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    Solicitud Participacion AFFPE Desempleados PDF

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    JUAN DIEGO VERDUGI VAZQUEZ
    Este documento es una solicitud para participar en acciones formativas de formación profesional para el empleo dirigidas a personas desempleadas. Contiene secciones para ingresar datos personales, de la acción formativa solicitada, pertenencia a colectivos prioritarios, nivel educativo, lugar de notificación, consentimientos y autorizaciones.

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    MINISTERIO
    DE EMPLEO
    CONSEJERA DE EMPLEO, EMPRESA Y COMERCIO Y SEGURIDAD SOCIAL
    Unin Europea
    Fondo Social
    Europeo

    CDIGO IDENTIFICATIVO N REGISTRO, FECHA Y HORA

    SOLICITUD DE PARTICIPACIN EN ACCIONES FORMATIVAS DE FORMACIN PROFESIONAL PARA EL EMPLEO PARA


    PERSONAS TRABAJADORAS DESEMPLEADAS.

    Resolucin de 11 de abril de 2017 de la Direccin General de Formacin Profesional para el Empleo, relativa a la seleccin del alumnado participante
    en las acciones formativas de formacin profesional para el empleo, dirigida a personas desempleadas.

    1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE


    PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: SEXO:
    H M
    DNI/NIE: NACIONALIDAD: N DE AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL: INSCRITO COMO DEMANDANTE DE EMPLEO:
    SI NO
    DOMICILIO SOCIAL:
    TIPO VA: NOMBRE VA:

    NMERO: LETRA: KM EN LA VIA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

    NUCLEO DE POBLACIN: PROVINCIA: PAS: C. POSTAL:

    NMERO TELFONO: NMERO MOVIL: CORREO ELECTRNICO:

    2 DATOS DE LA ACCIN FORMATIVA QUE SOLICITA


    N DE EXPEDIENTE: CDIGO: DENOMINACIN ACCIN FORMATIVA:

    NOMBRE DEL CENTRO DE IMPARTICIN: ENTIDAD:

    3 PERTENENCIA A COLECTIVOS PRIORITARIOS*


    Pertenencia a uno de los colectivos prioritarios.
    Pertenencia a dos de los colectivos prioritarios.

    Pertenencia a tres o ms de los colectivos prioritarios.


    * La/s acreditacin/es de pertenencia a colectivo/s prioritario/s se presentar en la Delegacin Territorial de Economa, Innovacin, Ciencia y Empleo correspondiente,
    una vez publicado el listado provisional de alumnado admitido, en un plazo de 10 das hbiles.

    4 NIVEL MXIMO DE FORMACIN DE LA PERSONA SOLICITANTE (Marcar obligatorio)


    Sin titulacin. Ttulo Tcnico/a equivalente.
    Graduado escolar. Prueba de acceso al Ttulo de Tcnico/a.
    Enseanza Secundaria Obligatoria (ESO/ESA) o equivalente. Ttulo Tcnico/a Superior o equivalente.
    Titulo Profesional Bsico. Prueba de acceso a Titulo de Tcnico/a Superior.
    Certificado de Profesional: Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Prueba de acceso a la Universidad para mayores de 25 o 45 aos.
    Cdigo: Grado/Diplomatura/Ingeniera tcnica/Arquitectura tcnica.
    Denominacin: Mster/Licenciatura/Ingeniera/Arquitectura.
    Competencias Clave. Nivel 2 Nivel 3 Otras (especificar):
    Pruebas:
    Diploma:
    CDIGO IDENTIFICATIVO (Pgina de )

    5 LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIN


    Marque slo una opcin.
    OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efecten en el lugar que se indica:
    DOMICILIO NOTIFICACIONES:
    TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA:

    NMERO: LETRA: KM EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

    NCLEO DE POBLACIN: PROVINCIA: PAS: CD. POSTAL:

    NMERO TELFONO: NMERO MVIL: CORREO ELECTRNICO:

    OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efecten por medios electrnicos a travs del Sistema de Notificaciones Notific@ de la Junta de
    Andaluca.

    En tal caso:
    Manifiesto que dispongo de una direccin electrnica habilitada en el Sistema de Notificaciones Notific@.
    Manifiesto que NO dispongo de una direccin electrnica habilitada en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la Consejera/
    Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
    Indique un correo electrnico y/o un nmero de telfono mvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
    Apellidos y nombre: DNI/NIE:
    Correo electrnico: N telfono mvil:

    6 CONSENTIMIENTOS EXPRESOS
    CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE IDENTIDAD DE LA PERSONA SOLICITANTE.
    (cumplimentar slo en caso de que la persona solicitante sea una persona fsica, no jurdica)
    Marque una de las opciones. En caso de no marcar se entender otorgado el consentimiento (artculo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre)
    Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de Datos de Identidad.
    NO CONSIENTO y aportar fotocopia autenticada del DNI/NIE.
    CONSENTIMIENTO EXPRESO DE CONSULTA DE DATOS DE LA VIDA LABORAL.
    Marque una de las opciones. En caso de no marcar se entender otorgado el consentimiento (artculo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre)
    Presto mi CONSENTIMIENTO para la consulta de mis datos de vida laboral a travs del Sistema de Verificacin de Datos de Vida Laboral.
    NO CONSIENTO y aporta fotocopia autenticada de vida laboral.

    7 DOCUMENTACIN ADJUNTA
    Certificado de funciones y/o tareas desempeadas.
    Certificado prueba acceso a la Universidad para mayores de 25 aos o de 45 aos.
    Certificado de haber superado las pruebas de competencias clave de Nivel 2 o de Nivel 3.
    Certificado de pruebas de acceso a ciclo formativo de grado medio o superior.
    Vida laboral (en el caso de personas mayores de 45 aos, desempleadas de larga duracin, que opten a la reserva de plazas que contempla la Orden 28 de
    abril de 2011).

    8 AUTORIZACIONES
    8.1 AUTORIZACIN DOCUMENTOS EN PODER DE LA ADMINISTRACIN DE LA JUNTA DE ANDALUCA O DE SUS AGENCIAS
    Ejerzo el derecho a no presentar los siguientes documentos* que obran en poder de la Administracin de la Junta de Andaluca o de sus Agencias, y autorizo
    al rgano instructor para que pueda recabar dichos documentos o la informacin contenida en los mismos de los rganos donde se encuentren.

    Documento Consejera/Agencia emisora o a la que Fecha de emisin Procedimiento en el que se emiti o por el que se present*
    se present o presentacin
    1
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    8
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    CDIGO IDENTIFICATIVO (Pgina de )

    8 DOCUMENTACIN, CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACIONES (Continuacin)


    8.2 AUTORIZACIN DOCUMENTOS EN PODER DE OTRAS ADMINISTRACIONES
    Autorizo al rgano instructor para que pueda recabar de otras Administraciones Pblicas los siguientes documentos o la informacin contenida en los mismos
    disponibles en soporte electrnico:
    Documento Administracin Pblica Fecha emisin/ rgano Procedimiento en el que se
    presentacin emiti o por el que se present *
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    (*) Han de tratarse de documentos correspondientes a procedimientos que hayan finalizado en los ltimos cinco aos.

    9 DECLARACIN, AUTORIZACIN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA


    DECLARO, bajo mi expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, AUTORIZO al rgano gestor a la consulta de mis datos
    registrados en el Sistema de Intermediacin Laboral del Servicio Andaluz de Empleo y SOLICITO la participacin en esta accin formativa, en las plazas
    correspondientes al cupo general ; cupo de personas jvenes entre 18 y 29 aos con dficit formativo ; cupo de personas mayores de 45 aos paradas de larga
    duracin . En el caso de no marcar se entender la solicitud de participacin en plazas del cupo general.

    En a de de
    LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

    Fdo.:

    ILMO/A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE ECONOMA, INNOVACIN, CIENCIA Y EMPLEO EN


    Cdigo Directorio Comn de Unidades Orgnicas y Oficinas:
    PROTECCIN DE DATOS
    En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Empleo, Empresa y
    Comercio, informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser
    incorporados, para su tratamiento, en el fichero "Gestin Formacin Profesional para el Empleo". Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos
    tienen como finalidad la gestin, seguimiento, control y evaluacin de los cursos objeto de la presente solicitud.
    De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Direccin
    General de Formacin Profesional para el Empleo de la Consejera de Empleo, Empresa y Comercio, sita en la calle Conde de Ibarra n 18, 41004 Sevilla.
    La presentacin de esta solicitud conllevar la autorizacin al rgano gestor para recabar las certificaciones a emitir por la Agencia Estatal de Administracin Tributaria,
    por la Tesorera General de la Seguridad Social y por la Consejera de Hacienda y Administracin Pblica de la Junta de Andaluca, que sean requeridas por la Orden de
    convocatoria, de acuerdo con el artculo 120.2 del Texto Refundido de la Ley General de la Hacienda Pblica de la Junta de Andaluca, aprobado por Decreto Legislativo
    1/2010, de 2 de marzo.

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