Texto Nutricion Clinica 2017

UNIVERSIDAD CATLICA LOS NGELES DE CHIMBOTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUMICA
COMPILADOR: Ms. TEODORO WALTER RAMIREZ ROMERO

Farmacutico Clnico
CHIMBOTE 2017
UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE
FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUIMICA
NUTRICIN CLNICA
AUTOR: Q.F. TEODORO WALTER RAMREZ ROMERO

Mster en Farmacia y Bioqumica con mencin en Farmacia Clnica
Docente de la asignatura de Nutricin clnica
Universidad Catlica Los ngeles de Chimbote.

Escuela Profesional de Farmacia y Bioqumica.
2
COMPILADOR: Ms. TEODORO WALTER RAMREZ ROMERO
NDICE
Pg.
CAPTULO I: MALNUTRICIN CLNICA, PREVALENCIA E
IMPLICACIONES SANITARIAS
1.1 Malnutricin clnica, tipos, prevalencia e 5
implicaciones sanitarias.
1.2 Criterios y procedimientos para evaluar el estado 11
Nutricional de un paciente hospitalizado.
1.3 Metabolismo de macronutrientes y micronutrientes. 37
1.4 Requerimientos nutricionales e hdricos del paciente 49
Hospitalizado.
CAPTULO II: NUTRICIN ARTIFICIAL: ENTERAL Y PARENTERAL
2.1 Bases fisiolgicas de la Nutricin enteral (NE) 61
Nutricin enteral en paciente hospitalizado.
2.2 Frmulas y dietas utilizadas para la administracin
de la nutricin enteral. 63
2.3 Indicaciones, vas de acceso de la NE. Dispositivos
para la NE. Tcnicas no invasivas y Oostomas 66
2.4 Vigilancia y control de la NE. Complicaciones
asociadas a la NE 80
2.5 Nutricin parenteral (NP): concepto, tipos, indicaciones y
formulacin de la NP. 84
2.6 Vas de acceso, dispositivos y mecnica de
administracin de la NP 88
2.7 Elaboracin, distribucin, almacenamiento y manejo
de productos en NP.
Vigilancia, seguimiento y control de la NP. 96
2.8 Interacciones e incompatibilidades del uso de frmacos
y los nutrientes especficos. 104
CAPTULO III: NUTRICIN Y ENFERMEDAD

3.1 Fases de la respuesta metablica frente al estrs
3.2 Soporte nutricional enteral en poli-traumatizados 120

3.2 Soporte nutricional parenteral en Fstula entero-
cutnea 134
3.3 Soporte nutricional en las alteraciones respiratorias 144
3.4 Soporte nutricional para el tratamiento de pacientes
Patologas hepticas. 150
REFERENCIA BIBLIOGRFICA 155
3
PRESENTACION
La nutricin clnica es uno de los pilares del tratamiento integral de los

pacientes hospitalizados; por ello, las dietas que se les brinda durante su estancia
hospitalaria deben ser personalizadas, para que contribuyan a mejorar el estado de
salud del paciente, coadyuvando el tratamiento farmacolgico instaurado; por ello,
este libro fue diseado para que los estudiantes de las carreras profesionales de
ciencias de la salud y especialmente de la Escuela Profesional de Farmacia y
Bioqumica de la ULADECH, tengan acceso a los conocimientos actualizados y
fiables sobre la importancia de los alimentos para el adecuado desarrollo y
funcionamiento del organismo humano; asimismo, estos conocimientos podrn
ser utilizados para comprender la influencia de las dietas en los diferentes estados
patolgicos.
Los contenidos de este texto versan sobre aspectos de malnutricin clnica,

prevalencia e implicaciones sanitarias; nutricin artificial parenteral, nutricin
artificial enteral; nutricin y enfermedad; donde el lector podr conocer y explicar
la importancia del alimento para el desarrollo y funcionamiento normal del
organismo humano, asimismo, conocer los mtodos y tcnicas para el soporte
nutricional enteral y parenteral para mejorar el estado nutricional de los pacientes
con diferentes estados patolgicos. Por lo que cada una de sus pginas se
constituye en una fuente valiosa de consulta para los profesionales de salud y en
gua til para ser aplicada en la prctica clnica.
QF. Ms. Walter Ramrez Romero
4
CAPITULO I
MALNUTRICIN CLNICA, PREVALENCIA E

5
MALNUTRICIN CLNICA, PREVALENCIA E

1.1 Malnutricin clnica.

1.1.1 Definicin:
El termino de malnutricin es definida como la cantidad

disponible de energa y/o protenas en forma deficiente como para
cubrir las necesidades metablicas, lo cual ocasiona que los procesos
fisiolgicos de organismo humano no se realicen de forma normal.
Por su parte Caicedo, N., la define con el cuadro clnico

caracterizado por una alteracin en la composicin corporal,
ocasionado por un desequilibrio entre la ingesta de nutrientes y las
necesidades nutricionales bsicas.
La OMS (2006), la considera como las carencias, excesos o

desequilibrios en la ingesta de energa, protenas y/o otros nutrientes;
por lo tanto, esta incluye a la desnutricin y la sobrealimentacin.
La desnutricin est referida a la ingesta continua de alimentos

de forma, insuficiente, que no satisface las necesidades energticas del
organismo; tambin se produce por una absorcin o uso biolgico
deficiente de los nutrientes consumidos. Generalmente produce prdida
de peso corporal.
La sobrealimentacin es un estado crnico que se caracteriza por

la ingesta excesiva de alimentos, superiores a las necesidades de energa
alimentaria, produciendo inicialmente sobrepeso y luego obesidad.
En cuanto a la malnutricin clnica, Sitges Serra, la define como:

Un trastorno de la composicin corporal, caracterizado por un
exceso de agua extracelular, un dficit de potasio y masa muscular,
6
asociado con frecuencia a disminucin del tejido graso e

hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del husped a
su enfermedad y su tratamiento[1]
1.1.2 Tipos de malnutricin clnica.
La malnutricin calrico-proteica del paciente hospitalizado se

produce cuando las necesidades diarias no son cubiertas por la dieta.
Incluye un variado espectro de manifestaciones clnicas determinadas
por la importancia del dficit proteico o energtico, la duracin de dicho
dficit, la edad del paciente, las causas del dficit y la asociacin con
otras enfermedades nutricionales, infecciosas o hipermetablicas en
general.
Adems de la enfermedad de base del paciente, existen una serie

de hbitos hospitalarios frecuentes que contribuyen a provocar y/o
aumentar la malnutricin del paciente hospitalizado.
La malnutricin calrico-proteica puede diferenciarse en tres

grandes sndromes clnicos: marasmo, kwashiorkor y mixta.
Marasmo o malnutricin calrica: Es un sndrome que

normalmente se desarrolla de forma gradual a travs de meses o
aos de insuficiente ingreso energtico. Puede presentarse en
personas con enfermedades crnicas que de una u otra forma
afectan negativamente a la ingesta de alimentos; as se tiene por
ejemplo a: la anorexia nerviosa, caquexia cardiaca, malabsorcin o
carcinoma esofgico. El paciente caquctico, con prdida muscular
generalizada y ausencia de grasa subcutnea, tiene la apariencia de
piel y huesos; no suele tener edemas perifricos y las protenas
viscerales con frecuencia son normales, a expensas de una
disminucin de las medidas antropomtricas.
7
Durante el ayuno, las reservas endgenas de energa en

forma de glucosa libre, glucgeno, grasa y protenas, se utilizan
como fuente energtica para preservar las protenas viscerales. La
glucogenlisis conduce a la depleccin del glucgeno heptico. El
hgado libera aminocidos (principalmente alanina y glutamina),
glicerol, lactato, piruvato y cidos grasos libres a la sangre para
promover la sntesis de glucosa y cuerpos cetnicos. Asimismo,
desciende los niveles de insulina y se estimula la liplisis,
cetognesis, gluconeognesis y descenso de la sntesis proteica.
La disminucin de ingesta energtica es seguida por un

descenso en el gasto energtico basal, que es regulado a travs de la
disminucin de la actividad tiroidea y del sistema nervioso
simptico. El resultado es un sndrome de consuncin generalizado,
con importante prdida de peso, reservas generalmente normales
de protenas viscerales y un curso clnico que puede durar meses o
aos.
Kwashiorkor o malnutricin proteica o hipoalbuminmica:

Es una manifestacin de la respuesta del organismo a la agresin,
ms o menos severa. A diferencia de la malnutricin marasmtica,
su inicio y desarrollo son mucho ms rpidos y es modulada por
hormonas y citoquinas que actan disminuyendo los depsitos
orgnicos de protena visceral.
8
Usualmente, es secundaria a un estrs elevado (sepsis, trauma,

quemado, ciruga mayor) con consecuencias que afectan al
metabolismo y la funcin inmune, paradjicamente en pacientes
con apariencia de bien nutridos.
Los cambios hormonales inducidos por el estrs y mediados por

catecolaminas, estimulan el eje simptico-adrenal y aumenta la tasa
metablica, as como los niveles de hormona antidiurtica y
aldosterona. El estrs tambin estimula las hormonas
contrarreguladoras (glucagn, epinefrina, cortisol, HGH), lo que
puede causar hiperglicemia e hipercatabolismo muscular.
Las citoquinas son protenas que median en la respuesta inmune del

husped durante el estrs y, tanto las interleuquinas (IL) como TNF,
se sintetizan bsicamente en respuesta a la inflamacin y la
infeccin. La IL-1 activa los linfocitos y puede reproducir muchas de
las respuestas de fase aguda observadas con la inflamacin, como
fiebre, anorexia, leucocitosis con formas inmaduras, cambios en las
protenas reactantes de fase aguda, metabolismo intermediario y
oligoelementos.
Durante el estrs, el hgado aumenta la produccin de protenas de

fase aguda a expensas de la albmina. El descenso en su produccin
junto con un exacerbado catabolismo, conduce a una marcada
hipoalbuminemia. Por eso, durante la respuesta a la agresin, la
concentracin de albmina srica es ms un marcador del grado de
estrs que del estado nutricional.
9
La hipoalbuminemia tiene significado pronstico y se ha

asociado con aumento de la morbi-mortalidad en el paciente
hospitalizado. Hay que significar que muchos de ellos pueden tener
una malnutricin de carcter mixto, ya que se encuentran expuestos
tanto a un semi ayuno como a una respuesta tipo estrs.
Los signos clnicos son: Piel:

brillante y eritematosa,
hiperqueratosis e
hipopigmentacin parcheada
(empedrado o pintura
descarrillada), cara de luna,
anemia, hepatomegalia.
KWASHIORKOR - MARASMICO o Mixta: Muy frecuente

en el paciente hospitalizado, suele darse en aquellos sujetos
previamente desnutridos que sufren un proceso agudo intercurrente
provocando una malnutricin calrico-proteica. El peso corporal
est por debajo del 60%; existe emaciacin grave, edema, cambios
cutneos y en cabello, hepatomegalia y diarrea.
10
Cambios antropomtricos y de laboratorio por tipo de

desnutricin
Parmetros TIPO DE DESNUTRICIN

antropomtricos Marasmo Kwashiorkor Mixto
Peso
CMMB
Albumina
Linfocitos
Inmunidad
1.1.3 Prevalencia e implicaciones sanitarias de la malnutricin.
Desde el ao 1974, se ha demostrado que alrededor del 45% de

pacientes hospitalizados presentaban desnutricin, posteriormente
numerosos estudios corroboran la elevada incidencia de malnutricin
hospitalaria, el cual es un serio problema que dificulta el tratamiento y
en ocasiones dificulta el mismo y en otras lo impide, con el consiguiente
retraso en la recuperacin y una prolongacin de la estancia
hospitalaria, aumentando de modo significativo la morbi-mortalidad y
el costo del tratamiento.
Asimismo, estudios realizados en

Estados Unidos, Brasil, Argentina y Per,
han reportado que existe una alta
prevalencia de desnutricin en pacientes
hospitalizados (47 52,8%), as como el
desarrollo de desnutricin durante la
hospitalizacin. Entre las causas de esta
complicacin se encuentran factores propios de la enfermedad,
factores econmicos y sociales, hospitalizacin prolongada, un
insuficiente aporte de nutrientes para la edad del paciente y el grado
de severidad de su enfermedad, entre otros. Contribuye a su vez, la
falta de una adecuada valoracin nutricional dentro del hospital.
11
1.2 Criterios y procedimientos para evaluar el estado nutricional de un

paciente hospitalizado.
1.2.1 Valoracin del estado nutricional
La valoracin del estado nutricional tiene como objetivo identificar

pacientes con malnutricin o riesgo de padecerla en algn momento de su
evolucin, ya sea por la propia enfermedad o por el tipo de tratamiento al que
va a ser sometido. La malnutricin provoca alteraciones en la composicin
corporal: prdida de grasa corporal y masa libre de grasa que condicionan
una prdida de peso y alteraciones en parmetros antropomtricos.
Aunque, es importante sealar que no slo se producen alteraciones

anatmicas, sino que la malnutricin puede dar lugar a alteraciones
funcionales que van a favorecer la aparicin de complicaciones, tales como
infecciones por disminucin en la sntesis de protenas encargadas del
sistema de defensa del cuerpo humano, etc. Por esta razn, un buen mtodo
de valoracin del estado nutricional debe incluir tanto medidas
antropomtricas como mtodos de valoracin funcional.
Hay tcnicas que permiten evaluar el estado nutricional de manera

objetiva o subjetiva. Los estudios que utilizan la antropometra se basan en
diversas medidas como el ndice de masa corporal, el grosor del pliegue
tricipital, la relacin entre peso actual e ideal, talla, permetro craneal,
permetro del brazo, grosor del pliegue cutneo.
Otro sistema de medicin muy til en nios y adolescentes es el

somatograma, que toma en cuenta edad, peso, talla, circunferencia ceflica y
mediciones de tres pliegues epidrmicos. Es un mtodo numrico que
combina los datos de las mediciones y permite el seguimiento del desarrollo
12
de 10 nios. En el lado opuesto del sobrepeso est la desnutricin, en especial

el energtico protenico En la actualidad se puede detectar con mayor
oportunidad gracias a la ayuda de mediciones bioqumicas que han sustituido
a la medicin de albmina en plasma, que es un indicador tardo de
desnutricin, ya que la vida media de la albmina en la circulacin sangunea
es larga (unos 19 das) y por ello pasa mucho tiempo antes de que sus niveles
plasmticos bajen.
Hoy en da se establece una deficiencia protenica por medio de

mediciones de varios componentes sricos; por ejemplo la determinacin de
la protena transportadora de retinol, de la pre-albmina que acarrea
hormonas tiroideas o la transferrina, que transporta hierro.
Diferencias entre la valoracin del estado nutricional y el cribado

nutricional o deteccin del riesgo nutricional
Como se mencionado anteriormente la valoracin del estado

nutricional es un sistema protocolizado de aplicacin individualizada para el
diagnstico nutricional completo, concreto y medible utilizando un conjunto
de herramientas definidas; mientras que, el cribado nutricional o screening
nutricional es un sistema protocolizado susceptible de ser aplicado a amplios
grupos diana o colectivos, para la rpida deteccin de personas que se
encuentran en riesgo de desnutricin as como la exclusin de personas
normonutridas, utiliza una metodologa sencilla y herramientas limitadas.
Habitualmente la valoracin del estado nutricional es una tcnica

especializada que se realiza en pacientes seleccionados por el cribado
nutricional. El cribado nutricional puede formar parte de una valoracin
nutricional ms completa. En la valoracin del estado nutricional se utilizan
adicionalmente, escalas subjetivas validadas, tan adecuadas como las
13
antropomtricas, entre las cuales destaca la Escala Global Subjetiva (SGA) la

cual es prctica, fcil y rpida de emplear.
El cribado se realiza a pacientes con patologa que cursan con

malnutricin o riesgo de la misma y a los ingresados. En historia clnica se
registra:
Peso actual, peso habitual, prdida de peso involuntaria en los ltimos
meses, talla e IMC. Se dispondr de bscula, tallmetros homologados y
calibrados y cinta mtrica inextensible en todas las consultas de AP,
atencin especializada y servicios de hospitalizacin.
Estimacin de la ingesta alimentaria, puede ser de varios das, de la ltima
semana o de periodos ms prolongados segn el sistema de cribado
utilizado.
Presencia de enfermedad aguda o patologas que cursen con malnutricin,
u otras circunstancias relacionadas con el entorno del paciente o su estado
clnico.
Todas las mediciones se pueden realizar en consultas de Atencin Primaria
(AP), atencin especializada y a cada paciente al ingreso hospitalario,
utilizando diversos mtodos de cribado, tales como:
Malnutrition Advisory Group (MAG).

Nutritional Risk Screening (NRS)
Oncology Screening Tool (OST) (MSKCC).
Mini Nutritional Assessment (MNA)
Short Form (MNA SF) (MNA-SF)
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Valoracin Subjetiva Global (VSG)
Control Nutricional (CONUT).
Filtro de Nutricin (FILNUT) y proceso INFORNUT
14
Descripcin de los mtodos de cribado ms utilizados
Malnutrition Advisory Group (MAG). Elaborado por un comit de

expertos de la British Association of Parenteral and Enteral Nutrition
(BAPEN). Permite que los profesionales de la salud puedan detectar la
existencia de malnutricin midiendo el IMC y evaluando la extensin de la
prdida involuntaria de peso durante los ltimos 3-6 meses. Bauer y Capra
han comparado el MAG frente a la Valoracin Global Subjetiva (VGS), como
mtodo estndar de valoracin nutricional, en pacientes con cncer
hospitalizado, demostrando que este mtodo posee una baja sensibilidad
(59%) y especificidad (75%).
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Mtodo de cribado

desarrollado por la British Association from Parenteral and Enteral Nutrition
(BAPEN). Deriva de tres datos fundamentales, el IMC, la prdida de peso en
3-6 meses y el efecto de enfermedad aguda. Su gran validez se debe a que
adems incluye guas de actuacin para desarrollar el tratamiento
nutricional. Si bien fue desarrollado inicialmente para su uso en la
comunidad, puede utilizarse tambin en el hospital y en pacientes
institucionalizados. Puede ser aplicado por cualquier profesional involucrado
en el tratamiento de los enfermos. En la comunidad, este ndice predice la
frecuencia de admisin en el hospital, las visitas al mdico general y pone de
manifiesto el beneficio de la intervencin nutricional en la evolucin de los
pacientes. En el hospital, predice la estancia hospitalaria, la mortalidad
(corregida por la edad), el destino al alta en los pacientes ortopdicos y el
gasto por malnutricin. Es fcil de aplicar y tiene una alta reproducibilidad o
fiabilidad k 0,88-1.
15
Fuente: Proceso de Soporte Nutricin Clnica y Diettica [Sevilla]: Consejera de Salud,

[2006] .169 p.
Nutrition Risk Screening (NRS 2002), es un mtodo de cribado simple

que consta de 4 preguntas sencillas: Es el BMI < 20,5?, La ingesta se ha
reducido durante la ltima semana?, Ha perdido peso? Y Est el paciente
severamente enfermo? Si la respuesta es afirmativa a alguna de las preguntas,
se debe realizar el cribado formal completo que valora adems del IMC y el %
de prdida de peso en un tiempo determinado, la ingesta de comida y punta
en funcin de las enfermedades y la edad. Si el paciente tiene un NRS final <
3 al ingreso, se debe considerar si hay posibilidades de que sea > 3 en un
futuro prximo (p.e. Intervencin quirrgica abdominal mayor programada).
En el resto de pacientes con valores < 3 se recomienda repetir el mtodo de
cribado de forma semanal. Si es > 3 debe establecerse un plan de actuacin y
seguimiento nutricional. Presenta elevada sensibilidad, baja especificidad y
una fiabilidad o reproducibilidad: k 0,67. Es fcil de emplear en pacientes
17
ingresados. Kyle y cols. comparan en pacientes hospitalizados, en general,

varios mtodos de screening con la VGS.
Oncology Screening Tool (OST) (MSKCC). Mtodo utilizado en el

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC Adult Oncology Screening
Tool, Clinical Dietetic Staff 1994-1995, Food Service Department, Memorial
Sloan-Kettering Cancer Centre). Puede aplicarse a pacientes ambulatorios,
hospitalizados o domiciliarios. Se lleva a cabo por una enfermera o una
dietista y evala la prdida de peso y la historia reciente de disminucin de la
ingesta de comida, existencia de nuseas y vmitos, diarreas, lceras en la
boca y dificultad para masticar o deglutir. Los pacientes se clasifican en bajo
o medio-alto riesgo. Los primeros se reevaluarn a los 6 das y los ltimos
debern ser valorados en el plazo de 24 horas por una dietista.
Mini-Nutritional Assessment (MNA). Se trata de un cuestionario

creado especficamente para poblacin anciana. Clasifica al paciente en tres
categoras: desnutrido, en riesgo de desnutricin y con buen estado
nutricional. Consta de 18 preguntas sobre parmetros antropomtricos,
valoracin global, historia diettica y auto-percepcin de salud y estado
nutricional. La puntuacin total posible es de 30 puntos. Una puntuacin > a
23,5 clasifica al sujeto como bien nutrido, recomendando revisiones
peridicas; puntuaciones entre 17 y 23,5 indican una situacin de riesgo, y
puntuaciones < 17 expresan desnutricin.
18
Mini Nutritional Assessment. Tomado de: Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nutrition. 1999
Feb;15(2):116-22
Short Form (MNA SF) (MNA-SF), forma abreviada, creada para reducir
el tiempo de realizacin de 10-15 minutos a 3 minutos. Se puede utilizar este
cuestionario en dos fases: la primera consistira en completar la forma corta.
Si se detecta riesgo de desnutricin (puntuacin 11) se completara todo el
cuestionario. Se asocia con deterioro de salud, mortalidad, estancia
hospitalaria y coste de hospitalizacin, actividad social y visitas al mdico de
familia. Tienen buena sensibilidad, del 96% y especificidad del 98% para
poblacin anciana.
22
Malnutrition Screening Tool (MST). Mtodo de cribado rpido y
sencillo diseado en Australia, se basa en la valoracin reciente del apetito y
la prdida de peso. Clasifica a los pacientes en: sin riesgo de desnutricin y
con riesgo de desnutricin. Cuando se compara con la VGS tiene una fuerte
prediccin del estado de nutricin. El MST tiene la ventaja sobre otros
mtodos de cribado utilizados en nutricin [MUST; MNA SF; NRS 2002) que
no requiere la realizacin de ningn clculo; es rpido y fcil de llevar a cabo,

y adems puede ser complementado por el propio paciente, un familiar o
cuidador, un administrativo o el mdico responsable del paciente. El MST ha
sido validado, en comparacin con la Valoracin Global Subjetiva (VGS) en
pacientes hospitalizados en general, en pacientes ambulatorios en
tratamiento con radioterapia y en pacientes ambulatorios tratados con
quimioterapia.
De los ms de 70 mtodos de cribado existentes para detectar desnutricin o

riesgo la ESPEN recomienda utilizar para la Comunidad el MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool), para el Hospital el NRS-2002
(Nutrition Risk Screening) y para el anciano frgil el MNA (Mini Nutritional
Assessment).
Control Nutricional (CONUT). Es un sistema de cribado automatizado,

desarrollado en el Hospital U. de La Princesa, de Madrid que permite valorar
a diario, de manera automtica en la primera fase, la situacin nutricional de
la totalidad de los pacientes ingresados a los que se practica anlisis de rutina
y es notificado entre los resultados de los anlisis.
Recoge informacin de las bases de datos del servicio de Admisin

(filiacin, edad, fecha y duracin del ingreso) y del Laboratorio central
(albmina, colesterol, linfocitos totales, evolucin del proceso).
Filtro de Nutricin (FILNUT) y proceso INFORNUT

Es un proceso de cribado automatizado de deteccin sistemtica e
23
identificacin precoz de pacientes desnutridos al ingreso hospitalario, as
como de su documentacin e informe, que se aplica en el hospital Virgen de
la Victoria de Mlaga donde ha sido desarrollado por el Equipo de Soporte
Nutricional (ESN).
El riesgo nutricional o el estado nutricional pueden ser determinados

con seguridad mediante el NRS- 2002, MUST o VSG respectivamente en los
pacientes ingresados.
Valoracin Global Subjetiva (VSG)
Es un mtodo relativamente rpido pero requiere experiencia.

Recomendado por la Sociedad Americana de Nutricin Enteral y Parenteral
(ASPEN); no requiere de parmetros analticos, y por s misma no es apta
para el diagnstico nutricional codificado (CIE-9); algunos autores lo
consideran un sistema de valoracin del estado nutricional propiamente
dicho. Este mtodo se fundamenta en aspectos clnicos subjetivos, algunos se
miden o cuantifican con dificultad. Incluye una valoracin funcional. Permite
predecir la morbimortalidad en diferentes situaciones clnicas y la duracin
de la estancia hospitalaria, sin embargo esta herramienta mede ms la
gravedad de la enfermedad que la malnutricin, y no discrimina los
diferentes grados de desnutricin en funcin de compartimentos corporales.
Los parmetros que utiliza son:
Diagnstico clnico referido a la patologa de base.

Prdida de peso en los ltimos 6 meses, y en las ltimas dos semanas
Modificacin en la dieta referida al tiempo cuantitativa y
cualitativamente
Sntomas digestivos de una duracin de ms de dos semanas
Capacidad funcional
Grado de estrs metablico
Exploracin bsica haciendo referencia a parmetros antropomtricos
medibles y presencia de edemas.
Calificacin final como normo nutrido, desnutricin moderada y
desnutricin severa.
24
Adaptado de Detsky. What is subjective global assessment of nutritional status-

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987 Jan-Feb; 11(1):8-13
VALORACIN ANTROPOMTRICA DEL ESTADO NUTRICIONAL
Fuente: Rebollo Prez, I. Diagnstico de la malnutricin a pie de cama.

Nutricin Clnica en Medicina. 2007. Jul,1(2):87-108
25

Permetro braquial
26
Pliegue tricipital, supra espinal y subescapular
Valores de referencia del ndice de masa corporal de Quetelet (IMC)
Edad Rango normal

(aos) Kg/m2
20-29 17.6 23.2

30-39 19.2 24.9
40-49 20.7 26.4
50-59 22.4 28.0
60-69 24.9 29.7
El rango es igual tanto en hombres como en mujeres
Dosaje de protenas:
- Albmina. Su medicin es el parmetro tradicional de valoracin del

compartimiento proteico visceral. Se sintetiza nicamente en el hgado.
Interpretacin:
- Normalidad: 3,5-4,5 g/dl
- Malnutricin leve: 2,5-3,5 g/dl
27
- Malnutricin moderada: 2,0-2,5 g/dl

- Malnutricin grave: < 2,0 g/dl
Limitaciones:
- Pool intravascular del 40%
- Vida media prolongada: 20 das;
- Niveles bajos en: hepatopatas, edemas, sndrome nefrtico,
hipotiroidismo, enteropata con prdida de protenas, quemaduras.
- Niveles altos en: transfusiones (sangre y plasma).
- Transferrina. El principal lugar de sntesis es el hgado, es regulada por la

ferritina del hepatocito.
Interpretacin:
- Normalidad: 220-350 mg/dl
- Malnutricin proteica leve: 150-200 mg/dl
- Malnutricin proteica moderada: 100-150 mg/dl
- Malnutricin proteica grave: < 100 mg/dl
Limitaciones:
- Vida media: 8-10 das.
- Niveles bajos en: procesos agudos, anemia perniciosa, anemia de
procesos crnicos, hepatopata, sobrecarga de hierro, sndrome
nefrtico, enteropata con prdida de protenas.
- Niveles altos en: hipoxia, embarazo, tratamiento con estrgenos o
anovulatorios, deficiencia de hierro.
- Protena ligada al retinol (RBP). Sntesis heptica, por su vida media

corta rpidamente se refleja alteraciones de la sntesis proteica heptica.
Interpretacin:
- Normalidad en adultos son 3-6 mg/dl.
- Malnutricin proteica: < 3 mg/dl
Limitaciones:
- Vida media corta (10-12 horas)
- Descenso brusco en estrs metablico agudo. Se filtra y metaboliza en
rin (no es vlido en insuficiencia renal).
28
- Prealbmina. Sntesis heptica.

Interpretacin:
- Normalidad: 20-50 mg/dl.
- Malnutricin proteica: < 20 mg/dl
Limitaciones:
- Vida media corta de 2-3 das
- Descenso brusco en estrs metablico agudo. Se afecta ms por la
restriccin energtica que por la proteica.
Existen otros dosajes bioqumicos tales como:
Creatinina urinaria Valor normal: 50mg/24h/Kg masa

muscular
3-metilhistidina (3-MH) en Vara en funcin al catabolismo proteico
orina muscular total
ndice 3-MH/creatinina Aumenta con catabolismo muscular
Protena transportadora de Vida media 11 horas. Relacionado con la
retinol deficiencia proteica.
Somatomedina C Relacionada con el crecimiento
deficiente por dficit proteico
T 1/2 : tiempo en que tarda en desaparecer en la circulacin sangunea
la mitad de una dosis radiactiva intravenosa
Parmetros analticos inmunolgicos.
- Inmunidad celular:
El N total de linfocitos es el marcador ms utilizado en la prctica clnica
para determinar el grado de afectacin de la inmunidad celular derivado
del estado de desnutricin.
Deplecin leve: 1200-1500
Deplecin moderada: 800-1200
Deplecin severa: < 800
29
- Inmunidad humoral:
Pruebas de sensibilidad cutnea. Menos utilizados en la prctica clnica.
Requiere un anlisis cutneo in situ.
30
Mtodos para evaluar el estado de nutricin en nutrimentos

inorgnicos
Medicin Observaciones
Relacionados con sodio
Sodio en orina Normal: 93% ms/menos 25% (DE) del
sodio asimilado (sin sudoracin
excesiva)
Relacionados con calcio
ndices metacarpales Inadecuados para diagnosticar
osteoporosis
Osteocalcina srica Es marcador de osteoblastosis. Vara
segn sexo y edad
Hidroxiprolina en orina Aumenta con catabolismo del esqueleto
Calcio en orina Tiene variaciones circadianas no
asociadas con la alimentacin
Relacionados con magnesio
Magnesio en plasma
Magnesio en orina Tiene variaciones circadianas no
asociadas con la alimentacin.
Relacionados con hierro
Ferritina srica Correlaciona con depsitos tisulares de
hierro.
Hierro srico Disminuye en deficiencia de hierro
Capacidad de fijacin de hierro Aumenta en deficiencia de hierro
Protoporfirina eritroctica Aumenta en deficiencia de hierro
Anemia hipocrmica microcrtica Presente en deficiencia de hierro
Relacionados con zinc
Zinc srico Detecta deficiencia de zinc de mediana y
larga duracin
Relacionados con cobre
Cobre srico Detecta deficiencia de cobre de mediana
y larga duracin. Se afecta por diversas
31
enfermedades.
Ceruloplasmina srica Iguales a las de cobre srico
Relacionados con selenio
Selenio srico Depende del contenido en los suelos
Glutatin-peroxidasa plasmtica Detecta deficiencia de selenio
Relacionados con yodo
Hipertrofia de tiroides Anomala que desaparece si aumenta el
metabolismo basal o la ingestin de sal
yodada.
32
Mtodos para evaluar el estado de nutricin en vitaminas

liposolubles
Relacionados con vitamina A
Vitamina A (retinol) Sensible a interferencias (disminuye por
fiebre, hepatopatas y deficiencia
protenica; sube por nefrosis e
hipervitaminosis).
Caroteno srico Depende de ingestin y reabsorcin
Relacionados con vitamina D
Vitamina D srica Hidroxilada Depende de la ingestin y la radiacin
(25 OH) solar. Disminuye en enfermedades
renales y seas.
Relacionados con vitamina E
Vitamina E srica Depende de ingestin y no se acumula.
(alfatocoferol) Aumenta al incrementarse las LDL.
Relacionados con vitamina K
Factores de coagulacin Disminuyen cuando hay deficiencia de
vitamina K
Deficiencia de vitaminas liposolubles
La vitamina A como los beta-carotenos y el alfa tocoferol

constituyen un prototipos de antioxidantes que dependen del aporte de estas
vitaminas en la dieta. La vitamina A tiene un mecanismo de regulacin muy
complejo. Sus concentraciones en plasma tienen un mximo que permanece
constante, sin influencia de la ingestin y de las reservas en el hgado. Esta
concentracin mxima vara en forma considerable de una persona a otra,
pero permanece constante en el mismo individuo. Tal comportamiento
33
obedece a que el hgado forma un transportador de protena especfico

(protena transportadora de retinol) para almacenar vitamina A como
depsito.
El complejo retinol-protena llega a la sangre a travs de la vena

heptica. La protena transportadora de retinol es una de las protenas con
vida media corta y disminuye muy rpido en casos de deficiencia de protena
(tambin disminuyen las concentraciones de retinol en plasma aun cuando
haya reservas adecuadas en el hgado), en lesin del parnquima del hgado,
(por falla en la habilidad del hgado para sintetizar protenas), tambin en
enfermedades que cursan con fiebres altas. En todos estos casos, de nada
sirve dar suplementos de vitamina A, pues no hay dficit de reservas de esa
vitamina, lo que falta es la protena transportadora. Un fenmeno opuesto
ocurre con el aporte de los carotenos. Existe un mecanismo complejo de
transformacin que convierte en quilomicrones a las lipoproteinas LDL y
HDL va VLDL.
Esto lleva a una eliminacin muy lenta de los carotenos en la

circulacin; donde la vida media de beta-carotenos es de 150 horas. Esto
significa que puede acumularse por medio de la ingestin de cantidades
crecientes de carotenos lo cual puede llevar a que las concentraciones
plasmticas de carotenos se incrementen ad infinitum.
Cuando se ingieren grandes cantidades de carotenos, habitualmente se

produce una coloracin amarilla en las palmas de las manos, las plantas de
los pies y los bordes naso-labiales de la cara. Esto obedece a que los carotenos
del plasma sanguneo se depositan en las glndulas sebceas y a partir de ah
se extienden por la superficie de la piel. Si no se consumen ms carotenos en
la dieta, la concentracin plasmtica disminuye hasta llegar casi a cero en
casos extremos, lo que ocurre slo bajo condiciones experimentales y
desaparece la coloracin de la piel.
34
La vitamina E en plasma se comporta de manera similar a los

carotenos. El alfa-tocoferol (forma de vitamina E medible en plasma),
tambin se acumula, pero tiene dos diferencias bsicas con los carotenos:
a) La concentracin de tocoferol se afecta por la presencia de lipoprotenas
LDL en plasma (y ambas, se correlacionan con el colesterol plasmtico).
b) Junto con los cidos grasos, los tocoferoles se liberan de los depsitos de
grasa. Por ejemplo, el nivel plasmtico aumenta considerablemente
durante una carrera de maratn (distancia de ms de 40 km).
Mtodos para evaluar el estado de nutricin en vitaminas

hidrosolubles
Relacionados con tiamina
Tiamina srica Depende de la ingestin en das previos
Transcetolasa eritroctica (ETK) Detecta dficit prolongado de tiamina
Activacin de ETK con tiamina Igual que ETK
Tiamina en orina Depende de la ingestin en das previos
Relacionadas con riboflavina
FAD en sangre (FAD = flavn adenin Detecta deficiencia de corta duracin
dinucletido)
Glutation eritroctico (EGR) Detecta deficiencia de larga duracin
Activacin de EGR con FAD Muy confiable
Riboflavina en orina Depende de ingestin de das previos
Relacionados con niacina
NMNA en orina (N-metilaminocido de Detecta deficiencia de corta duracin
nicotina)
Relacin NM2P/NMNA (N metil 2- Mtodo de confirmacin
piridn)
Relacionados con vitamina B6
PAL5P srico (piridoxal 5- fosfato) Depende de la ingestin en das previos
AST (aspartato amino transferasa) Detecta dficit prolongado de vit.B6
Activacin de AST con PAL5P Igual que la AST
Piridoxina en orina Depende de ingestin a mediano plazo
Relacionados con cido flico
35
Folato srico Depende de la ingestin en das previos

Folato eritroctico Detecta deficiciencia de larga duracin
Vit B12 srica Detecta deficiencia prolongada.
Relacionados con biotina
Biotina srica ?
Vitamina C srica Depende de la ingestin a mediano plazo
Vitamina C leucitaria Depende de ingestin prolongada.
o plaquetaria Mtodo afectado al aislar leucocitos o
plaquetas
Fuente: Fidanza F (ed) Nutritional status assessment. A manual for population studies.
London: Chpaman & Hall, 1991.
36
1.3 Metabolismo de macronutrientes y micronutrientes. Elementos

traza, fitoqumicos y electrolitos
El nmero de sustancias nutritivas necesarias para mantener un

ptimo estado nutricional en el hombre supera ampliamente los 45 a 50
elementos que consideramos imprescindible obtener del exterior; de entre
stos, ocho son aminocidos esenciales, dos cidos grasos esenciales, 13
vitaminas y unos veinte elementos inorgnicos.
En algunos casos el organismo es capaz de sintetizar determinadas

sustancias a partir de otros nutrientes pero en otros es necesario garantizar
su aporte, y es entonces cuando hablamos de "nutrientes esenciales".
Un nutriente se considera esencial cuando se adapta a las siguientes

caractersticas:
Existe en tejidos de todos los seres vivos
Un aporte insuficiente del mismo induce la aparicin de una
sintomatologa definida, y sta desaparece al aportarlo se puede valorar
la carencia del mismo en diferentes rganos y tejidos
37
Se puede valorar la carencia del mismo en diferentes rganos y tejidos

Son imprescindibles para el normal crecimiento y
funcionamiento del organismo
Por otro lado, segn los requerimientos de cada nutriente que

necesita el organismo para cumplir con su funcionamiento, estos se pueden
clasificar en: Macro y micro nutrientes.
Macronutrientes.
Protenas. De los 20 aminocidos existentes, nueve no somos capaces de

sintetizarlos en el organismo, y se deben incluir en las dietas como
nutrientes esenciales. Al hacer las recomendaciones, ha de tenerse en
consideracin el que al menos el 40% de las protenas sean de alto valor
biolgico, asegurando as su aporte.
El requerimiento medio de protenas para adultos jvenes es de 0,6

g/kg/da. Si a este valor se le aaden 2 DS se cubren las necesidades
del
97,5% de la poblacin. El valor resultante es de 0,75 g/kg/da. No hay
diferencias sustanciales respecto a los requerimientos en mujeres y
ancianos, si bien la cantidad total ser menor por la diferencia de peso.
Las protenas a nivel digestivo se degradan a aminocidos gracias a la

presencia de unas pro-enzimas (pepsingeno, quimopepsingeno,
tripsingeno); los aminocidos son absorbidos y posteriormente son
utilizados por las clulas para producir nuevas protenas especficas, algunas
de las cuales formaran estructuras como msculos, cartlagos, tendones;
otras tendrn una funcin hormonal como la insulina; otras participaran
en la coagulacin de la sangre, transporte de ciertas sustancias
(lipoprotenas), otras tendrn efecto catablico (enzimas), etc.
38
Metabolismo de las protenas

El hgado desempea un papel especial en la oxidacin de los
aminocidos, no slo porque es el rgano que primero recibe los
aminocidos de la dieta (entran en la circulacin va vena porta), sino
tambin porque es el nico capaz de eliminar el nitrgeno de los
aminocidos y sintetizar urea. Con algunas excepciones (los aminocidos de
cadena ramificada se metabolizan en el msculo), el catabolismo de los
aminocidos tiene lugar predominantemente en el hgado.
La oxidacin de stos proporciona alrededor de la mitad de energa que

el hgado precisa. En este rgano, los aminocidos no slo producen energa,
sino tambin sustratos para la sntesis de la glucosa (especialmente alanina),
de los cidos grasos y de los cuerpos cetnicos. Tambin sirven como
precursores de la sntesis proteica heptica, tanto para las protenas que
requiere el hgado, como para las protenas que se exportan a la circulacin
(albmina).
En el catabolismo de los aminocidos, se pierde el grupo amino por un

proceso conocido como transaminacin. El cetocido resultante puede pasar
directamente a la va catablica o sufrir transformaciones posteriores que
comportan la acetilcoenzima A, que puede entrar en la cetognesis,
lipognesis o gluconeognesis. El catabolismo de los aminocidos en el
hgado est regulado principalmente por su suministro. El suministro
depende, en situacin normal, de los aminocidos de la dieta y, en situacin
de ayuno, de los aminocidos procedentes de la degradacin proteica. Las
protenas estn en proceso constante de destruccin y resintetizacin, y los
aminocidos sirven como suministro a esta funcin de recambio. Este
proceso es lo que se llama el pool de aminocidos, y se origina en el recambio
proteico.
39
Diariamente se movilizan entre 125 y 220 g de protenas, y el 75% de

los aminocidos son resintetizados en el tejido proteico. El resto se utiliza en
la gluconeognesis, la cetognesis y la formacin de productos nitrogenados
no proteicos como las purinas, pirimidinas, adrenalina, tiroxina, cidos
biliares, productos de detoxificacin, etc. Otra parte de los aminocidos son
oxidados por completo para producir energa (1 g de protena/aminocidos
4 kcal). El exceso de aminocidos no se almacena en el organismo: se
elimina por la orina (aminoaciduria) en una cantidad aproximada de 1,6
g/24 h en situacin de normalidad.
Hidratos de carbono. La contribucin energtica de los hidratos de

carbono ha ido cambiando a lo largo de la historia. As, se ha pasado de
un
75% de las caloras totales en forma de carbohidratos a principios de siglo, a
no superar el 45%, aproximadamente, en la actualidad. Hoy en da se
recomienda que entre un 50-60% de las caloras de la dieta procedan de los
40
carbohidratos. Puesto que un gramo de carbohidratos proporciona 3.4 cal, si

un individuo tiene unos requerimientos energticos de 2.000 kcal, la ingesta
recomendable debe ser de al menos 250 g.
A nivel digestivo, todos los hidratos de carbono se degradan hasta

monosacridos, principalmente la glucosa, la cual a nivel celular es utilizada
para producir energa mediante el proceso de la glicolisis y fosforilacin
oxidativa; adems es el sustrato principal para obtener ribosa a nivel de la
va de las pentosas; dicha pentosa forma parte de la estructura de los
acido nucleicos (ADN y ARN).
Metabolismo de los hidratos de carbono
Una vez absorbida, la glucosa se utilizar como sustrato energtico en

las clulas, siendo la principal molcula productora de energa en la mayor
parte de tejidos. Son varias las vas metablicas en las que participa la
glucosa (tabla 1). Gluclisis La gluclisis es la principal va de degradacin de
la glucosa, que transforma una molcula de glucosa en 2 molculas de
piruvato, generndose una cantidad neta de energa (2 adenosina trifosfato
[ATP]).
El ATP es la unidad biolgica de energa libre en los seres vivos, y

ejerce un papel esencial en la conexin entre las vas metablicas que
producen energa (catablicas) y las vas metablicas que consumen energa
(anablicas). La gluclisis tiene lugar en el citoplasma de las clulas. Adems
de su funcin energtica, tambin suministra intermediarios para las
reacciones de biosntesis de aminocidos, glucgeno, y precursores de los
cidos nucleicos. El destino del piruvato ser transformarse en acetil
coenzima A (CoA), que iniciar el ciclo de Krebs. Otros monosacridos
como la fructosa y la galactosa tambin pueden incorporarse a la gluclisis
mediante diversas reacciones de fosforilacin.
Va de las pentosas
41
Mediante la secuencia de reacciones de esta va se producen dos molculas

muy importantes para la clula: NADPH (nicotinamida-adenina
dinucletido-fosfato): esta molcula se utiliza para donar electrones y
protones en la biosntesis de cidos grasos, colesterol, aminocidos y cidos
nucleicos. Asimismo, se utiliza para proteger a la clula contra la oxidacin
de protenas y enzimas, siendo adems imprescindible para el
funcionamiento del sistema microsomal del citocromo P-450, que detoxifica
el organismo de algunas drogas y otras sustancias extraas. Ribosa 5-
fosfato: es un precursor de los nucletidos. La va de las pentosas tiene lugar
en el citoplasma de las clulas, y es muy activa en la glndula mamaria,
tejido adiposo, corteza suprarrenal e hgado, y poco activa en msculo
esqueltico.
Ciclo de Krebs
Tambin conocido como ciclo del cido ctrico o de los cidos
tricarboxlicos. Es una secuencia cclica de reacciones que se desarrolla en la
matriz mitocondrial y en la que se produce la oxidacin completa del acetil
CoA (producto final de la degradacin de la glucosa, cidos grasos y
esqueleto hidrocarbonado de algunos aminocidos) hasta anhdrido
carbnico (CO ). Las funciones del ciclo de Krebs 2 son las siguientes:
Energtica: produccin de ATP.
Suministro de intermediarios para la biosntesis de la glucosa,
aminocidos y grupo hemo de la hemoglobina.
Conexin con el ciclo de la urea, ciclo en el cual se produce la
transformacin del grupo amino de los aminocidos en urea, molcula que
se excreta por la orina.
Punto de entrada para la oxidacin del esqueleto hidrocarbonado de
algunos aminocidos y de los cidos grasos saturados. Antes de iniciarse el
ciclo de Krebs existe una reaccin irreversible que conecta la gluclisis con
dicho ciclo: es la reaccin de conexin. Mediante esta reaccin se produce
la oxidacin del piruvato hasta acetil CoA, con liberacin de + una molcula
de CO y una de NADH + H . El acetil CoA se forma tambin con la 2
degradacin de los cidos grasos y de los cuerpos cetnicos, y puede ser
utilizado asimismo para la biosntesis del colesterol. En cada vuelta del ciclo
42
de Krebs, el acetil CoA se oxida hasta CO (2 molculas) y se forman 3

molculas de NADH 2 + +H, una de flavin-adenina-dinucletido reducido
(FADH ) y una de guanosina 2 trifosfato (GTP). La transferencia de un grupo
fosfato del guanosina trifosfato al adenosina difosfato (ADP) formar ATP.
Fosforilacin oxidativa
Los electrones y protones que se liberan durante la oxidacin de los hidratos
de carbono, lpidos, aminocidos, nucletidos y acetil CoA son captados por
el NADH y el FADH2 , y son transferidos al oxgeno despus de pasar por
diversos transportadores intermediarios. La fosforilacin oxidativa es el
proceso mediante el cual la energa liberada durante la transferencia de
electrones hasta el oxgeno se transforma en ATP. De forma neta, la
oxidacin de cada molcula de glucosa produce 36-38 ATP.
La transferencia de electrones desde el NADH hasta el oxgeno tiene lugar

en la cadena de transporte de electrones o cadena respiratoria, constituida
por una serie de transportadores de electrones situados en la membrana
interna de la mitocondria. Gluconeognesis Consiste en la biosntesis de la
glucosa a partir, principalmente, de piruvato. Otros precursores no
glucdicos (glicerol, lactato, intermediarios del ciclo de Krebs y
aminocidos) tambin pueden ser utilizados para sintetizar glucosa, previa
transformacin en algn intermediario de la gluconeognesis (piruvato u
oxalacetato).
La gluconeognesis tiene lugar sobre todo en el hgado y, en casos de

ayuno muy prolongado, en la corteza renal. Es una va muy importante para
el cerebro, los hemates y el msculo activo, los cuales requieren un aporte
continuo de glucosa como fuente de energa. Cuando se agotan las reservas
de glucgeno heptico, aproximadamente despus de 10-18 horas de ayuno
o despus de un ejercicio intenso, la glucosa que necesita el organismo es
sintetizada mediante la gluconeognesis.
Ciclo de Cori
Se establece entre el hgado y el msculo cuando la intensa actividad
43
muscular impide la oxidacin completa de la glucosa al agotarse la

disponibilidad de oxgeno. En esta situacin, el hgado suministra glucosa al
msculo, que la utiliza como fuente energtica y la degrada a travs de la
gluclisis a lactato. El lactato producido en el msculo es difundido al
plasma y lo utiliza el hgado para la biosntesis de glucosa a travs de la
gluconeognesis. Metabolismo del glucgeno
El glucgeno es un polisacrido formado por unidades de glucosa. Es

una forma de reserva de glucosa fcilmente movilizable, que se acumula en
forma de grnulos en el citoplasma de las clulas del hgado y del msculo
esqueltico. Los grnulos contienen, adems de glucgeno, las enzimas
necesarias para la biosntesis y degradacin de dicha molcula. La
degradacin del glucgeno da lugar a molculas de glucosa 6-fosfato,
intermediario de la gluclisis, gluconeognesis y va de las pentosas.
Mediante la defosforilacin de la glucosa 6-fosfato, se producen molculas
de glucosa, que difunden libremente al plasma.
Si bien el hgado dispone de la enzima glucosa-6-fosfatasa y por lo

tanto puede liberar glucosa a la circulacin en beneficio de los rganos que la
precisan, la energa producida por la degradacin del glucgeno muscular
slo puede utilizarse localmente, puesto que el msculo no puede liberar
glucosa al medio extracelular, al no disponer de esta enzima. El glucgeno
suministra glucosa con rapidez a las clulas que dependen de un aporte
continuo de sta para seguir funcionando (msculo activo, cerebro,
eritrocitos), adems de contribuir a la regulacin del nivel de glucosa en
sangre.
Grasas. Se recomienda que las grasas no superen el 30% de las caloras de

la dieta. As, sobre una dieta de 2.000 kcal, la cantidad de grasa
recomendada no deber superar los 66 g, aproximadamente. En los pases
desarrollados se superan ampliamente estas recomendaciones. Adems de
las recomendaciones en cuanto a cantidad total de grasa, sera deseable que
sta se distribuyese porcentualmente en cantidades de grasas saturadas:
(10%), grasas monoinsaturadas: (10-12%), y grasas poliinsaturadas: (8-
44
10%), sin sobrepasar los 500 mg/da de colesterol.
Los triglicridos de la dieta a nivel del duodeno son absorbidos como

cidos grasos libres y glicerol, los cuales a nivel de la mucosa
intestinal forman los quilomicrones. El colesterol exgeno y los triglicridos
son transportados al hgado desde la periferia por las HLD para ser
metabolizados; mientras que la LDL participa en la formacin de las
placas de ateroma en los vasos sanguneos, constituyndose en un factor de
riesgo cardiovascular.
Metabolismo de los lpidos
Despus de su absorcin, los TG, el colesterol y los FL son transportados en

la sangre conjuntamente y en unin con un componente proteico,
constituyendo las denominadas lipoprotenas. Los cidos grasos libres, por
su parte, circulan por la sangre vehiculizados por la albmina. Las
lipoprotenas son partculas esfricas, con una regin central ocupada por
molculas hidrfobas y una regin externa o perifrica integrada por
molculas con grupos polares, lo que les permite estar en contacto con el
medio acuoso.
45
Finalmente, integrando los procesos metablicos de los carbohidratos,

protenas y lpidos se puede visualizar las convergencias metablicas y que son
de inters en nutricin clnica.
Convergencia de rutas metablicas. La digestin y metabolismo de los alimentos

comprende tres etapas: 1 digestin por hidrolisis de las macromolculas complejas
(protenas, polisacridos y grasas), en molculas ms sencillas (aminocidos, azcares
sencillos o monosacridos, cidos grasos y glicerol). 2 degradacin por hidrolisis de
estos compuestos monomricos (glucosa) en piruvato y acetil-CoA, con produccin de
NADH y ATP, y 3 degradacin completa del acetil CoA en el Ciclo de Krebs a
compuestos inorgnicos, CO2, H2O, con la produccin de grandes cantidades de
NADH y ATP, en la mitocondria.
46
Micronutrientes
Se han establecido recomendaciones de seguridad para vitaminas y

minerales. Para la mayora de estos nutrientes, sus necesidades se
relacionan con el peso corporal y la tasa de crecimiento. Sin embargo, en
algunos casos (tiamina, niacina y riboflavina, entre otros), sus necesidades
son proporcionales a las necesidades de energa. Es conveniente recordar
que no slo es importante la "cantidad al hablar de sustancias nutritivas,
adems de la carencia absoluta o relativa (si manejamos la biodisponibilidad
del nutriente), sino que tambin el desequilibrio entre nutrientes es un
motivo frecuente de trastornos metablicos y enfermedad. Los nutrientes
son necesarios en cantidades y proporciones adecuadas.
El trmino "vitamina" hace referencia a sustancias orgnicas

complejas que deben estar presentes en la dieta dado que, aun siendo vitales
para el organismo, ste es incapaz de sintetizarlas en cantidades suficientes,
reiterndose su carcter de esencialidad; en el caso de los minerales, en
algunos de ellos, a pesar de haber sido reconocidos recientemente como
esenciales, siguen sin ser bien conocidos sus funciones y
requerimientos, como es el caso del estao, el vanadio o el silicio; y en otros
todava no se han establecido recomendaciones ni rango de ingesta de
seguridad. Es previsible que en los prximos aos dispongamos de ms
informacin sobre estos elementos.
Elementos traza y Fitoqumicos
Los oligoelementos son sustancias qumicas que se encuentran en

pequeas cantidades en los seres vivos y tanto su carencia como su excesiva
concentracin pueden causar problemas en el funcionamiento del
organismo humano.
47
El Hierro, es un componente esencial de la hemoglobina y que es

necesario para el transporte de oxgeno; de la mioglobina, el que permite
fijar el hierro en el msculo y adems forma parte de los citocromos, que
participan en la produccin oxidativa de la energa celular, expresado en ATP.
El Manganeso, est presente en diferentes bateras enzimticas y el de

mayor relevancia es la superxido dismutasa de manganeso (Mn-SOD) que
cataliza la reaccin de dismutacin de los suprxidos.
El Molibdeno, tiene la funcin de transferir tomos de oxgeno al agua.

El dixido de selenio, es un catalizador importante en la oxidacin,
hidrogenacin y deshidrogenacin de muchos compuestos orgnicos. El
Vanadio, recientes estudios han demostrado que imitan y potencian la
actividad de la Insulina.
El Yodo, es esencial para la glndula tiroides que es utilizado para la

elaboracin de las hormonas tiroxina y triyodotironina. Por otro lado, el Zinc,
es un elemento qumico que tiene funciones catalticas, estructurales y
reguladoras. El Cobre, participa en las reacciones de oxidacin reduccin y
la transferencia de electrones que involucran al oxgeno, como es el caso de la
citocromo oxidasa.
El Cromo, potencia la accin de la insulina y favorece la entrada de

glucosa a las clulas. El cobalto, es el componente principal de la vitamina
B12. Finalmente, se tiene al Flor que se acumula en la estructura sea y
dentaria dndoles una mayor resistencia.
Los Fitoqumicos, son sustancias bioactivas que se encuentran en las

plantas y que tienen accin preventiva frente a algunas enfermedades crnico
degenerativas y cardiovasculares. Estos compuestos incluyen: carotenoides,
fenlicos (flavonoides y catequinas), fitoestrgenos, glucosinolatos,
fitoesteroles, terpenoides y saponinas.
48
Electrolitos
El sodio, potasio y el cloro son los principales electrolitos que se

encuentran en el organismo humano. El requerimiento de estos elementos,
estn ligados al balance hdrico corporal. El sodio, es el principal catin
extracelular y ejerce mayor presin onctica que cualquier otro electrolito.
El potasio, es el principal catin intracelular; adquiere importancia en

situaciones de vmito prolongado, diarrea severa y academia diabtica. El
cloro, es un anin que se encuentra mayormente en el lquido extracelular
formando un compuesto con el sodio.
El calcio, mineral que se encuentra principalmente en la estructura

sea
1.4 Requerimientos nutricionales del paciente hospitalizado
La desnutricin en el paciente hospitalizado es el resultado de la

compleja interaccin entre enfermedad y nutricin. Es altamente prevalente,
as como ignorada e infra tratada. Comporta importantes consecuencias
clnicas y econmicas. Clnicamente, puede contribuir a incrementar el
nmero y la gravedad de las complicaciones de la propia enfermedad, a
debilitar la capacidad de respuesta al tratamiento, a disminuir el grado de
respuesta inmune y a incrementar, en definitiva, la morbi-mortalidad. Desde
el punto de vista econmico, la desnutricin est demostrado que aumenta el
coste asociado a la prolongacin de la estancia hospitalaria as como el coste
asociado al tratamiento adicional de las complicaciones. Sin embargo, hoy en
da existe la evidencia cientfica que la intervencin nutricional puede
mejorar la evolucin clnica del paciente desnutrido y disminuir los gastos
asociados a la enfermedad.
49
Los requerimientos de nutrientes de enfermos hospitalizados pueden

diferir de aquellos de individuos sanos por diversos motivos:
Los enfermos en general estn en reposo, lo que disminuye el gasto por
actividad fsica.
Las infecciones, el postoperatorio, las quemaduras y situaciones de estrs
provocan aumentos de los requerimientos calricos y proteicos en
proporciones variables, constituyendo el gasto por estrs metablico.
Pueden existir alteraciones de la absorcin de nutrientes, las que deben
tenerse en cuenta al momento de calcular la ingesta real de un paciente.
Factores para determinar Gasto Energtico Total en pacientes

hospitalizados
1. Estimacin del Gasto energtico en reposo.

2. Estimacin del Gasto energtico inducido por patologa.
3. Estimacin del Gasto energtico inducido por tipo de reposo
4. Situacin nutricional:
Compromiso de la masa corporal: 10-20% sobre GET.
Sobrepeso u obesidad (no se considera en paciente crtico).
Paciente estabilizado sin patologa hipermetablica, que puede
estimarse 23 o 25 kcal*PPA.
5. Estimacin de la tolerancia digestiva y metablica
Clculo de Gasto Energtico Total
Estado Nutricional Normal:
GET= GEB* PPA* FR* FT
En pacientes enflaquecidos se utiliza peso real
50
GET= GEB* P.REAL* FR * FT
Donde:
GET: gasto energtico total
GEB: gasto energtico basal
PPA: peso promedio aceptable
FR : factor reposo
FT : factor trauma
Gasto Energtico Basal:
GET= GEB* PPA*FR* FT

GEB: Se estima a travs de frmula de Harris Benedict.
Hombre:
66+(13.7*peso real)+(5*talla (cm))-(6.8*edad (aos))
Mujer:
655+(9.6*peso real)+(1.7*talla (cm))-(4.7*edad (aos))
El GEB, se utilizan promedios de 23 y 25 Kcal/ kilo de peso aceptable

para mujer y hombre respectivamente.
Factor Trauma o patolgico (estrs metablico), se toma en
cuenta:
Porcentaje de aumento por sobre metabolismo basal producido
por enfermedades.
Coeficiente de correccin de requerimientos calricos.
Se utilizan para incrementar aporte calrico; asegurando as
requerimientos nutricionales adecuados a la patologa especfica.
51
Patologa Coeficiente
Ciruga electiva no complicada 1 1.1
Fracturas simples 1 - 1.3
Infecciones controladas 1.1 1.3
Cncer Desde 1.3

Sepsis y poli-traumatizados 1.4 1.5
Quemados 1.8
Factor Reposo
Reposo Absoluto:1.2 (Confinado en cama)
Reposo Relativo :1.3 (Deambula)
REQUERIMIENTO DE PROTEINAS:
15% de caloras totales

0.8-1.0 g por Kg de PPA en 24 hrs.
Correccin por Balance Nitrogenado
Por gramo de Nitrgeno

Para mantencin en situaciones estables :
1 g de nitrgeno/200 caloras.
En stress moderado con compromiso de protenas viscerales (para
anabolizar y/o mejorar el BN):
En stress grave:
REQUERIMIENTO DE HIDRATOS DE CARBONO
50 - 60% de las caloras totales.

5 - 6 g/Kg de peso aceptable
52
REQUERIMIENTO DE LIPIDOS
0.8-1.0 g /Kg de peso aceptable
25-35% de las caloras totales
REQUERIMIENTO DE SALES MINERALES
Calcio: 1200 mg
Hierro: 18 mg en mujeres; 10mg en hombres
Zinc : 15 mg
Sodio: 2 g
Potasio: 2-3 g
REQUERIMIENTO DE VITAMINAS
Vitamina A : 5000 UI
o Retinol : 1000 g en hombres, 800 g en mujeres
o Tiamina (B1) : 1.5 mg en hombres, 1.1 mg en mujeres
o Riboflavina (B2): 1.7 mg en hombres, 1.3 mg en mujeres
o Niacina : 19 mg en hombres , 14 mg en mujeres
o Vitamina C : 100 mg diario
o Vitamina D : 400 UI
REQUERIMIENTO DE AGUA: 1 cc por calora
1.5 Nutricin hospitalaria: marco legal, consenso y declaracin de

tratados internacionales
En el Per, la implementacin de las Unidad de nutricin artificial

(UNA) se inicia en la dcada de los aos 80 y de manera paulatina se ha
venido implementando y desarrollando sus actividades en los diferentes
53
hospitales del sistema de salud de nuestro pas (MINSA, ESSALUD, entre

otros), considerando en la mayora de los casos el modelo espaol.
En los hospitales del Ministerio de salud (MINSA), con la

implementacin de la estrategia del SISMED, segn R.M. N 1753-2002-
SA/DM, se aprueba la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de
Medicamentos e Insumos Mdico quirrgicos-SISMED (10/11/2002), en uno
de sus acpites seala claramente la implementacin de manera gradual la
Unidad de nutricin parenteral en los hospitales del MINSA a nivel nacional
segn su nivel de complejidad. A continuacin se presenta, parte de la norma
citada.
7. DISPOSICIONES ESPECFICAS
7.8 Del uso
7.8.9 La Direccin de Medicamentos y la Jefatura del Servicio de
Farmacia de la DISA, Hospital e Instituto Especializado segn
corresponda, debe implementar gradualmente la Atencin
Farmacutica, Buenas Prcticas de Farmacia, estudios de
utilizacin de medicamentos, desarrollar programas de
intervencin educativa para el uso racional de medicamentos y
promover el uso de genricos y, segn el nivel de complejidad
de los establecimientos, sistemas de dosis unitaria, preparacin
de mezclas intravenosas, nutricin parenteral y preparados
oncolgicos.
A nivel de latinoamericano, en la I Reunin de

representantes de sociedades nacionales y Editores de Revistas
Cientficas de la FELANPE y SLAN, reunidos en Montevideo, el
da 8 de noviembre de 2005, llegaron a los siguientes acuerdos:
1. Establecer mejores mecanismos de cooperacin entre las
revistas cientficas Ibero Americanas de Nutricin;
2. Fomentar el Intercambio de miembros de los comits
editoriales;
54
3. Crear un Consejo Editorial Iberoamericano;

4. Compartir documentos de inters general;
5. Estimular la promocin electrnica de todas las revistas;
6. Reiterar nuestro compromiso con FELANPE y con SLAN;
7. Constituir el Grupo de Revistas Iberoamericanas de Nutricin
con compromiso de Reunin en los Congresos de FELANPE y
SLAN;
8. Asumir las Declaraciones de Salvador de 23 de septiembre de
2005 sobre Compromiso con la Equidad y Acceso Abierto.
La Federacin Latinoamericana de Terapia Nutricional y Nutricin

Clnica y Metabolismo- FELANPE, a nivel de Latino y Centro amrica
establece las funciones y competencias del Nutricionista Clnico, los
parmetros para la evaluacin, diagnstico y monitoreo nutricional.
La FELANPE establece que las funciones del Nutricionista clnico, los

puede realizar un especialista en nutricin clnica y sus funciones a nivel
asistencial son:
1. Identificar al paciente que presenta desnutricin o riesgo nutricional
mediante la utilizacin de una herramienta como es el tamizaje nutricional
adecuado al grupo etario, teniendo en cuenta el examen fsico, datos
antropomtricos, cambios en el peso, y en la ingesta, tipo de repercusin
de la enfermedad en el gasto metablico.
2. Realizar la evaluacin nutricional en base a anlisis e interpretacin de los
datos clnicos.
3. Estimar los requerimientos nutricionales del paciente segn estado clnico.
4. Verificar que el soporte nutricional artificial sea administrado de acuerdo
con la terapia nutricional prescrita y segn la tolerancia de cada paciente.
5. Participar en la indicacin del soporte nutricional artificial con el equipo
de nutricin.
6. Participar en seleccin de la frmula enteral o parenteral de acuerdo a la
va de nutricin seleccionada por el equipo de nutricin.
55
7. Asegurar que se cumplan con normas escritas y supervisar en forma

directa todos los procedimientos tcnicos que se realizan en las distintas
etapas de adquisicin y almacenamiento de materias primas, elaboracin,
envasado, rotulado, conservacin, transporte y administracin de las
frmulas. Las polticas de procedimientos deben especificar el tiempo de
administracin de las mismas.
8. Monitorear tolerancia y aportes realizados por va oral, enteral o
parenteral de modo de complementar vas, realizar la transicin de una a
otra, administrar complementos, entre otras acciones.
9. Informar al paciente y/o familiares sobre su plan de cuidado nutricional y
estimular a que participen del mismo.
10. Intercambiar informacin relevante con miembros del equipo teraputico
del paciente como ser: actividad fsica, aceptacin de los alimentos,
interaccin frmaco-nutriente, dificultades en el aporte, otros.
11.Documentar en la historia clnica los pasos del plan de cuidado
nutricional, indicando pautas, metas nutricionales calculadas,
progresiones y controles a seguir.
12. Participar en el desarrollo e implementacin del plan de alimentacin o
cuidados del soporte nutricional al momento de alta mdica.
56
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIN
1. El marasmo se caracteriza por:

1) Presentar edema perifrico
2) Prdida de masa muscular generalizada
3) Ausencia de grasa subcutnea
4) Protenas viscerales generalmente normales
5) Sndrome de desarrollo agudo
De las afirmaciones anteriores son ciertas: EXCEPTO
a) 1, 3 y 5 b) 2, 3 y 4 c) 1, 2 y 4 d) 2 y 5 e) 5
2. El investigador que dio inicio a la nutricin enteral propiamente, fue:

a) Bernard, G.
b) Wren, C.
c) Einhorn
d) Elman
e) Dudrick y Colb.
3. El cribado nutricional se realiza a pacientes con patologa que cursan con

malnutricin, por ello en la historia clnica se registra:
1) Solo peso habitual
2) Prdida de peso en los ltimos meses
3) Talla e IMC.
4) Estimacin de la ingesta alimentaria
5) Dimetro plvico
De las afirmaciones anteriores son falsos:
a) 1 y 5 b) 2 y 4 c) 1 y 2 d) 2 y 3 e) 3
4. Las protenas son macronutrientes que se absorben como aminocidos, los

cuales sirven como sustrato para formar nuevas protenas, cuya funcin puede
ser:
1) Estructural
2) Hormonal
3) Transporte de ciertas sustancias
4) Catablico
5) Principalmente energtica
De las afirmaciones anteriores son ciertas:
a) 1, 2 y 3 b) 2 , 3 y 4 c) 1, 3 y 4 d) 1, 2, 3 y 4 e) 5
5. Factores para determinar gasto energtico total en pacientes hospitalizados,

son: EXCEPTO
a) Estimacin del Gasto energtico en reposo.
b) Estimacin del Gasto energtico inducido por patologa
c) Vaciamiento gstrico
d) Estimacin del Gasto energtico inducido por tipo de reposo
e) Situacin nutricional
57
Respuestas:
1. E
2. C
3. A
4. D
5. C
58
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
De la Matta, C. (2008). Malnutricin, desnutricin y sobre alimentacin. Uruguay.

REV.MD.ROSARIO74: 17 -20 [citado 2013 Oct 15]. Disponible en:
http://www.bvsde.paho.org/texcom/nutricion/mata.pdf
Caicedo, N. (2007). Gua de diagnstico y manejo inicial de la malnutricin en

nios menores de 5 aos. Medelln. [citado 2013 Oct 15]. Disponible en:
http://www.udea.edu.co/portal/page/portal/bibliotecaSedes
Dependencias/unidadesAcademicas/FacultadMedicina/Departamentos/O
bstetriciaGinecologia/diseno/documentos/Guia13.pdf
Mezejo Arizmendi, A. (2000). Manual bsico de nutricin clnica y diettica.

1era.Edicin. Espaa. Edita Generalita Valenciana.
Astiazarn, I. y colb. (2003). Alimentos y nutricin en la prctica sanitaria.

Ediciones Daz de Santos S.A. Madrid. [citado 2013 Oct 15]. Disponible
en: http://books.google.com.pe/books?id=26LejDtx4mAC&pg=PA438&l
pg=PA438&dq=sanitaria+de+la+malnutricion+hospitalaria&source=bl
&ots=gxbWfSurCe&sig=KXMKneHRhdOc_F96cEF2DXoDm_4&hl=es&s
a=X&ei=7yV3Ut6LLc_ZsATUn4DoAw&ved=0CFEQ6AEwBA#v=onepag
e&q=sanitaria%20de%20la%20malnutricion%20hospitalaria&f=false
Len, M. (2004). La evolucin de la alimentacin hospitalaria. Ars Medica. Revista

de Humanidades 2004; 1:45-56. [citado 2013 Oct 15]. Disponible en:
http://www.fundacionpfizer.org/docs/pdf/publicaciones/humanidades/
revistaars/Revista_ARS_Medica-numero_5-junio_2004/ars_medica_
2004 _ vol01 _ num05_045_056_leon.pdf
Ortiz, P. y colb. (2007). Prevalencia de desnutricin en los servicios de

hospitalizacin de medicina. [citado 2013 Oct 15].. Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/spmi/v20n1/pdf/a04v20n1.pdf
Kyle, U. y Colb. (2006). Comparison of tools for nutritional assessment and
screening at hospital admission: A population study. Clinical Nutrition.
25:409-417.
Silva, J. (2012). Herramientas de valoracin nutricional en la prctica diaria de la

nutricin. [citado 2013 Oct 15]. Disponible en:
http://www.slideshare.net/jlpc1962/herramientas-de-valoracion-
nutricional-en-la-practica-diaria-de-la-nutricin
Ulibarri J. y Colb. (2009). Recomendaciones sobre la evaluacin del riesgo de

desnutricin en los pacientes hospitalizados. Nutr. Hosp. [revista en la
Internet]. Ago [citado 2013 Nov 2]; 24(4): 467-472. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112009
000 400011&lng=es
59
CAPITULO II
NUTRICIN ARTIFICIAL:
ENTERAL Y PARENTERAL
60
NUTRICIN ARTIFICIAL ENTERAL Y PARENTERAL
El objetivo del soporte nutricional adecuado en el paciente hospitalizado no

debe ser la ganancia de peso sino el mantenimiento del equilibrio nitrogenado y de
la sntesis proteica. El individuo sano requiere entre 0,8 y 1 g/kg/d de protenas,
pero el paciente hospitalizado, con el hipermetabolismo secundario a su
enfermedad, puede necesitar entre 1,2 y 2,5 g/kg/d, por lo que su administracin,
junto con un adecuado aporte energtico de hidratos de carbono (glucosa, 60-70%
de las kcal no proteicas) y grasas (30-40% de las kcal no proteicas) es prioritaria,
con independencia de la va utilizada.
2.1 Nutricin enteral en paciente hospitalizado.
La nutricin enteral (NE) es una tcnica de soporte nutricional que

consiste en la administracin de los requerimientos totales o parciales de
nutrientes (formula enteral) directamente al aparato digestivo (estmago,
duodeno o yeyuno) de enfermos con buen funcionamiento intestinal,
utilizando sondas naso entricas (tcnicas no invasivas) y catteres de
enterostomas en las tcnicas invasivas.
Tambin se incluye en la nutricin enteral la administracin por va

oral de dietas lquidas de composicin definida (productos comerciales), ya
sea como dieta total o como complemento de una dieta oral insuficiente.
Este tipo de nutricin tiene la ventaja de ser ms fisiolgica y un efecto

trfico local con utilizacin ms eficiente de los nutrientes, menor nmero de
complicaciones, se puede utilizar domiciliariamente (NPD) y es ms
econmica.
61
2.1.1 Bases fisiolgicas de la NE.
El intestino no nicamente un rgano de paso, sino un complejo

sistema funcional modulador del catabolismo proteico, limitador de la
implantacin y proliferacin de grmenes y modulador inmunolgico
(efecto barrera). La pared intestinal es rica en clulas del sistema
inmune, conocidas como tejido linfoide asociado a mucosa intestinal,
que segregan localmente inmunoglobulina A (IgA), fundamental en la
bacterilisis y en la prevencin de la adherencia de grmenes a la
mucosa. Por ello, la utilizacin del tracto intestinal evita la translocacin
de bacterias y endotoxinas a travs de la mucosa a los ganglios linfticos
mesentricos y a la sangre portal, hecho fundamental en el desarrollo de
sndrome sptico y del sndrome de disfuncin multiorgnica.
Por todo ello, la no utilizacin del tracto gastrointestinal en la

nutricin artificial provoca una serie de efectos secundarios tales como:
Atrofia de la mucosa intestinal

Disminucin de la actividad enzimtica de las clulas mucosas
Aumento de la translocacin bacteriana
Aumento de la absorcin de endotoxinas
Cambios en la macrobitica intestinal
Sobre crecimiento bacteriano intraluminal
Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)
Alteracin en la liberacin de hormonas gastrointestinales
Retraso en la tolerancia al inicio de la nutricin enteral
Aumento de las complicaciones spticas
Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgnico
La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de

las vellosidades intestinales que, sin embargo, se mantienen
62
estructuralmente intactas con la presencia de los mismos (efecto

trfico). Adems, determinados nutrientes poseen ventajas adicionales
por ser esenciales para el enterocito y el colonocito. As, la glutamina es
utilizada como substrato imprescindible en la multiplicacin celular
intestinal, y los cidos grasos de cadena corta, especialmente el butirato,
obtenidos de la fermentacin bacteriana de la fibra, actan como
materiales energticos en las clulas de la pared intestinal y
particularmente en los procesos metablicos del colonocito.
2.2 Frmulas para nutricin enteral.
Se consideran frmulas nutricionales para NE a los productos

constituidos por una mezcla completa y definida de macro y micronutrientes
que se administran por va digestiva como nica fuente nutricional.
2.2.1 Composicin de las frmulas para NE.
La composicin de las frmulas para NE es variada y depende si estas

son polimricas o hidrolizadas. A continuacin se presenta la
composicin de cada tipo.
63
Composicin de las frmulas nutricionales para la

nutricin enteral (NE)
Frmula Hidratos de Protenas Lpidos

Carbono
Slidos de jarabe de - Caseinato de Na - Aceite de canola
maz - Calcio y Magnesio - Aceite de girasol o
- Almidn de maz - Aislados de crtamo alto oleico
Polimricas hidrolizado protena de soja - Aceite de maz
- Maltodextrina - Protena de suero - Aceites de pescado
- Sacarosa lcteo - TCM
- Fructosa - Lacto albmina - Aceite de palma
- Azcares alcoholes - Concentrado de - Aceite de soja
Fibras solubles e protena Lctea - Lecitina de soja
insolubles
- Almidn maz - Casena - steres de cidos
hidrolizado hidrolizada grasos
Hidrolizadas - Maltodextrina - Protena de suero - Aceite de pescado
- Fructosa hidrolizada - TCM
- AAs. cristalinos - Aceite de Girasol
- Lacto albmina - Aceite de Soja
hidrolizada - Lecitina de soja
- Hidrolizado - Lpidos
protena de trigo estructurados
2.2.2 Clasificacin y seleccin de frmulas, volumen, densidad

calrica y osmolaridad
Las frmulas de NE se clasifican tomando en consideracin

diferentes criterios, tal como se indican a continuacin.
Clasificacin de frmulas nutricionales para NE
Criterios Clasificacin de la Frmulas de NE

Dietas nutricionalmente completas
Aporte completo o no de Mdulos nutricionales
nutrientes Suplementos
Polimricas
Forma en que se aporten las Oligomericas
protenas Elementales
Normoporteicas: < 18% del VCT
Porcentaje proteico Hiperproteicas: >18% del VCT
Hipocalricas o estndar: < 1 kcal/ml
Densidad calrica Isocalricas: 1 kcal/ml
Hipercalricas: > 1,5 2 kcal/ml
Hipercalrica -hiperproteica: Hipercalrica con
Densidad energtico-proteica contenido proteico = o > a 18% valor calrico
64
total
Sin fibra
Con fibra: Fermentable
Contenido y tipo de fibra No fermentable
Mezcla
Isotnicas: 350 mO sm/kg (300 mOsm/l)
Osmolalidad/Osmolaridad Moderadamente hipertnicas: 350-500mOsm/kg
mOsm/kg/mOsm/l (300-400 mOsm/l)
Hipertnicas: > 550 mOsm/kg
Uso general Dietas generales: composicin variable para
cubrir las necesidades nutricionales de la
mayora de pacientes.
Dietas especiales: frmulas diseadas para una
Uso especfico determinada patologa y acta como fuente
alimenticia, para modificar el curso evolutivo y/o
pronstico de la enfermedad.
Estndar peditrica
Uso peditrico Hipercalrica
Peptdica peditrica: hidrlisis parcial de
casena, 1Kcal/ml.
Elemental peditrica: hipograsa, normoproteica
con arginina.
El criterio de seleccin se basa en encontrar aquella frmula

enteral cuya composicin qumica cubra los requerimientos
nutricionales del paciente adecundose a la situacin clnica del
individuo. Para la seleccin de la formula nutricional en necesario
considerar algunos aspectos bsicos, como:
DATOS DEL PACIENTE
Patologa de base
Evolucin de la enfermedad
Estado nutricional
Capacidad digesto absortiva
Requerimientos nutricionales
Tipo y ubicacin del acceso enteral
Otros ingresos que reciba el paciente
Balance hidroelectroltico
65
DATOS DE LA FRMULA
Densidad de la frmula
Agua
Fibra
Fuente y cantidad de nutrientes
Cantidad de electrolitos y
Carga renal de solutos
Costo
Beneficio
La osmolaridad lmite de una frmula nutricional de NE debe ser

de 277 mOsm/L, 30 35 mOsm/100Kcal.
2.3 Indicaciones y vas de acceso de la NE.
La nutricin enteral est indicada en todos los casos en los que el

enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los
nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos. Ser necesaria en las
siguientes situaciones clnicas:
1. En el prematuro: la nutricin enteral precoz disminuye el riesgo de

enterocolitis necrotizante.
2. Si las necesidades estn muy aumentadas y el paciente no es capaz de
cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos).
3. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinmicas
(cardiopatas) o respiratorias (broncodisplasia).
4. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones orofarngeas.
5. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e
imprescindibles (aminoacidopatas) o no puede tener tiempos prolongados
de ayuno: glucogenlisis, alteraciones en la oxidacin de los cidos grasos.
6. Cuando el tracto gastrointestinal TGI no es capaz de utilizar ptimamente
los nutrientes si son administrados por va oral: diarrea grave, sndrome
de intestino corto. En estos casos es, necesario utilizar tcnicas que
condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminucin
66
de las secreciones del TGI, etc. Tambin se puede aplicar la NE en los

casos siguientes de gastroenterologa
Como tratamiento nutricional:
Malnutricin energtico proteica (MEP) o riesgo elevado de desarrollarla

/imposibilidad de cubrir los requerimientos con dieta oral:
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn)
Sndromes de malabsorcin / maldigestin
Sndrome de intestino corto (como coadyuvante a la nutricin
parenteral)
Cncer digestivo
Cirrosis heptica avanzada
Hepatitis alcohlica grave
Pre y post operatorio de ciruga digestiva
Necesidad de mantener en reposo determinados tramos del tubo digestivo:

Fstulas digestivas altas y bajas
Pancreatitis aguda grave
Como tratamiento primario de determinadas enfermedades digestivas:

Encefalopata heptica crnica
Inmunonutricin
Enfermedad de Crohn activa
La eleccin de la va de administracin de la frmula debe ser

cuidadosamente planificada y depende de la estrategia de soporte nutricional
planificado a nivel individual, esta estrategia depende del estado nutricional y
la edad del paciente adems del diagnstico de la enfermedad de base, siendo
este el factor ms importante en la valoracin. Se debe valorar la repercusin
de la sintomatologa en el balance energtico proteico y las implicaciones
67
metablicas de la enfermedad base. Cuando se decide la instauracin de una

nutricin enteral deben quedar bien determinados los objetivos de la misma.
Los avances en las tcnicas de acceso al tracto gastrointestinal y los

materiales para la administracin de NE se han desarrollado de tal forma que
han permitido ampliar las indicaciones de esta en situaciones clnicas en las
que antes no era posible y reducir sus complicaciones.
VAS NO INVASIVAS:
VIA INTRAGASTRICA. Esta va se utilizara solo cuando el vaciamiento

gstrico es normal y no hay de contraindicaciones. Las ventajas de esta
va radica en que es ms fisiolgica que la duodenal o yeyunal, la
administracin segura de diversas medicaciones, y en el caso de dietas
hipertnicas se pueden administrar en bolos.
VIA INTRAYEYUNAL. Est indicada en riesgo de aspiracin pulmonar,

reflujo gastroesofgico y hernia de hiato; en leo gstrico o retraso en su
vaciamiento; fstulas gastroesofgicas; pancreatitis severa; nuseas y
vmitos y posoperatorio inmediato.
NASOGASTRICA NASODUODENAL NASOYEYUNAL
68
Cuando se considere que la nutricin enteral va a ser de corta duracin

la eleccin es la sonda nasogstrica y si la tolerancia gstrica esta
disminuida se debe instaurar una sonda transpilrica que puede ser naso-
duodenal o naso-yeyunal
Nasogstrica Transpilrica
VIAS INVASIVAS.
Gastrostoma
Yeyunostoma
Si el programa se prev prolongado o no habindose previsto que se

prolongara ms de 46 semanas, se debe instaurar un sistema de larga
duracin es decir una gastrostoma, que es el mtodo de instauracin ms
utilizado es la gastrostoma endoscpica percutnea (GEP). La
instauracin radiolgica por puncin en la edad peditrica pudiera entraar
mayores riesgos.
69
La instauracin quirrgica de gastrostoma (tcnica de Stamm) se

realiza cuando es necesario realizar un tratamiento quirrgico del TGI:
atresia o estenosis esofgica, fundoplicatura etc. En ocasiones es necesario
utilizar kits de gastrostoma que permiten la colocacin transpilrica (Y-
PEG).
La yeyunostoma siempre es de instauracin quirrgica. Est

indicada en situaciones en que no es posible la utilizacin gstrica durante un
tiempo prolongado.
2.3.1 Dispositivos para la NE.
Entre los dispositivos utilizados en la nutricin enteral se

tienen a los siguientes:
Dispositivos no invasivos:
70
Sondas. En el momento actual se eligen las de silicona o poliuretano

ya que son de larga duracin, estas ltimas tiene un dimetro interno
mayor, a igual calibre externo. Son blandas y no se endurecen una vez
colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo.
Sonda Nasogstrica para NE
Se deben elegir muy finas para que el nio est lo ms cmodo

posible: Para ser colocadas llevan unas guas que se deben extraer
tras su colocacin. Comparadas con las sondas de polivinilo, tienen
tres inconvenientes:
Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar.
Son expulsadas con ms facilidad con los vmitos.
Son ms caras.
El calibre de las sondas se mide en French; en lactantes

pequeos se usan las de 5-6 Fr y los nios mayores de 8 Fr. Con estos
calibres las molestias son mnimas. nicamente se pueden introducir
alimentos lquidos, en las de 8 Fr se pueden introducir alimentos algo
71
viscosos cuando la administracin es en emboladas, aunque cuando

son administrados en infusin contina una viscosidad aumentada
puede obstruir el sistema.
Las sondas que deben dejarse en localizacin transpilrica

estn lastradas para facilitar su colocacin y mantenimiento.
SONDAS TRANSPILORICAS
Sondas de cloruro de polivinilo (PVC) Sondas de silicona
Sonda con gua Sonda con gua lastrada
72
Sistemas de infusin. Para infundir de manera continua el

alimento, se pueden utilizar varias tcnicas:
1. Por gravedad. La velocidad se controla por un mecanismo que

disminuye el calibre de la va al aumentar la resistencia al flujo. No es
recomendable en las NE peditricas.
2. Bombas de infusin. Aseguran un flujo constante, reducen el
volumen de la frmula retenida en el estmago reduciendo el riesgo
de aspiracin. Tienen sistemas de alarma que permiten mayor
comodidad de administracin; las ms importantes son las de fuerza-
batera y la de vaco-obstruccin. Su uso es necesario cuando la
administracin es continua. Hay varias clases de bombas, segn:
- Tipo de infusin: volumtricas (ml/h) o no volumtrica
(gotas/min.).
- Mecanismos de control: Peristlticas. Prefunden el lquido
presionando y relajando el sistema, mediante un rodillo circular o
rotor de jeringa cuyo mbolo es accionado por un motor de
velocidad variable.
Sistemas de conexin y depsito de frmula (Container)
73
Los sistemas de conexin entre la sonda y la bomba normalmente

estn diseados para ser utilizados con cada bomba. Es necesario
cambiar el sistema cada 24 horas. El depsito debe ser capaz de
contener la frmula que deba ser administrada durante la noche, o
durante un tiempo prolongado. Los circuitos cerrados disminuyen
el riesgo de contaminacin.
Botn gstrico. Es una sonda de silicona transparente que se

coloca a travs de la piel del abdomen hasta el estmago. Sirve para
alimentar al paciente, darle la medicacin y descomprimir el
estmago. Es un dispositivo diseado para mayor confort y
movilidad del paciente. Existen diferentes tamaos que se
adaptarn al paciente segn vaya creciendo.
A C B
El botn gstrico est compuesto por tres partes:

a) La porcin extragstrica, en la que se encuentran la vlvula para
hinchar el globo y el orificio en el cual se conectan las sondas de
alimentacin y medicacin con un tapn de cierre.
b) La porcin intraparietal, que es el canal que conecta la parte
externa del botn con el baln interno.
c) La porcin intragstrica, en la que se encuentra el baln y la salida
de la alimentacin.
74
2.3.2 Tcnicas no invasivas y Oostomas.
Tcnicas no invasivas.
Sondeo Transpilrico.
1. Explicar al paciente sobre el procedimiento e informarle de las
sensaciones que puede experimentar.
2. Si el nio tiene edad para comprenderlo solicitarle su
colaboracin.
3. Limpiar la boca y los conductos nasales.
4. Medir la longitud de la sonda y sealarla. Realizar dos marcas, la
primera hasta el estomago y la segunda hasta el ploro.
5. La longitud que hay que introducir hasta el estomago se calcula
midiendo la distancia entre la punta de la nariz y la oreja y entre
sta y el apndice xifoides.
6. Para calcular la longitud hasta el ploro aadiremos los cm.

necesarios hasta el ngulo costal inferior derecho. La mayor parte
de las sondas tienen marcas y distancias en cm. que facilitan estas
mediciones.
7. Con la cabeza girada hacia la derecha se introduce la sonda por la

fosa nasal hacindola avanzar de forma progresiva hasta alcanzar
la primera marca realizada y que indica la llegada al estmago. Se
comprueba inyectando 10-20 cc de aire a travs de una jeringa
75
conectada a la sonda y auscultando con el fonendoscopio, aplicado

sobre el epigastrio, la turbulencia producida por el aire a su paso
por el estmago.
8. Se aspira y deben salir los cc de aire introducido.

9. A continuacin colocar al paciente en decbito lateral derecho.
10. Se hace avanzar la sonda hasta la segunda marca inyectando 2 cc
de aire cada 2 cm. de sonda, auscultando en el hipocondrio
derecho para comprobar que la sonda est bien dirigida.
11. Una vez que la segunda marca esta a la altura de la fosa nasal, se
inyectan 10 cc de aire. Si se aspira con dificultad menos de 2 cc la
sonda debe estar bien posicionada. A la auscultacin se oir un
gorgoteo en el hipocondrio derecho.
12. Se introduce la sonda unos cm. ms para intentar dejarla en la
ltima porcin del duodeno.
13. Se retira el fiador. Para comprobar la situacin de la sonda se
aspira lquido y se hace un pH con tiras de papel tornasol. Si este
es igual o mayor a 6, se considera que est transpilrica. Si existen
dudas se har un control radiolgico.
76
14. Cuando la colocacin resulta difcil se puede administrar

metoclopramida 0.15 mg/kg/iv o eritromicina 10 mg/kg/oral para
facilitar el trnsito del estmago al duodeno.
15. Se introduce una sonda nasogstrica, generalmente por el mismo
orificio nasal que la transpilrica para permitir el vaciamiento
gstrico y la medicin de restos.
Forma de administrar la formula nutricional
Intermitente o continua; la eleccin de una u otra, es determinada

por la situacin clnica y la tolerancia digestiva de cada paciente.
La NET se debe iniciar a 0.5- 1 ml/kg/h
Se debe incrementar a 0.5-1 ml/kg/h cada 3-4 horas, siempre que los
restos gstricos sean inferiores al 25% del volumen administrado.
Seguir con ese ritmo durante las 24-48 h siguientes hasta alcanzar el
aporte calrico necesario.
Si la cantidad de restos superior al 50% del volumen infundido en 2
horas, suspender alimentacin enteral durante 2 horas.
Si la cantidad de residuos es inferior, incrementar el volumen.
No se debe variar volumen y concentracin al mismo tiempo.
Si hay signos de intolerancia a la nutricin enteral, pasar al punto
donde haya tolerado, y hacer los cambios ms lentamente.
Para pasar de enteral continua a intermitente: Dividir la cantidad
total a administrar por 4 y dar la alimentacin durante 3 horas
dejando una libre, luego subir a 2 horas de infusin y 2 horas sin; una
hora de infusin y 3 sin. O bien aumentar progresivamente las horas
entre tomas: intervalos de 2, 3 y 4 horas.
77
Si estamos pasando de alimentacin parenteral a enteral, la nutricin

parenteral no se debe suspender hasta que el nio reciba al menos el
75% de sus necesidades por va enteral.
A los nios menores de 3 aos se les administrara formula infantil. Si
hay intolerancia a las protenas de la leche, diarrea o sospecha de
dao intestinal se administrar hidrolizado de protenas. Se iniciar a
una concentracin del 13% excepto en pacientes con diarrea o
intolerancia en los que la concentracin ser menor.
A los nios mayores de 3 aos se les administrara frmulas lquidas
peditricas. El inicio es habitualmente diluido al , concentrndose
progresivamente hasta alcanzar la concentracin normal a las 48- 72
h.
Oostomas.
Material:
Frmula alimenticia.
Jeringa de alimentacin.
Contenedor para la frmula si procede.
Sistema de administracin por gravedad o nutribomba.
Nutribomba si procede.
Soporte para nutribomba.
Guantes.
Procedimiento:
Explicar el procedimiento al paciente y familia; luego comprobar que las
caractersticas de la dieta son las adecuadas:
- Temperatura ambiente.
- Dilucin y homogeneidad.
Lavarse las manos y ponerse los guantes y preparar el contenedor

con la cantidad necesaria de alimento. Conectar sistema y purgarlo,
luego colocar al paciente en posicin de Fowler durante la
administracin de la dieta; verificar la correcta colocacin de la sonda y
78
permeabilidad. Comprobar residuo gstrico antes de cada toma y cada

4-6 horas en alimentacin continua: Si el residuo es igual o > 100, parar
una hora la alimentacin y volver a comprobar si sigue siendo igual o >
100, descansar otra hora. Si al cabo de esta hora contina el estmago
lleno, parar la alimentacin y comunicar al mdico correspondiente.
Pautar forma de administracin segn indicacin. Luego iniciar

la alimentacin de forma progresiva incrementando su volumen y ritmo
segn tolerancia hasta alcanzar la dosis adecuada. Administrar la dieta
de forma lenta para facilitar tolerancia y evitar complicaciones en la
nutricin administrada por gravedad.
Lavar con agua tibia (50 ml) despus de cada toma intermitente o
tras la administracin de medicacin cada 12 horas en alimentacin
continua.
Cambiar sistemas y contenedores cada 12 horas limpindolas con

agua tibia despus de cada toma. Registrar en la hoja de cuidados de
enfermera el tipo de nutricin; el volumen a administrar y la frecuencia
y ritmo de administracin.
Registrar en la hoja de comentarios de enfermera las posibles

complicaciones e incidencias en la administracin, as como la
tolerancia y el volumen administrado. Controlar diuresis y deposiciones,
y cerrar los tapones cuando no se usen; posteriormente sacarse los
guantes y lavarse las manos. Continuamente vigilar la aparicin de
complicaciones.
En la alimentacin intestinal se utiliza siempre Nutribomba y se

recomienda: mantener la frmula alimentaria en lugar fresco y seco;
guardar en nevera los envases abiertos no ms de 24 horas; anotar en el
frasco la fecha de apertura; comprobar las fechas de caducidad.
79
2.4 Vigilancia y control de la NE.
La monitorizacin del paciente en soporte nutricional domiciliario es

clave para conseguir una adecuada recuperacin nutricional evitando las
complicaciones metablicas. Debe ser realizada en las Unidades de Nutricin
Peditrica.
La frecuencia de la monitorizacin y los parmetros monitorizados

dependen del estado clnico del paciente, as como de su enfermedad de base.
La monitorizacin, aparte de los parmetros nutricionales, debe ir dirigida a
valorar posibles complicaciones mecnicas, infecciosas, metablicas y
gastrointestinales.
Se debe valorar la ingesta oral y su aprendizaje, la ingesta

medicamentosa por si pudiera interferir con la nutricin enteral y la
adaptacin psicosocial, as como los aspectos psicosociales de los padres o
cuidadores; evolutivamente se debe valorar la necesidad de mantener o
retirar la nutricin enteral.
2.4.1 Complicaciones asociadas a la NE.
Aun cuando la NE es relativamente segura en comparacin

con la nutricin parenteral, existen algunas complicaciones entre las
que se tiene:
80
Cardiorrespiratorias:
- Taquicardia.
- -Taquipnea.
- Estertores, roncus.
- -Dificultad respiratoria.
Aspiracin pulmonar. Es la complicacin ms importante y suele

ocurrir cuando el vaciamiento gstrico est alterado. ste depende
principalmente de la cantidad y caractersticas de la dieta
administrada (dietas con una osmolaridad elevada, contenido
lipdico alto o densidad calrica elevada o que condicionan un pH
bajo) que pueden favorecer un enlentecimiento del vaciamiento
gstrico. Este riesgo puede ser disminuido con una elevacin de la
parte superior del cuerpo en un ngulo de 30 cuando el nio est en
decbito supino; en ocasiones puede ser til el uso de gastrocinticos
como la domperidona.
Complicaciones infecciosas. Las ms frecuentes son las ORL

cuando se usa sonda nasogstrica; las infecciones gastrointestinales
(GI) no son frecuentes en nuestro medio se sabe que pueden ser
secundarias a contaminacin de la frmula. Es necesario hacer un
cenamiento y la manipulacin de las frmulas y sistemas. Si fuera
posible es mejor utilizar frmulas lquidas.
Complicaciones metablicas. No suelen ocurrir si la frmula est

bien elegida, la monitorizacin es adecuada y se ha probado la
tolerancia en ambiente hospitalario.
Complicaciones mecnicas.
- Obstruccin.
- Salida accidental de la sonda.
81
En caso de sonda nasogstrica puede presentarse una

obstruccin de la misma cuando la utilizacin no es correcta
(introduccin de alimentos triturados); tambin puede ocurrir una
retirada accidental de la sonda o desplazamiento de la misma; ambas
complicaciones mecnicas son bastante frecuentes.
Complicaciones en caso de gastrostoma endoscpica

percutnea
Retraso de la cicatrizacin en la instauracin: Mantener

administracin continua de la frmula, disminuir la presin de la
cruceta en la piel periostoma y mover la cruceta.
Gastrointestinales:
- Nuseas y vmitos.
- Distensin abdominal.
- Diarrea.
- Dolor clico.
Por incorrecta colocacin.

- Perdida de contenido gstrico o intestinal.
- lesin en punto de entrada del catter.
Prdida de contenido gstrico periostoma; en este caso hay
que proteger la piel que puede sufrir una quemadura pptica. Si la
sonda es adecuada, esta situacin suele corresponder a una
situacin de alteracin intercurrente del vaciamiento gstrico
(infeccin ORL, infeccin del tracto urinario, alteraciones
metablicas en pacientes con metabolopatas, incipiente sndrome
de obstruccin intestinal distal en paciente con fibrosis qustica,
etc.); es obligado protegerla piel a la vez que se debe tratar el
problema de base.
82
Rotura accidental del baln de sujecin: condicionara una

descolocacin de la sonda que debe ser repuesta de modo inmediato,
para evitar el cierre espontneo y no deseado de la oostoma.
Infeccin local: a partir de la cicatrizacin el riesgo es mnimo.
Formacin de granuloma: en un alto porcentaje de los pacientes

se objetiva tras la cicatrizacin. Tras la remisin que suele ser
espontnea es muy poco frecuente la recidiva.
Riesgos de contaminacin de la formula nutricional puede

ocurrir en cualquier punto a travs de la produccin, preparacin,
almacenamiento y administracin de la frmula lo cual entraa riesgo en
los pacientes inmunocomprometidos o con alteraciones en la barrera del
TGI. Las frmulas lquidas son esterilizadas al final de la produccin pero
las frmulas en polvo se contaminan al final de la produccin y al ser
reconstituidas con agua y en ambiente con calor los microorganismos se
multiplican con rapidez.
Preparacin y almacenamiento: La preparacin incluye mezclar y

reconstituir frmulas con agua y llenar el container. Los puntos de riesgo
incluyen: Unidad de diettica/Biberonera y la Unidad de Cuidados del
paciente (rea de ingreso). Las frmulas preparadas en planta tienen alto
riesgo de contaminacin. Las frmulas preparadas en ambiente estril se
pueden mantener durante 24 en nevera y 4 horas en temperatura
ambiente.
Las frmulas lquidas que se introducen en el container tienen

menos riesgo de contaminacin y las mejores son las de tapn de rosca,
en este caso el tiempo de mantenimiento a temperatura ambiente es
mayor.
83
2.5 Nutricin parenteral (NP).
2.5.1 Concepto.
La nutricin parenteral es la administracin intravenosa de

una solucin de macro y micronutrientes a travs de un catter, en
forma continua o cclica.
Solo se emplea cuando la nutricin enteral est contraindicada

como en los casos de intestino no funcional, cuando no exista un
acceso vascular adecuado o cuando la expectativa de vida sea muy
limitada.
2.5.2 Tipos de nutricin parenteral (NP).
a) Nutricin Parenteral total o central-NPT: Se administran

los nutrientes directamente en la vena Cava (alto flujo) se pueden
infundir soluciones de alta osmolaridad (> 700 mOsm/L).
Para NPT por largos periodos se usan catteres colocados

quirrgicamente o por puncin. Tambin se cuenta con
dispositivos que se colocan quirrgicamente bajo la piel.
b) Nutricin Parenteral Perifrica NPP. Consiste en el

soporte nutricional parenteral por periodos cortos (hasta dos
semanas). Las soluciones pueden causar lesiones endoteliales; por
lo tanto el lmite de la NPP est dado por el pH, los componentes
custicos y la osmolaridad del preparado (< 700 mOsm/L). La
energa y las protenas provistas por la NPP estn limitadas, ya que
la dextrosa y los aminocidos contribuyen significativamente a la
osmolaridad de la solucin. Los electrolitos tambin pueden
contribuir con la osmolaridad de la emulsin.
84
2.5.3 Indicaciones de la NP.
La nutricin parenteral por los riesgos que representa, est indicado

solamente en:
Estados de malnutricin pre y post-operatorias cuando el paciente
no puede comer, leo, fstulas entricas, sndrome de
malabsorcin, enfermedad inflamatoria del intestino, disminucin
del intestino delgado, pancreatitis, etc.
Pacientes con grandes prdidas de nitrgeno, quemaduras severas
y pacientes que estn bajo tratamiento de quimioterapia y
radioterapia.
Pacientes con sepsis, trauma mltiple e insuficiencia renal.
Pacientes con ms de 5 das de ayuno o con problemas
neurolgicos con impedimento para utilizar el tubo digestivo.
Pacientes con problemas durante el embarazo (hipermesis
gravdica).
Prematuros y lactantes con impedimentos para la ingestin
adecuada de nutrientes, bajo peso. En estos pacientes el ayuno
debe ser mximo de 24-48 horas.
Los requerimientos metablicos no pueden llevarse por otra
va
Las vas gastrointestinales no son tiles por deficiencia en la
absorcin intestinal
2.5.4 Formulacin de la NP.
Para la formulacin se debe tener en cuenta:

1. Entorno a 1500 - 1700 kcal/d.
2. Realizar medicin del metabolismo basal mediante calorimetra
indirecta.
3. Administrar hasta que el paciente sea saciado.
85
4. Segn coincida una vez ajustados los requerimientos de nutrientes

esenciales y condicionantes en su patologa, respetando unos
mnimos calricos.
La formulacin debe contener:

Kcal protecas: 58.5 g protenas x 4 kcal/g = 234
Kcal no protecas: 1500 kcal totales kcal protecas= 1500
234=1266
kcal hidratos de carbono= 1266 x 0.6= 760 (190 g. hidratos de
carbono)
kcal lpidos = 1266 x 0.4 = 506 (56 g lpidos)
Volumen 2500 ml Protenas: 9
g nitrgeno Carbohidratos: 190
g. dextrosa Lpidos: 56 gr
MCT/LCT
ClNa: 60 meq ms lo suplementado 30-60 meq. en funcin del dbito
de la SNG.
Acetato potsico: 60 estndar ms 20 suplementado
Magnesio: 12
Calcio: 9
Fosfato: 20
Vial vitaminas y oligoelementos
2.5.5 Emulsin lipdica intravenosa
Las emulsiones de lpidos son isotnicas y oscilan entre 280 y

340 mOsm/litro, segn sea la concentracin de la emulsin. Todas
las emulsiones contienen agentes emulsionantes y aditivos similares.
Las emulsiones de lpidos se encuentran disponibles en

concentraciones del 10 y del 20% una emulsin al 10% contiene 1.1.
calora/ml, y una emulsin al 20% contiene 2 caloras/ml. Debido a
86
que son isotnicas, deben ser administradas por va perifrica. Estn

indicadas para prevenir o tratar la deficiencia de cidos grasos
esenciales y obtener el alto aporte calrico de las grasas. Entre las
emulsiones ms utilizadas se tienen a:
LCT: derivado del aceite de soja (Intralipid al 10%, 20% y 30%

(fosfolpido/Tg), es ms fisiolgico (parecido a los QM), mayor
cantidad de -6 y bajo en -3; cido araquidnico y derivados: PG2 y
leucotrienos 4 (PROINFLAMATORIO).
LCT/MCT (aceite de coco), al 50% (Lipofundina ). Altera menos la

respuesta antiinflamatoria e inmunolgica. MCT: Hidrlisis rpida
(sin necesidad de L-carnitina), protectores funcin heptica, son ms
cetognicos y no aportan cidos grasos esenciales
Lpidos estructurados LCT/MCT al 65% y 35% (Structolipid ),

mezclas aleatorias. Mejoran el balance nitrogenado y el perfil de
triglicridos en plasma, en comparacin con las mezclas fsicas.
Enriquecidos en cidos grasos poliinsaturados -3,

derivados del aceite de pescado). Contiene cido Eicosapentaenoico
(EPA), c. Docosahexaenoico (DHA). Disminuyen la produccin de
eicosanoides, efecto antiinflamatorio e inmunomodulador, posible
efecto protector heptico. Se tiene a: Lipoplus (50%MCT,
40%LCT, 10%ac. pescado) y SMOF lipid (30% soya -30% MCT-
25%oleico - 15%ac.pescado).
Enriquecidos en cido Oleico y -9, deriva del aceite de oliva;

Clinoleic (80 % oliva, 20 % soya). Disminuyen PG proinflamtorias
y la peroxidacin. Contenido alto en alfa-tocoferol (vitamina E):
efecto antioxidante.
87
2.6 Vas de acceso para la NP.
Las vas de acceso son las venas: yugular interna, subclavia, cubitales,
cava y femoral (por su higiene), baslica. La vena subclavia es la ms cmoda
y presenta menor riego de infecciones.
CATETER VENOSO PERIFERICO
88
CARACTERSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP

ACCESO INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS
Catteres NP de corta Fcil acceso en Elevado riesgo de
umbilicales duracin (< 7 neonato crtico en los trombosis
das) primeros das de vida Mayor nmero de
complicaciones
Va perifrica NP de corta Acceso fcil Fcil extravasacin con
duracin (EESS,EEII, flebitis e infiltracin de
NP con baja epicraneales) tejidos
osmolaridad Bajo coste No soluciones
(hasta 900 Menor riesgo de hipertnicas
mosm/l y complicaciones
concentraciones
de glucosa hasta
12,5%)
Catter venoso NP de duracin Acceso a una vena Personal de enfermera
central de corta intermedia central por experimentado para su
abordaje (< 4 semanas) venopuncin colocacin Anticiparse
perifrico perifrica a su insercin antes de
(epicutneo, Menor riesgo de la prdida de vas
drum) infeccin respecto a los perifricas por puncin
catteres venosos Se obstruyen con
clsicos facilidad
Insercin con escasas
complicaciones
Ideal en neonatos
Se colocan a pie de
cama
Catter venoso NP de duracin Catteres de 1 a 3 Su insercin en vena
central corta intermedia luces, permiten yugular interna,
Percutneo administracin subclavia o femoral
simultnea de varias aumentan los riesgos
soluciones en la colocacin y de la
Se colocan a pie de tasa de infeccin
cama
Catter venoso NP de larga Ideal para NP Insercin en quirfano
tunelizado duracin o domiciliaria Precisan heparinizacin
(tipo Hickman o permanente Menor riesgo de para su mantenimiento
Broviac) o con (ms de 4 trombosis e infeccin Elevado coste
reservorio semanas)
subcutneo
89
2.6.1 Dispositivos y mecnica de administracin de la NP
Los dispositivos ms importantes para la nutricin parenteral

son los catteres, las bombas de infusin, las bolsas para mezclas de
NP y los filtros I.V:
Catteres:
PICC Port-a-Cath
Broviac - Hickman
Catteres de corta duracin: no tunelizados, 20-30 cm, de

poliuretano, con una o varias luces. Uso hospitalario exclusivo < 30
das.
yugular interna: acceso lateral bajo
subclavia.
femoral.
Contraindicado en: Va femoral (infeccin, trombosis) y acceso alto

yugular interna (infeccin).
Catteres de media duracin: no tunelizados, utilizados en

medio hospitalario/domicilio, de 2 a 3 meses:
90
PICCs (peripherally inserted central catheteres), se insertan en

una va perifrica del brazo (baslica, braquial, ceflica), entre
50 - 60 cm de longitud, son de silicona o poliuretano.
Hohn: 20 cm de longitud, de silicona.
Catteres de larga duracin: Para NPT domiciliaria, > 3 meses.

- Tunelizados (Hickmann, Broviac, Groshong)
- Reservorios subcutneos.
Catter venoso central de poliuretano tcnica seldinger
Nombre Longitud Calibre Longitud Cable certodyn

de la gua del del
catter catter
Certofix Mono V320 50 cm 16G 20 cm S
Certofix Mono S220 Peditrico 50 cm 17G 20 cm No
Certofix Mono S110 Neonato 25 cm 22G 10 cm No
Certofix Mono V330 70 cm 16G 30 cm S
Certofix Duo V720 50 cm 13G 20.3 cm S
Certofix Duo V730 70 cm 13G 30.5 cm S
Certofix Trio V720 50 cm 13G 20.3 cm S
Certofix Trio V730 70 cm 13G 30.5 cm S
91
Bombas de infusin volumtrica, se para administran

cantidades determinadas de fluido a velocidad constante. La
utilizacin de bombas con jeringa puede ser til cuando hay
volmenes pequeos, y en neonatos.
Sistemas de infusin adecuados al tipo de bomba utilizada: se

recomienda que sean de tipo opaco para evitar la peroxidacin con la
exposicin a la luz.
Conector en Y, en los casos donde los lpidos se administran

separadamente de los dems nutrientes, pero por la misma va
venosa.
Batera de llaves, slo en casos muy especiales (sobre todo en

neonatos por la dificultad en la canalizacin de vas) se utilizar en el
caso de administrar otros frmacos por la va de la NP previa
verificacin de la compatibilidad de todas las sustancias. En este
caso, se colocarn vlvulas de intermitencia para todos los puertos de
92
las llaves para evitar la exposicin directa al exterior de la luz de la

va. En todo caso, se recomienda poner alargaderas (tipo pulpo).
Octopus
Bolsas para mezclas de NPT, son recipientes o contenedores tipo

EVA (de plstico, multicapa, con baja permeabilidad al
oxgeno).existen de diversos tipos.
Blister con una bolsa Eva de 250 ml con lnea de llenado sencilla.
Blister con una bolsa Eva de 500 ml con lnea de llenado sencilla.
Blister con una bolsa Eva de 500 ml para pediatra, con lnea de llenado
sencilla y conectores Luer lock macho/hembra.
Blister con una bolsa Eva de 500 ml con bureta de 150 ml.
Blister con una bolsa Eva de 1000 ml con lnea de llenado de tres vas.
Filtros: recomendables por retener la entrada de aire, partculas y

bacterias. Se emplean de 1,2 micras para las soluciones ternarias
93
(soluciones con lpidos) que permiten el paso de las gotas de grasa

pero no de partculas mayores o micro precipitados; o se utilizarn de
0,22 micras en las mezclas binarias (soluciones con dextrosa y
aminocidos)
La administracin de la NP requiere de un personal

especializado y conocedor tanto de la tcnica como de las
complicaciones que se puedan producir durante su ejecucin. Es
competencia de la enfermera la evaluacin diaria del paciente, el
cuidado y mantenimiento del acceso venoso, y por ltimo, asegurar la
administracin y manipulacin adecuadas de la solucin para
prevenir situaciones que supondran un riesgo importante para el
paciente. Todas las actividades relacionadas en el proceso de la NP
deben registrarse en la historia clnica del paciente.
Para administrar la nutricin parenteral, se deber tener en

cuenta el siguiente procedimiento:
1. Verificar la indicacin de inicio de la nutricin parenteral.

2. Comprobar la colocacin correcta del catter antes de
administrar la nutricin parenteral.
3. Asegurarse antes de administrar la solucin que cubra el paciente
los siguientes requisitos:
a) Identificacin correcta, nombre del paciente, Nm. de cuarto o
cama. Corroborar en la solucin que el contenido de los
94
elementos del frasco, concuerden con los especificados en la

etiqueta, y stos con los prescritos en la orden del mdico.
b) Rectificar que la solucin se encuentre a temperatura
ambiente.
c) Observar que la solucin no contenga partculas, nubosidades
y que el frasco (o bolsa) est integro
4. Rotular la solucin con el nombre del paciente, servicio o rea de
hospitalizacin, Nm. de cuarto o cama, hora de inicio y trmino
de la solucin, flujo de goteo por minuto, nombre de la enfermera
(o) que instala la NPT.
5. Explicar al paciente sobre el procedimiento y beneficios de la
administracin de la NPT.
6. Lavarse las manos.
7. Limpiar la tapa de la solucin parenteral con solucin
antisptica.
8. Insertar aspticamente a la bolsa de NP el equipo de
administracin, agregar el filtro adecuado al equipo de
administracin I.V. y colocar ste en la bomba de infusin.
9. Programar la bomba de infusin segn prescripcin.
10. En caso de no contar con bomba de infusin, se tendr que
controlar el flujo de goteo cada 30 minutos. Se debe evitar al
mximo un goteo irregular.
11. Colocarse guantes.
12. Limpiar la conexin del adaptador del catter y el tapn del
equipo de administracin I.V. con solucin antisptica.
13. Retirar el tapn del equipo e insertar en el catter.
14. Cubrir la conexin catter-equipo I.V. con gasas con solucin
antisptica.
15. Abrir la abrazadera del catter.
16. Iniciar lentamente la infusin de la NPT. Verificar que el paciente
tolere bien durante el primer da, teniendo en cuenta que la
solucin contiene dextrosa hipertnica. En ocasiones la velocidad
de infusin puede variar en las primeras horas (la velocidad lenta
95
de administracin permite que las clulas del pncreas se

adapten incrementando la produccin de insulina).
Cuidado en la administracin de la NP en neonatos:

Almacenamiento de las bolsas asegurando la correcta
refrigeracin.
Administrarla a temperatura ambiente.
Observar la posible existencia de partculas o precipitados.
Cambio del equipo de NP y de las llaves cada 24 horas.
Cambio de la bolsa de NP cada 24 horas, siempre a la misma
hora.
Cambio de la jeringa y la lnea de los lpidos cada 24 horas.
Cambio de las jeringas y lneas de las drogas administradas en
infusin continua en Y con la NP cada 24 horas.
Realizar la conexin con asepsia.
Controlar la velocidad de infusin y mantenerla uniforme
durante el tiempo prescrito.
Si se trata de una perfusin para 24 horas y finalizara antes, se
sustituir por suero glucosado al 10% hasta el inicio de la
siguiente solucin parenteral. Consultar pediatra de referencia.
Si la infusin es cclica, el catter se sellar con solucin de
heparina hasta la prxima administracin.
2.7 Elaboracin, Distribucin, almacenamiento y manejo de

productos en NP.
La elaboracin o preparacin de la mezcla de NP se realiza en las

unidades de farmacia de cada hospital, que garantizarn las condiciones de
preparacin (cabina estril con campana de flujo laminar), la estabilidad y la
compatibilidad de los componentes
96
En la preparacin de mezclas parenterales, es fundamental las

condiciones de asepsia para garantizar la esterilidad del preparado, por ello
se requiere la campana de flujo laminar, manipulacin adecuada bajo
estrictas medidas de esterilidad semejante a una sala de operaciones
(desinfeccin de materiales, ambiente y personal), y controles
microbiolgicos peridicos, tal como lo establecen las normas internacionales
de NP.
Para la preparacin de mezclas parenterales, se debe contar con

materiales bsicos como:
Polainas, gorro, mascarilla, bata estril y guantes estriles.
Componentes de la mezcla: frascos con los macronutrientes y
micronutrientes previamente desinfectados con alcohol de 70%.
Equipos de transferencia adaptados a la bolsa seleccionada.
Bolsa o contenedor de la NP, tipo EVA.
Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrlitos, vitaminas y
oligoelementos.
Bolsa exterior fotoprotectora para preservar la NP de la luz UV, para evitar
la peroxidacin, hasta finalizar su administracin.
Debe extremar las precauciones durante la preparacin para evitar las

incompatibilidades entre nutrientes; por ejemplo en una mezcla binaria, el
principal problema es la compatibilidad de calcio y fosfato. Mientras que en
las mezclas ternarias, los lpidos aaden restricciones a la preparacin de la
NPT porque las emulsiones grasas IV pueden romperse por alteraciones en el
pH, temperatura o potencial Z de la emulsin, produciendo un mayor tamao
de partcula, con posibilidad de embolismo graso pulmonar si se generan
partculas superiores a 6 micras. Por todo ello, la preparacin de mezclas
nutrientes se debe reconocer como un servicio farmacutico, que debe
desarrollarse por personal cualificado y entrenado para ello, garantizando la
esterilidad, estabilidad, compatibilidad, as como la composicin y dosis
establecida.
97
Campana de flujo laminar
Una vez preparadas, el personal de farmacia hace la

distribucin de las bolsas de NP a las unidades correspondientes.
Las frmulas para NP deben ser correctamente conservadas o

almacenadas en condiciones higinicas, protegidas de la luz hasta su
administracin y refrigeradas (a 4C) y en heladera exclusiva para
medicamentos con temperatura controlada de 2 C a 8 C, asegurando
su estabilidad fsico-qumica y pureza microbiolgica. Las soluciones
preparadas con lpidos se pueden mantener almacenadas bajo una
correcta refrigeracin hasta 72 horas.
En el domicilio, el equipo multidisciplinario debe orientar al

paciente y/o familiares sobre las condiciones de conservacin.
98
2.7.1 Normas internacionales en NP.
El Standard de prctica del Grupo de Trabajo de Nutricin de

la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria recomienda:
Estandarizar el procedimiento de solicitud de las frmulas,

incluido el empleo de rdenes pre impresos que sean de fcil
comprensin para todos los profesionales implicados y no den
lugar a errores de interpretacin. La solicitud cumple con las
caractersticas siguientes:
a) Incluye todos los componentes con el formato y orden en que
aparecen en la etiqueta del producto terminado, y en la misma
secuencia con que se deben introducir en la aplicacin
informtica.
b) Proporciona informacin del intervalo de dosificacin estndar
de todos los nutrientes y aditivos en las frmulas.
c) No se utilizan porcentajes de macro nutrientes. Todos los
componentes se expresan en cantidades totales diarias, incluido
el volumen total.
d) En caso de administrar los lpidos de forma separada, se indica
la concentracin, el volumen y la velocidad de administracin.
e) Indica la va y la duracin de la administracin.
f) Recoge los parmetros demogrficos del paciente, posibles
alergias, la indicacin de NP y la existencia de disfuncin
orgnica que aconseje el uso de una frmula especial.
g) Incluye la identificacin de la persona de contacto.
La preparacin de las bolsas de nutricin parenteral debe hacerse

en sala limpia, es decir, un ambiente con nmero de partculas
controlado de acuerdo a una clasificacin especfica, adems de la
monitorizacin de microorganismos del aire, superficies y
parmetros del personal a los efectos de no exceder los niveles
establecidos. Estas condiciones deben ser cumplidas a fin de
99
prevenir la contaminacin de las formulas extemporneas que

sern manipuladas.
Son necesarios los siguientes ambientes: rea de preparacin,

pasillo de descontaminacin del exterior, vestuarios, sala de
limpieza y desinfeccin de productos e insumos, depsitos, rea de
dispensacin y oficina del Farmacutico. Estos ambientes deben
estar revestidos con material lavable, resistente a la accin de
detergentes y desinfectantes qumicos de superficies, las esquinas
redondeadas para facilitar la limpieza y prevenir la acumulacin de
polvo y partculas. Las tubuladuras e instalaciones de agua potable
deben estar embutidas, de material adecuado y resistente para
evitar filtraciones y facilitar inspecciones peridicas.
El rea de preparacin debe contar con aire acondicionado filtrado

a travs de filtros HEPA (99,97% de eficiencia), de presin positiva
en forma de cascada, la temperatura alrededor de 20 C y una
humedad del 40 %. En todo momento se deben evitar corrientes y
movimientos que rompan la homogeneidad del aire filtrado.
Restringir el acceso a las salas a personal autorizado.
Establecer circuitos de circulacin del personal, productos para la

elaboracin, la documentacin y las mezclas finales elaboradas. El
nmero de personas en el rea de elaboracin ser el mnimo
posible.
Introducir en la Cabina de Flujo Laminar nicamente el material

necesario para la elaboracin, y evitar cartonajes innecesarios que
incrementen el nmero de partculas.
La superficie y caractersticas del vestuario deben ser compatibles

con la calidad del aire de las reas. El vestuario previo al ingreso
del rea de preparacin debe estar constituido por dos sectores, a
10
0
modo de exclusas. En uno de ellos el personal se quitar la ropa

utilizada para la circulacin dentro de la unidad y en el secundo
sector se colocar la vestimenta estril. Esta ltima vestimenta
para ingresar al rea de preparacin (ISO clase 7) deber ser
estril e incluir: escafandra, traje de una pieza que cubra por
completo la superficie corporal, botas y guantes. Toda la
vestimenta debe ser de un tejido adecuado que no libere
partculas.
Garantizar que las preparaciones de NP se realicen siguiendo las

normas y los procedimientos relativos a limpieza y desinfeccin
del rea, empleo de tcnica asptica, utilizacin de cabinas de flujo
laminar (CFL), elaboracin de unidades nutrientes (incorporacin
de aditivos y secuencia de adicin de los componentes), y
evaluacin del producto terminado. Estas normas deben revisarse
de forma peridica y mantenerse actualizadas.
- Asegurar que nicamente participar en la elaboracin de NP
personal debidamente formado, con experiencia y competencia
demostrada.
- Permitir que la limpieza de las salas la realice slo personal
debidamente formado y conforme con los protocolos
previamente establecidos. Estos protocolos incluyen
especificaciones relativas a la seleccin de los desinfectantes, la
tcnica de limpieza del mobiliario, suelo, paredes, techo y CFL,
as como la retirada de residuos.
- Disponer de un registro de limpieza de las salas.
- Actualizar las normas y los procedimientos como mnimo con
periodicidad anual.
- Disponer de un protocolo escrito sobre el orden de adicin de
los componentes de la NP, que incluye adems medidas
concretas para la prevencin de errores en la elaboracin de la
NP.
10
1
- Realizar la preparacin de cada NP segn un registro escrito

con los componentes y las cantidades a adicionar en cada uno
de ellos. Debe tenerse en cuenta que las frmulas de NP son un
buen medio de crecimiento microbiano. La emulsin lipdica es
ms proclive a la proliferacin microbiana. La NP total permite
el crecimiento ms lento de bacterias y hongos que las
infusiones lipdicas. Las mezclas ternarias son un medio de
crecimiento bacteriano (Malassezia furfur y Staphylococcus
coagulasa negativo en emulsiones lipdicas y Staphylococcus
saprophyticus y Enterobacter cloacae) mejor que las binarias
(Cndida albicans).
La temperatura de conservacin, el pH de la mezcla, el tiempo de

administracin y la osmolaridad son factores que condicionan la
proliferacin microbiana en la NP, pero los factores ms
influyentes en la prevencin de la contaminacin son los relativos
al proceso de elaboracin, incluidas las caractersticas del rea de
elaboracin y el empleo de una tcnica adecuada.
El orden de adicin de los distintos componentes a la mezcla final

es un factor muy importante a tener en cuenta para garantizar la
estabilidad de la emulsin lipdica y evitar incompatibilidades
entre los componentes. Como norma general, se recomienda:
- En el caso de realizar la elaboracin a partir de soluciones
multielectrolticas ya comercializadas, aadir a la bolsa
multicapa de 3 entradas la solucin de aminocidos (a la que
anteriormente se le ha aadido la fuente de fosfato), glucosa
(donde se ha adicionado previamente vitaminas y
oligoelementos) y la solucin poli electroltica. Por ltimo, la
emulsin lipdica, para poder observar posibles precipitados.
Recordar que el clculo de la cantidad de calcio y fosfato que se
puede aadir se debe hacer en el volumen sin lpidos. Si se
quiere aadir calcio y fosfato en cantidades superiores para el
10
2
volumen total con lpidos, el vial multielectroltico que contiene

calcio debe aadirse al final.
- En el caso de adicionar los electrolitos de forma separada,
puede realizarse de varias formas, a partir de las
recomendaciones de la Sociedad Espaola de Nutricin
Parenteral y Enteral (SENPE), donde el fosfato y el calcio se
adicionan en soluciones distintas, y el resto de electrolitos en los
frascos restantes. Tambin puede realizarse mezclando primero
las soluciones de aminocidos y glucosa. A estas mezclas se les
aaden los electrolitos y los oligoelementos, teniendo en cuenta
que el calcio se aadir al final y nunca de forma consecutiva
con el fosfato.
- El orden de aditivacin recomendado de los electrolitos, cuando
stos se aaden al final, es el siguiente:
Primero los monovalentes (sodio, potasio),
A continuacin el fosfato y el magnesio (debido a que el
magnesio forma complejos ms solubles y estables con el
fosfato, con disminucin de la concentracin del fosfato
capaz de reaccionar con el calcio, que disminuye el riesgo de
precipitado),
En ltimo lugar el calcio, lo ms alejado posible del fosfato
para evitar el fenmeno de concentracin localizado que
incrementa el riesgo de precipitado, adems de esta manera
puede aadirse con el mximo volumen posible.
Agitar suavemente tras cada adicin de cada electrolito para
garantizar una adecuada homogenizacin de stos. La
emulsin lipdica se incorpora a la mezcla de aminocidos,
glucosa, electrolitos y oligoelementos. No se debe aadir
nunca directamente a la solucin glucosada, ni a los
electrolitos, ni oligoelementos, por riesgo de
desestabilizacin, adems de esta manera se favorece la
inspeccin visual de la mezcla; sin embargo, el calcio y el
fosfato se debe calcular a partir del volumen sin lpidos.
10
3
- En ltimo lugar, se aditivan las vitaminas, para facilitar el

control visual. En todos los casos se deber:
Lavar las lneas de transferencia entre la adicin de
componentes incompatibles.
Extraer el aire remanente de la bolsa de NP.
Homogenizar la NP mediante doble inversin para evitar
fenmenos de floculacin.
Realizar una inspeccin visual durante toda la elaboracin para
detectar signos de precipitacin, partculas de gran tamao y/o
rotura de la emulsin.
Utilizar jeringas individuales para cada componente
2.7.2 Frmulas comerciales y tipos.
FORMULAS PARA NUTRICION PARENTERAL

PERIFERICA
FRMULA Isoplasmal G Periplasmal 3,5 G
aa. 3% + glucosa 5% aa. 3,5% + glucosa 5%
Volumen (ml) 1000 1000
kcal 320 340
Osmolaridad 633 mOsm/l 720 mOsm/l
Aminocidos (g) 30 35
Nitrgeno total (g) 4,8 5,6
Glucosa (g) 50 50
Sodio (mEq) 30 59
Potasio (mEq) 20 30
Zinc (mEq) 0,16 0,16
Magnesio (mEq) 3 5,2
Cloro (mEq) 30 61
Acetato (mEq) 23,3 40
H2PO4 (mmol) 5 9
Presentacin 500 1000 ml 500 1000 ml
10
4
FORMULAS PARA NUTRICION PARENTERAL

PERIFERICA
FRMULA POLITRAUM POLITRAUM SEPSIS 1 SEPSIS 2
1 2
Volumen (ml) 1850 2000 2000 2500
Kcal Totales 2353 2453 2453 2685
Osmolaridad 1365 1291 1291 1179
mOsm/l
Aminocidos (g) 113,1 113,1 113,1 121,3
% V.C.T 21,7 19,2 19,2 18,8
Nitrgeno total (g) 18,1 18,1 18,1 18,1
Glucosa (g) 250 250 250 300
% V.C.T 48 42,5 42,5 46,4
Lpidos (g) 70 100 100 100
% V.C.T 30,3 38,3 38,3 34,8
Relacin Kcal no 94 110 110 113
prot/g N
Sodio (mEq) 3,3 3,3 3,3 1,6
Cloruro(mEq) 69,5 69,5 69,5 17
H2PO4 (mmol) 5,3 7,5 7,5 7,5
Mdulo lpdico LCT50/MCT50 LCT50/MCT50 LCT50/MCT50 LCT50/MCT50
lipofundina lipofundina lipofundina lipofundina
Requiere adicin de glutamina por farmacia de hospital.
2.7.3 Seguridad y control de calidad en la elaboracin de la NPT
Para aumentar la seguridad de las mezclas, la FDA realiz una

serie de recomendaciones:
1. La concentracin final de AA debe ser > 2,5 % y la composicin

(relacin AA bsicos/ aditivos) > 1,5 ya que mejora la estabilidad.
Las soluciones de AA poseen actividad tampn, que aumenta con
la concentracin de AA. Tienen capacidad para actuar como
10
5
quelantes, formando complejos con calcio y fosfato, ejerciendo un

efecto protector estabilizando las emulsiones lipdicas.
2. Control del pH de la mezcla: Un pH < 5 favorece la estabilidad del

calcio con las sales inorgnicas de fosfatos, mientras que el pH de
mxima estabilidad de las emulsiones lipdicas es de 5-10. Al
aadir los lpidos se incrementa el pH y por tanto disminuye la
solubilidad de las sales de calcio y fosfato.
3. Orden de la mezcla: Primero el fosfato, segundo el magnesio y

tercero el calcio. Aadir el fosfato a la dextrosa (favorece la
formacin de especies cidas de fosfato y por tanto mejora la
estabilidad) y el calcio a los AA. No aadir el calcio y el fosfato de
forma secuencial. Al final aadir los nutrientes coloreados
(vitaminas) y por ltimo los opacos (emulsiones lipdicas). Este
procedimiento facilita la inspeccin visual de la fase acuosa y
reduce el riesgo de rotura de la emulsin por los cationes
divalentes. La dextrosa, por su pH cido, y los electrolitos tienen
capacidad para desestabilizar la emulsin, por lo que no se deben
aadir directamente a la emulsin lipdica.
4. Concentracin de electrolitos:
4.1 Compatibilidad calcio y fosfato: Si la concentracin de calcio
como sal de gluconato es 10 mEq/l y la concentracin de
fosfato en mmol/l 30, el riesgo de precipitacin es bajo. Los
clculos deben realizarse sobre el volumen en el cual son
adicionados y no sobre el volumen final. La probabilidad de
precipitado es mayor para el cloruro clcico que para el
gluconato o sales orgnicas de calcio. La presencia de
magnesio tiene efecto positivo cuando aumenta el pH y la
relacin molar Mg/Ca es < 2.
4.2 Estabilidad de la emulsin: Los aniones acetato y fosfato
parecen tener efecto protector por su capacidad tampn. Los
cationes tienen efecto desestabilizador. La velocidad de
agregacin se incrementa de forma lineal con el aumento de
10
6
concentracin de electrolitos. El nmero de agregacin crtica

(CAN) establece que la concentracin de electrolitos que debe
causar agregacin de la emulsin disminuye con el incremento
de la valencia. CAN = a + 64b + 729c, donde a, b, y c son la
suma de las concentraciones (mmol/l) de cationes mono, di y
trivalentes
5. Condiciones de conservacin: Protegidos de la luz (AA y vitaminas)
y en frigorfico. Los lpidos ejercen efecto protector sobre la
degradacin por la luz de las vitaminas. Cuando la temperatura
aumenta, hay disminucin en la solubilidad, el calcio est ms
disociado y de este modo est ms disponible para unirse con el
fosfato. El aumento de temperatura favorece la ruptura de la
emulsin (conservar entre 4 y 25C). No se recomienda que las
mezclas ternarias se mantengan ms de 24 horas a temperatura
ambiente.
6. Material de la bolsa: En mezclas ternarias se deben utilizar bolsas
EVA que no contienen plastificantes, ya que en las bolsas de PVC,
en NPT con lpidos, hay emigracin de plastificantes. El oxgeno
inestabiliza la mezcla por lo que se debe eliminar el oxgeno
remante de la bolsa. Las bolsas EVA son permeables al oxgeno,
por lo que en mezclas que contengan vitaminas y oligoelementos
se deben utilizar bolsas de doble capa.
7. Durante la administracin, la FDA recomienda el uso de filtros,
aunque es un tema en discusin porque se pueden bloquear. Se
debe vigilar la posible formacin de precipitado, suspendiendo la
perfusin cuando se detecten estos.
En cuanto al control de calidad de la Nutricin Parenteral, el

Farmacutico es responsable del mantenimiento de la misma hasta su
entrega al profesional encargado de la administracin al paciente.
Debe orientar y entrenar a los funcionarios que realizan el transporte.
Esto debe ser hecho en recipientes trmicos exclusivos, en condiciones
preestablecidas y supervisadas por el Farmacutico responsable de la
10
7
preparacin. La temperatura durante el transporte debe estar entre 2 y

20 C, por un tiempo mximo de 12 horas, protegindola siempre de la
intemperie y de la exposicin directa a la luz solar.
Para garantizar la calidad del producto final elaborado, es

necesario que:
a. Se efecten controles peridicos de esterilidad y de calidad de las
NP elaboradas. Puede realizarse control de partculas, peso,
volumen y componentes.
b. Previamente a la dispensacin, se debe garantizar la composicin
correcta de la mezcla elaborada.
c. Realizar controles de calidad visuales de las mezclas elaboradas
(ausencia de partculas y precipitados, integridad de la emulsin
lipdica, coloracin de la mezcla e integridad del envase).
d. Disponer de un plan de muestreo de las NP elaboradas.
e. Documentar y registrar los resultados de los controles de
esterilidad y calidad realizados.
f. Si se superan los lmites establecidos en cuanto a contaminacin
microbiolgica, revisar el procedimiento de elaboracin y adoptar
acciones correctoras.
g. Previa a la dispensacin validar con la frmula solicitada, las
hojas de preparacin y las etiquetas al inicio o al final de la
preparacin, realizar un control de los frascos y viales de todos
los componentes y aditivos, as como comprobar la identidad y el
nmero de unidades utilizadas en cada preparacin.
b) Implantar estrategias que permitan realizar la trazabilidad de los
lotes empleados en la elaboracin de la NP.
2.8 Vigilancia, seguimiento y control de la NP.
La vigilancia, seguimiento y control o Monitoreo de la nutricin

parenteral, es indispensable para prevenir las complicaciones y alcanzar el
objetivo de la NP, para ello es necesario:
10
8
Realizar el control de lquidos. Indispensable para diferenciar la ganancia

de peso por acmulo de stos.
Pesar diariamente al paciente (si est en condiciones de hacerlo).
Realizar determinacin de glucosurias y cetonurias cada 6 horas,
incluyendo glucemia capilar.
Verificar signos vitales cada cuatro horas.
Vigilar la aparicin de hiper o hipoglucemia, volumen urinario y trastornos
metablicos para su evaluacin y correccin
Vigilar los resultados de pruebas de laboratorio e informar al mdico de los
hallazgos anormales. Al inicio de la nutricin parenteral algunas pruebas
se realizan diariamente, despus suelen solicitarse los electrlitos, BUN
(nitrgeno srico) y glucemia tres veces por semana. Las pruebas
funcionales hepticas, BH, albmina, calcio, magnesio y creatinina se
realizan generalmente cada semana de acuerdo a las condiciones del
paciente.
El estudio antropomtrico se realiza generalmente cada 15 das.
El clculo de los requerimientos calricos y proteicos se realizan
diariamente.
Disminuir el flujo del goteo de la infusin cuando ya est por suspenderse,
esto puede ser durante 24 horas, o bien de 4-6 horas cuando el paciente
est recibiendo carbohidratos por va oral. Con esta medida se disminuye
el riesgo de que el paciente presente hiper insulinemia e hipoglucemia.
Es indispensable vigilar deficiencia de minerales, oligoelementos,
vitaminas y exceso de minerales.
Monitorizacin del nio con NP:
Control clnico diario del paciente:

Exploracin fsica (valoracin del estado de hidratacin del paciente y de
los pliegues cutneos, edemas, color de la piel, actividad)
Toma de constantes (FC, FR, T, TA, PVC, etc.)
Balance hdrico diario.
10
9
Antropometra: peso diario, permetro ceflico en neonatos semanal, talla

mensual.
Cuidado de la va de administracin de NP:

La va de la NP es de vital importancia tanto en el momento de su
insercin como en su mantenimiento posterior. Todo el procedimiento
debe realizarse bajo rigurosa asepsia.
Todo catter central para uso de NP debe ser previamente comprobado por
radiologa.
Utilizar una va nica para la infusin de la NP. Si es imprescindible
administrar otras drogas en Y con la NP, comprobar siempre
compatibilidades entre todos los componentes.(Anexo I)
La manipulacin para el cambio de apsito se realizar de forma estril y
entre dos personas.
El tipo de apsito y la frecuencia de cambio dependern del protocolo de
cada hospital teniendo en cuenta las caractersticas del paciente y la tasa
de infeccin. El apsito ms aconsejado es el de gasa seca y apsito
impermeable a la humedad, ligero y con las mnimas molestias para el
paciente. Se recomienda que el punto de insercin quede visible para la
valoracin ptima diaria. Cambio del apsito: en nios peditricos se
realizar 2-3 veces a la semana coincidiendo con el cambio de la bolsa de
NP. En neonatos, el cambio de apsito protocolizado supone un riesgo de
contaminacin y de retirada total o parcial del catter, pero se aconseja
cambiar cada 7 das, y cuando:
Est suelto
Si est sucio o mojado
Si el catter no es permeable y obliga a revisarlo
Cuando parte del catter exterior se haya salido accidentalmente del
apsito
Inspeccionar el punto de insercin para observar posibles signos
inflamatorios sugestivos de infeccin, lo que obligara a la retirada del
catter y cultivo del mismo.
11
0
Se deben tener en cuenta algunos estudios que demuestran que la

permanencia superior a tres semanas de un catter no permanente
aumenta considerablemente el riesgo de infeccin relacionada con el
catter, y resulta ms importante en el caso de recin nacidos pretrminos.
Al finalizar el tratamiento es preciso cultivar todo catter por el que se
haya infundido la solucin de NP.
Controles de laboratorio: dependern del estado clnico del nio. En el
inicio de la NP los controles son ms frecuentes y se espaciarn una vez se
haya alcanzado la estabilidad metablica. Se hace imprescindible el
control diario de la glucemia capilar y la densidad urinaria; el resto de
controles bioqumicos variar segn protocolo de la unidad y ser decisin
del pediatra, inicialmente se realizan controles entre 2-3 veces/semana
para pasar a controles semanales o mensuales si la NP es domiciliaria.
2.8.1 Interaccin e incompatibilidades entre frmacos y

nutrimentos.
A continuacin se presenta un cuadro resumen con las principales

interacciones.
COMPATIBILIDAD DE LA MEDICACIN E.V. CON LA NPT

UNIDAD NEONATAL DE LA CSPT. OCTUBRE 2004
ANTINFECIOSOS NPT CARDIOVASCULARES NPT SNC NPT MISCELANEA NPT
BICARBONATO
ACICLOVIR ADENOSINA ATRACURIO
SDICO
AMFOTERICINA
ADRENALINA DIAZEPAN CAFENA
B
AMIKACINA AMIODARONA FENITOINA CLORURO POTSICO
AMPICILINA DIGOXINA FENOBARBITAL DEXAMETASONA
CEFAZOLINA DOBUTAMINA FENTANILO DOXAPRAM
CEFOTAXIMA DOPAMINA MORFINA ENDOBULIN
CEFTAZIDIMA INDOMETACINA MIDAZOLAM FUROSEMIDA
CEFTRIAXONA ISOPROTERENOL VECURONIO GLUCONATO CLCICO
CLINDAMICINA NORADRENALINA HIDROCORTISONA
CLOXACILINA PROSTACICLINA INSULINA
PROSTAGLANDINA
ERITROMICINA NALOXONA
E1
FLUCONAZOL TOLAZOLINA PARACETAMOL
GANCICLOVIR RANITIDINA
GENTAMICINA SEROALBUMINA
11
1
IMIPENEM VITAMINA K
MEROPENEM
METRONIDAZOL
PIPERACILINA
RIFAMPICINA
TEICOPLANINA
TOBRAMICINA
VANCOMICINA
ZIDOVUDINA
RojoINCOMPATIBLEVerdeCOMPATIBLEAzulNO HAY DATOS

Tomado de Carme Albert, pster de la unidad neonatal del Hospital de Sabadell
2.8.2 Complicaciones asociadas a la Nutricin Parenteral

Complicaciones mecnicas por:
Puncin:
Neumotrax
Puncin arterial
Embolia gaseosa
Lesiones nerviosas del plexo braquial
El catter:
Perforacin cardiaca
Perforacin pleural o mediastnica
Trayectos aberrantes
Infeccin del catter
tromboflebitis
Complicaciones infecciosas o sepsis:

Contaminacin del sitio de insercin o del tnel subcutneo
Contaminacin del catter
Tcnica de insercin y manejo inapropiadas
Uso del catter con propsitos no solo nutricionales
Contaminacin secundaria
Foco infeccioso a distancia
Solucin de NPT contaminada
11
2
Guas contaminadas
Complicaciones metablicas: son anormalidades producidas por

la administracin excesiva o inadecuada de la frmula nutricional,
estas son:
Relacin con Problema Causas Efectos Controles

secundarios
Dextrosa Hipoglucemia Cese de la Convulsiones, Glucosurias
infusin dao cerebral y glucemias
Hiperglucemia diarias.
Liberacin Diuresis
lenta de la osmtica
insulina y deshidratacin,
respuesta riesgo de
disminuida de hemorragia
los tejidos. intracraneal
Inmadurez Hipercapnia,
enzimtica. hiperosmolarid
ad hgado graso
Velocidad de
infusin rpida.
Concentracin
elevada de
glucosa.
Protenas Ratio BUN/ Excesiva Sobrecarga Funcin
creatinina ingesta de N2 osmolar renal
elevados Falta de Aminograma
fluidos Balance
nitrogenado
Lpidos Hiperlipidemia Infusin Riesgo de Gasometras
rpida kernicterus
Hiperbilirrubi Funcin
nemia Inmadurez Disminuye heptica
heptica niveles de PO2
Cambios en la RN con SDR Triglicridos,
funcin Hidroperxido colesterol
pulmonar Exposicin a la s txicos para
luz el RN
Oxidacin de
los lpidos
Vitaminas y Excesivas Transferrina,
oligoelemento prdidas por Fe, Cu, Zn,
s diarrea, Mn
vmitos,
heridas,
secreciones
11
3
Electrolitos Hiponatremia Escasa ingesta Debilidad, -Controles

de Na HTA, oliguria, del equilibrio
FC, cido-base y
convulsiones bioqumica
Hipernatremia Prdida excesiva (Na, K, Cl,
de agua, ingesta Edema, HTA, Ca, Mg, P
inadecuada de sed,
Na convulsiones,
HIC
Hipokaliemia Ingesta escasa
de potasio
Distensin
Hiperkaliemia Escaso aporte, abdominal,
prdidas alcalosis,
trastorno ECG
Acidosis, fallo
renal Debilidad,
aportes parestesias,
arritmias
Hipocalcemia Ingesta pobre
en Ca o vit. D Tetania,
raquitismo,
convulsiones
Hipercalcemia Exceso vit. D
ingesta Fallo renal,
inadecuada de P leo paraltico,
arritmias,
calcificacin
ectpica
NP Trastornos NP prolongada Colestasis, Evitar
prolongada hepticos (>6 semanas), cirrosis sobrealimenta
inmadurez heptica, fallo cin
heptica, heptico Ratios
ausencia de adecuados d e
estmulo dextrosa,
enteral, protenas y
infecciones de lpidos
repeticin Estimulacin
-Exceso de enteral precoz
hidratos de C. NP cclica si
es posible
Complicaciones metablicas y por desuso:

Alteraciones del hepatograma
Ictericia colestatica (hgado graso):
- exceso caloras (carbohidratos)
- exceso grasas
Colecistitis alitiasica
Gastritis erosiva
11
4
Litiasis vesicular
Asimismo, las complicaciones se clasifican en funcin del

tiempo de aparicin; as se tiene por ejemplo las complicaciones a
corto plazo y a largo plazo, tal como se puede observar en la tabla
siguiente:
Complicaciones A corto plazo A largo plazo

Mecnicas Trombosis, embolismo areo, Rotura del catter
relacionadas arritmias por el inadecuado provocando embolismo
con el catter emplazamiento del catter
Obstruccin del catter por
Hemotrax, hemomediastino, incorrecta heparinizacin,
neumotrax por perforacin fallo en la perfusin o
vascular acodamiento del catter o
del sistema
Embolia gaseosa por fallo

en las conexiones
Migracin del catter.
Flebitis causada por la alta

osmolaridad
Extravasacin con
infiltracin de
tejidos adyacentes.
Relacionadas Riesgo de infeccin en Infeccin por mala tcnica
con las prematuros extremos por dficit en la cateterizacin o en su
manipulacione sistema inmunitario manipulacin
s del catter Trombosis y oclusin por ritmo
de infusin bajo, caractersticas Infeccin por falta de
del paciente, tipo de solucin o asepsia en la preparacin
material del catter (fcil en de la mezcla
catteres de poliuretano)
Infeccin por duracin del
emplazamiento del catter
y el nmero de luces
Metablicas Dficit de nutrientes Complicaciones seas,
Exceso de nutrientes Hepatobiliares,
Peroxidacin lipdica Renales
Relacionadas con errores en la Dficit de nutrientes
preparacin o en su Problemas en el desarrollo
conservacin
11
5
1. La va nutricional ms adecuada para un paciente con carcinoma gstrico, ser:

a) Intrayeyunal
b) Parenteral
c) Oral
d) Gastrostoma
2. La nutricin enteral provoca en el tracto gastrointestinal: EXCEPTO

a) Disminucin de la absorcin de endotoxinas
b) Cambios en la macrobitica intestinal
c) Sobrecrecimiento bacteriano intraluminal
d) Descenso de la inmunidad local (IgA secretora)
e) Alteracin en la liberacin de hormonas gastrointestinales
3. Las formulas hidrolizadas de NE, contiene protenas como:

1) Casena hidrolizada
2) Protena de suero hidrolizada
3) Calcio y magnesio
4) Lacto albmina hidrolizada
5) Caseinato de sodio
De las afirmaciones anteriores son falsos:
b) 1 y 2 b) 2 y 4 c) 1 y 4 d) 1, 2 y 4 e) 3 y 5
4. La NP est indicado en pacientes que presentan: EXCEPTO.

a) Fstulas entricas
b) Sndrome de malabsorcin
c) Pancreatitis
d) Grandes prdidas de nitrgeno
e) Anemia ferropenica
5. La temperatura ptima para el transporte de mezclas de NP, es:

a) 21 - 27 C.
11
6
b) 30 - 36 C
c) 2 - 20 C
d) < 2 C
Respuestas:
1. B
2. A
3. E
4. E
5. C
11
7
Canicoba, L. y Colb. Cmo seleccionar una frmula para nutricin enteral en

pacientes adultos?. Asociacin Argentina de Nutricin enteral y parenteral.
Loma, R. Nutricin enteral. Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad

Autnoma de Madrid. [citado 2013 Oct 20]. Disponible en:
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/nutricion_enteral.pdf
Gonzlez, G. (2004). Trastornos en el estado nutricional del paciente oncolgico.

BioCancer. Volumen n1 - Enero 2004 - ISSN 1697-6452.
Batanero, R. y Suarez P. (2012). Taller de nutricin parenteral. XVIII Curso de

actualizacin en nutricin clnica y diettica. Madrid. [citado 2013 Oct
15]. Disponible en: http://www.seen.es/docs/apartados/456/taller-
parental.pdf
OFIL. (2010). Gua para la implementacin de una unidad de elaboracin de

mezclas de nutricin parenteral. Espaa. [citado 2013 Oct 18].
Disponible en: http://www.ofil-internacional.org/uploads/
documentos/Guia%20%20NPT%20-%20OFIL.pdf
Jimnez, M., Albert, C. Torrealbas, J. (2012). Alimentacin Parenteral. Barcelona.

[citado 2013 Nov 15]. Disponible en: [citado 2013 Oct 15]. Disponible
en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo109/
capitulo109.htm
11
8
CAPITULO III
NUTRICIN Y ENFERMEDAD
11
9
NUTRICIN Y ENFERMEDAD
3.1 Soporte nutricional enteral en Poli-traumatizados y quemaduras

severas
La lesin traumtica supone una agresin para el organismo, que

provoca una cascada de acontecimientos neuroendocrinos y metablicos
con el objetivo de facilitar la recuperacin del paciente. Tras la agresin, se
ha descrito una fase ebb precoz o fase de shock, o periodo de
inestabilidad hemodinmica, en la cual disminuye la tasa metablica como
mecanismo de proteccin, seguido a las 24-36 horas de una fase flow, o
periodo hipermetablico, en la que aumentan los niveles de hormonas
catablicas del estrs. Estos niveles disminuyen gradualmente durante la
fase flow de adaptacin que conduce en condiciones normales, a la
recuperacin, con predominio de procesos anablicos .
La principal meta teraputica en la fase ebb es el apoyo y la

estabilizacin cardiovascular y pulmonar, mientras que en la fase flow la
nutricin artificial, ya sea con nutricin enteral o parenteral, se enmarca en
un plan teraputico global del enfermo politraumatizado, encaminado a
reducir la prdida proteica corporal que tiene lugar en la fase
hipercatablica. El reto en la actualidad consiste en la manipulacin de la
composicin de los nutrientes, con el fin de poder modificar la respuesta del
organismo a la agresin y conseguir disminuir el hipermetabolismo, el
catabolismo y la inmunosupresin.
Soporte Nutricional
No todos los pacientes politraumatizados van a requerir un soporte

nutricional artificial, ya que, en un individuo bien nutrido, las reservas
corporales son casi siempre suficientes para proporcionar nutrientes
durante periodos cortos de estrs sin que se comprometan las funciones
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0
normales, se altere la resistencia a la infeccin o se retrase la capacidad de

cicatrizacin de las heridas. Estar indicado iniciar un soporte nutricional
artificial cuando el paciente est desnutrido inicialmente o cuando se prev
que el paciente no va a poder iniciar la ingesta normal en tres das.
En todo caso, el uso de la nutricin enteral precoz (24 h) tras un

traumatismo, en los pacientes hemodinmicamente estables y con tracto
gastrointestinal funcional, es de eleccin frente a la nutricin parenteral.
Puede estar contraindicado el uso de NE en el paciente traumatizado

cuando hay una obstruccin intestinal, perforacin gastroduodenal,
hemorragia digestiva aguda grave y lesiones abdominales que obliguen a
ciruga de urgencia. El uso de mrficos y barbitricos ejerce efecto partico
sobre el tracto gastro-intestinal superior y en los traumatismos medulares
se produce un leo secundario al traumatismo. En estos casos, deber
introducirse una sonda transpilrica, naso-yeyunal o yeyunostoma o, en
ltimo caso, administrar nutricin parenteral en cuanto se ha superado la
fase de estabilizacin hemodinmica y mantenerla hasta que se pueda
reiniciar la NE.
El paciente politraumatizado puede desarrollar un fallo

multiorgnico (FOM) como consecuencia de la evolucin de las lesiones
iniciales. En este sentido se est dando cada da ms importancia al papel
que juega el intestino como origen de la sepsis y la endotoxemia. Hoy en da
disponemos de diversas estrategias para intentar mejorar la funcin del
tubo digestivo y apoyar al sistema inmunitario, con la administracin de
farmaconutrientes y/o dietas suplementadas con arginina, glutamina y
cidos grasos omega-3.
Requerimientos energticos
Como respuesta al hipermetabolismo postraumtico, se recomienda
un incremento en el aporte energtico de estos pacientes. Es difcil
determinar frmulas para individualizar los diversos grados de
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1
requerimientos nutritivos entre individuos traumatizados. Lo ideal sera

obtener los requerimientos energticos por medio de la calorimetra
indirecta. Sin embargo, en la prctica clnica habitual se suele utilizar la
ecuacin de Harris-Benedict multiplicada por un factor de correccin que
oscila en estos pacientes entre 1.2 a 1.5, dependiendo del tipo de
traumatismo, o bien proporcionar de 20-25 Kcal/Kg peso/da durante la
fase aguda y 25-30 Kcal/Kg peso/da durante la fase de recuperacin
anablica.
El TCE presenta unos requerimientos energticos ms elevados que

otros tipos de trauma severo, presumiblemente por ser el cerebro parte
integrante del sistema termorregulador y por la gran reaccin general de
inflamacin que se produce como consecuencia de la lesin en dicho rgano
con relacin a otros tejidos. En el politraumatizado, habr que valorar la
frecuente coexistencia de fracaso multiorgnico, fundamentalmente renal y
heptico, as como rabdomiolisis, que pueden variar considerablemente las
necesidades energticas globales.
Requerimientos de nutrientes
Protenas
El hipermetabolismo se traduce en balances nitrogenados negativos

que persisten durante 7-10 das tras la agresin. Esto es consecuencia de un
marcado hipercatabolismo proteico muscular con el fin de proporcionar los
aminocidos necesarios para apoyar la sntesis proteica en la herida, focos
inflamatorios e hgado, y facilitar precursores para la produccin de glucosa
en el hgado y de amonio en los riones. En esta situacin el aporte proteico
debe ser elevado (1.5 a 2 gr. de protena/kg/da), habindose propuesto el
uso de aminocidos especficos con el fin de disminuir este proceso
catablico.
12
2
En este sentido, la glutamina es una fuente energtica especfica para

el intestino y para otros tejidos con rpido crecimiento celular, como la
herida, la mdula sea y los macrfagos del tubo digestivo, convirtindose
en un aminocido esencial en las situaciones hipercatablicas. En el
momento actual, se recomienda la administracin de glutamina enteral o
parenteral al paciente traumatizado, con un nivel A de evidencia. Los
aminocidos de cadena ramificada parecen mejorar significativamente el
balance nitrogenado, por su capacidad demostrada de estimular la sntesis
proteica e inhibir su degradacin. Por ltimo, la arginina ha demostrado su
capacidad para estimular el sistema inmunitario, por lo que puede ser til
en estos pacientes.
Hidratos de Carbono
La glucosa es el substrato metablico por excelencia. La relacin de

aporte calrico de carbohidratos/lpidos aconsejada es del 60/40 o 50/50.
Dados los altos requerimientos energticos de estos pacientes se adminis-
tran entre 3-4 mg/kg/min, no debindose superar esta cifra ya que aportes
superiores se almacenan en forma de grasa y no colaboran a una mayor
reduccin del balance negativo de nitrgeno.
La glucosa es el carbohidrato ideal, pero se ha constatado que la

hiperglucemia agrava las lesiones neurolgicas en modelos experimentales
de isquemia cerebral y en el TCE, por lo que se ha preconizado el control
estricto de los niveles de glucemia en esta patologa evitando, por supuesto,
la hipoglucemia pero tambin la hiperglucemia. Por ello se recomienda que
el aporte de glucosa no sea superior al 60% de la energa no proteica en NPT
y en NE deben elegirse dietas euglucmicas para obtener controles de
glucemia inferiores a 140 mg/dl., adems de establecer, en su caso, un
protocolo estricto de administracin de insulina.
12
3
Lpidos
El aporte lipdico oscila entre 1 y 1.5 g/kg/da, no debiendo

sobrepasar el 50% del aporte calrico calculado. En NPT es conveniente la
utilizacin de mezclas MCT/LCT 50/50, aunque las investigaciones actuales
inciden en la utilidad de los cidos grasos omega-3 y en el aporte de cido
oleico. En NE, se preconiza dietas hiperproteicas o inmunomoduladoras
Micronutrientes
Adems de la administracin de los micronutrientes habituales en las

nutriciones parenterales, se acepta la indicacin de suplementar aquellos
elementos traza que son beneficiosos en trminos de reparacin de heridas
y mejora de la competencia inmune. En general, se recomienda
suplementar las nutriciones diariamente con vitaminas A y C y con Zinc.
Adems, el aporte de suplementos de Selenio se postula en estos ltimos
aos para evitar la alteracin inmune provocada por su dficit en las
nutriciones prolongadas
Hipermetabolsmo Post-quemadura
El abordaje lgico para comprender los trastornos metablicos

complejos producidos por una quemadura, es el de vincularlos a un
tratamiento nutricional. Dado por sentado, que los objetivos de la nutricin
estn estrechamente ligados a los cambios metablicos, estos intricados
hechos se simplifican, toda vez que se traten juntos. La mejor forma de
comprender los cambios, extremadamente complejos, es el desgloce en
conceptos fundamentales de los problemas metablicos y del apoyo
nutricional y sobre esta base, iniciar el tratamiento a la respuesta
hipermatablica del trauma trmico.
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4
Existen dos anormalidades metablicas producidas por cualquier

quemadura:
Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energticas

por parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura y por
la respuesta corporal a los traumas en general. Esta demanda
energtica tenaz, es comparable a trotar continuamente en una correa de
ejercicios, por espacio de semanas o meses (Sndrome de Forrest Gump;
en referencia a la pelcula del mismo nombre, no es un sndrome mdico,
pero si una excelente analoga al consumo energtico de estos pacientes).
La velocidad del trote aumenta segn la extensin de las quemaduras y
de otros factores estresantes, tales como: infeccin, sepsis, dolor,
trastornos emocionales y retardo en el cierre de la herida. El objetivo
nutricional est dirigido a calcular y definir el tipo de necesidades
energticas en cada etapa de la evolucin del paciente y administrar, en
cantidades y mezclas apropiadas, los nutrientes a fin de satisfacer tales
requerimientos calricos.
Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es

una rpida y persistente degradacin de protenas corporales. Como las
protenas son partes fundamentales de la maquinaria metablica y de las
estructuras corporales, con mayor prominencia las protenas musculares;
las prdidas de protenas deterioran al organismo en estas dos vertientes
en muy corto tiempo. El objetivo nutricional es aportar el ingreso de
protenas y nutrientes para lograr equilibrar este aumento de demanda y
favorecer sntesis tisular.
La respuesta hipermetablica al trauma trmico es mayor que la de

cualquier otro tipo de trauma o infeccin. Una quemadura mayor, produce
una disrupcin compleja de la homeostasis hormonal, que induce a un
aumento de la tasa metablica en reposo y consumo de oxigeno con
aumento tambin, de prdida de nitrgeno, liplisis, flujo de glucosa y
prdida de masa corporal. La tasa metablica normal de 35 a 40 Kcal x m x
12
5
hora en un adulto, se eleva a un 50% en quemaduras de 25% de SCQ y se

duplica hasta 110% en quemaduras mayores de 40% de SCQ.
La temperatura central se eleva en 1C a 2C debido a

reprogramacin del centro termosttico hipotalmico (temperaturas hasta
38.5C se consideran no infecciosas en pacientes quemados
hipermetablicos). Este estrs postquemadura, se asocia a la degradacin
severa de grasas y msculo esqueltico, retardo del crecimiento en nios,
compromiso inmunolgico, cardiomegalia, lipodistrofa heptica, pobre
cicatrizacin y prolonga la convalecencia.
Los mediadores primarios de la respuesta hipermetablica

posquemadura incluyen catecolaminas, glucgeno y corticoesteroides. Las
Interleukinas 14, factor tumoral necrotizante, prostaglandinas y
leucotrienos, tambin estn implicados. La deficiencia insulnica post-
quemadura y el aumento de la resistencia a la insulina, resultan en una
curva diabtica de tolerancia a la glucosa. Los niveles sricos de hormona de
crecimiento y de la IGF-1 (factor insulinoideo de crecimiento, insuline-like
growth factor-1) estn marcadamente reducidos en pacientes con
quemaduras graves.
El recurso principal para proveer intermediarios de carbohidratos se

logra a travs del catabolismo proteico por conversin de protenas en
molculas de 3- carbonos, especialmente a partir de la alanina y glutamina.
La gluconeognesis heptica y la ureognesis estn elevadas. Las prdidas
de nitrgeno urinario son de 25-30 gramos x m2 SCQ por da. La
desnaturalizacin elevada y sostenida de protenas viscerales y musculares,
gradualmente agotan los depsitos de protenas. El aumento de los
metabolitos grasos llevan a infiltracin grasa del hgado.
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6
Soporte Nutricional
La extensin de la quemadura altera de forma proporcional el

consumo de oxgeno, prdida de nitrgeno urinario, lipolisis y prdida de
peso. En pacientes con 40% de SCQ, la prdida de peso no graso es de 25%
de su peso a la admisin en las primeras 3 semanas, en ausencia de apoyo
nutricional suficiente. La desnutricin es una condicin premrbida en ste
escenario. El fenmeno de cicatrizacin, inmuno-competencia y el
transporte activo de la membrana celular estn significativamente
reducidos. Los requerimientos calricos en pacientes quemados se han
calculado basados en anlisis de progresin lineal versus prdida de peso.
La frmula nutricional de Curreri, es la ms popular en la actualidad para
estimar las necesidades calricas del paciente quemado. Esta frmula prev
la administracin de 25 Kcal x kg x da + 40 Kcal x % SCQ x da en los
adultos. Para nios, las frmulas basadas en superficie corporal por m
(SCT m) en vez de basadas en peso, son ms apropiadas. En los nios se
utiliza la frmula de Galveston; 1,800 Kcal x m SCT de mantenimiento +
1,500 Kcal x m de SCQ por da.
La composicin del suplemento nutricional es tambin importante, la

reposicin de caloras debe disearse de tal forma que estas vengan
mayoritariamente de carbohidratos y grasas y no exclusivamente de
protenas. Por lo menos el 50% de las caloras calculadas deben suplirse
como glucosa y el 50% restante como lpidos. En general, el aporte proteico
debe lograr una tasa de 100:1, con respecto al nitrgeno (razn calora:
nitrgeno), lo cual resulta en una mejor funcin inmune que la tasa 150:1,
como ha sido demostrado en investigaciones recientes. Para balancear la
dieta diaria, es necesaria la adicin de vitamina C, vitamina A, vitamina E,
Zinc, Hierro, Folatos y minerales trazas esenciales.
En el paciente quemado, la administracin de nutrientes se logra

mejor por alimentacin enteral. Se recomienda iniciar la nutricin
precozmente: a las 6 horas posquemadura, ya sea por sonda nutricional
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7
nasoduodenal o nasogstrica. A pesar de la hipomotilidad gstrica, el leo

intestinal postquemadura es raro. La nutricin enteral precoz protege la
mucosa intestinal, mantiene el aporte calrico en el periodo de reanimacin,
reduce el grado de respuesta hipermetablica al estrs y evita el fenmeno
de translocacin bacteriana.
El volumen gstrico residual se aspira cada hora, se mide y luego se

retorna al estmago. Residuos de ms de 200 ml. En una hora obligan a
reducir el ritmo de infusin de frmulas enterales. El ritmo de infusin se
incrementa en forma gradual a la vez que se reduce concomitantemente el
aporte de infusiones i.v. para mantener balance de ingresos/egresos a una
cadencia constante. A las 48 horas, de iniciar la infusin enteral, todos los
requerimientos lquidos del paciente se administran por esta va, y solo se
usa la va endovenosa til, para mantener va permeable con fines de
medicacin endovenosa.
La complicacin ms frecuente de la alimentacin enteral es la

diarrea. La diarrea puede deberse, en parte, al contenido elevado de grasas
en el preparado de nutricin enteral. La diarrea se reduce agregando
agentes fibrosos a la frmula. La diarrea usualmente se agrava con el uso de
anticidos, antagonistas H2 y antibiticos. La alimentacin continua por
bolos pequeos en el estmago puede bastar para elevar el pH gstrico y
12
8
reducir el riesgo de lcera de estrs. El volumen residual gstrico debe

monitorizarse cuidadosamente para reducir el riesgo de bronco-aspiracin.
La constipacin puede ser un problema si se desarrolla durante la
alimentacin enteral de alto volumen, as que un rgimen apropiado de
vigilancia de la motilidad intestinal debe ser rutinariamente monitorizado.
La nutricin parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados.

A pesar de que, por esta va puede administrarse ms caloras, la nutricin
parenteral en estos pacientes resulta en mayor compromiso inmunolgico y
riesgo frecuente de insuficiencia heptica por hiperlpidemias, en un
paciente por dems, con estrs cardiovascular e hipermetablico mximos.
Est comprobado que con la nutricin parenteral en pacientes quemados,
aumenta el riesgo de mortalidad.
La nutricin enteral es la va de eleccin para nutrir el quemado

incluso durante el periodo transoperatorio, si la sonda est en duodeno. La
nutricin mixta (enteral-parenteral) debe considerarse en presencia de leo
intestinal franco, pacientes con desnutricin previa a la quemadura o si se
presenta prdida progresiva de masa corporal a pesar de la administracin
calrica adecuada por va enteral.
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9
GRAN QUEMADO (SCQ > 20%)
Tubo Digestivo funcionante

Si No
Nutricin Enteral por Nutricin Parenteral

Sonda Nasoentrica Total
Riesgo de Aspiracin Mejora de la

Si Funcin digestiva
Si No
No
Nutricin Enteral por Nutricion Enteral por

Sonda nasoyeyunal Sonda nasogstrica
Continuar con NPT
Valorar Nutricin Parenteral
Complementaria Si
no se consigue
Aportar > 50% de las
Necesidades nutricionales
Con Nutricin Enteral
Si se requiere de hiperalimentacin parenteral (TPN), entonces,

deben redoblarse las tcnicas aspticas y cambiar el catter central y su
localizacin cada 3 das en vez de 5 das. El paciente debe retornar a la
nutricin enteral tan pronto como sea posible, sino, su pronstico
empeorar en proporcin con los das en TPN. Debe suplementarse insulina
diaria en orden de 1UI x Kg x da. El potasio srico, glucosa srica y urinaria
y la funcin heptica debe monitorizarse diariamente.
Requerimiento energtico
En pacientes quemados no se debe sobrepasar el 200% del gasto

basal, pues el exceso de energa puede producir aumento de grasa
subcutnea, esteatosis heptica, hiperglucemia, sobre carga de fluidos, no
preserva el msculo y aumenta las complicaciones y mortalidad.
13
0
Sin embargo, el requerimiento de protenas se incrementa para

permitir la reparacin tisular, produccin de protenas de fase aguda,
inmunidad celular, gluconeognesis y reponer la perdida de piel. Segn
Burke, en adultos el requerimiento de protenas es de 2,5 g/Kg peso/da y
en nios es de 3 - 5 g/Kgpeso/da.
3.2 Soporte nutricional parenteral en: Fstula entero cutnea y

pancreatitis grave
La fistula entero cutnea (FEC) se define como a salida de

lquido intestinal a travs de un trayecto granulomatoso sin paredes
propias que pueden abrirse a la piel o a una herida dehiscente, o por la
perforacin o abertura de una asa expuesta en la herida quirrgica abierta.
Soporte nutricional
La seleccin del mtodo de nutricin depender del tipo de fstula,

estado nutricional previo, requerimientos y posibilidades del medio donde
se trabaja.
Las fstulas colnicas de bajo gasto (lo usual) se manejan con dietas
de mnimo residuo. Cuando su gasto tiende a ser alto es preferible la
utilizacin de dietas elementales (Vivonex, Flexical) que adems de
proporcionar un mnimo residuo se absorben en segmentos cortos de
intestino delgado funcional, proporcionando en un tiempo prudencial las
suficientes caloras y nutrientes. Al iniciarlas debe tenerse mucho cuidado
con las diluciones para evitar fenmenos osmticos indeseables. Se pueden
administrar por va oral a condicin de que se hagan en soluciones fras y
13
1
con saborizantes; o mejor a travs de sondas nasogstricas o nasoentricas

de pequeo calibre con perfusin contina en las 24 horas
Las fstulas de gasto alto se manejan de preferencia con

hiperalimentacin endovenosa, utilizando glucosa hipertnica como fuente
calrica y aminocidos cristalinos como fuente de nitrgeno (Travasol,
Freamine). Cuando las condiciones individuales lo permiten puede
utilizarse una combinacin de hiperalimentacin enteral y endovenosa con
distribucin del aporte energtico y de nutrientes para abaratar su costo.
En las fstulas de intestino delgado y pancreticas podra ser

necesario utilizar dietas oligomricas o peptdicas, aunque tambin se
pueden aadir enzimas pancreticas a la dieta polimrica. En cualquier
caso, si con la NE aumenta el dbito de la fstula, y si este dbito no puede
ser reducido con modificaciones en la dieta o aadiendo enzimas
pancreticas, hay que considerar la NP como principal fuente de soporte
nutricional.
La pancreatitis aguda (PA) se define como un proceso

inflamatorio agudo del pncreas que puede afectar tejidos peripancreticos
y rganos lejanos. Puede ser leve o grave, lo que condiciona el pronstico y
el tratamiento. En el 75-85% de los casos la PA es leve, con una mortalidad
inferior al 1%, que se incrementa hasta el 30-40% en los casos ms graves.
Los criterios que definen pancreatitis aguda grave (PAG), de acuerdo con la
Clasificacin de Atlanta, son la existencia de fracaso orgnico y/o
complicaciones locales (necrosis mayor del 30% o ms de 3 cm, absceso o
pseudoquiste), junto con la presencia de signos pronsticos desfavorables
como son la existencia de tres o ms criterios de Ranson y/o un APACHE II
igual o mayor de 8 en cualquier momento evolutivo. Se consideran criterios
adicionales de PAG, entre otros, una protena C reactiva (PCR) mayor de
150 mg /dl durante las primeras 48 horas y/o un TAC con afectacin
13
2
pancretica grado D o E en la escala de Balthazar y/o una necrosis mayor

del 30% y/o un ndice de gravedad mayor de 5.
En la pancreatitis aguda leve (PAL), caracterizada por la ausencia de

los criterios mencionados anteriormente, o en un brote agudo de una
pancreatitis crnica, en donde no existe, o es mnima, la repercusin
sistmica y no hay complicaciones locales, el pronstico es bueno. La
enfermedad tiene poco impacto sobre el estado nutricional y el metabolismo
de los sustratos. En general no se requieren medidas nutricionales
agresivas, pudindose reiniciar la ingesta oral entre el 3 y 5 da sin
complicaciones.
En la PAG existe un Sndrome de Repuesta Inflamatoria Sistmica

(SRIS) con necrosis pancretica y fallo multisistmico, que conduce a un
estado hipermetablico e hiperdinmico con estrs catablico y deficiencia
de nutrientes. Esto conlleva consecuencias negativas para el paciente, sobre
todo, si existe un estado de malnutricin previo (alcoholismo, etc.).
Actualmente se considera el tratamiento nutricional como uno de los pilares
fundamentales del tratamiento de la PAG. Tradicionalmente, el reposo
intestinal, con o sin nutricin parenteral (NP) asociada, se ha considerado
el tratamiento estndar en la PAG con el doble objetivo de disminuir el
efecto estimulante de los nutrientes sobre la glndula pancretica y de
mejorar el estado nutricional. Estudios recientes sugieren lo contrario, e
indican que la nutricin enteral (NE) precoz presenta efectos ms favorables
sobre el curso de la enfermedad, reduciendo las complicaciones, atenuando
el estrs oxidativo, promoviendo una recuperacin y una resolucin ms
rpida de la PAG.
Cambios metablicos y efecto de los nutrientes
En la pancreatitis aguda existen una serie de cambios metablicos

especficos e inespecficos, mediados por una variedad de citoquinas
13
3
proinflamatorias y el dolor, que se traducen, en la mayora de los pacientes

con PAG y necrosis, en un estado hipermetablico (80% de los pacientes en
caso de sepsis) caracterizado por un aumento del gasto energtico en
reposo, de la gluconeognesis endgena y del catabolismo proteico con un
balance nitrogenado negativo (hasta 20- 30 g/da), dato que se ha
considerado un factor de mal pronstico relacionado con la mortalidad
(Tabla 5-8). Todos estos factores aumentan considerablemente los requeri-
mientos energticos. Adems, en la gnesis de la malnutricin calrico-
proteica, puede contribuir, en mayor o menor medida, la disminucin de la
ingesta por la sintomatologa clnica (nauseas, vmitos), un cierto estado de
maldigestin de nutrientes y de la utilizacin de los sustratos energticos
por alteraciones del metabolismo, la prdida de protenas al peritoneo y
retroperitoneo por el proceso de inflamacin pancretico y el reposo
digestivo tradicional utilizado en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Se
ha observado que pacientes sanos con pancreatitis grave desarrollan
malnutricin severa si se mantienen ms de 5 das en ayuno sin soporte
nutricional.
El estado hiperdinmico que aparece en la PAG es inespecfico, y se

caracteriza por un aumento del gasto cardiaco, una disminucin de las
resistencias perifricas y un aumento de la extraccin de oxgeno a nivel
perifrico (20-30% de los pacientes).
El metabolismo de la glucosa viene determinado por el incremento de

las demandas energticas. La administracin exgena de glucosa puede
contrarrestar o disminuir la gluconeognesis endgena que se produce a
partir de las protenas, disminuyendo de esta manera el catabolismo
proteico. Hay que tener en cuenta que la capacidad mxima de oxidacin de
la glucosa es de 5 mg/kg/min, y que en la PAG puede aparecer
hiperglucemia, por alteracin de la secrecin de insulina, por alteracin de
la capacidad oxidativa o por insulino resistencia, y que la hiperglucemia se
relaciona con complicaciones infecciosas y metablicas y mayor
morbimortalidad. La glucosa, administrada parenteralmente, no supone un
13
4
estmulo para la secrecin exocrina pancretica y es mnima cuando se

administra enteralmente.
El balance nitrogenado es negativo como consecuencia del

catabolismo proteico, con un incremento de la produccin de urea y de la
excrecin de nitrgeno. Existe una disminucin de la sntesis de protenas a
nivel del msculo, habindose sugerido que la deficiencia de ciertos
aminocidos (AA) podra aumentar la inflamacin pancretica. La
administracin intravenosa de hidrolizados de protenas no estimula la
secrecin pancretica y si lo hacen los AA, indirectamente, por la
estimulacin de la secrecin gstrica. La perfusin duodenal o gstrica de
protenas es un potente estimulador del pncreas, en menor proporcin con
dietas elementales, y nula o mnima cuando son administrados a nivel de
yeyuno, si bien todos estos efectos parecen tener poca trascendencia clnica.
La hipertrigliceridemia, y con menos frecuencia, el aumento de

colesterol y los cidos grasos libres, se han observado en episodios de
pancreatitis aguda, siendo su mecanismo poco conocido. Las alteraciones de
la oxidacin y del aclaramiento de los lpidos pueden tener un papel junto
con una posible alteracin previa del metabolismo de los lpidos. Tampoco
existe un mecanismo claramente conocido que explique por qu la
hipertrigliceridemia (cifras mayores de 1000 mg/dl) puede ser una causa
desencadenante de pancreatitis aguda. La administracin intravenosa de
lpidos no parece aumentar la secrecin pancretica y es mnima tras la
perfusin en yeyuno, aunque es un potente estmulo cuando los
administramos en duodeno (menor con cidos grasos de cadena media). La
administracin de lpidos no se considera una contraindicacin en la
pancreatitis aguda, es ms, su ausencia en las formulas nutricionales ms de
dos semanas pude conducir a un dficit grave de cidos grasos esenciales.
En casos de hipertrigliceridemia se aconseja evitar su administracin

hasta que los triglicridos estn por debajo de 400 mg/dl.
13
5
Entre las alteraciones de las vitaminas, minerales y oligoelementos, la

hipocalcemia es la ms comn, se relaciona con la gravedad de la
pancreatitis y tiene un origen multifactorial. En los pacientes alcohlicos
destacan las deficiencias de zinc, magnesio, tiamina y cido flico.
Teraputica nutricional
La gravedad de la PA marca el inicio y la intensidad del tratamiento

nutricional. Es fundamental mantener un adecuado equilibrio nutricional y
evitar la desnutricin, ya sea por medio de nutricin enteral, parenteral o
mixta. En general, los pacientes con pancreatitis aguda leve o moderada no
necesitan ningn soporte nutricional, pudiendo reiniciar la ingesta entre el
3 y el 5 da (ms del 80% de los pacientes). Si la pancreatitis aguda es lo
suficientemente grave, valorada segn los criterios pronsticos, para
retrasar o imposibilitar la ingesta oral normal de nutrientes, se considera en
la actualidad que la nutricin artificial enteral, con admi nistracin pre o
postpilrica, en duodeno o yeyuno, con o sin sonda, es bien tolerada y que
debera indicarse e instaurarse precozmente, ya que se ha demostrado que
con esta medida se consigue una disminucin de la severidad global de la
enfermedad. La nutricin parenteral estara indicada cuando no se consigan
los requerimientos calricos necesarios con la nutricin enteral o cuando
exista intolerancia o contraindicacin para la misma.
En pacientes con enfermedades graves diferentes a la pancreatitis

aguda, se ha observado que la nutricin enteral, al compararla con la
nutricin parenteral, previene la translocacin bacteriana intestinal por
mantenimiento de la integridad y la funcin de la mucosa intestinal, atena
el estrs oxidativo y disminuye las complicaciones infecciosas. La nutricin
enteral disminuira la produccin de citoquinas esplcnicas y modulara la
respuesta inflamatoria, reduciendo el catabolismo y preservando las
protenas. En dos meta-anlisis recientes, en donde se compara el papel de
la nutricin enteral frente a la nutricin parenteral en la pancreatitis aguda,
13
6
se concluye que la nutricin enteral tiene un efecto beneficioso y que

debera ser la principal ruta de soporte nutricional en los pacientes con
pancreatitis aguda grave.
En los pacientes tratados con nutricin enteral se observa un curso

evolutivo ms favorable con una disminucin de la estancia hospitalaria, un
menor nmero de complicaciones infecciosas y probablemente sistmicas,
incluyendo fallo multiorgnico, y una reducida tasa de intervenciones
quirrgicas. Existe una recuperacin ms rpida del SRIS, medida por la
capacidad total antioxidante y la PCR, y una transicin ms precoz a la dieta
oral. Aunque existe una tendencia a observar una disminucin de la
mortalidad, esta no alcanza diferencias significativas. Por otro lado, el coste
de la nutricin enteral es 2-7 veces menor que el de la nutricin parenteral.
No existen contraindicaciones especficas para la nutricin enteral en

la PAG. Se puede utilizar, si no existe intolerancia, en casos de PAG grave
con fstulas, abscesos y pseudoquistes. No es una contraindicacin el
aumento de la amilasa o la lipasa durante la NE. En situaciones en donde
existe una situacin clnica de obstruccin de salida gstrica o una gran
distensin gstrica, puede ser til la colocacin de una sonda de doble luz
con aspiracin gstrica y alimentacin yeyunal.
La nutricin parenteral est indicada cuando existe intolerancia a la

nutricin enteral. El uso de la nutricin enteral puede estar limitado por la
presencia de un leo grave, vmitos de repeticin o dolor abdominal intenso
y prolongado y contraindicado en caso de obstruccin intestinal o
perforacin. En estas situaciones que, en general, traducen un proceso
inflamatorio grave del pncreas con extensa necrosis o con complicaciones,
la nutricin enteral puede no ser tolerada o ser insuficiente para cubrir las
necesidades calricas totales del paciente. En estos casos se recomienda la
nutricin parenteral total o combinada con NE, aunque no se debe
comenzar la NP antes del 3 da de estancia hospitalaria, pasado el pico
13
7
inflamatorio, para disminuir las complicaciones relacionadas con la

administracin de NPT precoz (metablicas e infecciosas) que se han visto
en la PAG. Es importante prevenir la hiperglucemia con perfusin de
insulina y un aporte adecuado de nutrientes que incluya glutamina y
considerar el cambio a NE en cuanto la situacin clnica lo permita.
Requerimientos nutricionales
En la PAG, la ecuacin de Harris-Benedict no es el mtodo ideal para

el clculo de las necesidades calricas, siendo la calorimetra indirecta el
patrn oro, sobre todo en pacientes spticos o con fallo multiorgnico. Si
no disponemos de esta tcnica, la ingesta calrica basada en la ecuacin de
Harris- Benedict, que debe ser multiplicada por un factor de correccin de
1.3-1.5 (en general, un 30% ms del gasto energtico en reposo), debera
oscilar entre las 25-30 kcal/kg peso/da. En las fases iniciales, aunque exista
un estado hipermetablico, se recomienda una dieta relativamente
hipocalrica con 20-25 kcal/kg peso/da, aumentando los requerimientos
progresivamente, evitando en todo momento la sobrealimentacin.
Se recomienda un aporte proteico de 1.2-1.5 g/kg peso/da, que suele

ser suficiente para mantener un balance nitrogenado positivo, pudiendo ser
necesaria cierta restriccin si existe insuficiencia renal, aunque con las
nuevas terapias de hemodialfiltracin continua no solo no es necesaria sino
que se recomienda un cierto aumento para compensar las prdidas
proteicas del propio proceso dialtico. Se recomienda la monitorizacin
urinaria de las prdidas para ajustar los requerimientos.
Los hidratos de carbono constituyen una fuente segura y efectiva de

energa. Deben aportar entre un 40% y un 60% de las caloras totales. Se
recomiendan 3-5 g/kg peso/da manteniendo unos niveles de glucemia en
sangre inferiores a 140-150 mg/dl, administrando toda la insulina que
precise.
13
8
Los lpidos no deben ser evitados en una pancreatitis aguda, excepto

si son la propia causa desencadenante con niveles de triglicridos en sangre
superiores a 400 mg /dl. Es una fuente importante de caloras y su aporte
debe suponer entre un 20% y 30% de las caloras totales, aproximadamente
1.5-2 gr/Kg peso/da, manteniendo unos niveles de triglicridos, en general,
por debajo de 215 mg/dl (nivel de seguridad) y no debiendo exceder de 400
mg/dl. Es una fuente alternativa de caloras, especialmente cuando existe
hiperglucemia para disminuir el aporte hidrocarbonato.
Se debe administrar calcio cuando sus niveles estn disminuidos en

su forma inica o despus de corregir el calcio total segn los valores de
albmina. Es necesario administrar suplementos de vitaminas y minera les,
sobre todo magnesio, zinc, tiamina y cido flico en alcohlicos. Es
controvertido si la suplementacin (oral, enteral o parenteral) con
antioxidantes (selenio, vitamina A, etc.) pueden alterar favorablemente el
curso clnico en la PAG (dolor o inflamacin).
Tratamiento nutricional en pancreatitis aguda leve

No existe evidencia de que el soporte nutricional (enteral o
parenteral) tenga un beneficio en pacientes con pancreatitis leve o
moderada. La mayora de los pacientes pueden consumir una dieta normal a
los 4-7 das. Las guas de recomendacin ms recientes recomiendan ayuno
en los 2-3 primeros das, segn la evolucin clnica, con analgsicos y
reposicin hidroelectroltica, aunque es controvertido en el caso de
presentar ya de entrada una desnutricin calrico-proteica importante. Si el
dolor es controlado, existe una disminucin de los enzimas pancreticos,
desaparece el leo y no hay complicaciones se recomienda la reintroduccin
gradual de los alimentos con una dieta rica en carbohidratos y moderada en
protenas y grasas.
Tratamiento nutricional en la pancreatitis aguda grave
13
9
En los pacientes con pancreatitis aguda grave se recomienda, como se

ha comentado previamente, el soporte nutricional precoz con nutricin
enteral, administrada preferentemente con sonda transpilrica en yeyuno,
polimrica o elemental, segn la tolerancia del paciente. Si la alimentacin
enteral es insuficiente para cubrir las necesidades calricos o existe
intolerancia o contraindicacin, se recomienda nutricin parenteral sola o
combinada con nutricin enteral. Si el paciente est estable, han
desaparecido los sntomas de obstruccin de salida gstrica, se ha resuelto
el leo, ha disminuido el dolor y los enzimas pancreticos, se puede iniciar la
ingesta oral de manera gradual con una dieta rica en carbohidratos y pobre
en grasas y protenas de manera similar a lo comentado para la pancreatitis
leve.
3.3 Soporte nutricional en las alteraciones respiratorias,

insuficiencia renal y patologas hepticas
El estado nutricional de los pacientes con enfermedad

respiratoria aguda o crnica es de gran importancia. Existen amplias
interacciones de la nutricin con el Sistema Respiratorio que deben ser
conocidas cuando se pretende administrar soporte nutricional a un paciente
con falla respiratoria. Por un lado, la desnutricin produce profundas
14
0
alteraciones en el sistema respiratorio; tambin, las enfermedades

respiratorias crnicas conducen al individuo hacia la desnutricin, y la
administracin de macro y micronutrientes produce efectos marcados en el
patrn ventilatorio y en la oxigenacin
Soporte nutricional en pacientes con insuficiencia nutricional
Los objetivos del soporte nutricional son:

Administrar los requerimientos energticos de forma individualizada.
Prevenir el desgaste muscular.
Mejorar el funcionamiento de los msculos respiratorios evitando
sobrecarga de CO2 e intubacin prolongada.
Para evitar sobrealimentacin se evita calcular con la ecuacin de Harris-
Benedict, sin sobrepasar los 30 kcal/kg/da con base en peso ideal,
aumentando con factores de estrs y actividad.
La nutricin enteral no debe darse en una sola aplicacin, para evitar
efectos adversos de altas cargas calricas.
Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica deben ser alimentados
por sonda nasogstrica o nasoyeyunal.
Las frmulas de nutricin parenteral no deben tener ms de 50% de
carbohidratos y no sobrepasar una tasa de infusin de 4 mg/kg/min de
glucosa.
Soporte Nutricional en EPOC
Mallampalli public una completa revisin sobre este tpico en la

revista Nutrition in Clinical Practice en el 2004. Los resultados mostrados
permiten inferir que aunque es claro que la desnutricin aumenta la
morbilidad en EPOC, la instauracin de regmenes nutricionales agresivos
no se traduce en una mejora en el pronstico final.
14
1
Las frmulas enriquecidas con cidos grasos poliinsaturados (del

grupo co-3) han mostrado su efectividad en pacientes estables con EPOC.
Su uso prolongado produce mejoras en parmetros clnicos y de
laboratorio, tales como el test de disnea al ejercicio y la disminucin de
citoquinas del tipo Leucotrieno B4, FNT-a e interleuquina-8 en esputo,
respectivamente.
En forma crnica, la restriccin calrica produce prdida de la masa

muscular, alteraciones de la funcin y movilidad del diafragma y de los
msculos accesorios de la respiracin. Adicionalmente, el trabajo
respiratorio se incrementa en promedio diez veces ms por efectos de la
disnea. La desnutricin conlleva disminucin de las protenas sricas
pulmonares, alteraciones en la tensin superficial intra alveolar y efectos
deletreos en la sntesis y degradacin del surfactante pulmonar, lo cual se
traduce en una mayor dificultad para la movilizacin de secreciones y en un
aumento secundario de la probabilidad de infeccin.
Basados en la anterior argumentacin, la opcin teraputica ms

lgica sera la de aumentar la cantidad de nutrientes como una manera de
contrarrestar los nocivos efectos de la desnutricin sobre el sistema
respiratorio. Sin embargo, esta iniciativa puede acarrear otros problemas, el
mayor de los cuales se resume en el aumento de la produccin final de
dixido de carbono, que, a su vez, implica un aumento en el aporte calrico
mediado por carbohidratos. Este incremento en el dixido de carbono debe
ser excretado por va area, lo que conlleva un incremento en el trabajo
respiratorio de un paciente con una limitada funcin pulmonar.
Y es que cada uno de los tres macronutrientes utiliza una cantidad

definida de oxgeno y produce un total definido de dixido de carbono. La
divisin produce lo que se conoce como cociente respiratorio. Los
carbohidratos tiene el RQ ms alto y las grasas el menor.
14
2
Un objetivo racional para instaurar terapia nutricional en pacientes

con EPOC, es calcular el Gasto Energtico Basal (GEB) e incrementar no
ms de un 30% adicional al gasto calculado. En cuanto al aporte proteico
aunque no existe consenso en la literatura, es probable que clculos que
oscilen alrededor de 1.5 g./kg/da, sean razonablemente seguros.
Sobre el uso de frmulas especficas en EPOC, las revisiones objeto

de este artculo tuvieron en cuenta al menos dos variables: la condicin
general del paciente (ambulatorio u hospitalizado) y su estado nutricional.
Los resultados de estudios no controlados sugieren que la relacin lpido-
carbohidrato afecta la produccin de CO2, pero solamente en pacientes
sobrealimentados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y a la
produccin de CO2 y lipognesis secundaria inducida por el exceso del
aporte calrico.
En pacientes ambulatorios estables, se compararon frmulas orales

ricas en grasa (55.2% grasa, 28.1% carbohidratos) con frmulas a expensas
de carbohidratos (31.5% grasa, 54.5% carbohidratos). A diferencia de los
pacientes control y de aquellos que recibieron la frmula hipergrasa, los
pacientes que tomaron alta carga de carbohidratos experimentaron mayores
consumos de oxgeno, mayor produccin de CO2, incrementos en el RQ y
tiempos mayores de ventilacin-minuto.
Adicionalmente los estudios aciertan al demostrar un efecto benfico

de los suplementos orales ricos en grasa, en aquellos pacientes con EPOC y
desnutricin, principalmente en parmetros como el RQ, VCO2, VO2 y el
volumen espiratorio forzado.
Desde la dcada de los 80, se han publicado diferentes estudios que

evalan el papel de las frmulas hipergrasas para facilitar el destete del
ventilador en el grupo de pacientes con EPOC que se encuentran
hospitalizados. La mayora de los resultados obtenidos reportan una
reduccin en los tiempos de ventilador del grupo de estudio, al compararlos
14
3
con pacientes que recibieron frmula estndar debido a una disminucin

del RQ.
Sin embargo, ms que la constitucin misma de la frmula, lo

importante es evitar el exceso de caloras. Se resalta el efecto sobre el RQ y
los aumentos proporcionales en el VCO2 con algunas desventajas, entre las
que se destacan: el retardo en el vaciamiento gstrico y el alto costo de la
frmula.
Pese a que an no existe consenso en el porcentaje de grasa ideal de

la frmula enteral, la ruta de administracin genera menos controversia.
Como son pacientes con alto riesgo de padecer eventos de bronco
aspiracin, la ruta pospilrica parece ser la eleccin. Sin embargo, reportes
recientes sugieren que la ruta intragstrica es segura y bien tolerada. La
suspensin de la nutricin enteral debido a la presencia repetida de altos
residuos gstricos, es una razn suficiente para cambiar a una ruta
pospilrica. Adicionalmente la eleccin de la ruta ser considerada por el
equipo de trabajo, como la adherencia a protocolos especficos
institucionales.
Soporte nutricional en LPA/SDRA
A pesar de haber sido descrita desde 1967, los criterios diagnsticos

del Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto (SDRA) slo fueron
establecidos hasta 1994. De lo anterior podra inferirse el carcter
polimrfico de la enfermedad y su etiologa variada. Independiente de la
definicin de SDRA que se utilice, el cuadro incluye a la Lesin Pulmonar
Aguda (LPA) como una forma ms precoz y menos grave de una
enfermedad que, en pleno desarrollo, puede constituirse en la forma clnica
ms severa de falla respiratoria hipoxmica.
La incidencia de LPA/SDRA en Estados Unidos oscila entre 56 y 82

casos por 100.000 personas/ao. En Norteamrica y Europa, la sepsis
14
4
severa (de origen pulmonar o extrapulmonar), se constituye en el evento

precedente en la aparicin de LPA/SDRA.
El soporte nutricional en SDRA tiene un importante espacio dentro

de la terapia, porque muchos de estos pacientes presentan ayuno
prolongado (entre 5 y 10 das) agravado por el estado hipermetablico
generado por el SDRA.
Explicado como un fenmeno de carcter inflamatorio, es decir,

como una respuesta inflamatoria de carcter agudo que ocasiona dao a las
clulas endoteliales y epiteliales, alteraciones del complejo alveolo-capilar y
edema pulmonar secundario, los ltimos 15 aos de investigacin en
nutricin han introducido frmaconutrientes con un efecto potencial como
moduladores de la cascada inflamatoria caracterstica de esta patologa.
Especficamente se han estudiado las frmulas enterales con alta
proporcin de cidos Grasos -3 (PUFA -3).
Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
Los objetivos del tratamiento diettico durante la IRA consisten en

mantener la composicin qumica del organismo tan prxima a la
normalidad como sea posible, conservando las reservas proteicas hasta la
recuperacin de la funcin renal. La prescripcin diettica debe indicar:
Nivel especfico de protenas, que depender de la indicacin o no de

dilisis. Si sta no es necesaria y el paciente no se encuentra en un estado
hipercatablico 0.6-0.8 g/Kg suele ser lo adecuado. En caso de dilisis, se
precisan niveles superiores de protenas. Nivel de sodio (60-90 mEq). Nivel
de lquidos: En general, el volumen de orina ms 500 ml, ajustando dicho
volumen individualmente, en caso de aumento de prdidas por fiebre,
drenajes quirrgicos etc. Nivel de potasio. En caso de hiperkaliemia,
limitarlo a un mximo de 40-60 mEq/da. Ingesta calrica. Debe ser
suficiente para el mantenimiento del peso del paciente.
14
5
Insuficiencia Renal Crnica (IRC)
Los objetivos son controlar la ingesta de sodio, previniendo la

aparicin de edemas, y controlando la tensin arterial; mantener una
ingesta adecuada de caloras no proteicas para impedir el catabolismo
muscular; limitar la ingesta proteica para evitar la acumulacin de
productos nitrogenados y la toxicidad urmica; controlar los niveles de
fsforo, calcio y potasio. La prescripcin diettica ha de hacer especial
incidencia en:
Nivel de protenas. Diversas investigaciones en modelos animales

sugieren que la restriccin diettica proteica precoz no slo previene los
sntomas de la IRC, sino que podra preservar la funcin renal. Aunque
estos estudios no son concluyentes, si parecen aconsejar la restriccin
proteica precoz. Clsicamente se aconseja iniciar entre 0.6 y 0.8 g/Kg de
peso corporal cuando el aclaramiento de creatinina se acerque a 30
ml/min. En caso de existir proteinuria, debe aadirse al aporte proteico
diario la cantidad de protenas perdidas (determinadas en orina de 24
horas). Entre el 60-70% del total proteico debe ser de elevado valor
biolgico (huevos, leche y carne) para asegurar un aporte adecuado de
aminocidos.
AA esenciales. Deben ser distribuidos a lo largo del da para optimizar el
aprovechamiento de las protenas.
Nivel especfico de sodio. Debe individualizarse en cada paciente,
ajustndolo inmediatamente por debajo del nivel capaz de producir
edema o hipertensin. En general se recomienda una ingesta entre 60 y
90 mEq/da.
Ingesta calrica. Debe ser suficiente para mantener el peso del paciente,
o con variaciones inferiores a 200-400/g por semana. La ingesta
calrica adecuada es fundamental para impedir el catabolismo de las
protenas orgnicas y favorecer la conservacin de la fuerza y la
14
6
sensacin de bienestar. Se debe estimular la ingesta de caloras de

origen no proteico, hidratos de carbono y grasas no saturadas.
Calcio/fsforo. Cuando la filtracin glomerular disminuye por debajo
del 30%, la carga diettica de fosfato supera la capacidad de excrecin
del rin, con lo que aumenta la concentracin srica de fosfatos y a su
vez se produce hipocalcemia. La ingesta de fsforo no debe sobrepasar
los 800-900 mg/da, lo cual suele conseguirse con facilidad controlando
la ingesta de lcteos y cereales integrales. En casos de hiperfosfatemia
grave puede ser necesaria la utilizacin de quelantes del fosfato, siendo
los agentes de eleccin las sales de calcio.
Potasio. Los niveles sricos de potasio suelen permanecer estables
mientras sea normal la diuresis. Como nica precaucin se recomienda
evitar la ingesta de cloruro potsico.
Hemodilisis (HD)
Los objetivos dietticos consisten en proporcionar una ingesta

suficiente de protenas para compensar las prdidas de aminocidos
esenciales y de nitrgeno, evitando a la vez el acmulo excesivo de
productos de deshecho; aportar una cantidad adecuada de kilocaloras para
prevenir el catabolismo tisular; limitar la ingesta de sodio; controlar el
potasio y la ingesta de lquidos; limitar el fsforo. La prescripcin diettica
debe indicar:
Nivel especfico de protenas. Ha de ser suficiente para mantener el

equilibrio del nitrgeno y sustituir los aminocidos perdidos durante la
dilisis, y a la vez limitada para prevenir la acumulacin de productos de
desecho entre las sesiones de dilisis. Durante cada sesin de dilisis se
pierden entre 10 y 13 g de protenas. Generalmente de 1 a 1.2 g/kg/da
son suficientes para hacer frente a las necesidades proteicas de un adulto
medio con funcin residual mnima que se dializa tres veces por semana.
De estas protenas se recomienda que al menos el 50% sean de elevado
valor biolgico (huevos, carne, y leche).
14
7
Ingesta calrica. Las necesidades calricas generalmente coinciden con

las previas a la dilisis. Deben ser suficientes para mantener el peso o
variarlo no ms all de 220-450 gramos a la semana. Ha de estimularse
la ingesta de fuentes calricas no proteicas (grasas e hidratos de carbono
simples).
Nivel especfico de sodio. Entre 60 y 120 mEq son los niveles adecuados
con el fin de controlar la hipertensin arterial y los edemas. La reduccin
de la ingesta de sodio resulta muy til para el control de la sed y con ella
de la ingesta de lquidos.
Nivel de potasio. La restriccin de potasio en la dieta resulta esencial en
un paciente en hemodilisis, ya que los ascensos rpidos en la caliemia
son potencialmente letales. Normalmente, no debe superarse los 60-70
mEq/da.
Ingesta de lquidos. Se recomienda un ingesta total de lquido diaria igual
al volumen de orina ms 500- 1000 ml.
Calcio y fsforo. El tratamiento de eleccin para el control del fsforo
srico consiste en una estricta limitacin del fsforo diettico junto con
quelantes del fosfato que no contengan aluminio (carbonato o acetato
clcico).
Los pacientes sometidos a hemodilisis crnica desarrollan con

elevada frecuencia hipertrigliceridemia y/o hipercolesterolemia. Los
esfuerzos dietticos para el control de estas dislipemias deben basarse en el
control del peso, evitar la ingesta de alcohol y estimular la prctica de
actividad fsica, ya que la restriccin diettica de grasas e hidratos de
carbono suele ser impracticable.
El paciente sometido a dilisis corre riesgo de sufrir carencia de

vitaminas hidrosolubles, especialmente B6 y cido flico. Se recomienda la
administracin de un suplemento diario de vitaminas hidrosolubles que
incluya entre 0.8 y 1 mg de cido flico.
14
8
Enfermedades hepatobiliares
Los pacientes con enfermedades hepticas sufren con frecuencia

problemas de malnutricin debidos a mltiples factores. Los objetivos de la
terapia nutricional sern el control de las manifestaciones clnicas de la
enfermedad, manteniendo un nivel nutricional adecuado que impida el
catabolismo proteico, controlando o previniendo las complicaciones de la
enfermedad heptica (ascitis y encefalopata). La dieta debe individualizarse
segn las necesidades de cada paciente.
La ingesta calrica debe ser la suficiente para prevenir el catabolismo

proteico, en general 25-30 kcal/kg de peso, aunque en algunos pacientes en
situacin de catabolismo extremo puede ser necesario incrementar la
ingesta calrica hasta un 150% de las necesidades basales calculadas
mediante la frmula de Harris-Benedict.
En caso de encefalopata heptica es preciso restringir la

ingesta proteica, siendo las cifras mximas de 1 g/kg peso corporal para
encefalopatas grado 0-1; 0.5-0.75 g/Kg para encefalopata grado 2.
Para evitar el catabolismo muscular el contenido proteico de la dieta

a largo plazo no debe ser inferior a 35-50 g al da. Una vez resuelta o
controlada la encefalopata se debe probar la tolerancia del paciente a
ingestas progresivas de protenas dietticas, con incrementos de 10 a 20 g
cada 3-5 das hasta alcanzar el mximo nivel tolerado. En los casos de
restriccin proteica por encefalopata grado 3-4, puede ser til el uso de
suplementos ricos en aminocidos de cadena ramificada y bajos en
aminocidos aromticos.
Sodio: La ingesta de sodio 90 mEq/da suele ser suficiente en caso

de ascitis y/o edema. Sin embargo, en pacientes con edema y ascitis
refractarios a tratamiento diurtico, pueden ser necesarias dietas que
contengan un mximo de 20-45 mEq/da.
14
9
Lquidos: La ingesta lquida debe controlarse en relacin a los

balances, y a los cambios ponderales, siendo la ingesta mxima
recomendada de 1500 ml/da.
3.4 Soporte nutricional para el tratamiento de pacientes oncolgicos
La malnutricin est con frecuencia asociada a las enfermedades

neoplsicas, tanto que se considera parte del proceso maligno, siendo la
caquexia una manifestacin comn de la enfermedad tumoral (Tabla 5-9).
La disminucin de la inmunocompetencia aparece tambin

frecuentemente en el cncer y se asocia con niveles ms altos de morbi-
mortalidad. Aunque no se ha establecido una relacin causal directa,
numerosos estudios subrayan un significativo papel del estado nutricional
sobre la funcin inmune y por tanto sobre la evolucin del paciente
canceroso.
Distintos estudios randomizados no han podido demostrar que la

nutricin oral agresiva o la nutricin parenteral, afecten favorablemente la
supervivencia global o el ndice de respuestas tumorales ni que mejore la
incidencia de complicaciones quirrgicas.
Sin embargo, un adecuado tratamiento nutricional puede mejorar los

parmetros inmunolgicos en los pacientes neoplsicos, as como tambin
disminuir el catabolismo proteico y mejorar el balance nitrogenado. Puede
tambin mejorar el estado general del paciente, aumentando la tolerancia al
tratamiento (con posibilidad de mejorar la eficacia del mismo) y
disminuyendo la morbilidad. No obstante, mejorar la calidad de vida del
paciente, debe ser el objetivo primordial del tratamiento nutricional,
15
0
sirviendo tanto para la prevencin como para el tratamiento de la

malnutricin.
La nutricin oral puede estar imposibilitada por nuseas, vmitos,

disfagia, anorexia, diarrea u obstruccin causada por el tumor o su
teraputica, siendo de cualquier manera el manejo ms adecuado. Las
recomendaciones generales indican hacer una dieta adecuada al gusto del
enfermo, a base de colaciones (pequeas tomas pero frecuentes), con
alimentos a temperatura templada. Para incrementar la ingesta de
alimentos, se debe modificar el alimento ingerido y la presentacin.
Cuando existen lesiones de cavidad oral o esofgica que provocan

disfagia, se mejora con alimentos suaves y lquidos. Las alteraciones
gustativas, se pueden mitigar aumentando los sabores y condimentos en la
preparacin de los alimentos. Cuando se presentan problemas de aversin a
la carne, se descartar el consumo de carnes rojas, tratando de sustituirla
por otros alimentos proteicos blandos (leche y derivados, soja, huevos).
Tambin pueden utilizarse suplementos nutricionales comerciales
(hiperproteicos, adaptados para diabticos, estados diarreicos,
estreimiento, etc.).
En distintos estudios, se ha demostrado que el complementar la dieta

habitual con suplementos orales, mejora el estado nutricional y en diversos
grupos de pacientes es beneficioso no solo anatmicamente sino tambin
clnica y funcionalmente.
En los pacientes con cncer la NE tiene indicaciones especficas, ya

sea por la localizacin del tumor (cabeza y cuello, esfago, pncreas,
estmago) o por la teraputica empleada, a causa de la malnutricin que
puedan desencadenar. Como la nutricin enteral no se considera una
medida extraordinaria, las contraindicaciones son aqullas derivadas de
15
1
patologa gastrointestinal severa (obstruccin intestinal, nuseas o vmitos

incoercibles, fstula intestinal alta y de alto dbito).
Siempre que sea posible, es la va de eleccin. La administracin

enteral consigue una reduccin de la neoglucognesis y del catabolismo
proteico, y ha demostrado un efecto beneficioso al mejorar el trofismo de la
mucosa intestinal. Cuando no sea posible el uso de la va oral o esta sea
insuficiente, se puede recurrir al uso de sondas enterales, que podr ser
mediante sonda nasogstrica o nasoyeyunal, o mediante gastrostoma
endoscpica percutnea (PEG) si se plantea nutricin enteral domiciliaria
de larga duracin.
Como norma general, la dieta a utilizar debe ser una dieta estndar
que cubra las necesidades del paciente, evitando el excesivo contenido en
lactosa (para disminuir la incidencia de diarreas) y proporcionando
suplementos orales fundamentalmente hiperproteicos en caso de
malnutricin severa. Estudios recientes plantean la utilidad de las dietas
enterales enriquecidas en glutamina y en omega-3. Aunque los aportes de
vitaminas y micronutrientes suele estar bien cubiertos con una dieta
estndar, han de suplementarse los dficit preexistentes tanto vitamnicos
como de oligoelementos (zinc especialmente).
Su indicacin principal es la imposibilidad de utilizar el tubo

digestivo, aunque tambin se ha administrado de forma pre-operatoria en
pacientes con desnutricin severa, y en pacientes que vayan a ser sometidos
a quimio o radioterapia previamente desnutridos. En estos casos la
nutricin parenteral ha demostrado ser efectiva aumentando el peso o
disminuyendo su prdida.
La composicin de la nutricin parenteral no vara con respecto a

otros pacientes, dependiendo fundamentalmente de la situacin clnica
individual. En condiciones normales, se administrarn soluciones estndar,
pudiendo estar indicado, al igual que en nutricin enteral, la
15
2
suplementacin con glutamina en forma de dipptidos, sobre todo en los

casos con enteritis por irradiacin o en el trasplante de clulas progenitoras
hematopoyticas.
15
3
1. La nutricin enteral es de primera eleccin para un paciente politraumatizado,

pero est contraindicado, en: EXCEPTO
a) Paciente hemodinmicamente estable
b) Obstruccin intestinal
c) Perforacin gastroduodenal
d) Hemorragia digestiva aguda grave
e) Lesiones abdominales que obliguen a ciruga de urgencia.
2. La nutricin enteral precoz en el paciente quemado es importante, porque:

a) Protege la mucosa intestinal
b) Mantiene el aporte calrico en el periodo de reanimacin
c) Reduce el grado de respuesta hipermetablica al estrs
d) Evita el fenmeno de translocacin bacteriana.
e) Todas
3. En los pacientes con pancreatitis, tratados con nutricin enteral, se observa un

curso caracterizado por: EXCEPTO
a) Disminucin de la estancia hospitalaria
b) Menor nmero de complicaciones infecciosas
c) Mayor fallo multiorgnico,
d) Reducida tasa de intervenciones quirrgicas
e) Recuperacin ms rpida del SRIS
15
4
4. En pacientes estables con EPOC, las frmulas nutricionales que han demostrado
mayor efectividad, son las que han sido enriquecidas, con:
a) Vitamina C
b) Protenas
c) Hierro
d) cidos grasos poliinsaturados, del grupo co-3
e) Vitamina E
5. En caso de encefalopatas, la ingesta proteica mxima es de:

a) 1 g/kg peso corporal
b) 3,5 g/kg peso corporal
c) 5 g/kg peso corporal
d) 10 g/kg peso corporal
e) 0,5 g/kg peso corporal
Respuestas:
1. A
2. E
3. C
4. D
5. A
15
5
15
6
1. Beghin I, Cap M, Dujardin B. Gua para evaluar el estado de nutricin.

Primera reimpresin. Washington D.C. 20037, E.U.A.
OPS. 1989.
2. Bowman B, Russell R. Conocimientos actuales sobre nutricin. Octava

edicin. Instituto Internacional de Ciencias de la Vida (ILSI)
Copublicacin: Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS). Washington D.C. 20037 USA. Publicacin cientfica y
tcnica N592. 2003.
3. Olivares S, Soto D, Zacarias I. Nutricin, Prevencin de riesgos y

Tratamiento Dietetico. 2da. Edicin. Editado por
Confederacin Latinoamericana de Nutricionistas dietistas,
Confelanyd. Santiago de Chile. 1991.
Webgrafas:
1. Ingestas dietarias de referencia (DRIs): Disponible en
http://www.nal.usda.gov/fnic/etext/000105.html
2. Nutricin Clnica en medicina. Revista cientfica del rea de Nutricin Clnica y

la Alimentacin.
http://www.nutricionclinicaenmedicina.com/
3. Nutricin enteral: vas de acceso. Cuellar Olmedo, Luis A. Editorial: Ediciones

Daz de Santos. Ubicacin: Espaa. Fecha de publicacin: 2012
http://site.ebrary.com/lib/bibliocauladechsp/docDetail.action?docID=10637161&p
00=nutrici%C3%B3n
4. Nutricin parenteral Vas de acceso. Cullar Olmedo, Luis A. Martn Gelado,

Mara Concepcin Luis Romn, Daniel A. Editorial: Ediciones Daz de Santos.
Ubicacin: Espaa. Fecha de publicacin: 2012
http://site.ebrary.com/lib/bibliocauladechsp/docDetail.action?docID=10637245&
p00=nutrici%C3%B3n
5. Indicacin, frmulas, seguimiento y complicaciones de la nutricin parenteral

Terroba Larumbe, Mara Concepcin. Editorial: Ediciones Daz de Santos.
p00=nutrici%C3%B3n
15
7
6. Actualizacin en nutricin parenteral: a quin, cmo, cundo, qu y por qu?

Mijn de la Torre, Alberto Mart Bonmat, Ezequiel. Editorial: Ediciones Mayo
p00=nutrici%C3%B3n
7. Interaccin entre dieta y frmacos. Ballesteros Pomar, Mara Dolores. Editorial:

Ediciones Daz de Santos. Ubicacin: Espaa. Fecha de publicacin: 2012
p00=nutrici%C3%B3n
8. Valoracin y soporte nutricional en el paciente oncolgico. Lpez Plasencia,

Yaisa Marrero Arencibia, Dunia. Editorial: Ediciones Daz de Santos. Ubicacin:
Espaa
Fecha de publicacin: 2012
p00=nutrici%C3%B3n
15
8

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UNIVERSIDAD CATLICA LOS NGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

COMPILADOR: Ms. TEODORO WALTER RAMIREZ ROMERO

AUTOR: Q.F. TEODORO WALTER RAMREZ ROMERO

Universidad Catlica Los ngeles de Chimbote.

CAPTULO III: NUTRICIN Y ENFERMEDAD

3.2 Soporte nutricional enteral en poli-traumatizados 120

REFERENCIA BIBLIOGRFICA 155

La nutricin clnica es uno de los pilares del tratamiento integral de los

Los contenidos de este texto versan sobre aspectos de malnutricin clnica,

QF. Ms. Walter Ramrez Romero

MALNUTRICIN CLNICA, PREVALENCIA E

MALNUTRICIN CLNICA, PREVALENCIA E

1.1 Malnutricin clnica.

El termino de malnutricin es definida como la cantidad

Por su parte Caicedo, N., la define con el cuadro clnico

La OMS (2006), la considera como las carencias, excesos o

La desnutricin est referida a la ingesta continua de alimentos

La sobrealimentacin es un estado crnico que se caracteriza por

En cuanto a la malnutricin clnica, Sitges Serra, la define como:

asociado con frecuencia a disminucin del tejido graso e

1.1.2 Tipos de malnutricin clnica.

La malnutricin calrico-proteica del paciente hospitalizado se

Adems de la enfermedad de base del paciente, existen una serie

La malnutricin calrico-proteica puede diferenciarse en tres

Marasmo o malnutricin calrica: Es un sndrome que

Durante el ayuno, las reservas endgenas de energa en

La disminucin de ingesta energtica es seguida por un

Kwashiorkor o malnutricin proteica o hipoalbuminmica:

Usualmente, es secundaria a un estrs elevado (sepsis, trauma,

Los cambios hormonales inducidos por el estrs y mediados por

Las citoquinas son protenas que median en la respuesta inmune del

Durante el estrs, el hgado aumenta la produccin de protenas de

La hipoalbuminemia tiene significado pronstico y se ha

Los signos clnicos son: Piel:

KWASHIORKOR - MARASMICO o Mixta: Muy frecuente

Cambios antropomtricos y de laboratorio por tipo de

Parmetros TIPO DE DESNUTRICIN

1.1.3 Prevalencia e implicaciones sanitarias de la malnutricin.

Desde el ao 1974, se ha demostrado que alrededor del 45% de

Asimismo, estudios realizados en

1.2 Criterios y procedimientos para evaluar el estado nutricional de un

1.2.1 Valoracin del estado nutricional

La valoracin del estado nutricional tiene como objetivo identificar

Aunque, es importante sealar que no slo se producen alteraciones

Hay tcnicas que permiten evaluar el estado nutricional de manera

Otro sistema de medicin muy til en nios y adolescentes es el

de 10 nios. En el lado opuesto del sobrepeso est la desnutricin, en especial

Hoy en da se establece una deficiencia protenica por medio de

Diferencias entre la valoracin del estado nutricional y el cribado

Como se mencionado anteriormente la valoracin del estado

Habitualmente la valoracin del estado nutricional es una tcnica

antropomtricas, entre las cuales destaca la Escala Global Subjetiva (SGA) la

El cribado se realiza a pacientes con patologa que cursan con

Malnutrition Advisory Group (MAG).

Descripcin de los mtodos de cribado ms utilizados

Malnutrition Advisory Group (MAG). Elaborado por un comit de

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Mtodo de cribado

Fuente: Proceso de Soporte Nutricin Clnica y Diettica [Sevilla]: Consejera de Salud,