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Radiologa.2010;52(1):1829

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACION

Estadicacion del cancer de recto

J.R. Ayuso Colella, M. Pages Llinas y C. Ayuso Colella

Servicio de Radiodiagnostico, CDIC, Hospital Clnic, Barcelona, Espana

Recibido el 7 de mayo de 2009; aceptado el 4 de noviembre de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

Cancer de recto; El cancer de recto es una neoplasia con elevada incidencia en nuestro medio. Las distintas
Estadicacion; opciones terapeuticas que podran aplicarse en cada caso van a depender fundamental-
Pruebas de imagen mente de la extension que presente el tumor en el momento del diagnostico. Por esto, los
radiologos tenemos un papel central en su tratamiento. En el presente texto se discuten la
tecnica radiologica optima, algunos aspectos anatomicos fundamentales y la semiologa
aceptada en la interpretacion de los distintos estudios de imagen que se realizan a estos
pacientes, ademas de su rendimiento, y una vision general del pronostico y de las distintas
opciones terapeuticas. Su conocimiento es muy util para participar en equipos formados
por diferentes especialistas y comprender la trascendencia de la informacion aportada por
la interpretacion de los estudios que realizamos a estos pacientes.
& 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Staging rectal cancer

KEYWORDS
Rectal cancer;
Abstract
Staging;
Rectal cancer has a high incidence in our area. The different treatment options that can be
Imaging studies
used in each case depend fundamentally on the extension of the tumor at the time of
diagnosis. Thus, radiologists have a central role in the management of this disease. We discuss
the optimum imaging technique for staging rectal cancer, some fundamental histological
aspects, and the accepted semiology in the interpretation of different imaging studies carried
out in these patients, as well as the diagnostic performance of each technique. We provide a
general overview of the prognosis and different treatment options. This knowledge is very
useful for radiologists participating in multidisciplinary teams and for understanding the
transcendence of the information provided by image interpretation in these patients.
& 2009 SERAM. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Abreviaturas: AJCC, American Joint Committee on Cancer; CR, Cancer de recto; CCR, Cancer colorrectal; ETM, Escision total del
mesorrecto; FMR, Fascia mesorrectal; IVEM, Inltracion de las venas extramurales; MET, Microciruga endoscopica transanal; PD, Precision
diagnostica; QRT, Quimiorradioterapia; QT, Qumioterapia; RT, Radioterapia; IUAC, International Union Against Cancer; USE, US endoscopica
Autor para correspondencia.
Correo electronico: [email protected] (J.R. Ayuso Colella).

0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2009.11.001
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Estadicacion del cancer de recto 19

Introduccion

El cancer colorrectal es una de las neoplasias mas frecuentes

en nuestro medio. En la actualidad, constituye la segunda
neoplasia tanto en varones como en mujeres, tras el cancer
de pulmon y de mama, respectivamente, y es el mas
frecuente si se considera a ambos sexos en conjunto. Su
incidencia estimada en Espana es de 25.600 casos/ano1. La
supervivencia estimada a los 5 anos en nuestro medio en el
cancer de colon es del 49,5% y en el cancer de recto (CR) del
43%, y se constata una mejora en los ultimos anos2.
Aproximadamente entre un tercio y un cuarto de todos los
canceres colorrectales tienen origen en el recto. Debido a
que el CR tiene una tasa de recurrencia local mas alta, en
parte debido a su localizacion extraperitoneal, y una mayor
morbilidad, requiere de estrategias diagnosticas y terapeu-
ticas diferenciadas.

Consideraciones anatomicas

El recto se extiende desde la union rectosigmoidea hasta el

anillo anorrectal, con su lmite proximal a 1215 cm del
margen anal, un lmite poco preciso. Como referencia
Figura 1 Imagen sagital que nos muestra una neoplasia en la
internacional, los tumores del recto se dividen, en funcion
cara anterior del recto, en su tercio medio, como una zona
de la distancia entre su extremo distal y el margen anal, en
solida de la pared, que se situa parcialmente por encima y por
bajos (hasta 5 cm), medios (entre 5,1 y 10 cm) y altos (de
debajo de la reexion peritoneal anterior. Podemos ver tambien
10,1 a 15 cm)3.
el espacio retrorrectal (ERR) que contiene los vasos presacros,
Algunas estructuras anatomicas son importantes para
por detras de la fascia parietal, el ligamento rectosacro (LRS),
estadicar adecuadamente el CR. La fascia mesorrectal
que representa la progresion caudal y la fusion de las fascias
(FMR) representa la fascia visceral de la porcion extraperi-
parietal presacra y mesorrectal, un engrosamiento muscular,
toneal del recto y envuelve a la grasa mesorrectal. Por
correspondiente al anillo puborrectal (PR) y el margen anal
detras, se relaciona con la fascia parietal presacra o fascia
(MA).
de Waldeyer. Entre ambas esta el holy plane de los
cirujanos: un espacio virtual relativamente avascular que
es el que se diseca cuando se realiza la escision total del caudal hasta la fusion de la FMR con el extremo superior del
mesorrecto (ETM)4. Entre la fascia parietal y el sacro esta el esfnter interno, que a su vez tiene continuidad con las bras
espacio retrorrectal que contiene a los vasos presacros, circulares de la pared del recto. Las estructuras que soportan
visibles en el plano sagital de la RM como pequenas el recto y que conforman el suelo pelvico son el ligamento
imagenes nodulares hipointensas5. La lesion de la fascia rectosacro y el complejo de los elevadores, formado por los
parietal y de los vasos presacros en la ciruga puede musculos puborrectal, pubococcgeo, ileococcgeo y cocc-
ocasionar hemorragias difciles de controlar. La FMR y la geo. El recto forma una angulacion con el canal anal al estar
parietal se juntan a la altura de S4, y forman el ligamento estirado hacia delante por el puborrectal. En imagenes
rectosacro, que se dirige caudalmente para insertarse en la sagitales, este musculo puede apreciarse como un engrosa-
cara posterior del recto, y que debe dividirse durante la miento muscular por detras de la zona de angulacion entre el
ciruga4. Anteriormente, la FMR se fusiona con el vestigio del recto y el canal anal6. El esfnter externo esta formado por
septo urogenital para formar la fascia de Denonvillier en el un anillo muscular que se fusiona con bras del elevador del
varon o el tabique rectovaginal en la mujer6 (g. 1). ano y que rodean al esfnter interno (g. 2).
La insercion del peritoneo es mas alta en la cara posterior El drenaje linfatico de los dos tercios superiores del recto
del recto y en las caras laterales que en su cara anterior, por ocurre tan solo a traves de los ganglios del mesorrecto y de
lo que el tercio superior del recto tiene un componente la arteria mesenterica inferior, mientras que el tercio distal
intraperitoneal. En imagenes sagitales, la reexion anterior puede drenar junto con los vasos rectos medios a la cadena
del peritoneo se delimita como una estructura lineal ilaca interna. Ocasionalmente, estos vasos se aprecian
hipointensa que se extiende desde la supercie vesical en discurriendo desde la pared del recto hasta la FMR. Los
el varon o la uterina en la mujer hasta la cara anterior del tumores distales que inltran el canal anal tambien pueden
recto. Por debajo de este punto, el peritoneo se fusiona con drenar a los linfaticos inguinales7.
la fascia de Denonvillier. En imagenes axiales, la reexion
anterior peritoneal adopta una forma de V.
El tercio inferior del recto corresponde a los ultimos 5 o Estadicacion
6 cm, y se extiende desde el nivel del origen de los
elevadores en la pelvis hasta el margen anal. En esta region, La clasicacion TNM, en su 6.a edicion, descrita por la
el mesorrecto se adelgaza de forma progresiva en sentido International Union Against Cancer (IUAC) y la American
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20 J.R. Ayuso Colella et al

Tabla 1 Clasicacion TNM (American Joint Committee

on Cancer/International Union Against Cancer)

Categoras Descripcion

Tumor primario (T)

TX El tumor primario no puede evaluarse
TO No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ (carcinoma intraepitelial o
intramucoso)
T1 El tumor invade la submucosa
T2 El tumor invade la muscular propia
T3 El tumor atraviesa la muscular propia y llega a la
subserosa o al tejido pericolonico o perirrectal
no peritonealizado
pT3a Expansiones opcionales de T3
pT3b Invasion mnima: o1 mm por fuera de la
muscular propia
pT3c Invasion ligera: 15 mm por fuera de la muscular
propia
pT3d Invasion moderada: 4515 mm por fuera de la
Figura 2 Imagen coronal del canal anal, donde podemos ver el muscular propia
musculo elevador del ano como una estructura lineal que se T4 Invasion extensa: 415 mm por fuera de la
origina en la pared pelvica y se extiende hasta el complejo muscular propia
esnteriano. Un engrosamiento muscular, a cada lado, corres- El tumor invade directamente otros organos o
ponde al anillo muscular puborrectal (PR). Caudalmente, el PR estructuras (T4a) o perfora el peritoneo visceral
tiene continuidad con el esfnter externo, formado por bras (T4b)
estriadas. Este rodea al esfnter interno, que es la continuacion
de la muscular del recto, y que esta compuesto por musculatura
Ganglios linfaticos regionales (N)
lisa. En su region craneal se inserta la fascia mesorrectal, difcil
NX Los ganglios linfaticos regionales no pueden
de individualizar a este nivel.
evaluarse
N0 No hay metastasis en los ganglios linfaticos
Joint Committee on Cancer (AJCC) es la utilizada interna-
regionales
cionalmente para la estadicacion del CR y se utilizan mas
N1 Hay metastasis en uno a 3 ganglios linfaticos
que las clasicas de Astler-Coller modicada o la de Dukes3,8
regionales
(tablas 1 y 2). La clasicacion R (tabla 3) es una clasicacion
N2 Hay metastasis en 4 o mas ganglios linfaticos
auxiliar para anotar la presencia o ausencia de tumor
regionales
residual en el tumor primario, en los linfaticos o a distancia,
tras el tratamiento, sea este quirurgico, radioterapeutico,
quimioterapeutico o combinado. Por esto, reeja la ecacia Metastasis a distancia (M)
del tratamiento primario, inuye en el tratamiento que se MX La presencia de metastasis a distancia no puede
va a seguir y tiene implicaciones pronosticas9. El diagnostico evaluarse
de CR es histologico, por lo que las pruebas destinadas a su M0 No hay metastasis a distancia
estadicacion solo deben hacerse tras una documentacion M1 Hay metastasis a distancia
patologica positiva.
TNM: tumor, adenopata, metastasis.
cTNM: indica clasicacion pretratamiento, basada en la
exploracion clnica, pruebas de imagen, endoscopia, biopsia
Factores pronosticos en el cancer de recto o exploracion quirurgica.
pTMN: indica clasicacion histopatologica posquirurgica.
En el pronostico del CR inuyen diferentes factores. Para un ypTNM: indica clasicacion histopatologica posquirurgica
mismo grado de afectacion ganglionar, la supervivencia a 5 efectuada tras tratamiento neoadyuvante.
anos vara con la T tumoral: el 67% para T1-2, el 44% para T3
y el 37% para T410. La presencia de adenopatas metasta-
sicas en el mesorrecto, especialmente N2 (4 o mas ganglios),
tambien grava la supervivencia para cada estadio T11. Para grasa con mayor profundidad1113. As, la 6.a edicion de la
establecer adecuadamente el pronostico ganglionar se clasicacion TNM propone una expansion opcional de T3 en 4
recomienda que en la pieza se identiquen al menos 12 grupos, en funcion de la profundidad en la penetracion del
ganglios3. Los pacientes con tumores T3, el grupo mas tumor en la grasa del mesorrecto3,8 (tabla 1). Uno de los
numeroso, representan un grupo heterogeneo en cuanto al factores pronosticos mas importantes en la aparicion de
pronostico. As, los tumores que penetran poco en la grasa, recidiva local es la afectacion o la amenaza del margen
con valores que oscilan entre 4 y 6 mm, se asocian a mejores circunferencial, denido en la anatoma patologica como el
tasas de supervivencia con respecto a los que inltran la tumor a menos de 1 o de 2 mm de la FMR; se considera como
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Estadicacion del cancer de recto 21

de tumor en estudios de imagen puede resultar en un

Tabla 2 Clasicacion TNM (American Joint Committee
margen afectado en la pieza si la exeresis fue deciente.
on Cancer/International Union Against Cancer). Agrupa-
La reseccion a 5 cm por debajo del extremo distal del
cion por estadios
tumor asegura un margen inferior libre. En tumores distales,
T N M la ciruga se acepta desde un punto de vista oncologico si
queda libre 1 cm de recto entre el extremo caudal del tumor
Estadio 0 Tis N0 M0 y el complejo esnteriano, ya que la inltracion en el CR
Estadio I T1 N0 M0 ocurre de forma principalmente circunferencial y no
T2 N0 M0 longitudinal3.
Estadio IIA T3 N0 M0 La reseccion microquirurgica endoscopica transanal (MET)
Estadio IIB T4 N0 M0 es una tecnica novedosa y atractiva, menos agresiva que la
Estadio IIIA T1,T2 N1 M0 ETM, aplicable a tumores pequenos T1N0. Esta tecnica
Estadio IIIB T3,T4 N1 M0 permite la exeresis de una tumoracion rectal hasta el plano
Estadio IIIC Cualquier T N2 M0 submucoso, o incluso de todo el espesor de la pared rectal
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 mediante un bistur diatermico, y el cierre posterior del
orico creado, todo esto por va transanal. No obstante, no
TNM: tumor, adenopata, metastasis.
permite la extirpacion de ganglios del mesorrecto. Si tras la
ciruga los margenes son R1 o R2, o el tumor es pobremente
Tabla 3 Clasicacion del tumor residual (American diferenciado, debe efectuarse una ETM de forma inmediata3.
Joint Committee on Cancer/International Union Against
Cancer)
Tratamiento adyuvante y neoadyuvante en el
Categoras Descripcion cancer rectal
RX La presencia de tumor residual no puede Diferentes grupos de expertos recomiendan tratar a los
evaluarse pacientes con CR localmente avanzados (II o III) mediante
R0 No hay tumor residual regmenes neoadyuvantes (prequirurgicos) o adyuvantes
R1 Tumor residual microscopico (posquirurgicos), e incluso a algunos tumores con estadio I
R2 Tumor residual macroscopico (T2N0) del tercio inferior, debido a su mayor riesgo de
afectacion del margen radial y, por tanto, de recidiva
local3,21. Lo mas habitual es un tratamiento combinado de
tumor tanto al que se extiende desde la pared del recto quimiorradioterapia (QRT) con un intervalo hasta la ciruga
hasta la fascia, como a cualquier tumor discontinuo que se de 68 semanas. Se administran, as, 1,8 Gy por da hasta un
situe en el espesor de la grasa mesorrectal14,15. La total de 4550 Gy. El quimioterapeutico mas utilizado es una
inltracion de las venas extramurales (IVEM) se asocia a infusion continua de 5-uorouracilo. La capecitabina es una
una menor supervivencia y a una mayor frecuencia en la alternativa. Algunos grupos optan por un tratamiento corto
aparicion de metastasis hepaticas16,17. de radioterapia (RT), generalmente administrada en 5 das
con una dosis total de 25 Gy, sin quimioterapia (QT). En este
caso, la ciruga debe ser inmediata3. Numerosos ensayos han
Tratamiento del cancer rectal probado los benecios de estos tratamientos. El Swedish
Rectal Cancer Trial22 mostro una reduccion en la tasa de
El tratamiento del CR va dirigido a prevenir tanto la recidiva recidiva local del 27 al 11% al asociar a la ciruga un ciclo
locorregional como la diseminacion a distancia. El procedi- corto de RT neoadyuvante. La adicion de QT prequirurgica o
miento quirurgico convencional es la ETM, introducida en posquirurgica a la RT neoadyuvante ha demostrado bene-
198218. Su objetivo es extirpar en bloque el mesorrecto con cios frente a la RT sola tanto en una mejora en el control
su fascia ntegra. Esta tecnica mostro una reduccion del 15 local de la enfermedad (el 9,6 versus el 17,1%), como en la
al 6% en la tasa de recidivas locales y del 19 al 9% en las consecucion de remisiones completas patologicas hasta en el
muertes relacionadas con el cancer frente a la ciruga 24% de los pacientes23,24. Sin embargo, no ha logrado
clasica en un estudio sueco19. La ETM debe ser de alta aumentar el perodo libre de enfermedad hasta la aparicion
calidad. Quirke et al han relacionado la calidad del plano de de la recidiva local ni tampoco la supervivencia global. Con
reseccion obtenido en la pieza quirurgica con la tasa de respecto a si es mejor administrar estos tratamientos de
recidiva local observada a los 3 anos de seguimiento. As, forma neoadyuvante, conducta mas habitual en Europa, o
recidivo el 4% cuando el plano de reseccion fue mesorrectal adyuvante, frecuentemente utilizada en EE. UU., un ensayo
(mesorrecto ntegro o con mnimos defectos, menores de clnico aleman mostro una menor tasa de recidiva local a los
5 mm), el 7% cuando fue intramesorrectal (depresiones y 5 anos (el 6 versus el 13%) y una menor tasa de toxicidad
abultamientos moderados del mesorrecto, con irregularida- grave (el 27 versus el 40%) en pacientes tratados mediente
des, pero sin que se visualice la muscular) y el 13% cuando QRT preoperatoria frente a QRT postoperatoria, nuevamen-
fue deciente o muscular (margen radial muy irregular, con te sin diferencias en cuanto a la supervivencia global25.
defectos hasta la muscular)20. El patologo se convierte, as, Otros grupos, no obstante, abogan por tratar solo mediante
en un auditor de la calidad de la pieza extirpada, ETM, sin RT asociada a los pacientes T3b o N1, evaluados
informacion importante para correlacionar con la que mediante RM y sin otros factores de riesgo asociados; se
proporcionan los estudios de imagen previos. Una FMR libre evitan, as, sobretratamientos y efectos no deseados en
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22 J.R. Ayuso Colella et al

estos pacientes, con pronostico no muy diferente de los CR horas antes de su realizacion asegurara un estudio con el
con estadio I24,26,27. Este tema suscita intenso debate en la recto colapsado. No es aconsejable distender la luz
actualidad28. intestinal, ya que esto podra comprimir la grasa meso-
A muchos pacientes con estadios II o III de la enfermedad, rrectal y disminuir la distancia observada entre el tumor y la
atendiendo a la estadicacion inicial, tras la ciruga, se los FMR32. No obstante, la instilacion de unos 50 ml de agua o de
trata mediante QT adyuvante. El esquema clasico es una gel ecograco por va rectal no distiende signicativamente
asociacion de acido folnico, 5-FU y oxaliplatino (FOLFOX), el recto y puede contribuir a identicar mejor el tumor.
que suele empezar a los 3 meses de la ciruga, siempre que Opcionalmente, puede administrarse un paralizante de la
no haya complicaciones septicas pelvicas3. musculatura lisa antes de empezar el estudio, como el
La eleccion de la terapeutica en cada paciente debe bromuro de escopolamina (20 mg) por va i.m. Es necesario
efectuarse en el seno de equipos multidisciplinarios, de utilizar bobinas phased array posicionadas correctamente en
forma que los distintos especialistas que asisten a cada la pelvis, de modo que aseguremos una senal adecuada
paciente compartan los aspectos claves diagnosticos, desde el promontorio hasta el perine. El estudio consta de
terapeuticos y pronosticos de estos. En un estudio que secuencias turbo o fast T2. No es necesario el empleo de
comparaba 2 grupos de pacientes, uno en el que las secuencias potenciadas en T1 ni de contraste paramagne-
decisiones terapeuticas se tomaron en el seno de un equipo tico. Deben obtenerse imagenes sagitales sobre el recto y
multidisciplinario atendiendo a los hallazgos de la RM, y otro axiales sobre la pelvis, desde el promontorio hasta por
en el que se intervino a los pacientes sin discusion previa, se debajo del perine, de 5 mm de espesor, con un campo de
constataron tasas de afectacion del margen radial del 16 y vision de 24 cm, que nos ayudaran a localizar el tumor, las
del 1%, a favor del grupo multidisciplinario29. posibles adenopatas y sus relaciones con la FMR, y nos
serviran para prescribir las secuencias de alta resolucion.
Estas consisten, tambien, en series potenciadas en T2, de
Pruebas de imagen
3 mm de espesor y con un campo de vision menor (16 cm),
que se prescriben sobre la serie sagital. Deben incluir todo el
La informacion que se requiere en un paciente diagnosticado
tumor y deben orientarse en un plano perpendicular en
de CR, antes de tomar decisiones terapeuticas, incluye la
relacion con el eje longitudinal del recto. Son imprescindi-
estadicacion precisa de la enfermedad, la relacion del
bles para la estadicacion local. Opcionalmente, pueden
tumor con las estructuras vecinas y la presencia de factores
prescribirse imagenes de alta resolucion sobre el tumor,
que agraven el pronostico del paciente. Esta informacion
paralelas al eje longitudinal del recto. En los tumores del
sera tanto mas importante cuanto mas particularizadas sean
tercio inferior es necesario obtener imagenes coronales de
las estrategias terapeuticas del grupo en el que trabajemos.
alta resolucion que sigan el eje mayor del canal anal3234. La
En los pacientes que reciban tratamientos neoadyuvantes,
RM endorrectal, a pesar de su excelente resolucion espacial
los radiologos tendremos la oportunidad unica de valorar la
y de contraste en zonas proximas a la bobina, se emplea
extension inicial del tumor y los factores de riesgo
menos, ya que no permite evaluar adecuadamente el
asociados, ya que muchas veces estaran modicados en la
margen radial, no puede efectuarse en tumores estenosan-
pieza de reseccion por este tratamiento.
tes y presenta menor disponibilidad.
La ecografa transrectal o endoscopica y la RM se utilizan
Diferentes tecnicas de estudio mediante TC se han
ampliamente en el estudio de extension del CR. La TC es la
empleado en la estadicacion local del CR. Aunque todas
prueba recomendada en el estudio de extension toracoab-
utilizan la fase portal tras administrar contraste i.v., algunos
dominal de la enfermedad, aunque algunos grupos han
grupos distienden el recto con agua o metilcelulosa,
evaluado tambien su potencial en la estadicacion local3,21.
mientras que otros son partidarios de estudiarlo sin
distension3539. En cualquier caso, es necesario disponer de
Tecnicas de estudio un equipo de TC multidetectora (TCMD) para optimizar los
resultados, y obtener imagenes de 25 mm de grosor en
La US transrectal puede realizarse mediante una sonda multiples planos, incluyendo planos oblicuos, paralelos y
rgida, que permite estudiar los ultimos 12 cm del recto, o perpendiculares al eje mayor del tumor rectal36,37.
exible30. Pueden utilizarse transductores radiales o linea- La neoplasia puede afectar a parte o a la totalidad de la
les de alta frecuencia (7 MHz), y debe estudiarse toda la pared del recto. En imagenes axiales, con frecuencia adopta
circunferencia rectal. Los lineales son mas apropiados para una forma de C. En su parte central es donde con mayor
efectuar punciones. Se explora a los pacientes en decubito frecuencia el tumor inltra la grasa, lo que ayuda a
lateral izquierdo, preferiblemente tras evacuar el contenido localizarlo como anterior, posterior o lateral.
rectal espontaneamente o tras un enema. Es aconsejable
efectuar un tacto rectal para localizar el tumor, e introducir
a continuacion la sonda recubierta con un balon hinchable, Estadicacion T
que posteriormente se distiende con agua. Debe estudiarse
todo el tumor. Es aconsejable sobrepasarlo inicialmente con La USE es una tecnica excelente en la identicacion del
la sonda, y retirarla lentamente, manteniendo un angulo de tumor y en la evaluacion de su extension a traves de la pared
901 con la lesion. La US endoscopica (USE) utiliza un rectal. Se distinguen 5 laminas. La primera, ecogenica,
endoscopio que lleva incorporada una sonda de alta corresponde a la interfase entre el balon y la mucosa. La
frecuencia31. segunda, hipoecoica, corresponde a la muscularis mucosa.
La realizacion de la RM no requiere preparacion previa del La tercera corresponde a la submucosa, mas gruesa y
paciente. No obstante, una limpieza mediante enema unas refringente. La cuarta es la muscular, hipoecoica, limitada
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Estadicacion del cancer de recto 23

por la grasa del mesorrecto que es hiperecogenica. El tumor nal en las secuencias potenciadas en T2. Como en la USE, el
es hipoecoico y puede estar rodeado de tejido broso o de criterio para diferenciar T1 de T2 es la ausencia de
edema, tambien hipoecoicos40. La visualizacion de una extension tumoral en la capa muscular (gs. 4 y 5).
banda ecogenica entre el tumor y la muscular, que Algunos T1 contactan con la capa muscular y rectican su
corresponde a la submucosa preservada, es un criterio contorno pero no la inltran, por lo que el criterio
seguro de T1. Por el contrario, en el estadio T2 el tumor
penetra en la muscular, y se pierde el plano submucoso. En
los tumores T3 la lesion hipoecoica atraviesa la capa
muscular y penetra en la grasa perirrectal y en los T4
inltra organos vecinos como la prostata30 (g. 3).
La precision diagnostica de la USE para la estadicacion T
oscila en la literatura medica entre el 63 y el 96%4146. Es
una tecnica dependiente del operador. Dos estudios publi-
cados en 2002 que incluan mas de 400 pacientes, uno de
ellos multicentrico, mostraron precisiones diagnosticas (PD)
menores del 70%; estos resultados se justican por la
participacion de exploradores con distintos grados de
experiencia43,44. En un metaanalisis de estudios ecogracos
publicado en 200547 la PD fue del 85%, con una tendencia a
mostrar peores resultados en las series mas recientes. En un
nuevo estudio con 424 pacientes, la PD fue del 81%46.
Limitaciones de la tecnica son la sobreestadicacion de la
enfermedad, en parte por la valoracion como tumor de la
brosis peritumoral presente en tumores T2, y la imposibi-
lidad de sobrepasar un tumor estenosante, lo que puede
ocurrir hasta en el 17% de los casos48.
En la RM, las capas mucosa y muscular propia aparecen
hipointensas, mientras que la submucosa y la grasa del Figura 4 Tumor rectal del tercio inferior con estadio 1. El
mesorrecto son hiperintensas. La lamina externa con tumor hipointenso (echas) esta rodeado por una banda de
frecuencia presenta interrupciones focales en su supercie, tejido que corresponde a parte de la submucosa indemne. La
correspondientes a vasos que penetran en la pared rectal, muscular no se halla afectada. Este signo es difcil de observar
que no deben confundirse con tumor. La muscularis mucosa y en la resonancia magnetica, por lo que la distincion entre T1 y
la estructura bilaminar de la muscular propia no se T2 es a menudo imposible.
identican de forma constante en los estudios de RM5. El
CR presenta menor senal que la submucosa, pero mayor que
la muscular. Una excepcion son los tumores con diferencia-
cion mucinosa, que cursan con grados variables de hiperse-

Figura 3 Ecoendoscopia que muestra un cancer de recto (T2) Figura 5 Engrosamiento tumoral de la pared del recto, que
que inltra la muscular, pero no la sobrepasa con claridad, por sustituye a todas las capas. La muscular no se individualiza del
lo que corresponde a un estadio T2. En la pared opuesta al tumor y ha perdido su hiposenal habitual. Sin embargo, la
tumor se observa la estructura multilaminar normal de la pared supercie del recto es lisa y la grasa adyacente no esta
del recto. ocupada. Corresponde a un estadio T2.
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24 J.R. Ayuso Colella et al

radiologico para valorar una lesion como T2 sera que la

hiposenal de parte o de la totalidad del espesor muscular
este sustituida por la senal del tumor. Identicaremos la
inltracion de la grasa perirrectal del estadio T3 por la
presencia de un frente de avance tumoral redondeado o
nodular, mas alla del contorno muscular (g. 6a). La
espiculacion del contorno de la pared en la zona tumoral
no es un criterio suciente de T3, ya que con frecuencia esta
causado por brosis (g. 7).
La PD de la RM vara en la literatura medica entre el 71 y
el 94%28,4955. Muchos de los fallos en la estadicacion
ocurren por la dicultad en distinguir entre T2 y T3 mnimo,
es decir, entre brosis aislada (pT2) o brosis que contiene
celulas tumorales (pT3)56.

Figura 7 Neoplasia de recto connada a la pared rectal. En

este caso se observan espculas hipointensas, delgadas, que
desde la pared rectal se extienden hacia la grasa (echas).
Representan reaccion brosa peritumoral y no deben conside-
rarse como T3. En algunas ocasiones, esta brosis puede
contener celulas tumorales que convertiran a este tumor en
un estadio T3, imposible de detectar en la resonancia
magnetica.

La TC presenta una limitacion en la determinacion de

estadios precoces por su falta de resolucion de contraste
para discriminar las capas de la pared rectal, por lo que
muchos estudios describen conjuntamente los estadios T1 y
T2 y basan la estadicacion en la determinacion de la
inltracion de la grasa perirrectal y de los organos vecinos.
As, la irregularidad y espiculacion de la pared del recto se
consideran T3 (g. 6b), y la inltracion de organos vecinos se
considera T457. Estudios publicados al comienzo de la
decada de 1980 mostraron unos resultados excelentes,
aunque probablemente sesgados en la seleccion de pacien-
tes con enfermedad avanzada58. Series posteriores situaron
su PD entre el 5373%59,60. En estudios mas recientes, que
aprovechan la capacidad multiplanar de los equipos de
TCMD, se han conseguido cifras de PD del 8687%,
claramente superiores a los que se obtienen si solo se
evaluan las imagenes axiales37,57. Debido a su mayor
resolucion de contraste, la RM es preferible a la TC en la
deteccion de inltracion de organos vecinos, como vejiga,
prostata, utero o estructuras intestinales61.
Figura 6 a) Estudio de resonancia magnetica (RM) que muestra No hay un claro predominio de la USE o de la RM en la
un tumor T3 que inltra la grasa y contacta con la fascia estadicacion local, pero s de ambas sobre la TC. Un
mesorrectal. La fascia esta claramente denida como una lnea metaanalisis publicado en 2004 que compara las 3 tecnicas
hipointensa que rodea a la grasa perirrectal (echas nas). Se mostro unos resultados ligeramente mejores para la US que
observa tambien una adenopata de contornos algo desecados, para las otras tecnicas, especialmente en su especicidad
hallazgo muy indicativo de inltracion tumoral (echa gruesa). sobre la RM en la distincion entre T1 y T2 (el 86 versus el
b) Reconstruccion oblicua de tomografa computarizada multi- 69%), y en su sensibilidad en la identicacion de T3 (el 90%
detectora, de 1 mm de espesor que muestra hallazgos identicos de la USE frente al 82% de la RM y el 79% de la TC)62. En un
a los de la RM. estudio de revision de 31 artculos que comparaban ambas
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Estadicacion del cancer de recto 25

pruebas, la USE aventajaba ligeramente a la RM en la resultados se describieron en 2003, en un estudio en el que

distincion entre T1 y T2, lo que tiene inuencia en la no se daba valor al criterio de tamano y s a la presencia de
seleccion de candidatos a ciruga local o MET, aunque no un contorno irregular o a una senal heterogenea en el
hubo diferencias en estadios superiores (PD promedio del ganglio como predictores de inltracion, con cifras de
76%)63. Por esto, la USE es la tecnica preferida por muchos sensibilidad y especicidad del 85 y el 97%, respectivamen-
grupos en el tratamiento de pacientes con enfermedad te66 (g. 8). Otros autores no han corroborado claramente
inicial64. Las sondas de 15 MHz han mostrado incluso con posterioridad estos excelentes resultados. La aplicacion
capacidad de distinguir entre tumores connados a la de contrastes en base a partculas de hierro no es hoy una
mucosa o con inltracion submucosa incipiente (grado 1) posibilidad real ante la falta de comercializacion de estos
de las inltraciones submucosas mas avanzadas (grados 2 y productos.
3) del 85,7%65. Aunque ninguna tecnica es sucientemente precisa, la RM
tiene ventaja en el estudio de la afectacion ganglionar por
su capacidad para evaluar la totalidad del mesorrecto y el
Estadicacion N territorio ilaco.

Los ganglios normales o reactivos del mesorrecto aparecen

ovalados y ecogenicos en la USE. Los hipoecoicos o Evaluacion por imagen de los factores pronosticos
heterogeneos, los que aparecen redondeados, o los que
presentan margenes irregulares se consideran positivos30. La RM es la tecnica que aporta mas informacion acerca de
Con estos criterios, la PD de la USE en la estadicacion los factores pronosticos que acompanan al CR. Es muy
ganglionar vara entre el 63 y el 86%, con un promedio del precisa en la evaluacion de la extension extramural del
73%7,63. El criterio de tamano es un pobre predictor de tumor. Su valor es la medida que obtenemos entre el
metastasis linfaticas, ya que estas se han diagnosticado en el contorno de la pared rectal y el extremo mas distal de
53% de los ganglios de mas de 5 mm, pero tambien en el 18% inltracion, en la secuencia perpendicular al tumor. Si no se
de los ganglios menores de 5 mm7. Aunque mas de la mitad ve la pared en la zona de inltracion, hemos de localizar la
de los ganglios metastaticos se localiza a menos de 3 cm del muscular en los margenes del tumor y trazar su situacion
tumor principal, la USE no puede evaluar los ganglios que se esperada en el seno del area de inltracion. Podemos
localicen por fuera del rango focal del transductor. Sin esperar discrepancias entre esta medida y la medida
embargo, tiene la ventaja de que pueden ser accesibles a la histologica en tumores ulcerados que sustituyen completa-
puncion aspirativa. mente a una zona extensa de la pared muscular. Tambien, si
La PD global de la RM en la prediccion de afectacion las imagenes obtenidas no son perpendiculares al tumor52. El
ganglionar vara entre el 47 y el 89,5%28,4955,66. Los mejores grupo MERCURY hallo una equivalencia entre la RM y los
hallazgos patologicos de 0,5 mm en un estudio que inclua
295 pacientes67. Esta correlacion es mas estrecha en
tumores T3 que penetran poco en la grasa que en tumores
mas avanzados68.
La RM es tambien muy precisa en la determinacion de la
inltracion de la FMR. Esta se ve como una estructura
laminar hipointensa que rodea a la grasa del mesorrecto. Se
aprecia practicamente siempre en los estudios de RM y
tambien en la TCMD. Sin embargo, este plano no es visible
para la USE. Si el tumor o los ganglios que consideremos
inltrados estan muy cerca de la FMR, contactan con ella o
la sobrepasan, el margen de reseccion radial estara
inltrado en la pieza (gs. 6a y 8). En el plano anterior,
solo consideraremos margen radial al situado por debajo de
la reexion peritoneal. Si el tumor solo esta por encima de
ella, el margen de reseccion radial estara libre, aunque haya
inltracion del peritoneo. Siempre debemos informar de la
distancia del tumor al margen radial, aunque no haya
inltracion transmural del recto. Los tumores de localiza-
cion anterior y los del tercio distal tienen un pronostico peor
debido a que en estas regiones la grasa mesorrectal es
escasa y el recto esta muy cercano a la FMR. Por esto, los
tumores T2 que se localicen en estas regiones y que afecten
a todo el espesor de la pared rectal, aunque no inltren la
Figura 8 Adenopatas de pequeno tamano pero de contornos grasa perirrectal, pueden hallarse muy cerca de la FMR y con
irregulares, y ligeramente heterogeneas, en un tumor T3 frecuencia tendran un margen radial amenazado. Un estudio
(echas). Los ganglios estan practicamente en contacto con la en 2001 mostro que la RM poda identicar un margen libre
region posterior de la fascia mesorrectal, lo que implicara un en la pieza de reseccion cuando la RM vea el tumor a 5 mm o
margen quirurgico afectado si se efectua una escision total del mas de la FMR50. El grupo MERCURY, en un estudio
mesorrecto. multicentrico sobre 408 pacientes, mostro que la RM tena
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26 J.R. Ayuso Colella et al

una especicidad del 92% en la identicacion de un margen

libre, si el tumor estaba a mas de 1 mm de la FMR69. Es decir,
casi nunca nos equivocaremos cuando en un estudio leamos
que un margen radial esta libre. La distancia mayor de 1 o
2 mm en la RM para identicar un margen como libre es un
criterio utilizado con mayor frecuencia en la literatura
medica. Si no es posible la realizacion de una RM, la TCMD
puede ser una alternativa valida para la determinacion de la
inltracion del margen radial39.
La IVEM es un hallazgo presente en aproximadamente una
cuarta parte de los estudios RM de extension de CR. Siempre
va asociada a un estadio T3 o superior y el vaso en cuestion
tiene que penetrar en la pared del recto en la zona de
inltracion tumoral. Siempre se acompana de expansion del
vaso, aunque sea mnima. Por eso, la IVEM se debe
diagnosticar si observamos intensidad de senal intravascular
intermedia, similar al tumor, asociada a mnima expansion
del vaso. El diagnostico sera obvio si el vaso esta claramente
expandido y sus contornos son nodulares (g. 9). Estos
hallazgos tienen una sensibilidad y una especicidad
diagnostica del 62 y el 88%, respectivamente70.
La extension tumoral a la supercie peritoneal (T4b) se
identica por una inltracion nodular anterior a traves de la
reexion peritoneal, en su anclaje en la cara anterior del Figura 10 a) Tumor que inltra la grasa perirrectal, por
recto, o por encima de ella (g. 10). Podemos encontrar encima de la reexion peritoneal. b) Tumor que inltra la grasa
resultados negativos falsos, ya que puede haber hendiduras perirrectal o mesorrectal, por debajo de la reexion. La imagen
de peritoneo invaginadas desde la supercie peritoneal, no lineal hipointensa del peritoneo se pierde al entrar en contacto
visibles con la resolucion espacial de la RM, que esten con la zona de inltracion tumoral y no se aprecia su area de
inltradas por tumor, con una supercie peritoneal contacto con la cara anterior del recto. Todo esto indica T4b. c)
aparentemente libre en la RM, y falsos positivos al Se observa, ademas, que el tumor contacta con la fascia de
sospechar inltracion en casos en los que un frente de Denonvillier, adyacente a la region superior de la vescula
avance tumoral nodular contacta con el peritoneo, pero no seminal, lo que implica un margen quirurgico afectado.
lo inltra52.
Imagen funcional

Los sistemas hbridos de tomografa por emision de

positrones asociados a TC se han empleado en el CR para
la deteccion de la recurrencia, pero tienen un papel
limitado en el estudio de extension inicial y diferentes
grupos de expertos desaconsejan su uso3,71. En especial, no
anade ventajas adicionales en la estadicacion ganglionar,
un aspecto controvertido con las tecnicas habituales30.
Podran tener utilidad en algunos pacientes con enfermedad
avanzada, dada su mayor sensibilidad en la deteccion de
enfermedad a distancia3.
El estudio de perfusion tumoral con TCMD ha demostrado
su utilidad en la prediccion de la respuesta al tratamiento
neoadyuvante en el CR72. Sin embargo, la reproducibilidad
de esta tecnica y su impacto clnico deben demostrarse.
Las tecnicas de difusion en la RM aplicadas al CR son hoy
objeto de investigacion. Algunos autores apuntan su utilidad
en la deteccion del CR, incluso en sus estadios mas
precoces73. Otros indican que pueden contribuir a mejorar
la caracterizacion de los nodulos linfaticos74,75. Si se
conrma esta utilidad, la RM incrementara su impacto en
el tratamiento inicial de estos pacientes.

Figura 9 Imagen sagital que muestra un tumor en la cara Reestadicacion tras el tratamiento neoadyuvante
posterior del recto que se extiende a la grasa vecina y que
inltra una vena extramural. El segmento venoso adyacente al Tras la QRT, la RM puede mostrar una reduccion en el tamano
tumor aparece engrosado y con contornos nodulares (echa). del tumor y en el estadio de la lesion. No obstante, su PD es
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Estadicacion del cancer de recto 27

menor, ya que es difcil distinguir entre tumor residual y la 2. Castells A, Marzo M. Grupo de trabajo de la gua de practica
brosis que aparece tras el tratamiento. Puede haber tanto clnica de prevencion del cancer colorrectal. Gua de practica
infraestadicacion por la presencia de nidos tumorales clnica. Barcelona; Asociacion Espanola de Gastroenterologa,
viables en el seno de areas broticas, imposibles de Sociedad Espanola de Medicina Familiar y comunitaria y Centro
identicar en pruebas de imagen, como sobreestadicacion Cochrane Iberoamericano; 2004.
por la estimacion como tumor de zonas de brosis. Los 3. Van Cutsem E, Dicato M, Haustermans K, Arber N, Bosset JF,
Cunningham D, et al. The diagnosis and management of rectal
tumores mucinosos son menos proclives a reducir su tamano,
cancer: Expert discussion and recommendations derived from
aunque tras el tratamiento pueden contener pocos restos the 9th World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcelona,
tumorales en el seno de lagos de mucina76. El grupo 2007. Ann Oncol. 2008;19(Suppl 6):vi18.
MERCURY recoge una PD del 77% y un valor predictivo 4. Heald RJ, Moran BJ. Embryology and anatomy of the rectum.
negativo del 98% en la prediccion de un margen radial libre Semin Surg Oncol. 1998;15:6671.
tras el tratamiento neoadyuvante, en comparacion con el 91 5. Brown G, Kirkham A, Williams GT, Bourne M, Radcliffe AG,
y el 93%, respectivamente, que obtienen si no hay Sayman J, et al. High-resolution MRI of the anatomy important
neoadyuvancia69. in total mesorectal excision of the rectum. AJR Am J
Esta segunda RM no se realiza de forma habitual en todos Roentgenol. 2004;182:4319.
6. Salerno G, Daniels IR, Brown G. Magnetic resonance imaging of
los centros. Puede tener mas utilidad en pacientes con un
the low rectum: Dening the radiological anatomy. Colorectal
margen radial inicialmente afectado, en los que se pueda
Dis. 2006;8(Suppl 3):103.
modicar la extension de la ciruga76. 7. LeBlanc JK. Imaging and management of rectal cancer. Nat Clin
Pract Gastroenterol Hepatol. 2007;4:66576.
Conclusion 8. Compton CC, Greene FL. The staging of colorectal cancer: 2004
and beyond. CA Cancer J Clin. 2004;54:295308.
9. Wittekind C, Compton CC, Greene FL, Sobin LH. TNM residual
La estadicacion precisa del CR y la determinacion del tumor classication revisited. Cancer. 2002;94:25116.
riesgo de recada local y a distancia son de vital importancia 10. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, Wolmark N, OConnell MJ,
para decidir la actitud terapeutica. Ademas, si se administra Begovic M, et al. Impact of T and N stage and treatment on
tratamiento neoadyuvante tendremos una unica oportuni- survival and relapse in adjuvant rectal cancer: A pooled
dad de obtener informacion valiosa para denir el pronos- analysis. J Clin Oncol. 2004;22:178596.
tico del paciente que, en ultima instancia, condicionara su 11. Kozak KR, Moody JS. The impact of T and N stage on long-term
supervivencia. La tecnica indicada para la estadicacion a survival of rectal cancer patients in the community. J Surg
distancia es la TC. Para la estadicacion local, lo son la USE y Oncol. 2008;98:1616.
12. Miyoshi M, Ueno H, Hashiguchi Y, Mochizuki H, Talbot IC. Extent
la RM. La primera tiene mas utilidad en tumores iniciales,
of mesorectal tumor invasion as a prognostic factor after
especialmente si se plantea un tratamiento quirurgico local.
curative surgery for T3 rectal cancer patients. Ann Surg.
La segunda es necesaria en tumores mas avanzados, y 2006;243:4928.
permite evaluar no solo el tumor sino sus relaciones con el 13. Cawthorn SJ, Parums DV, Gibbs NM, AHern RP, Caffarey SM,
resto de las estructuras pelvicas. Los radiologos tenemos un Broughton CI, et al. Extent of mesorectal spread and
papel creciente en la toma de decisiones en pacientes con involvement of lateral resection margin as prognostic
CR, a medida que se amplan y diversican sus opciones factors after surgery for rectal cancer. Lancet. 1990;335:
terapeuticas. La discusion de estos pacientes debe hacerse 10559.
en el seno de equipos multidisciplinarios, lo que permite 14. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG, Scott N, Finan PJ, Johnston
maximizar la ecacia terapeutica a la vez que ahorrara D, et al. Role of circumferential margin involvement in the
local recurrence of rectal cancer. Lancet. 1994;344:70711.
esfuerzos y tratamientos intensivos a pacientes que no se
15. Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, van de Velde CJ, Van
beneciaran claramente de ellos.
Krieken JH. Circumferential margin involvement is still an
important predictor of local recurrence in rectal carcinoma:
Conicto de intereses Not one millimeter but two millimeters is the limit. Am J Surg
Pathol. 2002;26:3507.
16. Talbot IC, Ritchie S, Leighton MH, Hughes AO, Bussey HJ, Morson
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
BC. The clinical signicance of invasion of veins by rectal
cancer. Br J Surg. 1980;67:43942.
Autora 17. Shepherd NA, Baxter KJ, Love SB. Inuence of local peritoneal
involvement on pelvic recurrence and prognosis in rectal
cancer. J Clin Pathol. 1995;48:84955.
Juan Ramon Ayuso ha disenado y redactado el presente 18. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal
manuscrito. Mario Pages y Carmen Ayuso han intervenido en cancer surgerythe clue to pelvic recurrence? Br J Surg.
la revision crtica de este, y han hecho aportaciones 1982;69:6136.
intelectualmente relevantes. 19. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark
Todos los autores han dado la aprobacion nal al B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal
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Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research
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