Emergencia Medicas Minsal PDF

SERIE CUADERNOS DE REDES N 7
MANUAL CLNICO
PARA SERVICIOS DE
ATENCIN PRIMARIA
DE URGENCIA
SERIE CUADERNO DE REDES N 7
MANUAL CLNICO
PARA SERVICIOS DE ATENCIN PRIMARIA DE URGENCIA
1
Subsecretaria de Redes Asistenciales

2008
2
PRLOGO
La urgencia mdica ha sido definida como la aparicin fortuita de un problema de etiologa diversa
y que genera la vivencia de la necesidad inmediata de atencin mdica. Por esa definicin el sistema
enfrenta permanentemente una gran demanda asistencial, con gran heterogeneidad de problemas. El
anlisis de la demanda de atencin en servicios de urgencia, ha permitido saber que la mayora co-
rresponde a situaciones que pueden resolverse sin necesidad de servicios especializados y complejos.
Por ello, el abordaje de esta demanda debe considerar que junto con enfatizar la practica de una buena
medicina general, enmarcada en el Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunita-
rio, en ocasiones se requerir de realizar acciones o procedimientos simples y efectivos para mejorar
la resolucin de los problemas de salud por los que consulta la poblacin.
Dado lo anterior, la Reforma de la salud contempla cambios fundamentales en el funcionamiento de

la red de urgencia del sistema pblico, con el objetivo de garantizar a la poblacin la atencin tanto de
las emergencia, de riesgo vital, como la demanda de urgencia de acuerdo a la percepcin del usuario
en su contexto de experiencias propias.
Estos cambios de basan en ir ms all de la visin tradicional en que el peso de las atenciones de
urgencias reside en los hospitales, entendiendo la creacin de los Servicios de Atencin Primaria de
Urgencia (SAPU), como una manera de ampliar la cobertura y acercar la atencin de urgencia a la
poblacin. Los SAPUs, cuya creacin data del ao 1990, se han extendido a lo largo del pas cons-
tituyendo una verdadera red de puntos de acogida de la urgencia de menor complejidad y primer
contacto de las emergencias. Por otra parte, esta extrategia contribuye a hacer realidad la continuidad
de atencin de las poblaciones a cargo de establecimientos de Atencin Primaria en Salud.
Esta realidad a trado la necesidad de establecer Guas Clnicas o Protocolos de manejo diagnstico y
teraputico para la atencin de urgencia, tanto en horario diurno como en horario de funcionamiento
de los SAPU. Estas guas estn basadas en evidencia cientfica a fin de estandarizar criterios diagnsti-
cos y de manejo de las urgencias y emergencias para brindar una atencin de alta calidad. Estas guas
concuerdan con los protocolos GES, siendo stos por su permanente actualizacin, los de eleccin
ante situaciones de duplicidad de indicaciones.
3
El Ministerio de Salud entrega el presente Manual Clnico para Servicios de Atencin Primaria de
Urgencia con el propsito de fortalecer el proceso de toma de decisiones en la atencin de urgencia
de SAPU y as contribuya a mejorar la calidad tcnica y capacidad resolutiva de la APS y de la red de
urgencia.
Agradecemos a los profesionales de pas que han colaborado desinteresadamente en lograr esta pu-
blicacin
Dr. Hugo Snchez Reyes

Divisin de Atencin Primaria
Subsecretaria de Redes Asistenciales
4
COLABORADORES
Primeramente hacemos referencia y agradecemos a los autores del Manual Clnico de los
Servicios de Atencin Primaria de Urgencia, ao 1995, quienes aportaron inicialmen-
te con su trabajo a constituir la base de esta versin actualizada de Manual Clnico para los
Servicios de Atencin Primaria de Urgencia 2008.
Dra. Paulina Arancibia Zmelman

Dr. Erico Segovia Ruiz
Dra. Paula Araya
Dr. Manuel Fruns
Dr. Carlos Silva
Dr. Hernn Arancibia
Dra. Silvia Benedetto
Dr. Pedro Astudillo
Dr. Armando Diaz
Dr. Carlos Becerra
Dr. Ramiro Gonzalez
Dra. Lina Boza
Dr. Oscar Herrera
Dr. Eduardo Jerez
Dr. Leonardo Vejar
Dr. Alfonso Becerra
Dr. Enrique Paris
Dr. Enrique Acorsi
Tambin aportaron a la elaboracin de los contenidos de la presente edicin los profesionales que
se sealan a continuacin.
Urgencias Gastroenterolgicas
Dr. Ricardo Pea, Cirujano Hospital de Urgencia H.U.A.P.
Dr. Erico Segovia Ruiz, Internista Hospital Clnico U. de Chile 5
Urgencias Urolgicas
Dr. Ricardo Pea, Cirujano Hospital de Urgencia H.U.A.P.
Dr. Erico Segovia Ruiz, Hospital Clnico U. de Chile
Sepsis
Dr. Erico Segovia Ruiz, Hospital Clnico U. de Chile
Urgencias Neurolgicas
Dra. Paula Araya
Dr. Carlos Silva R.
Dr. Manuel Fruns
Dpto. Neurologa y Neurociruga Hospital Clnico U. de Chile
Urgencias Psiquitricas
Psic. Patricia Jimnez Polti
Dr. Alberto Minoletti Scaramelli
Unidad de Salud Mental Ministerio de Salud
Traumatismo Torxico
Dr. Paulo Mena
Cirujano de Trax Hospital San Jos
Atencin de Urgencia del Adulto Mayor

E. U. Alicia Villalobos
Programa del Adulto Mayor Ministerio de Salud
Agradecemos el aporte generoso de los equipos de salud que a lo largo del pas contribuyen con su
esfuerzo a construir cada da, con su experiencia las pginas de este libro.
PATOLOGA DEL NIO
Urgencias Respiratorias
Pedro Astudillo O.
Carlos Aranda P.
Mara Lina Boza C.
Oscar Herrera G.
Ricardo Kogan A.
Jaime Lozano C.
Pedro Mancilla F.
Ricardo Mercado L.
M. Anglica Prez H.
Isabel Valds L.
Programa IRA Ministerio de Salud
Maltrato Infantil
Urgencias Psiquitricas
Quemaduras
Dr. Sergio Crcamo
Coordinador de la Red de Urgencias Servicio Salud Metropolitana Occidente
Meningitis
Dr. Alfonso Becerra
Pediatra
6 Fiebre en el Nio
Dr. Alfonso Becerra
Pediatra
Sndrome Diarreico
Dr. Alfonso Becerra
Pediatra
Abdomen Agudo
Dr. Enrique Acorsi
Cirujano Pediatra Hospital Calvo Mackenna
Cuerpo Extrao en el Nio
Dra. Cecilia Cendoya
Jefe Servicio de Urgencia Infantil Hospital Flix Bulnes
Heridas por Mordeduras y Picaduras
Dra. Cecilia Cendoya
Jefe Servicio de Urgencia Infantil Hospital Flix Bulnes
Trauma Peditrico
Equipo Servicio de Urgencia Hospital Roberto del Ro
Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica
Dra. Silvia Benedetto Back
Especialista en Anestesiologa y Reanimacin
Intoxicaciones
Dr. Enrique Paris
Hospital Clnico U. Catlica
INDICE
CAPITULO I 9
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Neumopatas Agudas Adquiridas en la Comunidad
Asma
CAPITULO II 15
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Hipertensin Arterial
Dolor Torxico
Angina Estable
Angina Inestable
Sndrome Coronario Agudo
Infarto Agudo Miocardio
CAPITULO III 33
ENFERMEDADES GASTROENTEROLGICAS
URGENCIAS GASTROENTEROLGICAS
Hemorragia Digestiva Alta
Dao Heptico Crnico
Hepatitis Aguda Viral
Pancreatitis Aguda
CAPITULO IV 41
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS
OTRAS URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS
Insuficiencia Suprarrenal Aguda
Crisis Tirotxica (Tormenta Tiroidea)
Hipotiroidismo Coma Mixedematoso
Hiperglicemia
- Diabetes Mellitus Tipo 1 Descompensada 7
- Cetoacidosis Diabtica
CAPITULO V 57
ENFERMEDADES UROLGICAS
URGENCIAS UROLGICAS
Clico Renal
Sndrome Hiperkalemico (Hiperkalemia)
Sndrome Urmico
Infeccin del Tracto Urinario (ITU).
Patologa Escrotal
CAPITULO VI 67
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
URGENCIA NEUROLGICAS
Cefalea
Sndrome Meningeo
Compromiso de Conciencia
Sndrome Convulsivo
Dficit Motor
CAPITULO VII 79
ENFERMEDADES PSIQUATRICAS
URGENCIAS PSIQUATRICAS
INDICE
CAPITULO VIII 89
ENFERMEDADES DEL ADULTO MAYOR
CUADROS AGUDOS MAS COMUNES EN EL ADULTO MAYOR
Neurolgica
Cardiolgicas
Vasculares Perifricas
Respiratorias:
Abdomen Agudo
Digestivas
Urolgicas
Infecciosas
Metablicas
Traumticas

CAPITULO IX 95
URGENCIAS EN EL NIO
PATOLOGAS RESPIRATORIAS
Resfro Comn
Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana.
Adenoiditis Aguda
Otitis Media Aguda
Laringitis Obstructiva Aguda
Bronquitis Aguda Catarral.
Bronquitis Aguda Obstructiva
Neumonia
Linfoadenitis Cervical Aguda
PATOLOGAS DIGESTIVAS 103

Sndrome Diarreico Agudo
8 Abdomen Agudo
Apendicitis Aguda
Fiebre en el Nio
Sndrome Febril sin Foco
CUERPO EXTRAO EN EL NIO 110

Cuerpo Extrao tico
Cuerpo Extrao Ocular
Cuerpo Extrao Nasal
Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica

Trauma Peditrico
Traumatismo Torxico
Heridas, Mordeduras y Picaduras
Intoxicaciones y Quemaduras
Manejo General de las Intoxicaciones
Terapia de Soporte
Quemaduras en el Nio
Psiquiatra Infantil
Urgencias Psiquatricas Infantiles
Maltrato Infantil
Deteccin y Respuesta al Maltrato Infantil en Urgencia.
Maltrato Fisico
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 139

CAPTULO I
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
9
NEUMOPATAS AGUDAS
ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
1.- Definicin del problema.

Las infecciones respiratorias agudas son eventos de alta frecuencia en la poblacin. Las que revisten
mayor riesgo vital son las Neumonas, especialmente las del adulto mayor, por ser este grupo po-
blacional altamente susceptible debido a las condiciones propias del envejecimiento que en ltimo
trmino limitan la capacidad de defensa a los microorganismos, (respuesta inmunolgica).
2.- Magnitud del problema.
PREVALENCIA
En Chile:
- el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumona ocurren en personas de 65 aos y mayores,
- ocupando la sptima causa de muerte en personas de 65 a 79 aos y la tercera causa en los mayores
de 80 aos.
- En APS la neumona representa el 1,4% de las consultas totales.
INCIDENCIA:
Neumona en adulto mayor en Chile estimada es 7.3%.
Se estima una demanda potencial de manejo ambulatorio de 60% de la incidencia.
3.- Intervenciones recomendadas para la sospecha diagnstica.

Las manifestaciones clnicas son menos tpicas en los sujetos mayores de 65 aos, en ellos tener un
alto ndice de sospecha si aparece:
confusin,
agravamiento de otras enfermedades crnicas,
incluso compromiso del estado general.
10 La sospecha clnica debe plantearse ante:

la presencia de tos y expectoracin,
acompaados de fiebre,
dolor torcico,
crepitaciones pulmonares y
aumento de la frecuencia respiratoria.
Si la radiologa de trax no muestra infiltrados, debe descartarse el diagnstico de neumopata agu-

da. Son alternativas: la gripe, la sinusitis aguda, la bronquitis aguda y la embolia pulmonar.
4.- Intervenciones recomendadas para confirmar diagnstico.

El diagnstico clnico se confirma con el hallazgo radiolgico de un infiltrado a nivel de los pulmo-
nes.
Clasificacin de severidad de las Neumonas comunitarias (NAC)
Ella permite seleccionar el esquema teraputico, definir el pronstico y la necesidad de

hospitalizacin.
CRITERIOS GRUPO I GRUPO II

Edad Hasta 60 aos > de 60 aos
Comorbilidad no si
Gravedad no no
Hospitalizacin no no
Se considerarn criterios de gravedad:
- alteraciones graves de la funcin respiratoria
- hemodinmica, (frecuencia respiratoria > 30/min)
- hipotensin arterial (< 90/60 mmhg ),
- alteracin de conciencia, y
- presencia de enfermedad infecciosa metastsica.
- compromiso multilobar, cavitacin de la condensacin y/o el compromiso pleural.
5.- Intervenciones recomendadas para tratamiento y manejo clnico:
La neumonia es la nica infeccin respiratoria aguda en la cual un retardo en el

inicio del tratamiento antibitico se ha asociado a un mayor riesgo de
complicaciones y muerte.
DIVISION GESTION REDES ASISTENCIALES DIVISION PREVENCION Y CONTROL ENFERMEDADES 13
El inicio de tratamiento se realiza segn juicio clnico.
Terapia ambulatoria:
Terapia ambulatoria:
1. Medidas generales de higiene y ventilacin.
1. Medidas generales
2. Reposo de higienedurante
domiciliario y ventilacin.
el perodo de tratamiento antibitico.
2. Reposo3. domiciliario durante
Hidratacin oral el perodo de tratamiento antibitico.
adecuada.
3. Hidratacin oral
4. Evitar adecuada.
alcohol, cigarrillo, e irritantes gstricos.
4. Evitar5.alcohol,
Medidascigarrillo,
generalese irritantes
de higienegstricos.
y ventilacin.
6. Reposo
5. Medidas domiciliario
generales de higienedurante el perodo de tratamiento antibitico.
y ventilacin.
6. Reposo7. domiciliario
Hidratacin oral adecuada.
durante el perodo de tratamiento antibitico.
8. Evitar
7. Hidratacin alcohol,
oral cigarrillo, e irritantes gstricos.
adecuada.
8. Evitar alcohol, cigarrillo, e irritantes gstricos.
La terapia antibitica emprica debe iniciarse ante la sospecha de este cuadro,
modificando
La terapia antibitica la conducta
emprica si fueseante
debe iniciarse necesario, con ladeinformacin
la sospecha proporcionada
este cuadro, modificandopor
la conduc-
la Rx de trax.
ta si fuese necesario, con la informacin proporcionada por la Rx de trax.
ANEXO 2 : ALGORITMO DE MANEJO AMBULATORIO DE NAC-MA

11
Manejo
Paciente
SI
Mayor de 65 aos, y/o
comorbilidad u otros factores
de riesgo de severidad
NO
Iniciar tto. precoz (antes de Derivar a

8 hrs. post diagnstico) Intolerancia a Hospitalizacin
Amoxicilina (500mg)/ antibiticos URGENCIA
Ac. clavulnico (125mg)
cada 8 hrs.
Alergia a betalactmicos Claritromicina (500 mg)

Salbutamol (inhalador) c/12 hrs. por 10 das
No debe considerarse como NAC,

Residentes en dada la alta posibilidad de
hogares de larga patgenos resistentes y las
estada
caractersticas de los pacientes
8.2. Intervenciones recomendadas para el Tratamiento

Otro factor a considerar de suma importancia para reducir la letalidad es el empleo precoz de los
antibiticos, el uso antes de 8 horas de iniciado el cuadro clnico se relaciona con una menor
letalidad.
Terapia antibiotica:
Grupo I:

Inicio de terapia antibitica con Amoxicilina 750 mg cada 8 horas, o Eritromicina 500
mg cada 6 a 8 horas, ambas por 7 a 10 das.
Uso de Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 7 a 10 dias, en caso de intolerancia a
Eritromicina.
Grupo II:
Amoxicilina 500 mg+ cido clavulnico 125 mg cada 8 horas por 7 a 10 das, o
Cefalosporina (cefuroximo) 500 mg cada 12 horas por 7 a 10 das.
Los alrgicos a betalactmicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 hr

durante 10 das, lo mismo en caso de intolerancia a Eritromicina.
Los residentes de casas de reposo deben recibir cobertura mayor con la adicin
de:
claritromicina 500mg c/12 hrs. adems de amoxicilina- ac. clavulnico (500/125),
durante 10 das.
SEGUIMIENTO
Todos los pacientes deben ver evaluados clnicamente en 72 hrs.

Si no hay mejora deben ser hospitalizados.
12

No debe hacerse cambios de terapia antes de ese plazo.
Si no hay contratiempos los pacientes deben ser controlados al trmino de la terapia
antibitica.
Educacin sobre la enfermedad: de los cuidados de tratamiento en domicilio, consejera
para la cesacin de tabaquismo, antibioterapia, criterio de seguimiento, regreso a sus
actividades, prevencin secundaria, del contagio/recurrencia.
6.- Criterios de referencia.
Indicaciones de hospitalizacin :
Deben ser hospitalizados, con el propsito de reducir la letalidad:
- toda Neumopata Ag. de los grupos III y IV y con comorbilidad importante,

- aquellas personas que carezcan de una red mnima apoyo social que asegure el
cumplimiento de las indicaciones.
Derivacin a Servicios de Urgencia hospitalaria:
Pacientes con riesgo vital, persistencia o deterioro de sntomas despus de completado el

tratamiento inicial de la crisis (60 minutos).
PEF menor del 50% del mejor conocido o terico del paciente.
Existencia de comorbilidad descompensada.
En caso de demora del traslado, reevaluar la posibilidad de nuevo tratamiento con beta 2.
No olvidar trasladar al paciente con O2.
ASMA
I. Definicin: Es una condicin de inflamacin crnica de las vas areas, las que presentan hiper
reactividad y se contraen fcilmente en respuesta a una amplia gama de estmulos, lo que se manifiesta
clnicamente en episodios recurrentes de tos, disnea y respiracin entrecortada.
Frecuencia:
La prevalencia en adultos es entre 4 a 10%, las tasas de mortalidad aumentan en el grupo etreo
mayor de 65 aos.
Criterios diagnsticos
El diagnstico es clnico, los exmenes de laboratorio lo confirman.
Su sospecha fundada se basa en la existencia de a lo menos 3 de los siguientes criterios:
Historia de asma en la infancia.
Historia de sibilancias recurrentes.
Historia de disnea o pecho apretado recurrente.
Historia de tos o disnea recurrentes inducidas por risa, aire frio, ejercicio, sustancias
irritantes.
Alivio inmediato de los sntomas con el uso de aerosoles broncodilatadores.
Sntomas recurrentes que se alivian en forma espontnea en pocas horas.
CRISIS ASMTICAS:
Acentuacin aguda de sntomas obstructivos que no ceden con la medicacin habitual del paciente.
CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DE LA CRISIS
RIESGO
PARAMETROS LEVE MODERADA GRAVE VITAL
13
DISNEA caminar hablar reposo Hipotenso
FRECUENCIA
< 30 por min. < 30 por min. 30 por min. o ms Dbil/agotado
RESPIRATORIA
FRECUENCIA
< 100 por min. 100 120 > 120 por min. Bradicardia
CARDIACA
por min.
FLUJOMETRIA > 80 % 50 80 % < 50 % Trax silente
ESTADO DE
bueno bueno agitado Deteriorado
CONCIENCIA
TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS
1. Oxgeno por naricera 4 a 5 lt/min. buscando saturacin del 90%.

2. Beta agonistas de accin corta.
Salbutamol en inhalador presurizado con aerocmara 4 a 8 puffs cada 20 minutos
por 3 veces.
Slo si no est disponible el aerosol presurizado, salbutamol 0,5 a 1 ml. diluidos en
3 cc. de suero fisiolgico cada 20 minutos por 3 veces.
3. Prednisona comprimidos en una dosis (0,5-1 mg/kg peso) o hidrocortisona equiva
lente si el paciente no puede ingerir.
4. Antibiticos slo si hay signos concomitantes de infeccin.
4. Antibiticos slo si .
Algoritmo
3 o ms criterios
diagnsticos
Oxgeno por En caso de infeccin

naricera 4 a 5 lt/min. Salbutamol (inhalador) 4 a 8 puffs cada bacteriana:
(hasta saturacin del 20min. por 3 veces. Amoxicilina (500 mg) cada
90%). En caso de no disponibilidad del aerosol 8 hrs. por 7 das.
presurizado, indicar salbutamol 0,5 a 1 ml. Elevar dosis a 750 mg. si
diluidos en 3 cc. de suero fisiolgico cada existe sinusitis aguda.
20 min. por 3 veces.
Beclometazona 250 mg. 2 puff c/8 horas
Control en CES
Prednisona comprimidos en una dosis
(0,5-1 mg/kg peso) o hidrocortisona
equivalente si el paciente no pueda
ingerirlo.
CRISIS O EXACERBACIN
20 DEL EPOC
EPOC: enfermedad caracterizada por limitacin crnica del flujo areo, progresiva irreversible,
causada por riesgos ambientales.
Se define como exacerbacin a un aumento de la disnea, tos, o expectoracin que no responde al
tratamiento habitual.
Si existe fundada sospecha de infeccin bacteriana (amoxicilina 500 mg.

cada 8 horas por 7 das) elevar dosis a 750 mg. si existe sinusitis aguda. En
caso de neumona referirse a la norma de ella
Sus causas ms importantes son:

Infecciones respiratorias principalmente bacterianas.
Uso inadecuado del tratamiento.
14 Exposicin a contaminantes o sustancias irritantes.
Insuficiencia cardiaca izquierda.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotorax.
Objetivos del Tratamiento:

Corregir la causa desencadenante .
Disminuir el trabajo respiratorio y la disnea.
Corregir la insuficiencia respiratoria.
Terapia de la Crisis:
No difiere de la terapia de la crisis asmtica (oxgeno, salbutamol, esteroides sistmicos por va oral)
excepto antibiticos, que se deben indicar regularmente por la alta participacin de bacterias.
TRATAMIENTO ANTIBITICO:
Amoxicilina 500 750 mg. va oral cada 8 horas por 7 das. En caso de alergia a penicilina, utilizar
cotrimoxazol forte cada 12 hrs. las bases para sospechar la participacin bacteriana son la presencia
de a lo menos dos de los siguientes criterios:
Fiebre
Aumento de la disnea.
Aumento de la espectoracin
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Signos de descompensacin grave: como cianosis, disnea que impida dormir o alimen
tarse, hipotensin arterial, fatiga muscular respiratoria.
Comorbilidad de alto riesgo: neumona grave, insuficiencia cardaca congestiva, trombo
embolismo pulmonar, arritmias.
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en 2 horas.
Tres o ms tratamientos de urgencia en 48 horas.
Falta de red de apoyo social para terapia domiciliaria.
CAPITULO II
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
15
HIPERTENSION ARTERIAL
OBJETIVO DE LA GUA CLNICA
La Gua Clnica entrega recomendaciones para los clnicos y el equipo de salud en general,
especialmente la Atencin Primaria de Salud, con el fin de reducir la morbimortalidad por
Enfermedades Cardiovasculares (ECV), a travs de intervenciones de pesquisa precoz, tratamiento
efectivo de pacientes con riesgo o enfermedad cardiovascular.
Lograr control de PA < 140/90 mm Hg.

Aumentar el control de pacientes >60 aos con PA<160/90 mm Hg.
Mantener bajo control con PA <140/90 a pacientes con DM1, Insuficiencia
Cardaca, Enfermedad coronaria, o Enfermedad Renal Crnica.
CRISIS HIPERTENSIVA
1.- Definicin:
Se considera hipertenso a todo individuo que mantenga cifras de presin arterial (PA)
persistentemente elevadas, iguales o superiores a 140/90 mm Hg.
Es una situacin clnica derivada del alza en la Presin Arterial (PA), que obliga a un manejo rpido,
eficiente y vigilado, por los riesgos que implica o por su asociacin a una condicin clnica subyacente
que se agrava con el alza de la PA.
Fisiopatolgicamente es preciso tener siempre presente que predomina el aumento de la resistencia

perifrica y no la hipervolemia.
El criterio de gravedad est dado por el compromiso de los rganos vitales y no por la
magnitud del ascenso de la PA.
16
La mayora de las hipertensiones diastlicas >120 mm Hg atendidas en los Servicios de Urgencia
equivalen a consultas por hipertensin no diagnosticada o inadecuadamente manejada.
Evitar en los Servicios de Urgencia, considerar como una urgencia o emergencia a:

- Cualquier cifra de PA sistlica (PAS) >180 mmHg o PAD >130 mmHg, en
pacientes asintomticos o con molestias inespecficas.
- Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensin severa previa, por

lo que la repercusin cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular)
les otorga mayor resistencia a la elevacin tensional.
Por lo tanto, se debe evitar tratar en forma agresiva a pacientes con alza de presin arterial
asintomtica. En estos casos hay que proceder a:
tranquilizar al paciente
reinstalar los frmacos antihipertensivos, observar su efecto, esperar la estabilizacin
tensional.
evaluar la perfusin perifrica y la presin arterial de pie.
dar indicaciones de control en las prximas 24-48 horas, en su centro de salud habitual.
2.- Formas de presentacin
Crisis Hipertensiva: es la situacin clnica derivada de un alza de la presin arterial, que obliga a un
manejo eficiente, rpido y vigilado de la presin arterial.
Tipos de crisis hipertensivas:

Se han definido dos tipos depende del riesgo que el alza tensional representa para el paciente en su
contexto clnico.,
A.- Emergencia hipertensiva: El alza de la PA o las circunstancias en que la vida del paciente
o la integridad de rganos vitales estn amenazados, requiere control inmediato, en minu-
tos idealmente 1 hora.
Su manejo es intrahospitalario.
B.- Urgencia hipertensiva: Condicin de menos riesgo inmediato, lo que hace que la PA deba
ser controlada en forma rpida, no hay evidencias de disfuncin aguda de parnquimas,
aunque puede haberlas si no se controla la PA (24 a 48 horas).
3.- ConductaDivisin Prevencin y diagnstico

para determinar Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
3.- Conducta para determinar diagnstico
ALGORITMO
MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
en Servicio de Urgencia
Presin Arterial sobre 180 / 115 mg.

CLINICA Alteracin de
Asintomtico Cefalea intensa Sndrome Fondo ojo conciencia o
Cefalea frontal Ex. Neurolgico Coronario Ag. G III y IV Signos meningeos
Migraa atpica (+)
Ansiedad Fondo de ojo G I
Epistaxis Edema Sospecha
y II
Otros Pulmonar Diseccin
Ins. Cardiaca G II
y III Agudo Aorta
Angor inestable
Dao organico
(-)
Cardiovascular
(-)
Fondo ojo G I y
II Urgencia
Hipertensiva 17
Hipertensin Emergencia
severa no Hipertensiva
complicada Iniciar tto. con
hipotensores
orales de accin
Inicio / reinicio rpida. Ajustar dosis
tratamiento Observar 3 6 hrs
Observar 1 - 3 hrs
Responde No Responde
Traslado inmediato a
Unidad de
Cambio de tto. a
Emergencia
otra familia de Hospitalaria
hipotensores
(+) (-)
Control en Traslado Unidad de Control ambulatorio

Control en CES antes Control Emergencia de Especialidad
CES a de 24 hrs en CES Hospitalaria
las 72 hrs a 24 hrs
4.- Intervenciones recomendadas para el tratamiento:
Se debe insistir en lo peligrosa que es la prctica frecuente, de considerar como una urgencia
o emergencia a cualquier cifra de PA sistlica (PAS) >180 mmHg o PAD >130 mmHg, en
pacientes asintomticos o con molestias inespecficas.
Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensin severa previa, por lo que la
repercusin cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular) les otorga mayor
resistencia a la elevacin tensional. Por otro lado, la autoregulacin de su circulacin
cerebral se encuentra desplazada a la derecha, con lo que los descensos bruscos de presin
arterial -inocuos en un hipertenso reciente- pueden provocar hipoperfusin cerebral en un
hipertenso crnico.
Tratamiento farmacolgico
Estn formalmente contraindicados los frmacos que reducen la presin en pocos minu-
tos y cuyo efecto final puede ser una hipotensin significativa. Tal es el caso del nifedipino
sublingual, muy frecuentemente utilizada, considerada inaceptable en la actualidad debido a
complicaciones por descensos tensionales exagerados.
Al iniciar terapia, son buenas alternativas el Captopril y la Clonidina, de tal manera que la
cada de la presin arterial sea gradual, permitiendo la puesta en marcha de los mecanismos
locales de autoregulacin de flujo.
El modo de uso recomendado de estos frmacos es el siguiente:
Captopril: 25 mg oral, repetir por va sublingual segn necesidad. El inicio de accin ocurre en 15-30
18 min y la duracin de su efecto es de 6-8 horas. Debe emplearse con precaucin en caso de deplecin
de volumen o estenosis bilateral de arterias renales, al igual que en caso de creatininemia mayor a 3
mg/dL o kalemia mayor de 5.0 mEq/L. Su uso est formalmente contraindicado en embarazo.
Clonidina: 0.1-0.2 mg oral, repetir cada hora 0.2 mg hasta dosis total de 0.6 mg. El inicio de accin
ocurre en 30-60 min y la duracin de su efecto es de 8-16 horas. Puede producir hipotensin o
somnolencia.
Divisin Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
ALGORITMO CRISIS HIPERTENSIVA

PA > 180/ 115 EN EL BOX DE URGENCIA
ALGORITMO CRISIS HIPERTENSIVA
PA > 180/ 115 EN EL BOX DE URGENCIA
Asintomtica Cefalea Sndrome coronario Compromiso de

Cefalea intensa Dolor anginoso conciencia
Ansiedad Disnea Edema pulmonar Signos focales
TEC
URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Captopril 25 mg va SL. Captopril 25 mg SL.

Clonidina 0,1-0,2 mg oral (repetir 10 min.)
(repetir 10 min.)
Sedantes va oral
19
Furosemida 20 mg EV
Si es EPA
PA < 160/110 PA > 160/110
Traslado inmediato a
Unidad de Emergencia
Alta y derivar Derivar a UEH: Hospitalaria
a CES Siempre
28
DOLOR TORXICO
Entre un 5 a 20% de las consulta en los Servicios de Urgencia, se deben a esta causa. El dolor torcico
no traumtico puede ser manifestacin de diferentes patologas varias de ellas graves y de alta mor-
talidad. Formular esta gua, permitir cumplir con los siguientes objetivos:
Deteccin precoz y efectiva de pacientes con Sndrome Coronario Agudo (SCA), donde
se incluyen cuadros que van desde:
- Angina inestable.
- Infarto Agudo del Miocardio (IAM) sin elevacin del segmento ST.
- IAM con supradesnivel de este segmento.
- muerte sbita.
Iniciar el manejo del SCA secundario a IAM (de acuerdo a protocolos correspondientes).
Detectar otros eventos cardiovasculares potencialmente graves: diseccin artica, trombo
embolismo pulmonar, pericarditis.
Identificacin rpida y eficiente de pacientes de bajo riesgo.(evitar o disminuir los falso
positivos de cardiopata coronaria inexistente, las hospitalizaciones y derivaciones
innecesarias.
1.1 FORMAS DE PRESENTACION

1. Dolor precordial: Puede ser anginoso o corresponder a una condritis costo esternal fcil de difer-
enciar por no tener relacin con el esfuerzo y ser provocado por la compresin manual local.
2. Dolor pleurtico: con tope respiratorio y sntomas y signos respiratorios.
3. Dolor herptico: provocado por virus herpes zoster, Localizado en el trayecto de un nervio inter-
costal . No olvidarlo y buscar las vesculas a un solo lado del trax
4. Otras etiologas de dolor torcico:
Aneurisma disecante de la Aorta (se confunde con dolor coronario y puede provocar
colapso hemodinmico).
Pericarditis: presenta dolor de tipo pleurtico.
Valvulopatas: dolor inespecfico.
20
Neumona y pleuresas: dolor pleurtico y fiebre, crepitaciones, Rx etc.
Embolia pulmonar: poco especfico, a veces pleurtico.
Neumotrax espontneo: dolor localizado, a veces pleurtico, Rx.
Componente Diagnstico Anamnesis y exploracin fsica:
Se deben realizar la historia clnica y exploracin fsica. Dolor anginoso, dolor pleurtico,
dolor neurlgico, herptico, historia de compromiso psiquitrico, antecedentes previos)
Proceder a la estratificacin inicial de riesgo en menos de 1 hora (ptimo en menos de 30
min).
Examen Fsico.
ECG lo ms precozmente posible, mximo a los 10 minutos. El ECG tiene mayor valor
diagnstico si es realizado durante el dolor. Un ECG normal o con solo alteraciones in
especficas define un grupo de bajo riesgo pero no excluye el Sndrome Coronario Agudo (SCA)
(ver Norma y Algoritmo respectivos).
NOTA: en los sistemas automticos de interpretacin se ha observado hasta un 25% de
error.
Marcadores bioqumicos: Los marcadores bioqumicos de tienen valor pronstico
de corto y largo plazo en todos los IAM (con y sin elevacin de segmento ST),
permitiendo estratificacin de riesgo de los pacientes con SCA (prediccin de
eventos adversos) y son complementarios en el diagnstico de IAM, por lo que su
procesamiento est indicado en todos los casos en que se sospecha SCA.
NOTA: En los casos de IAM con supradesnivel ST, su resultado es tardo para la
toma de decisin inicial de reperfusin, por lo que no se debe esperar sus resultados
para indicar trombolisis o angioplasta primaria, segn corresponda.
Con la evaluacin clnica inicial y el ECG, se podr clasificar a los pacientes en 3 grandes grupos:
1.- Pacientes que presentan un SCA (con o sin desnivel del segmento ST)
2.- Pacientes cuyo dolor torcico tiene una causa claramente no cardaca (neumotrax,
enfermedad tromboemblica, patologa digestiva, etc.)
3.- Pacientes con dolor torcico de etiologa incierta.
ALGORITMO
Dolor Torcico UEH - H4

Anamnesis y examen fsico
Factores de
Caractersticas riesgo orientan
del dolor IAM
Criterios Hipertensin arterial

Criterios que se Diabetes Mellitus
favorables IAM oponen IAM Dislipidemia
Tabaquismo
Otras arteriopatas (Accidente
cerebrovascular, claudicacin intermitente)
Infartos, angioplastas o cirugas previas
Uso nitritos
Consumo de Cocana
Dolor retroesternal, especialmente si es Dolor de localizacin evidente en la

opresivo. pared torcica lateral o posterior
Dolor de intensidad moderada o severa. Dolor que se reproduce por la palpacin
Dolor irradiado a cuello, hombro o brazo
izquierdo.
Dolor irradiado a dorso o extremidades
inferiores
21
Dolor que el paciente reconoce como similar al Dolor punzante (tipo "pualada")
de episodios previos de angina "tpica"
(retroesternal, provocado por ejercicio o emocin, *
y aliviado por el reposo y/o la nitroglicerina), pero:
ode mayor intensidad
oduracin mayor de 20 minutos, y/o
oaparecido en reposo o ante actividad fsica
mnima.
Semiologa * Hay que tener presente sin

acompaante orienta embargo que hasta alrededor de
un15% de los pacientes presentan
IAM
por ejemplo dolor a la palpacin y
que los ancianos, diabticos y
pacientes con insuficiencia cardaca,
Sntomas Neurovegetativos pueden consultar por sntomas
Insuficiencia Cardaca distintos al dolor torcico.
Edema pulmonar agudo
Sncope
Arritmias
4.- Intervenciones recomendadas para tratamiento:
31
Ilustracin 0 Enfoque global de paciente con UEH-H4

dolor torcico
Admisin:
S
Evaluacin Dolor de origen Dolor origen no traumtico Ingreso
segn trauma traumtico facilitado
Anamnesis, ex. fsico, ECG
A
Lo ms precoz posible
ECG Patolgico ECG normal/ND
P
Dolor no
ST Dolor coronario**
ST, T
tpico/atpico*
negativas
Grupo 3 30
Grupo 1 30 Grupo 2 30 30 Grupo 4
Trombolisis sin
esperar otros
exmenes.
CK-MB
Repetir ECG
Valorar otros
Diagnsticos,
Alta
U
Seguir protocolo de
IAM con elevacin ST
S (+) S (-)
Tomar muestra
CK-MB
Hospitalizar y tratar de acuerdo a
* Considerar ingreso si dolor Guas Clnicas para manejo
es indicativo de SCA en intrahospitalario del IAM
22
presencia de factores de SOCHICAR-MINSAL
riesgo: antecedentes de
IAM, angioplasta o ciruga
coronaria, insuficiencia car -
daca o vasculopata peri - Observacin
U
Repetir ECG, CK-MB 6-8 h
frica
** Descartar diseccin
CK-MB (+) o
artica, tromboembolismo CK-MB (-) y ECG
ECG patolgico
pulmonar, pericarditis, neu - normal/ND
o recidiva de
motrax
E
angina
Hospitalizar y tratar de acuerdo a

Guas Clnicas para manejo
intrahospitalario del IAM
H
SOCHICAR-MINSAL 6-12 h
Casos de consenso test de esfuerzo en casos Alta con indicacin de control inmediato si vuelve a
de sospecha de SCA presentar Dolor Torcico. Dejar concertada hora para
!Angina Tpica: Hombres 30-39 aos Test de esfuerzo convencional en los siguientes 15 a 30
Mujeres 30-59 aos das en los casos de consenso en la literatura de su
!Angina atpica: Hombres 30-69 aos uso como evaluacin inicial en los pacientes con
Mujeres 50-69 aos
sospecha de enfermedad coronaria.
Ilustracin: Medidas generales y tratamiento farmacolgico inicial
32
Ilustracin: Medidas generales y tratamiento farmacolgico inicial
COMPONENTE TERAPEUTICO
UEH y H4
ANTE SOSPECHA DE SCA
Medidas generales
Tratamiento farmacolgico
Reposo absoluto semisentado
Monitorizacin ECG Acido Acetil SaliclicoAspirina
Control presin arterial cada 15 (AAS) 500 mg masticable*
Va venosa permeable (2) Trinitrina sublingual 0,6 mg, salvo
Oxigenoterapia: FiO2 0,35 hipotensin.**
Morfina: 0,2 mg ev si existe
diagnstico de IAM y persiste el
dolor, salvo hipotensin o
bradicardia severa.***
No hay indicacin de
usar bloqueadores *En todo SCA. No debe
beta o antagonistas usarse si se sospecha
del calcio en las UEH, Sd. artico agudo.
Si al alta quedan
pero no est indicado **No deberan usarse
estudios pendientes
suspenderlos si los nitratos de accin
para descartar
estaban recibiendo prolongada o ev.
patologa isqumica,
desde antes. Debe ser ***No se debe usar como
evaluada su
mantencin en casos
se debe mantener la
aspirina el AAS en
prueba teraputica.
23
dosis de 250mg/da
de insuficiencia
cardaca.
ANGINA ESTABLE
1.- Definicion:
Es sntoma propio del Sndrome de Dolor Toracico (SDT), dolor precordial causado por emocin o
esfuerzo, duracin de aproximadamente 5 a 10 min. que desaparece con el reposo.
Se describe como un gran dolor opresivo en el trax, simtrico, puede irradiarse a mandbula y cuello
o incluso a ambas extremidades superiores, asociado a disnea.
Se presenta en personas con factores de riesgo como:

- tabaquismo,
- obesidad,
- dislipidemias,
- HTA,
- DM y/o
- antecedentes familiares de enfermedad coronaria.
Diagnstico: se basa en la signo-sintomatologa.

Complicaciones:
- Angina inestable.
- Infarto cardiaco. 33
- Arritmia y muerte sbita.
Tratamiento:
1. Si hay dolor en el momento de la consulta, debe administrarse nitroglicerina sublingual, tab.
0.3 mg. (vigilar PA, en cifras bajo 90/60 mmHg, no repetir dosis).
2. Hacer Electrocardiograma, frecuentemente es normal (lo cual no invalida el diagnstico),

puede mostrar signos de isquemia (descenso de ST) o secuela de Infarto antiguo (onda Q.)
3. Si hay hipertensin arterial asociada (sobre 180/110 mmHg), manejar segn norma de
crisis hipertensiva.
4. Si el dolor no cede con 2 tabletas de nitroglicerina sublingual 0.3 mg. (repetida a los 10
min), proceder al tratamiento como angina inestable.
5. Una vez que el dolor cede, si el ECG es normal, derivar a domicilio con indicacin de ni
troglicerina sublingual, tab. 0.3 mg SOS, ms Aspirina 100 mg diarios y derivar con inter
consulta al Policlnico de Cardiologa (adjuntando el ECG). Informar condiciones frente a
las cuales deber repetir la consulta (ver angina inestable).
ALGORITMO
ALGORITMO
ANGINA ESTABLE
Con dolor al consultar

Sin dolor al consultar
Aspirina
Nitroglicerina 0,3 mg
O2, Aspirina
24
Cede al No cede al
tratamiento trat. > 20 min
ECG.
Alteracin ST
Normal y/o onda T.
(o alteraciones
crnicas no
coronarias)
Angina inestable, Sndrome
Coronario Agudo
Derivar a Derivar
Centro de
Salud a UEH
Referir a Centro de Salud para referir a Cardiologa:
- todos aquellos pacientes que no pueden tomarse un ECG de esfuerzo.
- las personas que tengan antecedentes de infartos previos, by pass coronario, angioplasta
coronaria percutnea y que han desarrollado angina.
- aquellos casos en que el ECG muestre evidencias de infarto previo u otra anormalidad
significativa.
- personas que no responden al tratamiento mdico.
- pacientes con sospecha de estenosis artica.
- presencia de dolor a esfuerzos mnimos y en reposo.
- angina que evoluciona rpidamente.
ANGINA INESTABLE
Definicin:
Es una forma de angina que puede evolucionar, aunque no necesariamente, al Infarto Miocrdico en
el corto plazo, si no recibe terapia adecuada en forma urgente.
Este grupo lo constituyen las siguientes formas clnicas:

1. Pacientes con angina de reciente comienzo (menos de 2 meses), severa (intensa y duradera
hasta 5 a 10 min), o muy frecuente (3 o ms episodios al da).
2. Angina progresiva: pacientes con angina estable que comienzan a presentar episodios ms
frecuentes, intensos o desencadenados por esfuerzos cada vez menores.
3. Angina de reposo.
4. Angina post-infarto: dolor que se mantiene post infarto despus de un mes de su
ocurrencia.
Diagnstico:
Clnica y cambios del ECG sugerentes de isquemia reciente (infradesnivel del segmento ST e inver-
sin onda T).
Deben buscarse factores capaces de agravar la isquemia, como anemia, fiebre, arritmias, hipoxemia,
hipertensin, etc. 25
En el caso de Angina de reposo, el diagnstico diferencial con el infarto solo puede hacerse con ECG
seriado y marcadores enzimticos.
Manejo:
1. Nitroglicerina sublingual 0,3 mg, si no hay hipotensin ni signos de hipoperfusin
perifrica.
2. Si no se puede trasladar en forma inmediata, repetir la administracin de Nitroglicerina
sublingual 0,3 mg. cada 10 min. mximo 3 dosis, hasta que desaparezca el dolor o
aparezca hipotensin o taquicardia.
3. Oxgeno por naricera 2 lit/min.
4. Aspirina 100 a 250 mg. va oral, una sola dosis.
5. Manejo de factores agravantes, segn el caso (antipirticos si hay fiebre, Captopril para
controlar crisis hipertensiva, etc).
6. Traslado inmediato a Unidad Emergencia Hospitalaria, aunque se haya controlado
el dolor, adjuntando hoja de tratamiento, ECG, acompaado idealmente por Mdi-
co, EU o paramdico entrenado.
ALGORITMO
ALGORITMO
ANGINA INESTABLE
Clnica:
Comienzo reciente, Sugerente o
Angina progresiva, positivo de
Angina de reposo, isquemia
Angina posterior a reciente.
post-infarto, (de 1 mes
de evolucin).
Factores que agravan

isquemia: anemia,
fiebre, arritmias,
ECG y enzimas hipoxemia, hipertensin.
En casos de: Aspirina 100-250 mg.

Hipotensin (-) por 1 vez
Sin traslado
Hipoperfusin
Perifrica (-):
Administrar NTG
Repetir la
0,3 mg. sublingual.
administracin d e
NTG 0,3 mg. va
26 Oxigeno 2 lt/min,
por naricera
sublingual,
cada 10 min.
por 3 veces
mximo.
Traslado
inmediato a
UEH
38
SINDROME CORONARIO AGUDO
OBJETIVOS DE ESTA GUA:
1.- Deteccin precoz y efectiva de pacientes con Sndrome Coronario Agudo (SCA), donde se in-
cluyen los siguientes cuadros:
- Angina inestable.
- Infarto Agudo del Miocardio (IAM) sin elevacin de segmento ST.
- IAM con supradesnivel del segmento ST.
- Muerte sbita1.
2.- Iniciar el manejo del SCA.
3.- Detectar otros eventos cardiovasculares potencialmente graves: diseccin artica, trombo-embo-
lismo pulmonar, pericarditis.
4.- Identificacin rpida y eficiente de pacientes de bajo riesgo, (evitar disminuir los falsos positivos
de diagnstico de cardiopata coronaria, de hospitalizaciones y derivaciones innecesarias).
1.- Definicin del IAM:

Clnicamente consiste en la instalacin de dolor transfixiante y constrictivo, de intensidad moderada a
severa, similar a la angina con localizacin retro esternal e irradiado a cuello, hombro y brazo izqui-
erdo, provocado por ejercicio o emocin de baja intensidad e incluso puede aparecer en reposo, con
duracin entre 20 a 30 min.
Si es desencadenado por esfuerzo, no cede al suspender la actividad. Se puede acompaar de debili-
dad y sntomas neurovegetativos como sudoracin, nauseas, vmitos y ansiedad.
1.1 Magnitud y frecuencia.

Con una estructura poblacional con aproximadamente el 60% de personas pertenecientes al grupo
etreo de 25 y 74 aos, al aplicar la tasa de incidencia de IAM, se esperaran:
Comuna con 100.000 habitantes y SAPU funcionando las 24 hrs. (N consultas de adulto/ao:
6.200), de stas consultas aproximadamente el 20% consulta por Sndrome de Dolor Toracico =
1.240 casos, de ellos el 50% corresponde a Sndrome Coronario Agudo, o sea 620 personas, de los
cuales el 16% ser diagnosticado como Infarto Agudo Miocardio (IAM), por lo tanto, con estas cifras
podemos inferir que se presentarn 99 casos/ao. 27
2.- Formas de presentacin:
La forma de presentacin del IAM es el Sndrome de Dolor Torcico (SDT).
Entre un 5 a 20% de las consultas en los Servicios de Urgencia, se deben a esta causa.
El dolor torcico de origen cardiovascular, puede ser manifestacin de diferentes patologas

varias de ellas graves y de alta mortalidad.
La aparicin de un SCA es secundaria a la erosin o rotura de una placa ateroesclertica, que

determina la formacin de un trombo intracoronario.
Tipos de dolor torcico:
1. Dolor precordial: Puede ser anginoso, producto de un SCA.

2. Dolor pleurtico: con tope respiratorio y sntomas - signos respiratorios.
3. Dolor herptico: provocado por virus herpes zoster, localizado en el trayecto de un nervio inter-
costal. No olvidarlo y buscar las vesculas en hemitorax.
4. Diagnsticos diferenciales: otras etiologas de dolor torcico.
Aneurisma disecante de la Aorta (se confunde con dolor coronario y puede provocar
colapso hemodinmico).
Pericarditis: presenta dolor de tipo pleurtico.
Valvulopatas: dolor inespecfico.
Neumona y pleuresas: dolor pleurtico y fiebre, signos respiratorios especficos
crepitaciones.
Embolia pulmonar: poco especfico, algunas veces dolor tipo pleurtico.
Neumotrax espontneo: dolor localizado, tipo pleurtico.
Condritis costo esternal: no tiene relacin con el esfuerzo y es provocado por la
compresin manual local.
Patologa abdominal.
diagnstico de IAM y persiste el
dolor, salvo hipotensin o
bradicardia severa.***
3.- Intervenciones recomendadas para la sospecha diagnstica:

No hay indicacin de
usar bloqueadores *En todo SCA. No debe
EL INGRESO
betadel PACIENTE DEBE SER PRIORITARIO DESDE
o antagonistas usarsesu LLEGADA
si se sospecha al ESTAB-
LECIMIENTO, SIENDO
del calcio STE una SITUACIN
en las UEH, Si al alta quedan
de EMERGENCIA.
Sd. artico agudo.
pero no est indicado **No deberan usarse
estudios pendientes
nitratos de accin
Con la evaluacin clnica inicial y el ECG,para
suspenderlos si
estaban recibiendo
los se podr clasificar a los pacientes
descartar en 3 grandes grupos:
prolongada o ev.
1.- desde
Pacientes
antes.que presentan
Debe ser unpatologa
SCA (con o sin desnivel del segmento
isqumica, ST)usar como
***No se debe
se debe mantener la
2.- Pacientes
evaluadacuyo
su dolor torcico tiene una causa
aspirina el AAS en
claramente no
pruebacardiaca (neumotrax,
teraputica.
enfermedad
mantencin entrombo
casos embolica,dosispatologa digestiva, etc.)
de 250mg/da
3.- Pacientes con dolor torcico de etiologa incierta.
de insuficiencia
cardaca.
Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de fibrinolticos:
Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Hemorragia activa HTA no controlada (>180/100)

Sospecha de rotura cardiaca Enfermedades sistmicas graves
Diseccin artica Ciruga menor < 7 das
Antecedentes de AVE hemorrgico Ciruga mayor > 14 das o < 3 meses
Ciruga o traumatismo craneal de < 2 meses Alteracin de la coagulacin conocida que
Neoplasia craneal, fstula o aneurisma implique riesgo hemorrgico
AVE no hemorrgico < 6 meses Pericarditis
Traumatismo importante < 14 das Tratamiento retiniano con lser reciente
Ciruga mayor, litotripsia < 14 das
Embarazo
Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das
43
INFARTO AGUDO MIOCARDIO
28
Esta gua clnica est dirigida a mdicos generales, especialistas y clnicos de las unidades de los SAPU,
Servicio de Atencin Primaria de Urgencia.
Con el objetivo que una vez confirmado el diagnstico electrocardiogrfico con desnivel ST, se
proceda con el tratamiento de fibrinolisis.
1.- Definicin del problema:

Clnicamente:
- instalacin de dolor transfixiante, localizacin retro esternal e irradiado a cuello, hombro y brazo
izquierdo y carcter constrictivo.
- se presenta generalmente en reposo.
- duracin de ms de 30 min.
- si es desencadenado por esfuerzo, no cede al suspender la actividad.
- se acompaa de debilidad, sudoracin, nauseas, vmitos y ansiedad.
Hasta un 20 % de los pacientes cursan sin dolor (ms frecuente en diabticos, mujeres y ancianos),
y en ellos la nica manifestacin puede ser una disnea inexplicada, un edema pulmonar agudo, paro
cardiorespiratorio, estado confusional, debilidad extrema o hipotensin.
2.- Magnitud del problema:

Entre el 5 a 20 % de las consultas de adultos en los SU. se diagnostican como Sndrome Dolor to-
racico y de ellas el 50% corresponde a SCA, de los cuales en el 16% ser confirmado el diagnstico
de IAM.

Aplicar el Protocolo de Dolor Torcico, que permite hacer diagnostico diferencial con otros
Sndrome Coronario Agudo y con otras patologas que producen dolor torcico.
ALGORITMO
ALGORITMO
Dolor Precordial
ECG
ECG alterado ECG normal
Dolor NO
Dolor tpico o coronario
Infradesnivel ST,
Supradesnivel ondas T negativas atpico *
segmento ST
Estudiar otras
Repetir ECG etiologas:
Repetir ECG (a los 30 min)
Diagnstico Diseccin
a los 30 min.
de IAM artica, TEP,
con SDST pericarditis,
neumotrax.
ECG ECG Normal
Dentro de 30 min. ECG anormal

min Derivar a
Centro de
+ Derivar al Salud
Centro de
Salud
Realizar Trombolisis
Hospitalizar si
Derivar UEH se Dg. SCA
asociado a
29
factores de
riesgo como:
IAM anterior,
Derivacin Angioplasta
inmediata o ciruga
a SUH coronaria,
Insuficiencia
cardiaca o
patologa
vasc.
perifrica,
diabetes.
45
ALGORITMO
ALGORITMO
Tratamiento de IAM Fibrinolisis
Indicaciones para Trombolisis

UEH y H4
Indicado
Menos Fundamentado
Contraindicado
Clase I:
Dolor tpico de ms de 30, ECG con
elevacin de ST, primeras 12 h, sin Clase IIb:
contraindicaciones absolutas ni Sntomas ms de 30, ST elevado o BCRI, ms de
relativas 12 h de evolucin y menos de 24, ausencia de
contraindicaciones absolutas o relativas.
Dolor tpico con BCRI, bloqueo com-
pleto de rama izquierda, primeras 12 Sntomas ms de 30, ST elevado o BCRI ms de
hrs. sin contraindicaciones absolutas 6h evolucin y menos de 12h, alguna
ni relativas. contraindicacin relativa.
Pacientes que presentaron sntomas por ms de

30, que ya desaparecieron, ms de 6h de
evolucin.
Clase IIa:
Pacientes que presentaron sntomas por ms de 30 y Pacientes con varias contraindicaciones relativas
desaparecieron, ascenso ST y < 12h, sin y ms de 6h de evolucin.
contraindicaciones absolutas ni relativas
Pacientes con sntomas de IAM, ms de 30, ascenso ST o

BCRI, < 6h, con alguna contraindicacin relativa.
Clase III
ST elevado, ms de 24 h
Pacientes con contraindicacin absoluta

30 I = consenso que la medida es til y efectiva
Dolor tpico, Infradesnivel ST
IIa: el peso de la evidencia/opinin est a favor de la
utilidad/eficacia.
IIb: utilidad/eficacia menos fundamentada por la

evidencia/opinin
III consenso que no es til ni efectivo y puede ser

peligroso
48
Fibrinolisis
Fibrinolisis con Estreptoquinasa:
con Estreptoquinasa:
1.- 1.- Forma

Forma dede administracin
administracin
Estreptoquinasa:
Estreptoquinasa:
- Diluir 1.500.000UI en suero fisiolgico (250 ml)
- Diluir 1.500.000UI
- Infundir en en
esta solucin suero fisiolgico (250
aproximadamente ml)
45 minutos
- Infundir esta solucin
- En pacientes en75aproximadamente
mayores de 45 750.000
aos se recomienda usar minutosUI
- En pacientes mayores de 75 aos se recomienda usar 750.000 UI
Reperfusin
Coronaria
UEH y H4
Estreptoquinasa
Forma de Precauciones y
administracin complicaciones
- Hemorragias mayores: evitar puncin de arterias o

venas centrales.
Estreptoquinasa: - AVE: 0,4%. Mayor incidencia en pacientes de edad
- Diluir 1.500.000 UI en suero avanzada y en hipertensos.
fisiolgico (250 ml) - Hipotensin: 15%. Primeros 15 de infusin
- Infundir esta solucin en alrededor controlar PA cada 5
de 45
- En pacientes > 75 aos se
Hipotensin responde rpidamente a:
- Suspensin transitoria de infusin
31
recomienda usar 750.000 UI - Elevacin de extremidades inferiores
- Administracin rpida de suero fisiolgico y atropina.
Las reacciones alrgicas son infrecuentes y por lo

Dudas general no severas. Frente a su sospecha:
- Suspender infusin
frecuentes - Clorprofenpiridamina 10 mg IV
- Eventualmente hidrocortisona 100 mg IV
- No existe lmite de edad para su uso

- Los pacientes con PA al ingreso > 180/110mm Hg, tienen mayor riesgo
de hemorragia cerebral, aun cuando se logre normalizar la presin. Se
recomienda asumir el riesgo si el paciente es menor de 70 aos, el IAM
extenso y no existe posibilidad de angioplasta primaria.
- No existen argumentos que sustenten su uso despus de 12h de evolucin.
- La aparicin de ondas Q en el ECG de ingreso, asociado a supradesnivel
ST, no contraindica su uso.
49
2.- Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de fibrinolticos
2.- Contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de fibrinolticos
Contraindicaciones Contraindicaciones
absolutas relativas
Hemorragia activa HTA no controlada (>180/100)

Sospecha de rotura cardaca Enfermedades sistmicas graves
Diseccin artica Ciruga menor < 7 das
Antecedentes de AVE hemorrgico Ciruga mayor > 14 das o < 3 meses
Ciruga o traumatismo craneal de < 2 Alteracin de la coagulacin conocida
meses que implique riesgo hemorrgico
Neoplasia craneal, fstula o aneurisma Pericarditis
AVE no hemorrgico < 6 meses Tratamiento retiniano con lser reciente.
Traumatismo importante < 14 das
Ciruga mayor, litotripsia < 14 das
Embarazo
Hemorragia digestiva o urinaria < 14
das.
3.- Signos de reperfusin coronaria

3.- Signos de reperfusion coronaria
Posteriormente se describen los signos que demuestran que el efecto de la estreptoquinasa ha sido
Posteriormente
satisfactorio, se clinicamente,
apareciendo describen los signos
al ECG y enque demuestrandeque
los marcadores el efecto
necrosis, signosde
de la
reperfu-
estreptoquinasa
sion coronaria. ha sido satisfactorio, apareciendo clinicamente, al ECG y en los
marcadores de necrosis, signos de reperfusion coronaria.
Clnico: Desaparicin del dolor anginoso o disminucin significativa (50%) de l.
Clnico:
(Evaluar
escalaDesaparicin del 5)
de 110, cada dolor anginoso o disminucin significativa (50%) de
ECG :l. (Evaluar escala de 110, cada 5)
ECG :
Regresin del supradesnivel ST en una proporcin mayor al 50% dentro de
32

90 min.Regresin del supradesnivel ST en una proporcin mayor al 50% dentro
de 90onda
Inversin min. T en las primeras 24 horas.
Enzimtico: Inversin ondaantes
peak de CPK T en las
de primeras
12 horas.24 horas.
. Enzimtico: peak de CPK antes de 12 horas.
El mejor signo es la regresin del nivel ST.
El mejor
En caso signo es
de necesitar la regresin
repetir del nivelde
la administracin ST.tromboltico, se debe tener en cuenta que la
estreptoquinasa, por su capacidad antignica, no se debe repetir al menos en el perodo comprendido
entre En
los 5caso
das de necesitar
y los 2 aos derepetir la administracin
la primera administracin de
. tromboltico, se debe tener en
cuenta que la estreptoquinasa, por su capacidad antignica, no se debe repetir al
4.- Criterios
menos de en Referencia:
el perodo comprendido entre los 5 das y los 2 aos de la primera
administracini.
Una vez realizada la trombolisis los pacientes atendidos en SAPU debern derivarse a UEH,
de acuerdo a flujograma de traslado sealado ms adelante.
Podran mantenerse en hospitales 3 y 4 aquellos pacientes de bajo riesgo, cuyas caractersticas se

describen a continuacin y que corresponden a alrededor de un 50% del total de los pacientes con
IAM:
50
Pacientes de bajo riesgo:
Menores de 65 aos
Sin antecedentes de Diabetes Mellitus, infarto miocrdico previo o insuficiencia
cardaca.
Presin arterial sistlica > 100 mmHg
Frecuencia cardaca < 100 x minuto
Killip I (sin insuficiencia cardaca o shock. Aproximadamente el 25% es > I)
Sin arritmias ventriculares graves: TV o FV
Con signos de reperfusin a los 90 de la infusin de Estreptoquinasa (alrededor
del 60%)
Sin dolor anginoso recurrente
CAPTULO III
ENFERMEDADES GASTROENTEROLGICAS
33
URGENCIAS GASTROENTEROLOGICAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Sangramiento originado en el tubo digestivo, el esfago, estmago, duodeno, intestino delgado y
colon ascendente.
Etiologa:
- Lesiones agudas de la mucosa (gastritis, esofagitis, duodenitis) desencadenadas por agresores tales
como alcohol, antiinflamatorios esteroidales o no esteroidales, stress, etc.
- Ulcera pptica.
- Hipertensin portal ( vrices esofgicas, gastropata hipertensiva)
- Otras (Mallory Weiss, tumores, plipos,etc).
Clnica:
- Antecedentes de hematemesis y/o melena. Ocasionalmente puede haber hematoquezia,

fatigabilidad, lipotimia.
- Preguntar dirigidamente por sntomas de sndrome ulceroso, vmitos, ingesta de medicamentos y
alcohol.
- Al exmen fsico: palidez variable de piel y mucosas, taquicardia, hipotensin manifiesta o solo
ortosttica, shock.
Manejo:
1. Confirmar el diagnstico:
1.1 Tacto rectal positivo para melena (si es negativo no descarta el diagnstico).
1.2 Si no se evidencia melena al tacto, sonda nasogstrica (la aspiracin dar salida a
sangre fresca o antigua, a menos que el sangramiento provenga del duodeno y no exista
reflujo a travs del ploro.)
34 2.

Si slo hay melena y no se evidencia compromiso hemodinmico, no instalar SNG ni va
venosa y trasladar a SUH.
3. En caso de evidencia de sangramiento masivo y compromiso hemodinmico:
3.1 Va venosa gruesa
3.2 Sol. Fisiolgica con una velocidad de infusin de 200 ml/hora, si no hay hipotensin
marcada. En caso de shock hipovolmico, manejar segn norma de shock.
3.3 Instalar SNG para aspiracin gstrica y lavado con solucin fisiolgica.
4. Traslado a UEH , independientemente de la magnitud de la hemorragia, ya que el curso
clnico es impredecible.
que el curso clnico es impredecible.
ALGORITMO
ALGORITMO
Hemorragia Digestiva Alta
CLINICA
MELENA
(Tacto rectal)
NO SI
Sonda Compromiso hemodinmico

Naso
Gastrica
(aspiracin NO SI
de sangre
fresca o
antigua).
- Va venosa.
- Infusin sol. Fisiolgica,
200 ml/hora.
- Instalar SNG (aspiracin 35
gstrica y lavado con
sol. Fisiolgica).
Traslado a Unidad de Emergencia

Hospitalaria
DAO HEPATICO CRNICO

A.- Encefalopata portal:
Sndrome neuropsiquitrico cuya magnitud oscila entre alteraciones mnimas de
conducta y el coma.
Puede ser desencadenado por las siguientes situaciones:

- Hemorragia digestiva 55
- Infecciones
- Diurticos
- Alcalosis metablica
- Alteraciones hidroelctrolticas
- Constipacin
- Ingesta excesiva de protenas
- Hepatitis alcohlica.
- Hepatitis analcohlica.
Clnica:
Grado 1: Falla de concentracin y memoria, alteraciones conductuales (irritabilidad, euforia),
inversin del ciclo vigilia-sueo.
Grado 2: Confusin, letargo, asterixis (flapping), hiperreflexia, hipertona.
Grado 3: Sopor, puede o no haber asterixis.
Grado 4: Coma.
Signos fsicos:
Signos de dao heptico crnico e hipertensin portal:
- hgado de borde duro y cortante,
- esplenomegalia,
- ascitis,
- circulacin colateral,
- telangectasias aracniformes,
- ictericia, etc.
- Pueden haber tambin elementos de insuficiencia heptica, como fetor heptico,
petequias y equimosis.
Diagnstico diferencial:
Debe diferenciarse de otras causas frecuentes de compromiso de conciencia en el cirrtico, como:
- AVE hemorrgico,

Divisin -Prevencin
hermatoma subdural,
y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
- dficit de tiamina,
- intoxicacin alcohlica,

Manejo: - hipoglicemia y
- privacin de alcohol.
Encefalopata
Manejo: grado 1 o 2: cuyo desencadenante es sobrecarga proteica o
constipacin:
Encefalopata grado 1 o 2: cuyo desencadenante es sobrecarga proteica o constipacin:
- - Lavado intestinal.
Lavado intestinal.
- Neomicina 500
- Neomicina 500mg mgVOVO cada 6 hrs.6 hrs.
cada
- Restringir protenas de la dieta y aumentar contenido de fibra.
- Restringir
- Control al protenas
da siguiente de laCentro
en el dieta dey aumentar
Salud. contenido de fibra.
- Control al da siguiente en el Centro de Salud..
36
ALGORITMO
ALGORITMO
ENCEFALOPATA PORTAL
Etiologa:
- sobrecarga proteica.
constipacin.
Lavado Restringir
intestinal protenas.
Neomicina 500 mg
VO cada 6 hrs.
DERIVAR A CES
Encefalopata grado 3 o 4: de cualquier etiologa o en que se confirma hemorragia

Encefalopata grado 3 o 4: de cualquier etiologa o en que se confirma hemorragia digestiva o se
sospecha infeccin grave (neumona, peritonitis, infeccin urinaria):
- Si hay sospecha de sangramiento, proceder segn norma de hemorragia digestiva, antes de

de derivar a UEH.
- En los otros casos, traslado a UEH. para hospitalizacin.
B.- Infecciones
- Son causa frecuente de descompensacin en el paciente cirrtico y pueden ser graves.
- Siempre debe sospecharse como desencadenante de encefalopata, aunque su presencia
- La fiebre no siempre est presente.
no sea evidente.
- La fiebre
Los focos ms habitualesno siempre est presente.
son:
Pulmonar.
Los focos ms habituales son:
Urinario.
Pulmonar.
Ascitis.
Urinario.
Ascitis.
Peritonitis bacteriana espontnea
Peritonitis bacteriana espontnea

Conducta:
Conducta:
1. 1. Derivar
Derivara aUnidad deEmergencia
Unidad de Emergencia Hospitalaria
Hospitalaria en los siguientes
en los siguientes casos: casos:
- Neumona
- Neumona
- Peritonitis bacteriana espontnea.
- Peritonitis
- Infeccinbacteriana
urinaria con espontnea.
encefalopata o fiebre.
- Infeccin urinaria con encefalopata o fiebre.
2. Derivar a Consultorio:
2. Derivar
- Infeccin urinaria sin fiebre ni encefalopata,(con orden de examen de orina y
a Consultorio:
urocultivo).
- Infeccin urinaria sin fiebre ni encefalopata,(con orden de examen de orina
y urocultivo).
ALGORITMO 37
ALGORITMO
Infecciones en el
Dao heptico crnico
Etiologa:
Pulmonar.
Urinario.
Ascitis.
Peritonitis
Derivar a CES: DERIVAR A UEH

Infeccin urinaria - Neumona.
(sin fiebre ni - Peritonitis bacteriana espontnea.
encefalopata) - Inf. urinaria con encefalopata o fiebre.
C.- Hemorragia digestiva alta.

C.-
Ver norma Hemorragia digestiva alta.
correspondiente
Ver norma correspondiente
a) Compromiso del estado general, anorexia intensa, nusea, vmitos, dolor en
hipocondrio derecho.
b) Prdromos de 3-7 das en promedio.
III.c) Aparicin
HEPATITIS deAGUDA
fiebre, VIRAL
coluria, ictericia de piel y mucosas, hepatomegalia
sensible.
Clnica:
d)a) SiCompromiso
hay prurito,
delacolia o vescula
estado general, palpable,
anorexia sospechar
intensa, nusea, patologa
vmitos, dolor en biliar.
hipocondrio
derecho.
b) Prdromos de 3-7 das en promedio.
Manejo:
c) Indicar
Aparicin de fiebre,
reposo coluria, ictericia
y regimen de piel y mucosas, hepatomegalia sensible.
hipograso;
d) Si hay prurito, acolia o vescula palpable, sospechar patologa biliar.
Derivar a Policlnico para realizacin de exmenes (Pruebas hepticas,
Manejo:marcadores virales).
Indicar reposo
Traslado paray regimen hipograso; frente a la sospecha de hepatitis grave o
hospitalizacin
fulminate
Derivar a Policlnico
en presenciarealizacin
para de: de exmenes (Pruebas hepticas, marcadores virales).
Traslado para hospitalizacin frente a la sospecha de hepatitis grave o fulminate en
presencia-de: Petequias o equimosis.
- - Persistencia de nauseas y vmitos una vez iniciada la fase ictrica.
Petequias o equimosis.
- Persistencia de nauseas y vmitos una vez iniciada la fase ictrica.
- - Reduccin
Reduccin
brusca debusca de la hepatomegalia.
la hepatomegalia.
- - Encefalopata.
Encefalopata.
ALGORITMO
ALGORITMO
HEPATITIS AGUDA VIRAL

Signos y Sntomas
- Compromiso del estado - Petequias o
+
general, anorexia, equimosis.
nuseas, vmitos. - Persistencia de
- Fiebre, coluria, ictericia nauseas y vmitos una
38 de piel y mucosas, vez iniciada la fase
ictrica.
hepatomegalia sensible.
- Reduccin busca de
la hepatomegalia.
- Encefalopata.
Reposo.
Regimen hipograso.
Hospitalizar
Derivar a CES
IV PANCREATITIS AGUDA.
Proceso inflamatorio agudo del pncreas, de caractersticas variables.

La causa ms frecuente en Chile es la litiasis biliar y la transgresin diettica-alcohlica
59
Clnica:
- Dolor abdominal de aparicin brusca, intenso , constante, ubicado en el hemiabdomen superior.
(Irradiacin dorsal en el 60% de los casos).
- El dolor se acompaa de nausea y vmitos, con compromiso del estado general, que puede
llegar al:
Shock.
Elevacin de enzimas pancreticas en orina y sangre.
Ex Fsico:
- Taquicardia, hipotensin, mala perfusin perifrica, deshidratacin, fiebre.
- Abdomen, sensible a la palpacin, puede mostrar masa en el abdomen superior, distensin e leo.
- A veces hay alteraciones respiratorias, con derrame pleural izquierdo.
- Puede haber ictericia, agitacin psicomotora y sensacin de muerte inminente.
Manejo:
1. Alivio del dolor
2. Reposicin
Divisin de volumen
Prevencin y Control de enfermedades Divisin Gestin de Resd Asistencial
3. Ayuno
4. SNG
5. Monitorizacin de parmetros hemodinmicos
6. Derivacin a UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
PANCREATITIS AGUDA
Transgresin diettico-
alcohlica
Colico biliar
Dolor hemiabdomen superior 39

Vmitos , nauseas
Compromiso estado general
Taquicardia e hipotensin
Alivia dolor Sonda NG Hemodinamia

Analgsico Aspiracin Va venosa
Reposicin de volumen
Derivacin SUH
40
CAPITULO IV
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS
41
OTRAS URGENCIAS ENDOCRINOLOGICAS
I. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
Nombres alternativos: Insuficiencia suprarrenal aguda; crisis suprarrenal; crisis addisoniana.
1.- Definicin:
Es una manifestacin extrema de los sntomas de insuficiencia suprarrenal,

cuadro producido por el dficit absoluto o relativo de corticoesteroides suprarrenales. Tiene
una alta mortalidad si no se trata oportunamente.
Se observa en:
- Pacientes portadores de Enfermedad de Addison
- Pacientes sometidos a terapia corticosteroidal prolongada
Circunstancias de aparicin:
Suspensin de la terapia corticoesteroidal,
Inadecuada absorcin de los corticosteroides: diarrea o vmito,
Aporte inadecuado de corticosteroides ante aumento de sus requerimientos por situaciones de stress
como traumatismo, infecciones, etc.
Cuadro Clnico:
Manifestaciones variables y engaosas, pero fundamentalmente:
. Colapso circulatorio hipovolmico acompaado de trastornos digestivos (nuseas, vmitos, dolor
abdominal, que puede ser muy severo).
. Alteracin del sistema nervioso central en el que mezclan sntomas cerebro menngeos y de la
esfera psicolgica como letargo, somnolencia.
. Puede presentar calambres intensos y fiebre.
Diagnstico: esencialmente clnico.

Los exmenes de laboratorio son orientadores: hipoglicemia, hiperkalemia e hiponatremia, acidosis
42 metablica, en el hemograma ausencia de signos de stress como linfopenia y eosinopenia.
Diagnstico diferencial: fundamentalmente con otros cuadros de shock hipovolmico.
2.- Tratamiento:
1.- Instalar va venosa permeable.

2.- Determinacin del cortisol plamtico, (OPTATIVO).
3.- Reponer volumen administrando solucin fisiolgica o Ringer en volumen de 1000 cc
con 50 grs de glucosa, en infusin durante 30 a 60 minutos de acuerdo a la condicin he
modinmica.
4.- Administrar cortisol va endovenosa en dsis de stress: 100mg.
5.- En tanto se estabiliza la hemodinamia preparar traslado a UEH derivando con la hoja de
terapia y la muestra de sangre para cortisol plasmtico.
II. CRISIS TIROTOXICA (TORMENTA TIROIDEA)
1.- Definicin:
Es un desequilibrio en el metabolismo causado por la sobreproduccin de la hormona tiroidea, des-
encadenndose un cuadro severo frente a situaciones precipitantes como:
- Infecciones
- Trauma
- Ciruga
- Interrupcin del tratamiento.
- Recepcin de medios de contraste yodados.
Cuadro Clnico:
A la semiologa de hipertiroidismo severo se agrega:
- Fiebre o hipertermia franca.
- Agitacin psicomotora que puede asociarse a componente psictico.
- Compromiso de conciencia progresivo.
- Signos de insuficiencia cardiaca congestiva de dbito alto.
- Taquiarritmias supraventriculares.
- Sntomas gastrointestinales: nauseas, vmitos, diarreas, ictericia.
Prevalencia del hipertiroidismo es:

- en mujeres 20 en 1000 y
- en hombre 2 en 1000
2.- Tratamiento:
1. Va venosa permeable.
2. Administrar Propranolol en dosis de 40 mg. por va oral o SNG (reconsiderar esta indicacin en
ancianos con falla cardiaca).
3. Si se dispone: administrar va oral Propiltiouracilo en dosis de 200 mg.
4. Solucin fisiolgica y glucosa atendiendo a las condiciones de hidratacin y funcin cardaca.
5. Corticoides: cortisol 100 mg. endovenoso (de preferencia dexametasona).
6. Paracetamol 500 mg, va oral para controlar la hipertermia (nunca aspirina).
7. Preparar para traslado inmediato a UEH.
8. No tratar las arritmias si no hay severo compromiso hemodinmico secundario.
43
ALGORITMO
ALGORITMO
CRISIS HIPERTIROIDEA
Anamnesis
Examen fsico
Evaluar signos de
falla ventricular
ECG Va
Venosa Va oral o SNG:
- Propranolol 40 mg
- Propiltiouracilo 200 mg. *
- Paracetamol 500 mg
Evaluar
Arritmias
- Solucin
fisiolgica
- Glucosa
Con compromiso Sin compromiso

Hemodinmico hemodinmico
severo Cortisol 100mg
(dexametasona)
44
Tratar
segn No tratar
NORMAS arritmia
Traslado a la Unidad de Emergencia Hospitalaria
* de manejo hospitalario
III. HIPOTIROIDISMO COMA MIXEDEMATOSO
1.- Definicin del problema:

Cuadro clnico manifiesto de hipotiroidismo que tiene alto riesgo de mortalidad, que se produce en
pacientes portadores de hipotiroidismo que no reciben terapia o que han sido tratados en forma in-
adecuada, frente a situaciones precipitantes como:
- Infecciones
- Exposicin al fro.
- Hemorragia digestiva.
- Ingesta de sedantes o depresores del SNC.
- Cirugas.
Cuadro Clnico:
Fundamentalmente estado de coma de inicio gradual asociado a: hipotermia, hipoventilacin severa.
Exmenes de laboratorio, destacan: acidosis respiratoria, hiponatremia dilucional, hipoglicemia.
El cuadro puede no ser tpico por lo que debe considerarse este diagnstico en las siguientes circuns-
tancias:
- Hipotermia.
- Bradicardia.
- Hipoventilacin.
- Hipotensin.
- Hipoglicemia.
Considerar la presencia de estigmas de hipotiroidismo, presencia de cicatriz de tiroidectoma, antece-

dentes de tratamiento con yodo radioactivo, edema, fase de relajacin lenta de reflejos o antecedentes
clnicos relevantes como intolerancia al fro.
2.- Tratamiento:
1. Abrigar con frazadas.
2. Si hay hipoventilacin optar por la intubacin traqueal, por macroglosia, para manejar la depresin
respiratoria.
3. Va venosa permeable: instalar solucin glucosada.
4. Trasladar de inmediato a la Unidad de Emergencia.
3.- Criterios de referencia: Toda crisis debe ser hospitalizada.
ALGORITMO
ALGORITMO
HIPOTIROIDISMO COMA MIXEDEMATOSO
Anamnesis
Examen fsico
45
Abrigo
Va Hipoventilacin
adecuado
Venosa
- Oxigeno
- Intubacin
endotraqueal
Solucin
glucosada
Traslado a la Unidad de Emergencia Hospitalaria

HIPERGLICEMIA
ETIOLOGIAS:
I. Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) descompensada
II. Cetoacidosis diabtica
III. Coma hiperosmolar hiperglicmico no cetsico
IV. Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) descompensada
I. DIABETES MELLITUS TIPO 1 DESCOMPENSADA
1.- Definicin:
La Diabetes Mellitus es un desorden metablico crnico caracterizado por niveles persisten-

temente elevados de glucosa en la sangre, debido a la destruccin de las clulas beta pancreticas, que
se traduce en un dficit absoluto de insulina y dependencia vital de la insulina exgena.
Caractersticas clnicas de la enfermedad:

presentacin de rpida evolucin,
sintomatologa clsica (poliuria, polidipsia, polifagia y baja de peso) y
marcada hiperglicemia, generalmente enflaquecido,
inestabilidad metablica, con tendencia a la cetoacidosis.
2.- Criterios Diagnsticos:
Sntomas clsicos de diabetes ms:

Glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dl. (casual se define como a cualquier hora
del da, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida), o
Glicemia en ayunas
Divisin Prevencin igualdeo enfermedades
y Control mayor a 126mg/dl.
Divisin (Ayuno seResd
Gestin de define como un perodo
Asistencial
sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas)
ALGORITMO
ALGORITMO
46 HIPERGLICEMIA
Sntomas:
polidipsia, poliuria,
polifagia, perdida Medir Derivar a
de peso, GLICEMIA Menor 200mg/dl Centro de salud
compromiso de
conciencia.
Mayor 200 mg/dl
Expansin de volemia e
hidratacin.
Va venosa permeable, aportar: Correccin de acidosis y
Sol. Fisiolgica o Ringer alteraciones electrolticas.
1000 cc Administracin de insulina:
0.25 a 0.50 U / Kg / da.
en la 1 hora
Presin arterial Normal Presin arterial

(igual o menor a 130/ 80 mm Hg) Baja
en la 2 hora
Derivar a CES Agregar Solucin. Agregar Solucin. Derivar a UEH

Fisiolgica o Ringer Fisiolgica o Ringer
200 cc 500 cc
Los pilares bsicos del tratamiento son:

Expansin de volemia e hidratacin
Correccin de acidosis y alteraciones electrolticas
Administracin de insulina
La dosis inicial de insulina se calcula segn peso (0,25 a 0,50 U/k/da) requirindose en el
perodo de estado de la enfermedad entre 0,7 a 1,2 U/k/da, estos requerimientos son menores en la
etapa inicial, y mayores en la pubertad y frente a cualquier situacin de estrs (infecciones u otros).
Hospitalizacin inmediata de todo paciente que debuta con cetoacidosis.

Hospitalizacin de casos recin diagnosticados, sin cetoacidosis, cuando el criterio mdico
as lo estime conveniente, ej. -factores psicosocioeconmicos del paciente o -menor experiencia
del equipo mdico. (Evidencia no concluyente, basado en opinin de expertos Sociedad Chilena
Endocrinologa).
II. CETOACIDOSIS DIABTICA
Hospitalizacin inmediata de pacientes que debutan con cetoacidosis diabtica
1.- Definicin:
Es una descompensacin aguda de la diabetes que se caracteriza por intensificacin de los sntomas
clsicos de la enfermedad, a lo que se agrega deshidratacin, vmitos, con o sin compromiso de
conciencia.
Al examen fsico se encuentra:

- deshidratacin,
- taquicardia,
- normo o hipotermia (si la causa es una infeccin puede o no haber fiebre),

- respiracin acidtica (Kussmaul),
- aliento cetnico (olor a manzanas) y
47
- en casos muy severos, shock.
Con cinta reactiva habitualmente la glicemia es de 300 a 500 mg/dl.
Causas:
1.- Suspensin de terapia insulnica.
2,- Diabetes tipo 1 no diagnosticada (de reciente comienzo)
3.- Aumento de los requerimientos de insulina por:
a) Infeccin
b) Trauma
c) Stress
2.- Intervenciones recomendadas para la sospecha diagnstica:
Su diagnstico se confirma con

Glicemia >250 mg/dl,
Cetonemia y Cetonuria: cuerpos cetnicos positivos.
Exmenes complementarios:
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Orina completa
Cultivos en sangre y orina
Otros segn el caso clnico
Los pilares bsicos del tratamiento son:

Expansin de volemia e hidratacin
Correccin de acidosis y alteraciones electrolticas
Administracin de insulina
1.- Va venosa permeable, solucin fisiolgica o Ringer 1000 ml. en la primera hora
continuar con 500 ml. en la segunda hora si hay hipotensin ortosttica o 200 ml si
la PA est estable.
2.- Insulina cristalina: 0,15 U/kg. Peso EV.
3.- No adicionar potasio a la solucin hidratante de la primera hora.
4.- En caso de coma, SNG y aspiracin gstrica para prevenir aspiracin.
5.- ECG. Frente a evidencia de infarto miocrdico o hiperkalemia tratar segn
normas.
6.- Una vez estabilizada la hemodinamia (PA 90/60) traslado UEH
con hoja de tratamiento que incluya valor de glicemia inicial.
NOTA: El uso de bicarbonato de sodio es controvertido y no se recomienda si no se dispone de la

determinacin de pH.

4.- Intervenciones recomendadas para Control y Seguimiento
Todos los casos nuevos que consultan al SAPU, deben ser referidos al Centro de sa-
lud para su ingreso en el Programa de pacientes con patologas crnicas y actuali-
zacin anual del Registro de los casos antiguos, a travs del Formulario QUALIDIAB
El tratamiento, control y seguimiento del paciente se realizar por un equipo de salud multidiscipli-
nario en Unidad especializada
enfermera integrado
y nutricionista. por al menos
Deseable disponer mdico,
del apoyo enfermera
profesional de un y nutricionista. Deseable
disponer del apoyo profesional
psiclogo. de un psiclogo.
ALGORITMO
CETOACIDOSIS DIABTICA
48
MEDIR VIA VENOSA

GLICEMIA PERMEABLE ECG.
Insulina
Solucin fisiolgica 1000 cc. en la
0,15 U/Kg. 1 hora (sin potasio)
Si hay coma Hipotensin ortosttica Presin Arterial estable
Derivar a SUH :
Va venosa permeable y Solucin Fisiolgica Solucin Fisiolgica
Sonda Naso Gstrica 500 cc en la 2 hora 200 cc en la 2 hora
Estabilizada la Hemodinamia:
Trasadar a UEH con detalle de tratamiento y

glicemias
74
III DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM 2)
1.- Definicin:
Enfermedad metablica caracterizada por alteracin en la accin y/o en la secrecin de insulina, pu-
diendo predominar alguna de ellas, pero a travs del tiempo ambas se manifiestan clnicamente.
Los pacientes con DM 2, presentan deficiencia relativa de insulina.

Pesquisa:
La glicemia en ayunas es el mtodo de eleccin para hacer pesquisa y diagnosticar DM2 en adultos.
Criterios diagnsticos:
El diagnstico de DM2 se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:
Sntomas clsicos de diabetes y una glicemia mayor o igual a 200 mg/dl. (en cualquier
momento del da y sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida).
Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. (ayuno se define como un perodo sin
ingesta calrica durante ocho horas o ms).
Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 gr. de glucosa
durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral.
3.- Tratamiento farmacolgico
Est indicado el tratamiento farmacolgico en aquellos pacientes diabticos tipo 2, sin sndrome
diabtico agudo, que no responden al tratamiento con dieta y ejercicio en un plazo de 2-4 meses.
En paciente que no logra el control glicmico con la asociacin a dosis mximas, buscar factores de
descompensacin:

- Mala adherencia a la dieta.
- Enfermedades intercurrentes (ej. infecciones).
- Drogas hiperglicemiantes (corticoides).
Descartados estos factores, se recomienda. 49

Tratamiento con insulina sola o asociada a hipoglicemiantes orales.
Los pacientes que responden a tratamiento con insulina intermedia sola o asociada a hipo
glicemiantes pueden continuar en control en el nivel primario de atencin. Aquellos que
requieren una terapia con esquemas de insulina con mltiples dosis o mezclas de insulina,
sern referidos al especialista, as como todo paciente con complicaciones avanzadas,
Fase 5.
Una de las principales complicaciones agudas de la DM 2, sea tratada con drogas hipoglicemiantes
orales o insulina, es la hipoglicemia.
* Antes de continuar a la siguiente etapa evaluar factores de descompensacin:

Mala adherencia a la dieta
Enfermedades intercurrentes (ej. Infecciones)
Drogas hiperglicemiantes (ej. corticoides)
CONDUCTA TERAPUTICA EN PERSONAS CON DM2 Y
SOBREPESO U OBESIDAD, (IMC >25 kg/m2)
En CES:
Iniciar tratamiento con medidas no farmacolgicas (dieta hipocalrica y actividad fsica)

durante un perodo mnimo de 2 a 4 meses, Fase 1. Si no se logran los objetivos
metablicos, pasar a la Fase 2.
Iniciar tratamiento con metformina 500 mg dos veces al da, con incrementos sucesivos
segn respuesta. Si con dosis mximas no se logran los objetivos, pasar a Fase 3.
Asociar sulfonilureas en dosis bajas con incrementos sucesivos segn respuesta. Si no se

logra el objetivo con la asociacin a dosis mximas y en ausencia de factores de
descompensacin, pasar a Fase 4.
Iniciar tratamiento con insulina exclusiva o asociada a hipoglicemiantes orales.

Los pacientes que responden a tratamiento con insulina intermedia sola o asociada a
hipoglicemiantes pueden continuar en control en el nivel primario de atencin, Fase 4.
Aquel que requiere una terapia con esquemas de insulina de mltiples dosis o mezclas de
insulina ser referido a especialista, Fase 5.
Una de las principales complicaciones agudas de la DM 2, sea tratada con drogas hipoglicemiantes
orales o insulina, es la hipoglicemia.
50
ESQUEMA DE USO INSULINOTERAPIA
Indicaciones
En la historia natural de la DM2 hay un progresivo deterioro de la secrecin insulnica. Se puede
considerar que existe una falla definitiva de la clula b pancretica, si en ausencia de enfermedades
intercurrentes, se cumplen las siguientes condiciones clnicas:
Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados pese a

recibir dosis mxima de dos o ms hipoglicemiantes orales, de los cuales uno debe ser
insulinosecretor.
Baja acelerada de peso.
Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria en descompensaciones agudas
graves, infecciones, infarto agudo de miocardio, accidente vascular enceflico, uso de medicamentos
que elevan la glicemia (especialmente glucocorticoides), ciruga y embarazo.
Tipos de Insulina
Nombre comercial Presentacin (100U/ml)

Rpidas Actrapid Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Humulin R Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Insuman R Frascos de 5 ml, penfill de 3 ml
Intermedias
NPH Insulatard Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Humulin N Frascos de 10 ml
Insuman N Frascos de 5 ml
Lenta Monotard Frascos de 10 ml
Premezcladas
NPH + Cristalina Humulin 70/30 Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Mixtard 20 Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml 51
Mixtard 30 Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Anlogos de Insulina
Ultrarpida
Lispro Humalog Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Asprtica Novorapid Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Prolongada
Glargina Lantus Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Detemir Levemir Frascos de 10 ml, penfill de 3 ml
Tiempos de accin de las insulinas1 (va subcutnea)
Insulina Inicial Mximo (horas) Duracin (horas)
Rpida 30-60 min 2-4 6-8

NPH 2-4 horas 4-10 12-18
Lenta 2-4 horas 4-12 16-20
Lispro, Asprtica 5-15 min _-1 4--6
Glargina 2-4 horas sin peak 20-24
Detemir 2-4 horas sin peak 16-20
Complicaciones del tratamiento insulnico

La principal complicacin es la hipoglicemia. Tanto los profesionales de la salud como las personas
que usan insulina deben estar concientes del riesgo de hipoglicemia y estar atentos a esta eventualidad
(Evidencia A). Ver Anexo 6 para el tratamiento de la hipoglicemia.
1 Hirsh I. Insulin Analogues. N Engl J Med 352: 174-183, 2005

Puede presentarse lipodistrofia, alergia o resistencia insulnica (por infecciones, frmacos, genticas,
inmunes), aunque con muy baja frecuencia.
Esquemas
Se debe considerar que los requerimientos de insulina son absolutamente individuales y variables,
tanto de un diabtico a otro, como en el mismo sujeto en el curso de la evolucin.
La experiencia personal del mdico, caractersticas del paciente o costos relativos deben ser la base
en la eleccin del tipo de insulina y esquema teraputico, ya que no hay suficiente evidencia en este
campo (Evidencia D).
Los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran cumplir los objetivos de control metablico con dosis
mxima de terapia hipoglicemiante oral asociada, debern ser tratados con insulina (Evidencia A).
Al cambiar de tratamiento desde una terapia combinada con metformina y otro agente
hipoglicemiante oral a insulina, continuar con metformina (Evidencia B) .
En sujetos obesos y normopeso se debe mantener el tratamiento oral a dosis mxima y agregar
insulina de accin intermedia nocturna antes de acostarse (aproximadamente 21-23 horas) en dosis
inicial de 0,2-0,3 U/Kg peso real. Las dosis se ajustan segn controles de glicemia en ayunas. En
algunas oportunidades ser necesario el empleo de doble dosis de insulina intermedia.
En el caso de pacientes enflaquecidos, suspender los hipoglicemiantes orales e iniciar insulinoterapia

exclusiva, doble dosis de insulina intermedia matinal y nocturna, en dosis inicial de 0,2 U/Kg peso
dividido en dos tercios antes del desayuno y un tercio nocturno.
Los individuos que no logran las metas de control sern referidos a evaluacin por especialista quien
continuar a cargo del paciente y decidir el uso de esquemas de insulinoterapia ms complejos.
IV. COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO NO CETSICO

52 Complicacin aguda del diabtico no insulino-dependiente. Se produce por hiperglicemia sostenida
en pacientes que no pueden ingerir una cantidad de lquido suficiente para contrarrestar las prdidas
urinarias inducidas por diuresis osmtica.
Los factores precipitantes ms habituales son las infecciones y los Accidentes Cerebro Vasculares.
Es frecuente en diabticos que:

a) Viven solos.
b) Viven en hogares de ancianos.
c) No son autovalentes (secuelados de AVE, deterioro psicorgnico, etc)
d) Desconocen su condicin de diabticos.
Cuadro Clnico:
Deshidratacin intensa, compromiso de conciencia que vara desde la obnubilacin al coma,
convulsiones, hemiplejia o hemiparesia, signos de infeccin, fenmenos tromboticos, hipotensin,
taquicardia, oliguria.
La glicemia con cinta reactiva es mayor de 600 mg y con frecuencia es mayor de 1000 mg.
Tratamiento:
1. Va venosa permeable, iniciar con Solucin fisiolgica o Ringer 1000 a 1500 cc. en la
primera hora.
2. INSULINA CRISTALINA: 0,15 u/ Kg. de peso, va endovenosa.
3. En caso de coma, SNG y aspiracin gstrica para evitar aspiracin.
4. Una vez estabilizada la Hemodinamia (PA>90/60) traslado inmediato a Servicio de
Urgencia con hoja de tratamiento que incluya valor de glicemia inicial.
5. Continuar hidratacin con 500 cc durante la segunda hora.
6. Si no se logra traslado inmediato: repetir glicemia a la hora, repetir dosis de insulina y
continuar con 500 a 1000 cc. de suero.
ALGORITMO
ALGORITMO
COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO NO CETOSICO
Va Venosa
permeable
Determinacin Solucin fisiolgica o

Paciente en GLICEMIA Ringer: 1000 a 1500 cc.
COMA en la pimera hora.
Continuar con Solucin

INSULINA fisiolgica : 500 cc en
Cristalina 0,15 la segunda hora.
U/Kg. Peso
53
Sonda Traslado al Servicio de

Naso Gastrica Urgencia Hospital
87
V. HIPOGLICEMIA

Constituye la complicacin ms frecuente del diabtico que recibe insulinoterapia o hipoglicemian-
tes orales. Es desencadenada por ayuno, ejercicio, sobredosis de insulina o hipoglicemiantes orales,
insuficiencia renal.
1.1 Formas de presentacin clnica:

Sntomas adrenrgicos (pueden estar ausentes en diabticos de larga data) tales como sudoracin,
temblor, taquicardia, ansiedad, agresividad.
Sntomas por disfuncin del SNC (neuroglucopenia) que incluyen cefaleas, mareos, visin borrosa,
enlentecimiento, alteracin de la motricidad fina, confusin, comportamiento anormal, convulsiones
y coma. Cuando la hipoglicemia es gradual, pueden faltar los sntomas adrenrgicos.
2.- Magnitud del problema.

Constituye la complicacin ms frecuente del diabtico que recibe insulinoterapia o hipoglicemiantes
orales. Es desencadenada por ayuno, ejercicios, sobredosis de insulina o hipoglicemiantes orales.
El aumento en la frecuencia de episodios de hipoglicemia puede indicar el comienzo o deterioro de
una falla renal que prolonga la vida media de la insulina circulante.

- Glucosa srica, o nivel de azcar en sangre, baja.
- Cuando la persona que controla sus propios niveles de glucosa sangunea obtiene lecturas bajas
(menos de 50 mg/dl).
4.- Intervenciones recomendadas para tratamiento
4.1.- Paciente consciente:

Basta con aportar hidratos de carbono de absorcin rpida por boca. Tabletas de glucosa, agua
azucarada (medio vaso de agua con 2 cucharadas soperas de azcar), bebidas de fantasa.
4.2.- Paciente inconsciente:
54

Va venosa permeable: Solucin glucosada al 30%, 40 a 80 ml EV en bolo, o hasta
obtener alguna reaccin del paciente.
Continuar con infusin de solucin glucosada al 10% ms electrolitos con velocidad de
infusin de 1 a 2 ml/min, manteniendo al paciente sin sntomas.
Si no hay recuperacin de conciencia repetir bolo EV de solucin glucosada al 30%.
- Tratamiento farmacolgico: Si los niveles de azcar en la sangre de una persona son tan bajos,
se puede presentar prdida del conocimiento e incapacidad para deglutir. Esto se denomina shock
insulnico y requiere tratamiento mdico de emergencia. De inmediato, se le inyecta solucin de
glucosa o la hormona glucagn.
Si la hipoglicemia es causada por un insulinoma (tumor que secreta insulina), el mejor tratamiento es
practicar una ciruga para extirpar el tumor.
5.- Criterios de referencia.
Indicaciones de Hospitalizacin:
1.- Pacientes tratados con sobredosis de hipoglicemiantes orales.
2.- Pacientes con sobredosis de insulina.
3.- Persistencia de compromiso de conciencia a pesar de glicemia normal.
En pacientes con tratamiento insulnico, sin sobredosis, no es necesario el traslado si ha recupera-
do la conciencia. Basta con buscar la causa de la hipoglicemia y ajustar dosis de insulina su fuera
necesario.
Derivar en las siguientes complicaciones:

enfermedad cardiovascular.
enfermedad cerebro vascular.
neuropata.
enfermedad vascular perifrica.
nefropata.
retinopata.
ALGORITMO
ALGORITMO
HIPOGLICEMIA
Medir
GLICEMIA
Menor 100 mg/dl
Presin arterial Normal Presin arterial

(igual o menor a 130/ 80 mm Hg) Baja
Paciente Paciente con

CONCIENTE COMPROMISO de
CONCIENCIA
Va Intramuscular: 1 amp. de Glucagn 1 mg. o

Va venosa permeable:
Dar a ingerir: - Aportar 20 cc de solucin glucosada al 30%,
- 100cc agua con 20 - Continuar con solucin glucosada al 10% ms
gr de azcar,
-tabletas de glucosa
electrolitos, a velocidad de infusin de 1 a 2 cc/min,
manteniendo al paciente sin sntomas.
55
- bebidas de fantasa. - Si no hay recuperacin de conciencia repetir bolo
de solucin glucosada al 30%.
5 a 10
min.
Repetir: Paciente contina con

- 100cc agua con 20 Paciente compromiso de
gr de azcar, Normo glicemia conciencia
-tabletas de glucosa,
- bebidas de fantasa.
Derivar al Centro Derivar a la Unidad

de Salud de Emergencia
Hospitalaria
90
56
CAPITULO V
ENFERMEDADES UROLGICAS
57
URGENCIAS UROLOGICAS
1. COLICO RENAL
Cuadro caracterizado por dolor intenso, de tipo clico, de aparicin brusca, localizado en la fosa
lumbar, con irradiacin frecuente hacia el flanco y fosa ilaca correspondiente, y extendindose a la
regin inguinal y zona genital.
En la mayora de los casos es producido por la presencia de un clculo en algn punto de la va

urinaria.
1.1 Formas de presentacin:

Urgencia miccional
Dificultad urinaria, (posibilidad de orinar solo en algunas posiciones).
Disuria
Hematuria
Orina oscura o turbia.
Fiebre
Incontinencia
Otros: nausea y vmitos
2.- Intervenciones recomendadas para tratamiento
- Tratamiento farmacolgico.
1. Control del dolor (intentar las siguientes medidas en forma progresiva):
a) Antiespasmdicos: Baralgina o similar, una amp IM o 1/2 amp EV lento. Repetir dosis
por una vez en 5 a 10 min. En caso de hipotensin en relacin a inyeccin EV, aportar sol. fisiolgica
200 ml EV rpido.
No usar Baralgina o antiespasmdicos compuestos en personas alrgicas a dipirona.

58
b) Ketoprofeno (Profenid R): diluir 100 mg en 200 ml de sol. fisiolgica. Administrar en 10
a 20 min.
c) Opiceos: Morfina 2 a 3 mg EV. Se puede repetir por 1 vez, en 5 a 10 min si no cede el
dolor.
3.- Criterios de referencia. Derivar a UEH en caso de:
- dolor que no cede con las medidas previas

- presencia de fiebre
- paciente monorreno
- antecedente de nefropata de cualquier tipo
- anuria
- deshidratacin secundaria a nausea y vmitos.
- antecedente de nefropata de cualquier tipo
- anuria
- deshidratacin secundaria a nausea y vmitos.
ALGORITMO
ALGORITMO
Conducta ante el DOLOR
Baralgina _ a 1 amp.
va EV, lento. Morfina 2 a 3 mg EV. .
Ketoprofeno 100mg.
diluidos en 200ml sol. fisiolgica
Entre los 5 a 10 min.
Durante 10 a 20 minutos Si es necesario,
Repetir dosis repetir a los 5 a 10
min. siguientes
Hipotensin
Administrar 200 cc Presistencia de
de sol. Fisiolgica, Dolor
va EV rpida Presencia de
200 ml EV fiebre
en 10-20 min. Paciente
monorreno
Antec. de
nefropata
Anuria
Deshidratacin
DERIVAR a UEH
59
93
URGENCIAS UROLOGICAS
2. SINDROME HIPERKALEMICO (HIPERKALEMIA)
Puede ser rpidamente fatal si no se diagnostica y trata a tiempo.
Clnica
Debilidad muscular: generalmente en presencia de kalemias > 7 meq/l. Comienza en
las extremidades inferiores siguiendo un curso ascendente. Respeta la musculatura
respiratoria y los msculos inervados por pares craneanos.
Trastornos de conduccin y arritmias: aparecen en general con kalemias mayores de 6
meq/l. Lo ms precoz es la aparicin de ondas T picudas y angostas. Con kalemias
entre 7 y 8 meq/lt, se ensancha el QRS y la onda P se vuelve ancha y plana. Con valores
mayores aparecen las ondas sinusales caracterizadas por un QRS muy ancho y
fusionado con la onda T. Posterior a esto, sobreviene fibrilacin ventricular.
En general hay una buena correlacin entre el nivel de potasio (K) y las manifestaciones
electrocardiogrficas, por lo que frente a una sospecha clnica de hiperkalemia debe tomarse ECG e
iniciar tratamiento si ste es compatible, aunque no se disponga de determinacin de potasio plas-
mtico.
Manejo:
1. Monitoreo electrocardiogrfico permanente
2. Gluconato de calcio al 10%, una amp. EV en bolo a pasar en 2 a 3 min. Repetir a los 5 min si
persisten las alteraciones electrocardiogrficas.
3. Traslado de inmediato a UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
60 Sndrome Hiperkalemico
ECG
alterado Gluconato de Ca
10%
1 amp EV lenta
(en 2 3 min)
Repetir a
2 ECG los 10 min
alterado
UEH
3. SINDROME
3. UREMICO
SINDROME UREMICO
Conjunto de signos y sntomas secundarios a prdida de las funciones esenciales del rin.
Conjunto
Puede delasignos
aparecer en y sntomas
fase terminal secundarios
de la insuficiencia a prdida
renal crnica, de las funciones
en la insuficiencia esenciales
renal aguda de
del rin.
cualquier Puede
etiologa aparecer
y en pacientes en la fase
portadores terminal renal
de insuficiencia de lacrnica
insuficiencia
no terminal renal crnica,
que se ven en
sometidos a condicionesrenal
la insuficiencia capacesaguda
de descompensar su patologa
de cualquier de base.
etiologa y en pacientes portadores de
insuficiencia renal crnica no terminal que se ven sometidos a condiciones
El diagnstico clnico exige un alto ndice de sospecha, ya que con frecuencia no se encuentran todas
capaces de descompensar
las manifestaciones antes descritas y ensu
lospatologa deantecedentes
pacientes con base. de IRC, la aparicin de unos
pocos de estos sntomas puede significar la necesidad de ingreso a Dilisis.
El diagnstico clnico exige un alto ndice de sospecha, ya que con frecuencia no
se encuentran todas las manifestaciones antes descritas y en los pacientes con
antecedentes de IRC, la aparicin de unos pocos de estos sntomas puede
Manejo:
1. Va venosa permeable.
2. ECG y monitor para descartar hiperkalemia.
3. Si hay evidencia de hipervolemia (disnea, ingurgitacin yugular, congestin pulmonar o edema
pulmonar franco):
Furosemida 10 amp EV en bolo (200 mg).
O2 por mascarilla al 50%.
Nitroglicerina SL; repetir cada 10 min.
En caso de crisis hipertensiva (inhibidores EC contraindicados)
(ver norma HTA).
4. En caso de convulsiones:
Diazepan 5 mg EV.
Gluconato de Ca++ 10 ml EV lento
Bicarbonato 2/3 molar 100 ml EV en una hora (salvo edema pulmonar)
5. Presencia de mioclonias o temblor severo: gluconato de Ca++ 10 ml EV lento.
6. Polipnea y respiracin acidtica: Gluconato de Ca 10 ml EV lento seguido de bicarbonato de sodio
2/3 molar 100 ml EV (salvo edema pulmonar).
7. Instalar sonda Foley frente a sospecha de uropata obstructiva (globo vesical, vejiga neurognica,
prostatismo).
8. Frente a oliguria, si no hay evidencias de hipervolemia, no usar diurticos. Si se constata
deshidratacin, iniciar solucin fisiolgia 100-.200 ml/hr si la hemodinamia es estable y a mayor
velocidad, si hay hipotensin.
9. Traslado a UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
SINDROME UREMICO
Signologa Furosemida 10
amp en 200 ml sol fis.
61
Hipovolemia O2 al ECG
50% (mascarilla)
Va venosa Monitoreo de
permeable Nitroglicerina Kalemia
SL, (repetir c/10 min)
Oliguria
Instalar
Sonda Foley
Glucoanto de Bicarbonato de
Polipnea Ca 10 ml, EV Na 2/3 m,
lento 100ml EV
Glucoanto de Bicarbonato de
Convulsiones Ca 10 ml, EV
Diazepan 5mg, EV Na 2/3 m,
lento 100ml EV
Glucoanto de (en 1 hora).
Mioclonas
Ca 10 ml, EV
lento
Derivar a UEH
4. INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU).
1. Infeccin urinaria baja:
Clnicamente:
- poliaquiuria,
- disuria,
- pujo y tenesmo vesical,
- orinas turbias y de mal olor,
- hamaturia,
- ocasionalmente dolor suprapbico.
En este grupo, la etiologa ms frecuente es la infeccin por E. coli multi sensible.

Es importante reconocer ciertos factores de riesgo de ITU, ya que la etiologa y el manejo son
diferentes.
Factores de riesgo:
Embarazo
Diabetes mellitus
ITU a repeticin
Terapia inmunosupresora
Instrumentacin de la va urinaria (sonda Foley, cateterismo, citoscopa,etc)
Obstruccin (urolitiasis, anomalas congnitas, etc)
Presencia de residuo miccional (vejiga neurognica, estenosis uretral, hipertrofia
prosttica, HABITO DE NO VACIAR VEJIGA)
Manejo:
Mujer sin factores de riesgo:
a) Practicar Combur 10 test
b) Si es negativo, examen ginecolgico y conducta segn hallazgos.
c) Si es positivo, iniciar tratamiento con antibiticos:
primera opcin Nitrofurantona,
otras opciones Cotrimoxazol forte, Amoxicilina , Ampicilina por 7 das, indicando
62 urocultivo previo, o si no es posible, hacerlo 3 a 5 das despus de completado el
tratamiento y control en su Centro de Salud con el resultado.
Hombre sin factores de riesgo:

a) Descartar uretritis aguda
b) Tacto rectal para descartar Prostatitis aguda
c) Derivar a Centro de Salud para ex. Orina, urocultivo y estudio anatmico de la va
urinaria. ( no iniciar antibiticos en forma emprica)
ALGORITMO
ALGORITMO
INFECCION TRACTO URINARIO
Mujer
sin factores de
riesgo
Combur 10 test
(+)
(-) Urocultrivo,
previo o 7 Tto. antibitico
das post
trmino del
Derivar a antibitico.
Ginecologa
1 eleccin 2 eleccin
Nitrofurantona Cotrimoxazol
Amoxicilina
Hombre
sin factores de
riesgo
63
Ex. fisico urolgico: NO iniciar
- Uretritis ag. Derivar a CES
tto. antibitico
- Prostatitis ag.
99
2. Infeccin urinaria alta:
Clnicamente presenta sntomas de ITU baja, junto a:

- escalofros,
- fiebre,
- dolor lumbar espontneo o provocado por puo-percusin,
- sntomas gastrointestinales como nusea y vmitos,
- en casos graves puede asociarse a compromiso hemodinmico.
Manejo:
1. Derivacin a CES con orden de ex de orina y urocultivo.
2. Frente a imposibilidad de tomar exmenes (fines de semana) y en ausencia de factores de riesgo,
iniciar terapia emprica con antibiticos, (Gentamicina, Amoxicicilina, cefalosporinas) indicando
control en Centro de Salud al tercer da.
3. Indicaciones de Hospitalizacin:
a. factores de riesgo ya enumerados
b. compromiso hemodinmico
c. vmitos profusos
d. persistencia de fiebre despus del tercer da de tratamiento.
ALGORITMO
64
5. PATOLOGA ESCROTAL
1.- TORSIN TESTICULAR:
Clnica:
Es una urgencia.
El sntoma principal es dolor intenso en el contenido escrotal.
Se presenta generalmente entre los 10 y 40 aos.
Pacientes con historia frecuente de testculo retrctil y episodios previos de dolor espontneo de
inicio sbito y de predominio nocturno.
Debe ser descartado precozmente, para evitar una atrofia testicular de origen isqumico (lo que
constituye una emergencia quirrgica).
Diagnstico diferencial (otras causas de escroto agudo que no requieren tratamiento quirrgico
urgente):
- Torsin: del cordn espermtico, del testculo.
- Epididimitis
- Orquitis
- Tumores
- Traumatismos
Sntomas:
- Dolor muscular intenso
- Aparicin brusca
- Testculo elevado hacia la raz del escroto
- Se puede a veces palpar el anillo de torsin en el cordn espermrtico
- La elevacin del testculo provoca un aumento del dolor (signo de Prenh).
Manejo:
Derivar a UEH.
2.- ORQUITIS AGUDA 65

Clnica:
- Se presenta en pacientes de edad adulta,
- Existencia de historia de infecciones urinarias, prostatitis, uretritis,
- Antecedentes de contacto sexual de riesgo,
- Puede presentarse posterior a ciruga o instrumentacin urolgica,
- Antecedente de trauma escrotal.
Sntomas:
Dolor intenso irradiado a lo largo del cordn espermtico.
Fiebre elevada.
Manejo:
Tratamiento ambulatorio: reposo, alza testicular, anti inflamatorios, antibiticos y control en Policl-
nico de Especialidad.
En caso de un cuadro sptico severo, DERIVAR a UEH.
3.- TRAUMATISMO ESCROTAL
Antecedentes: traumatismo local.
Clnica:
- Signos locales de inflamacin.
- Presencia de hematoma local.
- Dolor intenso.
Conducta:
Derivar a UEH (exploracin quirrgica).
66
CAPITULO VI
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
67
URGENCIA NEUROLGICAS
Ante injuria que comprometa en forma importante el sistema nervioso central: (aplicar Escala de
Glasgow) y derivar a aquellos pacientes que presenten puntaje menor que 9 puntos y observar evolu-
cin en aquellos que presenten entre 12 y 9 puntos.
Descripcin de la escala:
Apertura ocular Espontnea: 4
Al estimulo verbal (al pedrselo): 3
Al recibir un estimulo doloroso: 2
No responde: 1
Respuesta verbal Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1
Respuesta motora Cumple rdenes: 6
Localiza el estmulo doloroso: 5
Retira ante el estmulo doloroso: 4
Respuesta en flexin (postura de decorticacin): 3
Respuesta en extensin (postura de descerebracin): 2
No responde: 1
Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel
normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mnimo es 3 (1 + 1 + 1).
La puntuacin obtenida es empleada para determinar estado clnico del paciente, pronostico,
indicaciones terapeuticas y realizar un seguimiento del estado neurolgico. Cuando se emplea en un
paciente con trauma craneoencefalico (TCE) se puede clasificar como:
TEC Leve .... 13-15 puntos
TEC Moderado.. 9-12 puntos
68
Condiciones de derivacin:
T EC Severo.... 8 Puntos o menos
1.- Mantener va area permeable con adecuada oxigenacin.

2.- Mantener la estabilidad de los signos vitales.
3.- Medicin de la glicemia e instalacin de va venosa con administracin de solucin
glucosada al 5%.
Urgencias neurolgicas ms frecuentes: cefalea, sndrome menngeo, compromiso de conciencia,
sndrome convulsivo y el dficit motor sbito.
I. CEFALEA
Deben derivarse a UEH ms cercana todas aquellas cefaleas en que se sospeche una lesin estructural
del Sistema Nervioso Central.
Las siguientes caractersticas hacen imprescindible su derivacin:
Cefalea de inicio ictal (son cefaleas de inicio abrupto, en minutos o segundos de gran intensidad
y que generalmente comprometen al paciente).
Cefalea que se acompaa de un sndrome menngeo.
Cefalea que se acompaa de focalidad neurolgica
(dficit motor, anisocoria, afasia, etc.).
Cefalea que se acompaa de un sndrome convulsivo.
Cefalea que se asocie con cualquier grado de compromiso cualitativo de la conciencia.
Conducta:
1. Medidas Generales:
Va area permeable con oxigenacin al 30%
Mantencin de estabilidad en los signos vitales
Va venosa con suero glucosado al 5%
2. Tratamiento del sindrome convulsivo si ste esta presente, segn las pautas expuestas ms
adelante.
3. Derivar al UEH.
3. Derivar al UEH.
ALGORITMO ALGORITMO
CEFALEA
Va area Va venosa
permeable permeable, suero
Oxgeno al 30% glucosado al 5%
Estabilizacin
de Signos
Vitales
DERIVAR a UEH
II.II. SINDROME
SINDROME MENINGEO
MENINGEO
LaLa historia
historia obtenida del paciente
obtenida o familiares eso muy
del paciente importantees
familiares paramuy
el diagnstico etiolgico.
importante para el
Debe interrogarse acerca de enfermedades predisponentes, concomitantes
diagnstico etiolgico. Debe interrogarse acerca de enfermedades o preexistentes.
predisponentes, concomitantes
Es causado por irritacin o preexistentes.
de las meninges lo que puede ocurrir por diferentes etiologas:
- infecciosas (bacterianas, virales, fngicas) 69
Es- causado
no infecciosas (principalmente presencia de sangre en el espacio subaracnodeo), estados de
por irritacin de las meninges lo que puede ocurrir por diferentes
inmunodepresin.

etiologas:
- Elinfecciosas
sndrome menngeo tiene los siguientes
( bacterianas, virales,sntomas y signos:
fngicas)
- no infecciosas1.- (principalmente
Sntomas: Cefalea. presencia de sangre en el espacio
subaracnodeo),
2.- estados de inmunodepresin.
Compromiso de conciencia en sus diferentes grados.
3.- Fiebre (dependiendo de la etiologa).
4.- Vmitos explosivos.
El sndrome menngeo tiene los siguientes sntomas y signos:
Signos: 1.- Rigidez de nuca.
1.-2.- Cefalea.
Sntomas: Signo de Brudzinsky, (flexin de las extremidades inferiores frente a la
flexin de cuello)
2.-3.- Compromiso de (el
Signo de Kernig, conciencia en sus
paciente resiste diferentes
la extensin de la grados.
pierna al tener
3.- doblado
Fiebre el muslo sobre el
(dependiendo deabdomen)
la etiologa).
4.- Postura en opisttonos.
NOTA: Debe tenerse siempre presente que en los pacientes ancianos parte importante de
estos sntomas y signos pueden estar ausentes y108
la evolucin de la enfermedad puede ser solapada,
pudiendo manifestarse slo como sndrome febril de etiologa desconocida o como un compromiso
cuantitativo o cualitativo de conciencia.
Conducta:
1. Medidas generales:
Va area permeable con oxigenacin al 30 %.
Mantencin de la estabilidad de signos vitales
Va venosa con colocacin de suero glucosado al 5%.
2. Derivacin inmediata de todo sndrome menngeo, independiente de la etiologa
sospechada, al UEH.
2. Derivacin inmediata de todo sndrome menngeo, independiente de la
etiologa sospechada, al UEH.
ALGORITMO
ALGORITMO
SINDROME
MENINGEO
Va area Va venosa
permeable, permeable, Suero
Oxgeno al 30% glucosalino
Estabilizacin
de Signos
Vitales
DERIVAR a UEH
III. COMPROMISO DE CONCIENCIA

III. COMPROMISO DE CONCIENCIA
Se clasifica en (aplicar Escala de Glasgow):
- Alteracin cuantitativa de la conciencia a la 109
70
frente a los estmulos externos (el alerta).
disminucin de la capacidad de reaccionar
- Alteracin cualitativa de la conciencia a la alteracin del contenido de la conciencia, sin
dficit de la capacidad de alerta; como son confusin, delirio, ilusiones, alucinaciones y
otras.
Evaluar y corregir, segn normas, alteraciones de:
1.- Signos Vitales
2.- Glicemia
3.- Posibles Causas Mdicas de Coma
- Hiper o Hipoglicemia
- Coma Heptico
- Coma Urmico
4.- Signos de trauma.
Conducta:
1.- Mantener medidas generales:
Va area permeable con oxigenacin al 30%
Mantencin de signos vitales estables.
Va venosa permeable y solucin glucosada al 5%
2.- Derivacin inmediata al centro de atencin de urgencia
De existir una causa mdico-general o traumtica, debern ser implementadas de acuerdo a las
normas expuestas en este manual.
ALGORITMO
SINDROME
MENINGEO
Va erea Va venosa
permeable permeable
oxgeno al 30% Suero
Estabilizacin
de Signos
Vitales
DERIVAR a
UEH
IV. SINDROME CONVULSIVO
El diagnstico diferencial del sndrome convulsivo puede ser extremadamente complejo y

obliga, frente a cualquier duda, a derivar al paciente al centro de atencin de urgencia ms cercano.
IV. SINDROME CONVULSIVO
Frente a cualquier episodio convulsivo,
71
El diagnstico diferencialel del
mente las siguientes preguntas:
mdico que recibe
sndrome al enfermo
convulsivo debe ser
puede responderse rpida- complejo y
extremadamente
obliga, frente a cualquier duda, a derivar al paciente al centro de atencin de urgencia ms
1. El episodio convulsivo se presenta en un paciente epilptico o en un paciente no
cercano.
epilptico?
FrenteSeatrata
2. cualquier episodio
de un episodio nico oconvulsivo, el mdico que recibe al enfermo debe
son crisis repetidas?
responderse rpidamente las siguientes preguntas:
La respuesta de estas dos preguntas puede dar las siguientes situaciones clnicas:
1. El episodio convulsivo se presenta en un paciente epilptico o en un
a) Un episodio nico en un paciente
paciente epilptico.
no epilptico?
a.1) Si el paciente llega a consultar luego de haber presentado una convulsin (perodo
2.).
post- ictal Se trata de un episodio nico o son crisis repetidas?
Conducta:
La respuesta de estas dos preguntas puede dar las siguientes situaciones clnicas:
Asegurar buena ventilacin.
Estabilidad de signos vitales.
No usar benzodiazepnicos.
a) Un episodio nico en un paciente epilptico.
Investigar factores desencadenantes como suspensin de la terapia, enfermedades
mdicoSigenerales,
a.1) uso de alcohol
el paciente llegay privacin de sueo. luego de haber presentado una
a consultar
convulsin (perodo post- ictal ).
Observacin del paciente por un perodo de 2-3 hrs por la posibilidad de una nueva
crisis. De presentarse otra crisis debe manejarse segn las medidas explicitadas ms
adelante.
Conducta:
Indicar control al CES a la brevedad, para interconsulta a especialidad.
Advertir que de presentar otro episodio vuelva a111
consultar de inmediato.
ALGORITMO
ALGORITMO a.1a 1.
Epilepsia
con nico episodio
convulsivo
(consulta post- ictal)
NO utilizar
Benzodiazepina
s
Va area Signos Buscar y corregir

permeable vitales los factores
estable desencadenantes
s
Observacin por 2 3 hrs.
Respuesta (+) Respuesta (-)
72 Derivar a
CES
Derivar a UEH
a.2) Si el paciente consulta durante el episodio convulsivo.
Conducta:
Va areaSi
a.2) permeable con oxigenacin
el paciente consultaaldurante
30 % el episodio convulsivo.
Mantencin de estabilidad de signos vitales
Va venosa y suero glucosado al 5%
Conducta:
Diazepam (10 mg) 1 ampolla por va venosa lenta a una velocidad de infusin no mayor de 2
" mg
Vapor minuto.
area Debe tenerse
permeable conpresente la posibilidad
oxigenacin al 30de%depresin respiratoria.
Mantencin
" Investigar de desencadenantes
factores estabilidad decomosignos vitalesde la terapia, enfermedades mdicas
suspensin

Va venosa
" generales, y suero glucosado al 5%
uso de alcohol o privacin de sueo.
Observacin
" Diazepamdel(10 paciente:
mg) por un perodopor
1 ampolla no inferior a 2 3 hrs.,
va venosa lentateniendo
a unaen cuenta que la de
velocidad
presentacin de una nueva crisis debe hacer considerar el manejo segn el punto C.
infusin no mayor de 2 mg por minuto. Debe tenerse presente la posibilidad
de depresin
Deben respiratoria.
adems descartarse complicaciones que pueden acompaar a cualquier episodio
convulsivo, como la aspiracin, fractura, lesiones linguales.
Si el paciente responde a la terapia, no vuelve a convulsionar y no muestra ninguna evidencia de

complicacin mdica de la convulsin, puede113 ser derivado al Centro de Salud a la brevedad.
Si el paciente no responde a la terapia y se presenta alguna complicacin mdica secundaria a la

convulsin, debe ser derivado a UEH.
Debe advertirse de la correccin de factores desencadenantes y tratamiento de enfermedades
concomitantes.

ALGORITMO a 2.
Paciente epilptico
durante una
crisis convulsiva
Investigar factores
desencadenantes
Va area Signos Va venosa Diazepam

permeable vitales permeable y suero (0.3mg/kg dosis)
Oxigeno 30% estables glucosalino va rectal.
Observar durante 2-3

hrs.
Revierte No Revierte
Complicaciones 73
secundarias a la
convulsin
Derivar a
CES Derivar a UEH
b)b) Un episodio nico en un paciente no epilptico.

Un episodio nico en un paciente no epilptico.
b.1)
b.1) El El
paciente
pacientellega luegodedehaber
llega luego haber presentado
presentado un episodio
un episodio convulsivo,
convulsivo, o sea enoelsea
periodo
en el periodo
post-ictal. post-ictal.
Conducta:
Conducta:
"Asegurar buena
Asegurar ventilacin
buena ventilacin
" Estabilidad designos
Estabilidad de los
los
vitales
signos vitales
"No usar benzodiazepinas
No usar benzodiazepinas
Investigar por antecedente de trauma, compromiso de conciencia, enfermedad concomitante,
privacin alcohlica, medicamentos, historia de cefalea previa o fiebre.
Todo paciente con un episodio convulsivo sin antecedente previo de epilepsia debe ser derivado,
previa estabilizacin, a la Unidad de Emergencia Hospitalaria ms cercana, pues la patologa de base
puede ser de cualquier ndole, (infecciones del115
sistema nervioso, sangramiento del sistema nervioso, etc).
debe ser derivado, previa estabilizacin, a la Unidad de Emergencia Hospitalaria
ms cercana, pues la patologa de base puede ser de cualquier ndole,
(infecciones del sistema nervioso, sangramiento del sistema nervioso, etc).
ALGORITMO
ALGORITMO
Paciente NO Epi
durante convulsin
Va area Signos Diazepan Investigar

permeable vitales (0.3 mg/kg. antecedentes
Oxigeno 30% estables dosis), va clnicos
DERIVAR a UEH
b.2) Paciente llega durante el episodio convulsivo:

b.2) Paciente llega durante el episodio convulsivo:
Va area permeable y oxigenacin al 30%
" Vadearea
Estabilidad permeable
los signos vitales y oxigenacin al 30%
Va venosa y colocacin de solucin glucosada
vitalesal 5%
74 " Estabilidad de los signos
Uso de Diazepam (10 mg.) 1 ampolla endovenosa,
" Va venosa y colocacin de solucin teniendo especialalatencin
glucosada 5% sobre la posible
depresin respiratoria a una velocidad de infusin que no supere los 2 mg por minutos.
Divisin Prevencin " Uso
Derivacin
y Control dede
pronta aDiazepam
la Unidad de(10
enfermedades mg.) 1Gestin
Emergencia
Divisin ampolla
hospitalaria endovenosa,
de ms
Resdcercana.
Asistencial teniendo especial
atencin sobre la posible depresin respiratoria a una velocidad de
infusin que no supereALGORITMO
los 2 mg por minutos.
ALGORITMO " Derivacin pronta al Unidad de Emergencia hospitalaria ms cercano.
Paciente NO Epi
durante una
convulsin
Va venosa
Va area Estabilizacin de permeable y Diazepam (0.3 mg/kg)
permeable signos vitales suero dosis); va rectal
Oxigeno 30% 116 glucosalino
DERIVAR a UEH
c) Paciente con ms de un episodio convulsivo (con o sin antecedente previo de
epilepsia).
Deben diferenciarse en este caso dos situaciones diferentes.
A.) Crisis convulsivas frecuentes.

Los episodios convulsivos son separados por perodos de 2 a 3 hrs. con recuperacin del
nivel de conciencia. Esta condicin es generalmente el periodo previo al Status
epilptico. Por lo tanto debe ser tratado inmediatamente y derivado a la brevedad.
B). Status epilptico.

Se entiende por status convulsivo la situacin en que existan crisis repetidas sin
recuperacin de conciencia o bien que la duracin de una crisis sobrepase los 20 a 30
minutos.
Conducta:
Debe tenerse presente en todo momento que apenas se logre control de la crisis, el paciente debe
ser enviado a un servicio de urgencia hospitalaria ms cercano en lo posible acompaado de perso-
nal entrenado en el manejo correspondiente.
1.- Medidas Generales:

- Va area permeable con oxigenacin al 30%
- Mantencin de estabilidad de signos vitales
- Va venosa
- Buscar signos de trauma.
2.- Diazepan (10mg.):
Para un individuo promedio de 70 kilos debe utilizarse una dosis de 2 ampollas (20 mg.)
por la va endovenosa, con una velocidad de infusin que no debe superar los 2 mg por
minutos.
- Debe tenerse especial vigilancia sobre la posibilidad de la depresin respiratoria. 75

- Generalmente el control de las crisis no supera los 30 minutos y por lo tanto una vez
alcanzado el control de las crisis, el paciente debe ser derivado rpidamente.
- Si fracasa la terapia anterior, utilizar una infusin endovenosa continua de Diazepan ( 10

mg.) Esta infusin se prepara diluyendo 10 ampollas de Diazepan ( 10 mg.) en 1 litro de
solucin glucosada al 5%.
En la primera fase pasar a la velocidad mxima que permita la fleboclisis y luego de
obtenido el control de las crisis se dejar a un goteo de 10 a 15 gotas por minutos. Debe
tener especial cuidado con la depresin respiratoria y tener presente la necesidad de la
derivacin del paciente.
- Traslado a la brevedad al servicio de urgencia hospitalaria ms cercana.
NOTA:
- Las benzodiazepinas no deben usarse por va intramuscular.
- El uso de anticonvulsivantes tradicionales como la fenitona, la carbamazepina, o los
barbitricos deben ser usados en un servicio de urgencia hospitalario puesto que requieren
de asistencia ms compleja y su tiempo de accin es ms retardado.
ALGORITMO
ALGORITMO
Paciente con ms
de un episodio
convulsivo
Status Crisis
epilptico convulsivas
frecuentes
Va erea Va venosa Diazepan (0.3

permeable, permeable pmg/kg dosis
oxigeno al 30% va rectal idealmente
Signos de
Estabilizacin Trauma Persona
de signos
vitales
de 70 kg.
76 20 mg (2 amp.)
velocidad de
2 mg. por min.
Diazepan (10 mg.) 10
ampollas en 1 lt de
solucin glucosada al 5%, Con
EV continua convulsiones 30 min.
(10 a 15 gts./min
Sin
convulsiones
Derivacin a UEH
119
V. DEFICIT MOTOR.
Es una urgencia neurolgica.

V. DEFICIT MOTOR
El dficit motor puede ser el sntoma de una lesin de cualquier nivel del sistema nervioso
central
Es y vara neurolgica.
una urgencia segn su etiologa.
El dficit motor puede ser el sntoma de una lesin de cualquier nivel del sistema nervioso central y
Sin segn
vara importar la forma de instalacin, un mdico no neurlogo debe seguir la
su etiologa.
siguiente conducta:
Sin importar la forma de instalacin, un mdico no neurlogo debe seguir la siguiente conducta:
1.-
1.- Medidas generales:
Medidas generales: -Asegurar
-Asegurar vava area
area permeable.
permeable.
-Mantener estabilidad
-Mantener estabilidad de signos
de signos vitales. vitales.
-Va venosa
-Va venosa y solucin glucosada.
y solucin glucosada.
2.- Verificar queque
no existanexistan
signos designos
trauma del
decrneo ni de la columna cervical:
2.- Verificar
Implementar las no medidas necesarias segn trauma
el manualdel crneo
de trauma. ni de la columna
3.- cervical: Implementar las medidas necesarias
Traslado a la Unidad de emergencia hospitalaria. segn el manual de trauma.
3.- Traslado a la Unidad de emergencia hospitalaria.
ALGORITMO
ALGORITMO
Dficit motor
Va area
permeable Va venosa
permeable
Estabilizacin Estudiar
de signos signos de
vitales trauma
77
Traslado a UEH
120
78
CAPITULO VII
ENFERMEDADES PSIQUATRICAS
79
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
EVALUACION CLINICA
Siempre considere que los sntomas y signos de alteracin mental pueden ser manifestacin de
problemas neurolgicos o mdicos y no slo de problemas psiquitricos.
Comience por determinar rpidamente si existe riesgo de muerte o riesgo de conducta violenta
(Triage). El riesgo detectado puede llevar a derivar a otro centro asistencial.
1) Se realizara una prolija exploracin clnica del estado psicopatolgico.
Observe si la vestimenta y/o el maquillaje son extravagantes, si los contenidos de su

lenguaje estn conectados coherentemente o se disgregan, (se fragmentan) explore la
orientacin y la memoria con preguntas simples como nombre del paciente, la fecha, en
qu lugar se encuentra (Minimental Test), averige si hay consumo de alcohol o drogas (ver
esa seccin), pregunte por el estado de animo e ideas de suicidio y por situaciones que
puedan estar afectando al paciente, etc.
NORMAS PARA LA CONTENCION PSIQUIATRICA
Incluye la contencin emocional, ambiental y tambin la farmacolgica y fsica que son los ltimos
recursos frente a situaciones de violencia inmanejable o perdida del sentido de la realidad, que
dificultan al paciente su auto cuidado o lo incapacitan para asumir la responsabilidad por su
conducta.
La prctica de este procedimiento requiere considerar el pleno respeto de los derechos de

las personas.
TIPOS DE CONTENCION EN PSIQUIATRIA:

80 Emocional: Se hace un esfuerzo conciente por escuchar y persuadir, buscando tranquilizar al
paciente y estimular su confianza.
Ambiental: Se intenta lograr las mejores condiciones fsicas para atender al paciente agitado
(buen trato por el personal, espacios adecuados, control de los estmulos auditivos,
visuales y desplazamientos, etc.)
Farmacolgica: Se administra un medicamento para aliviar los sntomas. Se debe explicar
detalladamente el procedimiento.
Contencin
fsica: Es la limitacin y/o privacin de la posibilidad de movimiento y/o desplazamiento
fsico de la persona afectada, con tcnicas especiales o con elementos mecnicos
(correas, vendas u otros).
FARMACOS PARA CONTENCION FARMACOLOGICA
Neurolpticos: Haloperidol ampolla 5 mg,

Haloperidol comprimidos 5 mg.
Clorpromazina ampolla 25 mg,
Clorpromazina comprimido 100mg.
Ansiolticos: Lorazepam ampolla 4 mg,
Lorazepam comprimidos 2mg,
Diazepam ampolla 10mg,
Diazepam comprimidos 10mg.
PRINCIPALES SINDROMES DE URGENCIA PSIQUIATRICA
CONDUCTA SUICIDA:
La conducta suicida puede surgir en cualquier categora diagnostica, desde los trastornos de
personalidad hasta la psicosis.
La muerte por suicidio es un problema sanitario casi completamente prevenible, por lo tanto en
todas las ocasiones se debe preguntar directamente sobre la existencia de pensamientos o intenciones
suicidas.
Tambin se sabe que con una intervencin correcta la mayora de los pacientes suicidas cambian de
opinin.
Todos los pacientes que muestren ideacin y/o conducta suicida debern ser derivados con intercon-
sulta e informacin detallada sobre la evaluacin, al equipo de psiquiatra comunitaria y salud mental
que corresponda y si esto no es posible al mdico del programa de salud mental del consultorio y el
psiclogo, s lo hubiere.
EVALUACION DE CONDUCTA SUICIDA
1).- La entrevista debe asumir un estilo objetivo, clido y acogedor.

Evite activamente actitudes de crtica o reprimenda.
2).- Tomar en serio todas las amenazas e intentos suicidas, an si parecen ser manipulativos.
3).- No lo deje solo hasta que haya sido evaluado adecuadamente.
4).- La entrevista adems de ser el instrumento diagnstico principal puede tener efectos
teraputicos inmediatos.
TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA:
Intervenciones psicoteraputicas: Durante la entrevista es posible rescatar expectativas;

destacando las reas positivas del paciente, reforzando su
autoestima y ayudndolo a pensar en soluciones prcticas
y realistas para sus problemas ms crticos. Adems,
puede reforzar la idea de que existen personas que lo
apoyan emocionalmente. (Esta idea tambin aumenta o
disminuye segn sea la actitud y el trato que le brinda el
personal que lo asiste). 81
Tratamiento farmacolgico: Es til indicar benzodiazepinas en dosis moderadas.(Para
otros frmacos derive a equipo de psiquiatra comunitaria
y salud mental). Administre un comprimido oral de
diazepam 10 mg o lorazepam 2 mg.
DERIVACION EN CONDUCTA SUICIDA:
Para derivar considere:
1) Impresin del riesgo suicida del paciente en un futuro inmediato.
2) Necesidad urgente de tratamiento de la enfermedad psiquitrica de base.
3) Gravedad de las repercusiones mdico-quirrgicas del intento suicida, si las hubo.
Derive inmediatamente a un centro con posibilidades de hospitalizacin cerrada a:
1) Pacientes con evidente actividad psictica (escucha voces inexistentes, tiene ideas
incomprensibles, etc.).
2) Pacientes bajo la influencia aguda de drogas, especialmente alucingenos.
3) Pacientes que luego del intento suicida quedarn solos, sin ningn tipo de compaa.
4) Pacientes en los que se mantienen intensas ideas o intenciones de suicidarse.
5) Pacientes con sntomas depresivos graves.

NORMAS PARA LA CONTENCION PSIQUIATRICA
Se entiende por agitacin psicomotriz un estado de exaltacin de los movimientos automticos y/o
voluntarios del cuerpo (inquietud, gesticulacin, caminar, correr, etc.), que en general carecen de
objetivo, y que van acompaados de nerviosismo, enojo, miedo y/o euforia, segn los casos,
tambin puede haber desinhibicin verbal e ideas inconexas..
El nerviosismo y la inquietud del cuerpo pueden lograr que el paciente se niegue a cumplir el
tratamiento o intente huir.( La conducta es impulsiva, desordenada, arriesgada o irresponsable y
constituye un peligro).
Con mucha frecuencia se deben usar medidas de contencin psiquitrica (vea normas de
contencin). La agitacin puede ser manifestacin de una amplia gama de trastornos, incluyendo las
causas mdicas.
EVALUACION DE LA AGITACION PSICOMOTRIZ
Primero aplique las medidas de seguridad necesarias para controlar el posible peligro que
corre el paciente, el personal o los dems pacientes.
Luego evale la presencia de signos somticos que requieran una intervencin inmediata
Durante la entrevista asuma:
una actitud tranquilizadora que busque atenuar el temor y la ansiedad del enfermo (informe
paso a paso lo que ocurre, que s est haciendo y para qu y las caractersticas del lugar
donde se encuentra).
Una actitud firme y segura, esto permite fijar lmites al enfermo y entregarle un modelo
externo de seguridad y orden..

Inicie la evaluacin descartando las causas mdicas o neurolgicas, contine con las psiquitricas y al
final investigue las etiologas reactivas.
82 CAUSAS ORGANICAS DE AGITACION.PSICOMOTRIZ:
(txicas - metablicas - neurolgicas)
La manifestacin ms frecuente es el delirium ( la agitacin va acompaada de compromiso de
conciencia, de la orientacin y la atencin; en ocasiones aparecen alucinaciones y delirios), es de
aparicin relativamente brusca y fluctuante, alternndose perodos de calma con otros de agitacin:
Txicas: alcohol, frmacos anticolinrgicos, antiparkinsonianos, antidepresivos,
antihistamnicos, digitlicos, corticoides, lidocaina, ansiolticos, y especialmente cuando
se inicia o abandona un tratamiento con frmacos con actividad sobre el S.N.C.
(especialmente en ancianos y consumidores de drogas ilegales).
Metablicas: encefalopata heptica, uremia, hipoglicemia, hiponatremia, acidosis, hipoxia,
hipercapnia, fiebre, deshidratacin, endocrinopatas.
Neurolgicas: confusin postconvulsiva en epilpticos, traumatismo de crneo, pos
ciruga cardiaca o paro cardiaco por anoxia, infecciones intracraneales, AVC Accidente Vascular
Cerebral. y encefalopatas hipertensivas.
CONTENCION FARMACOLOGICA:

Lorazepam va oral , I.M.. o E.V. (endovenosa lenta por riesgo de depresin respiratoria).
Diazepam va oral o E.V. lento en caso de no tener via la inyeccin I.M. presenta absorcin
errtica)
Si existe compromiso respiratorio o cardiaco pude usar haloperidol ampolla 5 mg. Va i.m.
o e.v.(puede repetir cada 20 minutos hasta cuatro veces)
Puede combinar lorazepam o diazepam con haloperidol, lo que permite usar dosis ms
bajas de cada uno, (disminuyendo el riesgo cardiorrespiratorio en el caso del lorazepam y el
riesgo de efectos colaterales no deseados en el caso del haloperidol).
DERIVACION:

Debe derivar a la especialidad que corresponda de acuerdo a la causa especifica de la
agitacin.
CAUSAS PSIQUIATRICAS DE AGITACION PSICOMOTRIZ:
Existen dos tipos; las psicticas y las no psicticas.
Se distinguen de otras causas por que no presentan alteracin de la conciencia. El paciente esta vigil
y orientado.
Psicticas: existe una evidente desconexin de la realidad (el mundo psicolgico del
paciente se muestra irreal e incomprensible, sin embargo; el paciente muestra certeza de
que su mundo es real y comprensible), la causa ms frecuente es la esquizofrenia o la
psicosis manaca.
No psicticas: Aqu se produce una prdida severa del contacto con la realidad sin llegar
a la total desconexin (aunque frgil y fluctuante el juicio de realidad se mantiene). Lo
habitual es que se presenten como crisis de angustia o ataques de pnico.
CONTENCION FARMACOLOGICA:

En agitaciones psicticas:
Puede usar el haloperidol (de toxicidad cardiovascular nfima), ampollas de 5 mg, una
ampolla i.m. o e.v., si es necesario repita cada 20 minutos en agitaciones graves, (puede
llegar hasta 30 mg. dosis total). Vigile la aparicin de distonas (contracciones bruscas de
un grupo de msculos extensores generalmente en el cuello), si ello ocurre administre
diazepam o lorazepam (una ampolla e.v. lento).
Tambin puede usar la clorpromazina e.v. ( hasta tres ampollas de 25 mg.) en
administracin muy lenta, cinco minutos o ms por el alto riesgo cardiaco, (por va i.m.
la absorcin es errtica). Puede repetir cada 30 minutos hasta por cuatro veces. Con este
frmaco las distonas son muy raras.
En agitaciones no psicticas prefiera las benzodiazepinas: 83
Lorazepam, un comprimido sublingual o una ampolla i.m.
Diazepam, un comprimido va oral (i.m. presenta absorcin errtica).
Se puede administrar lorazepam o diazepam endovenoso lento (una ampolla) en
agitaciones graves con gran componente ansioso pero exige una evaluacin rigurosa del
riesgo respiratorio.
Si existe compromiso respiratorio o cardiaco puede combinar lorazepam o diazepam con
haloperidol lo que permite usar dosis ms bajas de cada uno, (disminuyendo el riesgo
cardiorrespiratorio en el caso del lorazepam y el riesgo de efectos colaterales no deseados
en el caso del haloperidol).
DERIVACION:
Derive siempre las agitaciones psicticas al equipo de psiquiatra comunitaria y salud
mental correspondiente y si es necesario derive de inmediato a un servicio de urgencia
psiquitrica.
Las agitaciones no psicticas (por ansiedad) ceden fcilmente a benzodiazepinas, luego pueden ser
manejadas por el mdico del consultorio.
AGITACION PSICOMOTRIZ SITUACIONAL-REACTIVA.
TRATAMIENTO:
En agitaciones menores donde predominan los elementos reactivos ansiosos puede
recurrirse a una benzodiazepina oral (diazepam oral 5 a 20 mg. diarios, dos a tres veces al
da) o lorazepam 1 a 2 mg. tres a cuatro veces al da.)
DERIVACION:
Deben ser tratadas en el consultorio y en casos resistentes a manejo por mdico general, este podra
eventualmente derivar al equipo de psiquiatra comunitaria y salud mental.
CONCEPTOS GENERALES SOBRE LA DERIVACION
EN LA AGITACION PSICOMOTRIZ
Segn la etiologa de la agitacin decida a dnde deriva, a qu profesional y con qu plazo.
Debern derivarse inmediatamente a un centro con posibilidades de internacin cerrada:
agitaciones que tienen como causa un trastorno somtico severo que no se puede controlar
ambulatoriamente, agitaciones psicticas, especialmente brotes esquizofrnicos y episodios manacos.
Comprometa a la familia para que asuma el control de los frmacos y de la conducta del enfermo que
queda bajo un manejo clnico ambulatorio.
En agitaciones situacionales y en crisis de angustia suele bastar con las medidas
psicofarmacolgicas y psicoteraputicas de apoyo y la derivacin a su centro de atencin primaria
de salud.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE ANSIEDAD.
La ansiedad es un sntoma no especfico que tiene causas y manifestaciones clnicas de formas
diversas y es el motivo ms frecuente de consulta psiquitrica de urgencia.
La ansiedad en urgencia a menudo se interpreta como un elemento secundario a cualquier otro
sntoma mdico. Por otra parte, si un paciente acude a urgencia repetidamente solicitando atencin
por manifestaciones somticas varias, con exploraciones fsicas reiteradamente negativas, fcilmente
ser catalogado como ansioso somatizador, H.I., etc., es decir, se le diagnostica un no trastorno
o uno que slo imita a otros verdaderos, tratndosele como si fuera un caso de segunda categora.
EVALUACION DE SINTOMAS ANSIOSOS:
En la mayora de los pacientes ansiosos que consultan en urgencia la frase no se preocupe,
son solo los nervios..., slo conducir a que ste vuelva una y otra vez a solicitar atencin.
84

Las molestias somticas ms frecuentes que impulsan al paciente ansioso a buscar
evaluacin medica son: dolor en el pecho, sntomas gastrointestinales, la insuficiencia
respiratoria y el mareo.
Otras manifestaciones menos frecuentes son: anorexia, aturdimiento, boca seca, cefalea,
sudoracin abundante, disfuncin sexual, poliaquiuria, hiperventilacin, nausea, palidez,
parestesias, rubor, taquicardia, palpitaciones, temblor, tensin muscular, vrtigo, vmitos,
disfagia, escalofros, etc.
Manifestaciones propiamente psiquitricas son: Miedo a perder el control de s mismos,
volverse loco, morir o quedar aturdido; miedos irracionales, tambin se pueden
encontrar pensamientos obsesivos (ideas que se repiten contra la voluntad del paciente).
El examen del estado mental es por lo general normal o inespecfico. El examen fsico
tambin resulta frecuentemente normal o inespecfico.
CAUSAS MEDICAS DE ANSIEDAD:
Relacionadas con el uso de drogas o medicamentos (incapaz de quedarse quieto en
un lugar: acatisia, abstinencia alcohlica, toxicidad por anticolinrgicos, broncodilatadores,
descongestivos, digitlicos, alucingenos, hipotensores, estimulantes, etc.)
Cardiovasculares (angina de pecho, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva,
hipertensin, hipovolemia, infarto al miocardio, enfermedad valvular, etc).
Metablicas (enf. de cushing, hipercalemia, hipoglicemia, hiponatremia, hipotiroidismo,
menopausia, etc.)
Neurolgicas (encefalopatas, temblor esencial, lesiones intracraneales, sndrome
postcontusin, comicialidad, vrtigo.)
Dietarias (cafena, glutamato, dficit vitamnicos, etc)
Respiratorias (asma, EPOC, neumona, edema pulmonar, etc).
Inmunolgicas (anafilaxis, lupus, etc)
Hematolgicas( anemias).
EL TRASTORNO DE PNICO
El ataque de pnico es una ansiedad intensa de inicio sbito que clsicamente se asocia al temor a
una calamidad o prdida inminente del control sobre s mismo o temor a morir, con la necesidad de
escapar a las circunstancias en las que tuvo lugar la crisis y con sntomas de activacin vegetativa.
Debe distinguirse de la ansiedad generalizada que se caracteriza por sntomas de malestar,
preocupacin y activacin ms constantes pero de inferior grado.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE PANICO
El primer paso ser informar al paciente de manera ordenada y sencilla acerca de su
padecimiento (evitando el iatrognico no tiene nada), asuma una actitud tranquilizadora y
que transmita seguridad.
Tcnicas de relajacin sencillas como invitar al paciente a que respire en forma lenta y
profunda, que cierre los ojos y se recueste por al menos 15 minutos, pueden resultar
eficaces como intervencin inicial.
La mayora de las veces ser preciso indicar un ansioltico, se debe preferir las
benzodiazepinas orales (diazepam 10 mg. oral, lorazepam 2mg. oral).
En caso de ataque de pnico es preferible la administracin de lorazepam sublingual (si
est disponible) o intramuscular; si el paciente est muy agitado se puede usar lorazepam
endovenoso. El diazepam oral (uno o dos comprimidos de 5 o 10 mg) o endovenoso lento
(una ampolla 10 mg) es una alternativa si no se dispone de lorazepam.
DERIVACION
85
Estos pacientes deben ser derivados a su sistema de salud de nivel primario.
Slo en casos excepcionales se requiere derivacin inmediata a un centro de mayor complejidad o a
equipo de psiquiatra comunitaria y salud mental.
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Se produce por la interrupcin deliberada o accidental de una ingesta continuada y elevada de
alcohol. Puede ir desde un estado de malestar e inquietud general (sndrome de abstinencia de inicio
temprano) hasta un trastorno mdico grave, el delirium tremens.
EVALUACION DEL SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA
Sndrome de inicio temprano:
Se inicia entre las 12 y las 72 horas despus de la ultima ingesta.
Aparece inquietud, irritabilidad, dificultades importantes en la concentracin, temblor,
hiperreflexia, sudoracin profusa, nauseas, vmitos, insomnio, hipertensin, taquicardia y
fiebre. Pueden aparecer breves imgenes alucinatorias que por lo general el paciente
identifica como anormales. Algunos presentan convulsiones tnico-clnicas sin
enfermedad epilptica de base (un 33% presenta un ataque, 66% presenta mltiples
ataques en poco tiempo y un 2% entrar en estatus epilptico).
El cuadro puede durar desde horas hasta das, pudiendo presentarse todos los sntomas o
slo parte de ellos.
Delirium tremens:
En el 90% de los casos se presenta dentro de los siete primeros das de abstinencia
absoluta o relativa (el 25% de los delirium tremens se producen con alcoholemias altas)
La mortalidad puede llegar hasta un 10% (por colapso vascular perifrico, trastornos
electrolticos, hipertermia, arritmias cardiacas, infecciones y suicidio).
Aparece inquietud y agitacin intensas, desorientacin temporoespacial, alucinaciones
(preferentemente visuales), falsos reconocimientos, temblor intenso que empeora al
solicitar alguna accin, compromiso de conciencia, insomnio y marcados trastornos
vegetativos (sudoracin intensa, fiebre, taquicardia, elevacin de la presin arterial,
dilatacin pupilar, etc). La intensidad de los sntomas es fluctuante y empeoran cuando se
reducen los estmulos ambientales).
TRATAMIENTO DEL SDME. DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA:
1).- Sedacin. Diazepam de 10 mg. oral, desde 20 hasta 60mg. diarios, en dos o tres tomas. Si la
va oral no es posible, se deben administrar por va endovenosa.(Ver seccin sobre agitacin).
2).- Administracin de Tiamina. 10 0mg. diarios, para prevenir la encefalopata de Wernicke (y el
Sindrome De Korsakoff al mediano y largo plazo). Tambin es aconsejable administrar Piridoxina y
Cianocobalamina (B1, B6, B12).
3).- Controle el equilibrio hidroelectroltico porque son frecuentes los ayunos prolongados, los
vmitos y la fiebre. Si es necesario administre suero glucosalino 500 a 1000 ml. por va endovenosa,
al que se le puede agregar la tiamina (3 ampollas ) y el diazepam (una a dos ampollas, repitiendo s es
necesario a los 30 o 60 minutos).
DERIVACION DEL SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA:
Procurar que siempre el paciente est acompaado por un familiar, esto para prevenir conductas
riesgosas en momentos de mayor confusin. Siempre es recomendable observar por un par de horas
la evolucin y la respuesta a tratamiento.
Se recomienda derivar para hospitalizacin cuando se trate de un delirium tremens, alucinosis
acompaada de conductas que pongan en riesgo al paciente o a terceros, presencia de convulsiones
en un paciente sin antecedentes de epilepsia, sndrome de Wernicke-Korsakoff, fiebre sobre 38,5 C,
traumatismo craneal con prdida de conciencia, compromiso importante del nivel de vigilia,
enfermedades mdicas complejas y antecedentes de delirium, psicosis o convulsiones en sndromes
de abstinencia anteriores.
Puede ser necesaria la contencin fsica
URGENCIAS POR INTOXICACION CON DROGAS ILICITAS:
86 Cocana:
Ejerce efectos estimulantes sobre la corteza del cerebro, produce sentimientos de inquietud, euforia,
reduccin de las inhibiciones sociales, mayor vigor y capacidad mental. El clorhidrato de cocana
puede preparase como polvo e inhalarse, produce un efecto eufrico en unos segundos o minutos,
que alcanza su punto lgido a los 10 minutos y dura de 45 a 60 minutos o ms. Tambin puede
disolverse en agua sin calentar para inyectarla por va e.v. (efecto a los 15 segundos con su cenit en 5
minutos y una duracin de hasta 15 minutos).
La cocana tambin puede fumarse como pasta base, sta se obtiene al tratar las hojas de coca con
parafina o gasolina combinados con cido sulfrico (produce neurotoxicidad). Esta pasta contiene
sulfato de cocana en un 40 a 70%, se consume fumada en pipa o en cigarros mezclada con tabaco o
marihuana.
EVALUACION DE LA INTOXICACION POR COCAINA
Fases de evolucin clnica:
Primera fase, se caracteriza por la estimulacin del sistema nervioso central y cardiopulmonar. El
paciente siente euforia, aumento de la capacidad mental y confianza en s mismo. Los efectos
perifricos son vasocontriccin y otros sntomas de estimulacin adrenrgica, (aumento de la
presin arterial, el pulso y la temperatura). A menudo las pupilas estn dilatadas. Altas dosis de
cocana pueden dar lugar a conductas repetitivas extraas (estereotipias), inestabilidad de las
emociones y psicosis con ideas persecutorias, con alucinaciones auditivas, visuales o tctiles.
Segunda fase puede haber una respuesta reducida a todos los estmulos, aumento de los reflejos
tendinosos profundos, incontinencia, crisis epilpticas, estatus epilptico y encefalopata maligna.
Puede observarse una taquicardia grave, hipertensin e hipertermia. La arritmia ventricular puede
determinar un descenso de la presin y del pulso, con cianosis perifrica y respiracin rpida e
irregular.
Tercera fase o fase premorbida se caracteriza por parlisis flccida de los msculos, coma, pupilas
fijas y dilatadas, prdida de reflejos y de las funciones de apoyo vital, parlisis respiratoria. Puede
producirse la muerte por paro cardiorrespiratorio.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR COCAINA:
Los pacientes en fase inicial deben ser observados y vigilados en urgencia hasta que remitan los
sntomas. Se busca reducir la irritabilidad del S.N.C., disminuir la hiperactividad del sistema nervioso
simptico y reducir los sntomas psicticos. Es preferible usar diazepam o haloperidol para tratar la
agitacin (ver esa seccin). Tambin puede ser necesaria la contencin fsica.

Toxicidad ms grave: Se debe apoyar el sistema respiratorio, controlar la hipertensin, tratar las
arritmias cardiacas malignas, la acidosis metablica y ejercer un control agresivo de la hipertermia y
de la agitacin (ver tratamiento de la agitacin)

Algunos clnicos aconsejan tratar la hiperactividad significativa del sistema nervioso simptico con
propanolol de 1 mg. e.v. en inyeccin lenta cada minuto (hasta 8mg).
Marihuana
Suele ser fumada, tambin puede ingerirse por va oral. Despus de fumar marihuana, los efectos
tardan segundos a minutos, tienen su punto mximo a la media hora y desaparecen a las tres horas.
Por va oral acta ms lento y sus efectos duran aproximadamente 3 a 5 horas.
EVALUACION DE LA INTOXICACION POR MARIHUANA:
Los principales sntomas de intoxicacin: son euforia, relajacin, aumento de la sensibilidad a los
estmulos, deterioro del rendimiento psicomotor y distorsin del sentido del tiempo.
Los dos signos fsicos ms caractersticos son taquicardia (sin hipertensin) e inyeccin conjuntival.
La consulta en urgencia habitualmente ser motivada por alguna de las reacciones adversas motivadas
por su consumo:
1).- Angustia aguda: tiende a aparecer una reaccin de pnico o angustia en los consumidores
inexpertos que se asustan de la prdida de control del pensamiento. Pueden estar algo paranoides y
su pensamiento puede parecer inconexo.
2).- Delirium: Tras una elevada dosis de marihuana los pacientes pueden volverse confusos
y desarrollar sensaciones de extraeza frente a su propio cuerpo y el ambiente fsico (irrealidad), 87
alucinaciones visuales y/o auditivas y reacciones paranoides.
3).- Reexperimentacin de los efectos de la droga (flashbacks). Pueden producirse hasta
varios meses despus del ltimo consumo de la droga.
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR MARIHUANA:
Lo ms importante es la intervencin psicoteraputica.
Frente a la angustia aguda, asegure al paciente que no se volver loco, que los sntomas son
causados por una fuerte dosis de marihuana y que desaparecern a las pocas horas.
Puede administrar diazepam oral (un comprimido de 10 mg).
En el delirium tambin es importante dar seguridad al individuo y observarlo de cerca para
que no produzca dao sobre s mismo o terceros; aplique los criterios de tratamiento
farmacolgico de la agitacin ( ver seccin).
Cuando aparezcan fenmenos de flashbacks, asegure al paciente que estos efectos llegarn
a desaparecer si mantiene la abstinencia de droga.
CRITERIOS COMUNES SOBRE LA DERIVACION DE INTOXICADOS CON SUSTANCIAS:

Ninguna evaluacin de urgencia est completa si no se orienta a continuar un tratamiento
posterior.
La desintoxicacin de urgencia no interrumpe la conducta de abuso de drogas, se requiere
un tratamiento definitivo y continuado, de preferencia con un equipo especializado en
tratar estos problemas.
Derive al consultorio: en la mayor parte del pas existen equipos capacitados en la atencin
y tratamiento de las adicciones.
88
CAPITULO VIII
ENFERMEDADES DEL ADULTO MAYOR

89
URGENCIAS EN EL ADULTO MAYOR
La atencin de urgencia de un paciente adulto mayor implica una serie de desafos. Por ello es
necesario que el mdico conozca las caractersticas especiales que puede presentar el adulto mayor
que consulta en un Servicio de Urgencia:
a) La comunicacin con el Adulto Mayor se dificulta por los frecuentes dficit

Sensoriales: auditivo, visual; de lenguaje y desorientacin tmporo-especial causada por el
proceso agudo que sta en curso.
b) El motivo de consulta siempre es aquel que le confiere gravedad al cuadro.
c) Es frecuente que consulte tardamente porque vive solo, tiene dificultad para acceder a los
Servicios de Salud, no tiene quien lo acompae, mal interpreta sus propios sntomas de
gravedad o stos se manifiestan atenuada o tardamente.
d) En el paciente adulto mayor se debe indagar sobre eventos estresores que pudieran agravar
un cuadro agudo: fallecimientos recientes de familiares cercanos, partida reciente de hijos,
prdidas econmicas, cambio de domicilio.
e) El adulto mayor responde fisiologicamente en forma diferente ante una noxa; la

enfermedad se manifiesta en forma diferente o atpica. Todo lo anterior puede llevar a
interpretaciones errneas y por ende consultar en el nivel de atencin que no corresponde.
f) Se entrecruzan patologas previas y crnicas.
g) Baja reserva de mecanismos de defensa de diferentes tipos y sistemas.
h) Los Sndromes Geritricos son: cadas, demencia, incontinencia urinaria, inmovilidad

aguda, polifarmacia. Con frecuencia acompaan a los cuadros agudos y no pocas veces
estos sndromes son la nica manifestacin del inicio o asentamiento de la morbilidad de
90 base.
Todos estos elelmentos al ser considerados integralmente, posibilitarn al mdico una mejor
aproximacin al diagnstico y permitirn crear un ambiente amigable con el adulto mayor que
consulta angustiado, temeroso y muchas veces desorientado.
INDICADOR DE SALUD DEL ADULTO MAYOR: FUNCIONALIDAD.
La geriatra defini, hace ms de cinco dcadas, a la funcionalidad como indicador de estado de salud
de las personas mayores de los 60 aos. Esta consideracin es el resultado de la observacin de las
caractersticas propias del envejecimiento como la disminucin de la reserva orgnica, cambios en la
homeostasis, presencia de patologas crnicas, polifarmacia, sndromes geritricos y otras.
La Funcionalidad del Adulto Mayor, es decir la capacidad para realizar actividades bsicas del
diario vivir, tales como: comer, vestirse, baarse, trasladarse, constituyen un buen indicador de salud
previa. Cuando se pierden abruptamente constituyen un indicador de la existencia de un cuadro
agudo.
De acuerdo a lo anterior y en caso de no existir riesgo vital, es necesario conocer la funcionalidad de

base del adulto mayor y si ella est alterada, desde cundo.
El adulto mayor frgil, es la persona mayor, ms expuesta a presentar situaciones de urgencia y de

prdida de funcionalidad, mayoritariamente definido como:
Mayor de 75 aos
Vive solo
Con deterioro sensorial o de percepcin
Toma ms de tres medicamentos
Alta hospitalaria reciente
Con deterioro cognitivo
Depresivo
Ansioso
Presencia de sndrome geritrico: Cidas, trastorno de la marcha, incontinencia, demencia
e inmovilidad.
El paciente entrega una historia sobre dolencia que a veces no corresponde a la estricta realidad o los
familiares entregan informacin errnea de lo que aqueja al paciente. Corresponde por lo tanto una
actitud acuciosa al momento de pesquisar el motivo de consulta de urgencia.
Siempre se debe examinar la capacidad cognitiva del paciente. Para ello se debe preguntar da,
mes, ao y el lugar en que se encuentra. En caso de que las respuestas no sean atingentes, indagar
con los acompaantes desde cuando preSenta desorientacin. Si no hay acompaante, informar al
consultorio para visita domiciliaria urgente.
Si existiera un deterioro cognitivo previo preguntar si se ha agravado en las ltimas horas ya que esto
podra ser una manifestacin de la aparicin de un cuadro agudo.
Hay adultos mayores que se niegan a entregar verazmente los hechos, por temor a:
No querer reconocer la posibilidad de una enfermedad grave
No querer reconocer responsabilidad en la gnesis del cuadro agudo, sobre todo en aquellos
pacientes crnicos que suspendan su medicacin.
No querer delatar a familiares o cercanos que pudieran haberle provocado dao.
Por ello es necesario realizar un examen fsico en bsqueda de seales de maltrato fsico.
Respecto de la indagacin de maltrato interrogar al adulto mayor al respecto. En caso de que ma-
nifieste maltrato y no exista evidencia fsica, verificar que el paciente no tenga un cuadro de delirio, 91
tambin causado por el cuadro agudo,
Al momento de obtener la historia clnica se debe realizar una minuciosa anamnesis prxima y remota
y estudiar exhaustivamente el uso de medicamentos.
El mal uso de los medicamentos puede ser el causante del cuadro agudo que presenta el adulto mayor
y si no hay riesgo vital y el paciente est solo, se debe hacer el esfuerzo de contactarse, a travs del
consultorio, con un familiar o cuidador par indagar la posibilidad de una mala ingesta accidental o
voluntaria de medicamentos
Un paciente adulto mayor que es solo y que no es capaz de comprender lo que se le ordena, , siempre
que no haya riesgo vital, debe permanecer en la sala de observacin hasta compensarlo y dar una alta
vigilada.
CLINICA
Las caractersticas de la expresin clnica, de los signos orientadores de los diferentes sndromes o
cuadros agudos son diferentes en los adultos mayores debido a:
a) Los mecanismos compensatorios de la homeostasis interna de la persona mayor

responden en forma ms lenta y tarda a las noxas que los adultos jvenes. Esto hace
que los cuadros agudos no siempre se presentan de la forma clsica. As por ejemplo
podemos tener cuadros Neumnicos sin fiebre.
b) Los elementos agresores pueden desarrollar sintomatologa en rganos o sistemas no

involucrados en la gnesis del proceso. Por ejemplo el mismo cuadro Neumnico, antes
que la tos o disnea puede desarrollar incontinencia urinaria como primer elemento de
expresin clnica aguda.
c) Los procesos de envejecimiento alteran la expresin de los signos clnicos.
Por ejemplo la calcificacin del plexo vascular branquial puede llevar a una seudo
hipertensin, de tal suerte que es importante que en la toma de este signo se palpe el pulso
radial al momento de tomar la presin arterial, el que a veces no desaparece al desaparecer
el ruido auscultatorio.
Tambin se pueden distorsionar y malinterpretar los signos auscultatorios pulmonares

debido a la interaccin del proceso de envejecimiento pulmonar (pulmn senil). De tal
modo que la ausencia de crpito en las bases no siempre descarta una Neumopata y
viceversa, la presencia de ellos no siempre es signo de condensacin pulmonar.
Algunos exmenes de urgencia como por ejemplo la creatinina plasmtica no refleja

necesariamente el dao renal de base. Por lo tanto pequeas elevaciones en la cratinina
corresponden a ms que un moderado deterioro Renal, debido a la prdida de masa
muscular por envejecimiento, la que impide que el dao renal incipiente se refleja en alzas
en la creatinina.
d) El dolor en general, como expresin agudo de gravedad, aumenta su umbral y as podemos

tener cuadros de isquemia cardaca, sin cuadros anginosos, neumonas sin tope inspiratorio,
cuadros apendiculares con un Blumberg apenas esbozado.
En otros casos el dolor, cuando est presente refiere una algia en un rea que no
corresponde al punto de la noxa propiamente tal, y as tenemos la tpica angina que se
manifiesta en el abdomen alto o a veces como una simple cefalea.
e) La presencia de pluripatologas de base tambin distorsionan el cuadro clnico el que se va

contaminando con otros signos clnicos al momento del examen fsico. Por ejemplo una
Neumonitis sobre un EPOC, una artritis sobre una artrosis etc.
f) Sistema Inmunolgico con lenta respuesta, que lleva a expresin subclnica de los procesos
infecciosos, pero stos pueden llegar a una expresin mxima en forma sbita y con rpida
92 descompensacin.
g) La incontinencia urinaria y/o fecal, el delirio, la prdida de funcionalidad para realizar

actividades de la vida diaria constituyen sndromes frecuentes que acompaan los cuadros
agudos
CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO DE UN CUADRO AGUDO.
Si el paciente presenta delirio debe derivarse de inmediato a un centro de mayor complejidad por
estar casi siempre asociado a procesos spticos o trastornos del medio interno, como efecto adverso
a medicamentos u otras patologas.
Las caractersticas del envejecimiento no solo van confundiendo al mdico tratante en una situa-
cin de urgencia en cuanto a establecer un diagnstico preciso, sino que tambin y en igual importan-
cia van advirtiendo al tratante sobre una posibilidad mayor de producir iatrognia debido a:
a) Polifarmacia de base, oculta o reconocida
b) Deterioro previo de parnquimas nobles: heptico, renal, pulmn, etc.
c) Labilidad mayor de los rganos envejecidos a las reacciones adversas a los

medicamentos.
d) Alteraciones en la composicin corporal no evidenciadas y que alteran el metabolismo

de los frmacos y potencian su toxicidad; por ejemplo deshidrataciones,
hipoalbuminemias, trastornos electroliticos, etc.
e) El adulto mayor no describe antecedentes de alergas previas a frmacos.

f) Factores del envejecimiento normal, tales como:
- Vaciamiento gstrico retardado

- Aumento del ph gstrico
- Cambios en la proporcin grasa-masa: accin ms duradera de los
medicamentos liposolubles.
Con los elementos anteriormente descritos se hace necesario que el mdico frente a una urgencia en
un adulto mayor inicie con premura el tratamiento y use protocolos iguales que en los sujetos adultos
jvenes, pero con mayor cautela:
a) Iniciar dsis a la mitad de las habituales.
b) Dar un mayor tiempo de espera a la accin de los medicamentos
c) Si es necesario repetir dsis, hacerlo manteniendo ms tiempo al paciente en observacin

de un posible efecto indeseado tardo, antes de proceder al alta.
d) Si no se conoce la posible polifarmacia de base, no iniciar tratamiento hasta obtener esta

informacin, siempre que no haya riesgo vital y se pueda esperar.
e) En lo posible no usar benzodiazepinas, neurolpticos, sobre todo por va endovenosa, si

no hay condiciones de seguridad frente a una posible reaccin adversa. Se debe recordar
que en este tipo de medicamentos con frecuencia se ven efectos paradojales, es decir,
exacerbacin de los sntomas que queremos eliminar.
CUADROS AGUDOS MAS COMUNES EN EL ADULTO MAYOR
Los procesos agudos ms importantes, tanto por su frecuencia como por su gravedad, son:
NEUROLOGICAS: Accidentes vasculares isqumicos, hemorrgicos

Accidente Isqumico Transitorio (TIA)., encefalopatas hipertensivas y 93
metablicas.
CARDIOLOGICAS: Isquemia aguda miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca, angor inestable,

Crisis hipertensiva ( urgencia y/o emergencia), arritmias.
VASCULARES PERIFERICAS: Trombosis, embolismos, diseccin artica.
RESPIRATORIAS: Neumonas, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC),

Limitacin crnica flujo areo (LCFA), insuficiencia respiratoria, Asma
Broncoespasmos, edema pulmonar agudo, Trombo embolismo pulmonar
(TEP).
ABDOMEN AGUDO: Obstruccin intestinal, fecalomas, hernias, cncer, Diverticulitis, trombosis

mesentrica, etc.
DIGESTIVAS: Diarreas agudas, cirrosis, hemorriagias digestivas altas y bajas.
UROLOGICAS: Insuficiencia renal, obstruccin baja por prostatismo, Cncer.
INFECCIOSAS: Neumonas, Infeccin tracto urinario (ITU), Pielonefritis aguda (PNF).
METABOLICAS Diabetes, hipotiroidismo, trastornos electrolticos en especial

Hiponatremias, deshidrataciones.
TRAUMTICAS: Cadas, fracturas.

94
CAPITULO IX
URGENCIAS EN EL NIO
95
Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por
compromiso catarral de vas areas superiores, autolimitado (2 a 5 das)
Causado por: rinovirus, virus respiratorio sincicial (VRS), parainfluenza,
adenovirus. PATOLOGAS RESPIRATORIAS
Tratamiento:
Medidas Generales: I. RESFRIO COMUN
Aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracin nasal suave, evitar exceso de abrigo,
Definicin:alimentacin en caso necesario, preocuparse de una adecuada ingesta
fraccionar
Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso
decatarral
lquidos.
de vas areas superiores, autolimitado (2 a 5 das)
Medicamentos:
Causado por: rinovirus, virus respiratorio sincicial (VRS), parainfluenza, adenovirus.
Paracetamol 10 mg/Kg/dsis, cada 6 a 8 hrs., oral, en caso de fiebre.
NOTratamiento:
USAR ANTIBIOTICOS. Los descongestionantes estn contraindicados en los
Medidas Generales:
menores
Aseo nasalde con
3 meses.
suero fisiolgico, aspiracin nasal suave, evitar exceso de abrigo, fraccionar
Complicaciones:
alimentacin en caso necesario, preocuparse de una adecuada ingesta de lquidos.
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumonia.
Medicamentos:
EN LOS MENORES DE 3 MESES DEBE INTERROGARSE DIRIGIDAMENTE
Paracetamol 10 mg/Kg/dsis, cada 6 a 8 hrs., oral, en caso de fiebre.
POR LA PRESENCIA
NO USAR ANTIBIOTICOS. DE TOS Y DIFICULTADestn
Los descongestionantes RESPIRATORIA.
contraindicados en los menores de 3
meses.
Complicaciones:
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumonia.
EN LOS MENORES DE 3 MESES DEBE INTERROGARSE DIRIGIDAMENTE POR

LA PRESENCIA DE TOS Y DIFICULTAD RESPIRATORIA.
ALGORITMO
Algoritmo
Resfrio comn
96 Fiebre
Medidas Paracetamol oral

generales 10 gts. /kg de peso,
cada 6 u 8 hrs.
II. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA.

Diagnstico de excepcin en menores de 2 aos.
Definicin:
Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o sin exudado.
Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5_C, decaimiento, odinofagia, rinolalia, cefalea,
ocasionalmente vmitos y dolor abdominal.
146
Exmen Fsico:
Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladar blando. Puede haber exudado
purulento en amgdalas y/o petequias en paladar rojo eritematoso.
Adenopatas submaxilares sensibles.
Causado por el Streptococcus Betahemoltico Grupo A.
Diagnstico Diferencial:
Faringoamigdalitis virales ( Adenovirus, Coxsackie)
Mononucleosis infecciosa.
Difteria.
Angina de Vincent ( Asociacin Fusoespirilar ).
Tratamiento:
- Medidas Generales: Reposo mientras dure el periodo febril, ingesta de lquidos y alimentos
segn tolerancia.
- Medicamentos:
- Paracetamol: 10mg/Kg/dsis, mximo cada 6 horas.

- Penicilina Benzatina: (CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 2 AOS).
Nios con peso menor de 20 Kg.: 600.000 U IM, por una vez.
Nios con peso mayor de 20 Kg.: 1.200.000 U IM, por una vez.
En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 2 aos:

- Eritromicina 50 mg/Kg/da dividido en 4 dosis, por 10 das.
Instrucciones a la madre:
Consultar en caso de persistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del
tratamiento.
Control de temperatura 2 veces al da, observar caractersticas de la respiracin, apetito.
Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38C por ms de tres das, tos frecuente e
intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentacin.
Indicar control en Centro de salud, a las 48 hrs. al menor de 3 meses.
Una complicacin es el Absceso peri amigdaliano, que requiere derivacin urgente a
Otorrinolaringologa.
Una complicacin es el Absceso peri amigdaliano, que requiere derivacin

urgente a Otorrinolaringologa.
Algoritmo
ALGORITMO
Faringo amigdalitis 97
aguda bacteriana
Indicaciones Paracetamol
generales 10-15 gotas./kg.
cada 6 hrs.
Penicilina benzatina
Alergia a PNC y
nios menores
20 kg de peso de 2 aos
menor mayor Eritromicina

50 mg/kg. da
10 das
600.000 Uds. 1.200.000 Uds.
IM una dosis IM, una dosis
III. ADENOIDITIS AGUDA

Definicin:
Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico de Waldeyer y
est ubicado en la pared posterior del rinofrinx.
III. ADENOIDITIS AGUDA
Definicin:
Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico de Waldeyer y est
ubicado en la pared posterior del rinofrinx.
Clnicamente presenta:
Obstruccin nasal y respiracin bucal, coriza, fiebre, voz nasal, tos hmeda; secrecin nasofarin-
gea purulenta, el nio mayor relata deglucin de secreciones.
- Rinitis alrgica
Tratamiento:
- Medidas Generales: reposo mientras dure el periodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn
tolerancia.
-Instrucciones
Medicamentos:a la madre:
Paracetamol: 10 mg/dsis en caso de fiebre.
Consultar en caso dividida
Amoxicilina: 50 mg/Kg/da, de persistir fiebre
cada 8 horas, poralta por
7 das, o ms de 48 horas desde el
inicio del
Cotrimoxazol: 6-8 tratamiento.
mg/Kg/da, dividido cada 12 horas, por 7 das.
Control de temperatura 2 veces al da, observar caractersticas de la
respiracin, apetito. Instrucciones a la madre:
Volver
Consultar a de
en caso consultar en caso
persistir fiebre dems
alta por fiebre
de 48sobre 38Celpor
horas desde inicioms de tres das, tos
del tratamiento.
Controlfrecuente e intensa,
de temperatura pausas
2 veces al da, respiratorias,
observar quejido,
caractersticas de dificultad
la respiracin, apetito.respiratoria,
Volver rechazo
a consultarde
en la
caso de fiebre sobre 38C por ms de tres das, tos frecuente e intensa,
alimentacin.
pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentacin.
A los menores
menores
A los de 3 mesesde 3 meses
indicar controlindicar
en Centrocontrol enaCentro
de Salud, las 48 hrs.de Salud, a las 48 hrs.
Una complicacin es el Absceso peri amigdaliano,
Una complicacin es el Absceso peri amigdaliano, que requiere derivacin que requiere
urgente derivacin
a Otorrinolar
urgente a Otorrinolaringologa.
ingologa.
98 Complicaciones:
Complicaciones:
Infeccin
Infeccinde
deestructuras
estructurasvecinas: odo,odo,
vecinas: senossenos
paranasales.
paranasales.
Algoritmo
ALGORITMO
Adenoiditis
aguda
Indicaciones Paracetamol
generales Antibioticos
10 gotas./kg.
cada 6 hrs.
Amoxicilina Cotrimaxazol
50 mg/Kg/da 6-8 mg/kg./da
por 7 das Dosis dividida
cada 8 hrs.
por 7 das
IV. OTITIS MEDIA AGUDA

IV. OTITIS MEDIA AGUDA
Definicin:
Es la inflamacin aguda del odo medio y de la trompa de Eustaquio, uni o bilateral.
Agente etiolgico:
Virus respiratorios, bacterias (Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae)
Cuadro clnico:
Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irritabilidad ( puede ser la nica manifestacin de dolor
en el lactante), hipoacusia.
Examen fsico:
Puede haber otorrea serosa, serohemtica o purulenta.
Otoscopa: el tmpano puede estar enrojecido, deslustrado, abombado, perforado, inmvil a la
insuflacin.
Tratamiento:
Medidas Generales:
Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabelln auricular con agua hervida tibia. No
taponar el conducto auditivo externo.
Medicamentos:
- Paracetamol: 10 mg/Kg/dsis, mximo cada 6 horas, en caso de fiebre y dolor.
- Amoxicilina: 50 mg/kg/da, dividido cada 8 hrs, por 10 das, o
- Cotrimoxazol: (6-8 mg/Kg/da de Trimetoprim) y (40 mg/kg/da de Sulfametoxazol), dividido
cada 12 hrs, por 10 das.
Instrucciones a la madre: volver a consultar en caso de:
- persistencia de la fiebre y/o de la supuracin por ms de 3 das;

- aparicin de dolor y aumento de volumen retroauricular;
- compromiso progresivo del estado general. 99
Complicaciones:
Enviar a Servicio de Urgencia en sospecha de mastoiditis o meningitis.

ALGORITMO
Otitis Media Aguda
Cuidados Antibiticos
generales
Paracetamol DERIVACION
10 gotas./kg. a UEH
cada 6 hrs.
Amoxicilina Cotrimoxazol:
50 mg/Kg/da Trimetoprin 6-8 mg./kg./da
por 10 das. y Sulfametoxazol 40
mg./kg./da
c/12 hrs. Por 10 das
V. LARINGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA

V. LARINGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA
Definicin:
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer
epiglotis, glotis ( cuerdas vocales) o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es
entre 1 a 5 aos.
Agente etiolgico:
La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV, Sarampin). Otras etiologas son me-
nos frecuentes: bacterias ( haemophilus influenzae, C. Difteriae), agentes qumicos ( custicos, gases
irritantes), agentes fsicos ( gases o lquidos calientes), alergas ( edema angioneurtico).
Cuadro Clnico:
Inicio generalmente brusco, nocturno y rpida evolucin con: disfona o afona, tos disfonica
(perruna), estridor inspiratorio, grados varables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente mo-
derada.
Exmen Fsico:
Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn la siguiente escala:
GRADO I:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo.
GRADO II:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal
o subcostal).
GRADO III:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia ( palidez,
inquietud, sudoracin, polipnea), disminucin del murmullo pulmonar.
100 GRADO IV:

Fase de Agotamiento.
Disfona, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminucin de la dificul-
tad respiratoria.
Tratamiento:
GRADO 1:
Observacin. Manejo ambulatorio. Antitrmicos en caso necesario. Indicacin expresa de
volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado 2 3 Instruir a la madre en forma
detallada
GRADO 2:
Nebulizacin con adrenalina racmica al 2,25%: 0,5 ml en 3,5 ml de SF. Nebulizar durante 10
minutos con flujo de 8lt por minuto. Se puede repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces.
(SOLO EN SAPU O SERVICIO DE URGENCIA).
Observar durante 2 hrs despus de la ltima nebulizacin por probable efecto rebote.
Corticoides por va parenteral, preferentemente EV.
Dexametasona 0,4 mg/kg/dsis o su equivalente en betametasona, metilprednisolona o
hidrocortisona.
HOSPITALIZAR SI EL PACIENTE EMPEORA O NO MEJORA AL CABO DE 2 HO-

RAS DE OBSERVACIN POST TRATAMIENTO.
GRADO 3: DERIVAR A UEH

Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.
GRADO 4:
Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante
la imposibilidad de intubacin, puede intentarse la instalacin de una laringostoma transcricoidea
con un trcar grueso.
VI. BRONQUITIS AGUDA CATARRAL.
Definicin:
Enfermedad de tipo inflamatorio de la mucosa bronquial, generalmente de etiologa viral, de
evolucin benigna y autolimitada.
Agente Etiolgico:
Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Mixovirus,etc.
Cuadro Clnico:
Tos productiva, fiebre ausente o baja, sin compromisos del estado general.
Examen Fsico:
Poca signologa pulmonar, destaca slo la presencia de estertores.
Prodromo de sarampin u otra enfermedad infecciosa
Bronquitis aguda obstructiva
Tratamiento:
Medidas Generales: Adecuada Ingesta de lquidos, alimentacin segn tolerancia.
VII. BRONQUITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

REFIERASE A NORMAS DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS DEL NIO. - MINSAL
VIII. NEUMONIA
101
REFIERASE A NORMAS DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS DEL NIO. - MINSAL
IX. LINFOADENITIS CERVICAL AGUDA
Patologa muy frecuente en la consulta de urgencia, generalmente secundaria a:
Etiologas ms frecuentes:
- Bacterianas - Staphilococco aureus
- Streptococco B-Hemoltico grupo A.
- Anaerobios de origen de la cavidad bucal
- Virales - Virus respiratorios

- Epstein Bar
Sintomas y signos
- Fiebre alta
- Tumefaccin local cervical de bordes poco netos
- Eritema de piel suprayacente
- Prdida de contornos seos mandibulares
- Dificultad para abrir la boca y deglutir
- Dolor Local.
Diagnostico diferencial:
- Parotiditis
- Linfoadenitis crnica (TBC-HONGOS)
- Enfermedad por araazo de gato
- Tumor cervical (E. Hodgkin, linfangiomas,etc.)
Tratamiento: en Policlnico perifrico:
Cloxacilina = 150 mgx kg cada 6 horas va oral o

Flucloxacilina = 75 mg. X kg cada 8 hrs. va oral o
Penicilina sodica = 100.000 U.I. por kg peso cada 12 horas por va intramuscular ( principalmente
en caso de foco dental primario.)
Tratamiento en UEH o SAPU.

Cloxacilina 100 mg. Por Kg peso cada 8 horas endovenosa (branula con tapa)
Penicilina sodica = 300,000 a 500.000 UI por kg. dividido cada 6 horas e.v.
Criterios de hospitalizacin:
- Gravedad desde el inicio
- Recin nacido o nio menor de 6 meses
- Inmunosuprimidos
- Diabtico
- Incapacidad de alimentarse
- Alergia a Penincilina
- Riesgo Social.
Complicaciones:
- Absceso drenaje, evaluar necesidad de hospitalizar
- Celulitis facial
Manejo hospitalizacin.
- Septicemia
102
ALGORITMO
c/6 hrs. EV
PATOLOGAS DIGESTIVAS
SINDROME DIARREICO AGUDO
Definicin:
Sndrome caracterizado por un mayor contenido acuoso, volumen y frecuencia de las deposiciones.
Habitualmente se acompaa de vmitos, rechazo alimentario, compromiso variable del estado
general, con o sin fiebre.
La deposicin diarreica puede acompaarse de mucus, pus o sangre.
Etiologa:
1. La infeccin enteral es la causa ms frecuente, predominando el Rotavirus como agente
individual.
2. Las bacterias. Ejemplo: E. Coli, Shigella, Salmonellas, Campylobacter yeyuni, etc.
3. Con bastante menor frecuencia se encuentran agentes infecciosos parasitarios (Entamoeba

Histolytica, Giardia Lamblia) y diarreas por problemas absortivos.
Clnica:
1. Fiebre.
2. Signos de actividad diarreica: Comprobacin de deposiciones alteradas espontneamente o al
estimular el recto. Aumento de ruidos hidroareos intestinales, bazuqueo, distensin abdominal.
3. Vmitos aislados o incoercibles.
4. Para evaluar el estado de hidratacin la OMS recomienda el siguiente esquema: (Who Programme
for control of Diarrhoeal 7h. Programme Report 1988-1989 Who/CDD 90; 34:11-12).
I. OBSERVE:
CONDICIN Bien, Alerta Intranquilo, irritable Comatoso, hipotnico
103
OJOS Normales Hundidos Muy hundidos y secos
LGRIMAS Presentes Ausentes Ausentes
BOCA Y LENGUA Hmedas Secas Muy secas
Sediento, bebe Bebe mal o no es capaz

SED Bebe normal, sin sed vidamente de beber
II. EXPLORE:
Signo del Pliegue Desaparece Desaparece Desaparece muy

rpidamente lentamente lentamente, ms
de 2 segundos.
III. DECIDA:
No tiene signos de Si presenta dos signos, tiene Si presenta ms de dos

deshidratacin deshidratacin signos tiene deshidratacin
grave y el estado comatoso
indica SCHOK
Otros signos que indican la presencia de shock son:
- Tiempo de llenado capilar mayor de 5 segundos
- Pulso radial ausente o muy dbil.
- Presin sangunea baja.
Criterios de hospitalizacin:
1. Deshidratacin.
2. Desnutricin calrica moderada o severa.
3. Compromiso neurolgico asociado.
4. Signos de shock.
5. Vmitos incoercibles.
6. Recin nacido.
Tratamiento
A. Diettico:
Dieta hdrica durante 6 a 8 horas fraccionada, con solucin hidratante sodio 60 meq/lt o agua
hervida de canela o arroz, calculando aproximadamente 180-200 ml/kg/da.
Posteriormente puede iniciarse alimentacin.
Si el paciente se alimenta con pecho exclusivo, es posible reducir y an suprimir el perodo de dieta
hdrica, proporcionndole mamadas cuya duracin sea la mitad o 2/3 de lo habitual.
En nios que estuviesen recibiendo alimentacin lctea artificial, no debe diluirse la frmula lctea
habitual.
En el lactante mayor con alimentacin no lctea, puede iniciarse sta sobre la base de un rgimen
blando sin residuos, durante 4 a 5 das aproximadamente.
B. Derivar a UEH.
En el caso de nios con SDA y deshidratacin severa o signos de shock hipovolmico, mientras se
prepara el traslado de urgencia a un centro asistencial de mayor complejidad se deber:
1. Ubicar al nio sobre una camilla de fcil acceso y base slida, en decbito dorsal con
104

cabeza lateralizada.
2. Disponer de al menos una va venosa adecuada.
3. Controlar signos vitales: Presin arterial FC-FR y consignarlos en la hoja de traslado,
cada 15 minutos.
4. Administrar solucin fisiolgica 20 a 30 minutos o solucin sodio 70 meq/lt, 40 ml/kg
en 30 minutos a 1 hora.
Clculo goteo fleboclisis:

GOTAS/MINUTO =VOLUMEN SOLUCIN A PASAR/ DURACIN DEL GOTEO
EN HORAS X 3.
Preparacin solucin sodio 70 meq/lt=

500ml Sol.Gluc.5% + 10ml. NaCl 10% + 25 ml.bicarb. Na 2/3 molar.
ALGORITMO
Algoritmo
SINDROME
DIARREICO
AGUDO
SDA sin SDA con deshidratacin severa o signos de

deshidratacin o en
shock:
grado leve
- Ubicar en decbito dorsal con la
cabeza lateralizada.
- Va venosa permeable y
administracin de Sol. Fisio. x 20 a
30 min. o
Rgimen alimentacin: Sol. NaCl 70 meq/lt en 30 a 60 min.
-Dieta hdrica x 6 a 8 horas - Estabilizacin de signos vitales.
fraccionada, 180 a 200
ml/Kg/da.
- En los lactantes, disminuir tiempo
de lactancia natural en 50% o 75% Derivar a UEH
y en aquellos con leche artificial,
sta No debe ser diluida.
- Rgimen blando sin residuos
por 4 a 5 das.
ABDOMEN AGUDO
105
Definicin:
Cuadro doloroso abdominal de ABDOMEN AGUDO
instalacin brusca y de etiologa desconocida,
que dejado a su evolucin espontnea, sin tratamiento, puede conducir a la
Definicin:
muerte.
Cuadro doloroso abdominal de instalacin brusca y de etiologa desconocida, que dejado a su
Diagnstico provisorio
evolucin espontnea, sinque obliga apuede
tratamiento, una conducir
observacin clnica directa del nio, en lo
a la muerte.
posible hospitalizado.
Diagnstico provisorio que obliga a una observacin clnica directa del nio, en lo posible
hospitalizado.
Clnica:
La Clnica:
signo sintomatologa vara de acuerdo a la edad del nio.
- LaEl signo
dolorsintomatologa
es el sntoma vara de acuerdo
cardinal y msa lafrecuente
edad del nio.
a toda edad. El dolor alejado de
- El dolor es el sntoma cardinal y ms frecuente a toda edad. El dolor alejado de la regin
laumbilical,
regin umbilical, orienta a una
orienta a una causa orgnica. causa orgnica.
- - El sntoma
El sntoma queque
siguesigue en frecuencia
en frecuencia es el vmito.esCaractersticas
el vmito. deCaractersticas
su contenido, si es de su
contenido, si es alimentario o bilioso; apreciar la frecuencia.
alimentario o bilioso; apreciar la frecuencia. La forma de presentacin post-prandiales, La forma de o
precoces
presentacin post-prandiales, precoces o tardos. El vmito que se va haciendoa una
tardos. El vmito que se va haciendo continuo, persistente, bilioso, obedece probablemente
causa orgnica.
continuo, persistente, bilioso, obedece probablemente a una causa orgnica.
- -ms
Realizar el examen fsico en el regazo de la madre o en una camilla. Cuando el nio se relaja es
Realizar el examen
facil evidenciar masasfsico en el regazo de la madre o en una camilla, (para
u organomegalias.
lograr. Cuando el nio se relaja es ms facil
- La inspeccin revelar distensin abdominal evidenciar
en ocasiones y/o masas u organomegalias.
peristaltismo visible, en otras.
- -LaEs inspeccin
importante larevelar
observacindistensin abdominal
de la regin perineal enen
lasocasiones,
nias, sobre peristaltismo visible,
todo para evidenciar algn
en otras.
tipo de secrecin genital.
- El tacto rectal debera ser lo ltimo de efectuar en el examen fsico, al ser un procedimiento invasivo.
A la palpacin los hallazgos relevantes puede 160 ser:

- Presencia o no de dolor.
- Masa palpable.
- Resistencia muscular.
- Signos de irritacin peritoneal (Blumberg),
Especial atencin debe tenerse en los casos de recin nacidos y lactantes pequeos:
El exmen abdominal es engaoso y se puede estar en presencia de una peritonitis
difusa sin encontrar sensibilidad importante.
En estos nios, otros signos de enfermedad, algunos muy sutiles, como los son
astenia, el letargo, la hipotermia, un llene capilar lento, enrojecimiento o edema de
la pared abdominal, deben ser observados y es aqu donde el criterio clnico es fun-
damental.
Segn etiologa, se puede clasificar en:

1. Infeccin o inflamacin: Peritonitis bacteriana.
2. Obstruccin de vscera hueca: Hernia atascada.
3. Necrosis tisular y perforacin: Hernia estrangulada. Vlvulo intestinal.
4. Hemorragia: Ruptura traumtica de hgado o bazo.
5. Oclusin de vasos o alteracin de su pared: Trombosis mesentrica se observa en Enterocolitis
necrotizante (ECN).
ETIOLOGIAS FRECUENTES EN RECIN NACIDO:

- Enterocolitis necrotizante.
- Enfermedad de Hirshprung.
- Vlvulo.
ETIOLOGAS FRECUENTES EN LACTANTES:

- Hernia inguinal atascada.
- Invaginacin intestinal.
- Obstruccin intestinal.
- Bridas.
- Malrotacin intestinal.
- Duplicacin intestinal.
- Divertculo de Meckel complicado.
ETIOLOGAS FRECUENTES EN PREESCOLARES Y ESCOLARES:

106 - Apendicitis aguda.
- Anexitis, quiste ovrico complicado.
- Colecistitis.
- Pancreatitis.
- Diverticulitis.
- Litiasis urinaria.
Conducta y tratamiento: Todos los casos deben ser derivados a la Unidad de Emergencia
Divisin PrevencinHospitalaria,
y Control de enfermedades
paralelamente Divisin
proceder Gestin de
a la estabilizacin Resd vitales.
de signos Asistencial
- Litiasis urinaria.
Conducta y tratamiento: Todos los casos deben ser derivados a la Unidad de

Emergencia Hospitalaria, paralelamente proceder a la estabilizacin de signos
ALGORITMO
vitales.
Algoritmo
Abdomen agudo
Estabilizacin Va venosa
de signos permeable DERIVAR A UEH
vitales
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
Diagnstico de comienzo incierto, generalmente ocurre entre 24 y 48 horas posterior al inicio de
los sntomas (sin embargo, se ha demostrado que un 13% de los casos pueden perforarse antes de
las 24 hrs.)
Indicadores que nos orientan a la sospecha de una la perforacin intestinal, son: (todos stos deben
ser valorados correctamente por el mdico que ve al paciente por primera vez).
- edad del paciente,
- tiempo de evolucin, temperatura,
- frecuencia cardiaca (pulso),
- hallazgos abdominales,
- tacto rectal,
- nmero de leucocitos (si existe posibilidad de realizar exmenes de laboratorio)
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo en los nios. Alcanza su mayor
incidencia entre los 6 y 12 aos. En los nios menores de 3 aos, la perforacin usualmente ya ha
ocurrido al momento del diagnstico.
La incidencia a esa edad, sin embargo, no va ms all de 2% y la historia clsica de dolor
periumbilical que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho raramente est presente en ese
grupo etreo.
Lo habitual en esos nios, es que presentan signos inespecficos, como son: dolor abdominal,
vmitos y fiebre. Estos pueden ser atribuidos a un cuadro de gastroenteritis aguda; (adems, el
examen del abdomen es muy dificultoso. En esos casos, es indudable la ventaja de la observacin
intrahospitalaria por 12 a 24 horas con valoracin quirrgica cada 4 a 6 horas).
CARACTERTICAS DE LA APENDICITIS AGUDA INFANTIL:
- Se desarrolla con ms rapidez que en el adulto, por tanto, la perforacin se produce
tambin ms rpido.
- La perforacin difusa o generalizada es ms frecuente porque el organismo no ha tenido

tiempo de localizar el proceso inflamatorio.
- El epipln mayor en los nios menores de 2 aos es corto, delgado y desprovisto de grasa 107
para proteger y aislar el apndice inflamado.
- Cuando el ciego y el apndice son largos o estn maltratados o rotados incompletamente,
la enfermedad es ms atpica.
- Dems est insistir en la importancia que tiene el tacto rectal en el examen fsico del nio.
- La apendicitis es una enfermedad dinmica y progresiva. Si no se opera oportunamente,
se complica con perforacin, peritonitis local, luego generalizada, septicemia y eventual-
mente, muerte.
CONDUCTA Y DERIVACIN:
- El abdomen agudo, una vez diagnosticado, es de resolucin quirrgica peditrica.
- Si el paciente presenta dolor abdominal de muchas horas de evolucin, 24-48 hrs. est
comprometido en sus estado general y febril con deshidratacin leve, se puede instalar
fleboclicis con suero fisiolgico, S.N.G. optativa y derivar de inmediato a un servicio de
urgencia peditrico para su evaluacin.
ALGORITMO
Apendicitis aguda
Fleboclisis, Sonda
suero naso gastrica Derivar a UEH
fisiolgico (optativa) pediatria
FIEBRE EN EL NIO
La fiebre en el nio constituye un motivo de preocupacin para los padres, y una causa
frecuente de consulta en los Servicios de Emergencia Peditrica y SAPU. En la mayora de los casos
corresponde a infecciones banales de fcil manejo con mnima intervencin. Es importante
realizar una evaluacin rigurosa e informar adecuadamente a los padres sobre su tratamiento y
pronstico, dejando en claro cuando consultar. (Se recomienda entregar informacin escrita prediseada)
Definicin:
Se considera fiebre la elevacin de la temperatura sobre los 37,5C axilar o sobre los 38C rectal.
La Fiebre es un trastorno en la regulacin de la temperatura del cuerpo, por alteraciones a nivel

del centro termorregulador ubicado en el hipotlamo, el que normalmente se encarga de mantener
la temperatura estable en un punto (Set Point), alrededor de los 37 C. Para ello utiliza distintos
mecanismos fisiolgicos que permiten la regulacin de la temperatura:
Termlisis cuando la temperatura es elevada: Transpiracin, vasodilatacin cutnea.

Termognesis cuando la temperatura es baja: Calofros, hipertona, vasoconstricin perifrica e
hipercatabolismo.
MANEJO DE LA FIEBRE
Se recomienda tratarla cuando:
Sobrepasa un nivel determinado (39C rectal)
Se asocia a sntomas intensos.
Perjudica la hidratacin.
Existe una condicin basal que pueda agravarse.
1.- Medidas Fsicas:

Cubrir al nio en la etapa de Termognesis.
Descubrir al nio en la etapa de estabilizacin, asociando paos o bao tibio lo que : activar la
Termolisis.
Las medidas fsicas actualmente son de uso excepcional, se aplican en caso de temperaturas muy
108 altas, mayor de 40C y con poca respuesta a antipirticos.
2.- Antipirticos:
Actan como antiprostaglandnicos, disminuyendo el umbral y desencadenando posteriormente los
mecanismos termolticos.
Los Antipirticos ms recomendables en nios son:
Acetaminofeno o Paracetamol:
Rpida absorcin. Por va oral a los 30 alcanza niveles plasmticos tiles y rectal en un tiempo
algo mayor.
Su accin es casi exclusiva a nivel del sistema nervioso central y tiene una accin antipirtica y
analgsica. Vida media corta y amplia diferencia entre dosis til y txica.
Efectos Adversos poco frecuentes.
Su dosis ptima es de 15mg/kg/dosis y se utiliza cada 6 hrs y c/4 hrs. como mximo.
Ibuprofeno :
Tambin de rpida absorcin va oral, con niveles plasmticos tiles a los 30 minutos.
Efectos adversos poco frecuentes. Irritacin gstrica.
Dosis: 10 mgr/ kgr/ dosis cada 6 hrs.
Diclofenaco sdico:
Dosis: 1 mgr/kgr/dosis. Cada 6-8 horas. Va oral o rectal.
Antipirtico, analgsico y antinflamatorio.
Dipirona y Aspirina: No se usan en pediatra por reacciones adversas.

SNDROME FEBRIL SIN FOCO
Definiciones:
Fiebre: Temperatura rectal mayor a 38 C (Academia Americana de Pediatra)

Enfermedad aguda febril en la cual la etiologa no es aparente despus de una historia y examen
fsico completo. Se ve en aproximadamente en un 15 % de los casos y 5% son bacteremias ocultas.
Bacteremia oculta: Presencia de bacterias patgenas en la sangre (neumococo, meningococo, h.

influenzae) con mnimos signos clnicos y con riesgo posterior de localizacin en huesos, meninges,
etc.
Sepsis Clnica: Cuadro clnico caracterizado por hipotensin, mala perfusin, compromiso de
conciencia, dificultad respiratoria por la presencia de bacterias en torrente sanguneo.
Nio de Aspecto Txico: Nio de mal aspecto general, decado, poco reactivo a los estmulos,
plido o con cianosis, sudoroso, respiracin irregular, no se alimenta.
Manejo:
a) Lactante de 0 hasta 3 meses.
TODO LACTANTE MENOR DE TRES MESES QUE PRESENTE FIEBRE Y EN

ALGORITMO
EL CUAL NO SE PESQUISE FOCO DEBER SER ENVIADO A SERVICIO DE
URGENCIA HOSPITALARIO PARA ESTUDIO Y CONDUCTA TERAPEUTICA.
SNDROME FEBRIL SIN FOCO
ALGORITMO
1 90 das de vida 91 das 36 meses de 109

vida
Apariencia Txica
SI NO
Temperatura >39 C
SI NO
Unidad Emergencia
Consultorio APS
Opcin 1 Opcin 2
Hemocultivo. Hemocultivo. - Evaluacin

clnica acuciosa
Urocultivo. Urocultivo. - No exmenes
- Antipirticos
P. Lumbar P. Lumbar - Volver si fiebre
Lumbar persiste > 48 hrs
Rx. trax Rx. trax o condiciones
Ceftriaxona Observar clnicas empeoran
50 mg/kg IM
Antibiticos se
u otro a todos gn
resultados
Algoritmo
ALGORITMO
Fiebre en
nios
Medidas DERIVAR a UEH

fsicas
Antipirticos
Paracetamol
15mg/kg/dosis
Ibuprofeno 10mg/Kg/dosis
Diclofenaco sod.
1mg/Kg/dosis
CUERPO EXTRAO EN EL NIO
El accidente por cuerpo extrao en los nios, es una situacin frecuente como consulta en los Ser-
vicios de Urgencia.
I .- CUERPO EXTRAO OTICO
Los cuerpos extraos son ms frecuentemente en el grupo de los 2 a 4 aos.
a) Ubicados en el Lbulo auricular, aquellos nios a quienes los aros muy apretados, terminan total
o parcialmente incrustados y con la infeccin consecuente.
110
Tratamiento: Extraccin bajo anestesia local en el Servicio de Urgencia, con una pinza Mosquito
para girar o traccionar la parte del aro ms superficial.
b) En el Canal Auditivo, algunos de los cuerpos extraos son: semillas, leguminosas, perlas de
plstico, trozos de juguetes pequeos, tapas de lpiz, trozos de papel, motas de algodn, trozos de lpiz
de mina o cera, trozos vegetales como ramas o espigas, bateras pequeas y hasta pequeos insectos.
La forma de presentacin, puede ser como un cuerpo extrao evidente, o como una infeccin
recurrente y supurativa o como consulta por prdida de la audicin unilateral (sensacin de odo
tapado).
Tratamiento: extraccin pronta, aunque generalmente no urgente, mediante:

- Instrumentos apropiados al conducto auditivo externo.
- Lavados ticos con agua tibia.
- Succin.
Despus de la extraccin se debe realizar una otoscopa para descartar dao del conducto auditivo
externo y/o la presencia de otros cuerpos extraos.
Derivacin: En caso de imposibilidad de realizar la extraccin, fcil y segura para el nio, se debe
derivar a especialidad en Otorrinolaringologa, lo antes posible.
II. CUERPO EXTRAO OCULAR

Manual Clnico
Esta es una de las circunstancias accidentales 170
potencialmente ms peligrosas, por el riesgo de
prdida de la visin, especialmente los que se ubicadan intraoculares.
Clnica:
El paciente que se queja de dolor al parpadear, sin evidente dao del globo, debe tener
probablemente un cuerpo extrao en la conjuntiva palpebral.
Las lesiones penetrantes por objetos romos son evidentes a la inspeccin, aunque la mayora de las
veces, la inspeccin se hace difcil por el gran edema palpebral y mucho dolor.
Las lesiones penetrantes por objetos pequeos, van acompaadas de dolor pero con muy poco
edema. En este caso adems podemos apreciar intenso lagrimeo y enrojecimiento conjuntival.
No siempre la visin estar afectada, esto depende del tamao del objeto y de la zona de dao. Si la
zona afectada es la cornea, sta sufre deformacin y se afecta la visin inmediatamente.
Ante la sospecha de cuerpo extrao intraocular a corneal, el paciente debe ser derivado de inmedia-
to a un servicio de Oftalmologa de urgencia.
Examen Fsico:
- La inspeccin simple puede detectar con facilidad cualquier cuerpo extrao en el rea
corneal.
- La visin, con luz lateral, puede evidenciar la presencia de un cuerpo extrao intracorneal.
- La eversin cuidadosa del prpado, dejar a la vista los pequeos cuerpos extraos pegados a la
conjuntiva palpebral.
- A la inspeccin con oftalmoscopio o linterna de mano, se encuentran erosiones corneales lineales.
(buscar cuerpos extraos incrustados a la conjuntiva palpebral que rayan la crnea).
- Las irregularidades del margen iridiano, pueden ser evidencias de un trauma ocular severo con
penetracin de la cmara anterior por un cuerpo extrao.
- El reflejo pupilar alterado o enlentecido tambin puede ser evidencia de dao por cuerpo extrao.
- Las hemorragias de la cmara anterior son signos de trauma y posibilidad de cuerpo extrao
- En los casos de incrustacin en la cornea deben ser derivados a
intraocular.
especialista antes de 24 horas, mantenindolos con anestesia local y una
Tratamiento:
cobertura ocular
- Pequeos rgida
cuerpos como
extraos proteccin.
conjuntivales pueden ser removidos fcilmente con un poco de
anestesia local y una gasa hmeda. (lidocana solucin oftalmica 2%)
Derivacin:
- Pueden ser removidos si estn sueltos,
- En
Esta los casos
deber de incrustacin
realizarse en la ocasin
en toda cornea deben
en ser
quederivados a especialista
se sospecha dao antes
al de 24 horas,
globo ocular
mantenindolos con anestesia local (lidocana solucin oftalmica 2%) y una cobertura ocular rgida
y/ocomo
susproteccin.
anexos y en aquellos casos en que no sea posible remover el cuerpo
extrao con seguridad, rapidez y facilidad.
Derivacin:
Esta deber realizarse en toda ocasin en que se sospecha dao al globo ocular y/o sus anexos y en
aquellos casos en que no sea posible remover el cuerpo extrao con seguridad, rapidez y facilidad.
111
Algoritmo ALGORITMO
Cuerpo
extrao
ocular
Conjuntiva Cornea Derivar a UEH
Remover
con No adheridos Incrustados
anestesia
local y
gasa Anestesia local
hmeda Remover
lidocana so. oft 2%
Cobertura ocular
rgida
III. CUERPO EXTRAO NASAL
Clnica:
- Evidencia del cuerpo extrao en fosas nasales,
- Aumento de volumen y dolor,
- Descarga purulenta unilateral, por sobre infeccin de un cuerpo extrao no evidenciado previa-
mente.
Diagnstico Diferencial
Epistaxis
Sinusitis
Tumor
Infeccin respiratoria superior
Plipos
Tratamiento:
- Generalmente, la extraccin la puede hacer fcilmente el mdico de urgencia general.
- La extraccin no suele ser urgente, y por lo tanto, hay tiempo para encontrar o fabricar el
instrumento adecuado; (pinzas comunes, pinza Bayoneta, mosquito, sonda en forma de
gancho); y con las mnimas medidas de seguridad para el nio.
- Algunas veces ser necesaria la sedacin, en pabelln.
El uso de barritas con pegamento en la punta suele ser excepcional y acarrea el problema de
la toxicidad del pegamento instantneo (cianoacrilato).
- El uso de succin parece ser ms til en casos de objetos redondeados.

- En nuestros Servicios de Urgencia, la herramienta ms prctica, cmoda y verstil parece ser el
comn clip de papeles, que tiene como virtud su ubicuidad y su maleabilidad. As, con la ayuda
de nuestras manos y un porta agujas comn se puede disear y elaborar una herramienta a la
medida para cada ocasin.
Derivacin:
112 En caso de no poder extraer el cuerpo extrao, fcil y seguro, el nio debe ser derivado a un Servicio
de Otorrinolaringologa de Urgencia.
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAO
Ms del 90% de las muertes por obstruccin de la va area por cuerpo extrao ocurre en menores
de 5 aos, y de estos el 65% son lactantes.
Si se ha observado o se sospecha la aspiracin de un cuerpo extrao, debe estimularse al nio para

que tosa lo ms enrgicamente posible y mantenga los esfuerzos por respirar.
Las maniobras para la expulsin del cuerpo extrao deben realizarse cuando la tos se hace inefectiva,
aumenta la dificultad respiratoria o cuando se pierde la conciencia.
En el nio se recomienda usar la maniobra de Heimlich, en cambio, en el lactante es preferible

dar unos golpes en la espalda y comprimir el trax, ya que la maniobra de Heimlich puede causar
lasceracin heptica.
Maniobra de Heimlich:
Nio consciente:
1.- Ubicarse por detrs de la vctima, rodeando con los brazos por el trax.
2.- Ubicar ambas manos entrelazadas con los pulgares juntos bajo el apfisis xifoides.
3.- Realizar 5 compresiones enrgicas seguidas, cuidando de no tocar el borde costal ni el

apfisis xifoides por el riesgo de fracturas con dao de estructuras nobles.
4.- Debe repetirse hasta la expulsin del cuerpo extrao.

Nio inconsciente:
1.- Colocar al nio sobre una superficie dura, en lo posible con la cabeza ms baja que el resto del
cuerpo.
2.- Ubicarse por encima del nio.
3.- Colocar la palma de una mano sobre la lnea media del hemiabdomen superior, justo bajo el
reborde costal.
4.- Colocar la otra mano encima de la primera y con ambas presionar hacia ceflico en reiteradas
oportunidades, hasta que se expulse el cuerpo extrao.
Lactante: no usar M. De Heimlich
1.- Colocarlo en decbico prono sobre el antebrazo del operador, con la cabeza a un nivel ms bajo
que el tronco, manteniendo la boca abierta (se sostiene desde la mandbula con la mano del
antebrazo ocupado del operador).
2.- Dar 5 golpes con la palma de la mano libre entre ambas escpulas.
3.- Sostener el cuello y cabeza por detrs con la mano libre y girar al nio en 180 grados usando
ambas manos.
4.- Colocar al nio en posicin supina, manteniendo la cabeza bajo el nivel del trax.
5.- Dar 5 compresiones torcicas con los dedos medio y anular 1 cm. bajo la lnea intermamilar.
6.- Repetir hasta que el cuerpo extrao se visualice en la boca o sea expulsado.
Nunca buscar a ciegas en la boca del nio, porque se puede empujar el cuerpo extrao hacia
atrs y obstruir ms la va area, slo ser removido si se logra ver.
113
REAMINACIN CARDIOPULMONAR PEDIATRICA
Cada vez son ms utilizadas y difundidas las tcnicas de RCP. Estas fueron instauradas en 1962
para el manejo del paro cardiorespiratorio en el adulto, pero dado que en los nios las causas,
manifestaciones y manejo del paro son diferentes, la Asociacin Norteamericana del corazn y
la Academia Norteamericana Peditrica han desarrollo guas especficas para la RCP peditrica y
neonatal difundidas desde 1983.
Generalidades:
En los nios el paro cardaco primario es raro, generalmente ocurre debido a una falla
cardaca o respiratoria, resultado de una variedad de enfermedades o lesiones con
progresiva hipoxemia y acidosis que culmina en un paro asistlico; por consiguiente el
factor desencadenante ms frecuente de paro en nios es la hipoxia, siendo sus causas
variables y dependientes de la edad y sitio donde sucede el paro, vale decir, pre o intrahospitalario.
A nivel prehospitalario las causas ms frecuentes en menores de un ao son las enfermedades

respiratorias, sndrome de muerte sbita y sofocacin.
En lactantes mayores corresponden a traumatismos, quemaduras, obstrucciones de la va area

e inmersin.
En escolares y adolescentes los accidentes y violencias.
En cuanto al tipo de paro cardaco, a diferencia de los adultos, la forma ms comn es la asistola (90-
95%), frecuentemente precedida de bradiarritmia.
La sobrevida de los nios que sufren PCR no es mayor al 10%, sobre todo si ocurre fuera del hospital,
quedando la mayora con secuelas neurolgicas.
Si ocurre a nivel hospitalario la sobrevida puede alcanzar un 30%, dependiendo de la causa, patologas
asociadas y tipo y calidad de las maniobras realizadas.
Sin embargo, la sobrevida puede llegar a un 50% si se realiza RCP con paros respiratorios puros, antes
que se produzca el paro cardiaco, de ah la importancia del conocimiento y manejo de las normas
bsicas de RCP peditricas.
Manejo:
El ABC de la resucitacin bsica:
Frente a un nio inconsciente, lo primero es determinar si respira o no, ya que el manejo adecuado
precoz de la va area y la ventilacin son determinantes en la sobrevida del paciente.
Si sospecha que existe asociado algn trauma debe inmovilizarse completamente la columna cervi-
cal, y si es necesario movilizar y/o trasladar al nio, debe hacerse considerando la cabeza y el cuerpo
como un todo.
a) Manejo de la va area
La primera causa de obstruccin de la va area en un paciente inconsciente es la relajacin de los
msculos de la lengua y su posterior cada hacia atrs. Por lo tanto, lo primero que debe realizar el
resucitador es abrir la va area movilizando la cabeza hacia atrs y elevando la mandbula inferior (para lo
cual se coloca una mano en la regin parietofrontal de la cabeza y se lleva a posicin neutra o suavemente
extendida y los dedos ndice y medio de la otra mano se colocan sobre el maxilar inferior llevndolo hacia
arriba y afuera).
Si esto no se puede hacer por sospecha de lesin cervical debe subluxarse la mandbula inferior.
Para subluxar la mandbula inferior debe colocarse 2 3 dedos bajo cada lado de la mandbu-
la y llevarla hacia afuera y arriba, colocando los codos del operador sobre la superficie donde se
encuentra el paciente.
b) Ventilacin:
Una vez abierta la va area, debe determinarse si el paciente respira, para lo cual el operador debe
simultneamente:
1.- Observar el ascenso y descenso del trax y abdomen.

114 2.- Colocar la oreja sobre la boca del paciente para escuchar y sentir el aire exhalado en cada
respiracin.
Si constata que el paciente no ventila debe realizar una asistencia ventilatoria boca a boca o boca a
nariz-boca (en menores de 1 ao), pero si dispone y conoce el manejo de mscaras inflables (Amb),
es preferible este sistema.
Si la ventilacin es directa el operador coloca su boca alrededor de la boca (y nariz si corresponde)

sellando la nariz con los dedos ndice y pulgar de la mano que sujeta la cabeza, procediendo con dos
ventilaciones lentas (1 ventilacin en 1,5 segundos), tomando una pausa entre cada respiracin para
aumentar el contenido de oxgeno y disminuir el de monxido de carbono, ya que el mximo de ox-
geno entregado con esta tcnica es de un 16 a 17% con una tensin alveolar mxima de 80mmHg.
Si es posible conectarlas a una fuente de oxgeno porttil, se debe aportar el mximo de flujo de 15 lt.
por minuto (Fi 02 aproximado de 0,9).
El volumen mnimo de la bolsa debe ser de 450 ml. para recin nacidos y lactantes. Las bolsas
neonatales no garantizan un aporte de volumen corriente regular y limitan la duracin de la
inspiracin.
El Amb puede utilizarse conectado a mascarilla para lo cual el operador debe usar sus dos
manos, una debe fijar la mascarilla a la cara creando un sello con los dedos ndice y pulgar y con los
restantes de esa mano elevar la mandbula inferior y la otra mano debe usarse para comprimir la bolsa
de ventilacin.
La calidad de la asistencia ventilatoria mejora en la medida que un operador mantenga la mascarilla

en su lugar y la va area abierta y otro comprima la bolsa de ventilacin.
Con este tipo de ventilacin existe el riesgo de causar distensin gstrica lo que se puede minimizar
al dar respiraciones lentas con baja presin inspiratoria.
Si el resucitador falla en lograr la ventilacin, debe reposicionar al paciente, revisar la abertura de la va
area y el sello de la mascarilla alrededor de la cara. Si pese a la correccin no se logra la ventilacin
debe sospecharse la presencia de un cuerpo extrao (el manejo ser tratado en captulo aparte).
La bolsa de ventilacin tambin puede conectarse a un tubo endotraqueal, lo que permite aportar una
adecuada Fi02 y evita la aspiracin de contenido gstrico, permite aspirar secreciones y sangre desde
la va area y facilita la relacin ventilacin-compresiones torcicas.
c) Circulacin: Compresiones torcicas (C.T.):
Lo primero es determinar la presencia o ausencia de pulsos en las grandes arterias, para lo cual
se busca en la arteria cartida en los nios mayores de 1 ao y la arteria braquial o femoral en los
menores de 1 ao.
Si hay pulso pero no respira espontneamente, debe ventilarse segn la norma antes expuesta, a una
frecuencia aproximada de 20 por minuto.
Si no hay pulsos palpables debe iniciarse la CT y coordinarse con la ventilacin.
Para realizar la CT debe colocarse al nio sobre una superficie dura y lisa. En el caso de lactan-
tes menores puede colocarse al nio sobre el antebrazo y palma, de la mano del resucitador (si no
sospecha trauma cervical) y el masaje se realiza con la otra mano con los dedos medio y anular, un
centmetro bajo la lnea intermamilar. Se debe cuidar que la cabeza quede abajo del nivel del cuerpo.
El esternn se comprime lo suficiente para logar una profundidad de 1,3 a 2,5 cms. tratando de
otorgar una frecuencia de 100 compresiones por minuto.
Al trmino de cada compresin se libera el esternn para que vuelva a su posicin original, pero sin
retirar los dedos de la parrilla costal.
En los nios mayores las CT se realizan con la palma de la mano un centmetro sobre la unin costal
con el esternn.
115
Se recomienda colocar la palma de la mano con su eje longitudinal en relacin al esternn, evitando
que los dedos toquen las costillas. Se debe comprimir suavemente y a su vez permitir la relajacin del
trax sin sacar las manos. La ubicacin de las manos debe ser precisa para evitar fracturas costales
o del apndice xifoides.
La normas internacionales actuales recomiendan que la frecuencia de CT sea de 100 por minuto, con
la fuerza suficiente para lograr un desplazamiento equivalente a 1/3 del dimetro antero posterior y
una relacin compresin relajacin de 1:1.
El masaje cardiaco a cielo abierto no tiene respaldo cientfico absoluto y se duda de su verdadera
utilidad en nios.
Al trmino de cada 5 compresiones, una pausa debe usarse para la ventilacin lo que permite dar el
ritmo denominado 5:1.
RCP Avanzada:
Esta parte de la resucitacin cardiopulmonar define acciones y procedimientos especficos en el ma-

nejo de la va area y aparato circulatorio que se describe a continuacin.
Ventilacin:
La mejor manera de realizar una ventilacin es mediante la entubacin endotraqueal, la cual es
distinta que en los adultos, por que la lengua de los nios es proporcionalmente ms grande, la glotis
se abre ms arriba en el velo del paladar y la va area es de menor calibre y el dimetro menor se
encuentra por debajo de las cuerdas vocales a nivel del cartlago cricoides, lo que motiva que en me-
nores de 8 aos se utilicen tubos sin cuff .
La entubacin endotraqueal siempre debe ser precedida de ventilacin con mascarilla con oxgeno y
los intentos por entubar no deben durar ms de 30 segundos con la monitorizacin del pulso, el cual
no debe ser menor de 80 en lactantes y de 60 en nios y si adems se presenta cianosis, debe suspen-
derse el intento y ventilar con la mascarilla.
El dimetro del tubo se puede calcular con la
Frmula= (EDAD EN AOS / 4) + 4
es ms exacta y rpida que el uso de tablas segn edad o talla o relacionando con el tamao del dedo
meique del nio.
Previo a la entubacin debe revisar el larngoscopio (se puede usar el de hoja recta o curva),
realizar aspiracin de secreciones si corresponde y verificar el tamao del tubo segn el clculo antes
sealado.
Coloque la cabeza del paciente en posicin neutra, afirmndola con la mano derecha y con la
izquierda se abre la boca y se introduce la hoja del larngoscopio (si es recta se ubica bajo la epiglotis,
si es curva en el espacio comprendido entre la faringe anterior y la epiglotis), levantando esta zona
hacia arriba para facilitar la abertura de la va area.
Al visualizar la glotis introduzca el tubo suavemente hasta que pase las cuerdas vocales. Si es difcil
visualizar la glotis, se sugiere elevar suavemente el occipucio o presionar la laringe a nivel del cartlago
cricoides.
Para tener la certeza de una entubacin correcta, el resucitador debe observar el paso del tubo
entre las cuerdas vocales, corroborar el paso de vapor de aire de cada ventilacin a travs del tubo y
observar la elevacin simtrica del trax y la presencia de murmullo vesicular (que se ausculta en la
lnea media axilar, para evitar la transmisin de un lado a otro) y la ausencia de ruidos en epigastrio.
Circulacin:
Obtencin y manejo de accesos vasculares y otros para la infusin de sueros y drogas.
Luego de haber realizado RCP bsica, es importante obtener accesos vasculares para infundir drogas
y sueros. Se recomienda intentar inicialmente el acceso venoso perifrico. No se recomienda la va
116 venosa central alta durante las maniobras de reanimacin ya que aumentan las complicaciones y de la
asistencia ventilatoria.
Si los intentos por conseguir la va venosa duran ms de 90 segundos se recomienda no insistir y

realizar un abordaje intra seo. Si no se cuenta con personal bien entrenado en accesos venosos en
nios no deben intentarse estas maniobras y la indicacin es buscar accesos seos que son de una
menor complejidad tcnica.
El acceso vascular intraseo es rpido, seguro y permite administrar coloides, cristaloides, drogas y
sangre. Se realiza mediante una puncin con aguja metlica o aguja espinal, dos centmetros bajo la
tuberosidad anterior de la tibia. En el nio menor de 5 aos se sugiere puncionar con aguja metlica
en la parte media de la tibia proximal 2 cms. bajo la tuberosidad.
La administracin de las drogas por esta va no requieren de adecuaciones en sus diluciones

tradicionales por accesos venosos y las complicaciones son menores al 1% y corresponden a
fracturas tibiales, sndrome compartimental de extremidad inferior y osteomelitis. En animales de
experimentacin se ha visto embola grasa que no ha sido posible comprobar en nios.
Es posible que sea necesario utilizar la va endotraqueal, especialmente si no ha sido posible conse-
guir los otros accesos vasculares. Es importante recordar que los frmacos factibles de usar por esta
va, deben ser liposolubles y no daar el endotelio traqueal, de los cuales, los ms frecuentes son la
epinefrina, atropina, lidocana y naloxona.
Las dosis ptimas de estos frmacos por la va endotraqueal, no estn claramente determinadas,
pero se sugiere un aumento en relacin a lo usado por otras vas y diludas 1 a 1,5 veces, ya
que la absorcin es variable y debe administrase lo ms profundo en la traquea. Esta va es poco fiable
y la obtencin de las otras siempre ser mejor.
Soluciones para infusin:
En nios es difcil precisar las soluciones y el volumen a usar, pero como norma general en los paros
secundarios a trauma, deshidratacin o shock sptico, se utilizar S. Ringer Lactado o S. Fisiolgica al
0,9% en bolos de 20ml por kilo de peso.
En paros por asistola, post asfctico o cuando no existe perdida de volumen por hemorragia, el
aporte de mayor volumen puede ser perjudicial y representar un trabajo adicional para el miocardio
isqumico, por lo que se recomienda administrar cristaloides en dosis de mantencin.
Las soluciones glucosadas no deben administrarse en nios por que pueden causar hiperglicemias, lo
que lleva a diuresis osmtica y potencialmente mayor deterioro neurolgico.
La hipoglicemia puede ser fcilmente reconocida y apoyada por hemoglucotest, con la correccin
mediante la administracin de glucosa en forma continua y, los bolos de glucosa hipertnica deben
evitarse para no causar hiperglicemias bruscas.
Frmacos usados en reanimacin:
El objetivo principal de la reanimacin cardaca es restablecer la perfusin coronaria para revertir la
hipoxia miocrdica y permitir que el corazn reinicie su actividad espontanea.
Adems de la reanimacin antes expuesta, se utilizan drogas que tienen efectos en el sistema
cardiocirculatorio.
Catecolaminas:
Estmula los receptores adrenrgicos ampliamente distribudos en la periferia, vsceras y riones,
ocasionando vasocontriccin selectiva de ellos, elevando la presin diastlica y redistribuyendo el
flujo sanguneo hacia la circulacin miocrdica y cerebral.
Dosis: se recomienda comenzar con 0,01 mg. por kilo, pero si no hay respuesta a los 3 minutos se
debe administrar 0,1 mg. por kilo y si pese a esto no hay efecto se usa 0,2 mg. por kilo.
En cuanto a la preparacin para la dosis inicial, se sugiere usar 1 ml. de adrenalina en 9 ml. de solucin
fisiolgica al 0,9% (solucin al 1:0:000), pero para mega dosis, por el volumen requerido, conviene 117
usar la droga sin diluir (solucin 1:1.000), con un volumen de infusin de 0,1 ml. por kilo.
Dopamina:
Posee efectos en mltiples receptores, pero se ha visto que no tiene mejores resultados que el uso
de la adrenalina, por lo que est recomendado en el perodo de estabilizacin post - paro, en que sus
efectos pueden ser controlados y regulados con la monitorizacin hospitalaria, por lo que no tiene
usos peditricos en SAPU.
Bicarbonato de sodio:
Su uso en la reanimacin, es rara vez eficaz y puede ser eventualmente peligroso. Las normas
ms recientes sealan que la terapia ms til para corregir la acidosis es mejorar la ventilacin y la
circulacin.
La acidosis del paro es de origen mixto:
1.- Respiratoria: por ausencia de ventilacin, hipoxemia e hipercapnia.
2.- Metablica: por acumulacin de cido lctico por falta de aporte de oxgeno a los tejidos.
Al realizar las maniobras de resucitacin es ms fcil corregir el componente pulmonar al
efectuar ventilacin y oxigenacin apropiada; en cambio, el componente metablico es ms difcil de
corregir, ya que el masaje es insuficiente para proporcionar y mantener el dbito cardiaco necesario
para eliminar el cido lctico.
El uso indebido de bicarbonato puede inducir alcalosis metablica con desplazamiento de la curva de
disociacin de la hemoglobina hacia la derecha y disminucin de la entrega de oxgeno a los tejidos
con desplazamiento agudo de potasio intracelular, provocando una hiperkalemia y riesgo inminente
de falla en el sistema elctrico.
Si eventualmente fuera necesario su uso, se recomienda dar una dosis inicial de 1 meq. por kilo (1 ml.
por kilo de solucin al 8,4%) por cualquier acceso venoso. En neonatos la dosis inicial ser de 0,5
meq. por kilo.
Luego de esto el paciente debe ser trasladado a UEH para su monitorizacin, toma de gases arteriales.
y posterior manejo.
Calcio:
Es un frmaco que tiene pocos usos en SAPU y slo sera recomendable para los paros de adultos, ya
que en nios puede ocasionar ms dao si no se cuenta con los equipos y conocimeintos de UCI.
Atropina:
Droga Parasimpaticoltica que aumenta la frecuencia del marcapaso sinusal y la velocidad de
conduccin del nodo aurculo ventricular.
Es la droga de eleccin para las bradicardias sintomticas, ocasionadas por bloqueos AV o como
reaccin vagal ante ciertos procedimientos (entubacin traqueal). En bradicardias con hipotensin,
no supera la efectividad de la adrenalina y su eficacia en paro asistlico es dudosa.
La dosis recomendada es de 0,02 mg. por kilo, con una dosis mnima de 0,1 mg. (para evitar reaccin
paradojal), y mxima de 0,5 mg. en nios y 1 mg. en adolescentes. Se debe diluir una ampolla de atro-
pina en 10cc. de solucin fisiolgica quedando una concentracin de 0,1 mg. por 1 cc.
Lidocana:
Su mecanismo de accin es bloquear los canales de sodio, estabilizando las membranas,
disminuyendo el automatismo, aumentando el umbral de fibrilacin, inhibiendo los circuitos de
reentrada y suprimiendo la descarga de focos ectpicos ventriculares.
En nios ha sido usada en paros ocasionados por fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin
pulso. Siendo la defibrilacin elctrica el procedimiento de eleccin, suele administrarse antes de una
nueva descarga elctrica para aumentar la posibilidad de respuesta.
La dosis inicial es de 1 mg. por kilo en bolo y si hay respuesta, se aconseja seguir con una infusin
continua, que se prepara con 120 mg. de lidocana en glucosa al 5% con un volumen total de 100 ml.
y se administra 1 a 2,5 ml. por kilo por hora, con una entrega de 20 a 50 mg. por kilo. No debe ser
mayor de 1 ml. por kilo hora (20 mg. por kilo minuto).
118 La sobredosis puede ocasionar depresin cardiocirculatoria y alteraciones del SNC que van desde la
somnolencia hasta las convulsiones.
Defibrilacin:
Es una depolarizacin asincrnica del miocardio que se usa en fibrilacin ventricular y taquicardia
ventricular sin pulso.
La defibrilacin produce una depolarizacin simultnea de un grupo de clulas miocrdicas, lo que
puede permitir el reinicio de la depolarizacin espontnea si el miocardio esta oxigenado y la acidosis
no es excesiva. No sera efectiva en el paro asistlico.
El tamao de las paletas es determinante en la impedancia transtorcica, lo que determina el flujo de
corriente. Las paletas de adultos, de 8 a 10 cm. se recomiendan para nios de 10 kg. o ms.
Las paletas se aplican firmemente, una sobre el lado derecho del trax alto y la otra sobre el pex del
corazn (mamila izquierda).
En cuanto a la cantidad de energa, se sugiere comenzar con 2 joul por kilo, si no responde repetir
con 4 joul por kilo.
Las 3 primeras pueden ser sucesivas, si no responde, corregir la hipoxemia, hipotemia, acidosis y
administrar lidocana para luego repetir defibrilacin con 4 joul por kilo.
MANEJO DEL PARO EN ASISTOLIA O DISOCIACION ELECTROMECANICA

1.- Determinar ausencia de pulso
2.- Iniciar RCP
3.- Monitorizar y confirmar ritmo cardaco es ms de 1 derivacin

F.V. o T.V. Sin Pulso
ASISTOLIA DISOCIACION ELECTROMECNICA
Asegurar va area Identificar y tratar la causa si se puede
aportar 02 al 100% *severa hipoxemia
Obtener acceso venoso u seo, *severa acidosis
sin retrasar la defibrilacin *severa hipovolemia
*neumo, a tensin
Defibrilar 3 veces si es necesario *taponamiento card.
2j/Kg. 4j/Kg. 4j/Kg. *hipotermia severa
*Epinefrina 1era. dosis - asegurar va area
EV o IO: 0,01 mg./Kg. - aportar 02 al 100%
ET : 0,1 mg./Kg. - va venosa o intrasea
*Lidocana 1 mg./Kg.
EV/IO - epinefrina 1era. dosis
- EV/IO: 0,01 mg./Kg.
EV/IO/ET: 0,1 mg./Kg. hasta 0,2 mg./Kg. - ET: 0,1 mg./Kg.
repetir cada 3 a 5 minutos,
- Epinefrina: 2da. dosis y sgtes. EV/IO/ET
Defibrilar 4j/Kg. 0,1 mg./Kg hasta 0,2 mg./Kg o repetir cada
30-60 segs. despus de los frmacos. 3 a 5 minutos
Epinefrina: 2da. dosis y sgtes.
EV/IO/ET: 0,1 mg./kg. hasta 0,2 mg./Kg.
repetir cada 3 a 5 minutos,
*Lidocana 1mg./Kg.
Defibrilar 4j/Kg.
30 a 60 sgs, despus de los frmacos.
TRAUMA PEDITRICO
Se refiere al paciente que ha recibido traumatismo en varias regiones del cuerpo con compromiso
grave de uno o ms sistemas orgnicos, condicionando riesgo vital inminente.
119
Constituye la primera causa de muerte en nios menores de 15 aos en USA (1994), no existiendo en
nuestro pas datos de validez oficial al respecto.
Las causas de muerte ms frecuentes por trauma en nios son:
Lesin del sistema nervioso central
Compromiso de la va area sin manejo adecuado
Shock hipovolmico por hemorragias no reconocidas ni tratadas
El 40% de los politraumatizados fallecen en las primeras horas; la mitad de ellos son recuperables
si se acta en forma eficaz y oportuna. De lo anterior se desprende la importancia de contar con un
equipo humano altamente entrenado en el manejo del trauma.
Los objetivos del manejo en los primeros 20 minutos son:
Tratar condiciones que hagan peligrar la vida del paciente.
Prevenir dao secundario (hipoxia-isquemia).
Priorizar los tratamientos a efectuar.
Atencin Inicial:
Hay 5 reas que demandan pronta atencin, las que han constituido lo que se ha llamado el
A B C D E de la atencin
A = Va area ( airway) incluye control de la columna cervical
B = Ventilacin (Breathing)
C = Circulacin (circulation) incluye control de las hemorragias
D = Evaluacin neurolgica (Disability) aplicacin de mini Glasgow
E = Desnudar al paciente ( exposure) para evaluacin general
La evaluacin de estos parmetros debe hacerse en el mismo orden sealado.
Esto tiene especial importancia cuando hay slo un mdico que efecta la atencin; en ese caso
no se debe iniciar, por ejemplo la evaluacin y el tratamiento de la ventilacin, si no se han
solucionado completamente los problemas de la va area. Sin embargo, lo habitual es que el equipo de
reanimacin est constituido por varios miembros, por lo que la mayora de las maniobras que se
describen en este captulo se realizan en forma simultanea; mientras el mdico maneja la va area,
una enfermera puede estar instalando las vas venosas y un tcnico paramdico estar desnudando al
paciente.
El manejo de la va area siempre debe realizarse junto a una adecuada proteccin de la columna
cervical, en el paciente con trauma.
A. Via Aerea.
Una de las formas ms adecuadas de iniciar la evaluacin inicial es observar si el nio
est consciente o si llora o si llama a sus padres o preguntarle qu le pas?, si el paciente
responde, nos asegura que su va area se encuentra permeable y nos entrega informacin
de su estado neurolgico.
Los objetivos del control de la va respiratoria son:

Reconocer y eliminar la obstruccin
Reconocer va area deficiente
Reconocer inconciencia
Reconocer paro cardiorrespiratorio
Proteger va area inestable y columna cervical
Proporcionar va area si no existe e impedir la aspiracin de contenido gstrico.
B. VENTILACIN
Una vez establecida la va area, se debe comprobar que el nio presenta una respiracin adecuada.
El intercambio de gases puede ser deficiente por causas centrales, como la apnea o por una dinmica
alterada de la pared torxica, como un neumotrax a tensin. La causa del problema debe tratarse en
forma inmediata.
120 1. Exponer el trax, escuchar, auscultar y observar la respiracin
2. Reconocer ventilacin insuficiente:
Intranquilo y excitado a hipoxia

Inquieto a vmito o dilatacin aguda del estmago
Obnubilado a hipercapnia
Ciantico a ventilacin insuficiente
3. Determinar existencia y calidad del murmullo vesicular
4. Proporcionar un mtodo para aumentar la ventilacin segn patologa

Respiracin boca a boca, boca nariz
Ventilacin mediante boca-mascarilla

Ventilacin mediante amb
Intubacin orotraqueal o nasotraqueal
C. Aparato circulatorio
El objetivo central de las intervenciones es: detener las hemorragias y reponer los volmenes
perdidos.
La suficiencia de circulacin se valora por la calidad, frecuencia y regularidad de los pulsos central y
perifricos. Se determina el llenado capilar y la tensin sangunea.
NOTA: La presin de la sangre es una de las medidas menos fiables para determinar una
adecuada circulacin en los nios. En estos pacientes puede existir un compromiso circulatorio
aunque la tensin sea normal.
En la tabla siguiente se muestran los valores hemodinmicos en los nios:
Limites de los parmetros de los signos vitales
Edad Pulso medio Frecuencia Presin

frec./ min. Resp./ min. Arterial (mmhg)
Prematuro 125 50 30-60 35 - 56

Recin Nacido 140 50 30-60 75 - 50
1 a 6 meses 130 45 30-40 80 - 46
6 a 12 meses 115 40 24-30 96 - 65
12 a 24 meses 110 40 20-30 99 - 65
2 a 6 aos 105 35 20-25 100 - 60
6 a 12 aos 95 30 16-20 110 - 60
Ms de 12 aos 62 25 12-16 120 - 60
La hemodinamia se valora rpidamente observando:

a) Pulso:
Para determinar el pulso, colocar dedo ndice y medio en:
- Lactante menor de un ao :arteria braquial / femoral
- Preescolar y escolar: arteria cartida
Frecuencia que anticipa el shock y paro
- > 180 en lactantes
- < 80 bajo los 5 aos
b) Estado de conciencia: 121
- La prdida > del 50 % de la volemia determina prdida de la conciencia.
- La confusin y letargia, combatividad, hipotona y/o no reconocimiento de sus padres,
son signos de anticipacin al Paro Cardiorrespiratorio.
c) Color de la piel:
Palida a hipovolemia/deshidratacin
Cianotica a hipoxemia
Griscea a hipoperfusin
Rubicunda a Sepsis
Llene capilar normal a 2 segundos
Lento a hipovolemia/deshidratacin
El apoyo circulatorio durante la evaluacin inicial puede precisar.
a) Control de la hemorragia activa g compresin directa, no usar torniquete
b) Corregir la Asistola g R.C.P. (Resucitacin Cardiopulmonar)
c) Controlar el Shock g Lquidos endovenosos Cristaloides/ sangre (en proporcin de 3 partes
cristaloides por una parte de sangre)
Accesos recomendados: 2 vas venosas perifricas en extremidades superiores o

inferiores (ante imposibilidad de establecer vas venosas las alternativas son:
1.- Va intrasea
2.- Acceso vascular central
3.- Denudacin venosa
Volumen = 20 ml / kg : Suero fisiolgico o Ringer lactato-sangre= 3/1 : Repetir

Si no existe mejora, uso eventual de coloides o sangre O IV Rh (-) mientras se cuenta con
clasificacin.
-Administrar lquidos tibios.
Evaluacin permanente de la respuesta.

Colapso$ administrar volumen
$ No responde $ Prdidas mayores

Hemorragia persistente
Refractariedad al shock
d) Arritmias = Desfibrilacin
d) Arritmias = Desfibrilacin
Dficit neurolgico: evaluacin neurolgica breve
D. Dficit neurolgico: evaluacin neurolgica breve
Se realiza unauna
Se realiza rpida
rpida valoracin
valoracin de:de:
a) a) Evaluar
Evaluar Conciencia:
Conciencia:
Los estados de alteracin de la conciencia pueden ser resultado de un gran nmero de
Los estados depatolgicos
procesos alteracintales
de la conciencia pueden ser resultado de un gran nmero
como:
de procesos patolgicos tales como:
- Trauma
- Intoxicacin
-Trauma
- Trastornos hidroelectrolticos
-Intoxicacin
- Infeccin
- Crisis
-Trastornos y estados post ictales
hidroelectrolticos
-Infeccin
Se evala el nivel de conciencia por la siguiente escala:
A-Crisis y estados post ictales
= Alerta
V = Responde a estimulo verbal
D = Responde a estimulo doloroso
Se evala el nivelInconsciente
I = Estado de conciencia por la siguiente escala:
A = Alerta
b) Observar
V = Responde Pupilas verbal
a estimulo
Su compromiso respecto del tamao y su reactividad, nos orienta a un foco localizado o difuso.
122 D = Responde a estimulo
- Miosis: doloroso
compromiso difuso por edema e intoxicaciones por barbitricos, opiceos, rganos
I = Estadofosforados, etc.
Inconsciente
- Midriasis: compromiso mesenceflico difuso o intoxicacin por atropina, algunos
insecticidas, etc.
b) Observar Pupilas tamao normal: 1-4 mm.,la variacin de 2 mm. O ms es alarma
- Anisocoria:
neuroquirrgica.
Su compromiso respecto del tamao y su reactividad, nos orienta a un foco localizado
o REGISTRO
difuso. DE CAMBIOS UNILATERALES Y LOCALIZADOS, tales como paresias,
- Miosis: compromiso
contracturas, parlisis y otrosdifuso por aedema
que orienten e intoxicaciones
lesiones localizadas del S.N.C. por barbitricos,
opiceos, rganos fosforados, etc.
E. EXPOSICIN:
- Midriasis: compromiso mesenceflico difuso o intoxicacin por atropina, algunos
1.- Prdidainsecticidas, etc.
pasiva de calor.

- Anisocoria:Para tamao
realizar una exploracin
normal: fsica completa
1-4 mm.,la variacinhaydeque desnudar
2 mm. O msal paciente.
es alarmaDebido a la gran
relacin superficie / masa corporal, los nios se enfran rpidamente, sobretodo cuando
neuroquirrgica.
los mecanismos homeostticos estn alterados a causa de estados patolgicos por lo que
este procedimiento debe realizarse en ambiente trmico neutral.
REGISTRO DE CAMBIOS UNILATERALES Y LOCALIZADOS, tales como paresias,
En el caso de trauma, se debe optar por el retiro de la ropa mediante su corte, para
contracturas,
parlisis y posibles
proteger de otros que orienten
lesiones a lesiones localizadas del S.N.C.
subyacentes.
RECUERDE: la evaluacin inicial se debe realizar de manera rpida, pero:
EXPOSICIN:
1.- Prdida pasiva de calor.

El mantenimiento
Para realizar de la vafsica
una exploracin area,completa
la R.C.P. y hay
otrasque
maniobras vitales
desnudar se deben iniciar
al paciente. Debidotan a
la
pronto como se identifique el problema, sin esperar terminar la evaluacin primaria.
gran relacin superficie / masa corporal,
No avance si no ha resuelto una etapa. los nios se enfran rpidamente, sobretodo
cuando Los
los procedimientos
mecanismos homeostticos
no debieran demorarestn ms
alterados a causa
de un par de estados patolgicos por
de minutos.
lo queeste
Al terminar, el mdicodebe
procedimiento examinador posee
realizarse en suficiente
ambienteinformacin para trasladar al paciente a
trmico neutral.
otra institucin, proceso que una vez decidido, se inicia por personal administrativo, 194
mientras el equipo contina con Manual Clnicoy atencin mdica complementaria.
la evaluacin
TRAUMATISMO TORXICO
Clasificacin:
1. Traumatismo toraxico cerrado
2. Traumatismo toraxico abierto (por arma blanca o por arma de fuego.)
Lesiones de la pared torxica:
a) Fracturas costales:
Diagnstico por antecedentes, exmen fsico y radiologa.
Evaluacin radiolgica con Rx. AP, no es necesaria la proyeccin lateral. Lo que importa es descartar
hemotrax y/o neumotrax.
Solicitar estudio de parrilla costal slo si es para constatar lesiones.
Recordar que alrededor del 15% de las Rx son normales aun existiendo fractura Por lo tanto es
importante que el paciente se controle con Equipo de Ciruga Torxica en 3 a 5 das.
Tratamiento:
Reposo, analgsicos que cubran las 24 horas con anestesia del foco de fractura.
Acciones teraputicas orientadas a suprimir y/o evacuar secreciones bronquiales.
No es aconsejable el uso de vendajes constrictivos.
Puede usarse Tensoplast en el foco de fractura.
Derivar a hospitalizacin:
Ancianos, portadores de afecciones cardiorespiratorias.
Fractura de ms de tres costillas.
Fracturas de la 1 y 2 costillas para descartar lesiones vasculares y/o del rbol
traqueobronquial.
Dolor intratable.
Hallazgos de bulas o enfisema importante a la Rx.
Trax Volante.
b) Torax volante:
Diagnostico por clnica y radiologa. En ocasiones es necesario el TAC y/o la Angiografa para 123
descartar otros compromisos. Generalmente es un politraumatizado en el cual hay otras lesiones.
Tratamiento: HOSPITALIZACION
c) Fractura de esternn:
Impacto del volante como causa principal, se puede agregar contusin cardiaca y/o pulmonar.
Diagnstico por clnica, inspeccin, palpacin y radiografa. Pedir Rx AP y L. El tratamiento se dirige
a las complicaciones viscerales. Adecuado manejo del dolor con AINE.
Hospitalizar Si hay: - Contusin Cardiaca
- Contusin Pulmonar
- Cabalgamiento del foco de fractura.
- hemo y/o neumotrax.
2.- Neumotrax traumatico:
a) Neumotrax cerrado:
1) Por herida de pulmn debida al fragmento agudo de una costilla fracturada. Si adems se
produce ruptura d vasos sanguneos provoca un hemo-neumotorax.
2) Por ruptura de bronquios o traquea en su porcin intrapleural.
Diagnstico es clnico, radiolgico y endoscpico.
Tratamiento: HOSPITALIZACION.

b) Neumotrax abierto: HOSPITALIZACION.
En las heridas con gran entrada y salida de aire es imperativo cerrarlas temporalmente con gasa o
compresas mientras el paciente llega al lugar de atencin.
Manejo: Segn ATLS.
Tratamiento: Derivar a UEH
HERIDAS, MORDEDURAS Y PICADURAS
Los nios suelen experimentar variados tipos de heridas y de distintoi grado de compromiso de piel
y fanreos.
Una de las causas de importancia es la ocasionada por mordedura por animales que en un porcentaje
de hasta un 20% son provocadas por perros.
La incidencia mxima ocurre entre los 5-14 aos, sobre todo en los nios y en primavera -verano.
El tratamiento consiste en reducir la lesin cutnea de los tejidos blandos, hasta obtener un resultado
aceptable desde un punto de vista esttico y funcional, y administrar profilaxis de las infecciones
durante la primera visita, y la derivacin correcta para la erradicacin y seguimiento de las infecciones
tardas.
Etiologa de la sobreinfeccin:
BACTERIAS:
1. Pasteurella multocida es un patgeno muy frecuente en los nios que desarrollan celulitis precoz.
2. Staphylococcus Aureus puede infectar secundariamente la herida entre los 2 a 4 das. Las infec-
ciones mixtas son tambin comunes.
VIRUS
El virus de la rabia es un patgeno raro, pero debe tenerse en cuenta. Los roedores no
transportan el virus de la rabia.
Diagnstico:
Los pacientes suelen presentar lesiones en los tejidos blandos como consecuencia de aplastamientos
y laceracin tisular.
Complicaciones:
- La celulitis se manifiesta por eritema, tumefaccin o dolor. Puede provocar linfadenitis.
- Si no aparecen signos de infeccin a los 3 das del traumatismo es muy raro que se infecte la herida.
- Las heridas punzantes muestran un mayor riesgo de infeccin que las lasceraciones, ya que el
inoculo bacteriano es ms profundo y resulta ms difcil su limpieza.
124 Otras complicaciones:
1.- Lesiones por aplastamiento.
2.- Osteomielitis.
3.- Artritis sptica.
4.- Tenosinovitis
Tratamiento:
La irrigacin mecnica y el debridamiento son esenciales en las mordeduras de animales:
1.- La limpieza adecuada exige a veces anestesia local o regional.
2.- La irrigacin debe ser generosa con una solucin de povidona yodada al 1% y no friccionar.
3.- El debridamiento de los bordes de la herida y del tejido desvitalizado es fundamental para
eliminar el tejido inerte y facilitar una cicatrizacin adecuada de la herida.
4.- La sutura esta indicada por razones estticas y funcionales, solo debe efectuarse despus de una
irrigacin y debridamiento muy cuidadoso.
Las lesiones de la mano, aquellas con mayor afectacin de partes blandas o las
heridas profundas, las heridas punzantes y todas aquellas de ms de 24 horas de
evolucin no deben ser suturadas.
Las heridas con mayor riesgo de infeccin son:
1.- Mordeduras en la mano, mueca o pies. Las mordeduras en el cuero cabelludo y la cara de
lactantes deben ser tratadas con gran y precisin.
2.- Heridas extensas donde el tejido desvitalizado no se puede desbridar por completo.
3.- Heridas que tengan ms de 12 horas de antigedad.
4.- Herida que afectan los tendones, articulaciones o huesos.
5.- Heridas suturadas.
6.- Heridas punzantes.
7.- Lesiones por aplastamiento.
Los antibiticos se deben valorar de manera profilctica en las heridas de alto riesgo y se usan:
- Cefradina o Cefalexina 25-50 mg./Kg. Cada 24 horas repartidos cada 6 horas va oral o
- Amoxicilina - cido clavulnico 50mg/Kg. cada 24 horas repartidos cada 8 horas.
Consideraciones generales:
- El toxoide del ttanos se debe administrar si procede.
- Si se desarrolla un absceso este debe drenarse.
- Las heridas que se infecten obligan a retirar el material de sutura.
- La rabia debe considerarse en determinadas regiones geogrficas, dependiendo del animal causante
del araazo o de la mordedura, la localizacin de la lesin y otros factores.
- Las herida que se infectan, sobre todo de localizaciones de alto riesgo, precisan tratamiento
parenteral.
Criterios de derivacin:
- Los pacientes con mordeduras no complicadas pueden tratarse en forma ambulatoria.
- Los con mordeduras de alto riesgo deben recibir antibiticos.
- Las heridas suturadas deben controlarse a las 24 horas y aquellos con mordeduras de alto riesgo
infectadas deben derivarse al hospital para su ingreso para tratamiento parenteral.
ALGORITMO MANEJO DE HERIDAS

(secundarias picaduras o mordeduras)
IDENTIFICACIN DEL AGENTE
EVALUAR CARACTERSTICAS Y
EVOLUCIN DE LESIONES
125
TRATAR SNTOMAS INFLAMATORIOS
SNTOMAS Y SIGNOS LOCALES SNTOMAS Y SIGNOS

CON COMPROMISO SISTMICO LOCALES
SIN COMPROMISO
SISTMICO
DERIVAR A EMERGENCIA
HOSPITALARIA MANTENER CONTROLES
EN A.P.S.
HOSPITALIZAR EN CASO DE COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
Mordeduras por perros y gatos y picaduras:
Los perros grandes son responsables de la mayora de las mordeduras animales, pero los perros pe-
queos y los gatos pueden morder y araar.
Hasta un 65% de las mordeduras por perros y un 20 a 50% de las mordeduras o araazos por gatos
se infectan.
Las mordeduras y picaduras se deben examinar, verificando:
- la magnitud del dao tisular local;
- las posibles reacciones sistmicas o locales, tanto inmediatas como a largo plazo, de naturaleza
infecciosa o alrgica;
- el tipo de agente mordedor o picador.
- la edad y peso del sujeto, etc.
Picaduras por arcnidos:
I. Araa de los rincones: (Loxosceles laeta)
Mide 1.25 a 2.5 cm de longitud y se caracteriza por sus marcas parecidas al violn en el dorso del
trax. La araa introduce un veneno que contiene factores necrotizantes, hemolticos y dispersantes
dentro de la piel.
Diagnstico:
El dolor y el eritema local aparecen entre 2-8 hrs. de la picadura y la formacin de una ampolla o
vescula con un halo de palidez.
El dolor es desproporcionado al tamao de la lesin. Durante las 48 a 72 horas siguientes se
observa una induracin central y aparece un color violeta oscuro.
El rea se ulcera y se forma una escara negra (placa livedoide) al cabo de una semana, (que cura
en un plazo de 6 - 8 semanas).
Los signos sistmicos se desarrollan en las primeras 24 a 48 horas y consisten en cefalea, fiebre,
nauseas, vmitos, artralgias y raramente cianosis, hipotensin y convulsiones.
La variabilidad en la respuesta depende del estado inmune del enfermo, la cantidad de
veneno inyectado y la localizacin de la mordedura.
126 Complicaciones:
1. Hemlisis con hemoglobinemia, hemoglobinuria e insuficiencia renal.
- Las picaduras de menos de 1 cm de dimetro casi nunca causan hemlisis.
- Si la picadura aumenta tras la exploracin repetida, continuar vigilando la orina.
- Las picaduras de ms de 1 cm obligan a una vigilancia cuidadosa de la orina.
- Si ocurre hemlisis, hidratar y valorar el tratamiento con esteroides.
2. Coagulacin intra vascular diseminada.
3. Convulsiones.
4. Raramente muerte.
Tratamiento:
1. Valorar la va area y tratamiento de la anafilaxia.
2. Cuidados locales de la picadura.
3. Corticoides por va EV, (eficacia no comprobada).
4. Analgesia en caso de dolor.
5. Tratamiento especifico de las complicaciones.
Los enfermos con signos y sntomas sistmicos deben ser derivados a hospital y los dems deben ser
vigilados en forma ambulatoria.
II.- Latrodectus mactans (viuda negra):
Se identifica por su cuerpo brillante con forma de botn oscuro y la marca roja en vidrio de reloj en
la cara inferior. Tiene dimorfismo sexual
Epidemiologa:
De zona rural (regiones ridas, trigo, alfalfa. Bodegas de pasto, letrinas y otras dependencias
domiciliarias)
El accidente ocurre preferentemente en verano u otoo, durante el da y fuera de la vivienda. El 70%
de los accidentes ocurren en faenas agrcolas y es ms frecuente en hombres y jvenes.
Diagnstico:
Despus de la picadura se produce un dolor local inmediato con ardor, tumefaccin y
eritema. Se observan adems las marcas de doble colmillo en el lugar de la mordedura.
La magnitud de los signos y sntomas sistmicos dependen del nmero de picaduras, la
cantidad de veneno inyectado y la toxicidad del veneno de la araa.
A los 30 minutos aparece un dolor espasmdico abdominal acompaado de mareos, nau
seas, vmitos, cefalea y sudoracin. El abdomen adopta una consistencia en tabla que
puede simular un abdomen agudo.
La situacin del paciente suele remitir a las 24 horas, pero la picadura se asocia a
hipertensin (ms que a hipotensin).
Complicaciones:
1. Parlisis motora ascendente

2. Convulsiones.
3. Shock.
4. Coma. Paro respiratorio y muerte.
Tratamiento:
El tratamiento de soporte se debe iniciar ante el primer signo sistmico. Las opciones comprenden:
1. Mantencin.
2. Hidratacin, sonda vesical.
3. Analgsicos.
4. Suero especfico (antes de 10 horas de ocurrido el accidente). Contactarse con el Centro de
Informacin Toxicolgica de la Universidad Catlica CITUC
5. Neostigmina 0.5 a 1 mg. cada 8 hrs. Bloquea la colinesterasa de los tejidos y de la sangre
impidiendo la destruccin de la acetil-colina.
Criterios de derivacin: Todos los pacientes con picaduras por viuda negra deben ser ingresados
para observacin y posible tratamiento.
III.- Picaduras por Himenpteros:
(Abejas, avispas y avispones) Producen diversos efectos sistmicos que dependen de la sensibilidad
127
individual y del nmero de picaduras producidas por el insecto.
Diagnstico :
2. La reaccin local suele causar edema y dolor.
3. Las reacciones txicas ocurren con picaduras mltiples (10 o ms): vmitos, diarrea, mareos,
espasmos musculares y raramente convulsiones.
4. Las reacciones anafilcticas, como sibilancias y urticarias, se observan en los sujetos
hipersensibles.
5. La enfermedad del suero ocurre a los 10 14 das tras la picadura con exantema morbiliforme,
urticaria, mialgias, artralgias y fiebre.
Tratamiento:
1. Los cuidados locales de la zona de la picadura (limpieza, extraccin del aguijn y compresas fras)
pueden producir un alivio sintomtico.
2. Clorfenamina 0.2 a 0.4 mg./Kg./ cada 6-8 horas por va oral pueden reducir los signos y
sntomas locales y sistmicos. De mantenerse stos, aplicar clorfenamina EV.
3. Los signos sistmicos de anafilaxia se tratan con Adrenalina, Beta- agonistas en nebulizacin y
Esteroides.
Los enfermos que presentan slo reaccin local pueden ser tratados en forma ambulatoria y con
tratamiento sintomtico. Aquellos con reacciones graves deben ingresar para continuar tratamiento
urgente.
IV.- PICADURAS POR GARRAPATA
La mayora de las picaduras por garrapatas son benignas y lo nico que se requiere es extirpar el
insecto. Sin embargo, las garrapatas tambin pueden estar contaminadas de algunas enfermedades y
actan como vectores.
Las garrapatas adheridas se pueden eliminar cubrindolas con alcohol, aceite mineral, laca de uas o
pomada. Otras medidas sugeridas para su eliminacin comprenden:
1.- Utilizar unas pinzas romas o curvas, agarrar la garrapata cerca de la superficie de la piel y
traccionar hacia arriba con un movimiento continuo.
2.- Si la traccin continua no da resultado, se puede recortar fcilmente la garrapata y la piel
superficial adherida. Para detener la hemorragia, aplicar una compresin leve.
3.- No exprimir, apretar ni pinchar el cuerpo de la garrapata, ya que sus lquidos pueden contener
agentes infecciosos o huevos.
4.- No manipular la garrapata con la mano desnuda, la utilizacin de ropa protectora evita la posible
exposicin.
ALGORITMO
ALGORITMO
PICADURA DE ARAA LOXOCELISMO
ARAA DE LOS RINCONES O LOXOCELES LAETA

AGENTE
-DOLOR MUY INTENSO Y ERITEMA LOCAL (2-8-HRS.)

-ERITEMA O VESCULA CON HALO PLIDO (2-8 HRS.)
SIGNOS DE LA
-INDURACIN CENTRAL Y COLOR VIOLCEO (48-72 HRS.)
LESION -FORMACIN DE ESCARA Y PLACA LIVEDOIDE (DESPUS DE 48
HRS.)
128
SIGNOS Y CEFALEA, FIEBRE, NUSEAS Y VMITOS,
SNTOMAS ARTRALGIAS, MAS RARAMENTE : CIANOSIS,
SISTMICOS HIPOTENSIN Y CONVULSIONES.
COMPLICACIONES HEMLISIS CON HEMOGLOBINEMIA

HEMOGLOBINURIA E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
(Las lesiones menores de 1cm. raramente producen hemlisis).
En picaduras ms de 1 cm. vigilar cuidadosamente orina.
TRATAMIENTO SLO CUANDO NO EXISTEN SNTOMAS SISTMICOS:

AMBULATORIO INSTALACIN DE VA VENOSA, ANALGESIA,
CURACIN DE LA HERIDA, ANTIHISTAMINICOS,
CORTICOIDES EV. (EFICACIA NO COMPROBADA)
TRATAMIENTO
HOSPITALIZADO
INTOXICACIONES Y QUEMADURAS
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES
Al encontrarnos con un paciente Intoxicado o al diagnosticar una Intoxicacin, actuar para mantener
con vida al paciente. Lo ms IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al txico.
- Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del ABC de la
reanimacin, es decir:
A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones.
B. Respiracin.
C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes iniciar de inmediato
la reanimacin con masaje cardaco y respiracin boca a boca.
Si el paciente est consciente y coopera, se debe iniciar la secuencia del tratamiento de la
intoxicacin:
- Identificar, en lo posible, el txico y si est identificado, planificar la terapia especfica.
Para identificar el txico son muy importantes la anamnesis y el examen fsico ya que los
anlisis de laboratorio generalmente informan tardamente.
- Para orientarse en este sentido es muy til manejar los Sndromes Txicos. El ABCD del
tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:
A. Evitar la absorcin del Txico.
B. Favorecer la adsorcin del Txico.
C. Favorecer la eliminacin del Txico.
D. Antagonizar el Txico.
A. Para Evitar la Absorcin del Txico:
1. Descontaminacin de piel y fanreos:
Importante en caso de pesticidas del tipo de los organofosforados, as como en ciertos 129
hidrocarburos, especialmente en los aromticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina) y en los
derivados del petrleo (kerosene, lquido de encendedores, ter de petrleo y bencina blanca o
bencina comn). Varios de estos compuestos pueden adems producir quemaduras de primer grado,
lo que aumenta la posibilidad de su absorcin.
Acciones:
Sacar la ropa.
Lavar profusa y rpidamente con agua a fin de evitar el efecto corrosivo u otro.
Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las reacciones
qumicas, pueden aumentar el dao.
2. Descontaminacin de los ojos por irritantes qumicos:
En el lugar en que ocurre el accidente se debe iniciar el lavado profuso y a presin, del ojo con
solucin salina, separando y levantando los prpados. La instilacin de algn anestsico local
(lidocana solucin oftlmica al 2%), puede facilitar la labor. A continuacin debe solicitarse el exa-
men de un oftalmlogo.
3. Emesis y lavado gstrico:
Para prevenir la absorcin es preciso remover la sustancia antes que sea absorbida. Aunque la
evacuacin gastrointestinal es ms efectiva si se hace poco despus de la ingestin, algunas dro-
gas pueden permanecer en el estmago hasta 48 horas despus. Por eso, salvo contraindicaciones
especficas, se debe efectuar una pronta evacuacin gstrica por emesis o lavado. Independientemente
del tiempo.
La emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento gstrico. La induccin mecnica del vmito no
se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. Tampoco es til en el caso de los cuerpos extraos.
a) Contraindicaciones absolutas:
Compromiso de conciencia.
Material ingerido es un poderoso custico (lcali o cido)
La sustancia ingerida causa depresin neurolgica en corto tiempo.
b) Contraindicaciones relativas:
Lactantes < 6 m pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar.
Enfermedad respiratoria o cardaca severa.
Hipertensin arterial incontrolable.
Los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que vomitan
espontneamente, pero slo en un 4,3% cuando el vmito es inducido. De todas formas
no esta indicada la emesis en ingestin de hidrocarburos alifaticos.
ii. Lavado gstrico: Debe ser considerado un medio secundario de remocin de un txico. Se
debe usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de otros emticos o en pacientes
con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. Es de gran valor si se efecta dentro
de la primera hora despus de la ingestin. En el paciente consciente se debe introducir una sonda
nasogstrica gruesa (32 - 36 F). Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por
va nasal u oral. Para confirmar su correcta ubicacin se ausculta epigastrio mientras se inyecta 60
a 100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre solucin salina isotnica. Volmenes
mayores podran facilitar la distensin gstrica, disminuyendo el volumen pulmonar, produciendo
colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gstrico hacia el intestino, aumentando la superficie
de absorcin del txico.
No es necesario agregar aditivos al lquido de lavados.
4. Adsorbentes:
4. Adsorbentes:
i. Carbn activado:
i. Carbn
Constituye activado:
el principal adsorbente de materiales txicos. La capacidad de
Constituye
disminuir el la principal
absorcinadsorbente
de diferentes de drogas
materiales txicos.
parece La capacidad
ser mayor que los de disminuir la absorcin de
emticos.
diferentes drogas parece
Acta primariamente ser mayor el
adsorbiendo que los emticos.
producto Actaque
txico antes primariamente adsorbiendo
deje el estmago e el producto
txico antes delgado.
intestino que deje Es el estmago
til en eintoxicaciones
intestino delgado. por Es til en intoxicaciones
barbitricos, digitlicos, por barbitricos,
carbamazepina,
digitlicos, teofilina, metotrexato,
carbamazepina, imipramina, sulfas,
teofilina, metotrexato, morfina, sulfas,
imipramina, atropina, cido atropina, cido
morfina,
saliclico, anfetaminas, cianuro
saliclico, anfetaminas, cianuro y otros. y otros.
LaLadosis
dosisrecomendada
recomendada es:es:1-31-3 gr/kg. Se debe
gr/kg. administrar
Se debe mezcladomezclado
administrar con 100 -200
conml100 de -200 ml de agua.
Enagua.
drogas Endedrogas de liberacin
liberacin retardada,retardada, con circulacin
con circulacin enteroheptica
enteroheptica marcadamarcada
(tricclicos, teofilina,
(tricclicos, teofilina,
carbamazepina, carbamazepina,
digitlicos) digitlicos)
o altamente o altamente
txicos, se txicos, se recomienda
recomienda usarlo usarlo
en forma continuado
en forma
cada 4 horascontinuado
a unacada
dosis4 horas
de 0,5 a una dosisy de
g/kg por0,524
g/kga y48porhoras
24 a 48 horas (Tabla
(Tabla N 2),Nesto
2), se considera una
esto se considera una intestinal.
modalidad de Endilisis intestinal.enEn
el la
7,8actualidad
% de lasenllamadas
el 7,8 % recibidas
de las
130 modalidad
Toxicolgicos
de dilisis
llamadas recibidas por los se
en EEUU, centros
administra
duplicando su indicacin desde el ao 1983.
la actualidad
Toxicolgicos
carbnenactivado,
EEUU, seduplicando
administra carbn
por los centros
activado, desde el ao 1983.
su indicacin
TABLA N 2: TOXINAS ELIMINADAS POR MLTIPLES DOSIS DE CARBN

ACTIVADO
cido valproico Fenitona

Baclofen () Fenobarbital
Benzodiazepinas (?) Glutetimida
Bupropin (?) Maprotilina
Carbamazepina Meprobamato
Ciclosporina Metilprilon
Clordecona Metotrexato
Dapsona Nadolol
Digitoxina Piroxicam
Digoxina (con Insuficiencia Renal) Propoxifeno
Fenilbutazona Salicilatos (?)
Fenilciclidina (?) Teofilina
Contraindicaciones:
Contraindicaciones:
EnEngeneral
generalno
noexisten
existen contraindicaciones
salvo intoxicaciones para por lcalis
el usoo de
cidos, cido
carbn brico, salvo intoxicaciones por
activado
cianuro,
lcalis etanol,cido
o cidos, metanol, fierro.
brico, El litio etanol,
cianuro, no es adsorbido
metanol,por el carbn
fierro. El litioactivado. En
no es adsorbido por el carbn
intoxicacin
activado. por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar N-Acetil
Encistena, debe evitarse
intoxicacin el uso de carbn
por paracetamol, activado.
si es que existe la posibilidad de usar N-Acetil cistena, debe evi-
tarse el uso de carbn activado.
La administracin de N-Acetil cistena es por va oral, dosis inicial de140 mg/Kg. en solucin al 5%
en agua fra o en jugo de frutas. El tratamiento se contina con dsis de 40mg/Kg. cada 4 horas re-
pitiendo la administracin por 17 veces. Requiere previo lavado gastrico.
Por tener mal sabor se recomienda administrarla con bombilla o cnula. En caso de vmitos admi-
nistrarla por sonda oroduodenal.
Tambien se utiliza va o EV a dosis inicial de 100 mg.
Manual Clnico 208
gr al da, dividido en 4 dosis, en nios de 1 a 5 aos: 7 gr al da en 4 dosis y en
menores de 1 ao debe usarse 3,35 gr al da en cuatro dosis.
5. Catrticos y evacuantes intestinales:

6. Eliminacin renal:
Pueden usarse para remover txicos no absorbidos o que pueden ser excretados en el intestino. Existe
controversia con respectoela su
El rin constituye uso. En nios
principal rgano son poco
deutilizados
excrecinya que
depueden
algunasllevar a prdida
drogas. Seexcesiva
puedede
lquidos;
aumentar la eliminacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin250
al igual pueden provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se puede usar el sulfato de magnesio:
mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en nios de 6 a 12 aos, a dosis de 14 gr al da, dividido en 4 dosis,
englomerular
nios de 1 a 5yaos:
el flujo
7 grurinario.
al da en 4 dosis y en menores de 1 ao debe usarse 3,35 gr al da en cuatro dosis.
En el caso de los cidos dbiles como los barbitricos y salicilatos, la diuresis
6.forzada, con alcalinizacin
Eliminacin renal: ( pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con xito (Tabla
N3) Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/ Kg en un perodo de 8 horas. Debe
Eldescontarse
rin constituye el principal
el aporte de sodiorgano
del de excrecin dea la
bicarbonato algunas
terapia drogas. Se puede
general aumentar la eli-
del nio.
minacin, por variacin del pH urinario o aumentado la filtracin glomerular y el flujo urinario.
EnEnelel caso
caso decidos
de los las bases dbiles,
dbiles como los como la metadona,
barbitricos se puede
y salicilatos, forzar
la diuresis la eliminacin
forzada, con alcalinizacin (
con acidificacin
pH>7.5) de la orina hade lautilizada
sido orina (pHcon<xito
5.5)(Tabla
Se logra
N3)administrando
Se usa bicarbonatocido
de sodioascrbico
3-5 mEq/0,5 Kg EV
ena un
2 gramos
perodo deendovenoso u oral. Sin el
8 horas. Debe descontarse embargo esta medida
aporte de sodio no searecomienda
del bicarbonato la terapia generalendella nio.
En el caso de
actualidad porlas bases dbiles,
el riesgo comorabdom
de acidosis, la metadona, se y puede
iolisis forzar la Se
mioglobinuria. eliminacin
debe lograr con
acidificacin de la orina (pH <
diuresis elevadas (7 -10 ml/k/h) con la 5.5) Se logra administrando cido ascrbico
administracin de 20 a 30 ml/k/h, junto con0,5 a 2 gramos
endovenoso u oral. Sin embargo esta medida no se recomienda en la actualidad por el riesgo de acidosis,
el uso de diurtico como furosemida o manitol.
rabdomiolisis y mioglobinuria. Se debe lograr diuresis elevadas La dopamina
(7 -10 ml/k/h)es til
con en provocar
la administracin
dediuresis en pacientes
20 a 30 ml/kg/hr, junto en
conlos cuales
el uso de la administracin
diurtico como furosemidade volumen
o manitol. y diurticos
La dopamina es tilesen
insuficiente.
provocar diuresis en pacientes en los cuales la administracin de volumen y diurticos es insuficiente.
TABLA N 3: TXICOS ELIMINADOS POR DIURESIS ALCALINA
cido clorofenoxiacetic Metotrexato

Barbital (NP > 10 mg%) Primidona
Clorpropamida Quinolonas
Fenobarbital Salicilatos
Fluoruros Sulfisoxazole
Isoniazida Uranio 131
Mefobarbital
TERAPIA DE SOPORTE
1. Respiratorio:
- Proteccin de la va area.
- Mantenimiento de la funcin respiratoria.
Considerar intubacin traqueal en pacientes con compromiso de conciencia por el alto riesgo de
aspiracin.
Considerar que un alto nmero de intoxicados con compromiso de conciencia hipoventilan; de all
que deben asistirse primero con amb y luego con ventilacin mecanica.
Manual Clnico 209
2. Cardiovascular:
El apoyo hemodinmico es bsico en pacientes con una gran variedad de intoxicaciones (barbit-
ricos, narcticos, tranquilizantes, antidepresivos tricclicos, digitlicos). En ellos la hipotensin es
frecuente por aumento de la capacitancia venosa y la disminucin del retorno venoso, o por falla
miocrdica. De no corregirse este factor, el pronstico empeora. Un apoyo hemodinmico adecua-
do consiste en el uso de soluciones E.V. y drogas cardio y vasoactivas. Inicialmente se usar suero
fisiolgico, y, si no hay respuesta: catecolaminas (dopamina, noradrenalina o dobutamina).
3. Temperatura:
La hipertermia puede complicar algunas intoxicaciones (saliclicos, anticolinrgicos), requirindose

medidas para disminuirlas. El uso de medios fsicos, como paos fros y baos de esponja puede bastar.
La hipotermia se ve en intoxicaciones por barbitricos, fenotiazinas y carbamazepina. En este caso se
aplicarn frazadas calientes y eventualmente dilisis con lquidos calientes.
QUEMADURAS EN EL NIO
Definicin:
La quemadura infantil es un accidente que compromete esencialmente la integridad de la piel y otros rga-
nos por efecto de la temperatura del elemento que se pone en contacto con la piel y el tiempo de exposicin.
Diagnstico depende de cinco factores:

- la profundidad de la quemadura,
- la extensin ,
- la localizacin,
- la edad del nio/a y
- del agente causal.
Clasificacin segn la profundidad comprometida en:

Tipo A o superficial: afectan solamente la epidermis y/o parte del dermis papilar;
Tipo AB o intermedia: con destruccin de epidermis y cuerpo papilar quedando elementos epi-
teliales de folculos pilosos, glndulas sudorparas y sebceas; Tipo B o profunda: en que hay una
necrosis completa de todos los elementos de la piel generando la escara.
Extensin: se calcula segn lo indicado en tabla N1 Lund Browder
Factores de riesgo:
- Estado de salud previo.
- Edad
- Localizacin
- Agente causal
Tratamiento:
Tratamiento ambulatorio en las quemaduras de tipo A, donde no existe compromiso de zonas
especiales y no hay una extensin mayor del 10% de la superficie corporal.
Derivadas a UEH las quemaduras tipo AB o B.
132 Los pilares de la curacin son:
Analgesia
Eliminacin del tejido necrtico
Mantener un ambiente hmedo y trmico constante
Absorber el exceso de exudado
Proteger de la contaminacin bacteriana
El uso de tpicos va a depender de la disponibilidad y el objetivo que se persigue, utilizando el ms

inocuo y que favorezca la curacin.
Tratamiento local: debe efectuarse con material estril y cumpliendo con todas las normas de la
asepsia.
Uso
Uso de
delos
losantibiticos:
antibiticos:no
noreemplazan
reemplazana una buena
a una curacin,
buena se usan
curacin, seantibiticos solo en la
usan antibiticos
sospecha real de contaminacin por manipulacin casera o infeccin evidente.
solo en la sospecha real de contaminacin por manipulacin casera o infeccin
evidente.
El clculo de la Superficie Corporal Total se hace con la siguiente frmula:

Peso( Kg. x 4 ) + 7
90 + Peso(Kg.) = M 2 Superficie Corporal Total
La Superficie Corporal Quemada:
% Quemadura x M2 Superficie Corporal

100 = M 2 Superficie Quemada
La hidratacin es de primordial importancia, y si la quemadura sobrepasa el 10%

de la superficie corporal comprometida debe instalarse una fleboclisis con Suero
fisiolgico o Ringer Lactato segn la frmula:
La hidratacin es de primordial importancia, y si la quemadura sobrepasa el 10%
La
de hidratacin es corporal
la superficie de primordial importancia, ydebe
comprometida si la quemadura
instalarsesobrepasa el 10% de
una fleboclisis la superficie
con Suero
corporal comprometida debe instalarse una fleboclisis
fisiolgico o Ringer Lactato segn la frmula: con Suero fisiolgico o Ringer Lactato segn
la frmula:
Suero fisiologico o Ringer Lactato: 5000 cc x % Superficie Quemada + 2000

cc x Superficie Corporal Total x 24 horas
Transfundir
Transfundirelel50%
50% de de la
la solucin
solucin calculada
calculada dentro
dentrodede las
las primeras
primeras88 horas
horas de
de ocurrido
ocurrido el
accidente, (NO DESDE QUE SE ATIENDE);
el accidente, (NO DESDE QUE SE ATIENDE);
y el otro 50% en las siguientes 16 horas.
y el otro 50% en las siguientes 16 horas.
Controlar diuresis, la que debe mantenerse por lo menos en
Controlar=1ccdiuresis, la que debe mantenerse por lo menos en
x Kg. x hora.
=1cc x Kg. x hora.
No debe trasladarse nunca un paciente que no est estabilizado.
No debe trasladarse nunca un paciente que no est estabilizado.
TABLA N 1 de LUND-BROWDER (Clculo de Superficie)
RN -- 1 1-4 5-9 10 - 14 15
AREA % ao aos aos aos aos
Cabeza 19 17 13 11 9
Cuello 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 133
Glteo derecho 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Glteo izquierdo 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Manual Clnico 214
Genitales 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3
Mano derecha 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Mano izquierda 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2 2 1/2
Muslo derecho 5 1/2 6 1/2 8 1/2 8 1/2 9
Muslo izquierdo 5 1/2 6 1/2 8 1/2 8 1/2 9
Pierna derecha 5 5 6 6 6 1/2
Pierna izquierda 5 5 6 6 6 1/2
Pi derecho 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2
Pi izquierdo 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2 3 1/2
ALGORITMO
NIO QUEMADO
EMERGENCIA QUEMADURA TRATAMIENTO

EVALUAR:S
HOSPITALARIA AMBULATORIO
1. PROFUNDIDAD
2. EXTENSIN
3. LOCALIZACIN
4. EDAD NIO
5. AGENTE CAUSAL
CATEGORAS: CATEGORAS:
1. +2% B 1. 10% A
2. +5% AB 2. 5% AB
3. +10% A 3. 2% B
ENFRENTAMIENTO:
LOCALIZACIN:
1. CARA Y CUELLO CURACIN
2. MANOS
3. PIES CONTROL
4. GENITALES
5. PLIEGUES DE CURACIN
FLEXIN
EDAD:
factores riesgo? CLAVES DE LA CURACIN
-MENOR 1 AO Y
-PATOLOGAS
ASOCIADAS
134
AGENTES:
FUEGO
ELECTRICIDAD
QUMICOS ASEPSIA
MANTENER HUMEDAD
AISLAMIENTO
TPICOS LOCALES
ENFRENTAMIENTO:
HIDRATACIN
CURACIN
COBERTURA COMPLICACIONES
EVENTUAL
INTERNACIN EN
UNIDAD QUEMADOS
PSIQUIATRA INFANTIL
URGENCIAS PSIQUIATRICAS INFANTILES
La consulta de urgencia puede ser el resultado de un cambio en la conducta o la forma de ser del
nio y tambin con frecuencia se debe a un cambio en la tolerancia de la familia hacia cambios en
la conducta del nio. Habitualmente son adolescentes con ideacin o actos suicidas, trastornos de la
conducta, abuso de substancias, enfermedades psicosomticas, etc.
EVALUACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:
Igual como en los adultos la evaluacin psiquitrica infantil exige considerar tanto causas
psiquitricas, como mdicas.

Se debe partir por descartar una patologa mdica subyacente.
.
En los nios los sntomas psiquitricos pueden ser manifestacin de un trastorno metablico, una
enfermedad infecciosa o una intoxicacin.

El examen mental y fsico debe ser tan riguroso como en los adultos.

Observe activamente muestras de abuso o descuido, el nivel de actividad e impulsividad, el lenguaje,
el estado del animo, las funciones cognitivas, etc.
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS DE URGENCIA FRECUENTES EN NIOS:
PSICOSIS:
Es comn en la adolescencia, se debe confirmar o descartar causas orgnicas (intoxicaciones,
delirium, epilepsia temporal), trastornos reactivos a traumas (por abuso fsico y/o sexual).
DEPRESION:
Difcil de reconocer, la mayora de los nios pequeos deprimidos no son capaces de describir su
estado de animo y a menudo presentan cuadros de irritabilidad en vez de tristeza. El nio deprimido
puede presentar rechazo a las personas, mal rendimiento en la escuela, conducta errtica o
135
inapropiada, ansiedad y quejas somticas.
TRASTORNOS ANSIOSOS:
Se manifiestan comnmente como rechazo a la escuela (ansiedad de separacin), conducta fbica
(miedos intensos) y en los adolescentes, como ataques de angustia.
TRASTORNOS PSICOSOMATICOS:
Son nios que consultan repetidamente por quejas inespecficas, quejas fsicas atpicas, (depresin,
trauma y disfuncin familiar son causas frecuentes de sntomas psicosomticos).
TRASTORNOS DE CONDUCTA:
La urgencia esta determinada por el nivel de riesgo atribuible a la conducta y por la capacidad de los
cuidadores para tratar al nio.
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:
El tratamiento es similar a las urgencias de adultos ajustando dosis de frmacos.
Con relacin a las medidas de seguridad siempre ser preferible pecar por exceso y no por descuido.
La valoracin y tratamiento ambulatorio es apropiado cuando no hay peligro inmediato y si la familia
est en condiciones de asegurar la continuidad de los controles y el tratamiento
DERIVACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN NIOS:
La decisin de hospitalizar depende de la seguridad del nio y de su entorno.
Se podr derivar con su familia a domicilio si el nio puede ser tratado con seguridad en su casa;
la familia se compromete a solicitar y continuar el tratamiento ambulatorio, o si el clnico est
convencido de que han cambiado los gatillantes de la conducta trastornada o que la visita a urgencia
ha sido teraputica.
La valoracin con hospitalizacin est indicada cuando la conducta atribuible al trastorno puede
ser peligrosa para el nio o para terceros (gestos suicidas, conducta incendiaria posible abuso por
adultos), tambin en aquellos casos donde est demostrado que el tratamiento ambulatorio no ha
tenido xito.
MALTRATO INFANTIL
Definicin:
Agresin fsica, emocional o sexual contra una persona menor de 18 aos o la falta de proporcionarle,
disponiendo de los recursos mnimos necesarios, los cuidados requeridos para su crecimiento y
desarrollo.
Los casos de maltrato se presentan como confirmados o como sospecha.
Los casos confirmados son aquellos en que hay un relato de una situacin abusiva y una lesin o
cuadro clnico coherente con el relato (del propio nio o de un tercero ). En estos casos hay una
evidencia mdica consistente entre lo que el nio presenta y lo que relata. Ante esta situacin lo que
cabe es asegurarse que el nio est debidamente protegido y denunciar el hecho a la justicia. Para
resguardar su proteccin, el nio debe estar separado de su agresor y esto se logra si l est identifi-
cado, no vive con el nio y no tiene exceso a ste.
En los casos de sospecha, sta puede ser: Sospecha fundada o sospecha inicial no fundada.
Ante la duda sobre el hecho del maltrato, esto deber consignarse en la ficha ad-hoc, para ser
investigada por el equipo de salud del Consultorio correspondiente, esta investigacin deber
hacerse de forma cuidadosa y muy profesional, evitando inhibir al nio en sus relatos o producir el
alejamiento de ste por su familia.
Especial relevancia tendr en este caso el equipo psicosocial del Consultorio, quien tiene la capacidad
de acercarse al grupo familiar sin alterar su comportamiento con el fin de ocultacin del maltrato.
En cualquiera de los casos anteriores se requerir un informe del mdico tratante que avale la
denuncia. El informe que se redacte debe ser claro y en lo posible concluyente, ya que ser ledo por
personal no mdico y ser la prueba en la cual se basar el juez para adoptar las medidas que estime
conveniente. En el caso de tratarse de lesiones que parezcan sugerentes de maltrato fsico, el texto
puede apoyarse de una frase que denote que el profesional que suscribe el informe, basado en sus
conocimientos, piensa que la lesin no es accidental sino que provocada. Si se trata de una infeccin
136 de transmisin sexual, el informe puede agregar que sta se adquiere por contacto sexual directo, para
no dar pie a falsas Interpretaciones.
Etiologa:
De origen multiple. Muchos factores pueden estar presentes (factores de riesgo) y que es necesario
evaluar al sospechar o confirmar maltrato infantil, ya que las decisiones a asumir dependern en
parte de los riesgos a los que esta expuesto el nio ( factores de riesgo del nio-del adulto-del
ambiente)
TIPOS DE MALTRATO INFANTIL:

- Maltrato fsico
- Maltrato Psicologico
- Negligencia, descuido o abandono
- Abuso sexual ( las infeciones venereas infantiles son por abuso sexual, casi en el 100%
de los casos)
DIAGNOSTICO:
Por sospecha o consulta espontnea
Difcil de reconocer, la mayora de los nios pequeos deprimidos no son capaces de describir
su estado de animo y a menudo presentan cuadros de irritabilidad en vez de tristeza. El nio
deprimido puede presentar rechazo a las personas, mal rendimiento en la escuela, conducta
errtica o inapropiada, ansiedad y quejas somticas.
DETECCION Y RESPUESTA AL MALTRATO
INFANTIL EN URGENCIA
El nio maltratado es vctima, de parte de sus padres u otros (familiares, cuidadores) de violencia fsica,
psicolgica, negligencia (descuido injustificado) o abuso sexual, que puede tener consecuencias graves
en su salud y en su desarrollo fsico y psicolgico.
MALTRATO FISICO:
Condiciones para la entrevista: Con privacidad y pocas personas, escuche atentamente a los padres
y/o familiares, evite afirmaciones o acusaciones, no genere conflictos, no se debe buscar la confesin,
culpabilidad o responsabilidad en el maltrato. Si es posible entreviste sin el adulto que lo acompaa,
confi en el nio, pregntele directamente sobre la causa de las lesiones, trasmita seguridad sin acusar
a los adultos, si hospitaliza explique claramente el por qu, respete su silencio, no se muestre exigen-
te. El nio puede estar asustado o puede que no quiera acusar a un adulto o se sienta responsable de
haber recibido maltrato, asegrele que lo que cuenta es privado y que no se tomarn decisiones que lo
perjudiquen.
EVALUACION DEL MALTRATO FISICO:
Se debe sospechar cuando:
Observe lesiones traumticas mltiples sin explicacin o sta no es coherente con el tipo de lesin, con la edad, nivel de
desarrollo y caractersticas del nio, o en zonas poco habituales. En menores de un ao: quemaduras en el ojo y/o de
plancha en las nalgas. En menores de tres aos: historia de mltiples y diversos accidentes en el hogar.
Negligencias fsicas y psicolgicas importantes, no concordantes con los recursos que cuenta la
familia o la institucin que est a su cargo Demandas insistentes de hospitalizacin o rechazo de la
hospitalizacin.
Retraso pondoestatural importante. Signos que evocan abuso sexual. Intentos de suicidio, fugas. Tras-
tornos de conductas. Intoxicaciones recurrentes por txicos desconocidos.
Al evaluar la severidad del maltrato:
Considere los antecedentes de riesgo del menor y de su entorno familiar (discapacidad psquica/fsica
del menor, s esta institucionalizado, separaciones prolongadas, ausencia o frialdad emocional o 137
indiferencia hacia su estado, familia con enfermedad mental como depresin, abuso de drogas,
alcoholismo, cesanta, familia monoparental, aislada socialmente, historia familiar de maltrato, etc).
Realice un examen fsico lo menos amenazante y traumtico y ponga atencin en: apata, agitacin
o excitacin, agresividad, trastornos de conciencia (piense en posible intoxicacin), trastornos de
alimentacin, avidez afectiva, sntomas de depresin y ansiedad.
Exmenes: fotos o esquema de lesiones, radiografas, escner, ecografas, niveles plasmticos de
txicos, fondo de ojo, examen otorrinolaringolgico, otros que sean necesarios.
TRATAMIENTO DEL MALTRATO FISICO:
Si se reconoce maltrato se debe asumir que el riesgo de maltrato futuro est presente por lo tanto ade-
ms de tratar las lesiones debe considerar algn tipo de accin que proteja de futuros maltratos.
LESIONES LEVES: En lesiones leves, donde segn el clnico no existe riesgo inmediato lo ms
importante es lograr que el menor y su familia entren en contacto con un profesional o equipo que
pueda acogerlos y ayudarlos. Es recomendable que se comunique a los padres (o acompaante) sus
sospechas de maltrato, sin buscar confesiones ni culpables. Muestre como existen formas no violentas
de educar y que existen profesionales o equipos que les pueden ayudar en su problema de violencia.
Cite con la asistente social y entregue un folleto con instrucciones para acceder a la ayuda necesaria.
LESIONES GRAVES:
En el caso de lesiones graves y alto riesgo de repeticin del maltrato se deben tomar medidas de
proteccin: a) hospitalizacin
b) denuncia.
Hospitalizacin: para proteger al menor y realizar una evaluacin multidisciplinaria. Si el adulto que
acompaa acepta la hospitalizacin, registre en la ficha clnica que se trata de un probable maltrato y
pida que la asistente social se haga cargo del caso. Si rechaza la hospitalizacin, debe realizarse la de-
nuncia segn el procedimiento establecido y mantener en resguardo al menor.
Denuncia: para desencadenar un procedimiento policial y judicial que proteja al menor y permita
resolver el problema de violencia que lo afecta y que pueda recibir el apoyo o tratamiento de salud
mental que necesita .
FLUJOGRAMA: MALTRATO FISICO
FLUJOGRAMA DE ATENCION EN NIOS

VICTIMAS DE MALTRATO FISICO.
NIOS TRAIDOS PARA SU ATENCION

AL SERVICIO DE URGENCIA
MOTIVO DECONSULTA EL MOTIVO DE CONSULTA

ES MALTRATO FISICO ES CUALQUIER OTRO
SE DETECTAN SITUACIONES
QUE PERMITEN
SOSPECHARLO
CONDICIONES ESPECIALES PARA LA

ANAMNESIS Y EL EXAMEN CLINICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
CERTIFICADO MEDICO DE LESIONES
EVALUACION DE SEVERIDAD DE
LESIONES Y RIESGO VITAL INMEDIATO
PARA EL NIO.
138
LESIONES GRAVES ALTO BAJO RIESGO
O MENOS GRAVES RIESGO INMEDIATO .
INMEDIATO LESIONES LEVES
DERIVACION A SERVICIO
DENUNCIA SOCIAL Y/O SALUD MENTAL
HOSPITALIZACION
REGISTRO
Manual Clnico 224

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Ministerio de Salud. Manual Clnico de los Servicios de Atencin Primaria de Urgencia, ao

1995 (Compilacin y Actualizacin)
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2 (Paloga GES). 1st Ed.
Santiago: Minsal, 2005.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en

personas de 15 aos y ms (Paloga GES). 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gua Clnica Infarto Agudo del Miocardio y Manejo
del dolor Torcico en Unidades de Emergencia (Paloga GES). 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Neumona Adquirida en la Comunidad de Manejo

Ambulatorio en personas de 65 aos y ms (Paloga GES). 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
MINISTERIO DE SALUD. Normas Tcnicas. Programa de Control de las enfermedades

respiratorias del Adulto en Chile. Minsal, 2002.
MINISTERIO DE SALUD. Norma Tcnica para el Manejo de las Enfermedades Respiratorias

del Nio. Minsal, 2002.
SERVICIO SALUD METROPOLITANO CENTRAL, HOSPITAL DE URGENCIA ASISTENCIA

PBLICA. Guas Mdicas en Patologa de Urgencia, 2002
OPS. Gua Clnica para Atencin Primaria a las personas Adultas Mayores. 3 edicin,
OPS/OMS 2003.
EXTRACTOS:
www.prodigy.nhs.uk 139
140
SERIE CUADERNOS DE REDES N 7
MANUAL CLNICO
PARA SERVICIOS DE
ATENCIN PRIMARIA
DE URGENCIA

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SERIE CUADERNOS DE REDES N 7

Subsecretaria de Redes Asistenciales

Dado lo anterior, la Reforma de la salud contempla cambios fundamentales en el funcionamiento de

Dr. Hugo Snchez Reyes

Dra. Paulina Arancibia Zmelman

Atencin de Urgencia del Adulto Mayor

PATOLOGAS DIGESTIVAS 103

CUERPO EXTRAO EN EL NIO 110

Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 139

1.- Definicin del problema.

2.- Magnitud del problema.

Se estima una demanda potencial de manejo ambulatorio de 60% de la incidencia.

3.- Intervenciones recomendadas para la sospecha diagnstica.

10 La sospecha clnica debe plantearse ante:

Si la radiologa de trax no muestra infiltrados, debe descartarse el diagnstico de neumopata agu-

4.- Intervenciones recomendadas para confirmar diagnstico.

Clasificacin de severidad de las Neumonas comunitarias (NAC)

Ella permite seleccionar el esquema teraputico, definir el pronstico y la necesidad de

CRITERIOS GRUPO I GRUPO II

5.- Intervenciones recomendadas para tratamiento y manejo clnico:

La neumonia es la nica infeccin respiratoria aguda en la cual un retardo en el

ANEXO 2 : ALGORITMO DE MANEJO AMBULATORIO DE NAC-MA

Iniciar tto. precoz (antes de Derivar a

Alergia a betalactmicos Claritromicina (500 mg)

No debe considerarse como NAC,

Los alrgicos a betalactmicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 hr

Todos los pacientes deben ver evaluados clnicamente en 72 hrs.

6.- Criterios de referencia.

- toda Neumopata Ag. de los grupos III y IV y con comorbilidad importante,

Derivacin a Servicios de Urgencia hospitalaria:

Pacientes con riesgo vital, persistencia o deterioro de sntomas despus de completado el

CLASIFICACIN DE GRAVEDAD DE LA CRISIS

FLUJOMETRIA > 80 % 50 80 % < 50 % Trax silente

TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS

1. Oxgeno por naricera 4 a 5 lt/min. buscando saturacin del 90%.

Oxgeno por En caso de infeccin

Si existe fundada sospecha de infeccin bacteriana (amoxicilina 500 mg.

Sus causas ms importantes son:

Objetivos del Tratamiento:

Lograr control de PA < 140/90 mm Hg.

Fisiopatolgicamente es preciso tener siempre presente que predomina el aumento de la resistencia

Evitar en los Servicios de Urgencia, considerar como una urgencia o emergencia a:

- Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensin severa previa, por

2.- Formas de presentacin

Tipos de crisis hipertensivas:

3.- ConductaDivisin Prevencin y diagnstico

3.- Conducta para determinar diagnstico

Presin Arterial sobre 180 / 115 mg.

Control en Traslado Unidad de Control ambulatorio

El modo de uso recomendado de estos frmacos es el siguiente:

ALGORITMO CRISIS HIPERTENSIVA

Asintomtica Cefalea Sndrome coronario Compromiso de

URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Captopril 25 mg va SL. Captopril 25 mg SL.

PA < 160/110 PA > 160/110

1.1 FORMAS DE PRESENTACION

Dolor Torcico UEH - H4