Manual Enfermeria
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MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERIA
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INSTITUTO MEXICANO DE EDUCACION INTEGRAL, ESCUELA DE ENFERMERIA DE MERIDA.
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INDICE
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PRLOGO
En las primeras pginas encontrara informacin bsica solo es para darnos una idea e
introduccin a los procedimientos de enfermera, de igual manera abordaremos las tcnicas
de esta misma, son tcnicas que ya conocemos o hemos visto en algn lugar, libros etc.
La idea de crear este manual es orientar a las personas sobre los procedimientos que nosotros
los enfermeros realizamos para que tengan una idea clara , de igual manera para compartir
con ustedes los procedimientos que realizamos a diario y que aunque a simple vista se vea
fcil , no lo es ya que lleva una serie de tcnicas, protocolos, y medidas de seguridad antes
de realizarlos, todo para que sean ejecutados de la manera correcta y buscando un solo fin el
bienestar del paciente y preservar su salud lo cual es lo esencial. Y de igual manera para
orientar a las personas que desconocen estos temas
Tambin contiene una serie de definiciones con palabras que tal vez ustedes desconozcan y
para que tengan una idea de lo que a veces se le practicara al paciente, esperamos sea de su
agrado y de gran ayuda para el lector.
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Presentacin
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CONCEPTO
Es una disciplina que en el ltimo siglo y particularmente en los ltimos aos ha ido
definiendo cada vez ms sus funciones dentro de las ciencias de la salud. Segn la definicin
elaborada por la Facultad de Enfermera de la Universidad de Mosc, en Rusia, es la ciencia
o disciplina que se encarga del estudio de las respuestas reales o potenciales de la persona,
familia o comunidad tanto sana como enferma en los aspectos biolgico, psicolgico, social
y espiritual. Es una profesin de titulacin universitaria que se dedica al cuidado integral
del individuo, la familia y la comunidad en todas las etapas del ciclo vital y en sus procesos
de desarrollo.
FUNCIONES
CUIDADOR
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asociadas con la enfermera, pero tambin otros elementos que conforman a la persona como
un todo.
* TOMADOR DE DECISIONES
Otro rol de la enfermera es tomar decisiones, haciendo uso de habilidades crticas del
pensamiento, teniendo en cuenta los
objetivos y las mejores alternativas para el
paciente. Estas habilidades de
pensamiento crticas incluyen el
asesoramiento al paciente, identificando el
problema, planificando e implementando
las intervenciones, y evaluando los
resultados.
* COMUNICADOR
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*GESTOR DE LA ATENCIN
El enfermero trabaja con otros empleados de la salud en la gestin de la atencin, por lo que
se asegura de que el cuidado del paciente sea cohesivo. Dirige y coordina el cuidado de
profesionales y no profesionales para asegurarse de que los progresos y objetivos del paciente
se lleven a cabo.
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* PROFESOR
Ayuda al paciente y a los miembros de su familia para que el usuario reciba la mejor atencin
posible
Como profesor, los enfermeros ayudan a los pacientes a aprender sobre la salud, sus
medicamentos, tratamientos y los procesos, as como a lidiar con los desafos a los que se
van a enfrentar durante y despus de su enfermedad. Tambin debe instruir a los miembros
de la familia sobre cmo ayudar al paciente. En resumen, realiza funciones o le comenta a
los dems que deben hacer cuando no se encuentren en el hospital, con el objetivo de que los
pacientes puedan cuidarse de forma fcil por s mismos en su hogar.
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* CONSEJERO
*CONSUMIDOR DE INVESTIGACIN
Conocer el proceso y el
lenguaje utilizados en la investigacin
Participar en la identificacin de
problemas relevantes para la investigacin
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*AGENTE DE CAMBIO
El enfermero acta como agente de cambio cuando asiste a otros, como son los clientes,
realizando las modificaciones necesarias en su propio comportamiento. Los enfermeros a
menudo tambin actan realizando cambios en el sistema del cuidado de salud para ayudar a
recobrar la salud de un paciente. Tambin es necesario saber tratar a cada uno de los
ingresados, ya que no se tratar de la misma forma a un adulto que a un nio.
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En la medicina y en general en las ciencias de la salud, el paciente es alguien que sufre dolor
o malestar (muchas enfermedades causan molestias diversas, y un gran nmero de pacientes
tambin sufren dolor). En trminos sociolgicos y administrativos, paciente es el sujeto que
recibe los servicios de un mdico u otro profesional de la salud y se somete a un examen, a
un tratamiento o a una intervencin.
Antes de llegar a ser formalmente paciente, las individuo pasa por varias etapas: la
identificacin de los sntomas, el diagnstico, el tratamiento y el resultado
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1) Respirar normalmente
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Definicin:
Es la buena posicin de su cuerpo cuando usted est parado, sentado, acostado, caminando,
levantando o cargando cosas pesadas. Esto es importante tanto en las personas saludables
como en las que se encuentran enfermas. Mantener su cuerpo en buena posicin ayuda a
proteger su espalda y a usar su cuerpo en una forma segura. Los msculos no son para usarlos
levantando objetos pesados. La funcin de levantar objetos pesados les pertenece a los
msculos de sus brazos y piernas.
Ciertos principios del movimiento corporal pueden servir de guas para pacientes y
enfermeras:
Los msculos tienden a funcionar en grupos, ms bien que individualmente
Los grandes msculos se fatigan menos que los pequeos
El movimiento activo produce contraccin de msculos
Los msculos se encuentran siempre en ligera contraccin
La estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentacin ancha y
un centro de gravedad bajo, y cuando desde el centro de gravedad cae una lnea perpendicular
dentro de la base de sustentacin.
El esfuerzo que se requiere para mover un cuerpo depende de la resistencia del cuerpo
y de la fuerza de la gravedad.
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Pasos Esenciales:
Para sentarse correctamente:
1. Coloque los glteos de modo que se apoyen contra el respaldo
de la silla. As la base de sustentacin la constituyen las tuberosidades
isquiticas y no el sacro, cosa que facilita el correcto alineamiento de
la columna vertebral.
2. Plante bien los pies sobre el suelo formando un ngulo de 90
con las piernas
3. Flexione un poco las caderas para que las rodillas queden ms
altas que las tuberosidades isquiticas, a fin de reducir la distencin de
la regin lumbar.
4. Flexione un poco la columna lumbar para mantener la
curvatura natural y evitar distencin de los ligamentos del raquis.
5. Si la silla tiene brazos, flexione los codos y apoye los
antebrazos sobre aquellos para evitar la distensin de hombros.
Para pararse correctamente:
1. Mantenga los pies paralelos entre s y separados unos 15 a 20
centmetros, distribuya el peso por igual a ambos miembros inferiores,
para reducir al mnimo la tensin excesiva sobre las articulaciones que
soportan peso
2. Flexione un poco las rodillas, pero no las inmovilice.
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Indicaciones:
Posiciones Sedentes
Fowler elevada: Paciente sentado en silla o cama con el tronco en posicin vertical y
extremidades inferiores apoyados sobre un plano resistente.
Indicaciones:
Indicaciones:
Indicaciones:
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Yacente o en Decbito
Dorsal con piernas elevadas: Paciente en decbito dorsal o supina con extremidades
inferiores elevadas sobre almohadas o piecera de la cama.
Indicaciones:
Indicaciones:
Dorsosacra: Paciente en decbito dorsal o supina con separacin de rodillas y pies apoyados
sobre un plano resistente.
Indicaciones:
Ginecolgica o litotoma: Paciente en decbito dorsal con regin gltea apoyada en el borde
de la mesa de exploracin, extremidades inferiores flexionadas y separadas por medio de
pierneras.
Indicaciones:
Atencin al parto.
En intervenciones mdicas y quirrgicas de rganos plvicos.
Rossier: Paciente en decbito dorsal con almohada por debajo de los hombros para producir
hiperextensin de cuello.
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Indicaciones:
Trendelenburg: Paciente en decbito dorsal con elevacin de piecera de cama entre 30 a 45,
de tal manera que la cabeza se encuentre en un plano ms bajo que los pies.
Indicaciones:
Decbito ventral o Prona: Decbito ventral o Prona: Paciente acostado sobre regin anterior
del cuerpo, cabeza de lado, extremidades superiores en extensin a los lados del cuerpo y las
inferiores en extensin.
Indicaciones:
Prona de Urgencia: Paciente en decbito ventral con cabeza fuera del borde de la cama y
extremidad superior correspondiente sobre un banco de altura.
Indicaciones:
Genucubital: A partir de la posicin prona, el paciente descansa sobre brazos y rodillas, con
la cabeza de lado.
Indicaciones:
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Indicaciones:
Similares a la genucubital.
Indicaciones:
Indicaciones:
Indicaciones:
Aplicacin de enemas.
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Exploracin de recto.
Relajacin muscular.
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Pudiera considerar como el servicio que atiende a los pacientes que seran aceptados en el
hospital. Una buena recepcin crea un ambiente de confianza para el paciente y para su
familia, asegura veracidad en los datos y ahorra tiempo y personal.
Servicio de admisin
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El trmino paciente se usa para designar a toda persona sana o enferma que requiere:
Un tratamiento prescrito por el mdico
Cuidados generales para mantener o restaurar la salud
Cuidados especiales
Funciones de la recepcionista
1. Observar el orden, buen funcionamiento y limpieza del equipo que se va a
utilizar.
2. Proteger la mesa con una sbana dejando otra para cubrir al paciente.
3. Solicitar la documentacin necesaria para la consulta externa y tenerla
ordenada.
4. Solicitar los expedientes oportunamente y observar la integridad de los
mismos.
5. Solicitar a la central de abastos el equipo de exploracin necesario.
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ADMISION DE URGENCIA
Es aquella que se hace cuando la vida del paciente est en inminente peligro. Una dilatacin
prolongada o indebida puede acarrear el que se agrave la salud o que se produzca la muerte.
Recordar que:
La enfermera debe comprender los factores que originan el ingreso del paciente a la
institucin, a fin de tener una idea precisa de su funcin asistencia.
Cada una de las personas admitidas al hospital debe ser considerada individualmente, tanto
en sus necesidades personales como en lo que se relaciona con su familia.
No todos los casos de enfermedad son iguales; ni todos los pacientes reaccionan igual a la
misma enfermedad.
Las rutinas del hospital tienen ventajas, pero en algunos pacientes pueden producir reacciones
desfavorables.
El ingreso al hospital es desagradable para la mayora de los pacientes. Mucho les consuela
ser recibidos con atencin y amabilidad y que los llamen por su nombre, del modo de
admitir a un paciente en el hospital depende que se establezcan o no relaciones amables.
Si la enfermera conversa con el paciente y con su familia por breves momentos podr
comprender mejor al enfermo.
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Cuando un sujeto ingresa a Urgencias, la admisin debe hacerse con seguridad y con la
rapidez suficiente, posteriormente se cumplirn los requisitos de documentacin referentes
al caso.
El enfermo que se interna a urgencias debe ocupar una cama, para que se le atienda
debidamente.
Notificar a los familiares del enfermo hospitalizado por urgencia sus condiciones de
gravedad.
Los enfermos que estn inconscientes y no tengan consigo su identificacin deben ser
registrados como hombre desconocido o mujer desconocida.
Procedimiento:
1. Obtener informacin sobre la condicin del paciente
2. Preparar la unidad en que se recibe al paciente (cuarto o sala general).
Revisar que no falte: vaso, agua, papel higinico, etc. Abrir la cama. Calentar la unidad, si es
necesario.
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PRINCIPIOS:
- Los msculos de la vejiga reaccionan a la presin por contraccin y relajacin que puede
producir miccin involuntaria.
- Explicar al paciente los procedimientos, reduce el temor y facilita la exploracin.
- El cubrir adecuadamente al paciente le dar ms comodidad y le evitar situaciones
penosas.
PRECAUCIONES:
- No dejar solo al paciente
- Solicitar al paciente que miccione antes del examen.
- Evitar corrientes de aire.
- No permitir la presencia de personas ajenas al servicio durante el examen fsico.
METODOS DE EXPLORACION:
1. Interrogatorio: Es una serie ordenada lgicamente de preguntas que se dirigen al enfermo o
a los familiares y que tiene por objeto ilustrar al mdico sobre aquellos datos que no se pueden
apreciar por la observacin personal del enfermo.
2. Inspeccin: Exploracin que se efecta por medio del sentido de la vista, con la cual se
pueden obtener datos relativos a: sitio, posicin, forma, estado de la superficie cutnea,
movimientos.
3. Palpacin: Exploracin que se realiza por medio del sentido del tacto, utilizndose toda la
mano, gran parte de ella o nicamente los dedos.
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4. Percusin: Exploracin que consiste en dar golpes con objeto de provocar ruidos, despertar
dolor o provocar movimientos.
5. Auscultacin: Exploracin que se efecta por medio del odo, con ayuda de aparatos
generalmente o sin ellos.
6. Percusin auscultatoria: Procedimiento mixto que consiste en escuchar cmo se transmiten
a travs de los rganos los ruidos producidos por la percusin.
7. Medicin: medir es comparar una magnitud con una unidad establecida de antemano y se
utiliza para dar valor numrico a algunos atributos del paciente, ejemplo: peso, talla,
permetro.
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PROCEDIMIENTO:
1. Lavarse las manos
2. Trasladar el equipo al lugar donde se har el examen.
3. Preparar la unidad donde se realizar el examen.
4. Dar preparacin psicolgica al paciente.
a) Brindarle seguridad y confianza
b) Explicarle el procedimiento que se le realizar
c) Explicarle la colaboracin que se espera de l.
5. Disponer sobre una mesa el equipo.
6. Medir y pesar al paciente con el mnimo de ropa
7. Medir y pesar al paciente con el mnimo de ropa.
a) Aislar al paciente colocando un biombo
b) Si es varn, se quitar toda la ropa y se le colocar una toalla sobre los genitales y una sabana
sobre doto el cuerpo.
c) Si es mujer, deber desvestirse y colocarse una toalla sobre las mamas y una sabana sobre
todo el cuerpo.
d) Si es nio, la zona genital y anal deber cubrirse con un paal, toalla o sabana.
8. Medir los signos vitales
9. Dar posicin adecuada a la exploracin.
10. Colaborar con el mdico en la ejecucin de las diferentes maniobras.
11. Al terminar la exploracin, vestir al paciente y dejarlo cmodo.
12. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
13. Hacer anotaciones en la hoja de enfermera.
a) Fecha y hora de realizacin.
b) Datos obtenidos
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Introduccin
Los signos vitales son parmetros clnicos que reflejan el estado fisiolgico del organismo
humano, y esencialmente proporcionan los datos (cifras) que nos darn las pautas para
evaluar el estado homeosttico del paciente, indicando su estado de salud presente, as como
los cambios o su evolucin, ya sea positiva o negativamente. Los signos vitales incluyen:
Temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presin arterial.
Principios
Conceptos
TEMPERATURA
Se refiere al grado de calor o de fro, expresados en trmino de una escala especfica. La
temperatura corporal representa un equilibrio entre
el calor producido por el cuerpo y su prdida.
Cuando la produccin de calor es equivalente a la
prdida de temperatura corporal, sta ltima se
mantiene constante en condiciones normales. El
control de la temperatura del cuerpo est regulada en
el hipotlamo, que mantiene constante la
temperatura central. La temperatura normal media
de un paciente adulto est entre 36.7 y 37C.
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PRESIN
La presin arterial se define como la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales.
Depende de la fuerza de contraccin ventricular, elasticidad de la pared arterial, resistencia
vascular perifrica, volumen y viscosidad sanguneos. El corazn genera presin durante el
ciclo cardiaco para distribuir la sangre a los rganos del cuerpo. Existen siete factores
principales que afectan a la presin arterial: Gasto cardiaco, resistencia vascular perifrica,
elasticidad y distensibilidad de las arterias,
volumen sanguneo, viscosidad de la
sangre, hormonas, enzimas y
quimiorreceptores.
Hipertensin: Presin arterial mayor a los lmites normales. En el paciente adulto se puede
considerar hipertensin cuando la presin sistlica es igual o mayor de 140 mmHg y la
presin diastlica es igual o mayor de 90 mmHg.
PULSO
El pulso es la expansin transitoria de una
arteria y constituye un ndice de frecuencia y
ritmos cardiacos. La frecuencia cardiaca es el
nmero de latidos del corazn por minuto. Por
cada latido, se contrae el ventrculo izquierdo y
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Las cifras normales de la frecuencia del pulso en el paciente adulto hombre es de 70 por
minuto, y en la mujer adulta es de 80 por minuto (oscila entre 60 y 80 por minuto).
Bradicardia: Disminucin de los latidos cardiacos con una frecuencia menor de 60 por
minuto.
RESPIRACIN
La respiracin es el proceso constituido por el transporte de oxgeno a los tejidos corporales
y la expulsin de bixido de carbono. El proceso consiste en inspiracin y espiracin,
difusin del oxgeno desde los alvolos pulmonares a la sangre y del bixido de carbono
desde la sangre a los alvolos, y transporte de oxgeno hacia tejidos y rganos corporales.
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Fases de la respiracin
Ventilacin pulmonar: Es la entrada y salida de air e de los pulmones.
Perfusin: Es el transporte del oxgeno a todos los tejidos del organismo a travs
de la circulacin sangunea.
Complicaciones
Apnea: Ausencia de respiracin.
Respiracin de Biot: Respiracin con interrupciones abruptas que ocurren con una
frecuencia respiratoria ms rpida y profunda.
Toma de Temperatura
Concepto
Son las acciones realizadas para medir la temperatura del organismo humano,
adopta el nombre segn la cavidad o zona donde se toma.
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Objetivos
Material y equipo
Los termmetros de uso comn son los que tienen escala de mercurio, pueden ser
de bulbo corto, ancho y romo (para medicin de temperatura rectal) y de bulbo largo
(para toma de temperatura axilar, bucal o inguinal). La escala de medicin est
graduada en grados centgrados o Fahrenheit. El termmetro est dividido en grados
y dcimas de grados, y sus lmites son de 34 a 42.2C y de 94 a 108F.
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Procedimiento
Toma de temperatura bucal
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Contraindicaciones
Contraindicaciones para la toma de temperatura bucal
Evitar tomar la temperatura bucal en pacientes con tos,
hipo, delirio, bajo los efectos de la anestesia, disnea,
lesiones bucales, etc.; en pacientes que hayan ingerido
bebidas calientes o fras durante los diez minutos
anteriores y en los propensos a convulsiones.
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Consideraciones especiales
Objetivo
Conocer las variaciones de la respiracin del paciente, para valorar su estado y curso
de la enfermedad.
Material y equipo
Procedimiento
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Consideraciones especiales
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Objetivo
Conocer las caractersticas y variaciones del pulso del paciente, para valorar su
estado y curso de la enfermedad.
Material y equipo
Procedimiento
Por palpacin
6. Colocar la yema de los dedos ndice, medio y anular sobre la arteria. Suele
utilizarse la arteria radial debido a que est cerca de la superficie de la piel
y es fcilmente accesible.
7. Presionar la arteria sobre el hueso o superficie firme de fondo para ocluir el
vaso y luego liberar lentamente la presin. Presionar solamente lo necesario
para percibir las pulsaciones teniendo en cuenta fuerza y ritmo.
Por auscultacin
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Consideraciones especiales
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Objetivos
Material y equipo
Esfigmomanmetro o baumanmetro.
Estetoscopio biauricular.
Brazalete apropiado a la complexin del paciente: Adulto promedio 12 a 14
cm de ancho, obeso de 18 a 22 cm.
Libreta y pluma para anotaciones.
Hoja de reporte y grfica para signos vitales.
Procedimiento
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7. Localizar el pulso braquial (arteria braquial) con la yema de los dedos ndice
y medio (situados en la parte interna del espacio antecubital).
8. Colocarse las olivas del estetoscopio en los odos y colocar la cpsula del
estetoscopio sobre la arteria braquial del brazo del paciente elegido para la
toma.
9. Cerrar la vlvula de la perilla insufladora del esfimomanmetro, utilizando
el tornillo.
10. Insuflar el brazalete hasta que el indicador de presin (columna de mercurio
o manmetro) marque 200 mmHg.
11. Desinflar gradualmente el brazalete, abriendo lentamente la vlvula de la
perilla del esfignomanmetro y dejar salir el aire, a una velocidad
aproximada 2 a 3 mmHg.
12. Escuchar el primer latido que corresponde a la presin sistlica o mxima
(fase I de Korotkoff).
13. Continuar disminuyendo la presin del brazalete hasta que se deje de
escuchar el latido del pulso, el ltimo latido o cambio brusco de la intensidad
corresponde a la presin diastlica o mnima (fase V de Korotkoff).
14. Desinflar por completo el brazalete y el estetoscopio del sistema de toma de
presin.
15. Limpiar las olivas y cpsula del estetoscopio con una torunda humedecida
en solucin desinfectante. Guardar el equipo en su estuche correspondiente.
16. Registrar la frecuencia de presin arterial obtenida, en la hoja
correspondiente
del expediente clnico y graficarla, anotando la presin sistlica, diastlica
y la diferencial. Incluir la fecha y hora del procedimiento.
17. Compare la presin arterial con registros anteriores.
Consideraciones especiales
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EXPEDIENTE CLINICO
DEFINICION:
Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exmenes, pruebas de laboratorio,
diagnstico, pronstico, tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un
sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo
de salud.
OBJETIVOS:
La finalidad bsica del expediente clnico es tener a mano documentacin escrita con la
mayor cantidad de datos acerca del paciente:
Sirve de base para las futuras prescripciones teraputicas y la planeacin de la
asistencia de enfermera.
Es una valiosa fuente de informacin para la enfermera en la elaboracin del plan de
cuidados.
Es un documento legal que tiene validez jurdica, los datos que contiene son
confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorizacin del enfermo.
Sirve como material de investigacin.
La informacin contenida en el expediente sirve como complemento valioso para la
educacin del personal.
Es un documento que sirve como informacin estadstica
Tiene como finalidad tener una constancia de tratamiento administrado al paciente y
una comprobacin automtica de lo dispuesto por las autoridades de la institucin.
Precisin: se deben registrar los datos con precisin y exactitud, se deben anotar las
horas despus de haber administrado los medicamentos, nunca antes. Las observaciones
deben ser veraces y especficas ya que el expediente es un documento legal y no se admiten
borrones. Todas las hojas del expediente deben estar debidamente rotuladas con los datos
completos del paciente.
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Brevedad: todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben evitarse las
vaguedades
Legibilidad: la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, despus de cada
anotacin se debe firmar y esta figurar la inicial del nombre y todo el apellido y su cargo
con tinta del color del turno asignado.
Grficas:
Cuando las constantes vitales de un determinado paciente varan, por ejemplo el pulso, la
presin arterial, medicamentos, balance hdrico y otros han de registrarse en forma exacta.
El registro clnico indica la temperatura corporal, la frecuencia del pulso, las lecturas de
presin arterial y el peso. Algunos organismos tambin muestran la presin venosa central
(PVC), la ingesta y excrecin de lquidos cada 24 horas, la glucosa, etc. Es necesario llevar
un registro a travs de una grfica que refleje a cabalidad los datos que ayudaran al mdico
a tomar decisiones con relacin al tratamiento del paciente en relacin a cambio de dosis
de medicamentos, exmenes de diagnstico, etc.
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Historia Clnica.
6.1.2. Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (pulso,
temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza,
cuello, trax, abdomen, miembros y genitales;
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de
acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:
6.2.1. Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
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6.2.4. Diagnsticos y
En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos, hipertensos, entre otros, las
notas debern integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas
respectivas.
De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del
resumen con que se enva al paciente; constar de:
I. Motivo de envo;
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Notas de Enfermera
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Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los
datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros
del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiogrficos, y respuestas del paciente a las
medidas diagnsticas y teraputicas.
OBJETIVOS:
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de
enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como documento
cientfico legal.
Estudios de investigacin
IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERA
Poder evaluar la evolucin de la enfermedad del paciente
Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y legal
Se puede identificar las necesidades del paciente
COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
Fecha
Hora
Contenido
Firma
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Perdida de equilibrio
Prdida de fuerza
Dificultad auditiva o visual
Cualquier signo o sntoma fsico:
Sea grave ej.: dolor intenso
Un aumento de la temperatura corporal
Prdida de peso gradual
Incapacidad para orinar tras ciruga
Cualquier intervencin de enfermera proporcionada como:
Medicaciones administrados
Tratamientos
Educacin
Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:
Cmo se encuentra el paciente?
Qu le observa y que refiere el paciente?
Qu le hace?
Cmo lo deja?
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Lenguaje claro
Evitar abreviaturas
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Omita anotar el nombre del paciente, cada pgina del expediente tiene el nombre del
paciente y sus datos de identificacin. Se entiende pues que todas las anotaciones hechas son
del mismo paciente.
Llene todo el rengln de que consta cada lnea de la forma impresa, marque una lnea
a lo largo del espacio en blanco que queda en rengln no usado.
No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una lnea recta sobre la palabra
o palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimi, luego contine
la anotacin con la informacin correcta. Cuando corrija un error debe hacerlo cuidando las
palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara, especialmente cuando se
emplean registros como evidencias legales. Las tachaduras originan sospechas de que se trat
de ocultar o cambiar una anotacin a fin de alterar las evidencias relacionadas con
negligencia o prctica irresponsable por parte de la enfermera.
Registre cuando el mdico o la enfermera supervisora fueron solicitados para revisar
la condicin del paciente, incluya el motivo del requerimiento y los resultados del
intercambio de informacin.
Firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos hospitalarios, colocar el sello de
Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y firma.
EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones
de una observacin. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se
est seguro de cmo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.
INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
informacin que se registre ha de ser completa y til para el paciente, los mdicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia
del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotacin
completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor
del vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).
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Las constantes vitales y otros datos de la grfica se registran con los colores y la simbologa
de cada centro sanitario, si bien los ms frecuentes son los representados en la tabla inferior
y en la Figura 8.10. Estos parmetros pueden ser modificados o suprimidos por otros a criterio
de cada hospital.
En la actualidad, se estn empezando a utilizar hojas de registro de actividades especficas
de auxiliares de enfermera. Los centros que las usan disponen de instrucciones de
cumplimentacin de las mismas, con el fin de unificar criterios en el registro de datos (Figura
8.11).
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1.9KARDEX
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Kardex
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Generalmente se utiliza lpiz para facilitar el borrado y anotar los cambios para actualizarlo.
Lo confeccionar la encargada o la enfermera jefa, pero la enfermera responsable de la
atencin directa tambin est capacitada para iniciar el registro o actualizar los datos.
El Kardex contiene informacin relacionada con el plan de cuidados continuado actual del
paciente y permite que sea consultado todas las veces que sea necesario, por la practicidad
que implica y la disponibilidad.
La informacin que suele ofrecer el Kardex o el resumen de asistencia del paciente son los
siguientes:
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4.Tarjeta de tratamiento,
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5.Hoja de medicamentos y la
TARJETA KARDEX
DESCRIPCIN
La tarjeta Kardex es un instrumento utilizado en Enfermera para registrar y tabular los datos
importantes del Proceso de Enfermera y proporciona una gua del cuidado individualizado
al enfermo.
El objetivo de este instrumento es que el lder puede realizar la divisin del trabajo de
acuerdo a la preparacin del personal y a las condiciones del paciente/usuario al que va ser
cuidado, estableciendo responsabilidad del personal de enfermera y proporcionar una gua
para las actividades diarias de enfermera en el servicio.
OBJETIVOS
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DESCRIPCIN DE LA HOJA
OBJETIVOS
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El Plan de alta del paciente en enfermera es una labor muy importante la cual se realiza para
educar e incitar al auto cuidado de nuestros pacientes en su hogar, es decir, es un plan que
realizamos con el fin de prevenir infecciones, agravamiento de la patologa, cuidados de la
patologa etc.
Es muy importante que nosotros como enfermeros conozcamos como se realiza y nos demos
un tiempo para la realizacin de dicho plan de alta para nuestro paciente. En dicho plan de
alta se plasman los cuidados autnomos que deber realizar el paciente o el familiar en su
hogar, se puede realizar de forma didctica ya sea en trptico o en folleto (esto de ser posible),
si no tenemos el recurso de entregarlo por escrito procederemos a cerciorarnos que el paciente
aprenda y memorice los cuidados y acciones que deber tomar en su hogar.
Objetivo
Reincorporar al paciente a su medio habitual procurando la continuidad de los cuidados.
Material
Informe de Alta de enfermera.
Informe mdico de Alta.
Impreso para ambulancia o taxi (si precisa).
Medicacin (si precisa).
Registros de enfermera.
Medio de traslado adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.)
Trptico del paciente (Si se tiene el recurso)
Procedimiento
Informar del alta al paciente, familiar y/o asistente social con suficiente antelacin.
Cursar impreso de medio de trasporte si se precisa.
Realizar una valoracin de enfermera sobre la evolucin y estado del paciente en el
momento del alta.
Entregar el informe del ALTA DE ENFERMERA revisado con el paciente, familia y/o
asistente social los cuidados que deber realizar fuera del hospital.
Informar al paciente y/o familia de la necesidad de acudir a las citaciones o revisiones
sealadas en el informe mdico del alta.
Ayudar al paciente (si precisa) a vestirse y a recoger sus pertenencias.
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Recordemos que es importante una buena implementacin de plan de alta del paciente para
evitar posibles complicaciones y de esta misma forma fomentamos la prevencin por medio
del auto-cuidado del paciente. Cualquier duda o comentario es bien recibido en la parte de
abajo.
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- ALTA POR FUGA: Es cuando el paciente decide abandonar el hospital sin notificar ni
hacer terminado su tratamiento.
PROCEDIMIENTO:
1. Verificar orden de alta del paciente.
2. Verificar que todos los trmites administrativos se hayan realizado.
3. Lavarse las manos.
4. Reunir el equipo segn las necesidades del paciente (cama o camilla).
5. Identificar al paciente.
6. Dar preparacin psicolgica.
7. Reunir las pertenencias personales y ayudarle a empacar.
8. Entregar sus pertenencias.
9. Ayudarle a vestirse.
10. Dar al paciente o familiares las instrucciones acerca de: recetas, rdenes mdicas en el
hogar, prxima cita, dietas, cuidados especiales en el hogar.
11. Sentar al paciente en la silla de ruedas.
12. Trasladar al paciente a la oficina de altas y recabar la firma de la persona que recibe al
paciente.
13. Trasladar al paciente hasta la puerta principal o al automvil si es necesario.
14. Despedirse del paciente y familiares de manera cordial y amable.
15. Notificar a trabajo social del egreso del paciente.
16. Dar de baja al paciente en toda la papelera que se llev dentro de la institucin.
17. Ordenar y enviar el expediente al archivo clnico.
18. Arreglar la unidad del paciente
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CONCEPTO:
Son las maniobras que se realizan para mantener el aseo del cuerpo del paciente a excepcin
del cabello, siempre que sean imposibles los baos de tina o regadera.
OBJETIVOS:
- Limpiar la piel y aumentar as la eliminacin por dicho rgano.
- Estimular la circulacin.
- Proporcionar bienestar y relajacin al paciente.
- Eliminar las secreciones y descamacin de la piel.
PRINCIPIOS:
- El calor del cuerpo se pierde por conveccin o corrientes de aire.
- La tolerancia al calor es diferente en las personas.
- Las pasadas suaves, largas y ascendientes por los brazos y piernas aumentan el flujo
venoso.
- Compuestos qumicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los ojos.
PRECAUCIONES:
- Programar el bao de manera que no se interponga con las actividades hospitalarias, por
ejemplo: obtencin de muestras de laboratorio, radiografas, consultas y los alimentos.
- Verificar la temperatura del agua.
- No dejar mucho tiempo el jabn sobre la piel.
- No interrumpir el bao para proveerse material.
- Cambiar de agua cuantas veces sea necesario.
EQUIPO:
Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga:
- 2 palanganas con agua a temperatura de 43.3 a 46.1 C
- 3 toallas friccin.
- 2 toallas grandes.
- Jabonera con jabn.
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- Sbana auxiliar.
- Artculos de higiene personal.
- Guantes.
PROCEDIMIENTO:
Lavarse las manos.
Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
Identificar al paciente.
Dar preparacin psicolgica.
Dar preparacin fsica:
a) Aislarlo.
b) Posicin de decbito dorsal.
c) Acercar al paciente a la orilla de la cama.
Ajustar la ventilacin del cuarto.
Sustituir la ropa de encima por una sbana sosteniendo al paciente con ambas manos el borde
superior de la misma mientras se retira la ropa de encima.
Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente.
Ayudar al paciente a quitarse el camisn o pijama.
Iniciar el bao aseando cada prpado con movimientos suaves en sentido de la nariz a la sien,
utilizando para ello la toallita friccin colocada a manera de guante y sin ponerle jabn.
Despus asear la cara sin jabn, continuar lavando orejas, cuello y parte superior de los hombros,
enjuagar y secar.
Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente, proceder a lavarlo con movimientos
largos, sostener el brazo desplazndolo a su mxima amplitud normal de movimiento y lavar
regin axilar. Enjuagar y secar con la misma toalla.
Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo.
Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas, enjuagar y secar las
manos.
Colocar una toalla sobre el trax para proteger el pecho del paciente, lavar regin torcica y
abdomen, enjuagar y secar.
Cambiar de agua antes de lavar las piernas.
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Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la pierna y pie, lavar la
pierna con movimientos largos, enjuagar y secar.
Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna.
Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavrselos.
Lavar, enjuagar y secar muy bien ambos pies.
Lavar el lavamanos, cambiar de agua, de toallita friccin y toalla grande.
Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla longitudinalmente y sujetarla debajo
del paciente. Proceder a lavar, enjuagar, secar y dar masaje a la espalda.
Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regin pbica.
Cambiar de agua y lavarle las manos.
Si el paciente no puede hacerlo por s mismo, se calzan los guantes para lavar, enjuagar y secar
la regin pbica.
Ayudar al paciente a ponerse el camisn o pijama.
Colocar ropa de cama.
Dejar cmodo al paciente.
Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
Lavarse las manos.
Hacer anotaciones en la nota de enfermera.
a) Hora y fecha
b) Problemas detectados
c) Estado de la piel.
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CONCEPTO:
Son las maniobras que se realizan diariamente al paciente con respecto a la limpieza de la
cara, manos, boca cabello y ropa.
OBJETIVOS:
- Proporcionar al paciente frescura y bienestar, mejorando su apariencia personal.
- Preparar al paciente para recibir la visita mdica y el desayuno.
- Observar las condiciones generales del paciente.
PRINCIPIOS:
- El aseo de la piel favorece la eliminacin de desechos.
- La sensacin de frescura y limpieza contribuye a percibir positivamente un ambiente
agradable.
PRECAUCIONES:
- Verificar la temperatura del agua.
- Evitar el uso de jabones irritantes.
EQUIPO:
Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga:
- Lavamanos
- Jarra de agua
- Jabonera con jabn
- Bandeja tipo rin
- Toalla
- Vaso
- Cmodo u orinal
- Papel higinico
- Toalla friccin
- Desodorante ambiental
- Artculos personales del paciente.
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PROCEDIMIENTO:
Lavarse las manos.
Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
Identificar al paciente.
Dar preparacin psicolgica.
Dar preparacin fsica.
a) Aislarlo
b) Posicin fowler
Ofrecer el cmodo u orinal.
Proteger ropa de cama con la toalla.
Lavar las manos y cara del paciente.
Asistir al paciente en aseo bucal.
Asistir al paciente en el arreglo del cabello
Asistir al paciente en el arreglo de su ropa.
Retirar la almohada, removerla y colocarla de nuevo
Restirar la ropa de cama
Dejar cmodo al paciente
Arreglar la unidad del paciente.
Acercar la mesa puente a la cama y colocarle el desayuno.
Retirar el equipo y darle cuidados posteriores a su uso.
Hacer anotaciones en la nota de enfermera.
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CONCEPTO
El uso de soluciones alcohlicas para el lavado de manos constituye una alternativa a tener
seriamente en cuenta en la higiene de las manos en la actualidad (ms desarrollo en otro
captulo).
Flora residente: tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran
habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica.
PRINCIPIOS
Lavado de Manos.
Est diseado para remover microorganismos que pueden haber sido tomados del medio
ambiente.
OBJETIVO:
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Material:
Jabn lquido ordinario, en dispensador desechable, con dosificador.
Toalla de papel desechable.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
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Frote la palma izquierda contra el dorso de la mano derecha, entrelazando los dedos
y viceversa.
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CONCEPTO:
Son las maniobras que se efectan para mantener en buen estado la limpieza de la nariz, ojos
y odos.
PRINCIPIOS:
OBJETIVOS:
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
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OBJETIVO:
Procedimiento
Preservar intimidad.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
Paciente inconsciente
Observar la boca del paciente antes de comenzar el cuidado, valorando: si est seca;
si tiene secreciones, aspirarlas; si tiene sangre o postillas secas... aplicar vaselina (15
minutos) antes de la limpieza bucal, ya que es difcil despegarlas sin provocar
ulceraciones.
Colocar al paciente en posicin de Fowler con la cabeza ladeada, si no hay
contraindicacin.
Extender la toalla sobre el pecho para proteger la ropa.
Proceder al cuidado de la boca con la ayuda de torunda:
a) Escurrir bien la gasa en los bordes del vaso.
b) Valorar y limpiar: - El interior de la boca. - La mandbula superior e
inferior. La lengua, encas, dientes, mucosa y labios.
c) Secar bien los labios con una gasa.
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CONCEPTO
OBJETIVO
TECNICA Y PROCEDIMIENTO
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Separar los labios mayores con una mano y lavar con la otra los labios menores,
vestbulo perineal y regin anal limpiando de arriba hacia abajo y de dentro hacia
fuera, en un solo movimiento, desechando el pao de celulosa cada vez.
Enjuagar con agua a chorro y secar cuidadosamente de la misma forma, prestando
especial atencin a los pliegues.
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OBSERVACIONES
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2.7 SOMATOMETRIA
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CONCEPTO
Son las maniobras que se efectan para obtener el peso, talla y permetro del paciente.
PRINCIPIOS
La prdida y aumento de peso en un paciente que no est acorde a su edad y talla, implica
trastornos en su estado de salud.
La ingestin de alimentos, bebidas y exceso de ropa, altera el peso corporal del individuo.
OBJETIVOS:
TECNICA Y PROCEDIMIENTO
a) Nivelar la bscula.
c) Subir el estadimetro.
3. Identificar al paciente.
4. Dar preparacin psicolgica y fsica.
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Permetro ceflico:
a) levantar la cabeza del paciente con una mano y con la otra deslizar la cinta mtrica por
debajo de ella.
Permetro torcico:
a) Descubrir el trax.
b) Con una mano ayudar al paciente a levantar el trax y con la otra deslizar la cinta mtrica
por debajo del.
Permetro abdominal:
a) Descubrir el abdomen
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b) Ayudar al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta por
debajo del.
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CONCEPTO
PRINCIPIO
Las lceras por decbito son heridas que aparecen en las personas encamadas o que
permanecen en sillas de ruedas durante perodos de tiempo prolongados. Se producen en
zonas de escaso tejido subcutneo o donde existen prominencias seas en contacto con el
colchn.
OBJETIVO
Identificar factores de riesgo del desarrollo de lceras por presin en esta poblacin de
pacientes crticos, as como factores de riesgo independientemente predictivos que permitan
estimar, en funcin del tiempo, la probabilidad de que se desarrolle una lcera.
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TECNICA Y PROCEDIMIENTO
Evite prendas de vestir que tengan costuras gruesas, botones o cremalleras que presionen
sobre la piel.
Evite que las ropas se amontonen o se arruguen en zonas donde haya alguna presin
sobre el cuerpo.
Pregntele al mdico respecto a cremas para ayudar a proteger la piel en esta zona.
Use un colchn de espuma o uno que est lleno de gel o aire. Coloque almohadillas debajo
de las nalgas para absorber la humedad y ayudar a mantener la piel seca.
Use una almohada suave o un pedazo de espuma suave entre partes de su cuerpo que se
presionan entre s o contra el colchn.
Cuando usted est acostado de lado, entre las rodillas y los tobillos.
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Cuando usted est acostado boca arriba, coloque una almohada o espuma:
Bajo los talones (o ponga una almohada bajo las pantorrillas para alzar los talones:
otra manera de aliviar la presin all)
NO ponga almohadas bajo las rodillas, ya que esto ejerce presin sobre los talones.
Si lo traslada otra persona, debe alzarlo o usar una sbana de arrastre (una sbana
especial utilizada para este propsito) para pasarlo.
Las sbanas y la ropa deben estar secas y lisas, sin ninguna arruga.
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CONCEPTO
Es una serie de pasos que se realizan para obtener una muestra de orina limpia, heces y
esputo para anlisis micro-biolgico.
OBJETIVO
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OBJETIVO
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OBJETIVO
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HECES ORINA
ESPUTO
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3. TIPOS DE HERIDAS
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CONCEPTO
Una herida es una lesin que se produce en el cuerpo. Puede ser producida por mltiples
razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel. Dependiendo de su
gravedad, es necesaria asistencia mdica.
HERIDAS CORTANTES: son producidas por objetos filosos tales como vidrios o
cuchillos. A pesar de ocasionar una hemorragia escasa, puede llegar a poner en riesgo
musculaciones, nervios y tendones.
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CONCEPTO
PRINCIPIO
OBJETIVOS
TECNICA Y PROCEDIMIENTO
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Se lava las manos con agua y jabn, se prepare el equipo necesario, se le explica el
procedimiento al paciente y se pone el paciente en posicin cmodo.
Se abre el equipo de curacin y otros paquetes que sean necesarios estriles. Se realiza
las tcnicas de aislamiento
Vierta la solucin salina en un frasco; colquese los guantes estriles, retire con una
pinza las cintas adhesivas, apsitos o grasas y descrtelas, cambie el guante si utiliza
la mano enguantada; la mano no dominante enguantada debe permanecer estril y
con esta se tomara de la mesa los materiales.
Reciba las gasas humedecidas con la mano dominante e inicie la limpieza de la piel
luego proceda a la limpieza de la herida. Use las gasas necesarias hasta que todo el
tejido necrtico.
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CONCEPTO
Como procedimiento o tcnica, consiste en envolver una parte del cuerpo que est lesionada
por diversos motivos. Actualmente su uso ms frecuente es para cubrir las lesiones cutneas
e inmovilizar las lesiones osteo articulares. Pero es utilizado en general en el tratamiento de
heridas, hemorragias, contusiones, esguinces, luxaciones y fracturas. Es una tcnica
especfica que permite mantener cierta funcionalidad de la zona lesionada sin perjuicio de la
misma. Aplicado como una tcnica teraputica, pretende limitar selectiva y mecnicamente
la movilidad de una articulacin en el sentido del movimiento que afecta a las estructuras
lesionadas de los tejidos peri articulares.
PRINCIPIO
Elegir un tipo seguro y sencillo de vendaje (el que ms convenga al caso, a las circunstancias
y a la regin a vendar).
El operador, salvo en muy pocas excepciones, se colocar frente a la regin del cuerpo que
se va a vendar.
El cabo inicial debe fijarse con unas vueltas (dos o tres) circulares, con lo que se dar
comienzo al vendaje.
La direccin seguida por la venda debe ser siempre de izquierda a derecha, salvo
contraindicaciones.
El vendaje debe iniciarse en la parte distal de los miembros para dirigirse a la porcin
proximal.
Revise los dedos de manos o pies cada 10 min. para ver si cambian de color (plidos o
azulados), temperatura (fros), o si el paciente tiene hormigueo o prdida de la sensibilidad.
Es conveniente cubrir las eminencias seas con algodn, antes de aplicar el vendaje.
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TECNICA Y PROCEDIMIENTO
Vendaje circular:
Vendaje en espiral:
Se emplea una venda elstica o semielstica porque se puede adaptar a la zona que se va a
vendar, se utiliza para sujetar gasas, apsitos o frulas en brazos, mano, muslo y piernas.
Mtodo: Seleccione el tamao adecuado, inicie el vendaje desde la parte ms distal en
direccin a la circulacin venosa, coloque la punta de la venda en forma oblicua en relacin
con el eje longitudinal del miembro y d una vuelta, doble la parte saliente de la punta sobre
la venda y d otra vuelta sobre ella para sujetar la punta doblada, las vueltas de la venda
ascienden en espiral, de tal manera, que cada vuelta cubra dos tercios de la vuelta anterior,
luego fije la punta con un nudo, esparadrapo o un gancho .
Se emplea para sujetar apsitos o hacer presin; generalmente empleado cuando la venda no
es elstica para que se adapte a la regin del cuerpo. Mtodo: Similar procedimiento al
anterior pero la venda se dobla con ayuda de un dedo de forma tal que la cara interna de la
venda pase a la externa, igual efecto se logra al realizar un movimiento de torsin a la venda
sobre el eje transversal, en cada vuelta haga el inverso en la misma zona para que queden en
lnea, al terminar, d una vuelta circular y sujete el cabo terminal.
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Vendaje en ocho:
Esta tcnica se aplica en las articulaciones (tobillos, rodilla, codo, etc.). til para sujetar
apsitos e inmovilizar. Mtodo: D una vuelta circular al inicio, seguida de un cruce de la
venda en forma de ocho, puede terminar con otra vuelta circular
Vendaje recurrente:
Puede hacerse para la axila y el hombro en forma de espiga ascendente, se debe comenzar
con crculos de brazo y luego hacer vueltas en 8, cada vez ms alto y pasar por la otra axila
cruzndose arriba del hombro, terminando en circular del brazo.
Vendaje de codo:
Aqu las vueltas en vendaje espiral, con y sin inverso ascendente, son siempre las ms usadas.
Vendaje de la mueca:
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Vendaje de la mano:
Puede realizarse en forma oblicua desde la palma de la mano hacia la mueca y luego
terminar cubriendo los dedos o dejndolos libres e incluyendo el pulgar.
Cuando se quiere vendar un dedo, es conveniente dejar libre su extremidad para poder vigilar
la circulacin. Si se necesita cubrir solamente la mitad inferior del dedo se puede aplicar la
espiga, que comenzar en la mueca, haciendo 3 4 vueltas alrededor del dedo vendado.
Otra tcnica es el vendaje recurrente.
Vendaje de cabestrillo:
Con una venda, se mide el largo adecuado, se amarra en sus puntas y se coloca pasando por
debajo del antebrazo para sostenerlo e inmovilizarlo en el movimiento de abajo y arriba, el
otro extremo se fija sobre la nuca (el brazo debe estar de forma tal que la mano est un poco
ms alta que el codo) tiene como inconveniente que no inmoviliza completamente el
miembro superior, aunque podemos limitar ms el movimiento si pasamos otra venda o
pauelo en forma trasversal sobre la parte media del trax.
APLICACIN DE VENDAJES
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CONCEPTO
PRINCIPIOS
Establecer un mecanismo para efectuar la succin del contenido gstrico con objeto de
prevenir la distensin gstrica, las nuseas y los vmitos.
OBJETIVO
TECNICA Y PROCEDIMIENTO
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3.4 OXIGENOTERAPIA
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CONCEPTO
PRINCIPIOS
OBJETIVOS
Tratar la hipoxemia.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO
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Compruebe que las fosas nasales del paciente estn libres de secreciones. Si no fuese
as, retire las gafas e indquele que se suene.
Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique
los orificios nasales si es necesario).
Son dispositivos de plstico suave y transparente que cubren la boca, la nariz y el mentn del
paciente. Tienen unos orificios naturales que permiten la entrada libre de aire del ambiente.
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Cuidados posteriores:
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CONCEPTO:
Serie de maniobras para llevar a cabo extraccin de secreciones de las vas respiratorias a
travs de una sonda o catter conectado a una mquina de aspiracin o a una toma de pared.
PRINCIPIOS:
La rotacin suave del catter al momento de aspirar asegura que se alcancen todas las
superficies y previene el traumatismo de un rea nica de la mucosa respiratoria debido a la
succin prolongada.
La lubricacin de la sonda reduce la friccin y facilita su insercin.
El aplicar la aspiracin por tiempos prolongados puede provocar que aumenten las
secreciones o que disminuya el aporte de oxgeno al paciente.
OBJETIVOS:
Movilizar las secreciones que obstruyen las vas areas.
Favorecer la ventilacin respiratoria.
Prevenir la infeccin que puede resultar de la acumulacin de secreciones.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
Checar signos vitales.
Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, ajustarlo a:
Corroborar la funcionalidad del sistema de administracin de oxgeno.
Colocar al paciente en posicin Semi-Fowler, sino existe contraindicacin.
Lavarse las manos.
Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia.
Colocarse cubre bocas, gafas protectoras.
Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al oxgeno.
Activar el aparato de aspiracin (o el sistema de pared).
Colocarse el guante estril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y
considerar contaminado el guante de la mano no dominante.
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Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o superficies
potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano dominante.
Conectar la sonda de aspiracin al tubo del aspirador, protegiendo la sonda de aspiracin con
la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador,
comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de presin.
Lubricar la punta de la sonda.
Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la inspiracin del
paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se rota
suavemente hacia abajo, si an contina la resistencia intentar por la otra narina o por va
oral. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se est introduciendo, para evitar la
privacin de oxgeno al paciente, adems de disminuir el traumatismo a las membranas
mucosas.
Pedir al paciente que tosa, con el propsito de que facilite el desprendimiento de las
secreciones.
Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presin directa
de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiracin intermitente presionando el
dispositivo digital (vlvula) con la mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan
movimientos rotatorios con la sonda tomndola entre los dedos ndice y pulgar.
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CONCEPTO:
Alimentacin Asistida: cuando una persona es incapaz de alimentarse normalmente, y por s
sola, un familiar u otra persona deber proporcionar la alimentacin al usuario hospitalizado
ya sea por boca o por sondas nasoenterales, nasogstricas o gastrostomas.
PRINCIPIO:
Los alimentos contienen nutrientes esenciales para a la vida.
OBJETIVO: El presente documento tiene por finalidad establecer las medidas a seguir para
evitar que el usuario adulto mayor internado en las reas Medico Quirrgicas pierda peso y
desarrolle desnutricin.
Tambin establece los contenidos educativos a entregar al familiar o tutor en la
administracin de la alimentacin, ya sea por boca o por sondas, de manera que cuando se
vaya de alta domine estos procedimientos
Definir responsabilidades del personal involucrado en la alimentacin asistida y del personal
voluntariado en la entrega de educacin a la familia del paciente.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
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CONCEPTO:
PRINCIPIO:
Una nutricin adecuada comprende cantidades suficientes de carbohidratos, protenas,
lpidos, vitaminas y minerales.
* Los nutrientes proporcionan la energa que requiere el organismo para realizar sus procesos
orgnicos.
* Si el paciente se encuentra sentado disminuye el reflejo nauseoso y la deglucin se facilita.
* La cavidad bucal y el estmago estn recubiertos por mucosa que al estimularse secretan
moco y facilita la introduccin de la sonda.
* La capacidad y longitud del tracto digestivo, vara de acuerdo a la constitucin corporal.
OBJETIVO:
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TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
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CONCEPTO:
Un estoma es una porcin de intestino, que sale al exterior de la zona abdominal (mediante
intervencin quirrgica), para eliminar residuos orgnicos, que por algn motivo no pueden
ser evacuados por el recto.
La estoma no es piel, sino una porcin de intestino, que se lleva al exterior mediante un
orificio en la piel. Tiene un aspecto mucoso porque lo que se exterioriza es la parte interna
del intestino.
En una colostoma se exterioriza el coln. Hay diferentes tipos, segn la parte del colon que
se exteriorice las heces tendrn menor o mayor consistencia.
OBJETIVOS:
Proporcionar los conocimientos necesarios para:
Mantener la integridad de la piel periostomal
Evaluar el estado de la estoma.
Promover la aceptacin del cambio de imagen corporal y la educacin para el auto cuidado.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
Lavado de manos
Preparacin del material y trasladarlo al lado del paciente
Preservar su intimidad
Informar al paciente e intentar hacerlo participe de todo el proceso
Colocar al paciente en decbito supino con el abdomen al descubierto con un salvacamas
desechable, para prevenir posibles perdidas
Colocarse los guantes
Se despega suavemente el adhesivo de arriba hacia abajo, sujetando siempre la piel
circundante a la estoma, protegindola
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CONCEPTO:
Son las maniobras que se realizan para inyectar lquidos en el recto que pasan a travs del
intestino.
PRINCIPIOS:
- Introduciendo lentamente el tubo rectal lubricado, se reduce al mnimo los espasmos de la
pared intestinal.
- Se estima que el colon adulto soporta aproximadamente de 750 a 2000 ml.
- El calor estimula los plexos nerviosos de la mucosa intestinal estimulando por consiguiente
el peristaltismo.
- El colon descendente se encuentra del lado izquierdo, la fuerza de gravedad ayuda a que
penetre la solucin.
OBJETIVOS:
- Limpiar la parte inferior del intestino de slidos y gases.
- Aliviar estreimiento.
- Aliviar y tratar mucosa irritada.
- Como medida de seguridad en pacientes que van a ser sometidos a alguna ciruga, estudio
radiolgico y el parto.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
1. Lavarse las manos.
2. Verificar la orden mdica.
3. Preparar la solucin indicada para el enema y el equipo.
4. Llevarlo a la unidad del paciente.
5. Identificar al paciente.
6. Dar preparacin psicolgica al paciente.
7. Dar preparacin fsica:
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- Aislar al paciente.
- Retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sbana auxiliar.
- Proteger ropa de cama con el hule clnico.
- Colocar al paciente en posicin Sims izquierda.
8. Purgar el equipo del irrigador y pinzarlo.
9. Colocar jalea lubricante en una gasa.
10. Calzarse los guantes.
11. Lubricar la sonda.
12. Descubrir al paciente.
13. Separar los glteos e introducir la sonda lentamente de 5 a 10 cm. y abrir la pinza.
14. Levantar el irrigador a 30 cm. por arriba del ano o a 45 cm. por arriba del colchn.
15. Si hay intolerancia por parte del paciente suspender la irrigacin hasta que pase el
espasmo, continuar la administracin del enema.
16. Al terminar de pasar la solucin retirar la sonda lentamente y colocarla en el rin.
17. Colocar rpidamente el cmodo.
18. Quitarse los guantes.
19. Cubrir al paciente con la sbana auxiliar.
20. Dejar al paciente solo, acercndole el timbre y el papel higinico.
21. Al terminar retirar el cmodo sucio, cubrirlo con toallas desechables y colocar otro
cmodo limpio.
22. Asear la regin gltea y secarla.
23. Retirar el cmodo y el hule clnico.
24. Dejar cmodo al paciente.
25. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
26. Hacer anotaciones de enfermera.
- Fecha y hora en que se realiz el procedimiento.
- Tipo de enema aplicado.
- Reacciones del paciente.
- Resultados obtenidos.
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4.-CATETERISMO VESICAL
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CONCEPTO:
Maniobras que se realizan para instalar una sonda en la vejiga para que drene constantemente
la orina.
PRINCIPIOS:
- El uso correcto de material estril evitar complicaciones e infecciones al paciente.
- La sonda a permanencia solo puede durar unos das (72 horas) posteriormente produce
cistitis.
OBJETIVOS:
- Evitar la constante humedad en pacientes con incontinencia urinaria.
- Evitar que el paciente orine en forma espontnea despus de operaciones perineales.
- Cuando se requiere un control estricto de lquidos.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
1. Lavarse las manos.
2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
3. Identificar al paciente.
4. Dar preparacin psicolgica al paciente.
5. Dar preparacin fsica:
- Aislar al paciente.
- Retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sbana auxiliar.
- Proteger ropa de cama con el hule clnico.
- Dar posicin ginecolgica en la mujer, decbito dorsal con las rodillas flexionadas y
piernas ligeramente separadas en el hombre.
- Colocar el cmodo.
6. Colocar lmpara cerca para mejorar la visibilidad del meato urinario.
7. Abrir el equipo de aseo de genitales.
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CONCEPTO:
Maniobras que se realizan para instalar un cmodo u orinal al paciente que no puede
deambular para las funciones de eliminacin.
PRINCIPIOS:
- Una larga permanencia en la cama altera los hbitos normales de eliminacin.
- La contraccin del diafragma y los msculos abdominales ayudan al proceso de eliminacin.
OBJETIVOS:
- Obtener muestra de orina limpia para exmenes de laboratorio.
- Proporcionar un recipiente adecuado para la eliminacin del paciente que no puede deambular.
- Observar las caractersticas de la orina y heces fecales.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
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CONCEPTO:
El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida
de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgnica, flora
transitoria y residente, y as evitar la transmisin de estos microorganismos de persona a
persona.
El uso de soluciones alcohlicas para el lavado de manos constituye una alternativa a tener
seriamente en cuenta en la higiene de las manos en la actualidad (ms desarrollo en otro
captulo).
Flora residente: tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran
habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica.
PRINCIPIO:
OBJETIVO:
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
1. Mjese las manos
2. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabn suficiente para cubrir toda la
superficie de las manos.
3.-Frotese entre las palmas de las manos entre si.
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CONCEPTO:
La esterilizacin es el procedimiento mediante el cual se persigue destruir a todos los
microorganismos, incluyendo a las esporas.
PRINCIPIO:
-Los objetos que son esterilizados y despus almacenados, tales como instrumental, campos,
accesorios o equipo, deben estar envueltos.
-El propsito de cualquier sistema de envoltorios el de contener estos objetos y protegerlos
de la contaminacin por suciedad, polvo y microorganismos.
OBJETIVO:
-Eliminar la suciedad del material
-Disminuir la carga microbiana.
-Evitar las incrustaciones en el material.
-Asegurar condiciones de limpieza para el proceso de esterilizacin.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
Limpie los instrumentos inmediatamente despus de su uso. Se recomienda limpiar los
instrumentos usando el sistema de limpieza por ultrasonidos CLEAN & SIMPLE de
Tuttnauer, junto con la Solucin Limpiadora Enzimtica CLEAN & SIMPLE de Tuttnauer.
Despus de la limpieza ultrasnica, enjuague durante 30 segundos y deje secar.
Siga las instrucciones del fabricante del instrumental para la limpieza y el lubricado de los
instrumentos.
Asegrese que los instrumentos de metales diferentes (acero inoxidable, acero al carbono,
etc) estn separados. Los instrumentos de acero al carbono deben ser colocados en bolsas o
toallas para autoclave y no directamente en las bandejas de acero inoxidable. (El
mezclarlos dar lugar a la oxidacin de los metales).
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Lea las instrucciones del fabricante acerca del procedimiento adecuado para la esterilizacin
de de cada elemento. El fabricante del instrumento puede dar informacin especfica sobre
la temperatura de esterilizacin adecuada y el tiempo de esterilizacin de cada instrumento.
Los instrumentos deben ser esterilizados en posicin abierta.
Coloque un indicador de esterilizacin en cada bandeja o dentro de cada paquete envuelto.
Al menos una vez por semana utilice una prueba biolgica de esporas en cualquier tipo de
carga a esterilizar, para asegurar una correcta esterilizacin. La prueba de esporas debe ser
colocada en la zona que al vapor le sea ms difcil de alcanzar. (Mantngase al tanto de las
normas de ensayo, que pueden cambiar peridicamente).
Asegrese de que todos los instrumentos se mantengan separados durante el ciclo de
esterilizacin.
Los envases vacos deben colocarse boca abajo con el fin de impedir la acumulacin de agua.
No sobrecargue las bandejas del esterilizador. La sobrecarga har que la esterilizacin y el
secado resulten inadecuados.
Deje una distancia de alrededor de 1" (2,5 cm) entre las bandejas o casetas para permitir la
circulacin del vapor.
Los instrumentos envueltos deben ser colocados en material que permita la penetracin del
vapor y facilite el secado, tales como una bolsa para autoclave, papel para autoclave, o toallas
de muselina blanca.
No apile las bolsas. Se recomienda utilizar un Estante para Bolsas Tuttnauer (POUCH
RACK) que otorga el debido espacio entre objetos, asegura la penetracin del vapor, y un
secado adecuado.
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CONCEPTO:
Los tapabocas son protectores faciales de material impermeable a salpicaduras o aerosoles.
Se puede utilizar durante el tiempo que se mantenga limpio y sin deformaciones. Si se
humedece o salpica, se desechar.
Impiden que los microorganismos expulsados al hablar, toser o respirar lleguen al paciente y
protegen la boca de salpicaduras de sangre u otros fluidos.
Con esta medida se previene la exposicin de las membranas mucosa de la boca, la nariz y
los ojos, a lquidos potencialmente infectados.
Se debe utilizar en todos los procedimientos en donde se manipulen sangre y fluidos
corporales, cuando exista la posibilidad de salpicaduras, aerosoles o expulsin de lquidos
contaminados con sangre.
Recomendaciones para el uso de tapabocas.
OBJETIVO:
-Prevenir la inhalacin de microorganismos transmitidos por va area.
-Prevenir la propagacin de microorganismos desde las vas respiratorias de la enfermera a
los clientes con riesgo o durante la realizacin de procedimientos que requieran tcnica
estril.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
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CONCEPTO:
Consiste en la preparacin del cadver para que pueda ser velado por los familiares antes de
su entierro o cremacin.
PRINCIPIO:
El paciente es considerado legalmente muerto hasta que el mdico certifique su fallecimiento.
- El tejido muscular se pone rgido inmediatamente despus de la muerte.
- La interrupcin de las funciones vitales en forma definitiva provoca la descomposicin del
cuerpo.
- Todo cadver debe tratarse con respeto y dignidad.
OBJETIVO:
Contribuir a conservar el tejido corporal en el mejor estado posible para reducir los -
problemas en la preparacin del cuerpo para el funeral.
- Evitar la salida de secreciones internas del cuerpo.
- Preparar el cadver para su traslado fuera del hospital.
- Cubrir los requisitos legales con exactitud y prontitud.
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