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    Consentimiento Informadopara Caso Clinico - Sipán

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    FernandoDelRioPerales
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para tratamientos odontológicos en el que un tutor autoriza a estudiantes de odontología y su supervisor a realizar un diagnóstico y plan de tratamiento explicado para un menor. El tutor acepta los posibles riesgos y beneficios, y autoriza el uso de radiografías u otros registros necesarios para el tratamiento, comprometiéndose a seguir las indicaciones posteriores.

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    fsdfddfsds

    Título original

    9. Consentimiento Informadopara Caso Clinico- Sipán (1)

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    UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

    FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


    ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS


    ODONTOLGICOS

    Fecha: ___/___/___ Historia Clnica N____________________


    Nombre del Paciente:_______________________________________________________________
    Edad: ____________ aos ___________ meses

    Yo,____________________________________________ identificado con DNI________________,


    madre ( ), padre ( ), otro ( ) del menor _______________________________________,
    en pleno uso de mis facultades mentales e intelectuales, certifico que el estudiante
    ____________________________________________________ del ________ ciclo, bajo la
    supervisin del Cirujano Dentista________________________________________ con registro
    profesional COP____________ me han explicado de forma clara y adecuada:

    1. El diagnstico que se me ha dado para el menor es: __________________________________


    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    2. El Plan de tratamiento propuesto consistir en:______________________________________


    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN
    FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
    ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

    3. Conociendo los beneficios y riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales
    como:________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    4. He realizado las preguntas que consider oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con
    respuestas que considero suficientes y aceptables.
    5. Autorizo que se obtengan (marque la opcin que desee):
    Radiografas (Si) (No)
    Modelos de estudio (Si) (No)
    Fotografas (Si) (No)
    Videos (Si) (No)
    Otros registros grficos (Si) (No)
    6. Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y
    asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse.
    7. Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen despus
    del tratamiento al menor que por este medio acepto.
    8. Por lo anteriormente expuesto doy autorizacin a realizar el tratamiento que me han
    planteado.

    En constancia firman

    Firma del Tutor del paciente Firma del estudiante


    DNI DNI

    Firma del docente de la asignatura

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