Secci6n Segunda Terapia Ocupacional en procesos neurolégicos itulo 5. Un caso clinico de traumatismo craneoencefilico, Dulce M.* Romero Ayuso Capitulo 6. Un caso clinico de accidente cerebrovascular, Pilar Pedro Tarrés y Begonia Polonio Lipez Capitulo 7. Un caso clinico de lesién medular. Betsabé Méndez Mén Pilar Bové Parta Capitulo 8. Un caso clinico de esclerosis lateral amiotréfica. Gregorio Muitoz Géme= Capitulo 9. Un caso clinico de esclerosis en placas. Laura Dominguez Martin y Vicente Lozano BerrioCapitulo 5 Un caso clinico de traumatismo craneoencefalico Dulee M.* Romero Ayuso ‘1. INTRODUCCION Los traumatismos craneoencefilicos (TCE) constituyen una de las afecciones més frecuentes el sstema nervioso y su incidencia es atin mayor entre los adolescentes y jévenes entre 15 y 25 ses. Entendemos por TCE una lesién en la cabeza debida a la absoreion de energia mecanica ‘pe= el ctineo en el momento del impacto. Adem4s, una consecuencia directa puede ser una frac xa craneal, producto de los movimientos de flexoextension y lateralizacién de la columna, ya = la cabeza esta sometida a fuuerzas rotatorias. Es importance recordar que el cerebro esta ancla- > en sus base por el tronco cerebral y los nervios craneales, lo que explica que, con el golpe, no ‘Sev al crineo en sus desplazamientos. Las lesiones mis frecuentes son frontales y temporales que, = ocasiones, son consecuencia del contragolpe. Los TCE pueden clasificarse, en funcién de la gravedad de los mismos, segan distintos crite- Ses Moreno y Blanco (1997) recogen los criterios segrin la duracion de la amnesia postraumati- = propuestos por Rusell, en 1932 (tabla 1), En cuanto a las eausas que originan los TCE, hay que Sexacar los accidentes de trifico, agresiones, lesiones sufridas en actividades deportivas, asi como ssessientes domésticos y laborales. De cara a la evaluacién funcional, hay que tener presentes algunos datos de I historia clinica “ge repercutinin directamente sobre la evolucién y el resultado del tratamiento, En primer lugar, “Seberemos fijar nuestra atencién sobre la exploracién inicial y, dentro de ella, sobre las conse “sencias de la contusién cerebral y el estado de conciencia, que podremos determinar con la apli- “ssson de la Escala de Glasgow (tabla 2). Junto con este dato inicial, es importante considerae si, a partir del traumatismo, el paciente ha estado crisis epilépticas, el tipo, la duracién, si responden al tratamiento, si ha sido necesario alguna intervencién neuroquiringica por presentar un hematoma epidural o subdural, fis- 2 de liquido cefalorraguideo, aumento de la presién intracraneal, etc. Ademas, conviene hacer una sea ethaustiva de la exploracién neurolégica y las pruebas complementarias, como Ia elect#o-Terapia Ocupacional en discapacitados fisicos: teoria y practica Tabla 1 CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DEL TCE EN FUNCION DE LA AMNESIA POSTRAUMATICA Gravedad Duracion Tiempo de recuperacién Minima 41.5 minutos, 28 dias > 12meses Tabla 2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW Apertura de ojos: — Esponténea — Frente a habla — Frente al dolor — Ausente Respuesta motora (|a mejor en cualquier miembro): — Obedece — Localiza — Retirada — Flexi6n — Extension — Ausente Respuesta verbal: — Orientado = Confuso — Incoherente = Incomprensible — Ausente Puntuacién total: = Coma profundo 3 = Normal 8 encefalogratia (EEG), a tomografia axial computadorizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RM), que son has habieualmente ucilizadas. Otra de las escalas que se utiliza, para evaluar el nivel de conciencia y fancionamiento cogniti- w es la Escala del Hospital del Rancho dle los Amigos (tabla 3). Esta escala establece hasta ocho niveles diferentes, en funcién de la respuesta del paciente a un estimulo o al entorno, Algunas de las consecuencias de un TCE pueden no aparecer de forma inmedtiata tras el acei- dente o lesién, pudiendo manifestarse semanas, meses e incluso afios después, como un hemato- ma subdural cronico, hidrocefalia no reabsortiva, crisis epilépticas, sindrome postraumitico, et tera,Capitulo 5. Un caso clinico de traumatismo craneoencefélico Tabla 3 ESCALA DE FUNCIONAMIENTO COGNITIVO DEL RANCHO DE LOS AMIGOS Niveles Caractersticas| Nivel [No se observan cambios en su comportamiento. No hay [No hay respuesta a ningun estimulo | movimientos ni cambios en el tono muscular. Puede haber reflejos espinales, No abre los ojos como respuesta a los estimulos auditvos, tctiles, propioceptivos © dolorosos. No se observa ninguna respuesta pupilar Nivel Son respuestasinespecificas,inconsistentes y no propositivas ante el Respuesta generalzada estimulo, con aumento de la rigidez muscular, con un reflejo extensor. Puede haber reactvidad pupilar de los reflejos oculares, Pueden ser evidentes la reacciin positva de apoyo, el refleo ténico asimétrico de cuello, de succin, gara, etcétera Nivel i, Son respuestas relacionadas con el tipo de estimulo, pero todavia Respuesta localizada on inconsistentes ylentas, Se manifiestan patrones de movimientos estereotipadas (por ejemplo, aduccién,rotacion interna y flexion de hombro, code y murieca) Nivel IV. En acasiones el paciente puede mostrarse agresivo. Puede haber Agitado-Respuesta confusa respuestas motoras espontineas y no propositivas de sus ‘extremidades Nivel Hay respuesta « ls demandas sencilas, en cambio puede mostrarse CConfuso-Respuesta inapropiada | confuso ante periciones mas elaboradas. Las respuestas empiezan 4 ser més répidas. Existen dficultades para centrar y mantener la atencién Nivel VI Las respuestas estén dirigidas a un objetivo, pero puede ser Confuso-Respuesta apropiada necesario hacer indicaciones Nivel Vil Responde como un robot, hay ausencia de euicio» (en el sentido de Automético-Respuesta apropiada | dificultad y toma de conciencia de la situacion) para resolucién de problemas Nivel Vil, Las respuestas son adecuadas, aunque pueden persistr algunos Propositive-Respuesta apropiada | déficit cognitivos Quizés, una de las caracteristicas mis evidentes de los TCE sea la variedad de secuelas que pue~ den product; tanto cn la esfera fisica, como en la cognitiva, en la social y, por consiguiente, en la ccupacional. Algunas de las consccuencias a nivel neuropsiquiatrico de los TCE graves pueden ser: el Ziiriun 0 estado confusional en la fase aguda, demencia por TCE o aparicidn de diferentes dé ognitivos!, amnesia postratunitica, déficit cognitivos que no estén descritos como un trastor- 0 especifico en el DSM-IV 0 CIE-[0, trastornos de la personalidad, trastornos de agresividad sindrome orginico de la personalidad de tipo explosivo, segiin el DSM-IV, trastornos psicéti- erencia de as demencias, eos ici cogniivosalen ser recuperables, l menos en pant, gracias a programas espe 1 de rhalultacion neuropsioligica, Se cariceerza por episodio repeidos de pérdida de control de ls impulsosagresivos, deforma repentina y, generabnente, sm obedecer a ingsin motivo, puslendo ser agresvidad verbal y/o fisc, ditigida hacia los objeos, hacia otras personas ©Terapia Ocupacional en discapacitadas fisicos: teoria y practica cos, del estado de animo, trastornos de ansiedad, trastornos sexuales, del sueiio, disociatives © incluso, de la condueta alimentaria. 2. JUSTIFICACION DEL MARCO DE REFERENCIA UTILIZADO El presente caso ha sido estudiado bajo los principios genéricos de la ocupacién, ya que ce nuestro punto de vista estos principios implican un determinado atractivo ocupacional para el aciente. La ocupacién tiene que ser significativa, tener un cariceer integral, estar sicmpre dirig= da y ajustada a unas metas, que permita la estructuracion temporal, estar acorde al momento del ciclo vital y proporeionar el mantenimiento de la identidad personal. Por lo tanto, el rol de la Te ia Ocupacional ser facilitar y ayudhr ala construccion y desassollo de una vida signi 2 participar plenamente en la sociedad. Desde un punto de vista mas especifico, no podemos decir que se haya utilizado un model exclusive que guiara el proceso de evaluacin y tratamiento de Terapia Ocupacional. Mas bier. conviene considerar que el tratamiento ha sido establecido a partir de una combinacion de dlisti~ tas aportaciones, Entre ellas, cabe destacar el influjo del modelo de la ocupacién humana (Kiel hofier, 2002) y del modelo de las «cuatro perspectivasy de Abreu (1998), Puesto gue este ult mo es menos conocido, nos centraremos en exponer brevemente la esencia de este abordaje, N. obstante, queremos sefialar que también se han considerado distintos modelos aportados desde e! campo de la psicologia y, mis concretamente, de la neuropsicologia, entre los que destacamos sl modelo de memoria de Badeleley, los snodelos de atencion de Patenté y Ponstord y lox modelos propuestos por Ellis y Young, Con respecto al modelo de Abreu, hay que destacar que su autora lo considera como tun mode lo holistico e integrador, en el que son posibles dos perspectivas, una «sociocultural» (macro- perspectiva) y una perspectiva mas personal o individual (microperspectiva). Este modelo intenta integrar los conocimientos de cuatro grupos de teorias: neurodesarrollo, biomecinica, process iento de la informacién y aprendizaje. Segiin su autora, con respecto a la microperspectiva, duran te el proceso terapéutico, el paciente’ debe ser observado desde todos estos enfoques, evaluando el desempeno ocupacional del mismo. En realidad, el terapeuta promoveri un cambio en el rendimiento ocupacional y, para ello analizara ¢ intervendr, por un lado, sobre los componentes y habilidades ocupacionales, y por otro, sobre la satisfaccién y funcionalicad. El objetivo ultimo seri alcanzado a través de la inte. lorizacién de esteategias motoras, perceptivas y cognitivas que sean adaptativas para ese pacict= fe en concreto, En todo el proceso de tratamiento se entiende que existe un proceso interactive entre el tetapeuta, que tendré el papel de guia, el paciente (como aprendiz) y la regulacién del entorno y los indicios que se proporcionen a través de él En cambio, desde la macroperspectiva, complementatia a la anterior, se analizan cuatro aspec: tos del inelividuo: 1) estado de salud, 2) estilo de vida, 3) etapa del ciclo viral y 4) nivel o estado dle desventaja, entendida como el grado de limitacion funcional como consecuencia de los deficit ¥ gue, en el vocabulario de lk OMS (2002), puede entenderse como Ia limitacion en la participa: ci6n en actividades tanto por motivos sociales (ambientales) como por falta de habilidactes, Estos (Como en la gan parte de los modelos etadounidenses, la palabe pacientes susituida por lade come, Nos prmitmos ‘hablar de pasente a que enzendemos que el uno de ete vocab et inflido por os stone samiaron dee pts alguna forma, deja furs Ia relacin terapéutia que creemos tenaTON) DE PLAYA ANCHA CIENCIAS DE LA EDUCACID TEMA DE BIBLIOTECAS ee -o- "Capitulo 5. Un caso cl de traumatismo cranecencefélico eztro mbitos estarin determinados por: 1) las metas y deseos del paciente, 2) las oportunida- des para la accién (condiciones de posibilidad del individ) y 3) la capacidad real del paciente gen la actividad-ocupacién. Al igual que en la perspectiva anterior, cobra mayor potencia en el sextido personal del paciente, ef equilibrio, la satisfaceién y la interdependencia de las ocuipacio ‘ses Presentamos tn testtmen del modelo en la figuea 1. PLANTEAMIENTO DEL CASO AP nacié en Madrid ef 20 de mayo de 1982 y es el mayor de dos hermanos. Desde su infan ha sido afiefonado a los deportes de montaia y especialmente al senderismo y a la escalada Nivel de limitacién/ desventaja Etapa del ciclo vital Mad de as cure perspectives (Abreu, 1998).Terapia Ocupacional en discapacitados fisicos: teoria y practica qlue habitualmente practicaba con sus familiares, En las vacaciones del ato 1999, AP y s fam habian decidide pasar unos dias escalando en el Pirineo franc ria tercero de bachillerato unificado polivalente (BUP) E124 de julio de 1999 AP sufrié un TCE severo al caer desde una altura de 80 metros, mi tras escalaba en el Pirineo francés, momento, nunca habi con el propio paciente tun cleslizamiento rapido desde lac En el mes de septiembre, inic el momento del accidente, AP tenia 17 aos. Hasta suftido ningiin accidente. A través de uma entrevista con los familien y los informes médicos, conocemos que el accidente fixe consecuencia erda, y que, con la velocidad de la baja, se produjo una p dida de la direccién de Ia misma, provocando un impacto frontal de AP contra las rocas se E ‘montafia. A Ia llegada del servicio de emergencias presentaba un cona native inadoptal, Puc intubado, ventilado y sedado con Hypnovel y Fentanyl, Fue trasladado al servicio de turgencias del Hospital de Tarbes, donde se le realiz6 un TC que ponia de manifiesto uns {race ra temporal i trierda con una contusion hemorzigica temporal derecha. Ademis, presen otros traumatismos como una fractura en la clavicula izquierda, una herida en rodilla izquierda tuna herida frontal igquierda y una fractura maleolarizquierda, asi como un esguince del ttl derecho, Posteriormente, fie ingresado en el servicio de neurocirupia del Hospital de Ranguci donde presentabs un cuadro neuroldgico idéntico, con una puntsacign en la Escala de Glasgow de 6, continuando con el tratamiento para la sedacién, ventilacidn y presién intracraneal ce siienle que una puntuacién inicial en la Escala de Glasgow igual o inferior a 8 indica quo TCE ¢s grave. A finales de julio, un aumento de la presidn wntrareaneal cercana a 40 som hg old 2 8 una osmoterapia y a cambiar el tratamiento de sedacién con Diprivan, que, posteriormence Se fetta tras ser controlada dicha situacion entre el 3 y l 6 de agosto. Dias después se le prac Sa ; en ABVD eG a See ea Entrenamiento en actividades instrumentales Aumentar de la vida diaria: manejo del hogar, limpieza, hacer la los intereses q cama, uso de transporte publico, manejo de dinero, ocupacionales | etcétera | = | ——F ae a a Lograr aumentar - el contenido que podia Logan mefarerisu ] |Facilitar el control sobre! mantener en el almacén | memoria episodica su propia actividad, i evitando de memoria a corto plazo, | ¥ Semédntica para poser] | la impulsividad enseriandole estrategias de aeerans || y le falta visualizacién, asociacion sibiescles realet | | de reflexion ante verbo-visual, asociacion erelnsercisn éscolat una situacién | verbal, método PORST, = |___determinada | etcetera “ —— Ensefiarle a pensar antes de actuar: cuales | Ensefiarle a supervisar la eran las distintas posibilidades, eleccion | actividad de la mas adecuada en funcion | que realizaba de los resultados que deseaba obtener. ya modificarla L Planteamiento de objetivos realistas |__eneasoprecizo | MED icc? Swi d iirm optinA continuacién pres motoras, Esta autora considera que habria que comenzar por las mas simples paciente domina e Capitulo 5. Un caso clinico de traumatismo craneoencefalico 1tamos las orientaciones dadas por Pédretti (2001) para graduat las tareas ‘amedida que cl actividades, avanzar y solicitar tareas mis complejas. Algunas actividades ue pueden entenderse como simples son: Algunas actividades complejas son: ‘Tareas automiticas 0 sobreaprendidas. Tareas que requieren el uso de objetos cotidianos. Tareas que implican gestos significatives y/o gestos teansitives (uno-dos pasos: por ejem- plo, cepillarse los dientes, etcetera). Tareas que requieren el uso de objetos manejables. Movimientos globales de todo el cuerpo. “Tareas que requieren movimientos bilacerales. Movimientos proximales que requieran simetsia, Acciones repetitivas. Actividades que se realicen en un contesto estable, peedecible, ercévera, Actividades que requieren del paciente una postura esti Tareas no familiares. Utilizacién de objetos poco familiares o desconocidos. Geetor que incluyen miltiples movimientos y/o gestae poco significativos Gestos intransitivos (por ejemplo, un saludo). Gestos que incluyen miilriples pasos. Manejo de objetos grandes, ‘Movimientos discretos, unilaterales, discales, asimétricos, no repetitivos y descontextuali- zados. Gestos que se realicen en un contexto cambiante e impredecible. Gestos que impliquen una postura dinsmica. A continuacién pasamos a enumerar algunas de las actividades que fueron realizadas en el tra~ sxmiento de AP: Bjercicios para provocar reacciones de apoyo y equilibrio mediante una pelota en sedesta- cidn sin apoyo de la espalda, ABVD que implicasen mantener La estabilidad corporal y el equilibrio en sedestacién sin apoyo de la espalda; por ejemplo, ararse los cordones 0 calzarse los zapatos. Ejercicios para provocar reacciones de apoyo y equilibrio mediante una pelora en bipedes- Ejercicios de lenguaje y memoria; por ejemplo, rellenar huccos en una secuencia de letras para formar una palabra: C_ CHE, B_L_ETE, etcétera. jercicios para construir frases cortas y mas complejas. Ejercicios de atencién, por ejemplo, indicarle que ance un determinado so: debe hacer una actividad concreta, Tareas de calcula y ovientacién de mimeros en el espacio, Inicialmente, AP habia olvida- do las tablas de multiplicar a excepcién de tres ntimeros y, ademas, iniciaba las operacio- nes en orden inverso, de izquierda a derecha,Terapia Ocupacional en discapacitados fisicos: teoria y practica — Entrenamiento en el uso de estrategias de memoria: visualizacién, asociacién verbal, méto- do PQRST (que comenzamos con la lectura de noticias de periédicos y progresivamente fiimos complicando, hasta llegar al libro E pequetio Lennon). — Realizacién de un dar — Organizacion y rvaliza — Entrenamiento en el nde una agenda personal. so de Ta agenda. — Entrenamiento en la planificacién y uso del tiempo. — Estructurar actividades antes de dormirse, Debido a las dificultades para conciliar el sucio, planificamos distineas actividades deportivas y relajantes antes de irse a dormir — Biisqueda de actividades nuevas y ampliacién de intereses. — Actividades manipulativas: consiguié realizar una pulsera de nudos — Prever y planificar ruras para cl uso de transporte piiblico, estimando el tiempo de cada trayecto, ctcétera — Entrenamiento en las actividades instrumentales de Ia vida diaria — Planificacion y orientacisn en cl ambito productivorescolar. Brisqueda de altermativas esco- lores. 4.5. Implementacicn del tratamiento El cratamiento cavo lugar en una sala deTerapia Ocupacional, que esta dividida en tres espa cies: una zona con camilla, espeja y lavabo; tina zona con una mesa amplia con capacidad para ocho personas, y una zona donde el tratamiento es individualizado, con una mesa y dos sillas. Ademis, a continuacion de este espacio, se encuentra la sala de AVD, que cuenta con una baie- ra, una cama y una zona de cocina. Esta divisién permitié que, inicialmente, se comenzara en la zona de camilla y se aislara del resto de la sala, con lo que reducia el mimero de estimulos a los que tenia que atender, debido a sus dificultades pars mantener la tia. Progresivamente, segi wencidn y problemas de memo- avanzaba el tratarmento, la ltima media hora del mismo la realiza- ba él solo, bajo supervision, en la zona grupal. La sala de AVD se utilizd en los dos primeros meses durante el entrenamiento de las ABVD. Entre el tercer y el cuarto mes de tratamiento, comenz6 a responsabilizarse de pequefias acti- vidadles en casa, como poner la mesa o elaborar por si mismo algin plato a partir de una recera con los ingredientes necesarios ordenados de forma secuencial. También comenz6 a it acompana- do a la hora de realizar pequedias compras, como el pan, llevando una nota con lo que tenia que adguirir. 4.6. Evolucién En el mes de abril del ano 2000, se le efeetvia u servicio de radiodiagnéstico se inelica que se obser tos de hemorragia que coinciden con Ia tegion paricto-temporal izquierda, con componente cor tico-subcortical. El sistema ventricular aparece tocalmente dilatado, indicando una pérdida sign: ficativa de sustancia blanca. Hay signos de daito axonal difuso con compromiso del cuerpo eallosa. Una nueva lesion aparece en el area premotora y la coxteza aparece minimamente da foco hemorrigico residual de pequeno tamatio, igura 3). En el informe realizado por el n clos focos de malacia posteontusiva con es jada con umCapitulo 5. Un caso clinico de traumatismo cranecencefalico el traamiente de Terapia Ocupacional El alta de Fisioterapia fue dada a los dos meses de iniciar el tratamiento, en el tercer mes 5 las sesiones de Logopedia y en el departamento de Terapia Ocupacional estuvo siete meses. Posteriormente, realiz6 rehabil \cion neuropsicolégica debido a los deficit subyacentes remoria episddica, especialmente verbal 33% de minusvalia, En el momento a través de la fundacion ONCE. En el mes de mayo de 2002, recibid el certificado d se encuentra estudiando un curso de diseno grit 5. CONCLUSIONES Una de las dificultades encontradas para abor 20 en el equipo de rehabilitacién, que nos hubie cesentaba el paciente y cusles eran las mejores estrategias para abordarlos. A pesar de la buena e la ausencia de un newropsico- guiado en los tipos de deficit concretos que ucion del paciente, creemos que st rehabilitacion habria sido atin mis positiva si desde el teniclo este tipo de atencién, Quizas, lo mas destacado del caso expuesto es ver pesar de trararse de un TCE tan grave, existe una enorme plasticidad cerebral y un gran semero de posibilidades reales de rchabilitacién de las esferas fisica, neuropsicol6g nal presente caso ilustra la evolucién del tratamiento de una agresién considerable, como se Serzaniza nuestro organismo, siendo los déficit fisicos los primeros en recuperatse, y cémo, para Itado Gptimo, es fundamental um tratamiento precoz.¢ integral, que considere también desde @ pancipio los posibles problemas cognitivos, consecuencias sociales y su repercusion en la dimen- cupacional del set humane. & BIBLIOGRAFIA 1998), The quadriponie approach: Holic son Rockvile, MD: AQTA, A dof ny EN Kate (Ea): Cao inden in getion Thy od yao, 3 ed Takimore: Lippinest: Wiliams and Wilks 25 OMS Pula ran dee dca Be 1M, (2001) (de). 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Trmbly (Ed), Zepic Onpaioalprs era april 426-441), México: La Ponsa Medea Menicana FinCapitulo 6 Un caso clinico de accidente cerebrovascular Pilar Pedro Tarrés Begoita Polonio Lipe= 1. INTRODUCCION Elaccidente cerebrovascular agudo (ACVA) es una de Tas patologias causa de discapacidad mis peevalente en la edad adulta, Podemas definirlo, siguiendo el criterio de la OMS (1994), como intertupeisn del flujo circulatorio en una determinada Area encefilica, que origina manifesta- cas neurolégicas, focales 0 globales, de instauracién brussca (Martf-Vilalta, 1993). Este ede permanecer estable, mejorar ripidamente o empeorar de forma progresiva Su importancia radica, ademis de en su elevada frecuencia de presentacién, en la complejidad dde su tratamiento, en la gravedad de las secuclas permanentes y en el impacto psicosocial que tiene sobre la persona que lo padece y su entorno social inmedtato, ya que un 50% dle los afectados sure secuelas que impiden su incorporacién plena a la sociedad activa. Por estas razones, el ACVA es 1s frecuentemente se enfrentan los terapeutas acupacionales que tF3- bajan con adultos. Bs la tercera causa de muerte en paises industrializados (provoca el 10% de las suerte) y es la entidad neurol6gica que mayor ntimero de ingresos hospitalarios genera. En Espana, se calcula que la incidencia actual es de 124-323/100,000 habitantes/aio, con wna prevalencia estimada de 600-800 casos/ 100,000 habitantes/atio. La mortalidad se sina en corn a uinas 25,000 muertes antales (Larracoechea, 1998) a lineas generales, la patologia vascular cerebral aguda puede dividirse, en fimcién de la natu- saleza de la lesion, es dos grandes entidades nosolégicas distintas: la isquemia cerebral y la hemo- sragia cerebral (Braunwald, Fauci, Kasper y Hauser, 2001). La isquemia cerebral se divide, a su vez, en accidente isquémico transitorio e infarto cerebral establecido. La henorrpa corral puede ser intea- cerebral, intraventricular, subaraenoidea, subdural y epidural. En la figura I, podemos ver una cla cidin del ictus considerindolo desde diferentes perspectivas. ‘omo consecuencia de Ia mejora en Tos tratamientos y en la prevencién, en los tiltimos aitos se ha reducido fa mortalidad por ACVA (un 15% durante la fase aguda, mayor en los de caracter hemorrgico que en los isquémicos) y también la morbilicad. Pese a ello, un 40% de los que han ano de Ios trastornos a que mTerapia Ocupacional en discapacitades fisicos: teoria y practica Naturaleza de la lesion SAE ar ie r Isquémica Hemorragica 1. Accidente isquémico 1. Hemorragia cerebral: transitorio (AIT) a) Hemorragia intracerebral 2. Infarto cerebral (\C): b) Hemorragia 2) Segtin evolucion de las subaracnoidea ‘manifestaciones clinicas: <) Hemorragia "intraventricular = d) Hemorragia subdural b) ‘) Hemorragia epidural °) d) 2) vascular afectado: = IC de origen arterial — IC de origen venoso = !Centerritorio frontera 1) Segtin el cuadro clinico, territorio arterial y tamay = IC lacunar #) eeaioalotate: = IC nediano sce mtande a it obteni matiante To RM. — ICsilente — Leucoaraiosis Figure 1. Clasificactin del ACVACapitulo 6. Un caso clinico de accidente cerebrovascular sobrevivido al primer episodio fallecen en el transcurso de los siguientes cinco aitos. El pronésti- co se ensombrece por: 1) ser mayor de 65 aos, 2) ser de sexo masculino, 3) padecer cardiopatia © hipertensién arterial (TA), y 4) tener repercusién motora escasa (Gonzilez, 2003). Un 20- 50% presenta recidiva durante los siguientes cinco aos, con una recurrencia anual de un 10%. En ba tabla 1, podemos ver las principales manifestaciones clinicas del ictus, Las consecuencias del ietus dependen de la gravedad de episodio, no siendo posible establecer = pronéstico hasta transcurridas las primeras cuarenta y ocho horas. En general, el inicio de recu- pesacion en los tres dias siguientes al ACVA, permite albergar la esperanza de una buena recupera- ss5n. Por el contrario, una ausencia de recuperacion tras un mes del episodio indica mal prondsti- cc, si bien durante Los seis meses posteriores al ictus existen posibilidades de recuperacién. Aunque fo existen criterios objetivos para predecir qué pacientes van a recuperar la funcionalidad perdida, en general, en los tres primeros meses la recuperacién es répida e importante (aproximadamente, se secupera el 80% de lo que se va a recuperar), mientras que en los tres meses siguientes, aunque el proceso continéa, lo hace de una forma mas lenta, Desde el punto de vista rehabilitador, dentro del cual se enmarca Ia actuacién del terapeuta ‘cupacional, los objetivos principales son: 1) conseguir la maxima funcionalidad y mantenerla, 2) peevenir y tratar las complicaciones, 3) mantener las funciones residuales y evitar el sindrome de Sessso, y 4) lograr la minima independencia y reinsercion social posible y mejorar a calidad de vvda del paciente y de su familia. A continuacién vamos a analizar un caso de ACVA hemorrigico tratado en el departamento Terapia Ocupacional de un hospital de agudos, 2. PLANTEAMIENTO DEL CASO El caso que vamos a presentar es el de tin hombre de 58 aftos de edad, natural de Madrid, que seside desde hace $2 aos en Barcelona y que responde a las iniciales de AMP. Fue trasladado a sexzencias det hospital de zona, tras presentar una alteracién brusca del habla con lenguaje fluido, pero incoherente, imporencia funcional de la exttemidad inferior derecha (EID) e incontinencia sinaria y fecal. en el hospital se objetivé paresia facio-braquio-crural derecha y se le practicé una somografia axial computadorizada (TC), que revelé un hematoma silviano profunco izquierdo, con compresién y distorsién del ventriculo lateral sin paso de material hemitico al sistema ven- Tabla t PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLINICAS DEL ACVA — Trastornos sensitive-motores en el lado contrario al de la lesién, salvo casos excepcionales. Entre ellos, cional de las ganancias fancionales que iba obteniendo AMP, a los cuatro meses ya caminaba com bastén ingles, aunque acompafiado por su esposa, debido a Ia alteracién de la sensibilidad que segue presentando en el miembro inferior derecho. Al afi, caminaba con bastén y sin necesidad de supe= visién, siempre y cuando compensase la leve hemihipoestesia residual con ayuda de la visién, Cabe dlestacar que el miembro superior derecho se restableci6 a nivel sensoriomotor, lo que le per- mitié tener un miembro funcional, aungue persistiendo cierto enlentecimiento en el uso de la mana Después de un aito de rehabilitacién, inicié trabajos de escritura manual y con el ordenador, en ss casa. Aunque le Hovaha mucho tiempo, escribia con la mane derecha, Nunca quise acepat el canbic de dominancia, Las habilidades perceptivas y los componentes cognitivos se han testablecido, obteniendo uns puntuacidn en el MEC de 32 puntos, sobre los 35 posibles. Alalta, catorce meses después del ictus, persiste dificultad en la comprensién verbal, especial- mente durante una conversacién en la que participan varias personas (agnosia auditiva), Se gestion6 la visita de un terapeuta ocupacional a su casa para acabar de adaptar el entorno domiciliario, en especial, Ia habiracign que habia acondlicionado como despacho, donde pensahs seguir trabajando como auténomo, ya que no podia, ni queria, volver a trabajar al ritmo impuesto por la jornada laboral en la editorial, pero, sin embargo, queria seguir en contacto con su actividad laboral. En estos momentos esta pendiente de la ayucla econémica que percibiri por su minusvalia. Con todos los datos anteriores y tun resumen de la historia ocupacional y de su evolucién, se confeccion6 un informe de alta que se adjunté al informe médico y al de otros profesionales. En él se incluian, adem, algunas recomendaciones terapéuticas para el futuro y se le citaba para revisin a los tres meses. Se le comunicé verbalmente que, si en el transcurso de esos tres meses tenfa algu- na dificultad, podia consultar al terapeuta, bien por teléfono, bien acudiendo de nuevo al hospital Este informe fue remitido también a su médico de eabecera y AMP fue derivado a los servicios de atencién comunitaria, para que recibiera terapia de mantenimiento, silo consideraba necesatio, BIBLIOGRAFIA obuth,B. (1999), Hep dl adh y terion, 3d Bae Ain Eaioral Média Panamericana eaunwald. Fauci, Kasper, D.y Hauser SL. (2001) Enfermedades crebroasculaes, En Harraon, Dp de mio rns 15% ab (pp. 2644-2672) México: MeGraw-tl (Chapinal, A. (1999), Ileus melee yon ditions d ari sarge Bardon: Masson.Capitulo 6. Un caso clinico de accidente cerebrovascular | i eS RSE SESS Desai y Peo P (En prensa. Zp april iri ini yi 2 Breton: Masson, ‘Genrer, M. (2003, 10 de enero) El macho nteractvo Dart clcerdnic de In saidad (en lnc) J Zareo (Coo). “

(24 de ene de 2009). Sic | (2000). Naples pou, od Mac: Bord Média eames Exec] 1998)Fafere ies cercbrovatalres cept pcan, Meloy, 190) 4177-417, Metis, LL (1993). Eom vasa ex Rocelo Edral MCR. ‘Orpnizacon Mania de ls Sah (1994). Clean arnold y lla: th ela, 10min Cine: OMS. ‘Pious. (2002) pron de erapisocupasional en gern En 8 Rolain Zep sparing Sapa yp 49 (Go, Made Eeeoril Média Panera Peto (2002. Toa ong ex grr 19 sep Made Eon Médica Panera,Capitulo 7 Un caso clinico de lesion medular Betsubé Méndez Méndez Pilar Bové Porta 1. INTRODUCCION La lesiém medular es un trauma que irrumpe en todas los aspectos de la vida, disminuyendo tes capacidades fisicas y limitando a la persona a la hora de llevar a cabo sus ocupaciones. «Una Sesion medular no es traumstica slo en el sentido médico; destraye toda una forma de vida; divi- 4 Ia historia de la persona en dos partes: antes y después del suceso» (Morris, 1992). Desde == perspectiva, podemos entender que el proceso rehabilitador engloba muchos aspectos de La de su entorno fisico, familiar y socio-cultural. Por esta raz6n, es necesario que la per- sons sea tratada, desde la primera fase de la lesin, por un equipo de profesionales que trabajen == sstrecha colaboracién y cuyo principal protagonista sea la persona afectada. Creemos que para desarrollat un caso sobre lesion medular necesitamos recordar algunas de Ss caracteristicas que son claves a la hora de plantear la intervencién. Con este fin hemos elabo- sado la primera parte de este capitulo. 2 EPIDEMIOLOGIA En Espana, la ssillon de habitantes al afio. Aproximadamente, cada aito se producen unos 1.000 nuevos casos pee traumatismo y alrededor de un 30% mis, de origen médico (www.infomedula.org). Las cau- ss mas frecuentes de lesién medular traumatica son: accidentes de trifico, accidentes laborales, aros de violencia, accidentes recreativos y accidentes deportivos. Por otro lado, existen enfer- seedades que producen lesién directa en la médula, sin alectar la estructura dsea de la columna; ssaxe ellas, destacan: procesos tumorales, afecciones viricas, enfermedades degenerativas, trastor- mes vasculares y causas congénitas. Las lesiones mencionadas son las [lamadas lesiones medula- ss de origen médico. idencia de la lesién medular traumatica es de unos 30 nuevos casos porTerapia Ocupacional en discapacitads fisicos: teoria y practica 3. CLASIFICACION Las neuronas transmiten informacion sensitiva y motora hacia todo el cuerpo por medio de los axones, los cuales se unen para formar los nervios segmentarios cuando salen de la médula espe nal; estos netvios segmentarios son nombrados de acuerdo con el agujero intervertebral a través del cual pasan. EL rea de la piel inervada por los axones sensitivos de cada nervio segmentario se Itama dex matoma. El conjunto de fibras musculares inervadas por los axones motores se denomina mioto- ta, La valoracién de ambos en el examen neurolégico determina la localizacién y la extension de [a lesion medular. En 1992, la American Spinal Injury Association (ASIA) y la International Medical Ascciation of Baraple- git (IMSOP) acordaron normas internacionales para la clasificacion neurol6gica y funcional de la lesi6n medular, que son tevisadas periédicamente, y que organizan las lesiones medulates aten- diendo a diversos aspectos. 3.1. Segin el nivel El nivel de lesiSn se determina a partir del segmento neurolégico més caudal que se encuentra normal, tanto para la fancién motora. como para la funcién sensitiva. Podemos distingur dos ripe — Tetraplyia: este tétmino describe la disminucién 0 pérdida de la funcién motora y/o sen: sitiva en los segmentos cervicales, debido a lesién de los elementos neurales dentro del canal medular. La tetraplejia se caracteriza por la disminucién de la funcién de los bra zos, tronco, piernas y Srganos pélvicos. No incluye lesiones del plexo braquial o lesién de nervios periféricos fuera del canal neural (ASIA, 1996). — Parapleia: este término describe la disminucién o pérdida de la funcién motora y/o sensi- tiva en los segmentos toricicos, lumbares sactos, secundaria a datio de los elementos nevi tales dentro del canal medulat, La paraplejia deja indemnes los brazos pero, dependiendo del nivel, puede involucrar el tronco, las piernas y los Srganos pélvicos. Con este término también se deseriben las lesiones de la cola de caballo y del cono medular, pero no las lesio- nes del plexo Lumbosacro o lesiones de los nervios peeiféricos fuera del canal medular (ASIA, 1996). 3.2. Seguin la extensién Segtin este cricerio, la lesién puede ser: — Completa: no hay preservacién de la funcién motora ni sensitiva en los tiltimos segmentos sacros (S,-S;). — Incompleta: este vérmino significa que existe preservacién parcial de la funcién sensitiva y/o motora por debajo del nivel neurolégico lesionado, inclayendo los tiltimos segmentos sactos. Dependiendo del area de la médula afectada, se han definido diferentes sindromes clinieos:Capitulo 7. Un caso clinico de lesion medular e399 ey (99p) ugpeudns ozeiqawy (ua gia :01quoy upoanpge f sofew opvopey sore owii9g Joffe sapoquoy -opeuidng, ‘ny 52| 2p euofew 9 ered aquaruadag — jyponpe ‘ejndensg 5 now 02e1q un ap osn ja seapisuos ‘apand as ‘oxquoy ap Bye anouensad ig — us ‘ozranys je euerojoy sofew ueyuaseud searey sews se ug — pang sopetdsa1 uaieyrbal ofy — endeasa ap ew6eyerp lap & se.abajp Se] UoD soyeiue je ugpanpe é ugaeraig ‘opades ap sys Anu sa seuosiad seys9.nBasuco vapand an etvepuedepul ep ja 3 ‘jana jap sowuatunoyy uopeneuijera | *9) selopeynuiueaaquepaus sopevapio ap osn K ourtua ap jouoD ap pemyqsog — sasopeynuiuoa opuesn e209 #| 3p 0 vopexdsas un ap Luouou ap ‘ezeqea ap soquatuow Uo e129I8 es onpuoD.epang — aqvaipuadep) sasouedns sapepiwiarx 0K o0u011 passe upieudsoy (epsed uopenouy xed sexe soXode ‘ano jo ered oAode ‘sauo.seidepe sanbaxapang ‘endeaso | ap ewBeyeiq ‘yopeudsa un uoo epedinba 'ajqeuypasf oye opjedsa ap euaaqa es — openapafedieg sovadns opadey, (anv) eve ep e| ap sepepinine seus aquaipuadep aiuauyeroy — ‘jana ap jonuoy | oapjowsewopiapouirsg | 49 seperpaye sejeuopednoo ses1y ‘one OWUaNWIAOW Sopenseul som>sn | PAIN 'NOIS31 V1 3d GVa3AVED V1 NND3S S¥TEISOd S3TVNOIDNNd SO¥D01 beige.I (00 2p X seayeanpa sepepiaize ap pepaue ‘operdepe ojnaiyan sonpuoa vapeng — jeusou 0 jeqypen uo: ap osn K ‘ea6 ‘esiequiny) euveo ue jeoua6 pepy}nouse| vo. ‘eosiad eun ap epnfe Keqey uoo joued A ovadns opnsen ja ua aiuarpuedepul (dana ap sous & souayue syed K oj2qe9) elodio> auaiiye| ua edoiedapang — asrejnbewaseyaye < ‘esseuzd ‘soquap asiene|apand sauaperdepe auepay — | (\99p) uosuayo :eoeunyy eoaunu ap 3] Jestanun uopeydepe voo souaignosesn pang — uugpeuoid k sojapel saiosuang & {e2u0n 2p seuoceurou) soain6 ap uosaid sebueosep apang — Uuppeuids oxsqauy copuopas xpeuolg 3 eou94o es uonray:9p07) Tilo $ eqn ‘soueqin souauiay 0 sopuoses sofxe| eed ‘sedues Jequea oy uoronpe f sepioysa a ‘seyanbod K soue] souauet sod saquen6 o,f sawenisapnue sore | uojsuarxa ‘upei01 o1quioy, jembeiqooei0 a ‘sajoud uos euoouenuco ets eun sespdoidpang — (endensa seaygerso (ened) oypvejesiog ‘ss9pouay ome fe f osquioy ap Josue & pepyigensa ‘apand) uorsanpge f soustue o)21195 sofew 2 @ opigep pepyewaDuny 2 ap owawsa.ou un eanpoid ag — ugponpe sendgosg ofewjeopag | "9 a | sepeiveye sejeuopednoo seazy Onge oqUANAOY sopensou sojmosnyy | PAIN 6 | NQIS31 V1 30 GVQ3AVUD V1 NNDAS S3TEISOd SITYNOIINNJ SO4DO7 2 i (wopenuuos) | ergeL eeCapitulo 7. Un caso clinico de lesién medular £ 2 seBjnd jap ‘aquauode A sojsnpy sejajesed anua sexoynyiq uo> uorseysepadig sezie@1 pang — uy voisuaud 2} ‘opeydepe 217200 u09 ojos asiezeidsep eed aquaipuadapul sas apang — ‘opuaknjul ‘sauouedns seonsewop sapepinice sesouaunu sepepnuenrs se] ap sepesiop soasoveiy ‘uapuadapul ewo, ap opepinaoyne ap sepepiagze se ‘jajduen uosung sopap 50; 2p coven ep | jepadns unwoa soxey enuco opelapon soustue jeugng | ‘a se2 ap exany f oxquap seanonposd sepepinnse seuojeydepe uss Jopeuspio jap osn K jenuew eun9s3 — ewe) ua jeraua6 pepiinow e} exed squalpuadapu Jas spang — Sayan sowunsp esatpadns ‘juaw)ej0} asinsen eed equaipuadaput Jesodioo auaiSiy 2 eved equerpuadepul Jas apang — sauopeidepe us euratxa epuayede ap sopepina so| se2ye0) apang — ‘sauorseydepe u's Jouioo 3pang — vojsuayxe se6ing e6jnd jap soyonpqy 52 ua asiesind apang — ay s0paq 1e6)nd jap seiosuap3 sovanbed so} iqns & sedues selequiqns uopKay :e00un)) sayetpes sau0xa13 ‘yan ouiay 10d exa6y Uysuayxa :op0r) sopap ‘oouon ap | so} ap epyadns sosuane Joujuos opeiapoy sd} 9 sepepaje sojeuorednao seory ‘OnRDe OWUORUIAOW sopenseusojmasn | J9AIN (worsenunue>) | e/g, NOIS31 V1 30 GVaaAVUD VINND3S S3TEISOd SFTYNOIDNN SO¥DOTA SuydOH ‘sek ‘meu ed 56) 206 “vewwBedy “1661 Aaqworg :9p operdepyy egos leq (ug apang — ad jp sued &esiop uopely ‘euinbariue ery) eounay epnke eun6je woo jevoruny ey>rew sez p01 ap unas 371 eypoyip voo seijeasa iefeg Kuga apang — (sevouawy e1ed [euoouy ey2rew) sauoiseqf ups ap jam jap opuatouadep P02 2p uoysuenxg 0B} 0 souos)sexcanig woo sound fue eseu Jenyea1 pang — ape 9p voy 4 epuatsisa Jofew f euoreidsor pepaedes okey | ap eleq aued e ap soyrsny ‘A sovawe uoney openayue sopeuiue ksaioynjq uoo epuad eypsew. ‘oou0n ap jones sofeyy B55 sexuodap sopepanay — (GewaqweLiay 9p osn ja opuescdi 50 ap elon, oquap senaanpaid sepepiaane seveduasap apang — Seansewop sapepinae sj euoyendsa sejjeved aqua satoinyg uoo ompuadiwas eyavew peporaien okay soye soyprog slag Kuqnsepang — | avon ap jon sofeyy sata Sepepaye sejeuopredn2o seary ‘One OWWAILUIAOW PAIN NOIS31 ¥1 3d ava3Av¥o V1 NND3S $37aI5Od SFTVNOINNd SO¥D07 (upaenunuoa) | e1geL, Terapia Ocupacional en discapacitados fisicos: teoria y practicaCapitulo 7. Un caso clinico de lesion medular 3.2. Evaluacion inicial 9.2.1. Observacion Enrique lega al departamento de Terapia Ocupacional en una silla de ruedas de respaldo alto y reclinable que no autopropulsa. La cadera esta bien posicionada (atiliza un cojin tipo Jay), al gual que las exttemidades inferiores (altura de los pedales correcta). Mantiene una posicién de sronco reclinada hacia atras unos 30°, Las extremidades superiores estin alineadas con el tronco y escansan sobre los muslos, manteniendo los codos en extensidn, antebraz «2s Tigeramente extendidas y dedos ligeramente flexionados, Se observa un but pronacién, muie- control cervical 9.2.2. Entrevista En una entrevista semiestrucrurada, se obriene la informacion que se detalla a continuacién de su historia ocupacional, su entorno familiar/social y fisico. Enrique vive con sus padres, actualmente jubilados. Es el menor de tres hermanos. Su hermano esti casado y vive en la misma ciudad, pero distante de ellos. Su hermana se casaré el préximo aii. Comenta que el ambiente familiar es bueno y que mantiene relaciones fluidas con sus padtes y her- manos, Estudid primer ciclo de formacién profesional. Posteriormente, realiz6 tres aftos de estudios sobre mecinica. Luego empleé cuatro meses para obtener el carné de conclucir en todas las catego- is, A los 22 aos comenzé a trabajar como conducear de autobuses en su ciudad, Dicho trabajo lo realiz6 durante cuatro afios, hasta el accidente. Desde siempre tuvo predileccin por la mecinica y todo lo relacionado con el mundo de la conduceién, especialmente de los autobuses. Le agractan las estaciones de autobuses y hace colec- ciones de objetos relacionados con ellos, camo por ejemplo, billetes de autobuses. A Enrique le gusta salir con sus amigos y en su tiempo libre practicar deportes (jugaba en un equipo de ftitbol y realizaba excursiones en bicicleta). Su condicién actual en la empresa es de «baja laboral. Enrique comenta que de aqui a dos afios es posible que la empresa le aftezca una recolocacién de su puesto de trabajo. A él le gustaria volver a trabajar, sobre todo en una estacién de aurobuses venta de billetes, etc.), Su confianza en el avance de la tecnologia le hace mantener la esperanza ia donde el trazado urbano, en de poder volver a condkscis un autobnis. Vive en una ciudad peg su mayor parte, no esta adaptado para desplazarse en silla de ruedas y en la que cl transporte pibli- co tambicn presenta esta carencia, Sus padres han comprado tun vehiculo adaptado en el que Enei- gue puede entrar con la silla de ruedas por una rampa posterior. cdificio tiene cinco escalones en la entrada. En el ascensor cabe la silla de ruedas, aunque recirando los reposapiés. La vivienda es espaciosa y con la silla puede entrar en todas las habita- ciones y maniobrar en su interior. El cuarto de bano tiene baiera. 9.2.3. Procedi ientos formales de evaluacién En el FIM, Enrique obtiene una puntuacién total de 48/126, Para ampliar esta informacién se hace una nueva evaluacién con un instrumento elaborado especificamente para personas con lesiones medulares cervicales (ver apéndice 1), Los datos de la misma se refieren, en su mayor parte, a actividades de automantenimiento,Terapia Ocupacional en discapacitados fisicos: teoria y practica 9.2.4, Analisis de los datos Areas ocupacionales: — Antocuidados: segin se refleja en el FIM, La mayor puntuacién se obtiene en los apartados de ‘onnsacién y eoncioncia de mundo eceror, donde obtiene 35 puntos ce Los 48 totales. Sin embar- go, en los apartados de euidado personal, contra de esfmures, movida y leeomcién, obtiene slo 11 puntos. La escasa puntuacin en estos apartados se debe al compromiso neurolégico que implica su lesi6n y al hecho de encontrarse en una fase inicial de la rehabilitaci6n activa, Los resultados obtenidos en la tabla 2 ilustran muevamente el grado de dependencia en esta etapa inicial. Enrique es dependiente en todas las actividades de automantenimiento. — Trabajo y actividades productivas: al no poder desempefar la profesion que hasta ahora ejercia (conductor de autobuses), debera identificarse con nuevas intereses y potenciar las habili- lades que éstos requieran. — Actividades de ci: ante la imposibilidad de practicar los deportes de su preferencia se plan- tean dos opciones: 1) identificar nuevos intereses y/o 2) reconducir los intereses actuales, de tal forma que pueda seguir disfrutando de ellos. Componentes del desempeio ocupacional: — Balance articular: movilidad libre a nivel de las articulaciones de las extremidades superiores y de las articulaciones de Las eatieuidades inferiores — Balance muscular: disminucién de la fuerza muscular en las extremidades superiores: + ombros flexion 4/5; extension 3°/5; abduceién 3-/5. + Codes: flexién 4/5 en extremidad superior derecha y 3/5 en extremidad superior izquier- da; extensién 0/5, Antebrazes: supinaci6n 31/5; pronacién 2*/5. ‘Muiiecs: extensién 3/5 en la derecha y 2/5 en la izquierda; flexién 0/5. Dedos: 0/5. La extramidad superior derecha presenta mayor fuerza que la izquierda. La mano dominante os la derecha. — ono muscular: se observa un aumento del tono muscular en extremidades superiores, pri

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