Fut - Upt01
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SOLICITA Reg. N
Seor:
(C argo) Especificar: Estudiante, Docente, Administrativo, otros
Yo, _ D N I________________________
(A pellidos y nom bres del estudiante)
Domiciliado en:
respetuosamente expongo:
(Firma)
(Nombre:)
D E C R E T O
SELLO Y FIRMA RECEPCIN
PASE A:
Tacna,
FIRMA
CARGO: Reg. N
SOLICITANTE:
ASUNTO:
FECHA: ______________________
(La Recepcin del documento no implica su aceptacin)
Av. Bolognesi N 1177, A partado Postal N 126 - Telfono 427212 Tacna-Per