del virus HTLV-I con ciency Syndromes en 1992, sobre 266 donan-
lo que se confirma la infeccin (figura 9.3). De tes de sangre estudiados 6 fueron reactivos por
manera similar al caso francs, se demuestra y aglutinacin de partculas de gelatina (APG)
se publica la trasmisin transfusional en una de los cuales 2 (0,75%) fueron confirmados
paciente sin otros factores de riesgo para la por Western Blot y por radioinmunoprecipita-
infeccin por HTLV-I (54). cin (RIPA) por Guillermo Muchinik del Ins-
tituto de Investigaciones Hematolgicas Dr
Mariano Castex de la Academia Nacional de
Medicina de Buenos Aires, Argentina (55).
La determinacin rutinaria de HTLV a
todos los donantes de sangre comienza de for-
ma obligatoria en nuestro pas a partir de la
aplicacin del Reglamento Tcnico de Medi-
cina Transfusional del MERCOSUR en el ao
2001 (35).
En 1994, realizamos un trabajo titulado
Diagnstico serolgico de HTLV-I que se
incluye en la publicacin de la Oficina del
Figura 9.2 - Aglutinacin de partculas de gelatina (Fujirebio-Se- Libro sobre Retrovirus y Sistema Nervioso
rodia) utilizada en el Hospital de Clnicas, Ctedra de Medicina cuyos coordinadores fueron los Ronald Sala-
Transfusional a principio de la dcada de 1990 para el diagnsti-
co serolgico de los virus linfotrpicos humanos (HTL V). mano y Juan Favat (56).
170
Estudio de vigilancia centinela sobre sentaron anticuerpos anti-HTLV por APG y
virosis trasmitidas por transfusin confirmados en el Instituto Mariano Castex de
de hemocomponentes Buenos Aires. En los tres casos, exista otra
En las infecciones virales, que se trasmi- infeccin trasmisible por va sexual o sangu-
ten por va sangunea y/o sexual, individuos nea (sfilis, hepatitis B o HIV).
aparentemente sanos, an sin saber que estn Los anticuerpos anti-HIV se encontraron
infectados, pueden diseminar las virosis en la en 15 (0,044%) de los 33.791 donantes estu-
poblacin general. La vigilancia epidemiol- diados hasta el ao1992 con una alarmante
gica centinela es la recoleccin sistemtica tendencia alcista 2 (0,028%) en 1987 y 7
de datos sobre la incidencia, prevalencia y (0,096%) en 1992. Los estudios confirmato-
tendencias de la infeccin en poblaciones se- rios fueron realizados por WB en el laborato-
leccionadas. Las encuestas serolgicas de la rio de referencia en Virologa del MSP.
poblacin general pueden proporcionar infor- A su vez, 8 (9%) de los 87 pacientes con
macin sobre la prevalencia y distribucin de hemofilia A o B severa politransfundidos
la infeccin en la poblacin en un momento presentan anticuerpos anti-VIH. Una enor-
dado. Sin embargo, este tipo de encuestas me diferencia en la prevalencia de la infec-
requieren una cantidad enorme de personal cin con los pacientes hemoflicos, como
y recursos para su planificacin y ejecucin. ya vimos, tratados en los pases del primer
Para observar el nivel y las tendencias de mundo con factores de coagulacin comer-
la infeccin en varios subgrupos y zonas geo- ciales. Por razones de costo y disponibilidad
grficas, es ms efectivo obtener informacin de los factores comerciales los hemoflicos en
de grupos de poblacin seleccionados de nuestro pas se siguieron transfundiendo con
acuerdo al riesgo de infeccin. Los grupos de crioprecipitados o plasma de una poblacin
individuos de mayor riesgo de infeccin son local de donantes de sangre con una baja pre-
aquellos cuyos estilos o condiciones de vida valencia de infeccin.
facilitan la trasmisin. Los grupos de mayor Por el contrario, no se encontraron indivi-
riesgo de trasmisin sangunea incluyen los duos infectados por el HIV-2.
usuarios de drogas intravenosas, los pacientes Para el virus de la hepatitis C que recin se
politransfundidos o el personal de la salud haba descubierto en 1989 se present una pre-
expuestos al contacto rutinario o extenso con valencia en el Uruguay del 5% en los pacien-
sangre. Los grupos de bajo riesgo son aque- tes en hemodilisis crnica y del 45% en los
llos individuos que viven estilos o condicio- pacientes hemoflicos politransfundidos.
nes de vida no conducentes a la trasmisin de Estos hallazgos, demuestran la necesidad
la infeccin. Es importante identificar estos de introducir la determinacin de anticuerpos
grupos pues el xito del control depende de la para HCV en los donantes de sangre lo cual
medida en que se pueden reforzar y mantener se cumple en forma obligatoria a partir de
los comportamientos de bajo riesgo. La vigi- 1995 (34).
lancia de estos grupos tambin es necesaria ya El trabajo de vigilancia centinela realizado
sea para confirmar que las tasas de trasmisin en la Ctedra de Hemoterapia por Jorge Deca-
no suben o para detectar cundo ocurren los ro Estela Lavalle y Lilin Garca recibi el
cambios y de qu magnitud son. segundo premio del Gran Premio Nacional de
Por dichas razones, realizamos a partir del Medicina del ao 1991 otorgado por la Acade-
ao 1987, en la Ctedra de Hemoterapia en el mia Nacional de Medicina del Uruguay (57).
Hospital de Clnicas un estudio de seropreva- En los tres primeros aos en que se deter-
lencia de los retrovirus (HIV1-2 y HTLV-I/II) minan los anticuerpos anti-HCV en los donan-
y del HCV en donantes de sangre y en grupos tes de sangre en Uruguay la prevalencia fue
con mayor riesgo de adquirir estas infeccio- de 0,46% en 1995, 0,50% en 1996 y 0,49%
nes vricas trasmisibles por va sangunea. en 1997 para un total de unidades extradas
Mediante este estudio se pudo afirmar que la de 109.973, 116.127 y 115.490 respectiva-
infeccin por HTLV estaba presente en Uru- mente segn datos informados por el Servicio
guay aunque con una prevalencia baja (0,36%) Nacional de Sangre (SNS) (58).
y por el momento limitada a grupos de riesgo. A partir del ao 2001, con la aplicacin
Tres de los 833 individuos estudiados pre- del Reglamento Tcnico de Medicina Trans-
171
fusional, decreto PE 385/000, se comienza a das) a los NAT. Tienen como ventaja que es
realizar la determinacin obligatoria de los una tcnica menos costosa, ms fcil de rea-
anticuerpos anti-core del HBV y anti-HTLV I/ lizar y en menos tiempo que los ensayos para
II en los donantes de sangre los cuales se agre- HCV RNA. Es una buena opcin para iden-
gan a los que ya se venan realizando (sfilis, tificar precozmente una infeccin activa por
Chagas, HBsAg, HVC, HIV 1-2) sumando un HCV en aquellos lugares donde la tecnologa
total de siete determinaciones obligatorias. de los NAT no se encuentra disponible como
Segn la estadstica nacional anual del mtodo de tamizaje para la sangre donada
SNS los anticuerpos anti-core tienen una pre- (62) (63) y a menor costo (64).
valencia en los donantes de sangre de 1,9% A pesar de que las tcnicas de tamizaje de
en 2001, 1,9% en 2002, 2,1% en 2003 y de la sangre cada vez son ms automatizadas,
1,9% en el 2004 mientras que los anti-HTLV computarizadas y con protocolos estrictos, el
muestran una prevalencia de 0,23%, 0,26%, hombre participa desde la identificacin de la
0,21% y 0,20% respectivamente. muestra hasta la exclusin del hemocompo-
Si bien la aplicacin de las pruebas de nente del stock. Por ello, el error humano, tc-
tamizaje serolgico de estos agentes en la nico y/o administrativo, puede estar presente
sangre donada ha disminuido sensiblemente e influir en la trasmisin de agentes infec-
la transmisin de estas infecciones siempre ciosos. Para reducirlo se utiliza un algoritmo
queda un riesgo residual atribuible a las dona- diagnstico desde 1997.
ciones efectuadas en el perodo de ventana El objetivo es que la muestra de sangre del
inmunolgica y a los errores tcnicos y admi- tubo que estamos analizando con un resultado
nistrativos que se puedan producir en todo el reactivo corresponda a la bolsa que se est eli-
proceso donante-producto-receptor. minando del stock y en segundo lugar, que ese
Cuando se utilizan tests de tercera gene- tubo corresponda fehacientemente al donante
racin para detectar anticuerpos anti-VIH en al cual le vamos a informar el resultado y rea-
la sangre donada el perodo ventana es de 22 lizar consejera.
das. Con test de cuarta generacin (combos) En nuestro pas, segn datos aportados
que determinan anticuerpos y el antgeno p24 por el SNS, entre los aos 1988 y 2002, se
del virus en forma simultnea, para las varian- infectaron con VIH por transfusin de hemo-
tes 0 y M, el perodo ventana es de 16 das. componentes 6 pacientes (1 cada 30 meses)
Algunos Bancos de sangre de nuestro pas, en de los cuales, 2 fueron por el perodo ventana
los ltimos aos, utilizan estos test combos y los restantes 4 pacientes por tres errores
como diagnstico del VIH. Con la aplicacin humanos. Se identifica un caso como proba-
de los test de cidos nucleicos el perodo ven- ble cuando se produce una seroconversin en
tana se reducira a 11 das (59). Si bien con el receptor relacionada con una transfusin.
la aplicacin de los test de cidos nucleicos Se confirma la trasmisin sangunea por
(NAT) al tamizaje de la sangre donada se ha transfusin cuando se identifica como infec-
disminuido a niveles casi excepcionales la tada la o las unidades de hemocomponentes o
trasmisin del VIH por transfusin de hemo- la muestra de seroteca del donante existien-
componentes, sta todava existe. Reciente- do una correspondencia entre genotipo del
mente se han publicado trabajos de trasmisin germen entre el donante y receptor. Para que
del VIH por transfusin de sangre con estu- este proceso de confirmacin se cumpla ade-
dios previos NAT no reactivos (60)(61). cuadamente deben existir un sistema de traza-
En el caso del virus de la hepatitis C bilidad y de hemovigilancia. Se entiende por
(HCV) utilizando test de deteccin de anti- trazabilidad un sistema de registro de infor-
cuerpos de tercera generacin el perodo macin que permita asegurar poder identificar
ventana es bastante prolongado, de 70 das . cada componente en todo el proceso desde el
Con la realizacin de los NAT se disminuira donante al receptor(descendente) y viceversa,
a 12 das (59). Al igual que en el HIV, se desde el receptor al donante (ascendente). La
estn utilizando reactivos combos (deteccin hemovigilancia es un sistema de bsqueda
de antgeno y anticuerpo) para HCV por enzi- activa y prospectiva de las complicaciones de
moinmunoanlisis (ELISA) que reducira el la transfusin de hemocomponentes (morbi-
perodo ventana a niveles casi similares (26 mortalidad). Para ello, es necesario que los
172
incidentes transfusionales sean identificados, fectados por HCV. Uno de los objetivos del
investigados, diagnosticados, notificados y trabajo fue el estudio gentico de las estirpes
analizados de manera sistemtica. El anlisis de HCV, conocer el genotipo viral y su varia-
de los datos aportados por la hemovigilancia bilidad gentica en este tipo de pacientes.
permite tomar medidas preventivas, limitar el Los estudios de biologa molecular fueron
dao y responder rpidamente ante riesgos realizados en el Centro de Investigaciones
emergentes (65). Nucleares de la Facultad de Ciencias bajo
Nuestro pas no tiene implementado un responsabilidad y direccin de Juan Cristina,
sistema de hemovigilancia por lo cual la inci- jefe del Laboratorio de Virologa de dicho
dencia de la trasmisin transfusional de las centro. De los 30 pacientes, 27 amplificaron
enfermedades infecciosas es prcticamente la regin 5NCR lo que demuestra que se
anecdtica. trata de individuos virmicos y por tanto sus-
Los primeros pases en establecer un siste- ceptibles a lesin heptica. En 18 pacientes se
ma de hemovigilancia fueron Francia (66) y encontraron cuatro estirpes que pertenecan al
el Reino Unido (67). El trmino hemovigi- genotipo 3 (22%) las que estn situadas en un
lance fue creado en Francia cuando a partir mismo cluster, una nica estirpe del genotipo
del ao 1994 el reporte de todas las reacciones 2 (5,55%) la cual se demuestra en un cluster
transfusionales fue obligatorio. En 1996, se diferente y 13 estirpes del genotipo 1 (72%).
implement en el Reino Unido un sistema Dentro del genotipo 1 existen dos estirpes
para registrar reacciones clnicamente severas subtipos 1a (11%), 4 subtipo 1b (22 %) y 7
producidas por transfusin ( Serious Hazards (39%) estirpes dentro del genotipo 1 que no
Of Tranfusion, SHOT). estn asignadas a ninguno de los subtipos
En noviembre del ao 2001 se establecen mayoritarios (ni 1a ni1b) los cuales ya haban
las recomendaciones de consenso para el diag- sido documentados en Uruguay en un estudio
nstico y tratamiento de pacientes con Hepa- anterior (69).
titis por el virus C en las cuales intervienen el La existencia de estas estirpes seguramente
MSP, el CASMU, el Laboratorio de Biologa tienen importancia desde el punto de vista del
Molecular de la Asociacin Espaola y varias tratamiento dado que los diferentes genotipos
Sociedades Cientficas relacionadas a esta responden de distinta manera al tratamiento
infeccin, entre ellas, la Sociedad de Hemote- con ribavirina e interfern alfa pegilado que
rapia e Inmunohematologa del Uruguay. se est utilizando actualmente en los pacien-
Basndose en estas pautas, pacientes he- tes con infeccin HCV crnica (70).
moflicos con hepatitis C que se atienden en Uno de los aspectos positivos de estas
la Ctedra de Hemoterapia son tratados con infecciones descubiertas a partir de 1980
Ribavirina e interfern alfa pegilado por el (HTLV, HIV y HCV) ha sido el desarrollo y
FNR. aplicacin de tcnicas de transfusin autloga.
Se ha encontrado una diversidad gentica y En 1921, se describe el uso de transfusin
evolutiva del HCV en la regin de Latinoam- autloga en un paciente con un tumor cerebral
rica . El genotipo 1 es el de mayor prevalencia que tena un grupo sanguneo inusual y no
en las zonas del Caribe, Amrica Central y tena dinero para pagar donantes (71). En
Amrica del Sur (68). Un anlisis filogentico 1962, se publica la realizacin exitosa de la
de la regin 5NCR de cepas pertenecientes autotransfusin de 78 unidades obtenidas de
al genotipo1 del HCV aisladas en Uruguay 53 pacientes en un plazo mayor de 9 das antes
revelaron la existencia de un linaje gentico de la ciruga (mtodo de predepsito) (72).
diferente a los subtipos 1a y 1b e indicaron En 1980, aproximadamente el 0,14% de
una diversificacin del HCV (69). En el ao, los eritrocitos transfundidos en USA eran au-
2008 Lilia Lpez, ex -asistente grado 2 de la tlogos pero aumentaron rpidamente a 0,9%
Ctedra de Hemoterapia y Jefa del Banco de en 1985, 1,5% en 1986 y 3,6% en 1987 (73).
Sangre del SNS culmina su tesis de maestra El nmero de personas que donaban sangre
(PROINBIO) sobre la variabilidad gentica autloga aument un 91% entre 1980 y 1987
del HCV y evolucin clnica en pacientes he- en plena pandemia de HIV.
moflicos en Uruguay. En 1985, se desarrollaron tambin siste-
Se estudian 30 pacientes hemoflicos in- mas eficientes de recoleccin de sangre aut-
173
loga del campo quirrgico (74). Se reporta un su captulo 5 la transfusin autloga y en
aumento del 15.6% del nmero de pacientes el captulo 7 la hemafresis (79). En 1989,
que utilizan esta tcnica entre 1985 y 1986 tambin el SNS publica una gua sobre El
y un 33% de incremento adicional entre uso de la sangre humana y sus componentes
1986 y 1987 realizndose ms de 200.000 (80). Con el objetivo de crear pautas para el
procedimientos se este tipo en 1987 en USA uso racional de la sangre, hemocomponentes
(73). Las tcnicas de transfusin autloga se y hemoderivados, para que el mdico general
aplicaron tambin a los pacientes Testigos o el especialista puedan basarse antes de rea-
de Jehov que solo aceptan la hemodilucin lizar una indicacin y con el fin de realizar
normovolmica en sala de operaciones o la una hemoterapia racional, especfica y perso-
recuperacin de la sangre autloga del campo nalizada valorizando a la Medicina Transfu-
quirrgico pero no el mtodo de predepsi- sional como una disciplina clnica, decidimos
to. En Uruguay, se realizan las tres tcnicas publicar en 1997 el Manual de Medicina
mencionadas de transfusin autloga en un Transfusional. A este trabajo, se le otorg el
porcentaje de entre el 2 y 3% segn las esta- Premio El Pas por la Academia Nacional
dsticas del SNS. de Medicina del Uruguay con lo cual se logr
Otro de los mtodos que se increment su publicacin en 1998 y su distribucin en
rpidamente en la dcada de 1980 fue la forma gratuita (81) (figura 9.4).
obtencin de concentrado de plaquetas por
hemafresis a partir de un circuito extracor-
preo en un donante nico con una concen-
tracin de plaquetas similar a la alcanzada por
seis a diez unidades de plaquetas de donante
mltiple. Esta tcnica reduca sensiblemente
el nmero de donantes a los que se expona
una persona multitransfundida con plaquetas,
como los pacientes hematoncolgicos. Como
el donante de afresis puede volver a donar
despus de las 72 horas y varias veces en el
ao, un mismo donante puede utilizarse para
un mismo paciente. En USA, en la dcada
del 80, el 35% de las plaquetas transfundidas
eran obtenidas de donante nico por afresis
(75). En Uruguay, realizamos en la Ctedra de
Hemoterapia la primera colecta de plaquetas
por hemafresis en noviembre de 1981 con un
separador celular de flujo continuo.
Otro de los temas que se revisaron en plena
pandemia de HIV en la dcada del 80 fueron
los criterios clnicos y paraclnicos para el
uso racional de hemocomponentes. Con este
objetivo los Institutos Nacionales de Salud de
Figura 9.4 - Manual de Medicina Transfusional. Premio El
USA (NIH) establecen la primera conferencia Pas 1997 otorgado por la Academia Nacional de Medicina del
de consenso sobre el uso del plasma fresco Uruguay.
en setiembre de 1984 (76). En la segunda
conferencia, realizada en octubre de 1986
se establece el consenso sobre la transfusin En 2007, las Ctedras de Anestesiologa y
de plaquetas (77) y en junio 1988, la tercera de Hemoterapia de la Facultad de Medicina
sobre la transfusin de eritrocitos en el perio- publican Medicina Transfusional en el perio-
peratorio (78). peratorio: pautas clnicas de indicaciones de
En Uruguay, en 1980 el SNS publica el hemocomponentes y hemoderivados (82),
Manual de Normas Tcnico Administrati- luego de haber realizado previamente dos
vas de los Bancos de Sangre incluyendo en talleres multidisciplinarios de consenso.
174
 La sangre es un vehculo natural de agentes sangunea a nivel mundial. Esta es una de las
infecciosos que tienen una diferente distribu- razones por la cual la Organizacin Mundial
cin mundial. Hay algunos de estos agentes de la Salud (OMS) establece un programa
patgenos que se presentan en unos pases global de seguridad sangunea con el fin de
como endmicos pero, por el contrario, no se uniformizar las polticas sanitarias en los dis-
manifiestan en otros. Si bien el movimiento de tintos pases y evitar la trasmisin de agentes
hemocomponentes de un pas a otro no es lo infecciosos por la sangre donada.
habitual, la migracin de personas o animales Actualmente, los agentes infecciosos que
as como el aumento de frecuencia de los via- se pueden trasmitir por la transfusin de he-
jes hacen que los agentes infecciosos traspasen mocomponentes los podemos dividir para
fronteras. En nuestro pas no existe el reservo- su estudio en tres categoras. En la primera
rio para que se trasmita la malaria pero perso- se agrupan aquellos agentes a los que se les
nas que viajan a zonas endmicas tienen riesgo realiza, de forma obligatoria, un diagnstico
de infectarse y si lo hacen, cuando regresan serolgico en la sangre donada. Esto puede
pueden trasmitirla al donar sangre. Este es variar de un pas a otro as como tambin los
un ejemplo tpico de una infeccin importada test utilizados para tal fin. En nuestro pas,
cuyo vehculo para traspasar fronteras es el se realiza el diagnstico serolgico para sfi-
hombre. Por el contrario, en pases de Amrica lis, Chagas, VIH 1-2, HTLV I-II, hepatitis B
Central y Sudamrica la enfermedad de Cha- (antgeno Australia y anticuerpos anti-core)
gas tiene una alta prevalencia y la migracin y hepatitis C . La segunda categora agrupa a
de personas hacia pases del primer mundo patgenos conocidos a los cuales no se le rea-
donde carecen de esta patologa y por ende, no liza el diagnstico serolgico de rutina pero se
se realiza su investigacin en la sangre donada, puede realizar en situaciones especiales como
hace que el Tripanosoma cruzi pueda trasmitir- el CMV para pacientes inmunodeprimidos o
se de un individuo a otro. Para nosotros, ste el parvovirus B19 para receptores con aplasia
es un ejemplo de una infeccin exportada cuyo medular o neonatos. Tambin en esta catego-
vehculo tambin es el ser humano. ra estaran las especies de Plasmodium que
El virus del Nilo occidental (NO) que trasmiten la malaria en los seres humanos.
fue descubierto en una mujer de Uganda en En la tercera categora se agrupan los patge-
1937 produjo en las Amricas la primera nos denominados emergentes como el virus
epidemia registrada de encefalitis vrica en el NO, el coronavirus que produce un sndrome
rea metropolitana de New York al final del respiratorio agudo severo (SARS) y la varian-
verano de 1999. Si bien no se ha determinado te (prion) de la Creutzfeldt-Jakob Disease
como el virus del NO se introdujo en el con- (vCJD) que puede producir, en el hombre, una
tinente americano se sospecha que las aves enfermedad neurolgica fatal (85).
migratorias fueron los principales huspedes Sin embargo, debemos distinguir entre
introductorios de la infeccin viral. Los pri- agentes emergentes y problemas emergentes.
meros casos de trasmisin de este virus por La enfermedad de Chagas trasmitida por un
transfusin de hemocomponentes en Estados conocido y antiguo agente patgeno causa un
Unidos de Norteamrica (USA) se publicaron problema emergente en USA por el aumento
en el ao 2003 (83) (84). de los inmigrantes de pases con alta preva-
A su vez, un mismo agente infeccioso, lencia del mismo. Por el contrario, el virus
como el virus de la inmunodeficiencia huma- del Nilo occidental, tambin conocido desde
na (VIH) puede presentar variantes genticas hace aos, representaba un distante y mnimo
que pueden afectar la seguridad de la sangre riesgo transfusional hasta que el cambio de
donada ya que algunos test diagnsticos pue- ciertas condiciones ambientales hacen que se
den detectar una variante pero no la otra. La produzca la infeccin de una vasta poblacin
variante 0 del VIH es comn en pases del como ocurri en la ciudad de New York en
centro y oeste de frica pero rara en USA 1999. ste es el caso de un virus ya detecta-
donde predomina la variante M. do que re-emerge en la poblacin humana. El
Como expresamos anteriormente, el movi- coronavirus que produce el SARS es un caso
miento internacional de agentes infecciosos tpico de un virus emergente, es decir que es
y sus variantes puede afectar la seguridad detectado por primera vez cuando produce la
175
enfermedad en los seres humanos. Los virus por transfusin de hemocomponentes y tras-
de la familia flavivirus (GBV-C/HGV) y cir- plante de rganos y tejidos. Si bien hasta hoy
covirus (TTV) recientemente descubiertos, no se ha documentado ningn caso secundario
posibles agentes de trasmisin de la hepatitis a transfusin s se ha referido infeccin por
G, son considerados sub-emergentes desde el exposicin a sangre. Por tal motivo, las perso-
punto de vista del riesgo transfusional dado nas provenientes de las zonas donde existe el
que no existen an trabajos cientficos que virus, principalmente de las islas del ocano
puedan probarlo (86). ndico, pues el resto es excluido por malaria,
Para la deteccin de estas nuevas infeccio- deben ser rechazadas como donantes por un
nes deben existir mecanismos epidemiolgi- mes desde su regreso y si han presentado un
cos y tcnicos que eviten su rpida propaga- cuadro viral durante el viaje deben ser exclui-
cin a los seres humanos. Mientras que en la dos durante seis meses. En las islas Reunin
dcada del 80 se tard aos en identificar el ya se han diagnosticado los primeros casos
VIH, en la reciente epidemia del SARS se de- de trasmisin vertical materno-fetal del virus
mor aproximadamente 1 mes en detectar el Chikungunya con una morbilidad alta (88).
agente viral que la produca. En el Uruguay no existe hasta el momen-
Cuando un nuevo agente infeccioso es de- to actual ningn caso clnico confirmado de
tectado epidemiolgicamente debe plantearse Dengue. Sin embargo existen casos diagnos-
la posibilidad de su trasmisin sangunea por ticados en pases cercanos como Argentina,
lo cual se hace necesario tomar medidas pre- Brasil y Paraguay. En Singapur pas en zona
ventivas de emergencia en las zonas epidmi- endmica de Dengue se ha publicado un caso
cas mientras se investiga el agente patgeno de fiebre hemorrgica trasmitido por transfu-
y se puedan desarrollar tests de diagnstico. sin (89) y otro en Hong Kong pas no end-
As, durante la epidemia del SARS, en China mico (90).
se establecieron nuevas preguntas en el cues- Segn la OMS, a nivel mundial, 75 millo-
tionario de los donantes de sangre referidas al nes de unidades de sangre son donadas anual-
sndrome respiratorio, se control la tempera- mente. El 40% (30 millones) es extrada en
tura corporal en el examen fsico y todos los pases en vas de desarrollo de las cuales,
donantes deban notificar al Banco de Sangre solo el 57% son analizadas para enfermeda-
la aparicin de posibles sntomas relaciona- des trasmisibles por la sangre (91). Como
dos al SARS en las dos semanas siguientes la mayora de la poblacin mundial vive en
de efectuada la donacin. Hasta el momento pases con ndice de desarrollo humano (IDH)
actual, no se ha confirmado ningn caso de medio o bajo esto determina que el 80% de la
SARS trasmitido por transfusin de sangre poblacin mundial tenga acceso a slo el 20%
(87). Recientemente han aparecido casos en de la reserva mundial de sangre segura y tami-
Europa, en pases como Francia y Espaa, de zada. Esta es otra de las razones, quiz la ms
la fiebre de Chikungunya que es una enferme- importante, por la cual la OMS estableci un
dad trasmitida a humanos por la picadura de programa global de seguridad sangunea. En
un mosquito infectado del gnero Aedes. El un estudio publicado en el ao 2004 tambin
nombre significa en suajili enfermedad del por la OMS en 178 pases se encontr que,
hombre encorvado ya que provoca adems 20 de ellos no realizaban en el 100% pruebas
de fiebre, fuertes dolores articulares que lle- diagnsticas para HIV, 24 no realizaban regu-
van a adoptar esa postura. El arbovirus cau- larmente test para hepatitis B, 37 ignoraban
sante fue aislado por primera vez en Tanzania el diagnstico serolgico de la hepatitis C y
en 1953. Desde entonces aparece en pases 34 no realizaban el estudio para la sfilis (92).
del oeste y centro de frica y en varias zonas En Uruguay, segn datos aportados por
de Asia. En el ao 2005, se extendi a las el SNS, se realiza el tamizaje serolgico del
islas del ocano ndico (Comores, Mauricio, 100 % de la sangre donada para VIH 1-2,
Mayotte, Reunin, Seychelles y Madagascar) HTLV I-II, hepatitis B y C, Sfilis y Chagas
por ello se han descrito los primeros casos en de acuerdo a las pruebas de tamizaje obliga-
Europa debido a la alta frecuencia de viajes torias establecidas por el Reglamento Tcnico
hacia estas zonas endmicas. de Medicina Transfusional del MERCOSUR
Tericamente, el virus puede ser trasmitido (35). El promedio de las donaciones de sangre
176
es de aproximadamente 100.000 por ao en cin de patgenos. En 1985 el HIV es inac-
todo el pas. tivado por calor y en 1987 aparecen los pri-
meros concentrados de virus inactivados por
Una historia reciente esta tcnica ya sea por calor seco o hmedo
Cada da nuevas tcnicas de diagnstico (vapor).Luego, se agrega un mtodo qumico
aparecen pero tambin nuevos agentes pat- mediante el uso un solvente-detergente y por
genos son reconocidos y el riesgo potencial ltimo, un mtodo fsico la nanofiltracin.
de trasmisin por la sangre aumenta. Con La inmunoglobulina anti-D SDF de uso
cada nuevo agente patgeno identificado un intravenoso e intramuscular, recientemente
nuevo test diagnstico debe ser desarrollado, incorporada en nuestro pas, est doblemen-
aprobado, manufacturado e implementado. En te inactivada, con solvente detergente (SD)
esa loca carrera aumentamos sensiblemente que elimina los virus con cubierta lipdica
los costos sin poder alcanzar hasta el momento (VIH, HBV, HCV) y por nanofiltracin (F)
hemocomponentes con riesgo cero y de uso para virus sin cubierta lipdica (parvovirus
universal. B19, HAV). Pero, en este campo, el de los
Por ello, la investigacin cientfica se ha hemoderivados, la biotecnologa se ha desa-
volcado, en los ltimos aos, hacia el otro rrollado rpidamente obteniendo productos
extremo: la eliminacin o inactivacin de los recombinantes, sin riesgo de trasmisin de
agentes patgenos (virus, bacterias y parsi- infecciones. As, existen factores recombinan-
tos) de los componentes o derivados sangu- tes para la estimulacin de la hematopoyesis,
neos con el fin de obtener productos estriles concentrados de factores de la coagulacin,
o con riesgo cero, sin alterar la funcin y sin anticoagulantes e inmunoglobulina anti-D en-
producir efectos adversos en el receptor. tre otros.
Las tcnicas de inactivacin o eliminacin En los hemocomponentes en cambio, don-
de agentes infecciosos ms reportadas hasta de la biotecnologa no ha podido producir
el momento usan un tratamiento trmico (ca- sustitutos de los elementos celulares, se han
lor seco, vapor caliente, pasteurizacin), por desarrollado en los ltimos aos tcnicas de
irradiacin (ultravioleta, gamma), por remo- inactivacin de patgenos con resultados muy
cin (ultrafiltracin, nanofiltracin) o qu- satisfactorios. Para algunos, esta historia no
mico (solvente-detergente, azul de metileno, tiene ms de 10 aos por lo cual podemos
psoralen, riboflavina). afirmar que es del nuevo milenio, para otros
Desde hace aos se estn utilizando algu- en cambio, como los pases de Amrica del
no de estos mtodos, o la combinacin de Sur an no ha comenzado.
ellos, para evitar la trasmisin de agentes La mayora de estos mtodos utilizan com-
patgenos en hemoderivados. La albmina puestos, como el psoralen, azul de metileno
humana sufre un proceso de pasteurizacin o riboflavina, que tienen gran afinidad con
es decir, un calentamiento a 60 grados por 10 los cidos nucleicos provocando un dao
horas, siendo ste uno de los procedimientos permanente e irreversible en las bacterias,
ms antiguos. En 1940, Edwin Cohn realiza virus y parsitos mediante el agregado, por lo
el fraccionamiento del plasma por etanol y general, de irradiacin ultravioleta (93). Las
la obtencin de la albmina que se encon- clulas que carecen de ncleo como las pla-
traba en la fraccin V. El 7 de diciembre de quetas y los glbulos rojos no son afectadas
1941 los japoneses invaden Pearl Harbour en por este sistema. Sin embargo, esta tecnologa
Hawai y se usan inmediatamente las reservas no puede usarse para las infusiones de clulas
de albmina para el tratamiento del shock progenitoras hematopoyticas (stem cells), de
producido por las heridas de guerra. Desde linfocitos y/o granulocitos por ser clulas nu-
ese entonces no se han reportado casos de cleadas. La aplicacin de esta tcnica adems,
trasmisin de enfermedades infecciosas por la hara innecesaria la irradiacin gamma de los
administracin de albmina humana. hemocomponentes celulares para evitar la
En la dcada del 80 la catstrofe producida reaccin de injerto versus husped como se
por el SIDA por los concentrados de los fac- realiza hasta el momento actual (94).
tores de la coagulacin contaminados obliga Por lo menos cuatro firmas comerciales,
a la investigacin sobre mtodos de inactiva- han desarrollado procedimientos para inacti-
177
var patgenos en los hemocomponentes. Bax- HBV, HCV, CMV y HTLV) o sin ella (Parvo-
ter Healthcare Corporation (Chicago, Illinois) virus B19), bacterias gram negativas (Yersinia
y Cerus Corporation (Concord, California) enterocoltica, E. coli) o gram positivas (Sta-
han ideado un sistema de inactivacin de pa- phylococcus epidemidis, aureus o el Bacillus
tgenos denominado Intercept Blood System cereus), protozoarios (Tripanosoma cruzi),
que consiste en el agregado de psoralen sint- Treponema pallidum y patgenos emergentes
tico S59 para los concentrados de plaquetas y como el virus del NO y el coronavirus del
plasma, mientras que utiliza el psoralen S303 SARS. La mayora de estos trabajos fueron
para los concentrados de glbulos rojos, con presentados en el congreso de la Ameri-
una irradiacin de luz ultravioleta durante no can Association of Blood Bank (AABB) en
ms de 10 minutos. Esta tecnologa fue pri- noviembre del 2003 y en el de la American
meramente desarrollada en concentrados pla- Association of Hematology (ASH) en diciem-
quetarios a los que se les agreg altos niveles bre del 2003, ambos realizados en San Diego-
de patgenos previamente a la inactivacin California.
fotoqumica. El comportamiento in vivo de En otro trabajo reciente se evalu tambin
los concentrados inactivados fue evaluado en esta tecnologa en las plaquetas obtenidas por
un modelo animal (95). Un reciente estudio afresis no mostrando el procedimiento de
toxicolgico fue desarrollado para determinar inactivacin la alteracin de la funcin pla-
la seguridad de esta nueva tecnologa que usa quetaria in vitro (98). El sistema Intercept ha
psoralen y luz ultravioleta (96). demostrado tambin ser efectivo para inactivar
El 15 de marzo del 2003, la revista Blood los leucocitos contaminantes de los concentra-
de la American Society of Hematology publi- dos plaquetarios (inhibicin de la replicacin
ca los resultados del trabajo denominado euro y de la sntesis de citoquinas) lo cual puede
SPRITE, un trabajo europeo multicntrico, utilizarse para prevenir la reaccin de injerto
clnico fase III, realizado para confirmar la versus husped que hasta ahora era suprimida
eficacia teraputica y de seguridad del siste- por la irradiacin gamma (99). Antes de apli-
ma Intercept en los concentrados plaquetarios car esta tcnica a la inactivacin de patgenos
obtenidos de buffy coat y transfundidos en se us el 8-methoxypsoralen con luz ultravio-
pool (97). Concentrados de plaquetas con- leta (PUVA) en el tratamiento de la psoriasis
vencionales tratados con el sistema Intercept y como terapia ex vivo del linfoma cutneo a
fueron suministrados a 103 pacientes con clulas T o sndrome de Szary. El psoralen
trombocitopenia por cncer o trasplante de puede provocar reacciones alrgicas en algu-
clulas madres hematopoyticas pertenecien- nas personas y eritema en los neonatos que
tes a centros asistenciales del Reino Unido, estn bajo tratamiento de fototerapia. En un
Francia, Holanda y Suecia. Los resultados trabajo prospectivo y multicntrico europeo
mostraron que los concentrados plaquetarios se evalu la seguridad de 5106 transfusiones
a los que se les realiz esta tecnologa de de plaquetas inactivadas por Intercept Blood
inactivacin de patgenos, establecida para System demostrndose que en el 99.2% de
aumentar la seguridad sangunea, no sufrieron las transfusiones se presentaron sin reacciones
alteraciones de la funcin in vivo, sin producir adversas relacionadas a esta tecnologa (100).
adems, aumento de reacciones adversas en el Otra empresa Gambro BCT (actualmente
receptor. Esto fue el factor determinante para Caridien) conjuntamente con Navigant Biote-
que el sistema Intercept fuera aprobado para chnologies han desarrollado tambin una tec-
su uso clnico en Europa a partir del ao 2003. nologa de reduccin de patgenos (PRT) de
En julio de 2007, tuvimos oportunidad de los hemocomponentes basados en el mismo
observar esta nueva tecnologa precisamente principio pero utilizando riboflavina (vitami-
en el servicio de Donacin de Sangre de la na B2) y luz ultravioleta en lugar de psoralen,
Cruz Roja de Madrid que dirige Emma Cas- para el tratamiento de los concentrados pla-
tro Izaguirre (www.donarsangre.org). quetarios (101). Este sistema puede aplicarse
Se ha demostrado, que esta tecnologa para la inactivacin de patgenos en plasma,
inactiva patgenos que contengan ARN o concentrados de plaquetas y glbulos rojos.
ADN (inhibe la replicacin) como por ejem- Se utiliza tambin el azul de metileno junto
plo: virus con cubierta lipdica ( el HIV 1-2, a la luz ultravioleta (Maco-Pharma Maco-Tro-
178
nic System) para la inactivacin de patgenos vimos, el 80% de la poblacin mundial tiene
en el plasma humano (102) (103). acceso solamente al 20% de la reserva mun-
Si bien con esta tcnica no se alterara la dial de sangre tamizada.
funcin de los factores de la coagulacin exis-
tira un pequeo descenso en la concentracin
de los mismos.
El cuarto sistema de inactivacin de pat-
genos desarrollado utiliza el agente qumico
Inactine PEN110 que se adhiere por uniones
electrostticas a las molculas de los cidos
nucleicos. Luego de la leucoreduccin de los
concentrados de eritrocitos o de la sangre
total se adiciona PEN110 durante 24 horas a
temperatura ambiente (23 centigrados) y el
plasma junto con las protenas plasmticas se
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 Captulo 10

Historia de la
Coagulacin de la Sangre
Hipcrates, Aristteles y Galeno descri- ba que la red de fibras est compuesta por la
ban que cuando la sangre fresca flua del aglutinacin de filamentos ms pequeos que
cuerpo coagulaba en unos pocos minutos. Sin viajan en el torrente circulatorio, separadas
embargo, no asociaron la coagulacin con la entre s gracias a la fuerza del corazn, y que
hemostasis. Establecieron la teora del contac- al cesar el movimiento de la sangre, ocurra la
to con el aire y del enfriamiento. Los antiguos agregacin de sus partes con la consiguiente
filsofos y mdicos griegos pensaban que la coagulacin (3). Cuando cesa la circulacin
solidificacin de la sangre se produca por deca, la sangre tiene la consistencia del barro
enfriamiento. Galeno sostena que la sangre similar al que muestran los quesos y requeso-
que se aleja del corazn perda el calor innato nes cuando su sustancia est cuajada.
y al enfriarse se haca espesa y se coagulaba, Por su parte Harvey pensaba que la sangre
como la transformacin del agua en hielo. contena una fuerza que la mantena en su
Este concepto no sufri cambios por ms de estado lquido y que al extraerla de los vasos
quince siglos. William Harvey, en su obra De sta se perda (teora de la fuerza vital).
Motu Cordis, publicada en el ao 1628, an En el siglo XVII an se discuta si la coa-
sostena el concepto aristotlico, basndose gulacin slo se produca con la muerte o si
en la teora del enfriamiento (1). poda ocurrir en el interior de los vasos como
El ingls William Hewson rebati la teora un evento durante la vida. En el ao 1731, el
del enfriamiento en la segunda mitad del siglo cirujano francs Jean Louis Petit describi,
XVIII, pues observ que ocurre coagulacin luego de una ciruga de amputacin de un
bajo condiciones variables de temperatura. brazo, que se formaban cogulos en arterias
Demostr que la sangre recin extrada se lesionadas que detenan la hemorragia y no
coagula a mayor velocidad y que sta no se slo como consecuencia del enfriamiento cor-
coagula por enfriamiento, sino por calor. En poral que sigue a la muerte (4).
contra de la teora de Galeno encontr que Fue la primera vez que la coagulacin
el fri retrasaba o impeda la coagulacin. sangunea fue relacionada con la hemostasis
Adems, poda ocurrir sin la presencia de eri- recin dos milenios despus de las observa-
trocitos concluyendo que es una propiedad ciones de Hipcrates, Aristteles y Galeno.
exclusiva del plasma (2). A su vez, la hemorragia como enfermedad
Con la teora de la circulacin sangunea no fue reconocida hasta que tambin en el
descrita por Harvey en 1628, los fisilogos de siglo XVIII, en el ao 1734 Paul Werlhof,
la poca atribuan al movimiento de la circu- mdico de la corte inglesa de Jorge II, des-
lacin sangunea varias propiedades como por cribe el prpura (5). En el siglo siguiente, ya
ejemplo, mantener a la sangre en su estado conociendo la fibrina descrita por Malphigi y
lquido (luego fluido). Por el contrario, la la idea de Hewson que la coagulacin era una
cesacin del movimiento produca la coa- propiedad del plasma, Schmidt describe la sus-
gulacin. Este concepto fue mantenido por tancia procoagulante el fermento de la fibrina
Marcelo Malphigi, quien estudiando los co- (luego trombina) desarrollando el concepto de
gulos cadavricos mediante lavados elimin las reacciones enzimticas de la coagulacin.
los eritrocitos y descubri la fibrina. l pensa- Ms tarde, Cornelius Pekelhearing descubre
183
su precursor la protrombina. Entre 1877 y En 1939 Jorpes publica la primera edicin
1879, Olav Hammerstein asla por primera vez de su monografa sobre La heparina en el
el fibringeno y establece que la cantidad de tratamiento de la trombosis. Luego del des-
fibrina generada as como la velocidad de la cubrimiento del dicumarol como anticoagu-
coagulacin varan con la cantidad de calcio lante publica la segunda edicin en 1946 que
presente. En 1899, Hammerstein observ que se encuentra en la biblioteca de la Ctedra de
el fibringeno no coagula al agregarle calcio Medicina Transfusional (Jorpes JE. Heparin
sino cuando ste se mezcla con trombina (6). in the treatment of trombosis, second edition,
Casi 150 aos despus, en el ao 1943, Oxford Medical Publications, Londres-UK).
Dees describe la tcnica de la coagulopieloli- Howell modifica el concepto sobre la coa-
totoma que consiste en la inyeccin de fibri- gulacin y en su tratado de fisiologa de 1919
ngeno, trombina y calcio en la pelvis renal sostiene que la heparina es una anti-trombina
para formar un cagulo firme que rellene que viaja en el plasma unida a la protrombina
completamente las cavidades renales quedan- para impedir la coagulacin y que la trom-
do incorporados en la malla de fibrina todos boplastina separa esta unin, liberando a la
los clculos presentes (7). A travs de pielo- protrombina para que, mediante la accin del
toma se realiza el frceps del cogulo con calcio, se convierta a trombina (14).
los clculos renales en su interior. La tcnica A mediados de la dcada de 1930 Armand
permite extraer clculos renales mltiples y Quick, desarroll un mtodo de laboratorio
pequeos de forma ms fcil , rpida y menos para reproducir la teora de la coagulacin de
traumtica para el rin. Morawitz. La prueba consista en aadir ex-
Conjuntamente con el urlogo Delger, uti- tractos de tejidos al plasma en presencia de
lizamos esta tecnologa en nuestro pas a prin- calcio para convertir la protrombina en trom-
cipios de la dcada de 1980 y los resultados bina y esta ltima transformar el fibringeno
fueron publicados en la Revista Argentina de en fibrina.
Transfusin (8). El trabajo de Quick fue rechazado ocho ve-
En el ao 1905 Paul Morawitz logr inte- ces por las revistas ms influyentes antes de
grar los conocimientos de los cuatro factores ser publicado en el ao 1936, debido a que se
descubiertos hasta ese momento (fibringeno, fundamentaba en la teora de Morawitz y no
protrombina, calcio y factor de los tejidos) en coincida con la teora de Howell (15). Como
una teora donde la coagulacin ocurre en dos slo se conocan cuatro factores, se pensaba
etapas enzimticas. La primera era la conver- que el proceso se iniciaba al activar la pro-
sin de la protrombina en trombina mediante trombina, lo que explica el nombre con el que
la accin de la trombokinasa (factor tisular) y se conoce hasta la actualidad esta prueba de
calcio. En la segunda, se produca la transfor- la coagulacin (tiempo de protrombina, TP).
macin del fibringeno en fibrina mediante la Quick observ que existan algunas dis-
accin de la trombina (9). crepancias con los resultados del TP. Cuando
William Henry Howell estudi el factor ti- la tcnica era realizada horas despus de
sular, al que dio el nombre de tromboplastina, haber sido extrada la muestra, el tiempo de
trmino que se ha empleado hasta la actuali- coagulacin se prolongaba y si se realizaba
dad (10). Jean MacLean estudiante de medi- inmediatamente ste se acortaba. Adems,
cina y discpulo de Howell descubri en 1916 comprob que si se agregaba plasma tratado
un anticoagulante, al que luego Howell en con cumarnicos el tiempo se prolongaba.
1918 llam heparina por provenir de extractos En el ao 1947 Quick, postul la existencia
de hgado (11). de otros dos factores, el factor V que acelera
En 1939, Brinkhous y colaboradores en- la coagulacin (cofactor) y que se destruye
cuentran que la heparina acta slo en presen- con el almacenamiento (lbil), y un factor VI
cia de una protena plasmtica ahora conocida o factor estable (16). Este ltimo posterior-
como cofactor de la heparina o antitrombina mente fue eliminado de la lista de los factores
III (12). Se le atribuye al bioqumico sueco de la coagulacin ya que era una variante del
Erick Jorpes, del Instituto Karolinska de Esto- factor V.
colmo, la identificacin de la estructura qu- Casi de forma simultnea, Paul Owren, en
mica de la heparina (13). Noruega, tambin descubri el factor V (17).
184
 En el ao 1949 Andr de Vries (18) propu- en su revisin de la historia de esta coagu-
so la existencia de un factor que mejora la con- lopata, que la palabra hemofilia es anterior
versin de la protrombina en el suero, ste fue dado que en el museo de arte de Viena se
descrito en forma independiente en el mismo encuentra la obra de 1570 La gurison de l
ao por Benjamn Alexander y por el mismo hmophilique (22). Muchas veces se conoce
Owren en el ao 1950 (19). El nuevo factor a la hemofilia como la enfermedad real
se denomin convertina y proconvertina a su dado que la padecieron diversos miembros de
precursor y le correspondi el nmero VII. las familias reales europeas.
La primer referencia vinculada con la he- La ms famosa portadora de hemofilia de
mofilia es probablemente la que se encuentra la historia fue Victoria, reina de Inglaterra y
en el Talmud y en los textos hebreos del siglo abuela de la mayora de la realeza europea
II DC, donde se fija la norma de no circundar (21). La reina que asume el trono a los 12
a los nios cuando otros hijos de la misma aos se entera que es portadora de la enferme-
madre hubieran fallecido por hemorragia a dad a los 22 aos, en 1853, con el nacimiento
raz de la circuncisin. Maimnides establece de su octavo hijo, el cuarto varn Leopold que
que si un nio muere despus de la circun- era hemoflico y falleci de una hemorragia
cisin y al segundo hijo le pasa lo mismo, cerebral a los treinta y un aos tras una cada
aunque sea de diferente padre, el tercero no en la ciudad de Cannes en Francia.
debe ser circuncidado. Este mdico, lder del Antes de tener el octavo hijo, la reina deci-
judasmo medieval, nacido en Crdoba en di que no pasara por el sufrimiento de los
el sur de Espaa en el ao 1135, establece siete partos previos y solicit que se le admi-
claramente que la enfermedad hemorrgica nistrara anestesia, una verdadera novedad en
es trasmitida por la madre a sus hijos varones la poca. La experiencia fue ampliamente
independientemente de su o sus padres. satisfactoria y Victoria bendijo la droga, a su
La comunidad israelita-sefarad del Uru- mdico y a la Providencia por traer al mundo
guay declar el ao 2004 como el ao de Mai- a Leopold sin dolor.
mnides conmemorando el 800 aniversario de Dos de las cuatro hijas de Victoria, Alicia
su muerte el 13 de diciembre de 1204 (www. y Beatriz, eran portadoras de esta enferme-
smu.org.uy). Antonio Turnes escribe un libro dad, aunque no lo supieron hasta dar a luz.
Maimnides, el sabio sefarad, publicado Un nieto Frederick, falleci a los dos aos;
por la Editorial Granada, donde describe el otro falleci tras una ciruga y cuatro bisnie-
legado cientfico, filosfico y teolgico de tos de las familias reales inglesa, espaola,
este sabio mdico judo-espaol. alemana y rusa murieron prematuramente.
John Conrad Otto, un mdico de Filadelfia Una de las nietas de la reina de Inglaterra,
en USA, en 1803 realiza la primera descrip- Alexandra (hija de Alicia) se cas con el zar
cin del cuadro clnico de la hemofilia y la ruso Nicols II, tuvieron a Alexis Nicolaie-
precisin de su carcter hereditario. Describe vich en 1904, tambin con hemofilia, lo cual
una familia de apellidos Smith-Shepard cuyo probablemente contribuy a la cada de un
linaje comienza en Plymouth en 1730 (20). imperio. A Alexandra, mujer muy emotiva y
Los hombres miembros de esta familia san- religiosa, le angustiaba ser incapaz de aliviar
gran ante mnimos traumatismos y a veces los sufrimientos de su hijo tras una hemorra-
son causa de muerte. Sin embargo, no todos gia interna que dur once das. Tal era su des-
los varones son enfermos. A pesar de que esperacin que recurri a un monje, Grigory
las mujeres no tienen hemorragias pueden Rasputn, con fama de mstico y curandero.
trasmitir la coagulopata a sus hijos varones. l narraba historias al nio, tranquilizndolo
Luego, Otto analiza otras familias de simila- hipnticamente y acortaba sus hemorragias.
res caractersticas que le son enviadas para su La opinin de Alexandra era que Dios haba
estudio por colegas. enviado a su familia a un salvador. El domi-
El nombre hemofilia (love of blood), nio de Rasputn luego fue tal que Alexandra
trmino apropiado o no para describir esta presion a Nicols para nombrarlo ministro.
enfermedad, fue aplicado por primera vez por Esta designacin fue desastrosa, llevando al
Hopff de la Universidad de Zurich, en el ao colapso econmico a la nacin. Finalmente, al
1828 (21). Sin embargo, Brinkhous expresa, concluir el ao 1916 y viendo que su gobier-
185
no se derrumbaba, un grupo de aristcratas mujeres tienen probabilidad de presentar los
asesin a Rasputn. Tres meses ms tarde, el dos cromosomas X alterados y sufrir la enfer-
zar abandon el trono. Un ao y tres meses medad. Por ello es que no se recomienda la
despus, los bolcheviques lo asesinaron junto co-sanguinidad en familias de hemoflicos.
a toda su familia. La madre de Victoria era Victoria de Sajo-
La hija menor de la reina Victoria, Beatriz nia Coburgo Gotha y esa familia nunca haba
se cas con Enrique de Battenberg. De sus presentado hemofilia. El padre de Victoria era
tres hijos varones uno fue sano y los otros Eduardo de Hannover que era una familia de
dos murieron de hemofilia, Mauricio en 1914 linaje con pedigree conocido donde tampo-
y Leopoldo en 1922. La nica hija mujer co exista ningn antecedente de hemofilia.
Victoria Eugenia de Battemberg fue reina de Adems, la nica forma que el padre trasmita
Espaa por su matrimonio con Alfonso XIII y el cromosoma X alterado es que l sea hemo-
tuvieron seis hijos, dos mujeres y cuatro varo- flico y Eduardo no lo era. Actualmente, el
nes. El primer hijo Alfonso fue circuncidado apellido de la familia real es Windsor ya que
siguiendo una costumbre de la corte espaola durante la primera guerra mundial se opt por
y la dificultad para detener el sangrado fue el cambiarlo para evitar un apellido alemn que
primer signo de hemofilia. Gonzalo tambin no era grato a los ingleses.
fue hemoflico y ambos fallecieron por lesio- La explicacin de la aparicin sbita de
nes leves en accidentes automovilsticos. Los la hemofilia en el octavo hijo de Victoria se
otros dos hijos varones, Jaime y Juan de Bor- debera entonces a una mutacin gentica.
bn y Battenberg no tuvieron la enfermedad. Sin embargo, un rumor establece que Victo-
Juan fue el padre de don Juan Carlos el actual ria podra ser hija bastarda de un amante he-
Rey de Espaa. moflico de su madre. De haberse conocido
Un dato interesante de esta historia es que esto y demostrado en su poca, seguramente
el mdico obstetra que asisti a la reina de Isabel II no sera hoy la reina de Inglaterra ni
Espaa en su ltimo parto Sebastin Reca- Juan Carlos de Borbn el rey de Espaa. sta
sens y Girol obtuvo un doctorado Honoris es una de las pruebas de que el sexo puede
Causis por la Universidad de la Repblica cambiar la historia en el libro publicado por
Oriental del Uruguay. Jos Enrique Pons.
La hemofilia se hereda ligada al sexo, el Actualmente, las mutaciones genticas en la
gen se encuentra en el cromosoma X. Como hemofilia son determinadas por biologa mole-
los varones tienen un cromosoma X, si este cular y una vez caracterizadas son ingresadas
gen se encuentra alterado se manifestar cl- a bases de datos mundiales. Las de hemofilia
nicamente la enfermedad. En el caso de las A en HAMSTeRS (Hemophilia A Mutation,
mujeres, a pesar de tener un cromosoma X Structure, Test, Resource Site) www.euro-
alterado, el otro por lo general compensa la pium.csc.mrc.ac.uk y las de hemofilia B en
produccin del factor de la coagulacin y la www.umds.ac.uk/molgen.
enfermedad no se manifiesta clnicamente. Se Algunas mutaciones producen niveles de
dice entonces que las mujeres portan la enfer- factores de la coagulacin extremadamente
medad y la trasmiten pero no la sufren. En el bajos por lo cual mujeres pueden tener mani-
Uruguay, el primer estudio de mujeres porta- festaciones hemorrgicas. Lo ms frecuente
doras de hemofilia lo realizamos en la Ctedra es que presenten hematomas fciles, perodos
de Hemoterapia. Los resultados del trabajo menstruales prolongados e intensos (menorra-
Asesoramiento gentico: determinacin de gias) o sangrados ante extracciones dentarias
portadoras de hemofilia A fue presentado o cirugas. En el ao 2008, se estudi en la
en el Segundo Congreso Latinoamericano Ctedra de Medicina Transfusional una fami-
de Hemoterapia e Inmunohematologa que lia de San Gregorio de Polanco donde algunas
se realiz en Buenos Aires en noviembre de mujeres sufran menorragias y hematomas
1982 y en el XV Congreso de la Federacin fciles en las cuales se encontr que eran por-
Mundial de Hemofilia que se desarroll en tadoras de hemofilia B con niveles bajos de
Estocolmo-Suecia en junio de 1983. factor IX. La biologa molecular utilizando la
Sin embargo, cuando se casa una mujer tcnica de PCR demostr la presencia de una
portadora con un hombre hemoflico sus hijas mutacin c.835G-A asociada al cambio mis-
186
sense p.233 Ala-Thr. Los resultados fueron Technology de Toronto. Estuvo empleado por
presentados por Gabriela Rivas, asistente de varios aos como fotgrafo del Hospital de
la Ctedra, en la VIII Jornada Latinoamerica- Sick Children de Toronto y tambin trabaj
na de Hematologa, Inmunologa y Medici- como taxista. Luego fue un activo luchador
na Transfusional, III Taller Internacional de de la Canadian Haemophilia Society (CHS).
Hemofilia y VI Congreso Cubano de Hema- Su nombre reaparece en la literatura mdica
tologa en mayo del 2009 en la Habana, Cuba. en 1992 cuando se estudia su genotipo y se
En 1936, Patek y Stetson (23) descubren reporta por Taylor una nueva mutacin (cis-
que al agregar plasma normal al plasma de un terna 206 serina) (27). El siguiente ao, a la
paciente con hemofilia se correga el tiempo edad de 46, fallece por el sndrome de inmu-
de coagulacin y sugirieron que en plasma nodeficiencia adquirida cuya infeccin con-
normal existe una fraccin que estaba ausen- trajo por la infusin de hemoderivados, justo
te en la hemofilia. Al ao siguiente, Patek y before Christmas el 20 de diciembre (28).
Taylor (24) caracterizaron este factor plasm- Luego de la descripcin de la enfermedad
tico y lo denominaron globulina anti-hemofi- de Christmas, Bigg y MacFarlane de Oxford,
lica (AHG). La deficiencia del factor VIII es publican la primera edicin del libro Human
ahora denominada Hemofilia A. Blood Coagulation and its Disorders (29).
En el ao 1947, en Buenos Aires, Alfredo En el ao 1953, Robert Rosenthal y cola-
Pavlosky, postul la existencia de dos tipos de boradores (30) describieron una tercera clase
hemofilia basado en que el tiempo de coagu- de hemofilia, que a diferencia de las anterio-
lacin de un paciente con hemofilia se abre- res, afectaba a dos mujeres y a un varn de
viaba al agregar sangre de otro hemoflico una familia. Atribuyeron a esta enfermedad
(25), y que la transfusin de plasma de ciertos el dficit de un factor al que llamaron ante-
pacientes con hemofilia tambin abreviaba el cedente tromboplastnico del plasma y la
tiempo de coagulacin de otro hemoflico. nombraron a la enfermedad Hemofilia C.
Rosemary Biggs, Stuart Douglas y Robert Varios aos despus a este factor se le asign
Macfarlane comunicaron haber encontrado el nmero XI y se le quit la denominacin
varios enfermos con una anomala de la coa- de hemofilia por no ser de herencia ligada al
gulacin diferente de la hemofilia clsica, a la sexo y tener un cuadro clnico diferente con
que llamaron enfermedad de Christmas (26) poca tendencia al sangrado.
por el apellido de un nio que la padeca Ste- En 1840, el cirujano Samuel Lane, des-
phen Christmas. A este factor se le denomin cribe en la revista The Lancet que el control
factor de Christmas y posteriormente corres- de una hemorragia postoperatoria en un nio
pondi al nmero IX. A los pacientes con su que padeca hemofilia A severa se realiz con
dficit en 1952 se los denomin hemoflicos B. la transfusin de sangre fresca. Hasta 1950
Stephen Christmas haba nacido el 12 de los pacientes hemoflicos se trataban con san-
febrero de 1947 y cuando su historia fue publi- gre total fresca. Birch en 1937 (31), en un
cada tena cinco aos. Stephen y su hermano estudio realizado en 98 pacientes con hemo-
mayor Robin eran hijos de padres britnicos. filia, encuentra que 6 pacientes han sobrevi-
Luego de la segunda guerra mundial la fami- vido hasta los 40 aos y que 82 han fallecido
lia emigra a Toronto en Canad y a la edad de durante la niez o adolescencia por accidentes
dos aos se le diagnostica la hemofilia en el triviales o ciruga menor.
Hospital Sick Children. No tena antecedentes Luego, aparece el plasma fresco como op-
familiares de sangrados y su tendencia hemo- cin teraputica y en la dcada de 1960, el
rrgica se not a los 20 meses de edad. En crioprecipitado presentado Judith Pool para el
1952 la familia retorna a Londres para visitar tratamiento de la hemofilia A (32). En esta era,
a sus familiares y durante esta estada consul- que podemos llamar de los hemocomponentes
ta en un hospital de donde envan una muestra en el tratamiento de la hemofilia, nos enfrent-
de sangre a Bigg y MacFarlane en Oxford. bamos a complicaciones que hoy, en la era de
Stephen fue el nico miembro de la familia los hemoderivados y factores recombinantes
que no renunci a su ciudadana britnica no se presentan. Los pacientes con hemofilia
para hacerse canadiense. Tena pasin por la B por ejemplo slo se trataban con plasma por
fotografa y estudi en el Ryerson Institute of lo cual ante una ciruga, para alcanzar niveles
187
hemostticos, debamos manejar el volumen En 1984, aparece el primer hemoderivado
administrando diurticos. En la hemofilia A, virus inactivado por calor y luego se desa-
con el uso de crioprecipitados de menor volu- rrollan las tcnicas de solvente-detergente
men se presentaban a veces reacciones pulmo- para los virus de cubierta lipdica (HIV, HCV,
nares severas como el sndrome de trastorno HBV) y la nanofiltacin para los virus desnu-
respiratorio agudo que publicamos con Hum- dos como el parvovirus B19 y hepatitis A (35).
berto Correa en 1982 (33). Los concentrados que se utilizan actualmente,
En la dcada de 1970, comienza la era de virus inactivados, han demostrado ser seguros.
los hemoderivados con la aparicin de los Tambin en 1984, se caracteriz y clon
primeros concentrados comerciales de facto- la estructura del gen del factor VIII (36) lo
res de la coagulacin liofilizados. Con ellos que permiti que en la dcada de 1990 se
se inicia el sueo de la familia de pacientes desarrollara el primer factor recombinante
hemoflicos dado que los concentrados no de uso comercial (37). En el nuevo milenio,
slo mejoran el tratamiento sino tambin la aparecieron los factores recombinantes de
calidad de vida. Comienza por ejemplo el tra- segunda y tercera generacin habilitados para
tamiento domiciliario con factor. Sin embargo, su aplicacin clnica (38) y los pegilados (pa-
en la dcada de 1980 este sueo se ve truncado ra aumentar la vida media) an en fase de
por uno de los mayores desastres iatrognicos experimentacin. En los comienzos del siglo
de la historia de la medicina en la que muchos XXI tambin se demostraron los beneficios
pacientes hemoflicos se infectaron con el de los protocolos de profilaxis frente al trata-
HIV y el virus de la hepatitis C por la infusin miento de los episodios hemorrgicos sobre
de estos concentrados de origen plasmtico. todo la profilaxis primaria en nios (40). En
Dado que se preparaban a partir de la mezcla el ao 2008 la FDA aprueba los factores de la
de plasma de un gran nmero de donantes, coagulacin recombinantes para ser usados en
la existencia de uno de ellos con infeccin los protocolos de profilaxis.
contaminaba todo el lote produciendo un gran Podemos afirmar que en el momento ac-
efecto amplificador. As, a nivel mundial, tual, contamos con los factores de la coagu-
entre el 70 y 90% de los pacientes que reci- lacin ms seguros desde el punto de vista
bieron factores de la coagulacin liofilizados de la trasmisin de patgenos los cuales han
se infectaron por estos dos virus. Pero, en los sido agregados a la lista de medicamentos
pases donde por razones de disponibilidad o esenciales de la OMS, en su ltima edicin de
econmicas no se utilizaron estos hemoderi- marzo del 2007. Pero, ante esta situacin del
vados, la incidencia de la infeccin por estos desarrollo cientfico, existe una paradoja en
dos virus fue mucho menor. En Uruguay, por el tratamiento actual de la hemofilia es decir,
ejemplo, donde los pacientes hemoflicos en una aparente contradiccin. Pues bien, en el
la dcada de 1980 se siguieron tratando con siglo de la biotecnologa en el que se dispone
plasma y crioprecipitados a partir de donantes de los mejores tratamientos de la enfermedad,
locales unitarios, en un estudio de vigilancia la Federacin Mundial de Hemofilia (WFH,
centinela que realizamos entre 1988 y 1992, www.wfh.org) establece que el 70% de los
en la Ctedra de Hemoterapia, encontramos pacientes no estn diagnosticados y el 75% no
8 (9%) de 87 pacientes estudiados infectados est tratado. Pensamos que, el objetivo fun-
por HIV y 24 (45%) de 53 eran RIBA positi- damental en los prximos aos ser entonces
vos para HVC (34). La determinacin serol- lograr la socializacin del tratamiento de la
gica obligatoria y rutinaria de los donantes de hemofilia.
sangre para HIV en Uruguay se realiz a partir Importantes avances se han hecho en los
del ao 1988 (Decreto PE 233/988) y desde ltimos aos desde el punto de vista gentico
1995 para HCV (Decreto PE 31/995). y de la terapia celular. Mediante diagnstico
Actualmente, varios de estos pacientes in- gentico pre-implantacional (DGP) se han
fectados por HCV, antes del ao 1995, estn obtenido embriones libres de hemofilia. En el
siendo tratados en la Ctedra de Medicina Hospital Virgen del Roco de Sevilla ya se han
Transfusional con interfern alfa pegilado y realizado algunos casos segn lo comenta-
ribavirina segn el protocolo del Fondo Nacio- do por Ramiro Jos Nez de la Unidad de
nal de Recursos. Hemofilia de ese hospital quien nos visit
188
cientficamente en abril de 2009 en las Jorna- padecimiento hemorrgico predominaba en
da de Retos clnicos y nuevas oportunidades mujeres. En esta dcada qued demostrado
en el tratamiento de la Hemofilia que se que lo descrito por von Willebrand estaba ge-
realiz en Montevideo. El trasplante heptico neralmente relacionado con un descenso del
cura la hemofilia, pero en lugar de trasplantar FVIII en sangre pero, los cientficos se perca-
el rgano se est utilizando la terapia celular. taron que los miembros de una misma fami-
En un estudio realizado en un modelo animal lia de hemoflicos tenan niveles igualmente
la infusin de clulas progenitoras endote- bajos de FVIII mientras que en las familias
liales a ratones hemoflicos proliferan en el con enfermedad de von Willebrand (EvW)
endotelio de los sinusoides hepticos y pro- los valores variaban. En esta poca, comenz
ducen niveles adecuados de factor VIII (41). a utilizarse la infusin de plasma para tratar
Todos estos adelantos, quizs en un futuro estas patologas. Se realiz una transfusin
no muy lejano, nos pueden llevar a afirmar de plasma de un paciente con hemofilia a uno
que la hemofilia ocurri desde los genes rea- con EvW provocando un lento aumento del
les hasta la terapia gnica. FVIII, que se mantena unos das para luego
En el ao 1926, Eric von Willebrand en decaer. Por el contrario, al transfundir plasma
Finlandia describi un trastorno hemorrgico a la inversa de EvW a hemoflico los valores
en 23 de 66 miembros de una familia en las del FVIII permanecan iguales. As, se descu-
Islas Aland (42). Se encontraban afectados bri que en los casos de EvW se encontraba la
ambos sexos, el tiempo de hemorragia o de deficiencia de un nuevo factor plasmtico que
sangra se mostraba alargado, con un recuento poda ser corregida con la infusin de plasma
plaquetario normal y un tiempo de coagula- hemoflico o normal (44).
cin con una retraccin del cogulo normal. En la dcada de 1960, se estableci que
Von Willebrand distingui estas caracte- un antibitico, la ristocetina, estimulaba la
rsticas, reconoci una base gentica y llam agregacin plaquetaria en personas normales
al trastorno seudohemofilia hereditariaya y con hemofilia pero no en la EvW.
que los pacientes no presentaban hemartrosis Si se agregaba plasma pobre en plaquetas
o sangrados profundos como en la hemoflia de una persona normal o hemoflica a un
ni tampoco un alargamiento en el tiempo de plasma rico en plaquetas de un paciente con
coagulacin. Identific en forma incorrecta EvW el antibitico agregaba las plaquetas. Se
un patrn de herencia dominante ligada al demostr que el defecto en la funcionalidad
cromosoma X. Una de las pacientes afec- plaquetaria no se deba a una alteracin de
tadas era Hjrdis, que en el momento del esta clula sino a un factor externo (www.
diagnstico tena cinco aos y falleci a los vwd-diagnostico.blogspot.com/2008/08).
trece despus de su cuarto perodo menstrual Cuando se inyectaba FVIII semipurificado
por menorragias. Cuatro de las hermanas de a un grupo de conejos, estos producan anti-
Hjrdis haban muerto entre los 2 a 4 aos y cuerpos que reconocan una sustancia presente
tambin se haban producido muertes en el en las personas con hemofilia. Esta sustancia
perodo neonatal. fue llamada antgeno del factor VIII (FVIIIR.
En 1928, George Minot de Boston, descri- Ag). Posteriormente se descubri que se tra-
bi cinco casos clnicos en que los tiempos taba de dos factores diferentes, el FVIII y el
de sangra estaban prolongados pero contra- FvW que podan disociarse. Finalmente, en
riamente a lo descrito por von Willebrand el 1985 el FvW fue clonado, secuenciado por
tiempo de fragilidad capilar dio negativo. Al primera vez y se pudo estudiar la relacin en-
continuar la investigacin se le asign a esta tre su estructura y funcin.
enfermedad el nombre de hemofilia vascu- El FvW es codificado por un gen del brazo
lar porque se pensaba que era un desorden corto del cromosoma 12 (45) y se expresa
de los vasos sanguneos (43). exclusivamente en dos tipos de clulas el en-
En la dcada de 1950 se descubri que dotelio vascular y los megacariocitos donde
la hemofilia estaba ligada al sexo por lo que se sintetiza la glicoproteina multimrica. Se
afectaba slo a los hombres. Se conoci una almacena en los cuerpos de Weibel-Palade
nueva diferencia entre ambas enfermedades de las clulas endoteliales y en los grnulos
ya que von Willebrand haba encontrado el alfa de las plaquetas (46). El FvW es libe-
189
rado a la sangre por estmulos fisiolgicos y parenteral o nasal y la infusin intravenosa
farmacolgicos incluyendo los cambios en la de concentrados FVIII/FvW de origen plas-
fuerza del flujo sanguneo, la trombina y la mtico dado que hasta el momento no exis-
desmopresina. ten factores recombinantes. Los factores VIII
En 1977 Pier Mannucci de Miln, demues- recombinantes carecen de actividad de FvW.
tra que la desmopresina (DDAVP) puede au- En el ao 2008, se ha introducido comer-
mentar tanto los niveles de factor VIII como cialmente en Uruguay un concentrado de
de factor von Willebrand en algunas moda- FvW/FVIII de origen plasmtico doblemente
lidades de hemofilia y enfermedad de von inactivado (calor y solvente detergente), de alta
Willebrand (47). pureza con 450UI de FVIII y 400UI de FvW.
El FvW tiene tres funciones principales. En un futuro se plantean avances teraputi-
En primer lugar es la molcula adhesiva ms cos adicionales como el uso de interleuquina
potente del organismo. Cuando se produce 11 como complemento de la administracin
una lesin del endotelio, une a las plaquetas a de desmopresina y el FvW recombinante.
travs de su receptor GPIb/IX al colgeno del El factor X fue descubierto por el estudio
subendotelio vascular. Facilita la agregacin de dos pacientes con una tendencia hemorr-
plaquetaria y por ltimo, se une al FVIII pro- gica congnita. La paciente Audrey Prower
tegindolo de su degradacin por la protena de 22 aos de edad consult en el University
C (48). College Hospital de Londres en 1956 para
La EvW ha sido dividida en dos gran- ser investigada por su tendencia hemorrgica
des categoras que reflejan su fisiopatologa: previo a una extraccin dentaria. Ella tena
variantes cuantitativas y cualitativas. Los tipo una historia anterior de dos sangrados impor-
1 y 3 son variantes cuantitativas y se refieren a tantes luego de dos extracciones dentarias en
la disminucin parcial o total del FvW. El tipo 1939 y 1945 y una hemorragia profusa luego
2 son variantes cualitativas. Segn la ltima de una amigdalectoma a la edad de 8 aos
clasificacin revisada en 2006 por la Socie- que requiri transfusiones de sangre. Su her-
dad Internacional de Trombosis y Hemostasis mano muri luego de una amigdalectoma por
(ISTH) , subdivide al tipo 2 en cuatro varian- hemorragia a los 5 aos. Ella tena menorra-
tes: 2A, 2B, 2M y 2N o Normandy de acuerdo gias pero no relata hematomas fciles ni san-
a especficos detalles del fenotipo. grados importantes cuando se cortaba o gol-
El tipo 1 es el ms frecuente. Gill y cola- peaba. En esta ocasin, luego de la extraccin
boradores en 1987 encontraron que el 77% de dentaria, tuvo sangrados intermitentes durante
los pacientes del tipo 1 tenan el grupo san- 8 das que fueron tratados con la aplicacin de
guneo 0 que es mayor que la prevalencia de fibrina y trombina local. No fueron necesarias
dicho grupo sanguneo en la poblacin (49). transfusiones (50) (51).
El tratamiento de la EvW comenz en la Al mismo tiempo, en 1957, Cecil Hougie
dcada de 1950 administrando plasma, des- y colaboradores (52) de Chapel Hill de Caro-
pus de 1965 con crioprecipitado, luego con lina del Norte en USA describen un paciente,
concentrados de FVIII de pureza intermedia Rufus Stuart de 36 aos que presentaba epis-
que contienen aproximadamente la mitad de taxis recurrentes, hematomas fciles y ocasio-
unidades de FvW con respecto a los niveles nalmente hemartrosis. En diciembre de 1955
de FVIII en el mismo producto. present una particular hemartrosis severa
Actualmente, el tratamiento puede divi- de la cadera derecha que result en anemia
dirse en dos tipos. Primero, terapias coadyu- y debi ser transfundido con una unidad de
vantes para producir un efecto hemosttico sangre fresca. El rbol genealgico fue estu-
indirecto. Por ejemplo, en las mujeres con diado en detalle (164 miembros de la familia)
menorragias el uso de estrgenos y antifibri- llegndose a la conclusin de una herencia au-
nolticos como el cido tranexmico (transa- tosmica recesiva.
mina) que fue descubierto por Dubber y co- Frecuentemente Stuart venda su plasma a
laboradores en 1965. Agentes hemostticos las compaas comerciales que lo utilizaban
tpicos como el gel de fibrina en extracciones para producir reactivos de diagnstico. Siendo
dentarias. Segundo, terapias directas que ele- un fumador de larga data desarrolla un carci-
van el FvW en sangre como la desmopresina noma de pulmn el cual es resecado quirrgi-
190
camente pero lamentablemente lo conduce a se haban descrito tantos factores con nom-
la muerte el 16 de enero de 1989 a la edad de bres y propiedades diferentes que creaban
70 aos. confusin. En este mismo ao se estableci el
El plasma de ambos pacientes reacciona- Comit Internacional para Nomenclatura de
ban igual en el laboratorio y la deficiencia del los Factores de la Coagulacin (Internacional
nuevo factor se denomin inicialmente Suart- Committee for the Nomenclature of Blood
Prower y luego factor X. Tanto el dficit de Clotting Factors) bajo la presidencia del pro-
factor IX (Christmas) y del factor X (Stuart- pio Wright y cont con 23 miembros entre los
Prower) fueron detectados por su tendencia que sobresalen Kenneth Brickhous, Robert
hemorrgica. Mac Farlane, Paul Owren, Alfredo Pavlosky,
En el ao 1955, Oscar Ratnoff de Case Armand Quick, Oscar Ratnoff, Walter See-
Western Reserve University en Cleveland, gers, Jean Pierre Soulier y Marc Verstraete.
USA comunic un defecto en la coagulacin En Oxford, en el ao 1955, ocurri la primera
de un paciente de profesin ferrocarrilero reunin y luego de tres aos de deliberacio-
llamado John Hageman quien presentaba un nes, se denominaron con nmeros romanos
tiempo de coagulacin anormal pero sin ten- los factores del I al IX, los que fueron apro-
dencia al sangrado (53). El paciente de 37 bados en Roma en el ao 1958. Previamente
aos ingres al hospital en julio de 1953 para el primer investigador en numerar al factor
una ciruga de correccin de su obstruccin descubierto con nmeros romanos fue Paul
pilrica secundaria a una lcera duodenal Owren en 1947 con el factor V.
diagnosticada en 1943. No tena historia de En 1959, en la reunin de Montreal se le
sangrados previos a pesar de una amigdalecto- asign al factor Stuart-Prower en nmero X.
ma a los 6 aos y una extraccin dentaria a la En 1963, en Alemania se agregaron los
edad de 36. La operacin de gastrectoma par- factores XI y XII de acuerdo a la secuencia
cial con gastroyeyunostoma fue realizada con histrica de su descubrimiento y por ltimo
la administracin de 3500 ml de sangre fresca en 1963 en la reunin de Escocia se agreg
durante y despus del procedimiento. El san- el FXIII.
grado operatorio no fue excesivo y el posto- En 1964 el comit comienza a funcionar
peratorio se desarroll sin complicaciones. El como International Committee on Haemosta-
estudio del defecto in vitro de la coagulacin, sis and Thrombosis (ICHT) el cual promueve
que correga con plasma normal al igual que la la fundacin de la actual Sociedad Internacio-
mayora de los factores descubiertos anterior- nal de Trombosis y Hemostasis (Internatio-
mente, llev a describir un nuevo factor al que nal Society of Thrombosis and Haemostasis,
se le denomin con el nombre del paciente, y ISTH) a partir de 1969 (www.isth.org). La
despus se le asign el nmero XII. A la edad ISTH a diferencia del ICHT que solo se ocu-
de 52 aos Hageman fallece inesperadamen- paba de la coagulacin y enfermedades hemo-
te. En abril de 1968, sufre una fractura de la rrgicas agranda su temtica a los trastornos
hemipelvis izquierda por la cual es admitido plaquetarios, trombosis, fibrinolisis, trombo-
en el hospital. Estando internado, el da 12 lisis y enfermedades tromboemblicas.
desarrolla un cuadro sbito de insuficiencia Las publicaciones se realizan en la revista
respiratoria aguda con hipotensin y fallece. oficial de la ISTH, Journal of Thrombosis and
La autopsia revela que la causa de muerte fue, Haemostasis (JTH). El primer presidente de la
paradjicamente, un tromboembolismo pul- ISTH fue el Fritz Koller de Suiza quien junto
monar masivo (54). con De Vries y Alexander identifican el factor
En 1963 al factor estabilizador de la fibri- VII de la coagulacin.
na, que haba sido descrito por Robbins y A pesar de que luego de 1963 no se desig-
Laki en el ao 1944 y 1951 respectivamente, naron ms factores con nmeros romanos,
se lo denomin factor XIII (55)(56). otras importantes protenas que intervienen
En 1954 Irving Wright, profesor de Medi- en la coagulacin fueron descubiertas como
cina Interna en Cornell University, durante el factor Fletcher por Hathaway en 1965 (57)
una conferencia de trombosis propone la crea- y el factor Fitzgerald por Saito y colaborado-
cin de una nomenclatura general para deno- res en 1975 (58). Estos factores, que llevan
minar los factores de la coagulacin, dado que los nombres de los pacientes en los cuales
191
fueron descubiertos, al igual que Hageman lla el tiempo de coagulacin activado (TCA)
sin tendencia al sangrado pero con un exce- realizado a 37 grados. El TCA con celite, fue
sivo tiempo de tromboplastina parcial, fueron utilizado luego para medir la anticoagulacin
clasificados junto con el FXII como factores lograda por la heparina en los circuitos de
de contacto mostrando una interesante inte- circulacin extracorprea, como en la ciruga
rrelacin entre el sistema inflamatorio y el de cardaca, y su neutralizacin posterior con
coagulacin. protamina. Nosotros lo usamos a principio de
Estudios posteriores describen que el fac- la dcada de 1980 para controlar la anticoa-
tor Fletcher es idntico a la prekalicrena plas- gulacin por heparina en las leucafresis por
mtica y el Fitzgerald al kiningeno de alto filtracin donde se realizaba un circuito de
peso molecular el cual acta como co-factor circulacin extracorprea y al final del pro-
de la activacin de los factores XII y XI. cedimiento se neutralizaba la anticoagulacin
En el ao 1964 dos grupos de investigado- del donante con protamina (65).
res casi en forma simultnea, concibieron, La tromboelastografa (TEG) es una vieja
una serie de reacciones enzimticas secuen- tcnica (1948) que mide las propiedades vis-
ciales, en las que el producto de una activa a co-elsticas que participan en la formacin del
la siguiente y fue comparada con una reaccin cogulo (66). Actualmente, se ha desarrollado
en cascada. Este trmino an es utilizado en la la tromboelastometra rotacional (ROTEM)
comunidad cientfica. El concepto de cascada que mide propiedades viscoelsticas de la
de la coagulacin se debe a Robert MacFar- sangre anticoagulada o no, luego de la induc-
lane de Oxford en Inglaterra quien la publica cin de la coagulacin, lo cual intenta repro-
en la revista Nature (59) y a Oscar Ratnoff en ducir las propiedades reolgicas que ocurren
colaboracin con Earl Davie de USA quienes in vivo. Ofrece informacin til sobre todos
publican en la revista Science (60) el concep- los estados de formacin del trombo y de la
to de waterfall en el mismo ao. coagulacin. Mide el tiempo de formacin
Dicho modelo estableca que la coagulacin del cogulo, su estabilidad, firmeza midiendo
se inicia de dos maneras. Una por activacin la interaccin de las plaquetas y la polimeri-
del factor de contacto (XII), a lo que se deno- zacin de la fibrina as como la disolucin del
min va intrnseca y, otra a travs del factor cogulo (hemostasis primaria, secundaria y
VII y el factor tisular, a la que se denomin va fibrinolisis) (67).
extrnseca. Ambas vas producen la activacin La interpretacin de los resultados en tiem-
del factor X para generar la fibrina, a la que se po real, en las unidades de emergencia, cui-
llam va final comn. En el terreno clnico, dados intensivos o centro quirrgico (Point
pudieron identificarse posteriormente diferen- of Care), es fcil cuando se utilizan mtodos
tes enfermedades hemorrgicas al descubrir estandarizados dado que los resultados de RO-
deficiencias de los factores de la coagulacin, TEM se expresan grficamente y en nmeros
tanto hereditarias como adquiridas. con variaciones leves o intensas de los valores
En 1913, Lee y White describieron el tiem- normales. La hipotermia inadvertida en los
po de coagulacin de la sangre total (61) y pacientes quirrgicos puede incrementar el
en 1914 Howell el tiempo de coagulacin del sangrado. Las mediciones de ROTEM pueden
plasma o de recalcificacin (19). Sin embargo, ser ajustadas a la temperatura del paciente
los test de coagulacin que fundamentaban entre 22 y 42 centigrados (67).
la teora en cascada fueron principalmente La obtencin de resultados en tiempo real
el tiempo de protrombina descrito por Quick es de particular importancia en cirugas como
en 1930 que estudiaba los factores de la va la del transplante heptico y cardaca tanto
extrnseca y el tiempo de tromboplatina par- para el pre, intra y postoperatorio (68).
cial (PTT) descrito en 1953 por Landgdell, En la dcada de 1980 se cuestion el mode-
Wagner y Brinkhous (62) de la Universidad lo de la coagulacin en cascada basado en
de Carolina del Norte en USA, que analiza las vas extrnseca, intrnseca y comn. ste
los factores de la va intrnseca. En 1961, no era suficiente para explicar la hemorragia
Proctor y Rapaport (63) describen el tiempo grave que ocurre en los pacientes hemoflicos
de tromboplastina parcial activado con kaoln de manera que la va intrnseca perdi impor-
(KPTT). En 1966, Hattersley (64) desarro- tancia. Se corrobor que el principal mecanis-
192
mo que inicia la coagulacin es el complejo dios posteriores por Malpighi se establece una
del factor tisular unido a fosfolpidos y al separacin fsica entre sangre y tejidos. En el
factor VII activado. A este mecanismo se le siglo XIX, von Recklinghausen establece que
denomin va del factor tisular o va primaria los vasos sanguneos no deben ser denomina-
y a la activacin por contacto se le denomin dos simplemente tneles pues estn limitados
va accesoria. por clulas al igual que otros tejidos. Los es-
El concepto que la respuesta del organis- tudios realizados por Starling en 1896 sobre
mo para mantener la homeostasis del sistema el intercambio capilar sirven para corroborar
vascular se deba principalmente a procesos la teora de que el endotelio es una selectiva
que ocurran en los sistemas biolgicos del pero esttica barrera fsica. Despus, Heiden-
contenido (sangre) mientras que el continente hahn describe al endotelio como un sistema
se presentaba como una selectiva pero esttica celular secretorio activo.
barrera fisiolgica ha cado en desuso desde Los estudios de microscopa electrnica
ya hace varios aos. La respuesta del organis- de la pared vascular realizados por Palade en
mo frente a una variedad de procesos fisio- 1953 y los fisiolgicos por Gowan en 1959
patolgicos incluye interacciones celulares describen la interaccin entre los linfocitos y
del continente (endoteliales), del contenido el endotelio en las vnulas postcapilares (70).
(eritrocitos, plaquetas, leucocitos y clulas Luego, se desarrollan numerosos trabajos que
progenitoras circulantes) as como de factores demuestran las distintas funciones del endote-
solubles celulares o plasmticos. lio: sntesis, secrecin, almacenamiento, me-
La hemostasis es un mecanismo fisiolgi- tabolismo, inmunolgicas entre otras.
co complejo que trata de evitar el sangrado. El endotelio es considerado en la actuali-
En l intervienen las clulas de la sangre, la dad como un rgano extendido que regula el
pared vascular y protenas plasmticas. La tono vasomotor, el trfico de clulas y nutrien-
fluidez de la sangre es mantenida por un equi- tes, mantiene la fluidez de la sangre, mantiene
librio entre los factores procoagulantes por un el balance entre mecanismos pro y antinflama-
lado y los inhibidores fisiolgicos y el sistema torios, regula la respuesta inmune, sintetiza
fibrinoltico por otro. factores de crecimiento, participa de la gene-
Hasta hace algunos aos, el modelo humo- racin de nuevos vasos y programa la muerte
ral de la coagulacin se relacionaba con la celular. Interpreta cambios en la composicin
presencia de niveles plasmticos adecuados de la sangre y de las fuerzas mecnicas reci-
de factores proteicos (serinoproteasas) exis- biendo adems informacin de las clulas y
tiendo una relacin directa entre la intensidad de la matriz extracelular. Para la regulacin
del descenso del factor plasmtico y el riesgo del tono vascular produce xido ntrico (NO)
de hemorragia como ocurre en las hemofilias y prostaglandina (PGI2) que son vasodilata-
por ejemplo. dores o tromboxano A2, endotelina-1 (ET-1)
En la dcada de 1990, Dougald Monroe o angiotensina II (AT-II) que por el contra-
y Maureane Hoffman desarrollan un nuevo rio crean vasoconstriccin. Como elementos
modelo celular de la hemostasis donde las procoagulantes libera factor von Willebrand
clulas de la sangre y del endotelio regulan (FvW), factor tisular (FT), cofactores V y VIII
el proceso de la coagulacin en tres fases: e inhibidores de la fibrinolisis PAI-1 y PAI-2
iniciacin, amplificacin y propagacin (69). (plasminogen activator inhibitor). Como fac-
Este nuevo modelo rompe el paradigma tores antitrombticos activa tres sistemas inhi-
anterior y establece que la coagulacin es ini- bidores de la coagulacin, la antitrombina III
ciada por la interaccin del complejo Factor (AT-III), trombomodulina protena C y el
VII activado y Factor tisular con las superfi- inhibidor del FT (TFPI) activando a su vez
cies celulares. Para que este proceso se cum- el sistema fibrinoltico a travs del activador
pla adecuadamente se necesitan por lo menos tisular del plasmingeno (t-PA).
de dos tipos de clulas: las plaquetas y clulas El xido ntrico es uno de los ltimos fac-
que contienen factor tisular (FT) como la c- tores descubiertos producido por la clula
lula endotelial y los monocitos circulantes. endotelial, que acta a distancia sobre dos
Desde la descripcin del sistema circula- clulas, la plaqueta y la del msculo liso de la
torio por William Harvey en 1628 y los estu- pared vascular produciendo antiagregacin y
193
vasodilatacin respectivamente. Esta historia en USA, donde estudi ingeniera mecnica,
merece ser contada dado que es el primer gas regres a San Petersburgo a trabajar con su
descrito que acta como molcula mensajera. padre elaborando minas, torpedos y otros
El NO fue descubierto por Joseph Priestley explosivos. En una fbrica de Heleneborg en
en 1772 dos aos despus que el oxgeno. Suecia trat de desarrollar un mtodo seguro
Por ms de 200 aos fue considerado un gas para manipular la nitroglicerina despus que
txico (71). A partir de la dcada de 1980 este una explosin en 1864 matara a su hermano
concepto cambia radicalmente por varios des- pequeo y a cuatro personas. En 1867, Nobel
cubrimientos que revelan el papel biolgico consigue su objetivo para reducir la volatilidad
de este gas. de la nitroglicerina, hacerla menos peligrosa
Primero, Furchgott y Zawadzki (72) de- y ms manejable. La mezcla con un material
muestran que las clulas endoteliales liberan poroso absorbente produciendo la dinamita.
una sustancia que es responsable de la relaja- Cuando muri diriga fbricas para la elabo-
cin del msculo liso de la pared vascular al racin de explosivos en diversas partes del
que denominan endothelium derived relaxing mundo. En su testamento leg la mayor parte
factor (EDRF) o factor relajante derivado del se su fortuna para crear una fundacin que
endotelio. En 1987, Palmer, Ferrige y Monca- estableciera premios anuales por los mritos
da (73) sugieren que el EDRF es el NO que realizados en Fsica, Qumica, Medicina y
se produce por oxidacin de la L-arginina. Fisiologa, Literatura y Paz Mundial. El pre-
En 1992, Malinski (74) finalmente demuestra mio de Economa se concedi a partir de 1969.
esta sugerencia al medir in situ el NO de una La nitroglicerina fue sintetizada por prime-
clula endotelial. Luego, Ferid Murad (75) ra vez por Sobrero en 1846. En 1857, Brunton
establece la activacin enzimtica que produ- de Edimburgo suministr nitrito de amilo
ce el NO en la clula del msculo liso para mediante inhalacin y not que el dolor de
la relajacin demostrando que el NO es una origen anginoso se aliviaba en el transcurso
molcula mensajera producida por la clula de 30 a 60 segundos. William Murrel conclu-
endotelial. Furchgott, Murad e Ignaro reci- y en 1879 que el efecto de la nitroglicerina
ben en 1998 el premio Nobel en Fisiologa y imitaba al nitrito de amilo y estableci el uso
Medicina por sus trabajos que descubrieron el de la nitroglicerina por va sublingual para el
papel biolgico del NO. alivio del ataque anginoso agudo y como pro-
Louis Ignaro, que es profesor del Departa- filctico antes de hacer esfuerzos. Uno de los
mento de Farmacologa de la UCLA School primeros pacientes en usar la nitroglicerina
of Medicine, fue reconocido por sus trabajos sublingual fue Alfred Nobel para el tratamien-
del NO como molcula de sealizacin en to de su angina pectoris.
el sistema cardiovascular. Ignaro ha visitado Si bien la clula endotelial es la gran pro-
dos veces Uruguay. En la ltima, en 2007 ductora de NO, el principal reservorio es el
tuvimos oportunidad de conocerlo al dictar eritrocito por lo cual fue denominado el tercer
una conferencia Nitric oxide and endothelial gas dado que, el glbulo rojo transporta ade-
cell function: past, present and future en el ms oxgeno y dixido de carbono. Cuando la
Instituto Pasteur de Montevideo. clula endotelial libera NO ste es captado por
Otro aspecto interesante de esta historia el eritrocito a travs de una molcula transpor-
es que con estos trabajos se puede explicar tadora de membrana (banda 3) y se une a la
la accin vasodilatadora e hipotensora de la hemoglobina (76). En los tejidos, en un entor-
nitroglicerina que fue utillizada por ms de no hipxico, es liberado por el eritrocito al
100 aos como droga para el tratamiento de igual que el oxgeno, produciendo vasodilata-
la insuficiencia coronaria. La nitroglicerina cin y antiagragacin plaquetaria, condiciones
es metabolizada en el organismo liberando que mejoran el flujo sanguneo. Por el contra-
NO que produce vasodilatacin mejorando rio, en la hemlisis intravascular el NO libera-
el flujo sanguneo an en las arterias con do a la sangre rpidamente es metabolizado a
ateroesclerosis. nitrato que es inactivo. A su vez, del eritrocito
Alfred Nobel (1833-1896) qumico sueco se libera una arginasa que actuando sobre la
nacido en Estocolmo, tras recibir una educa- L-arginasa produce ornitina disminuyendo
cin acadmica en San Petersburgo (Rusia) y la produccin de NO (77). Esto explicara la
194
necrosis tubular aguda que se observa en la produccin final del fibringeno en fibrina sin
hemlisis intravascular por vasoconstriccin, la necesidad de los FVIII y FIX, explicara
isquemia y agregacin plaquetaria as como el su accin teraputica en los pacientes hemo-
dolor y las microtrombosis de las crisis hemo- flicos con inhibidor. Las dos limitantes para
lticas en la anemia falciforme (78). que esta funcin no FT dependiente se cum-
En base a la nueva teora celular de la pla adecuadamente seran la presencia de un
coagulacin se ha empleado el FVII recombi- recuento plaquetario no menor de 50.000/mm3
nante activado (rFVIIa) en el manejo de situa- y un fibringeno no menor a 50 mg%. (79).
ciones clnicas que condicionan el sangrado Actualmente, por esta accin, el uso del
microvascular severo. El rFVIIa es un anlogo rFVIIa se ha extendido para el tratamiento de
sinttico de del FVII plasmtico con una es- trombocitopatas y trombocitopenias. En la
tructura y actividad similar. Se obtiene por in- trombastenia de Glanzman, una rara trombo-
geniera gentica y se desarroll en la dcada citopenia congnita caracterizada por una alte-
de 1980 en Dinamarca. Fue aprobado para su racin cuanti o cualitativa del receptor GPIIb/
uso clnico en Europa en 1996 y por la FDA IIIa que se traduce en alteraciones de la agre-
en 1999. Inicialmente se utiliz para el manejo gacin plaquetaria, el rFVIIa ha demostrado
de pacientes hemoflicos con inhibidores de ser efectivo y seguro para detener sangrados y
los factores VIII y IX y en los enfermos con para actos quirrgicos (80).
deficiencia congnita de FVII. En el Hospital Tambin se ha descrito su accin benefi-
de Clnicas, hemos utilizado el rFVIIa para ciosa en el sndrome de Bernard-Soulier (81),
tratar a un paciente con deficiencia de FVII alteracin de la adhesividad plaquetaria por
previo a un acto quirrgico que se desarro- defecto o ausencia de GPIb, en la enfermedad
ll sin sangrados. El trabajo fue presentado del pool de depsito (82) as como en trom-
en el XXVIII Congreso Internacional de la bocitopatas adquiridas como la uremia (83).
Federacin Mundial de Hemofilia (WFH) en Con respecto a los pacientes trombocito-
Estambul-Turqua, en junio del 2008. En el pnicos el rFVIIa parece ser efectivo en la
Hospital Pereira Rossell, se utiliz el rFVIIa detencin de sangrados incontrolables en el
para el tratamiento con xito de un nio, de 8 78% de los pacientes hematoncolgicos trata-
aos de edad, con una hemofilia A y un inhi- dos con una dosis media de 90 mcg/Kg (84).
bidor del FVIII, que tuvo un hematoma renal La hemorragia alveolar difusa (DAH) es
y del msculo psoas luego de un traumatismo. una grave complicacin en aquellos pacientes
El trabajo, se present en el XXXI Congre- que reciben un trasplante de CPH, la cual re-
so Mundial de la Sociedad Internacional de quiere, por lo general, el ingreso de los mis-
Hematologa que se desarroll en Punta del mos a una unidad de cuidados intensivos. La
Este-Uruguay en marzo del 2007. mortalidad excede el 50% de los pacientes que
El rFVIIa tiene dos acciones fundamenta- requieren ventilacin mecnica. En un trabajo
les a nivel de la hemostasis. Una, que es FT reciente, se muestra una respuesta favorable
dependiente, acta en la fase de iniciacin del de la DAH en seis pacientes tratados con la
nuevo modelo celular formando un complejo administracin de rFVIIa directamente en el
FT-FVIIa que produce pequeas cantidades alvolo a una dosis de 50 mcg/Kg (85). La
de trombina a nivel del sitio de lesin vas- administracin local del rFVIIa, inclusive a
cular. Esta trombina formada a su vez activa una dosis menor, tendra un efecto hemostti-
plaquetas y factores de la coagulacin que co ms efectivo que la administracin de una
intervendrn en las siguientes fases de ampli- mayor dosis intravenosa de 90 a 120 mcg en
ficacin y propagacin de la hemostasis. este tipo de pacientes.
La otra, mucho ms importante desde el Tambin, el rFVIIa ha mostrado efecto te-
punto de vista clnico, es FT independiente raputico beneficioso, asociado a la terapia
dado que el rFVIIa actuara directamente so- con hemocomponentes, para tratar las hemo-
bre la superficie plaquetaria activando el FX rragias masivas de causa obsttrica (86) o he-
y produciendo rpidamente grandes cantida- morragias luego de cirugas cardacas (87) o
des de trombina que convierte el fibringeno trauma (88).
en fibrina. Esta accin de bypass del sistema Estamos frente al agente hemosttico
hemosttico, actuando directamente sobre la universal?
195
 En los ltimos aos, ha habido un creci- Cruveilhier (95) en 1862 agrega la congestin
miento exponencial de trabajos cientficos, de los tejidos y el stasis capilar como causa
de casos o series de casos, que muestran el de trombosis. Rudolph Virchow nacido en
uso teraputico de este factor en una gran 1821 en Prusia, hoy Polonia, obtuvo su ttulo
variedad de causas hemorrgicas aunque son de mdico en 1843 en el Instituto de Medi-
menos los trabajos randomizados controlados cina de Berln en Alemania. A mediados del
con placebo. Tiene como ventajas que, al ser siglo XIX, en 1856, trabajando en el hospital
recombinante no tiene riesgos de transmitir Charit de Berlin, introduce la idea de que las
infecciones y al estar activado acta rpida- alteraciones en la composicin de la sangre
mente sobre el sistema hemosttico. La corta son una causa de trombosis y agrega el con-
vida media del FVII infundido de 2 a 3 horas, cepto de tromboembolismo pulmonar dado
las probables complicaciones tromboemb- que al realizar la autopsia de un hombre joven
licas en los pacientes de riesgo, as como su encuentra cogulos en la vena crural derecha
alto costo actuaran como desventajas. Sin y en la arteria pulmonar (96). En agosto de
embargo, cuando se usan dosis nicas o una 1845 Virchow haba realizado 76 autopsias.
segunda repetida a los 20-30 minutos para En 18 de ellas encontr trombos venosos y en
tratar sangrados incontrolables obsttricos, 11 mbolos pulmonares. As cre la famosa
quirrgicos o traumticos as como su uso trada de causas de trombosis que an sigue
local en la DAH, el costo riesgo-beneficio vigente: stasis, lesin vascular y alteraciones
estara a favor del rFVIIa al reducir el nmero en la composicin de la sangre que conducen
de hemocomponentes, detener el sangrado y a hipercoagulabilidad. Demuestra adems que
mejorar la evolucin del paciente. la inflamacin y la infeccin ocurren despus
En el ao 1937 surgi el concepto de que el trombo se ha formado y no antes como
tromboflia en contraposicin al cada vez ms sugera Cruveilhier.
amplio concepto de hemofilia. Fue introducido Virchow fallece en el ao 1902 a la edad
en la medicina por primera vez por Nygaard y de 81 aos y la mencin a su famosa trada no
Brown (89), para definir la patologa carac- aparece en ningn libro o artculo cientfico
terizada por trombosis arteriales y/o venosas hasta despus de 1950 es decir 100 aos des-
con tendencia a la recurrencia. Estos autores pus de sus trabajos en trombosis.
propusieron que la trombofilia se deba a la Max Schultze en 1874 describe el tercer
hipercoagulabilidad del plasma. elemento celular de la sangre como esfrulas
En 1666, Marcelo Malpighi (90) describe (spherules) y frecuentemente ocurren forma-
polyps en el corazn y su aspecto similar a ciones granulares que parecen ser el comien-
los cogulos que se producen in vitro y pro- zo de la coagulacin. Schultze funda la revista
duciendo lavados para extraer los eritrocitos Archiv fur mikroscopische Anatomie donde
descubre la fibrina. publica su trabajo (97) la cual ha sobrevivido
Inclusive antes, en 1507 Benivieni descri- y prosperado y actualmente lleva el ttulo de
be la muerte de un paciente con un gran Cell and Tissue Research.
tubercle en el ventrculo izquierdo (91). En Hayem tambin reconoce la existencia de
el ao 1731 el cirujano francs Jean Louis estas clulas pero piensa errneamente que
Petit mencion la existencia de cogulos contienen hemoglobina y son precursores de
intravasculares luego de una ciruga. En 1817, los eritrocitos por lo cual las denomina hema-
James Stewart (92) describa polypy en toblastos (98).
ambos ventrculos de un hombre que haba En 1882, Giulio Bizzorero (99) nacido en
fallecido a la edad de 30 aos. En 1823, Varese en la regin de Lombarda en Italia,
Lannec (93), que en 1816 haba inventado quien trabaj con Virchow en Berln, descubre
el estetoscopio, distingue los cogulos pre y la relacin de las plaquetas con la trombosis.
post mortem del corazn. John Hunter (94), En su monografa, claramente reconoce estas
activo cirujano de la Armada britnica, fue clulas pequeas separndolas de los blood
el primero en describir la inflamacin de la corpuscles descritos por el holands Leeuw-
pared de las venas, flebitis y su asociacin enhocek en 1674 cuando construye su primi-
con trombosis. En 1793. Hunter pensaba que tivo microscopio y de los leucocitos descritos
la inflamacin poda ser aliviada con sangras. por William Hewson. Sugiere, por primera
196
vez, que a estas clulas se le debe denominar en el gen de protrombina que se asocia a hiper-
plattchen y le asigna su funcin hemosttica. coagulabilidad y trombosis (PT G20210A).
Determina adems el mecanismo de la for- Los anticuerpos antifosfolpidos (AFL) fue-
macin del trombo blanco. Concluye que the ron detectados por primera vez en pacientes
elements of a third kind consisten de tres con sfilis a partir de la reaccin de Was-
constituyentes: una parte granular, una trans- sermann en 1906. En la dcada de 1950 se
parente y otra invisible que induce la coagu- publicaron los primeros casos de pacientes
lacin. No contienen ncleo ni hemoglobina con lupus eritematoso sistmico que presenta-
como sostena Hayem. ban un inhibidor que prolongaba los ensayos
En 1854, Karl Rokitansky (100) describe el de coagulacin dependientes de fosfolpidos
proceso aterosclertico como responsable de la (108).
formacin del trombo de fibrina y otros com- En las dcadas de 1960 y 1970 algunos es-
ponentes de la sangre en las paredes arteriales. tudios hallaban la asociacin de los AFL con
En 1865, Armand Trousseau (101) deter- trombosis y prdidas fetales. Sin embargo,
mina que la tromboflebitis (phlegmasia alba recin en 1980 esta asociacin fue considerada
dolens) refleja la presencia de un carcinoma relevante y se propuso el trmino Sndrome
visceral o gstrico. Irnicamente, Trousseau Antifosfolipdico (SAF) para definir a los in-
desarrolla tromboflebitis en su pierna izquier- dividuos que presentan AFL en asociacin con
da en enero de 1867 y reconoce el pronstico complicaciones clnicas de trombosis venosa,
de su enfermedad que lo lleva a la muerte en arterial, prdidas fetales recurrentes y/o trom-
junio del mismo ao. bocitopenia (108).
En 1965, Egeberg (102) describe la primera Luego, se describen otras trombofilias ge-
familia con factor de riesgo gentico que deter- nticas como el aumento de la lipoprotena
mina la hipercoagulabilidad: la deficiencia a Lp(a) que al tener un parecido estructural
de AT III. Sin embargo, esta deficiencia slo con el plasmingeno le permite competir
explica un pequeo porcentaje de las trombosis con l disminuyendo la fibrinolisis (109) y la
venosas sin factores de riesgo adquiridos dado variante termolbil C677T metilentetrahidro-
que solo aparece en el 0,1% de los pacientes folatoreductasa (MTHFR) que, sobre todo en
con primer episodio trombtico. su forma homocigota, produce niveles au-
En la dcada de 1980, Griffin y colabora- mentados de hemocisteinemia la cual tiene
dores (103) y Comp y Esmon (104) descubren una accin txica sobre el endotelio arterial
respectivamente las deficiencias genticas de favoreciendo la trombosis (109).
los otros anticoagulantes naturales, las pro- Recientemente se ha descrito un factor que
tenas C y S estando presentes en el 0,5% se encuentra en los grnulos densos plaqueta-
de los pacientes con primer episodio trom- rios, el polifosfato. Promueve la coagulacin
btico. En 1993, Dahlback y colaboradores acelerando la activacin del factor V y cesa la
(105) demostraron la asociacin entre la re- funcin de una protena anticoagulante natu-
sistencia heredada a la protena C activada ral, el inhibidor del factor tisular (TFPI). El
y el desarrollo de trombosis venosa. La base polifosfato es degradado por las fosfatasas de
gentica fue descubierta por Rogier Bertina y la sangre (110).
colaboradores (106) en Leiden en 1994, de-
mostrando una mutacin puntual del gen que Anticoagulantes de uso clnico
codifica el FV de la coagulacin. La protena Durante muchos aos se pens que una
C normalmente metaboliza e inactiva los co- gran cantidad de enfermedades provenan de
factores y factores lbiles de la coagulacin la mala sangre y por tanto la cura eficaz era
(FV y FVIII). La mutacin gentica produce realizar sangras. Como ya vimos, la lanceta
un cambio en la secuencia de aminocidos fue utilizada a diestra y siniestra. Sin embar-
del FV (arginina por glutamina en la posicin go, en otros muchos casos se utilizaba una
506) que es uno de los sitios de clivaje de la bomba extractora biolgica: la sanguijuela. Ya
protena C (FV Leiden). en el siglo II AC, el mdico y botnico grie-
Posterormente en 1996, tambin el grupo go Nicandro de Colofn recoga en su poema
de Bertina (107) identifica una nueva muta- Theriaca la primera referencia al uso terapu-
cin que determina una ganancia de funcin tico de la sanguijuela. Theriaca es un poema
197
de unos tres mil versos sobre los txicos de acumulada en el colgajo aliviando la compre-
origen animal y su tratamiento. Por ello, du- sin y la hirudina que queda en la mordedura
rante mucho tiempo theriaca fue sinnimo de impide que se coagule de manera que el injer-
antdoto. Las sanguijuelas, son anlidos que to sigue descongestionndose (114).
se utilizaron durante gran cantidad de aos En 1957, Markwardt (115) denomina a
para tratar numerosos trastornos desde dolo- la sustancia anticoagulante de la sanguijuela
res de cabeza (se aplicaban en la sien), la obe- hirudina y en 1985 se establece la bioqumica
sidad e incluso algunos tumores. De hecho, del compuesto, un polipptido que contiene
durante los siglos XVIII y XIX el Hirudo me- 65 aminocidos.
dicinalis, la especie utilizada por los mdicos, A mediados de la dcada de 1980 se desa-
lleg a estar en peligro de extincin. Uno de rrollaron sustancias anticoagulantes similares
los facultativos que las usaron en ese perodo a la hirudina (hirudinas recombinantes) como
fue el obstetra ingls James Blundell quien se alternativas a la heparina. Son una antitrom-
considera realiz la primera transfusin con bina tan potente que tienen mayor riesgo de
sangre humana (111). Pero, estos bichitos han sangrado que la heparina. Se utilizan cuando
sido famosos porque contienen en su saliva los pacientes no pueden recibir el tratamiento
un compuesto anticoagulante, la hirudina, un anticoagulante clsico por reacciones adver-
inhibidor selectivo de la trombina. Esta sus- sas. No requiere de la presencia de AT III para
tancia detiene la formacin del cogulo con el su accin y sta no es inhibida por el factor
fin de que el animal se alimente durante ms plaquetario 4 (116).
tiempo sin que se coagule la sangre de su vc- El descubrimiento de la heparina, el primer
tima. As, durante la Edad Media, los peregri- anticoagulante de uso clnico, es asignado uni-
nos que recorran el camino de Santiago solan versalmente a Jay McLean en 1916. Era dis-
hacer altos en su caminata para tomar baos cpulo de William Henry Howell en el Johns
de agua con sanguijuelas. De esta manera ali- Hopkins Medical School en Baltimore, USA.
viaban los edemas pero ellos pensaban que era Irnicamente, Mc Lean estaba trabajando en
por el reposo. No saban que estaban haciendo una investigacin con extractos de hgado y
profilaxis de la enfermedad tromboemblica. corazn de perros para purificar sustancias
En el siglo XXI las sanguijuelas han vuelto a procoagulantes (cefalinas). Describe su ha-
sus andanzas. En el 2003, el nmero de marzo llazgo diciendo que la courin, sustancia
de la revista International Journal of Clinical purificada por precipitaciones repetidas en
Practice (112) se publica un trabajo titulado alcohol a 60 centigrados a partir de extractos
El retorno de la sanguijuela y en Annals of de corazn de perros no tena efectos trombo-
Internal Medicine de noviembre del mismo plastnicos como las cefalinas sino por el con-
ao un grupo de mdicos alemanes establece trario anticoagulante. Lo demostr agregando
que el tratamiento con Hirudi medicinalis tie- a 8 gotas de plasma de perro, tres gotas de
ne un efecto antinflamatorio superior que el courin y tres gotas de suero. A las seis horas el
uso de diclofenac tpico (113). cogulo no se haba formado. Por el contrario,
En los hospitales de USA las sanguijuelas cuando se agregaba cefalina extrada del cora-
se comenzaron a utilizar a partir de 1976 pero zn del perro en lugar de courin el cogulo
la FDA aprueba su uso en el ao 2004 como se formaba en 3 minutos frente al tubo control
animales acuticos para ser utilizados como que lo haca en 9 minutos. Lo mismo ocurra
productos sanitarios. cuando se utilizaba la heparphosphatide
Donde ha tenido ms xito en el uso de las purificada del hgado del perro tambin por
sanguijuelas es en ciruga. Se usan habitual- sucesivas precipitaciones en alcohol a 60 cen-
mente para tratar complicaciones vasculares tigrados. El jefe de la investigacin, Howell
de ciertos implantes (dedos u orejas) y en ci- catedrtico en Fisiologa y especialista en
ruga maxilofacial de aquellos pacientes que coagulacin, fue inicialmente escptico, pero
al realizarles un colgajo sufren congestin ve- se convenci finalmente del hallazgo de su
nosa. Para esta complicacin que se produce estudiante cuando la sangre fresca de un gato
en el 20% de las cirugas de reconstruccin no coagulaba al agregar esta sustancia (117).
facial no hay ningn frmaco que la solucio- En una conferencia que dict Howell el 7 de
ne. La sanguijuela primero absorbe la sangre abril de 1917 expuso los hallazgos del primer
198
ao de trabajo sobre la sustancia que previe- Por mucho tiempo sigui siendo un reactivo
ne la coagulacin de la sangre tanto in vitro de laboratorio usado para prevenir la coagula-
como in vivo. La sangre del perro se volva cin de las muestras de sangre. Esta demora
incoagulable cuando se administraba 100 mg antes de usarse teraputicamente, se debi
por kilo de peso de esta sustancia purificada probablemente a los problemas presentes con
en su laboratorio. La inyeccin en animales la extraccin a gran escala y purificacin de
no produca aumento de la presin arterial, de la materia activa. En 1928, Charles Best, cuyo
la frecuencia cardaca o la respiracin. Howell nombre est asociado con el de Banting por el
encontr que la inhibicin de la coagulacin descubrimiento de la insulina en el Connaught
se realizaba durante la primera fase del pro- Laboratories de Toronto form un equipo de
ceso dado que la protrombina circulante no bioqumicos, fisilogos y clnicos para investi-
se encontraba activada. Pensaba adems, que gar la heparina. Dado el alto costo de la hepa-
esta antiprotrombina natural tena una dis- rina extrada del hgado buscan otras fuentes
tribucin general en el organismo. La ltima tisulares. Encuentran que adems del hgado,
conclusin de su conferencia estableca que la heparina es abundante en el msculo y en el
las dos sustancias, la cefalina y la antiprotrom- pulmn pero en cambio hay una muy pequea
bina, influenciaban el sistema de coagulacin proporcin en sangre que es donde la droga
de manera opuesta una acelerndolo y la otra ejerce su funcin (120). As, se desarroll un
retardndolo. Como ninguna de las dos sus- proceso de extraccin de los pulmones bovi-
tancias provocan reacciones adversas cuando nos y luego de intestinos porcinos.
se inyectan a animales Howell estableca que En 1935 se obtuvo suficiente heparina pura
en un futuro cercano podran ser aplicadas para que Gordon Murray, un cirujano canadien-
para el tratamiento de las alteraciones de la se de Toronto (miembro del equipo mdico de
coagulacin en seres humanos. Best) y su colega sueco Clarence Crafoord de
Despus que McLean dejara la Universi- Estocolmo, trabajando en forma separada, rea-
dad, Howell se dedic a estudiar este fenme- lizaran las primeras pruebas clnicas metodol-
no y en 1918 otro alumno Emmett Holt Jr gicas en el contexto de la profilaxis de la trom-
extrae otra sustancia, tambin liposoluble, bosis venosa postoperatoria. En 1937, Murray
del hgado del perro, pero diferente a la de publica el uso de la heparina para la prevencin
McLean, que Howell denomina heparina lo de la trombosis en perros y luego en humanos
cual proviene de la palabra griega hepar pero, sin efectos txicos (121).
que significa hgado (118). Entre 1922 y 1926 En 1939, Jay McLead 23 aos despus de
introduce un protocolo para extraer heparina que hallara la sustancia anticoagulante liposo-
hidrosoluble. Esta heparina comienza a ser luble del hgado canino, comienza a investigar
producida comercialmente por una compaa la eficacia clnica de la heparina en pacientes
farmacutica de Baltimore (Hynson, Westcott con endocarditis. Lamentablemente los dos
and Dunning) pero los estudios realizados en pacientes fallecen por la enfermedad y no
la Clnica Mayo de Minnesota por Edward se pudo demostrar la efectividad de la droga
Mason demuestran que esta preparacin causa (122). En 1943 fue utilizada por McLead para
reacciones adversas como cefaleas, fiebre y preservar un miembro gangrenoso y evitar la
nuseas (119). En 1924, Masson, utilizando amputacin (123).
un extracto de heparina que inyect a volunta- Antes de 1940, era un concepto generali-
rios humanos sanos demostr que el tiempo zado en la comunidad mdica que Howell
de coagulacin normal de 10 minutos se incre- era quien haba descubierto la heparina. Sin
mentaba a 30 minutos una hora despus de la embargo, McLead realiz varias conferencias
inyeccin y se reduca a 20 minutos otra hora nacionales y escribi varias cartas a Best re-
despus pero, algunos individuos, experimen- clamando su descubrimiento pero, mantuvo
taron reacciones adversas serias. esta campaa en forma discreta hasta que
Sin embargo, la compaa farmacutica no Howell muri en 1945 debido a que no quera
investiga la purificacin de la heparina. entrar en controversias dada la larga relacin
En 1931, Howell se retira del Johns Hop- laboral que haba tenido con l. Luego de su
kins y tampoco realiza otros estudios sobre la muerte en 1959, el orbituario establece el
droga. descubridor de la heparina sin mencin a
199
Howell. En 1963 se coloca una placa recor- Despus de estos estudios surge la idea de
datoria en el Johns Hopkins que dice por su fraccionar la molcula de heparina para pro-
contribucin al descubrimiento de la hepari- ducir mitades de bajo peso molecular (HBPM)
na en 1916 en colaboracin con el Profesor dotadas con propiedades biolgicas diferentes
William Henry Howell (124). a las de la heparina no fraccionada (HNF). En
En 1939, Brinkhous y colaboradores (12) base a esta hiptesis se acept que la inhibi-
encuentran que la heparina acta como anti- cin del FX activado poda ser la expresin de
coagulante slo en presencia de protenas plas- la actividad antitrombtica y que la inhibicin
mticas y en 1968 Abildgaard purifica y carac- de la trombina era la expresin de su accin
teriza este factor plasmtico como la ATIII anticoagulante. Era lgico suponer que las
(125). En la investigacin de Boston en 1973, HBPM podan ser agentes antitrombticos
Rosenberg y Damus caracterizan el complejo con bajo riesgo de sangrado.
heparina-ATIII (126) . Jean Choay (130) fue el primero en darse
A principios de la dcada de 1950, Con- cuenta de estos avances y su aplicacin tera-
naught Laboratories deja de producir la putica. Consecuentemente, esto condujo al
heparina. uso de la fraccin de la heparina CY 216 en
Durante muchos aos, por lo menos hasta los estudios clnicos pioneros realizados por
mediados de la dcada de 1970, la heparina fue Kakkar en Londres en 1983. Las HBPM son
administrada slo intravenosa. Los estudios de actualmente utilizadas mundialmente para la
Best en la dcada de 1950 determinaron el profilaxis y tratamiento de los desrdenes
contenido plasmtico de la heparina endgena tromboemblicos y tienen como ventaja que
aproximadamente en 0,1 unidades por ml, la dosis se calcula por el peso corporal sin
introduciendo as el concepto de la terapia necesidad de monitoreo o ajuste de la misma.
con heparina a bajas dosis (127). No obstante, Trabajando en forma separada, los investi-
fueron necesarios ms de 20 aos para validar gadores del Instituto Choay, el equipo de Lin-
este concepto. A principios de la dcada de dahl en Suecia y el de Rosenberg de Boston
1970, los esfuerzos cooperadores del Instituto buscaron definir la secuencia funcional crtica
Choay de Francia y los del cirujano britnico dentro del anticoagulante activo, el glucosami-
Vijay Kakkar, confirmaron este avance. La noglicano. Como resultados de estos esfuerzos
firma farmacutica Choay desarroll la sal Choay tuvo xito en sintetizar el lugar penta-
de heparina de calcio en forma concentrada y sacrido responsable de la unin de la hepari-
altamente purificada, posibilitando que fueran na con la AT.
usadas cantidades mucho ms pequeas y per- La fondaheparina (Fondaparinux) es un
mitiendo la administracin subcutnea. pentasacrido sinttico que mediante su unin
En 1971, Kakkar fue el primer investiga- a la ATIII plasmtica inhibe selectivamente
dor que demostr la eficacia de la Calciparina el factor Xa. No tiene efectos directos sobre
en bajas dosis (tres inyecciones subcutneas la trombina y las plaquetas por lo cual puede
por da) lo cual fue confirmado en 1975 en un usarse en la trombocitopenia inducida por
estudio multicntrico internacional realizado heparina (131). Su lanzamiento comercial en
en 4121 pacientes sometidos a ciruga general Uruguay fue realizado en el XXXI Congre-
(128). Hasta fines de 1980, el rgimen a bajas so Mundial de la Sociedad Internacional de
dosis de Kakkar continu siendo el mtodo Hematologa que se desarroll en marzo del
profilctico estndar usado mundialmente. 2007 en Uruguay (132). En el nuevo milenio
Andersson y colaboradores (129) demos- han aparecido numerosos trabajos que aprue-
traron que los diferentes pesos moleculares ban su uso clnico.
de las diversas cadenas de polmeros de los
cuales consta la heparina podran estar rela- Anticoagulantes orales
cionadas con los efectos en distintas serino- En 1929, Henrik Dam en Dinamarca descu-
proteasas del sistema de coagulacin y que bri que los pollos alimentados sin grasas en
slo una pequea fraccin de la molcula de la dieta desarrollaban una enfermedad hemo-
heparina conectada a la ATIII era responsable rrgica que correga administrando un extracto
de la actividad anticoagulante de las cadenas lipdico de alfalfa. Luego, se aisl y caracteri-
(sitio activo). z el compuesto activo, la filoquinona, que se
200
conoci como la vitamina de la coagulacin. El dabigatrn (Pradaxa), representado por
Debido a que el trmino en dans se escribe la empresa Boehringer, es un inhibidor direc-
con k (koagulations vitamin) se denomin, to y reversible de la trombina que a diferencia
como hoy se conoce, vitamina K (133) (134). de los cumarnicos tiene poca interaccin
Por su parte, Edward Doisy de USA, de- con otros medicamentos. No necesita control
mostr que adems de las plantas verdes nume- biolgico.
rosas bacterias sintetizaban vitamina K. A En marzo de 2008, la Comisin Europea
ambos investigadores se les concedi el pre- de Medicamentos aprob su uso como pro-
mio Nobel en 1943 por el descubrimiento de filaxis de trombosis venosas en la ciruga de
esta vitamina liposoluble. reemplazo total de cadera y rodilla (138).
La naturaleza hemorrgica de la deficien- El Rivaroxabn (Xarelto), representado por
cia de la vitamina K fue localizada en una el Laboratorio Bayer, es una droga sinttica
alteracin del complejo protrombina lo cual que acta como un inhibidor directo del factor
explicaba la enfermedad hemorrgica neona- Xa y no necesita de la AT-III para actuar. Se
tal que se produca en recin nacidos norma- administra por va oral en dosis nicas dia-
les , sobre todo alimentados a pecho dado que rias. No necesita monitoreo biolgico salvo
la leche materna contiene muy poca vitamina en situaciones especiales (138). La inhibicin
K comparada con la leche de vaca. del factor Xa es un punto clave en la trombo-
La sntesis de esta vitamina se logr por profilaxis dado que una molcula de factor
Almquist y Close en 1939 (135) y su uso Xa cataliza la formacin de aproximadamen-
profilctico rutinario en recin nacidos fue te 1000 molculas de trombina en la fase de
amplificacin de la coagulacin. El programa
recomendada por la Academia Americana de
clnico RECORD (REgulation of Coagula-
Pediatra (AAP) en 1961 (136).
tion in ORthopaedic Surgery to prevent Deep
En 1941, el bioqumico Karl Link descu- Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism)
bre el dicumarol (hidroxicumarina), el primer consiste en cuatro estudios clnicos de fase III
anticoagulante oral. En 1945, Link estando donde se evala el Xarelto (un comprimido
internado por una pleuresa, se le ocurre la de 10 mg una vez al da) en comparacin con
idea de usar este anticoagulante como raticida la enoxaparina subcutnea en ms de 12.500
dado que los animales moriran de hemorra- pacientes de 39 pases sometidos a un reem-
gia interna. Pero, el dicumarol era un rati- plazo total de cadera (RTC) o reemplazo total
cida de pobre accin dado que actuaba muy de rodilla (RTR). Los pacientes con RTC re-
lentamente. Poco tiempo despus hallaron cibirn tromboprofilaxis durante los 35 das
un compuesto menos txico y ms eficaz la posteriores a la intervencin y los de RTR du-
warfarina cuyo nombre proviene de la unin rante por lo menos 10 das. Los resultados de
de las iniciales del lugar donde se obtuvo Wis- los estudios Record I y II para RTC y Record
cosin Alumni Research Fundation (WARF) III y IV para RTR se pueden obtener a travs
seguido del sufijo tomado del nombre original de www.xareltolatinoamerica.com.
cumarina, que fue propuesto como raticida en Pensamos que en el momento actual esta-
1948 por el propio Karl Link. mos ante un cambio histrico en la anticoagu-
Los cumarnicos son antagonistas de la lacin para la tromboprofilaxis y la teraputi-
vitamina K y su uso clnico se ha mantenido ca antitrombtica con beneficios reales para el
durante estos 50 aos en la prevencin de la paciente como ocurri en el siglo pasado con
embolia en pacientes con prtesis valvulares la heparina y los antivitamina K.
cardacas, como prevencin y tratamiento de la De las cosas buenas que han ocurrido en
trombosis venosa, las arritmias prolongadas y Latinoamrica en los ltimos 35 aos una de
trombofilias entre otras. En 1983 la OMS (137) ellas ha sido la creacin del Grupo Coope-
recomend adoptar el sistema INR (Interna- rativo Latino Americano de Hemostasis y
tional Normalised Ratio) para estandarizar Trombosis (CLATH) que organiza congresos
los resultados del tiempo de protrombina. La internacionales en casi todos los pases de
mayora de los tratamientos antitrombticos Amrica incluyendo Uruguay. Se realiz el
requieren un INR entre 2 y 3. ltimo Congreso, el nmero XXI, en octubre
Con el nuevo milenio, aparece una nueva del 2009 en Venezuela y el prximo se realiza-
generacin de anticoagulantes orales. r en nuestro pas en setiembre de 2011.
201
 Despus de los primeros contactos preli- 5. Werlhof PG. Cautiones medicae de limitandis
laudibus et uituperiis morborum et remediorum.
minares en febrero de 1973 en La Habana Hannoverac: Sumtibus Haeredum Nicolai Foersteri,
con motivo de la celebracin de las Primeras 1734.
Jornadas Latinoamericanas de Trabajos Coo- 6. Izaguirre R. Breve historia de la hemostasis. En
perativos en Hematologa, el grupo CLATH Hemostasis y Trombosis, Otero AM. Segunda
tom forma en julio de 1975 cuando se reu- Edicin. Ed. Arena. Montevideo-Uruguay, 2006: 21.
7. Dees, JE. The use of an intrapelvic coagulum in
nieron en la ciudad de Mxico 13 hematlo- pyelolithotomy:a preliminary report. South Med J
gos provenientes de 6 pases latinoamericanos 1943;49:497.
. Se acord realizar la siguiente reunin para 8. Decaro, J. Delger, J. Utilizacin del crioprecipitado
consolidar y constituir oficial y jurdicamente en la coagulopielolitotoma. Rev Arg Transf
el grupo en Caracas en 1976. A partir de all 1983;IX:13-17.
se hicieron congresos anuales en los distintos 9. Morawitz P. Beitrage zur Kenntnis der blutgerinnung.
Beitrage zur Chemischen Physiologie und Pathologie
pases y se confeccion un libro sobre la espe- 1904;5:133.
cialidad donde intervinieron 37 hematlogos 10. Howell WH. The factors concerned in the process
latinoamericanos. A partir de 1981, los con- of the clotting of blood. Therapeutic Gazette
gresos del grupo se realizan cada dos aos. 1912;36:95-98.
En Uruguay, la Dra Ana Mara Otero, del 11. Howell WH, Holt E. Two new factors in blood
coagulation heparin and pro-antithrombin.
grupo CLATH, edita un libro Hemostasis y Am J Physiol 1918;47:328-341.
Trombosis en el ao 2005 y una segunda edi- 12. Brinkhous KM, Smith HP, Warner ED, Seegers
cin en noviembre del 2006 en donde intervie- WH. The inhibition of blood cltting: an unidentified
nen como autores varios integrantes del grupo substance wich acts in conjunction with heparin to
prevent the conversion of prothrombin into thrombin.
CLATH y la cual se ha constituido en una obra Am J Physiol 1939;125:683-687.
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206
 Resumen
La historia de la especialidad transcurre cipal que consista en un pequeo y aguzado
desde las sangras mgicas hasta la transfu- cuchillo de dos filos. Los mdicos britnicos
sin de sangre primero y la Medicina Trans- sentan tal respeto por la sangra que en 1823
fusional despus. denominaron The Lancet (la lanceta) a su in-
Es una disciplina clnica que abarca la in- minente publicacin cientfica denominacin
munohematologa, la hemafresis, la hemovi- que permanece hasta nuestros das.
gilancia, los transplantes de clulas y rganos Durante la Edad Media la sangra fue
slidos, las alteraciones de la hemostasis (he- ejercida casi exclusivamente por clrigos. En
morragias y trombosis) y la Salud Pblica, algunas rdenes los monjes eran sometidos
evitando la transmisin de enfermedades y a sangras cinco veces por ao salvo que
la aloinmunizacin. ltimamente se han am- estuvieran enfermos. A partir del siglo XII la
pliado sus aplicaciones con el desarrollo de la Iglesia prohibi a los clrigos el ejercicio de
biologa molecular, la terapia celular y la me- toda prctica que causara prdida de sangre.
dicina regenerativa. En la primera escuela mdica del mundo
Estudia y practica procedimientos en indi- occidental fundada en Salerno en el siglo XII,
viduos normales y/o en pacientes en todas las la sangra era muy utilizada para tratar una
etapas de la vida desde la prenatal hasta la ter- amplia gama de enfermedades segn figura en
cera edad y post mortem. el Regimen Sanitatis escrito en verso.
Se relaciona con la mayora de las especia- En los siglos XV y XVI la sangra se con-
lidades mdico-quirrgicas de manera que el virti en un procedimiento mdico de uso casi
mdico hemoterapeuta integra mltiples equi- irrestricto con objetivos teraputicos y pro-
pos interdisciplinarios. filcticos.
Inicialmente fueron las guerras o los mdi- El segundo texto mdico salido de la im-
cos cirujanos u obstetras los que impulsaron prenta de Gutemberg en Estrasburgo en 1462
el desarrollo de la hemoterapia exigidos por era un Calendario de Sangras y el primero fue
la necesidad imperiosa de transfundir sangre el Calendario de Purgas impreso en 1457.
humana en los heridos de las batallas o en pa- En 1492, ao del descubrimiento de Am-
cientes civiles con hemorragia aguda grave. rica, el Papa Inocencio VIII padeca una
La sangra fue utilizada con fidelidad y insuficiencia renal crnica que lo mantena
entusiasmo durante mas de 2500 aos. Nadie crticamente enfermo viviendo perodos de
conoce exactamente sus orgenes pero tal vez estupor y otros de lucidez. En ese momento
los antiguos viendo que la hemorragia mens- apareci en Roma un mdico que ofreci
trual pareca aliviar el malestar de las mujeres, cambiar la sangre del viejo Papa por sangre
asociaron la prdida de sangre con la mejora de jvenes plenos de vigor y salud. Ante la
de los sntomas. Desde ese entonces la sangre urgencia de la situacin se consiguieron tres
ocupa un lugar especial en la cultura de nues- donantes nios varones de 10 aos autoriza-
tras civilizaciones como smbolo de fuerza y dos por sus respectivas familias mediante el
fuente de vitalidad. pago de un ducado de oro a cada una. Los
En la teora de los humores de Hipcrates nios fueron sangrados falleciendo los tres y
la sangre era reconocida como un elemento vi- como la sangre se coagulaba constantemente,
tal en la constitucin del hombre. Los mdi- la transfusin de sangre no fue realizada.
cos sangraban a sus pacientes por cualquier En el siglo XVII el mdico francs Guy
afeccin imaginable incluyendo los cambios Patin, Decano de la Facultad de Medicina de
de conciencia y de nimo. Los sangradores Pars, escribi a un colega en 1645 que no
utilizaban la lanceta como herramienta prin- exista remedio en el mundo que opere tantos
207
milagros como la sangra. As, convencido de el padre de la ciruga. Par, empezara su
los beneficios de la flebotoma Patin sangr a carrera como aprendiz de cirujano barbero
su esposa doce veces por una congestin, a su o cirujanos de tnica corta. stos estaban
hijo veinte por una fiebre y l mismo se reali- por debajo de los cirujanos de tnica larga
z siete sangras por un catarro nasal. que estudiaban en la Escuela de San Cosme
A Napolen tambin se le realizaron fle- (fundada en el siglo XIII), conocan las len-
botomas y sobrevivi llegando a decir que guas clsicas (griego y latn) y los escritos de
la Medicina era la ciencia de los vampiros. Galeno.
Mozart, el nio prodigio de la msica, El rojo y el blanco, que todava se utiliza
cuya muerte se produjo en Viena en 1791, en para identificar una barbera, fueron ideados
su etapa terminal desarroll un shock por las originalmente para reflejar la sangre y el blan-
reiteradas sangras y purgaciones realizadas. co de las servilletas usadas para limpiar el de-
En las colonias espaolas qued reglamen- rramamiento de la misma.
tada la obtencin del ttulo de Maestro en Actualmente la sangra es utilizada en muy
Flebotomas, encargado de formar y propo- pocos casos con indicaciones precisas como
ner a los sangradores. En el Virreinato del en los pacientes con hemocromatosis, polici-
Ro de La Plata Pedro Faya fue el primer temia, porfiria cutnea tarda o edema agudo
maestro sangrador por su gran habilidad y de pulmn. Sin embargo, la prctica no con-
conocimiento del arte de la sangra. A partir vencional se sigue realizando en pases como
de 1820, se cre en Buenos Aires el Tribunal Marruecos, Argelia y Oman.
de Medicina. Ms tarde con la creacin de la La prctica de la transfusin de sangre do-
Facultad de Medicina, la prctica de la sangra cumentada, en seres humanos, no tiene ms de
fue agregada a esa carrera como una rama 200 aos. Luego que William Harvey describe
especial que persisti como tal hasta la dcada la circulacin de la sangre en 1628 se comien-
de 1870. zan a realizar transfusiones de animales a
El 14 de diciembre de 1799 el presidente humanos en Londres y Pars en 1667. Pero,
de los Estados Unidos de Amrica, George recin en 1818, el obstetra James Blundell en
Washington, fue sometido al tratamiento con Londres, transfunde por primera vez a un ser
sangras previo a su fallecimiento. humano con sangre humana.
A principios del siglo XIX en Francia se La transicin de la sangra a la transfusin
desempeaba el doctor Broussais, veterano como acto teraputico fue el resultado de
de las campaas napolenicas. Con l la san- cambios religiosos, cientficos, filosficos y
gras alcanzaron la cima. Segn su teora todas polticos que an influyen en la prctica de la
las fiebres tenan el mismo origen: eran mani- medicina moderna.
festaciones de la inflamacin de los rganos. En 1921, se crea en la Cruz Roja de Lon-
De esta manera se colocaban sanguijuelas en dres el primer servicio de donantes de sangre
la parte del cuerpo con el rgano inflamado. del mundo (banco de sangre vivo). Cada do-
Por ejemplo, si el paciente tena neumona se nante voluntario deba someterse a una entre-
colocaban las sanguijuelas en el trax con el vista, un examen fsico, a la determinacin
fin de realizar sangras localmente. del grupo sanguneo y a la investigacin de
Las personas que realizaban las sangras se la sfilis antes de ser inscripto en una lista.
denominaban cirujanos barberos o barberos Deba estar dispuesto a correr al hospital si se
cirujanos. Los cirujanos barberos eran con- produca una solicitud de su grupo sanguneo.
siderados como trabajadores manuales que A pesar que a partir de 1914 se obtiene la
adems de cortar el pelo y afeitar realizaban sangre citratada (anticoagulada) las transfu-
el tratamiento de heridas, extraan dientes, siones se realizaban de forma casi directa. Se
aplicaban ventosas, hacan enemas y tambin extraa sangre del donante con citrato y casi
sangras. inmediatamente se transfunda al receptor.
En el siglo XVIII, los barberos seguan Los primeros intentos de conservar sangre
practicando la ciruga menor y la odontologa a 4 centigrados fueron realizados en Rusia en
y muchos cirujanos famosos adquiran sus ha- 1930 con sangre cadavrica. Coincidiendo
bilidades en las tiendas de los barberos como con el inicio de la Guerra Civil Espaola en
Ambroise Par, cirujano francs considerado 1936 se crea el primer Banco de Sangre en
208
Barcelona para recolectar sangre, conservarla Luego, en la segunda mitad del siglo XX
y transportarla para ser transfundida a distan- con el desarrollo del fraccionamiento plasm-
cia. Cinco meses despus, en 1937 se crea el tico, la preparacin de hemocomponentes en
Blood Bank de Chicago destinado a recoger bolsas plsticas en circuito cerrado, con una
donaciones en un frasco de vidrio con citra- inmunohematologa cada vez ms compleja,
to y almacenarlo en fro. Estos dos servicios con la aparicin de varias infecciones trasmi-
pioneros, reciben la denominacin de Bancos sibles por la sangre y la hemafresis los Ban-
de Sangre debido a que funcionan de manera cos de Sangre pasan a denominarse Servicios
similar a los Bancos de dinero y de ah quiz de Hemoterapia.
surja el dicho popular que la sangre vale oro. A partir de la dcada de 1980, los servicios
Bernard Fantus del Hospital Cook County son denominados de Medicina Transfusional
de Chicago introduce el concepto de Banco destacando el aspecto clnico de la especiali-
de Sangre it is obvious that one cannot dad y cerrando el circuito vena a vena (donan-
obtain blood unless one has deposited blood te-producto-receptor). La mayora de estos
utilizando su similitud con el procedimiento servicios pasan a estar dirigidos por mdicos
en un banco de dinero. Esta denominacin no hemoterapeutas crendose as la enseanza de
se basaba slo en la metfora. Los primeros postgrado.
registros del First National Bank of Blood Con el nuevo milenio se ampla el concep-
eran establecidos en una planilla denomina- to a Medicina Transfusional y Terapia Celular
da Blood Bank Account con columnas de abarcando reas en desarrollo como la biolo-
Debit o Credit donde se anotaban los ga molecular y medicina regenerativa.
movimientos de las unidades de sangre. El La Medicina Transfusional debe ser consi-
concepto de Banco de Sangre y la donacin derada actualmente como un puente cientfico
comunitaria se desarrollaron con la segunda entre los individuos sanos de la comunidad
guerra mundial y luego con la formacin de la por un lado y el cuidado clnico de los indivi-
American Association of Blood Bank (AABB) duos enfermos hacia el otro. Para el correcto
en 1947. De esta manera, el trmino Banco funcionamiento se deben desarrollar igual-
de Sangre se introdujo tanto en el lenguaje mente las tres partes de la cadena vena a vena.
profesional como popular apareciendo con- El objetivo principal es establecer la seguridad
juntamente en el diccionario mdico y en las de todo el proceso, la seguridad transfusional.
La historia de la medicina evoluciona desde
pginas amarillas de las guas telefnicas.
el enfrentamiento a fuerzas ocultas, mgicas o
Se desarrolla el concepto que la sangre per-
divinas, hasta culminar en la pretensin del
tenece a la comunidad quien la dona para que
conocimiento de los hechos y su prevencin.
sea almacenada hasta que sea retirada para Tanto la enfermedad hemoltica perina-
algn individuo que la necesite. tal como la enfermedad hemorrgica del
En 1939, John Elliott junto con la com- recin nacido son dos historias de Medicina
paa Baxter desarrollan el primer frasco de Transfusional que muestran claramente los
vidrio comercial para obtener sangre denomi- progresos de la medicina desde el reconoci-
nado Transfuso Vacsustituyendo a las copas miento del cuadro clnico y su descripcin, la
de vidrio, frascos de boca ancha o botellas de definicin del mecanismo patognico hasta el
leche que se utilizaban hasta ese momento tratamiento y la prevencin.
para colectar sangre. El nuevo frasco se puso Sobre la historia de la transfusin de sangre
a prueba con ms de 800 transfusiones en seis en el Uruguay hemos encontrado tres publica-
hospitales. Originalmente contena citrato de ciones. Una la realizada por Ma Garzn y
sodio como anticoagulante pero luego, con el Burgues Roca titulada Publicaciones mdicas
desarrollo del ACD (cido ctrico dextrosa) uruguayas de los siglos XVIII y XIX y otra
durante la segunda guerra mundial, ste se el Boletn Mdico Farmacutico donde esta-
utiliz en los frascos de vidrio al vaco para blecen que la primera transfusin de sangre en
conservar sangre durante 21 das. En 1941, el Uruguay se realiz en el mes de marzo de
Baxter y Elliott crean el Plasma Vac frasco 1877. La tercera publicacin titulada la Histo-
de vidrio al vaco para separar el plasma de la ria de la Transfusin de Sangre. Sus comien-
sangre total. zos en Uruguay, fue realizada por el Milton
209
Rizzi y publicada en la Revista Mdica del del obstetra ingls James Aveling descrito en
Uruguay en 1999. En ella se relata la primera 1873. Hasta esta fotografa, entre los siglos
transfusin de sangre realizada por Florencio XVII y XIX se realizaron numerosas ilustra-
Ortega en 1877, luego la que produce Joseph ciones que documentaban las sangras y las
Fort en 1884, la transfusin directa utilizada transfusiones realizadas de animales a seres
entre hermanos en 1912 o 1913 por Manuel humanos o ms tarde entre seres humanos de
Albo y Jos Iraola y por ltimo, la primera forma directa.
transfusin realizada con sangre citratada el A pesar de que la sangre era anticoagulada
25 de octubre de 1916 por Augusto Turenne, con citrato, mtodo descrito por Luis Agote en
mdico obstetra, en el servicio de Proteccin Buenos Aires en 1914, sta era utilizada para
Maternal del Hospital Pereira Rossell. Dos la transfusin dentro de las primeras horas de
testigos de esta accin, Jos Parietti y Julio la donacin y a veces en forma inmediata, sin
Csar Estol, seran protagonistas de la historia existir un almacenamiento prolongado lo cual
de la Medicina Transfusional. se alcanz con la creacin de los primeros
Ambos decidieron dedicarse a la hemote- Bancos de Sangre despus del fallecimiento
rapia y en 1917 comenzaron a realizar trans- del Dr. Julio Cesar Estol en 1935.
fusiones en la Casa de la Maternidad. Parietti La historia contina en el Uruguay con la
desarrolla un aparato transfusor laminado y creacin de la Central de Sangre y Plasma por
Estol introduce luego las jeringas de pico la Facultad de Medicina, el 12 de noviembre
excntrico que resultaron mucho ms mane- de 1942, slo cinco a seis aos despus de los
jables. En 1927 Turenne prologa el libro de primeros Bancos de Sangre creados a nivel
Estol La transfusin de Sangre y recuerda mundial en Barcelona y Chicago y gracias
esas pocas heroicas definiendo la publica- a los esfuerzos del ilustre cirujano Pedro
cin como un libro de buena fe. Larghero. Dicha fecha se utiliza ao a ao
Estol describe 202 pacientes con resme- para conmemorar el da nacional del donante
nes de sus historias clnicas y cerca de 500 voluntario de sangre. La Central de Sangre y
actos transfusionales. Julio Csar Estol es Plasma comienza a funcionar en el Instituto
considerado como el primer mdico hemote- de Patologa de la Facultad de Medicina.
rapeuta del Uruguay y en su reconocimiento Sus primeros directores fueron Dinor Inver-
el Servicio Nacional de Sangre del MSP lleva nizzi, Ral Canzani y Silio Yannicelli.
su nombre desde el ao 1991 (Ley 16.214). En 1947, la Central de Sangre y Plasma
Como dice el Dr. Rizzi en su trabajo sobre realiz un curso con el objetivo de divulgar
la historia de la transfusin de sangre, la he- y ensear el conocimiento de la hemoterapia
moterapia moderna nace en Uruguay hace 90 y la plasmoterapia en forma terico-prctica,
aos con Turenne y Estol. Su desarrollo pos- principalmente para mdicos y tcnicos del
terior, al igual que el de tantas nuevas espe- interior del pas ya que la Central de Sangre
cialidades mdicas, es una historia de xitos y y Plasma haba colaborado, en todo lo que
fracasos, olvidos y reconocimientos, descrei- pudo, en instalar los servicios de transfusiones
mientos y esperanzas, sinsabores y gloria que en Salto, Trinidad, San Jos as como el que se
espera ser escrita. deseaba realizar por esa fecha en Melo.
Precisamente, uno de los objetivos de este Los temas tratados fueron publicados en un
libro es contar esa historia pero no de la trans- libro Curso de Hemoterapia por la propia
fusin de sangre sino de la Medicina Transfu- Facultad de Medicina e impreso por la impren-
sional como especialidad y su relacin con el ta Rosgal de Montevideo en marzo de 1947.
resto de los servicios clnicos y paraclnicos. En 1952 se resuelve integrar la Central de
Es una historia contada por hemoterapeutas Sangre y Plasma al Hospital de Clnicas sien-
con vivencias personales pero con actuacin do el primer servicio mdico del hospital. Un
documentada. ao despus, con el ingreso de los primeros
La primera fotografa sobre una transfu- pacientes a la Clnica Semiolgica del piso 8
sin de sangre fue tomada en el ao 1876 pasa a denominarse Servicio de Transfusio-
en el Hospital Bellevue de la ciudad de New nes ocupando la planta fsica donde funciona
York. En ella se observa una transfusin di- actualmente, la Ctedra de Hemoterapia pri-
recta donante -receptor utilizando el equipo mero y de Medicina Transfusional despus, a
210
partir de su creacin en 1978. El Servicio de del MERCOSUR nmero 41/2000 a nivel
Transfusiones del Hospital de Clnicas Dr. nacional mediante el decreto PE 384/000 de
Manuel Quintela es dirigido por el Dinor fecha 26 de diciembre, que establece el Re-
Invernizzi a partir de 1952 hasta 1962 y Julio glamento Tcnico de los Niveles de Comple-
Csar Beltrn desde el 1 de marzo de 1963 jidad de los Servicios de Hemoterapia. En
hasta 1970. l se establecen cuatro niveles de estructura
A partir de 1944 Freire Muoz inicia en el y funcin de los servicios de Hemoterapia el
Hospital Central de las Fuerzas Armadas la cual se encuentra en vigencia para establecer
conservacin de la sangre en frascos de vidrio la habilitacin y registro. De forma simultnea
de 200 cc, durante 8 das, en un refrigerador al decreto PE 384/000, se adopta la Resolucin
familiar. GMC del MERCOSUR nmero 42/2000 para
En 1945, comienza a funcionar en la calle su aplicacin nacional a travs del decreto
Misiones el Banco de Sangre privado denomi- PE 385/000 que entra en vigencia a partir del
nado GABO por las iniciales de los apellidos 9/01/2001 y establece el Reglamento Tcni-
de sus cuatro dueos (Gordon, Amoroso, co de Medicina Transfusional. Uruguay fue
Bazzano y Oliva). Se trabajaba con sangre el primer pas de los integrantes del MERCO-
universal grupo 0 pero an no se tipificaba el SUR en aplicar estas resoluciones inclusive
sistema Rh. Uno de los sanatorios privados algunos miembros an no lo han hecho.
donde se realizaban las transfusiones por parte En la actualidad, ao 2010, existen 80 ser-
de GABO era el Sanatorio Navarro donde vicios de hemoterapia, pblicos y privados,
operaba Pedro Larguero. Otro de los sanato- registrados en el SNS de los cuales 24 se en-
rios privados que contaban con la asistencia cuentran en Montevideo y 56 en el interior
de GABO para realizar las transfusiones era del pas.
el Sanatorio Americano inaugurado el 19 de En el perodo de diez aos, 1995-2004, se
setiembre 1948. extrajeron un promedio de 109.235 unidades
Pero, el primero de noviembre de 1949 el de sangre por ao en todo el pas, con un valor
Sanatorio Americano inaugura su Banco de mximo de 116.626 en 1998 y un mnimo
Sangre propio que es dirigido por Ricardo de 96.993 en el 2004. Del total de unidades
Magri. donadas se extrajo el 11% en los servicios
En 1952, se crea el Banco de Sangre del de hemoterapia oficiales, el 36% en ASSE, el
Hospital Britnico de Montevideo siendo diri- 43% en las Instituciones de Asistencia Mdi-
gido por Diego Estol Ancell. ca Colectiva (IAMC) y el 10% en servicios
En 1953 se promulga la Ley 12.072 que privados.
crea el Servicio Nacional de Sangre (SNS) En el mismo perodo de tiempo (1995-2004)
como organismo dependiente del Ministerio el promedio de hemocomponentes transfundi-
de Salud Pblica (MSP). dos fue de 162.379, con un valor mximo en
En 1967 se nombra la Comisin Interven- 1996 de 178.829 y un mnimo de 139.951 en
tora Honoraria del SNS integrada por Silio el ao 2001. Del total de hemocomponentes
Yannicelli, Germn Surraco y Diego Estol transfundidos los servicios oficiales realizaron
Ancell. el 10% de las transfusiones, ASSE el 33%, las
En 1979 se firma el decreto PE 392/979 IAMC el 43% y los privados el 10% restante.
que fija los cometidos del SNS y donde se es- Casi todos los servicios de hemoterapia
tablecen cuatro programas: 1- Banco de San- existentes hoy en todo el pas han surgido, de
gre de Reserva e Intercambio, 2- Programa una manera descentralizada, como respuesta
de elaboracin de sueros hemoclasificadores, a las necesidades asistenciales de los centros
3- Programa de hemoconcentrados y 4- Pro- de salud pblicos o privados pero ninguno de
grama de pre-procesamiento de plasma. ellos es autosuficiente en hemocomponentes y
En 1980 renuncian Yannicelli y Surraco hemoderivados. La mayora realizan la cadena
asumiendo la Direccin del SNS Diego Estol vena a vena es decir, la seleccin del donante,
Ancell, cargo que ocupa hasta 1990 cuando se la extraccin, los estudios serolgicos, la pre-
retira por jubilacin. paracin de hemocomponentes y su infusin
En el ao 2000, con la llegada del nuevo lo cual, al trabajar en forma individual aumen-
milenio, el MSP aplica la Resolucin GMC ta los costos operativos.
211
 Existe un proyecto del MSP-ASSE-SNS de componentes celulares (eritrocitos, leucocitos
transformacin de la organizacin de los ser- y plaquetas). De una unidad de sangre total
vicios de hemoterapia con el fin de concentrar pretenda obtener varias unidades de productos
la actividad en cuatro centros regionales que celulares utilizables. Llamaba a este enfoque
realicen la cobertura asistencial en todo el terapia con hemocomponentes o economa de
pas. Precisamente, el 20 de octubre de 2009 la sangre. Cohn present esta idea en 1949,
se ha inaugurado el primer Centro Regional, en una conferencia organizada por el Natio-
el Hemocentro Maldonado, que cubrir la re- nal Research Council y las Fuerzas Armadas
gin este del pas y servir como plan piloto de USA dado que los mdicos que visitaron
para el desarrollo de los otros centros. Hiroshima luego de la rendicin, observaron
Hasta 1940, el plasma era separado de la que los rayos gamma producan un descenso
sangre y conservado en forma lquida pero importante de los componentes celulares de la
luego, la compaa Sharp and Dohme de Fi- sangre en los sobrevivientes de la explosin.
ladelfia produce el plasma liofilizado que es Los estadounidenses comprendieron que en
utilizado para el tratamiento del shock en los caso de una guerra atmica la sangre y sus
heridos de la segunda guerra mundial. Edwin componentes seran ms vitales que nunca.
Cohn, qumico norteamericano, trabajando en Cohn desarroll una mquina para separar
la Facultad de Medicina de Harvard en Boston hemocomponentes celulares de la sangre total
conoca que al aadir alcohol etlico al plasma que la present luego en una conferencia en
las protenas precipitaban en el fondo del tubo el Instituto Superior Tcnico de Lisboa acom-
de ensayo pero, todas juntas. Al agregar con- paado por su discpulo James Tullis. Para
centraciones crecientes de alcohol etlico en demostrar su funcionamiento en pblico l
distintas condiciones de sal, temperatura y pH mismo se someti a la extraccin de sangre y
observ que unas protenas precipitaban antes mientras hablaba la mquina procesaba su pro-
que las dems. A este mtodo se le denomin pia sangre. Todas las superficies que entraban
fraccionamiento plasmtico y se utiliz luego en contacto con la sangre estaban recubiertas
como procedimiento industrial para la prepa- de silicona para evitar la adhesin plaquetaria
racin de hemoderivados de origen humano. pero, el tcnico haba administrado demasia-
Edwin Cohn publica en 1946 A brief survey da silicona lo cual obtur un canal de salida
of its chemical components and their natural aumentando la presin por detrs. Luego de
function and clinical uses en el primer nme- cinco minutos de procedimiento algo estall
ro de la revista Blood, publicacin oficial de y la sangre del conferencista llovi sobre los
la American Society of Hematology (ASH). oyentes de la primera fila. Mientras Cohn pro-
La fraccin I del mtodo de Cohn contena segua la exposicin los mdicos de la primera
principalmente fibringeno y factores de la fila fueron redistribuidos en un sitio ms segu-
coagulacin mientras que en las fracciones II ro del auditorio. Todo el mundo comprendi
y III precipitaban las globulinas. La fraccin la terapia con hemocomponentes celulares
IV era una mezcla de varias protenas y en la como siguiente fase de desarrollo del fraccio-
V precipitaba la albmina. Dada su capacidad namiento de la sangre.
osmtica, cinco veces superior a la del plasma, La sangre era recogida en frascos de vidrio
la albmina fue rpidamente utilizada como con citrato y las tubuladuras de goma trans-
expansor plasmtico en el tratamiento del portaban, en un circuito abierto, los elementos
shock hipovolmico. As, el 7 de diciembre de de la sangre de un frasco a otro. Este sistema
1941 cuando los japoneses invaden Pearl Har- tena riesgos de contaminacin bacteriana o
bor el stock de albmina fue enviado totalmen- por pirgenos e inconvenientes como la ro-
te y utilizada por primera vez para tratar los tura de los frascos en la centrifugacin, la
heridos de guerra sin estudios clnicos previos. caramelizacin del citrato y la no viabilidad
Por tanto, la albmina fue el primer hemoderi- plaquetaria o leucocitaria. Luego se realiza el
vado transfundido con fines teraputicos. agregado de cido ctrico al anticoagulante y
Edwin Cohn sostena que administrar san- de silicona a las paredes de vidrio. Para rea-
gre total constitua un derroche. As, lo haba lizar una infusin rpida la nica posibilidad
demostrado con el plasma a partir de 1940. Una era infundir aire al frasco a travs de una pera
dcada despus estimaba que poda separar los de goma.
212
 Cohn comprendi que si deseaba realizar era un hombre sino dos y creo que todos los
una terapia con hemocomponentes a gran hemoterapeutas estamos de acuerdo con esta
escala deba sustituir el envase de vidrio por afirmacin dado que desarroll primero el
algo ms prctico. fraccionamiento plasmtico lo que permiti la
Del otro lado del laboratorio de Cohn en terapia con hemoderivados y luego, su equipo
Boston, trabajaba el cirujano Carl Walter en de separacin de componentes celulares dio
procedimientos de asepsia desarrollando nue- origen a los procedimientos de hemafresis
vos mtodos de esterilizacin de instrumentos por un lado y a la terapia especfica con hemo-
y de eliminacin de contaminantes ambienta- componentes por otro.
les. Walter pensaba que los frascos de vidrio En 1914, John Jacob Abel y colaboradores
eran depsitos de contaminacin puesto que la utilizan por primera vez el trmino plasmaf-
sangre entraba en contacto con el aire y para resis que proviene de la palabra griega aphai-
extraer componentes cada tubo de goma o resis que significa extraer. Describieron el
aguja era un punto de posible contaminacin procedimiento de extraccin del plasma retor-
bacteriana. Pensaba que la solucin era un nando los elementos celulares de la sangre
recipiente de plstico flexible sin aire y con como tratamiento experimental de la toxemia
las tubuladuras, agujas y recipientes satlites en perros nefrectomizados.
anexados formando un circuito cerrado est- El primer procedimiento de plasmafresis
ril. Adems, el recipiente deba ser lo sufi- manual en humanos fue realizado en 1944
cientemente resistente para soportar los rudos por Tui y colaboradores, con fines tambin
traslados durante las guerras, ser lanzado des- experimentales, para determinar la tasa nor-
de un avin a baja altura y que, con la sola mal de regeneracin proteica en seis donantes
presin de las manos aumentara su velocidad voluntarios. Encontraron que la habilidad de
de infusin sin daar los hemocomponentes. regenerar protenas en el hombre normal es
Trabaj aos tratando de cristalizar esta idea virtualmente ilimitada siempre y cuando se
hasta que encontr el polmero adecuado y devuelvan los eritrocitos.
con una bolsa plstica llena de sangre se diri- El primer objetivo de realizar plasmafre-
gi al laboratorio de Cohn. La lanz al suelo y sis manual en donantes fue obtener plasma
para probar su resistencia se subi a ella. para reponer la volemia en las hemorragias y
A partir de 1948 la compaa Fenwal co- shock tanto para el tratamiento de soldados en
mienza a desarrollar las bolsas plsticas para la guerra como de civiles.
la colecta de sangre a gran escala. El nombre En 1952, en Barcelona, Jos Antonio Gri-
de la compaa se formaba por el apellido fols i Lucas realiza las primeras plasmafresis
Fenn de un vecino de Walter que haba apor- manuales en donantes normales con el fin de
tado dinero para desarrollar la tecnologa y obtener plasma para producir hemoderivados.
las tres primeras letras de su propio apellido El tercer objetivo de los mtodos de plas-
(Fen-Wal). mafresis manual fue su aplicacin no en do-
En Uruguay, las bolsas plsticas se comien- nantes normales sino en pacientes con el fin
zan a utilizar en la dcada de 1980. Hasta ese de extraer sustancias patolgicas presentes en
entonces los recipientes para la sangre y el el plasma (plasmafresis teraputica).
plasma eran los frascos de vidrio luego sili- En 1952, Adams y colaboradores, utilizan
conados para obtener plaquetas. Desde su un sofisticado sistema de plasmafresis ma-
inicio, las bolsas plsticas fueron sufriendo nual a travs de un sistema cerrado de frascos
algunas modificaciones para perfeccionar su al vaco para tratar la paraproteinemia en un
rendimiento y utilidad que se mantiene hasta paciente con mieloma mltiple.
el momento actual. Kliman en 1961 utiliza la afresis para ob-
Una maana de setiembre, estando en su tener un componente celular muy requerido
despacho hablando por telfono con su amigo para tratar pacientes con leucemia sometidos
el qumico George Scatchard de Massachus- a quimioterapia y trombocitopnicos. Este
sets, Edwin Cohn sufri un derrame cerebral autor demuestra que es posible colectar ms
masivo muriendo unos das ms tarde en el de 1000 ml de plasma rico en plaquetas de un
hospital de Boston a los 71 aos de edad. mismo donante por semana, durante tres me-
Como deca su amigo Scatchard Cohn no ses, dando origen a un nuevo procedimiento
213
de afresis, la plaquetafresis. Como ocurri Una mquina similar al 2990 fue desa-
con la plasmafresis que se utiliz primero en rrollada por la compaa Fenwal-Baxter, la
donantes normales y luego en pacientes con Aminco Celltrifuge que utilizaba tubuladuras
fines teraputicos, Colman y colaboradores descartables pero con una cmara de centrifu-
en 1966 aplican la plaquetafresis para tratar gacin reutilizable previo lavado y esteriliza-
pacientes con trombocitosis sintomtica. cin. El primer recambio plasmtico con esta
La leucafresis (obtencin de leucocitos) mquina fue reportado en 1973.
fue realizada en humanos en 1964. Se obtu- En Uruguay, la historia de la hemafresis
vieron polimorfonucleares de pacientes con mecnica comienza a principios de la dcada
leucemia mieloide crnica con fines transfu- de 1980 con la llegada de los primeros separa-
sionales de pacientes con leucemia linfoctica dores celulares. Uno de flujo continuo, Aminco
aguda y crisis febriles. Celltrifuge, para la Ctedra de Hemoterapia del
Las tcnicas manuales de leucafresis se Hospital de Clnicas y dos de flujo discontinuo
utilizaron despus con fines teraputicos en Haemonetics modelo 30S para el servicio de
pacientes con leucemia mieloide crnica que Hemoterapia del Hospital Militar y del Hospi-
desarrollaban sntomas por leucoestasis. tal Britnico. En la Ctedra de Hemoterapia del
Seguidamente dos mtodos de obtencin Hospital de Clnicas conectamos al separador
de leucocitos de donantes normales fueron celular el primer donante de afresis el 23 de
utilizados: la leucafresis por filtracin y la noviembre de 1981. En el perodo transcurri-
leucafresis por sedimentacin o gravedad. do entre el mes de noviembre de 1981 y abril
En la dcada del 80 realizamos en Uruguay de 1986, realizamos 336 procedimientos de
las primeras transfusiones de granulocitos en hemafresis, de los cuales 183 fueron en do-
neonatos con sepsis bacteriana utilizando la nantes (116 en el separador Aminco y 67 por
tcnica de sedimentacin globular y en adul- filtracin de flujo continuo).
tos, utilizando la tcnica de filtracin. En diciembre de1982 presentamos en el II
A mediados de la dcada de 1960, Latham Congreso Latinoamericano de Hemoterapia e
desarrolla una mquina procesadora de san- Inmunohematologa que se desarroll en Bue-
gre que denomina modelo 10. Por un breve nos Aires, nuestra experiencia en la Ctedra
perodo de tiempo es comercializada por los de Hemoterapia del Hospital de Clnicas en
laboratorios Abbott. Luego Latham funda la la realizacin de 60 leucafresis en donantes
compaa Haemonetics que en la dcada de normales, 30 por filtracin utilizando filtros
1970 crea el separador celular de flujo discon- de nylon (leucopack) y 30 por centrifugacin
tinuo modelo 30S, el primero en utilizar un de flujo continuo.
equipo estril totalmente descartable. En 1984, realizamos en la Ctedra de He-
Entre 1990 y 1993 aparecen los separadores moterapia del Hospital de Clnicas, leucafre-
celulares Haemonetics de la lnea MCS que sis teraputicas en un paciente de 50 aos con
constituyen en la actualidad el modelo ms pe- sndrome de Szary refractario a la quimiote-
queo y porttil de hemafresis que se puede rapia. Se realizaron cinco procedimientos de
utilizar tanto en donantes como pacientes. leucafresis en el separador de flujo continuo
En 1962 el hijo de 17 aos del ingeniero Aminco Celltrifuge en un perodo de dos se-
George Judson de IBM, contrajo leucemia manas removiendo un total de 6,9 por 109
mieloide crnica, por lo cual consult a su leucocitos de los cuales el 90% eran clulas
mdico Mc Leod con el fin de contribuir con de Szary. Luego del quinto procedimiento,
el tratamiento de esta enfermedad y espec- disminuyeron las linfoadenomegalias y re-
ficamente para ayudar a su hijo. Dicho inge- trocedieron completamente las lesiones de
niero convenci a IBM de trabajar en este piel. Este trabajo fue publicado en ingls, en
proyecto junto al Instituto Nacional del Cn- la revista Vox Sanguinis, Journal of Interna-
cer (NCI) para colaborar en la investigacin tional Society Blood Transfusion (ISBT) con
y desarrollo de equipos para la obtencin de sede en msterdam.
granulocitos. El separador celular por centri- En 1983, publicamos la experiencia de los
fugacin de flujo continuo NCI-IBM 2990 fue primeros 30 procedimientos de plaquetafre-
el primero en utilizarse para obtener leucoci- sis mecnica mediante centrifugacin de flujo
tos para transfusin. continuo.
214
 En Uruguay, se produjo un incremento pro- en pacientes adultos o peditricos an con
gresivo de la plaquetafresis a partir del ao bajo peso.
1995 cuando el Fondo Nacional de Recursos En la Asociacin Espaola, centro donde
(FNR) incluye al trasplante de mdula sea trabajamos, en el perodo de 1997 a 2000 se
dentro de los Institutos de Medicina Altamen- realizaron un total de 162 cosechas de sangre
te Especializada (IMAE). Segn datos esta- perifrica (SCP, stem cell perifricas) y 39 de
dsticos aportados por el Servicio Nacional de mdula sea en 103 pacientes. Pero, en 1997
Sangre en 1995 se realizaron 1106 plaqueta- en 12 pacientes se realizaron 11 MO y 10 SCP
fresis, 1159 en 1996, 1599 en 1997, 1560 en mientras que en el ao 2000 67 SCP y 5 MO
1998, 1792 en 1999 y 1853 en el ao 2000 lo en 41 pacientes.
cual demuestra un incremento significativo. En las cuatro unidades de trasplante fun-
Las primeras experiencias con clulas pro- cionando en Uruguay actualmente todas uti-
genitoras hematopoyticas (CPH) perifricas lizan un separador Cobe-Spectra para realizar
se originan con los estudios que demuestran la colecta de CPH de sangre perifrica por
la presencia de estas clulas en sangre de ra- hemafresis con lo cual se unifican los pro-
tones, perros y primates entre 1962 y 1977. tocolos.
La cosecha de CPH de sangre perifrica co- Recientemente, hemos publicado nuestra
mienza prcticamente con el desarrollo de experiencia durante 10 aos en el trasplante
los separadores celulares por un lado y con la de CPH en Pediatra la cual fue presentada
demostracin entre 1987 y 1990 que la canti- en el Congreso Nacional de Hematologa en
dad de CPH en sangre puede ser incrementada noviembre de 2009. En Uruguay, la sobrevida
mediante la administracin de factores recom- de los nios con cncer es comparable a la de
binantes de crecimiento hematopoyticos. los pases desarrollados.
Las ventajas de la hemafresis para colec- A partir de 1980 realizamos, en la Ctedra
tar CPH es que el donante no debe concurrir a de Hemoterapia del Hospital de Clnicas,
block quirrgico y no recibe anestesia general recambios plasmticos teraputicos (RPT)
ni mltiples punciones de la cresta iliaca ps- en pacientes con mieloma y enfermedad de
te-rosuperior. A su vez, el nmero de clulas Waldestrm que presentaban sndrome de hi-
CD34+ que se colectan por va perifrica es perviscosidad y/o crioglobulinas.
muy superior al de la mdula sea con menos Los primeros RPT en gestantes con aloin-
elementos celulares contaminantes y con una munizacin anti-D severa se realizaron por
respuesta del injerto ms acelerada. Graham-Pole y colaboradores entre 1974 y
En el Uruguay, en los primeros trasplantes 1977 en un separador celular Aminco Celltri-
que se realizaron en el Hospital Britnico a fuge similar al que funcion en la Ctedra de
partir de 1985 las CPH se obtienen de mdula Hemoterapia a partir de noviembre de 1981.
sea (MO). Luego de 1995 cuando el Fondo El objetivo de esta teraputica materna pre-
Nacional de Recursos incluye el trasplante natal es descender los niveles de anticuerpos
de MO dentro de los Institutos de Medicina IgG que pasan la placenta hacia el feto con
Altamente especializada (IMAE) se crean tres el fin de disminuir la gravedad de la anemia
centros de trasplante de MO: uno pblico en hemoltica fetal.
el Hospital Maciel y dos privados en Impasa y En 1982, publicamos el primer caso en
Asociacin Espaola. ste es el ltimo centro Uruguay de RPT intensivo en una embarazada
autorizado por el FNR en 1997 pero consta de 40 aos que presentaba una aloinmuni-
de dos unidades de trasplante de MO una zacin anti-D severa, con antecedentes de 6
para pacientes adultos y otra peditrica donde gestas, 3 abortos espontneos y 3 bitos, sin
se concentra casi el 100% de los trasplantes hijos vivos. La inmunizacin anti-D se haba
hasta los 15 aos de edad. producido por transfusiones con sangre RhD
En 1997, en Uruguay, se comienza a pro- positiva que la seora haba recibido en el ao
ducir un incremento significativo de la he- 1962, previamente a las gestaciones, por un
mafresis de sangre perifrica como fuente cuadro de hemorragia digestiva.
de obtencin de CPH siendo en el ao 2000 Se trata entonces de la primera experiencia
la principal va de obtencin de CPH tanto nacional de RPT en una gestante de 40 aos
para trasplantes autlogos como alognicos con aloinmunizacin anti-D severa que no
215
tena hijos vivos por esta causa. Se obtiene aglutinacin de la sangre humana con suero
un recin nacido con enfermedad hemoltica humano debe ser denominada isoaglutinacin.
perinatal severa pero que presenta una buena En 1901 Karl Landsteiner, bacterilogo aus-
evolucin con el tratamiento postnatal y al que traco, trabajando como asistente del Patholo-
denominamos cariosamente Fresis I . gical-Anatomical Institute de Viena y basn-
Actualmente, en el ao 2010, existen en dose en estos trabajos preliminares observ
Uruguay 14 centros asistenciales con 21 sepa- que el suero de personas sanas no slo agluti-
radores celulares en donde se realizan tcnicas naba los eritrocitos de animales sino tambin,
de hemafresis en donantes y/o pacientes. muchas veces, el de sus semejantes. Describi
Trece son de Montevideo y uno en el interior, las reacciones que se producan al mezclar los
en el Departamento de Maldonado. De los 21 sueros y eritrocitos de 22 individuos norma-
separadores celulares 11 son Cobe-Spectra, 4 les incluyendo su propia sangre. Landsteiner
Cobe-Trima y 6 Haemonetics. estableca entonces que existan al menos dos
En 1859, Claude Bernard establece que la diferentes tipos de isoaglutininas: una en el
inyeccin de suero de perros a conejos es cau- grupo A, otra en el B y ambas en el grupo C.
sa de orina sanguinolenta y contiene protenas. Precisamente, Landsteiner perteneca a este
Adolf Creite, en 1869 publica un trabajo ltimo grupo. Una traduccin al ingls del
donde establece que las protenas del suero trabajo original en alemn de Landsteiner en
tienen la propiedad de dissolving and clus- 1901 fue publicada en el primer nmero de
tering los eritrocitos que corresponden a los la revista Transfusion de la American Asso-
trminos actuales de hemlisis y aglutinacin ciation of Blood Bank (AABB) en 1961 y en
con lo cual anticipa el descubrimiento de los la cual aparecen dos artculos uno escrito por
anticuerpos un cuarto de siglo. Philip Levine Memories of Karl Landstei-
La diferencia en la compatibilidad de la ner y otro por Wiener My introduction to
sangre entre las diferentes especies fueron pu- Karl Landsteiner quienes, trabajando juntos,
blicadas por Leonard Landois en su tratado descubrieron los sistemas M, N y P en 1927 y
titulado Die Transfusion des Blutes en 1875, el sistema Rh en 1940. Adjudicaron al antge-
en el cual describe que la mezcla de clulas no D del sistema Rh la patogenia de la enfer-
sanguneas de un animal con el suero de otras medad hemoltica perinatal en 1941.
especies frecuentemente resulta en lisis en En 1911, Von Dungern y Hirszfeld fueron
menos de dos minutos. Landois demuestra en los primeros en utilizar la letra O (primera
sus trabajos tanto la hemlisis in vivo como letra del trmino alemn ohne que significa
la aglutinacin in vitro. Adems, distingue la without en ingls o sin en espaol) para
aglutinacin del fenmeno de rouleaux para describir los eritrocitos que no reacciona-
lo cual utiliza el trmino like rolls of coins ban con las isoaglutininas anti-A y anti-B.
(como pila de monedas). Considera que la lisis Decastello y Sturli en 1902, dos discpulos de
y aglutinacin resultan de algn tipo de inte- Landsteiner en Viena, confirman los hallazgos
raccin del suero con los eritrocitos. No define en un estudio sobre 155 individuos normales
la causa aunque sugiere una reaccin qumica e identifican 4 sujetos (2,5%) que no aglutina-
entre suero y clulas. ban con su propio suero pero lo hacan con el
El descubrimiento del sistema inmune co- suero de los tres grupos identificados previa-
mienza en 1890 con la descripcin de los mente y los denominaron con el trmino AB.
anticuerpos especficos para la toxina antite- De esta manera se describe el primer sistema
tnica. Este descubrimiento de aglutininas de grupos sanguneos humanos, el sistema
bacterianas renueva el inters en los aspectos ABO con sus cuatros posibilidades A, B, O
clnicos de las aglutininas y lisis eritrocitarias. y AB.
En 1900, Shattock describe en el St. Tho- En 1930 Landsteiner recibe el premio No-
mas Hospital de Londres la aglutinacin de bel por su descubrimiento del sistema ABO y
los eritrocitos de un individuo con el suero de el 26 de junio de 1943, seis meses antes que
otro de la misma especie pero lo relaciona con su esposa, fallece sbitamente por un ataque
infecciones agudas. Por otra parte, el serlo- cardaco. Actualmente todos los 14 de junio,
go alemn Paul Ehrlich introduce el anlisis da de su nacimiento, la OMS conmemora el
microscpico de la sangre y establece que la da mundial del donante de sangre.
216
 El resto de los antgenos eritrocitarios se ticas que produzcan cantidades ilimitadas
descubren despus de 1945 cuando Coombs, del mismo anticuerpo. Esto no era posible
Mourant y Race describen el mtodo para porque las clulas productoras de anticuerpos
determinar la presencia de anticuerpos IgG (linfocitos B) se mueren rpidamente fuera
que no producan aglutinacin directamente del organismo. El truco fue pues inmortalizar
(incompletos). La prueba de Coombs se sigue las clulas. Se logr fusionando la clula pro-
utilizando actualmente para la investigacin ductora de anticuerpos con clulas de origen
de anticuerpos inmunes antieritrocitarios, de tumoral (mieloma) que tienen la capacidad
autoanticuerpos y para las pruebas de compa- de crecer en un tubo de ensayo. Los hbridos
tibilidad transfusional. heredan las propiedades de las dos clulas: la
Los 270 antgenos eritrocitarios descritos de producir y secretar anticuerpos especficos
hasta el momento actual se han agrupado en y la de crecer indefinidamente en botellas de
30 sistemas que se pueden consultar en la cultivo celular. Una clula que crece y multi-
pgina web del Internacional Blood Group plica da lugar a un gran cultivo monoclonal
Reference Laboratory (www.ibgrl.co.uk). que puede ser mantenido congelado por tiem-
Uno de los grandes avances de la inmuno- po indefinido y que produce siempre el mismo
loga en el siglo XX fue el descubrimiento de anticuerpo. Actualmente se cumplen 35 aos
los anticuerpos monoclonales por Milstein y del primer hbrido clonado (hibridoma) por
Klher en 1975, publicado en la revista Natu- Milstein y Klher.
re y por lo cual se les otorg el Premio Nobel Este simple concepto dio lugar a los lla-
en 1984. Milstein era un qumico argentino, mados inmunoensayos que permitieron la
nacido en Baha Blanca, que escap en 1962 medicin precisa de hormonas y muchas otras
de la represin poltica de su pas y se radic sustancias no slo en medicina sino en la qu-
en Cambridge (Inglaterra). Milstein conoci a mica analtica en general. Esto tuvo un efecto
Klher de origen alemn cuando en 1973 visit inmediato en la industria farmacutica en el
el Instituto de Inmunobiologa de Basilea. Los rea de los anlisis clnicos. El ejemplo ms
dos cientficos congeniaron inmediatamente y interesante fue el desarrollo del diagnstico
en abril de 1974 Klher lleg al Laboratory of precoz y casero del embarazo con un anticuer-
Molecular Biology of the Medical Research po monoclonal dirigido a la gonadotrofina co-
Council (MRC) de la Universidad de Cam- rinica en orina.
bridge como becario postdoctoral bajo la di- En la inmunohematologa se utilizan los
reccin de Milstein. anticuerpos monoclonales para la caracteri-
Recin en 1975 fue posible preparar anti- zacin de los antgenos eritrocitarios, pla-
cuerpos qumicamente puros y capaces de quetarios y leucocitarios. Los anticuerpos
ser cristalizados. Y eso no fue el resultado de producidos por animales reaccionan ante dife-
progresos de purificacin de protenas sino el rentes fracciones del antgeno (epitopes). Los
producto de un simple truco experimental. monoclonales pueden reaccionar frente a slo
Para esa poca ya estaba generalmente uno de ellos lo cual sirvi por ejemplo para
aceptado, aunque no demostrado formalmen- diferenciar la variante cuantitativa y la cuali-
te, que cada clula produce una molcula de tativa del antgeno D del sistema Rh. El pri-
anticuerpo. La teora del origen clonal de mer anticuerpo monoclonal con especificidad
los anticuerpos fue propuesta por Burnet lo de grupo sanguneo fue producido en 1980
que le vali el premio Nobel en 1960. Como mediante la transformacin de los linfocitos
hay miles y miles de clones de clulas, cada B con el virus de Epstein-Barr (EBV). Los
una produciendo un anticuerpo diferente, los linfocitos tomados de sujetos Rh D negativos
anticuerpos secretados se mezclan en el suero inmunizados produjeron un IgG anti-D o un
y a partir de ese momento es imposible puri- anti-D IgM. Tambin se lograron obtener
ficarlos. Lo importante entonces es purificar anticuerpos monoclonales dirigidos a varias
las clulas productoras del anticuerpo. Cada fracciones del sistema complemento.
clula produce un anticuerpo puro pero, una Los anticuerpos monoclonales pueden
clula no produce una alta cantidad de anti- identificar componentes desconocidos de las
cuerpo por lo cual, se necesita cultivar esa paredes celulares. Por ejemplo, cuando uno
clula para tener poblaciones de clulas idn- observa al microscopio la mezcla de clulas
217
blancas de la sangre, puede diferenciar unos Nacionales de Salud. Cincuenta aos despus,
pocos tipos celulares como linfocitos y mono- en el 2003, un consorcio internacional formado
citos. Pero, el nmero de tipos de clulas es por cientficos de seis pases, logr descifrar
mucho mayor que aquello que muestran las la secuencia completa del genoma humano o
diferencias morfolgicas. Los linfocitos por libro de la vida lo que abre innumerables
ejemplo mirados al microscopio son grandes, puertas para el diagnstico y tratamiento de
medianos o pequeos pero, hay muchos tipos distintas enfermedades.
y stos no pueden diferenciarse morfolgica- La tcnica de la reaccin en cadena de la
mente. Por otro lado, las protenas presentes polimerasa (PCR) fue concebida por Kary
en la pared celular son de gran complejidad Banks Mullis, doctorado en bioqumica en la
y no compartidas por todas las clulas. Estas Universidad de Berkeley, California (USA).
diferencias pueden ser reconocidas fcilmente Fue desarrollada por el mismo Mullis y su
por anticuerpos monoclonales que identifi- grupo de colaboradores dentro de Cetus Cor-
can antgenos de diferenciacin celular (CD) poration y publicada por primera vez en 1987.
es decir, sustancias que distinguen distintas Mullis descubri que es posible realizar la
poblaciones de clulas. Los progenitoras he- amplificacin in vitro de un fragmento del
matopoyticos (CPH) pueden diferenciarse ADN, extrado de distintas muestras, utili-
del resto de las clulas de la mdula sea por zando una enzima denominada ADN poli-
la presencia del antgeno CD 34 reconocido merasa en condiciones de temperatura, pH y
por anticuerpos monoclonales en citometra concentracin inica adecuadas mediante un
de flujo. Esto ha trado grandes ventajas en los proceso cclico que permite la amplificacin
trasplantes de CPH como por ejemplo, poder exponencial de dicho fragmento de ADN. Por
establecer el momento ptimo de la cosecha el descubrimiento de la PCR recibi el premio
por hemafresis al determinar la cantidad de Nobel de Qumica en 1993 compartido con el
clulas CD34+ en sangre perifrica. Nos per- canadiense Michael Smith.
mite realizar tambin un control de calidad del Una de las primeras aplicaciones en la Me-
producto a trasplantar, al medir la concentra- dicina Transfusional fue su utilizacin para el
cin en la bolsa de cosecha lo cual, nos deter- diagnstico de las enfermedades infecciosas
mina el nmero de leucoafresis a realizar. trasmisibles por la sangre con el fin de dis-
Los anticuerpos monoclonales no slo se minuir los falsos positivos de las pruebas de
han utilizado para diagnstico y tratamiento tamizaje (mayor especificidad) y sobre todo
sino tambin para la prevencin de la inmu- aumentar la sensibilidad evitando los falsos
nizacin anti-RhD o para inducir tolerancia negativos. Los Tests de cidos Nucleicos
inmunolgica. (NAT, sigla en ingls) se comenzaron a aplicar
Lo que al inicio fue la identificacin e in- con este fin a los donantes de sangre a partir
vestigacin de molculas presentes en los leu- de 1999 en USA, primero para el HIV y luego
cocitos, actualmente se ha extendido a otras para Hepatitis C.
clulas lo cual hace que en el momento actual En nuestro pas aun no se ha implementado
(2009) haya ms de 350 CD descritas. la PCR rutinariamente para el diagnstico de
En 1953, James Dewey Watson bilogo y agentes infecciosos en los donantes de sangre.
zologo estadounidense y Francis Crick bio- Se utiliza como prueba confirmatoria o para el
fsico britnico trabajaron juntos en la Uni- seguimiento del tratamiento de pacientes con
versidad de Cambridge y postularon la estruc- infeccin por VIH o hepatitis C.
tura de doble hlice del ADN basados en los Otra aplicacin del desarrollo de la biolo-
trabajos de otro biofsico britnico Maurice ga molecular a la Medicina Transfusional es
Wilkins. Los tres recibieron el premio Nobel la determinacin del genotipo fetal, por mto-
en 1962. dos no invasivos, principalmente para los sis-
En 1968 Watson fue nombrado director del temas Rh y Kell con el fin de determinar, por
Laboratorio de Biologa Cuantitativa de Cold un lado, la posibilidad cierta de que se pro-
Spring Harbor en New York. Escribi la his- duzca EHP en las gestantes aloinmunizadas a
toria del descubrimiento de la estructura del estos sistemas de grupo sanguneo y por otro,
ADN (The Double Helix, 1968) y particip del cuando el feto es RhD negativo en gestantes
proyecto Genoma Humano en los Institutos no aloinmunizadas evitar la inmunoprofilaxis
218
antenatal. Tambin la determinacin prenatal En Uruguay, en lo referente a la trasmisin
de los antgenos plaquetarios humanos (HPA) sangunea de la sfilis, conocemos la cita bi-
sera de utilidad para el diagnstico de la bliogrfica de 1944 de Invernizzi y Yannicelli,
trombocitopenia neonatal aloinmune (TNAI). que eran directores de la Central de Sangre
El mtodo clsico para definir antgenos y Plasma, sobre la Exclusin de la sfilis y
y anticuerpos de los sistemas de grupos san- otras enfermedades infecciosas en los dadores
guneos humanos es la hemaglutinacin. Esta de sangre refirindose a dos pacientes conta-
tcnica es utilizada desde hace ms de 100 minados, en un hospital de Montevideo, por
aos en la medicina transfusional. un dador profesional. En el Curso de Hemo-
El conocimiento de las bases moleculares terapia que organiza la Central de Sangre y
de los polimorfismos de los grupos sangu- Plasma de la Facultad de Medicina en 1947,
neos (single nucleotide polymorphism, SNP), Talice menciona esta cita y se refiere a la rea-
ha sido usado para desarrollar sistemas auto- lizacin de exmenes de laboratorio sistem-
matizados para tipificar antgenos y para la ticos a los donantes de sangre as como a la
deteccin e identificacin de anticuerpos. esterilizacin espontnea de la sangre in vitro.
As, el BLOODchip permite determinar en Se ha demostrado dice, que la sangre que se
una prueba ms de 60 fenotipos de 9 sistemas conserva en heladera a 4 centigrados ms de
de grupos sanguneos eritrocitarios abarcando cuatro das y el plasma ms de dos das a 20
las variantes ms representativas en los distin- centigrados, no transmiten la sfilis.
tos grupos tnicos. El chip de ADN minimiza En 1909, Carlos Chagas un joven mdico
los costos asociados a la repeticin de los test de Brasil, identifica en la sangre a un proto-
ya que slo ha de realizarse una sola vez en la zoario al que denomina Trypanosoma cruzi
vida tanto en el donante como en el receptor. en honor a Oswaldo Cruz que era su maestro.
Probablemente la compatibilidad transfusio- Describe el ciclo de vida del parsito, cmo se
nal, en unos aos, se realice rutinariamente en trasmite, los reservorios y establece las medi-
una computadora y adis aglutinacin. das preventivas. En 1911, diagnostica el pri-
La historia de las enfermedades infecciosas mer caso congnito y establece la posibilidad
trasmisibles por la sangre comienza con la s- que la enfermedad afecte al aparato digestivo.
filis. El 3 de marzo de 1905, en la clnica La La posibilidad de su trasmisin sangu-
Charit de Berln, el mdico Erich Hoffmann nea fue sugerida por Mazza en Argentina en
y el zologo Fritz Schaudinn identifican el 1936 pero los primeros donantes de sangre
agente causante de la sfilis, el treponema infectados se encontraron en Brasil en 1949
pallidum (era casi transparente y slo visible y los primeros casos de Chagas transfusional
al microscopio mediante contraste de fase fueron publicados en 1952. Al ao siguiente
o fondo oscuro). En 1906, el bacterilogo se comienza a utilizar el violeta de genciana
alemn August Paul Wassermann introduce en la sangre constituyndose en el primer
la primera prueba diagnstica que permiti mtodo de inactivacin de agentes patgenos
diagnosticar con mayor certeza la sospecha trasmitidos por la sangre.
clnica. Pero, esta reaccin daba muchos re- La prueba para detectar la enfermedad de
sultados falsos positivos y negativos. Luego, Chagas en Uruguay, se establece como obliga-
Kahn describe un nuevo mtodo diagnstico toria para ser realizada a todos los donantes de
con menos falsos positivos. En 1960 aparece sangre a partir de 1985 (Decreto PE 193/85).
la Venereal Disease Research Laboratory o Al revs que en la sfilis, el Tripanosoma cruzi
VDRL seguida de la reaccin RPR carbn permanece viable por lo menos 18 das a tem-
que es la que se utiliza en la actualidad en los peraturas de 18 centigrados y por ms de 250
donantes de sangre para detectar la infeccin a temperatura ambiente. Congelado tambin
por el treponema pallidum. es infectante por perodos prolongados.
En el primer servicio de donantes de sangre En Uruguay, la trasmisin vectorial se ha
creado por Percy Oliver en Londres en 1921, detenido segn lo declar un grupo de exper-
a cada donante voluntario se le realizaba una tos de la OPS/OMS en 1997. No han apareci-
entrevista con un examen fsico, la determina- do nuevos casos agudos por trasmisin vec-
cin del grupo sanguneo ABO y la prueba para torial segn el Programa Nacional de Chagas
la sfilis antes de ingresar al panel de donantes. del MSP. El primer caso agudo registrado de
219
la enfermedad en nuestro pas fue el descrito adquirida se propaga rpidamente y al ao,
por Talice en Paysand en abril de 1937 y el en 1982 existan 355 casos en USA en homo-
ltimo registrado por transmisin vectorial sexuales pero tambin en usuarios de drogas
fue en Tacuaremb en 1984. intravenosas y haitianos.
Despus de la segunda guerra mundial apa- Se plantea la posible trasmisin por trans-
recen un importante nmero de casos de icte- fusin cuando a finales de 1982 se observaron
ricias luego de una transfusin. El cuadro cl- tres pacientes con hemofilia A en donde el
nico fue denominado inicialmente ictericia nico factor de riesgo eran los concentrados
por suero homlogo. Recin en 1963, Baruch comerciales de factor VIII que aparecieron en
Blumberg, un genetista que trabajaba en los la dcada de 1970. Esta sospecha, se confirma
National Institutes of Health (NIH), descubre al ao siguiente, en 1983, cuando un nio
el virus de la hepatitis B en el suero de un abo- multitransfundido desarrolla inmunodeficien-
rigen australiano. Inicialmente denominado cia e infecciones oportunistas y uno de sus
red antigen, luego antgeno Australia (Au) y donantes de plaquetas desarrolla SIDA 10
finalmente antgeno de superficie de la hepa- meses despus de la donacin. A falta de un
titis B (HBsAg) como se conoce actualmente. agente identificado y por ende de un test de
En 1970, los NIH Blood Bank simultnea- diagnstico especfico, los casos por transfu-
mente adoptan la donacin voluntaria y utili- sin siguieron ocurriendo.
zan el primer test de enzimoinmunoanlisis En 1983, los doctores Barr-Sinoussi y
(ELISA) para el estudio de la hepatitis B en Montagnier del Instituto Pasteur de Pars,
la sangre donada. La implementacin de estas aislaron una partcula viral de los ganglios
dos medidas tuvo un impacto inmediato en linfticos de un paciente al que denominaron
la reduccin de la hepatitis postransfusional LAV (Lymphadenopathy Associated Virus)
(HPT) al 10%. En 1973 se introduce un reac- que perteneca a la familia de los retrovirus
tivo de segunda generacin ELISA con mayor de los que ya se conocan dos tipos de virus
sensibilidad que el primero lo que se traduce linfotrpicos humanos (HTLV-I y HTLVII)
en una cada de la incidencia de la HPT al 6%. descritos unos pocos aos antes por el Dr.
En 1980, para el diagnstico y prevencin de Robert Gallo en Bethesda, USA. Por este
las HPT se asocian como marcadores serol- descubrimiento Barr-Sinuossi y Montagnier
gicos la determinacin del antgeno core del reciben el premio Nobel en 2008.
HBV y la enzima alaninoaminotransferasa El equipo de Gallo, en 1984, desarrolla la
pero tienen un efecto moderado sobre la pre- primera prueba de deteccin de anticuerpos
valencia de la HPT que cae en 1989 al 4%. especficos contra el VIH lo cual permite de-
En ese ao, Houghton y colaboradores, en la tectar individuos infectados asintomticos en
Chiron Corporation descubren el agente de la los donantes de sangre. Desde 1985, esta prue-
HPT noA noB y lo denominan virus C (HCV). ba fue obligatoria en toda la sangre donada en
Aparece el primer reactivo comercial que es USA. En Uruguay se realiza rutinariamente
utilizado en los donantes de sangre cayendo a partir de 1988 para evitar la trasmisin del
la incidencia de la HPT del 4 al 1,5% y con VIH por transfusiones.
la introduccin de la segunda generacin de En 1985, un nuevo retrovirus fue aislado
reactivos prcticamente la incidencia dismi- por el mismo grupo de cientficos del Insti-
nuye al 0,3%. tuto Pasteur de Pars, en pacientes con SIDA
En Uruguay, la determinacin rutinaria y del oeste de frica que tenan estudios sero-
obligatoria de toda la sangre donada para hepa- lgicos repetidamente negativos para HIV.
titis B (HBsAg) ocurre a partir de 1985, de la Este nuevo virus que tena una morfologa y
hepatitis C en 1995 y el anticuerpo anti-core biologa similar al anterior, difera en algunos
de HBV a partir del ao 2001. componentes antignicos y fue denominado
En 1981, se reporta una inusual prevalencia LAV-2, luego HIV-2. En Uruguay, los pri-
de infecciones oportunistas, principalmente meros reactivos de diagnstico para HIV por
Pneumocystis carinii y Sarcoma de Kaposi en ELISA llegaron a fines del ao 1986, median-
pacientes homosexuales de la costa este (New te donacin, a la Ctedra de Hemoterapia del
York) y oeste (San Francisco, California) de Hospital de Clnicas por parte del laboratorio
USA. Este sndrome de inmunodeficiencia Abbott. A partir de 1987, comenzamos un
220
estudio de vigilancia centinela que obtiene el camos en Journal of Acquired Immune Defi-
segundo premio del Premio Nacional de Me- ciency Syndromes en 1992, sobre 266 donan-
dicina otorgado por la Academia Nacional tes de sangre estudiados 6 fueron reactivos por
de Medicina en el ao 1991. Ese mismo ao, aglutinacin de partculas de gelatina (APG)
realizamos tambin en la Ctedra de Hemo- de los cuales 2 (0,75%) fueron confirmados
terapia, los estudios serolgicos de VIH-2 en por Western Blot y por radioinmunoprecipita-
poblaciones de riesgo. En la actualidad, exis- cin (RIPA) por Guillermo Muchinik del Ins-
ten reactivos mixtos que detectan ambos virus tituto de Investigaciones Hematolgicas Dr
y algunas variantes descritas posteriormente Mariano Castex de la Academia Nacional de
como el HIV-0, as como pruebas combo Medicina de Buenos Aires, Argentina.
que detectan a la vez anticuerpos y antgenos La determinacin rutinaria de HTLV a to-
virales. dos los donantes de sangre comienza de forma
Jorge Decaro escribe el Manual para el per- obligatoria en nuestro pas a partir de la apli-
sonal de la salud sobre SIDA el cual recibe el cacin del Reglamento Tcnico de Medicina
Premio El Pas 1987 otorgado por la Acade- Transfusional del MERCOSUR recin en el
mia Nacional de Medicina del Uruguay que se ao 2001.
edita en 1988. Fue prologado por Hugo Villar Si bien el movimiento de hemocomponen-
Director del Hospital de Clnicas. tes de un pas a otro no es lo habitual, la mi-
El HTLV-I fue el primer retrovirus humano gracin de personas o animales as como el
aislado en 1978 y publicado en 1980 por el aumento de frecuencia de los viajes hacen que
equipo de Robert Gallo en USA. Este retrovi- los agentes infecciosos traspasen fronteras. En
rus ha sido asociado etiolgicamente con un nuestro pas no existe el reservorio para que se
tipo de leucemia a clulas T (CD4+,CD25+) trasmita la malaria pero personas que viajan a
que afecta a adultos, por lo general mayores zonas endmicas tienen riesgo de infectarse y
de 40 aos, con un cuadro clnico muy agre- si lo hacen, cuando regresan pueden trasmitir-
sivo. El HTLV-I tambin se asocia a enfer- la al donar sangre. ste es un ejemplo tpico
medades neuromusculares con un perodo de de una infeccin importada cuyo vehculo
incubacin ms corto, meses o aos, an en para traspasar fronteras es el hombre. Por el
zonas no endmicas. En 1990, se publica en el contrario, en pases de Amrica Central y Su-
New England Journal of Medicine, el primer damrica la enfermedad de Chagas tiene una
caso postransfusional en un paciente de 41 alta prevalencia y la migracin de personas
aos que es sometido a un trasplante cardaco hacia pases del primer mundo donde carecen
en Francia. de esta patologa y por ende, no se realiza su
A principios de la dcada de 1990, reali- investigacin en la sangre donada, hace que
zamos en la Ctedra de Hemoterapia en el el Tripanosoma Cruzi pueda trasmitirse de
Hospital de Clnicas el diagnstico serolgico un individuo a otro. Para nosotros, este es
del primer caso de trasmisin transfusional de un ejemplo de una infeccin exportada cuyo
HTLV-I en nuestro pas con reactivos de aglu- vehculo tambin es el ser humano. El movi-
tinacin de partculas de gelatina (Fujirebio- miento internacional de agentes infecciosos y
Serodia) de origen Japons, donados por el sus variantes puede afectar la seguridad san-
Laboratorio Bayer. La paciente originaria de gunea a nivel mundial. Es una de las razones
San Jos concurri a un IMAE de Montevideo por la cual la Organizacin Mundial de la Sa-
para realizarse una ciruga cardiaca donde lud (OMS) establece un programa global de
recibi transfusiones de sangre. A los meses seguridad sangunea con el fin de uniformizar
de la ciruga desarrolla una mielopata difu- las polticas sanitarias en los distintos pases
sa (paraparesia espstica). El Western Blot para evitar la trasmisin de agentes infeccio-
muestra una positividad a todas las protenas sos por la sangre donada.
del virus HTLV-I con lo que se confirma la Actualmente, los agentes infecciosos que
infeccin. De manera similar al caso francs, se pueden trasmitir por la transfusin de he-
se demuestra y se publica la trasmisin trans- mocomponentes los podemos dividir en tres
fusional en una paciente sin otros factores de categoras. En la primera se agrupan aquellos
riesgo para la infeccin por HTLV-I. agentes a los que se les realiza, de forma
En Uruguay, en un estudio piloto que publi- obligatoria, un diagnstico serolgico en la
221
sangre donada. Esto puede variar de un pas a no fue reconocida hasta que tambin en el si-
otro as como tambin los test utilizados para glo XVIII, en el ao 1734 Paul Werlhof, mdi-
tal fin. En nuestro pas, se realiza el diagns- co de la corte inglesa de Jorge II, describe el
tico serolgico para sfilis, Chagas, VIH 1-2, prpura. En el siglo siguiente, ya conociendo
HTLV I-II, hepatitis B (antgeno Australia y la fibrina descrita por Malphigi y la idea de
anticuerpos anti-core) y hepatitis C. La se- Hewson de que la coagulacin era una propie-
gunda categora agrupa a patgenos conoci- dad del plasma, Schmidt describe la sustancia
dos a los cuales no se les realiza el diagnstico procoagulante, el fermento de la fibrina (luego
serolgico de rutina pero se puede realizar trombina), desarrollando el concepto de las
en situaciones especiales como el CMV para reacciones enzimticas de la coagulacin.
pacientes inmunodeprimidos o el parvovirus Ms tarde, Cornelius Pekelhearing describe su
B19 para receptores con aplasia medular o precursor la protrombina. Entre 1877 y 1879,
neonatos. Tambin en esta categora estaran Olav Hammerstein asla por primera vez el
las especies de Plasmodium que trasmiten la fibringeno y establece que la cantidad de
malaria en los seres humanos. En la tercera fibrina generada as como la velocidad de la
categora se agrupan los patgenos denomi- coagulacin varan con la cantidad de calcio
nados emergentes como el virus del oeste del presente.
Nilo, el coronavirus que produce un sndrome En el ao 1905 Paul Morawitz logr inte-
respiratorio agudo severo (SARS) y la varian- grar los conocimientos de los cuatro factores
te (prion) de la Creutzfeldt-Jakob disease descubiertos hasta ese momento (fibringeno,
(vCJD) que puede producir en el hombre una protrombina, calcio y factor de los tejidos) en
enfermedad neurolgica fatal. una teora donde la coagulacin ocurre en dos
Hipcrates, Aristteles y Galeno descri- etapas enzimticas: la primera era la conver-
ban que cuando la sangre fresca flua del sin de la protrombina en trombina mediante
cuerpo coagulaba en unos pocos minutos sin la accin de la trombokinasa (factor tisular) y
embargo no asociaron la coagulacin con la el calcio y en la segunda, se produca la trans-
hemostasis. Establecieron la teora del contac- formacin del fibringeno en fibrina mediante
to con el aire y del enfriamiento. la accin de la trombina.
Con la teora de la circulacin sangunea William Henry Howell estudi el factor ti-
descrita por Harvey en 1628, los fisilogos de sular, al que dio el nombre de tromboplastina,
la poca atribuan al movimiento de la circu- trmino que se ha empleado hasta la actuali-
lacin sangunea varias propiedades como por dad. Jean MacLean estudiante de medicina y
ejemplo, mantener a la sangre en su estado discpulo de Howell descubri en 1916 un anti-
lquido. Por el contrario, la cesacin del movi- coagulante, al que luego Howell en 1918 llam
miento produca la coagulacin. Este concep- heparina por provenir de extractos de hgado.
to fue mantenido por Marcelo Malphigi, quien En 1939, Brinkhous y colaboradores en-
estudiando los cogulos cadavricos median- cuentran que la heparina acta slo en presen-
te lavados elimin los eritrocitos y descubri cia de una protena plasmtica ahora conocida
la fibrina. Cuando cesa la circulacin deca, la como cofactor de la heparina o antitrombina
sangre tiene la consistencia del barro similar III.
al que muestran los quesos y requesones cuan- Se le atribuye al bioqumico sueco Erick
do su sustancia est cuajada. Jorpes, del Instituto Karolinska de Estocol-
En el ao 1731, el cirujano francs Jean mo, la identificacin de la estructura qumica
Louis Petit describi, luego de una ciruga de de la heparina. A mediados de la dcada de
amputacin de un brazo, que se formaban co- 1930 Armand Quick, desarroll un mtodo
gulos en las arterias lesionadas que detenan la de laboratorio para reproducir la teora de la
hemorragia y no slo como consecuencia del coagulacin de Morawitz. La prueba consista
enfriamiento corporal que sigue a la muerte. en aadir extractos de tejidos al plasma en pre-
Fue la primera vez que la coagulacin sencia de calcio para convertir la protrombina
sangunea fue relacionada con la hemostasis en trombina y transformar el fibringeno en
recin dos milenios despus de las observa- fibrina (tiempo de Quick).
ciones de Hipcrates, Aristteles y Galeno. El trabajo de Quick fue rechazado ocho
A su vez, la hemorragia como enfermedad veces por las revistas ms influyentes antes de
222
ser publicado en el ao 1936, debido a que se varios enfermos con una anomala de la coa-
fundamentaba en la teora de Morawitz y no gulacin diferente de la hemofilia clsica, a
coincida con la teora de Howell. la que llamaron enfermedad de Christmas por
En el ao 1947 Quick, postul la existencia el apellido de un nio que la padeca Stephen
de dos factores ms, el factor V que acelera la Christmas. A este factor se le denomin factor
coagulacin (cofactor) y que se destruye con de Christmas y posteriormente correspondi
el almacenamiento (lbil), y un factor VI o al nmero IX. A los pacientes con este dficit
factor estable. Este ltimo posteriormente fue en 1952 se los denomin hemoflicos B.
eliminado de la lista de los factores de la coa- En el ao 1953, Robert Rosenthal y cola-
gulacin ya que era una variante del mismo boradores describieron una tercera clase de
factor. Casi de forma simultnea, Paul Owren, hemofilia, que a diferencia de las antes des-
en Noruega, tambin descubre el factor V. criptas, afectaba a dos mujeres y a un varn
En el ao 1949 Andr de Vries propuso la de una familia. Atribuy a esta enfermedad el
existencia de un factor que mejora la conver- dficit de un factor al que llam antecedente
sin de protrombina en el suero, ste fue des- tromboplastnico del plasma y la nombr He-
crito en forma independiente en el mismo ao mofilia C. Varios aos despus a este factor se
por Benjamn Alexander y por Owren en el le asign el nmero XI y se le quit la deno-
ao 1950. Se denomin convertina y procon- minacin de hemofilia por no ser de herencia
vertina a su precursor, al cual le correspondi ligada al sexo y tener un cuadro clnico dife-
el nmero VII. rente con poca tendencia al sangrado.
La primer referencia vinculada con la he- En el ao 1926, Eric von Willebrand en
mofilia es probablemente la que se encuentra Finlandia describi un trastorno hemorrgico
en el Talmud y en los textos hebreos del siglo en 23 de 66 miembros de una familia en las
II DC, donde se fija la norma de no circunci- Islas Aland. Se encontraban afectados ambos
dar a los nios, cuando otros hijos de la misma sexos y el tiempo de hemorragia o de sangra
madre hubieran fallecido por hemorragia a se mostraba alargado, con un recuento plaque-
raz de la circuncisin. Maimnides establece tario normal y un tiempo de coagulacin con
que si un nio muere despus de la circunci- una retraccin del cogulo tambin normal.
sin y al segundo hijo le pasa lo mismo, Von Willebrand distingui estas caracters-
aunque sea de diferente padre, el tercero no ticas, reconoci una base gentica y llam al
debe ser circuncidado. Este mdico y lder trastorno seudohemofilia hereditariaya que
del judasmo medieval, nacido en Crdoba los pacientes no presentaban hemartrosis o
en el sur de Espaa en el ao 1135, establece sangrados profundos como en la hemoflia
claramente que la enfermedad hemorrgica ni tampoco un alargamiento en el tiempo de
es trasmitida por la madre a sus hijos varones coagulacin. Pero, identific en forma inco-
independientemente de su o sus padres. rrecta un patrn de herencia dominante ligada
En 1936, Patek y Stetson descubren que al al cromosoma X. Se realiz una transfusin
agregar plasma normal al plasma de un pa- de plasma de un paciente con hemofilia a uno
ciente con hemofilia se correga el tiempo de con EvW provocando un lento aumento del
coagulacin y sugirieron que en plasma nor- FVIII, que se mantena unos das para luego
mal existe una fraccin que estaba ausente en decaer. Por el contrario, al transfundir plasma
la hemofilia. Al ao siguiente, caracterizaron a la inversa, de EvW a hemoflico, los valores
este factor plasmtico y lo denominaron glo- del FVIII permanecan iguales. As se descu-
bulina anti-hemofilica (AHG). bri que en los casos de EvW se encontraba la
La deficiencia del factor VIII es ahora de- deficiencia de un nuevo factor plasmtico que
nominada Hemofilia A. poda ser corregida con la infusin de plasma
En el ao 1947, en Buenos Aires, Alfredo hemoflico o normal.
Pavlosky, postul la existencia de dos tipos de En la dcada de 1960, se describe que un
hemofilia basado en que el tiempo de coagula- antibitico, la ristocetina, estimula la agrega-
cin de un paciente con hemofilia se abrevia- cin plaquetaria en personas normales y con
ba al agregar sangre de otro hemoflico. hemofilia pero no en la EvW.
Rosemary Biggs, Stuart Douglas y Robert En 1977, Pier Mannucci de Miln, demues-
Macfarlane comunicaron haber encontrado tra que la desmopresina (DDAVP) puede au-
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mentar tanto los niveles de factor VIII como ficacin y propagacin. Este nuevo modelo
de factor von Willebrand en algunas moda- rompe el paradigma anterior y establece que
lidades de hemofilia y enfermedad de von la coagulacin es regulada por la interaccin
Willebrand. del complejo Factor VII activado y Factor
El factor X fue descubierto por el estudio tisular con las superficies celulares. Para que
de dos pacientes con una tendencia hemorr- este proceso se cumpla adecuadamente se ne-
gica congnita. Primero en Audrey Prower de cesitan por lo menos de dos tipos de clulas:
22 aos de edad que consult en el University las plaquetas y clulas que contienen factor
College Hospital de Londres en 1956 para ser tisular (FT) como la clula endotelial y los
investigada por su tendencia hemorrgica pre- monocitos circulantes.
vio a una extraccin dentaria. Luego en 1957, En el ao 1937 surgi el concepto de trom-
Cecil Hougie y colaboradores de Chapel Hill boflia introducido en la clnica por primera
de Carolina del Norte en USA describen un vez por Nygaard y Brown, para definir esta
paciente, Rufus Stuart de 36 aos que presen- patologa caracterizada por trombosis arteria-
taba epistaxis recurrentes, hematomas fciles les y venosas con tendencia a la recurrencia.
y ocasionalmente hemartrosis. Estos autores propusieron que la trombofilia
En el ao 1955, Oscar Ratnoff de Case se deba a la hipercoagulabilidad del plasma.
Western Reserve University en Cleveland, Rudolph Virchow nacido en 1821 en Pru-
USA comunic un defecto en la coagulacin sia, hoy Polonia, obtuvo su ttulo de mdico
de un paciente de profesin ferrocarrilero en 1843 en el Instituto de Medicina de Berln-
llamado John Hageman quien presentaba un Alemania. A mediados del siglo XIX, en 1856,
tiempo de coagulacin anormal pero sin ten- trabajando en el hospital Charit de Berlin,
dencia al sangrado. El estudio del defecto realiza 76 autopsias: en 18 de ellas encontr
in vitro de la coagulacin, que correga con trombos venosos y en 11 mbolos pulmonares
plasma normal al igual que la mayora de los Cre la famosa trada de causas de trombosis
factores descubiertos anteriormente, llev a que an sigue vigente: estasis, lesin vascular
descubrir un nuevo factor al que se le denomi- y alteraciones en la composicin de la sangre
n con el nombre del paciente, y despus se le que conducen a hipercoagulabilidad.
asign el nmero XII. Virchow fallece en el ao 1902 a la edad
En 1963 al factor estabilizador de la fibri- de 81 aos y la mencin a su famosa trada no
na, que haba sido descrito por Robbins y Laki aparece en ningn libro o artculo cientfico
en el ao 1944 y 1951 respectivamente, se lo hasta despus de 1950 es decir luego de 100
denomin factor XIII. aos de sus trabajos en trombosis.
En el ao 1964 dos grupos de investigado- En 1882, Giulio Bizzozero nacido en Vare-
res casi en forma simultnea, concibieron, una se en la regin de Lombarda en Italia, quien
serie de reacciones enzimticas secuenciales, trabaj con Virchow en Berln, descubre la
en las que el producto de una serie activa a la relacin de las plaquetas con la trombosis.
siguiente y fue comparada con una reaccin En su monografa, claramente reconoce
en cascada. Este trmino an es utilizado en la estas clulas pequeas separndolas de los
comunidad cientfica. El concepto de cascada blood corpuscles descritos por el holands
de la coagulacin se debe a Robert MacFarla- Leeuwenhocek en 1674 y de los leucocitos
ne de Oxford, Inglaterra quien la publica en la reconocidos por William Hewson. Sugiere,
revista Nature y a Oscar Ratnoff en colabora- por primera vez, que a estas clulas se le debe
cin con Earl Davie de USA quienes publican denominar plattchen y le asigna su funcin
en la revista Science el concepto de water- hemosttica. Describe la formacin del trom-
fall en el mismo ao. bo blanco. Concluye que los elements of a
En la dcada de 1980 se cuestion el mode- third kind contienen tres constituyentes: una
lo de la coagulacin en cascada basado en parte granular, una transparente y otra invi-
las vas extrnseca, intrnseca y comn. En la sible que induce la coagulacin. No tienen
dcada de 1990, Dougald Monroe y Maureane ncleo ni hemoglobina como sostena Hayem.
Hoffman desarrollan un nuevo modelo celular En 1854, Karl Rokitansky describe el pro-
de la hemostasis en donde las clulas de la ceso aterosclertico como responsable de la
sangre y del endotelio regulan el proceso de formacin del trombo de fibrina y otros com-
la coagulacin en tres fases: iniciacin, ampli- ponentes de la sangre en las paredes arteriales.
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 En 1865, Armand Trousseau determina que una accin txica sobre el endotelio arterial
la tromboflebitis (phlegmasia alba dolens) re- favoreciendo la trombosis.
fleja la presencia de un carcinoma visceral o Durante muchos aos se pens que una
gstrico. Irnicamente, Trousseau desarrolla gran cantidad de enfermedades provenan de
tromboflebitis en su pierna izquierda en enero la mala sangre y por tanto la cura eficaz era
de 1867 y reconoce el pronstico de su enfer- realizar sangras. Como ya vimos, la lanceta
medad que lo lleva a la muerte en junio del fue utilizada a diestra y siniestra. Sin embar-
mismo ao. go, en otros muchos casos se utilizaba una
En 1965, Egeberg describe la primera fa- bomba extractora biolgica: la sanguijuela. Ya
milia con factor de riesgo gentico que deter- en el siglo II AC, el mdico y botnico griego
mina la hipercoagulabilidad: la deficiencia de Nicandro de Colofn recoga en su poema
antitrombina III. Theriaca la primera referencia al uso terapu-
En la dcada de 1980, Griffin y colabora- tico de la sanguijuela. Las sanguijuelas, son
dores y Comp y Esmon descubren respectiva- anlidos que se utilizaron durante gran canti-
mente las deficiencias genticas de los otros dad de aos para tratar numerosos trastornos
anticoagulantes naturales, las protenas C y S desde dolores de cabeza, obesidad e incluso
estando presentes en el 0,5% de los pacientes algunos tumores. Pero, estos bichitos han sido
con primer episodio trombtico. En 1993, famosos porque contienen en su saliva un
Dahlback y colaboradores demostraron la compuesto anticoagulante, la hirudina, un in-
asociacin entre la resistencia heredada a la hibidor selectivo de la trombina.
protena C activada y el desarrollo de trombo- En 1957, Markwardt denomina a la sustan-
sis venosa. La base gentica fue descubierta cia anticoagulante de la sanguijuela hirudina
por Rogier Bertina y colaboradores en Leiden y en 1985 establece la bioqumica del com-
en 1994, demostrando una mutacin puntual puesto, un polipptido que contiene 65 ami-
del gen que codifica el FV de la coagulacin. nocidos. A mediados de la dcada de 1980
Posteriormente en 1996, tambin el grupo se desarrollaron sustancias anticoagulantes
de Bertina identifica una nueva mutacin que similares a la hirudina (hirudinas recombinan-
determina una ganancia de funcin en el gen tes) como alternativa a la heparina. Son una
de protrombina que se asocia a hipercoagula- antitrombina tan potente que tienen mayor
bilidad y trombosis (PT G20210A). riesgo de sangrado que la heparina.
Los anticuerpos antifosfolpidos (AFL) En 1941, el bioqumico Karl Link descu-
fueron detectados por primera vez en pacien- bre el dicumarol (hidroxicumarina) el primer
tes con sfilis a partir de la reaccin de Was- anticoagulante oral. Poco tiempo despus
sermann en 1906. hallaron un compuesto menos txico y ms
En las dcadas de 1960 y 1970 se publica- eficaz la warfarina cuyo nombre proviene de
ron algunos estudios que hallaban asociacin la unin de las iniciales del lugar donde se
de los AFL con trombosis y prdidas fetales. obtuvo Wiscosin Alumni Research Fundation
Sin embargo, recin en 1980 esta asociacin (WARF) seguido del sufijo tomado del nom-
fue considerada relevante y se propuso el tr- bre original cumarina. Los cumarnicos son
mino Sndrome Antifosfolipdico (SAF) para antagonistas de la vitamina K y su uso clnico
definir a los individuos que presentan AFL se ha mantenido durante estos 50 aos en la
en asociacin con complicaciones clnicas de prevencin de la embolia en pacientes con
trombosis venosa, arterial, prdidas fetales re- prtesis valvulares cardacas, como preven-
currentes y/o trombocitopenia. cin y tratamiento de la trombosis venosa, las
Luego, se describen otras trombofilias ge- arritmias prolongadas y las trombofilias entre
nticas como el aumento de la lipoprotena otras. En 1983 la OMS recomend adoptar el
a Lp(a) que al tener un parecido estructural sistema INR (International Normalised Ratio)
con el plasmingeno le permite competir con para estandarizar los resultados del tiempo de
l disminuyendo la fibrinolisis. Tambin la protrombina utilizado en los pacientes trata-
variante termolbil C677T metilentetrahidro- dos con warfarina.
folatoreductasa (MTHFR) que sobre todo, Con el nuevo milenio, aparece una nueva
en su forma homocigota, produce niveles au- generacin de anticoagulantes orales.
mentados de hemocisteinemia la cual tiene El dabigatrn (Pradaxa), es un inhibidor
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directo y reversible de la trombina que a di-
ferencia de los cumarnicos tiene poca inte-
raccin medicamentosa y no necesita control
biolgico.
En marzo de 2008, la Comisin Europea de
Medicamentos aprob su uso como profilaxis
de trombosis venosas en la ciruga de reem-
plazo total de cadera y rodilla.
El Rivaroxabn (Xarelto), es una droga
sinttica que acta como un inhibidor directo
del factor Xa y no necesita de la antitrombina-
III para actuar. Se administra por va oral en
dosis nicas diarias y no necesita monitoreo
biolgico.
Pensamos que en el momento actual esta-
mos ante un cambio histrico en la trombo-
profilaxis y en la teraputica antitrombtica
con beneficios reales para el paciente como
ocurri en el siglo pasado con la heparina y
los antivitamina K.
Por fin, esta historia ha sido contada. No
est mal estar vivo y poder recordar.

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Ediciones de la Plaza - Galera Plaza Libertad
Zelmar Michelini 1329 - Locales 18 y 20
Impreso en junio de 2011
en los talleres grficos de EL PAS S.A.
Montevideo - Uruguay
Depsito Legal N 355.293

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